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Plus de 50 ans après le succès des deux premières transplantations rénales réalisées à Boston et à l'hôpital Necker à Paris, la transplantation rénale est devenue le traitement de choix de l'insuffisance rénale chronique terminale, car elle améliore non seulement la qualité de vie des patients, mais aussi leur quantité de vie. En France, plus de 3700 transplantations rénales sont réalisées chaque année, et plus de 40 000 patients vivent avec un greffon fonctionnel. Ce traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale requiert une évaluation précise du futur receveur puis une prise en charge spécialisée multidisciplinaire capable de prévenir, dépister et traiter l'ensemble des pathologies associées et des complications de l'immunosuppression. L'ambition de cet article n'est pas de décrire de manière exhaustive tous les aspects de la transplantation rénale, mais à partir de l'expérience d'une équipe, des données de la littérature récente et des recommandations nationales et internationales, d'essayer de fournir une vision synthétique et chronologique du suivi précoce après la transplantation. More than fifty years after the success of the two first renal transplantations in Boston and in Necker hospital in Paris, renal transplantation became the treatment of choice of end stage renal failure, because it improves not only the quality of life of the patients but also their long-term survival. In France, more than 3,700 kidney transplantations are performed every year and more than 40,000 patients are living with a functioning kidney allograft. This treatment of end stage renal disease requires a fine-tuned pre-transplant evaluation and a multidisciplinary post-transplant care in order to prevent, to detect and to treat comorbidities and complications of immunosuppression. The ambition of this manuscript is not to describe in an exhaustive way all the aspects of renal transplantation but starting from the experience of a team, recently published data, and national and international guidelines, to try to provide a synthetic and chronological view of the early post-transplant monitoring. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé Le rejet aigu humoral clinique est défini par (1) une insuffisance rénale aiguë survenant dans les premiers mois de la transplantation, (2) sur le plan histologique, au minimum un aspect d’inflammation de la microcirculation rénale (glomérulite et capillarite péritubulaire) et (3) la présence dans le sang périphérique d’anticorps dirigés contre le donneur, le plus souvent anti- human leukocyte antigen (HLA). La sévérité du rejet aigu clinique est appréciée grâce à l’évaluation des lésions vasculaires et de la positivité du C4d sur les capillaires péritubulaires. On sait désormais qu’il existe un rejet aigu humoral infraclinique qui, comme la forme clinique, fait le lit du rejet chronique humoral qui est, à l’heure actuelle, probablement la principale cause de perte tardive des greffons. Le démembrement de ces différentes formes de rejet a permis de mieux comprendre leur physiopathologie et d’envisager, dans un futur proche, un traitement plus adapté. Acute clinical antibody-mediated rejection is currently defined by (1), an acute renal failure occurring during the first months following transplantation, (2), at least a microcirculation inflammation (glomerulitis and peritubular capillaritis) on kidney biopsy and (3), the presence in peripheral blood of donor specific antibodies, mostly anti-human leukocyte antigen (HLA) antibodies. The prognosis of this rejection is scored using the severity of vascular lesions and the positivity of C4d on peritubular capillaries. Recently, a subclinical variety of antibody-mediated rejection was recognized as an entity because, as the clinical rejection, it leads to chronic antibody-mediated rejection, currently the most frequent cause of graft loss. The description of these various aspects of antibody-mediated rejection allowed a better understanding of its pathophyiology that may lead in a near future to a more specific treatment. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le trafic d’organe, le tourisme de transplantation et le commerce de greffons ont fait l’objet d’un sommet à Istanbul au printemps 2008 aboutissant à la Déclaration d’Istanbul dont le but était de condamner et de faire cesser ces pratiques [1]. En collaboration avec l’Agence de la biomédecine, une enquête nationale auprès des médecins des centres de transplantation rénale avait été réalisée entre 2008 et 2012. Patients/Matériels et méthodes Nous avons réactualisé, en 2017, les données médicales de cette cohorte, notamment les complications et la survie des greffons et des patients et évalué le nombre de nouveaux patients transplantés en France dans le cadre du tourisme de transplantation depuis 2012. Observation/Résultats Nous avons identifié 59 patients dont 41 hommes et 18 femmes, qui ont été transplantés à l’étranger à partir de rein de donneurs rémunérés, entre 1985 et 2017. Onze patients ont été transplantés avant 2000, 38 entre 2000 et 2008 et 10 après 2008. La durée médiane de suivi était de 5,6 années (3,7 ; 12,1). La créatinine moyenne était à 111 ± 49,2 μmol/L à la date du dernier contrôle. Quatre patients ont présenté des complications chirurgicales (deux sténoses de l’artère du greffon, une infection de cicatrice et un hématome). Les infections représentaient la complication la plus fréquente puisqu’elles ont concerné 34 patients. Parmi eux, il y eu une séroconversion VHC, sept réactivations VHC, deux réactivations VHB, une coréactivation VHC et VHB, deux tuberculoses dont une disséminée, trois pneumocystose, une aspergillose, deux infections fongiques. Seize patients ont présenté un rejet dont 7 rejets humoraux et un rejet mixte. Quatorze patients (23,7 %) ont perdu leur greffon. Onze patients (18,6 %) sont décédés. Discussion/Conclusion Le tourisme de transplantation en France reste un phénomène marginal. Le nombre de patients transplantés avec un greffon provenant d’un donneur rémunéré est en nette régression depuis la conférence d’Istanbul en 2008. Ces pratiques sont associées à une importante morbi-mortalité [2]. Néanmoins, chez les patients n’ayant pas présenté de complications, la fonction du greffon demeure satisfaisante à long terme. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’éculizumab est un anticorps thérapeutique qui neutralise le composant C5 du complément et ainsi inhibe la voie finale commune du complément. Il est le traitement de référence des SHU atypiques. Son schéma de prescription, qui ne prend en compte que l’âge du patient, impose des perfusions toutes les 2 semaines. Le coût est très élevé (> 300 000 euros/an/patient). La mesure des concentrations résiduelles d’éculizumab, qui doivent être supérieures à 75–100 mg/L pour assurer une neutralisation complète du complément, pourrait permettre d’adapter le schéma d’administration de l’éculizumab. Patients et méthodes Nous avons collecté 156 sérums (39 patients) traités par éculizumab pour des SHU atypiques (7 centres). Après avoir validé une technique Elisa de mesure, la concentration résiduelle d’éculizumab a été mesurée sur 154 échantillons. Une analyse pharmacocinétique de population a été réalisée à partir des concentrations d’éculizumab déterminées chez 37 patients dont les données clinicobiologiques étaient disponibles. Résultats Les concentrations d’éculizumab présentaient une grande variabilité interindividuelle (médiane = 474 mg/L, étendue = 131–1292 mg/L), mais une faible variabilité intra-individuelle (CV = 13,3 ± 7,5 %). Trente-six sur 39 (92 %) patients présentaient des concentrations résiduelles d’éculizumab supérieures à 150 mg/L. Trois de ces 36 patients avaient des perfusions réalisées seulement toutes les 3 semaines. Parmi les covariables étudiées en analyse multivariée (poids, sexe, taille), seul le poids était associé à la concentration résiduelle d’éculizumab (R 2 = 0,26, p = 0,002) et à la clairance de l’éculizumab (R 2 = 0,40, p = 0,0002). Une simulation des concentrations résiduelles montre que 95 % et 85 % des patients présenteraient des concentrations résiduelles d’éculizumab supérieures à 100 mg/L pour une posologie respectivement de 1200 mg toutes les 3 ou 4 semaines. Discussion Nous confirmons dans cette étude pharmacologique multicentrique nos résultats antérieurs [1] . Ainsi les concentrations résiduelles d’éculizumab, stables chez un même patient, sont supérieures à la cible indicative chez une large majorité des patients. Conclusion Un suivi thérapeutique pharmacologique de l’éculizumab devrait permettre une diminution de la posologie chez la plupart des patients, sans risque de sous-exposition, et une réduction importante des coûts. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les formes monogéniques de syndromes néphrotiques corticorésistants (SNCR) ont été largement décrites mais les paradigmes décisionnels s’adressent préférentiellement aux formes congénitales, infantiles ou familiales. Notre objectif était d’analyser la distribution des mutations causales chez des adultes ayant un SNCR sporadique. Patients/matériels et méthodes Nous avons sélectionné des patients adultes ayant un SNCR et/ou une hyalinose segmentaire et focale (HSF) non syndromique, sans histoire familiale. Nous avons utilisé des critères de sélection stricts incluant la corticorésistance, mais aussi la résistance aux inhibiteurs de la calcineurine et l’absence de récidive après transplantation. Les mutations dans les gènes associés aux SNCR ont été cherchées via un séquençage nouvelle génération avec un panel de gènes incluant 35 gènes. Résultats Parmi les 135 patients testés, 16 (11,8 %) présentaient une mutation pathogène dans un gène associé aux SNCR et 14 (10,4 %) un polymorphisme à risque de APOL1. Chez 5 patients, une maladie autosomique récessive a été diagnostiquée et chez 5 autres une mutation dans un gène impliqué dans une forme dominante, dont 3 de novo. De plus, 7 patients avaient une mutation dans un gène du collagène IV représentant 43,7 % de tous les patients ayant une mutation. L’âge moyen au moment du diagnostic était plus bas dans le groupe des patients ayant une mutation que chez les patients sans mutation identifiée (25,1 ± 8,3 vs 30,6 ± 11,6, p = 0,02). Les mutations dans les gènes non collagéniques ont uniquement été identifiées chez des patients dont l’âge de début de la protéinurie était inférieur à 25 ans, alors que des mutations dans les gènes du collagène ont aussi été identifiées chez quelques patients plus âgés, jusqu’à la 5e décade. La survie rénale était significativement moins bonne pour les patients chez lesquels une mutation a été identifiée (p = 0,04). Discussion Nous avons mis en évidence un taux substantiel de mutations et caractérisé de nouveaux phénotypes associés à ces mutations. Les mutations dans les gènes du collagène IV représentent les mutations les plus fréquemment identifiées. Conclusion Ces résultats peuvent avoir un bénéfice immédiat pour les patients, en particulier en termes de conseil génétique, de dépistage familial, de recherche de signes extrarénaux, et de prise en charge thérapeutique. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction De fortes doses de vitamine D 3 (cholécalciférol, CL) ont été préconisées pour réduire le risque de diabète de type 2, d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE) et de cancer, qui sont des complications fréquentes chez les patients transplantés rénaux (PTR). Patients/Matériels et méthodes L’étude VITALE est un essai prospectif, multicentrique (30 départements Français), en double aveugle, contrôlé (NCT01431430). Les PTR adultes ayant des concentrations sériques de 25(OH)-vitamine D (25OHD) < 30 ng/mL ont été randomisés entre 12 et 48 mois après la transplantation pour recevoir des doses de CL élevées (DE, 100 000 UI) ou faibles correspondant aux apports nutritionnels conseillés (ANC) (DF, 12 000 UI) toutes les 2 semaines pendant 2 mois puis mensuellement pendant 22 mois. L’objectif principal était d’évaluer l’effet des deux traitements sur un critère composite : diabète de type 2, MACE, cancer de novo et décès du patient. Nous avons émis l’hypothèse d’une incidence de 22 % du critère composite dans le groupe DF versus 13 % dans le groupe DE. L’inclusion de 480 PTR devait permettre de tester cette hypothèse avec une puissance de 80 %. Observation/Résultats Entre janvier 2012 et décembre 2013, 536 PTR (âge moyen [écart type] 50,8 [13,7] ans, 335 hommes) ont été inclus. Les caractéristiques cliniques et biologiques de départ ne différaient pas entre les groupes DE (n = 269) et DF (n = 267). Dans les groupes DE et DF, la 25OHD était de 20,2 (8,1) versus 19,2 (7,0) ng/mL à j0 et de 43,1 (12,8) versus 25,1 (7,4) ng/mL après 24 mois, respectivement (p < 0,0001). L’analyse en intention de traiter a montré que le nombre d’événements du critère composite ne différait pas entre les groupes DE et DF (15 % versus 16 %, respectivement). Il n’y avait également aucune différence pour les infections (51 % versus 47 %), les épisodes de rejet aigu (3 % versus 2 %) et de perte du greffon (0,37 % dans les deux groupes). Le nombre de patients avec une hypercalcémie ou une hyperphosphatémie incidentes ne différait pas entre les groupes DE et DF (17 % versus 13 %, p = 0,24 et 5 % versus 4 %, p = 0,41, respectivement) et l’évolution des calcifications valvulaires n’était pas significativement différente entre les deux groupes (p = 0,59). Discussion Nous rapportons les résultats du premier essai interventionnel visant à évaluer les effets extra-osseux du traitement par vitamine D 3 après transplantation rénale. Le nombre de patients inclus correspond à notre objectif initial. Conclusion Par rapport aux ANC, de fortes doses de CL n’induisent pas d’effets indésirables notables mais ne réduisent pas l’incidence des complications non squelettiques après transplantation rénale. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa) récidive fréquemment après transplantation rénale, se traduisant par une microangiopathie thrombotique (MAT) et une perte du greffon. L’efficacité de l’éculizumab (Ecu), pour prévenir et traiter la récidive après transplantation rénale a été rapportée dans de petites séries. Nous reprenons dans cette étude l’évolution de 11 patients transplantés rénaux pour SHUa et traités par Ecu de façon précoce en post-transplantation. Patients et méthodes Onze patients transplantés rénaux pour SHUa, de 2010 à 2015 ont été traités par Ecu précocement après la greffe : deux avant j30 au moment de la récidive, neuf dès j0, Nous avons relevé les données cliniques, génétiques, biologiques et histologiques de ces patients pendant une durée moyenne de suivi de 21,6 ± 19 mois. Résultats Parmi les 11 patients, 5 avaient déjà récidivé sur un premier greffon. Une mutation génétique a été identifiée chez 10 patients (facteur H (4) ; facteur I (2), gène hybride CFH-CFHR1 (1), mutation activatrice du C3 (1), délétion CFHR1 et anticorps anti-facteur H(2)). Il n’y a eu aucune perte de greffon. La créatininémie moyenne était de 135 ± 60 μmol/L au dernier suivi. Aucune récidive biologique de MAT sous traitement n’a été notée. Les 2 patients ayant eu une introduction différée d’Ecu avaient eu des lésions histologiques de MAT sur des biopsies précoces, non retrouvées ultérieurement. Une patiente a présenté une MAT glomérulaire, contemporaine d’un rejet humoral. On a observé, par ailleurs 3 rejets humoraux aigus. Discussion Le traitement semble d’autant plus efficace qu’il est introduit précocement. Conclusion Ces données confirment que l’Ecu, introduit précocement permet de prévenir efficacement la récidive post-transplantation du SHUa, sans perte de greffon avec une excellente fonction rénale. En revanche, Il ne prévient pas du rejet aigu humoral. La durée optimale du traitement reste à définir. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

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