Search

I november 2008 beslutade Landstinget Kronoberg att genomföra en process med öppna prioriteringar, som ett inslag av flera i en plan för strategisk utveckling av hälso- och sjukvården mellan 2009 och 2015. PrioriteringsCentrum fick i maj 2009 i uppdrag av landstingsdirektören att genomföra en uppföljning av Landstinget Kronobergs arbete med prioriteringar under år 2008-2009. Syftet var dels att bidra till landstingets interna lärande och dels att sprida erfarenheter nationellt. Tillsammans med landstingsledningen kom vi fram till att uppföljningen skulle genomföras i form av två delstudier – en enkätstudie riktad till ett antal nyckelgrupper i processen och en begränsad intervjustudie. Intervjustudiens syfte var att kartlägga några väsentliga inslag i prioriteringsprocessen och jämföra olika aspekter i processen med motsvarande delar i prioriteringsprocessen 2008 inom Västerbottens läns landsting. Från intervjustudien kan vi dra några övergripande slutsatser: Prioriteringsarbetet i Kronoberg byggde på mikrostrategier – att påverka individer – framför makrostrategier – att förändra organisationen. Det var ett medvetet val i linje med landstingets bild av hur förändringar bör genomföras. Eftersom verksamhetsledningarna inte deltog i granskning av förslag, vilade en stor börda på projektledaren och ledningsgruppen, som fick både sortera och granska förslag av olika dignitet och kvalitet. Ledningsgruppen ställde inte förslag mot varandra och med våra ögon har ingen horisontell prioritering egentligen genomförts. Inprioriteringarna har, liksom i Västerbotten, följt ett eget spår vilket gör ihopkopplingen svår att se för andra än de verkligt initierade i processen. Dialog kring prioriteringsarbetet har skett i driftsledningarna men också direkt mellan verksamheter och projektledaren respektivelandstingsdirektören. Det har inte skapats utrymme för någon dialog mellan verksamheterna och politikerna. I jämförelse med Västerbottens läns landsting gick förslagen på lågt prioriterade åtgärder tidigt i processen över till Ledningsgruppen där ansvaret för innehållet stannade under i stort sett hela processen. Fördelen var att Ledningsgruppen tidigt fick en uppfattning om materialets styrkor och svagheter, kunde gallra detta och även lägga in ett helhetsperspektiv tidigt i processen. I jämförelse med prioriteringsarbetet i Västerbottens läns landsting hade politikerna i Kronoberg en betydligt mindre framträdande roll att spela. De gjorde valet att inte kommunicera direkt med verksamhetsföreträdare – helt i linje med den inställning om uppgiftsfördelning som tillämpas i landstinget. I Kronoberg förekom ingen politisk beredning av förslagen till vare sig ransonering, effektivisering eller inprioritering. Enkätstudiens syfte var i första hand att bidra till landstingets interna lärande och utvecklingsarbete. Detta genom att samla erfarenheter och synpunkter från de medverkande vid de olika arbetsstegen i processen. De grupper som främst medverkat i prioriteringsarbetet är: den politiska styrgruppen, ledningsgruppen, den medicinska kommittén inkl arbetsutskottet, sjukdomsgrupper under den medicinska kommittén samt verksamhetschefer. Ett axplock av de slutsatser vi drog från enkätstudien är att: En majoritet av de svarande ansåg att prioriteringsarbetet som det bedrevs i landstinget på det hela taget var motiverat. Däremot var det skilda uppfattningar om arbetet på det hela taget bedrevs på ett ändamålsenligt sätt. Kommentarer om vad deltagarna upplevt som mest värdefullt med prioriteringsarbetet handlade i huvudsak om: - att öppet få möjlighet att diskutera prioriteringar, - att få göra en genomlysning av all verksamhet, - att onödiga moment som görs idag nu identifieras och tas bort, och - att nyttiga diskussioner och delaktighet skapats. Medan upplevelser av vad som varit mest negativt mest handlade om:- att den avsatta tiden varit för knapp,- att beslutsunderlagen hållit ojämn kvalité, och- att en återkoppling och diskussion kring resultaten saknats. Uppfattningarna går isär när det gället om landstinget levt upp till syftet att skapa en ökad öppenhet internt, inom landstinget, om prioriteringar. Endast en mindre andel, i alla grupper, ansåg att landstinget levt upp till syftet att skapa en ökad öppenhet externt, mot medborgarna, omprioriteringar. Kännedomen om den nationella modellen för vertikala prioriteringar som användes i arbetet varierade bland verksamhetscheferna. Färre än hälften ansåg att modellen var lämplig för att identifiera och rangordna de lägst prioriterad åtgärderna inom området. Många av verksamhetscheferna ansåg att de endast i liten utsträckning eller inte alls skulle komma att ha någon nytta av det prioriteringsarbete de genomfört. En mindre andel av verksamhetscheferna upplevde att prioriteringsarbetet bidragit med nya insikter om den egna verksamheten. Det var vanligt att en stor del av medarbetarna på den egna enheten engagerades i arbetet med att identifiera och rangordna de lägst prioriterade åtgärderna inom ett verksamhetsområde, men inom vissa områden var endast ledningsgruppen på den egna enheten engagerad. Underlagsmaterialen som varje grupp i sitt respektive arbetssteg i processen fick att ta ställning till upplevdes ha varit av varierande kvalitet. Att sammansättningen på den grupp man ingick var lämplig för sitt syfte och att den egna gruppen löst sin uppgift på ett tillfredsställande sätt ansåg en majoritet av personerna i ledningsgruppen, den medicinska kommittén och dess sjukdomsgrupper. Endast en minoritet av personerna i den politiska styrgruppen, ledningsgruppen respektive den medicinska kommittén ansåg att de gjort någon horisontell prioritering, d v s en vägning mellan åtgärder från olika verksamhetsområden. Uppfattningarna om landstingets arbete med s k inprioriteringar hade skett på ett lämpligt sätt varierade. En majoritet ansåg att landstinget framöver ska upprepa prioriteringsarbetet, med samma upplägg som nu eller att man ska upprepa arbetet fast med modifieringar. Däremot varierade svaren när det gällde om man personligen skulle vilja delta i liknande prioriteringsarbete i framtiden. Landstinget Kronoberg har fattat ett beslut om att fortsätta med prioriteringsarbetet och planeringen av nästa omgång har startat. Vår förhoppning är att de båda delstudier, som är sammanförda till en gemensam rapport, kan förmedla erfarenheter för dem som medverkade i det första prioriteringsarbetet i Kronoberg och för andra intresserade.

Västerbottens läns landsting genomförde en omfattande prioriteringsprocess under år 2008. Syftet var att ge utrymme för nya medicinska metoder och andra angelägna satsningar (inprioriteringar) genom att begränsa i de lägst prioriterade delarna av utbudet. PrioriteringsCentrums uppgift har varit att göra en kvalitativ analys i syfte att belysa variationer av uppfattningar av arbetet under processens gång. Det huvudsakliga skälet till vårt engagemang har varit att det finns moment i landstingets arbete som är helt nya eller genomförda på ett annat sätt än tidigare prioriteringsarbeten i Sverige. Det finns därför lärdomar att dra från processen i Västerbotten som kan användas av andra huvudmän. Vi har däremot inte utvärderat om landstinget uppnådde sina egna mål, inte heller studerat vilka effekter beslutet fått inom landstingets olika enheter eller för medborgarna. Vår rapport bygger på 41 intervjuer med ett urval av verksamhetsföreträdare, tjänstemän samt politiker. Tre omgångar av intervjuer genomfördes; efter att de vertikala prioriteringarna avslutats, efter att den horisontella granskningen/jämkningen genomförts samt efter att beslut tagits i landstingsstyrelsen. Samtliga nio politiker som deltagit i Prioriteringsforum, med ett undantag, intervjuades. I övrigt skedde urvalet med ambitionen att försöka hitta så många olika uppfattningar som möjligt. Undersökningen syftar med andra ord inte till att kvantifiera uppfattningar om prioriteringsarbetet i Västerbotten. Om detta finns istället att läsa i Västerbottens egen rapport där ett flertal enkätstudier om processen redovisas (Waldau 2009). I rapporten beskrivs deltagarnas uppfattningar utifrån de fyra faser som prioriteringsarbetet bestod av: Fas I – Identifieringsfasen (vertikal prioritering inom basenheter) Fas II – Horisontell granskning/jämkning i grupper Fas III – Prioriteringsforum Fas IV – Politisk beredning och beslut. Vi fann emellertid också en förberedande fas som hade betydelse för utgången av prioriteringsarbetet. Landstinget hade nämligen redan innan prioriteringsprocessen startade förberett arbetet på olika sätt. Dels fanns i landstingets redan tidigare kunskaper och praktiska erfarenheter av bl a medicinskt programarbete. Dels planerades arbetet noggrant. Här ingick två tydliga och centrala inslag: att söka förankra en gemensam problemdefinition som innebar omfördelning av resurser för att skapa utrymme för nyheter1 samt en politisk enighet om att denna omfördelning skulle göras genom öppna och systematiska prioriteringar. Även om en politiskt styrd organisation måste tåla att olika alternativ öppet ställs mot varandra är troligenen politisk uppslutning runt själva processen en viktig komponent i ett prioriteringsarbete. Utöver uppfattningar om dessa faser beskrivs i rapporten också de intervjuades syn på ansvarsfördelningen i prioriteringsarbetet, öppenheten och informationen i arbetet samt processen med inprioriteringar.

Rättvisa förknippas ofta med något positivt och grundläggande vid sociala möten och vid transaktioner mellan människor. Vid fördelningen av nyttigheter i ett samhälle finns det olika sätt att lösa problem med rättvisa. Man kan använda sig av i förväg etablerade principer (exempelvis "mest till störst behov") eller försöka utveckla procedurer som uppfattas som rättvisa (exempelvis "förhandlingar och avtal"). Vid prioriteringar inom hälso- och sjukvård, som direkt eller indirekt kan påverka våra liv, intar rättvisa en central plats. Om prioriteringarna inte uppfattas som rättvisa kan legitimitetsproblem uppstå som kan leda till minskat förtroende från medborgarna och patienterna till hälso- och sjukvårdssystemet. Uppfattningar om rättvisa vid prioriteringar kan även vara angeläget inom hälso- och sjukvårdens organisation, eftersom prioriteringar kan resultera i kontroverser mellan politiker (med olika partitillhörighet), tjänstemän och vårdprofessioner (med olika expertområden). Det är därför angeläget att stärka uppfattningen om rättvisa vid prioriteringar, både för den externa (mot medborgarna) och för den interna (inom organisationen) legitimiteten. Under senare år har "rättvisa" procedurer alltmer kommit att uppmärksammas som ett sätt att stärka legitimiteten vid prioriteringar. Vad som avses är utformningen av beslutsprocessen och betydelsen av denna för uppfattningen av ett fördelningsbeslut. Daniels och Sabins förslag till strategi för att stärka uppfattningen om rättvisa vid prioritering ("Accountability for reasonableness" eller på svenska "Ansvarstagande för rimlighet") har fått stor uppmärksamhet internationellt. Daniels och Sabins strategi bygger på kunskap från forskning om procedurrättvisa som sträcker sig mer än 30 år tillbaka i tiden. I denna rapport görs en inventering av kunskapsläget angående procedurrättvisa, från rent experimentell forskning till olika tillämpningar på samhällsnivån. Avsikten är att undersöka vilken kunskap som finns bakom Daniels och Sabins resonemang och förslag om rättvisa beslutsprocesser vid prioriteringar i hälso- och sjukvård. Syftet är att se om och hur kunskapen om procedurrättvisa kan tillämpas vid fördelning av hälso- och sjukvård och om det kan förbättra beslut om resursfördelning och prioritering så att dessa uppfattas som rättvisa.

Denna rapport utgör andra delen av tre som behandlar olika aspekter av prioriteringsprocessen. I denna rapport behandlas en prioriteringsprocess för att säkerställa förtroendet inom hälso- och sjukvårdens organisation, d v s. avser intern legitimitet. I rapporten argumenteras för att olika komponenter behövs som kompletterar varandra (en syntes). Vi behöver därför fyra olika ”komponenter” för att bygga en prioriteringsprocess för intern legitimitet. Arbetsformer De arbetsformer som redovisas i rapporten skiljer sig åt och omfattar inte i samtliga fall en ”komplett” prioriteringsprocess, d v s att de inkluderar beslut om rangordning och åtföljande konsekvenser (ransonering av insatser eller bortval av insatser). Arbetsformerna Programbudgetering-marginalanalys (PBMA) och Medicinskt programarbete behöver inte innehålla beslut om bortval av insatser. Medicinskt programarbete är ingen standardiserad metod utan befinner sig under utveckling i Sverige. Den har inte samma teoretiska förankring som PBMA och den besläktade Makro-marginalanalys (MMA) vilka kan sägas bygga på inslag i ekonomisk teori. Medicinskt programarbete tar vanligtvis sin utgångspunkt i någon form av behovsanalys, medan inslagen av prioritering (rangordning och val) kan variera. Arbetsformen MMA – som bedrivits i form av ett experiment i Kanada - är ett försök att driva processen längre i riktning mot vad vi med svenska termer skulle kalla ”horisontell” prioritering, d v s att välja mellan olika insatser med bibehållande av ett befolkningsansvar. Arbetsformer behöver utvecklas vidare för både ”vertikal” och ”horisontell” prioritering. Gemensamt för dessa bör vara ambitionen att stärka förutsättningarna för intern legitimitet, och därför måste arbetsformerna kunna samspela med övriga komponenter som behandlas i rapporten. Beslutsunderlag Det finns en risk med att blanda metoder för att ta fram beslutsunderlag, som utgår från motsägelsefulla principer om vad som är önskvärda mål för samhället och för vården. Varje metod kan vara meningsfull i kraft av sin egen logik, men kan vara svår att tillämpa inom en hel samhällssektor, t ex hälso- och sjukvård. Ett sådant exempel kan vara ”Kvalitetsjusterade levnadsår” (QALYs). När metoderna tillämpas selektivt i vissa delar av sjukvården kan de bli ”omöjliga” med avseende på utfall av resursfördelningen. Det finns alltid en risk att för mycket kraft ägnas åt att ta fram beslutsunderlag, medan de ansvariga för prioriteringsprocessen inte tar ställning till frågor som: varför behöver vi detta underlag, vad representerar detta underlag och hur ska vi använda detta underlag tillsammans med annan typ av information? Värderingsplattform Prioriteringsprocessen innehåller en serie ställningstaganden och avvägningar, vilka bör vara konsistenta, och sammantaget leda arbetet i en riktning som de inblandade önskar. Inslag av värderingar är ofrånkomliga, och de inblandade bör tänka igenom konsekvenserna av olika ställningstaganden. I vissa fall har de inblandade i en beslutsprocess svårt att erkänna och explicit visa att värderingar används. En möjlighet kan vara att utveckla en ”normativ checklista” efter de principer som visats i rapporten. Förtroendeskapande institutioner Detta är en bortglömd komponent, som borde vara en självklarhet i en prioriteringsprocess inom vår typ av hälso- och sjukvårdssystem, där aktörer av olika slag förekommer: politiker, administratörer, forskare, professioner. Arbetsformerna inom prioriteringsprocessen kan lägga grunden för förtroendeskapande institutioner, men det är också möjligt att det behövs andra åtgärder. Samtidigt är byggandet av förtroendeskapande institutioner den kanske svåraste komponenten att säkerställa. Den kräver långsiktighet, vilket kan vara svårt att åstadkomma i dagens organisationer som utmärks av krav på förändring och flexibilitet. Arbetsformen som sammanhållande komponent I rapporten refereras till den ”kombinationsstrategi” som den brittiska hälsoekonomen Joanna Coast lanserat: som är ett försök att kombinera en mer rationell strategi där framtagandet av beslutsunderlag står i centrum, med en strategi som går ut på fortgående förhandlingar mellan parter och kritiskt granskande av underlag (vilken går under namnet pluralistisk förhandling). Jag har genom denna rapport visat att kombinationsstrategin rymmer flera tankar som visar sig hållbara för att skapa internt förtroende för prioritering inom hälso- och sjukvårdens egen organisation (intern legitimitet). Men medan Coast lägger tonvikten på sökandet efter goda beslutsunderlag (vilka också är nödvändiga), bör vi istället rikta blicken mot arbetsformer. Det är förmågan bland olika intressenter (politiker, forskare, sjukvårdsadministratörer och vårdprofessioner) att tillsammans hitta stabila arbetsformer för att hantera, tolka och agera utifrån information, som är nyckeln till intern legitimitet.

Rapporten utgör en beskrivning av - och vad gäller vissa aspekter – en utvärdering av det försök med ett s.k. medborgarråd som genomfördes av Landstinget i Östergötland i mars 2002. En grupp om nio medborgare hade då att begrunda och uttala sig om en prioriteringsfråga i hälso- och sjukvård, med betoning på läkemedel. Förebilden finns att hämta i den internationella modellen för en s.k. medborgarjury (”citizens’ jury”). Tydliga kännetecken är: en begränsad grupp medborgare som representerar sig själva, en i förväg definierad uppgift att lösa, information genom muntlig presentation (genom s.k. vittnen), diskussion mellan deltagarna, och på slutet en gemensam rekommendation. Det redovisade försöket måste betraktas som ”avancerat” av flera skäl. För det första, är det ovanligt att en politisk institution med ansvar för hälso- och sjukvård sätter ett så pass konkret fall av prioritering i händerna på en grupp medborgare och ber om ett utlåtande. För det andra, är det ovanligt vid demokratiförsök i svenska kommuner och landsting att arrangören väljer en så pass krävande metod (både för arrangören själv och för deltagarna) som ett ”medborgarråd”. För det tredje, har arrangören i det aktuella fallet lyckats planera och genomföra ett försök som ger viktiga insikter om vad ”öppen prioritering” i den svenska miljön kan innebära. Urvalet av deltagare är en komplicerad process om ambitionen är att medborgarrådet ska spegla befolkning t.ex. vad gäller ålder, utbildning och geografisk hemvist. Det är sannolikt en fördel om man har en något större grupp att rekrytera från än vad arrangören hade i det aktuella fallet. Vilken omsorg arrangören måste lägga ner på rekryteringen av deltagare avgörs slutligen av hur man tänker sig att ”använda” medborgarrådet. Man bör ha klart för sig att allmänhetens bild av arrangemanget kan påverkas av hur ett medborgarråd är sammansatt. Fallet och uppdraget tar tid att utarbeta om man önskar presentera en konkret prioriteringsfråga för deltagarna. Det är viktigt att arrangören tänker igenom hur fallet ska kunna framställas på ett ”rättvisande” sätt. Deltagarna reagerar sannolikt om de upplever att en patientgrupp ”favoriseras” på bekostnad av en annan. Urvalet av ”vittnen” kan påverka resultat och arrangören bör ställa sig frågan om hur sammansättningen av informationen ska utformas för att vara ”balanserad”. Det är möjligt att en externt rekryterad referensgrupp kan vara till hjälp i detta sammanhang. Ordningsföljden för ”vittnen” kan få konsekvenser för hur deltagarna ser på ”fallet” och patienter som berättar om egna erfarenheter kan sannolikt påverka rådets deltagare starkt. Medborgarrådets rekommendation bör vara skriftlig även om den också i slutskedet kan lämnas i muntlig form till en representant för arrangören. Försöket visar att en grupp medborgare är kompetenta att diskutera och bedöma en prioriteringsfråga om de får tid på sig och möjlighet att inhämta information. Man bör dock i det aktuella fallet beakta att urvalet till medborgarrådet resulterade i en överrepresentation av äldre, välutbildade och personer med stort socialt kapital. Vi behöver liknande försök där deltagarna har en annan profil. I ett vidare perspektiv gäller frågan hur ett arrangemang av den typ som medborgarrådet utgör ska kunna passas in i den institutionaliserade formen för representativ demokrati som t.ex. ett landsting utgör. Här återstår en hel del arbete, både för att säkra den interna och den externa legitimiteten. I vilket avseende kan medborgarrådet bidra till att utveckla demokratin? För att råda bot på ”glappet” mellan valda politiker och medborgare räcker det inte med en intensifierad mediabevakning, utan arrangören av ett medborgarråd bör själv kunna erbjuda olika kanaler. En möjlighet kan vara att låta en större allmänhet följa delar av genomförandet via tv. Man kan också tänka sig en offentlig debatt i anslutning till medborgarrådet, där olika intressen bjuds in för att kommentera syftet och valet av fall och dess bakgrund. På sikt kan uppmärksamheten kring ett medborgarråd bidra till att stärka legitimiteten för prioriteringsprocessen. En sådan utveckling skulle vara ett led på vägen mot både öppna prioriteringar och en fördjupad demokrati.