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En mars 2007, apres pres d’un an de discussion au sein de la grande coalition et de conflits avec les caisses et les medecins, le Bundestag a definitivement adop­te la Loi de renforcement de la concurrence dans l’as­surance maladie legale (GKV-Wettbewerbsstarkungsgesetz, GKV-WSG). Le cœur de cette nouvelle re­forme du systeme d’assurance maladie allemand est la creation d’un Fonds pour la sante (Gesundheitsfonds) dont l’entree en fonctionnement est prevue pour le 1er janvier 2009. Sa mise en œuvre suppose la determination pre­alable d’un budget global pour l’ensemble du systeme d’assurance maladie en tenant compte du changement des regles de remuneration des medecins et des be­soins financiers des hopitaux, ce qui s’est concretise par plusieurs decisions importantes depuis cet ete. La traduction dans les faits de cette loi pose deux questions sur l’evolution d’ensemble du systeme d’assurance maladie alle­mand : comment evolue la concurrence entre les caisses dans ce nouveau cadre et en quoi celui-ci correspond-il a un renforcement de la regulation par des autorites gouvernementales ?

Fin octobre, le gouvernement de grande coalition a adopte le projet de loi pour le renforcement de la concurrence dans l’assurance maladie legale (Gesetz zur Starkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung). La phase parlementaire a commence debut novembre avec les auditions des differents acteurs concernes par la Commission sante du Bundestag. Elle devrait durer jusqu’en janvier en vue d’une mise en œuvre de la loi a partir du 1er avril 2007. L’adoption de cette nouvelle reforme du systeme d’assurance maladie allemand s’est heurtee a deux difficultes majeures : d’une part les positions fortement antagoniques des deux formations de la grande coalition ; d’autre part l’opposition des principaux acteurs du systeme (les caisses d’assurance maladie et les representants des medecins, les hopitaux, les assureurs prives et la plupart des experts). Toutefois, six mois de negociations intenses entre les partenaires de la grande coalition ont conduit a l’adoption d’un compromis politique devant permettre le vote du projet au parlement d’ici janvier malgre les oppositions multiples suscitees. Au-dela du processus d’adoption se pose aussi la question de la signification de la reforme qui franchit un pas supplementaire vers la sortie du systeme bismarckien par la combinaison d’un renforcement du role de l’Etat et de la concurrence dans l’assurance maladie.

Cet article porte sur deux evolutions convergentes des reformes de systemes de sante, l’une, fondee sur une conceptualisation economique, a conduit a la diffusion du modele du marche concurrentiel, l’autre, s’inscrivant dans une reconceptualisation politique, renvoie a une redefinition des interactions entre l’Etat et les autres acteurs impliques dans la regulation des systemes de sante en termes de gouvernement a distance. Cette dynamique de transformation convergente en Europe est liee a l’affirmation de nouveaux acteurs porteurs du changement (qualifies ici d’acteurs programmatiques) confrontes a des enjeux de pouvoir similaires. Ainsi se donne a voir et a comprendre une dynamique de convergence non seulement cognitive et institutionnelle mais aussi politique. La comparaison de ces acteurs permet, aussi, de comprendre les traductions nationales differentes de ces orientations