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QUESTION: What relevant evidence could support aortic valve replacement today in cases of true severe asymptomatic aortic stenosis? Are there any studies on both techniques, surgery and transcatheter implantation? ANSWER: Ross and Braunwald’s1 description of the outcomes of patients with severe symptomatic aortic stenosis (AS) almost 60 years ago laid the foundations for the indication for surgery—the first-line therapy to date—to treat this disease, although transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is also indicated. At a time when surgery was the only therapeutic option available, with mortality rates close to 3% to 4%, nobody thought of treating asymptomatic patients, who had a risk of sudden death of nearly 1%. These findings were confirmed by later studies, and the treatment of asymptomatic AS continued to lack evidence until the first decade of the 21st century when observational studies with small series of patients with severe asymptomatic AS (Vmax ≥ 4 m/s and mean gradient ≥ 40 mmHg) began to be published. In all of them, the results favored early surgical treatment. In the study of 197 patients by Kang et al.,2 the primary endpoint was a composite of operative and follow-up mortality. The 6-year cardiac and all-cause mortality rates were 0% and 2...

PREGUNTA: ¿Qué evidencias relevantes podrían avalar hoy día el recambio valvular aórtico en un caso de auténtica estenosis aórtica grave asintomática? ¿Hay estudios para las dos técnicas, cirugía e implante percutáneo? RESPUESTA: Desde que Ross y Braunwald1 describieron la evolución de los pacientes con estenosis aórtica (EA) grave sintomática hace casi 60 años, la indicación del tratamiento quirúrgico para esta enfermedad se asentó y sigue en la actualidad como forma inicial de tratamiento, aunque comparte indicación con el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). En la época en que el único tratamiento era la cirugía, que tenía unas cifras de mortalidad en torno al 3-4%, no se contemplaba tratar a un paciente asintomático que presentaba un riesgo de muerte súbita en torno al 1%. Los estudios posteriores confirmaron estos hallazgos y el tratamiento de la EA asintomática permaneció sin evidencias hasta la primera década del siglo XXI. A partir de entonces comienzan a publicarse estudios observacionales con pequeñas series de pacientes con EA grave (Vmax ≥ 4 m/s y gradiente medio ≥ 40 mmHg) asintomática, y en todos ellos el resultado es favorable al tratamiento quirúrgico precoz. El estudio de Kang et al.2, que incluyó 197 pacientes y valoró como objetivo...

RESUMEN Introducción y objetivos: Existe poca información comparativa entre el cierre de la orejuela izquierda (COI) y los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Nuestro objetivo fue comparar los resultados clínicos entre el COI y los ACOD en una población de pacientes mayores de 80 años. Métodos: Se analizaron 1.144 pacientes octogenarios con fibrilación auricular provenientes de 3 hospitales terciarios. De ellos, 970 recibían ACOD y 174 fueron sometidos a COI. Ambos grupos presentaban similares factores de riesgo cardiovascular. El grupo de COI tenía mayor porcentaje de antecedentes de hemorragia, anemia y cáncer previo. Se llevó a cabo un análisis emparejado y se obtuvieron 2 grupos de 58 pacientes con similares factores de riesgo, comorbilidad y escalas de riesgo que fueron sometidos a COI o recibían tratamiento con ACOD. Los resultados de acuerdo con la estrategia terapéutica se obtuvieron mediante regresión de Cox. Resultados: Durante una mediana de seguimiento de 2 años [rango: 0,9-3,5] no hubo diferencias en cuanto al evento combinado primario de muerte, hemorragia mayor o ictus (HR = 1,05; IC95%, 0,15-7,51). Las hemorragias fueron similares en ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas (HR = 1,79; IC95%, 0,73-4,41). La mortalidad fue mayor en los pacientes con ACOD (31,8%) frente a aquellos con COI (26,4%), sin diferencias significativas (HR = 0,70; IC95%, 0,33-1,47). Conclusiones: En comparación con los ACOD, el COI no ha mostrado diferencias en cuanto a eventos embólicos, hemorragias y mortalidad en una población de pacientes de edad avanzada. En nuestra cohorte, el COI es una alternativa que puede considerarse para los pacientes mayores de 80 años.

ABSTRACT Introduction and objectives: Information comparing left atrial appendage closure (LAAC) to direct oral anticoagulation (DOAC) therapy is scarce. Our aim is to compare the clinical outcomes between LAAC and DOACs on an elderly population (> 80 years of age). Methods: We retrospectively collected 1144 octogenarian patients with atrial fibrillation from 3 different tertiary hospitals. A total of 970 patients received DOACs and 174 patients were treated with LAAC. At baseline, both groups had similar cardiovascular risk factors. The LAAC group had more history of bleeding, anemia or previous cancer. We conducted a propensity score matching study and obtained 2 different paired groups of 58 patients with similar baseline risk factors, comorbidities, and risk scores who received DOACs or were treated with LAAC. The outcomes of the therapeutic strategy used (DOACs or LAAC) were assessed using the Cox regression analysis. Results: During a median follow-up of 2.0 years [range 0.9-3.5] no differences regarding the primary endpoint (a composite of death, major bleeding, and stroke) were found (HR, 1.05; 95%CI, 0.15-7.51). Bleeding events were similar in both groups with no statistically significant differences being reported (HR, 1.79; 95%CI, 0.73-4.41). Mortality rate was numerically higher in patients on DOACs (31.8%) vs LAAC (26.4%). However, this finding did not reach statistical significance (HR, 0.70; 95%CI, 0.33-1.47; P = .343). Conclusions: Compared to DOACs, LAAC has not shown any differences regarding embolic events, bleeding, and mortality in a population of elderly patients > 80 years of age. In our population, LAAC is a strategy as safe and effective as DOACs, and is an alternative to be taken into consideration in real-world patients > 80 years.

RESUMEN Introducción y objetivos: El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se ha consolidado como tratamiento de la estenosis aórtica grave. Como toda intervención, su seguridad y su efectividad deben monitorizarse en condiciones de práctica real. Para ello, se han analizado los datos del Sistema Nacional de Salud disponibles entre los años 2014 y 2017. Métodos: Se evaluaron todos los pacientes mayores de 50 años con TAVI por vía transfemoral incluidos en el Registro de Actividad de Atención Especializada entre 2014 y 2017 procedentes de centros públicos o concertados. Se hicieron análisis de regresión logísticos para evaluar los factores asociados con la mortalidad y las complicaciones, y modelos binomiales negativos para la estancia media hospitalaria. Se usaron tasas estandarizadas para ajustar diferencias en las variables de efectividad y seguridad entre las diferentes comunidades autónomas, de acuerdo con el alto y bajo volumen de implantación de la técnica, considerando como referencia la mediana nacional (37 implantes por 105 habitantes) durante el periodo de tiempo analizado. Resultados: En total se analizaron 5.454 casos de TAVI. La mortalidad intrahospitalaria pasó del 4,89% en 2014 al 2,7% en 2017. La estancia media hospitalaria descendió de 13,1 días en 2014 a 11,3 en 2017. A pesar de no observar diferencias en la mortalidad entre comunidades autónomas, aquellas con mayor volumen de implantes tuvieron una menor estancia media hospitalaria (OR = 0,88; IC95%, 0,86-0,91; p < 0,01), menor riesgo de infecciones (OR = 0,54; IC95%, 0,32-0,9; p = 0,02) y menor necesidad de marcapasos permanente (OR = 0,77; IC95%, 0,65-0,91; p < 0,01). Conclusiones: El uso de TAVI crece progresivamente en España con resultados cada vez mejores respecto al éxito del implante y la morbimortalidad perioperatoria. La variabilidad interregional en las tasas de implante no se relaciona con la mortalidad observada, pero sí con la morbilidad y la estancia hospitalaria.

ABSTRACT Introduction and objectives: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has become the treatment of choice for the management of symptomatic severe aortic stenosis. As it happens with all procedures, the safety and effectiveness of TAVI must be monitored. To this end, we assessed the data available from the Spanish National Health Service from 2014 through 2017. Methods: The study included patients aged > 50 years treated with TAVI and registered in the Activity Registry of Specialized Health Care from 2014 through 2017 from public and private hospitals in compliance with the National Health System. Multivariate logistic regression analyses were performed to identify factors associated with mortality and complications, and negative binomial models for the mean hospital length of stay (LoS). Standardized rates were used to discriminate both the effectiveness and safety among regions with higher and lower levels of implementation of the technique using the national median as the threshold, (37 implants x 105 habitants) in the 4-year period. Results: A total of 5454 TAVIs were analyzed. The in-hospital mortality rate dropped from 4.89% in 2014 to 2.7% in 2017. The LoS decreased from 13.1 days in 2014 to 11.3 days in 2017. No differences in mortality were observed among the regions. However, the LoS of regions with a high volume of implants was significantly lower (OR, 0.88; 95%CI, 0.86-0.91; P < .01), as well as the risk of infections (OR, 0.54; 95%CI, 0.32-0.9; P = .02), and pacemaker implantation (OR, 0.77; 95%CI, 0.65-0.91; P < .01). Conclusions: The use of TAVI in Spain is safe and has grown progressively with improved outcomes regarding morbidity and mortality. Differences among regions have been highlighted regarding patient access to TAVI. This heterogeneity was not associated with mortality but with differences in the morbidity rates.

HOW WOULD I APPROACH IT? The authors present a case of retrogradely uncrossable aortic valve for transcatheter aortic valve implantation (TAVI). This happens with the valve introducer sheath in the femoral artery, and the remaining catheterized accesses. Therefore, a solution to implantation is needed since 1 of the basic steps is missing. There are 3 situations when crossing a stenosed aortic valve can become especially difficult even for an experienced operator: one is stenosed surgical aortic valves where the ascending aorta is poorly dilated compared to the artificial valve. In this situation, building the latter prevents proper catheter alignment.Another situation is critical aortic stenosis due to small opening orifice. The third situation is bicuspid valves, as it is the case here, with an often dilated ascending aorta or a too vertical valvular plane that complicate maneuvers with the guide catheter. Also, because the bicuspid opening being eccentric often complicates steering the guidewires and the catheters through the valvular orifice. If we exhaust all retrograde crossing possibilities with different catheters and guidewires, the only option left is antegrade access from the left ventricle (LV) through transseptal catheterization. The use of antegrade access for implantation purposes has already been described in the history of structural...

¿CÓMO LO HARÍA? Los autores nos presentan un caso en el que no ha sido posible cruzar de forma retrógrada la válvula aórtica para realizar un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI); esto sucede con el introductor de la válvula en la arteria femoral y el resto de los accesos canalizados, por lo que se impone buscar una solución al implante al faltar uno de los pasos fundamentales. Hay 3 situaciones en las que cruzar una válvula aórtica estenótica puede ser especialmente difícil, incluso para un operador con experiencia: una es en las prótesis aórticas quirúrgicas estenóticas, en las que la aorta ascendente está un poco dilatada respecto a la válvula artificial y la construcción de esta no permite alinear bien los catéteres; otra es en la estenosis aórtica crítica por el escaso orificio de apertura, y la última son las válvulas bicúspides, como en el presente caso, bien porque la aorta ascendente suele estar dilatada, bien porque el plano valvular está demasiado vertical y es difícil de orientar los catéteres, y también porque la apertura bicúspide, al ser excéntrica, en muchas ocasiones, dificulta dirigir las guías y los catéteres al orificio valvular. Si se agotan las posibilidades de cruce retrógrado con diferentes...

RESUMEN Introducción y objetivos: Los pacientes con estenosis en el tronco coronario izquierdo (TCI) han sido excluidos de los ensayos que apoyan la no inferioridad del cociente de presiones en el índice diastólico instantáneo sin ondas (iFR) respecto a la reserva fraccional de flujo (RFF) en la toma de decisiones sobre revascularización coronaria. El presente estudio propone valorar de manera prospectiva la concordancia entre los dos índices en lesiones del TCI y validar el valor de corte del iFR de 0,89 para su uso clínico. Métodos: Registro multicéntrico nacional, prospectivo, observacional, con la inclusión de 300 pacientes consecutivos con lesiones intermedias (estenosis angiográfica 25-60%) en el TCI. Se realizará un estudio con guía de presión y determinación de RFF e iFR. En caso de resultado concordante negativo (RFF > 0,80 / iFR > 0,89), no se realizará tratamiento; en caso de resultado concordante positivo (RFF ≤ 0,80 / iFR ≤ 0,89), se realizará revascularización; en caso de resultado discordante (RFF > 0,80 / iFR ≤ 0,89 o RFF ≤ 0,80 / iFR > 0,89), se realizará estudio con ecocardiografía intravascular y se considerará diferir la revascularización si el área luminal mínima es > 6 mm2. El criterio de valoración clínico primario será la incidencia del combinado de muerte cardiovascular, infarto no mortal relacionado con la lesión del TCI o necesidad de revascularización de la lesión del TCI a los 12 meses. Conclusiones: La demostración de la seguridad clínica en la toma de decisiones del iFR en pacientes con lesiones intermedias en el TCI tendría un impacto clínico importante y justificaría su uso sistemático para la decisión del tratamiento en estos pacientes de potencial alto riesgo. Registrado en ClinicalTrials.gov (identificador: NCT03767621).

ABSTRACT Introduction and objectives: Patients with left main coronary artery (LMCA) stenosis have been excluded from the trials that support the non-inferiority of the instantaneous wave-free ratio (iFR) compared to the fractional flow reserve (FFR) in the decision-making process of coronary revascularization. This study proposes to prospectively assess the concordance between the two indices in LMCA lesions and to validate the iFR cut-off value of 0.89 for clinical use. Methods: National, prospective, and observational multicenter registry of 300 consecutive patients with intermediate lesions in the LMCA (angiographic stenosis, 25% to 60%. A pressure gudiewire study and determination of the RFF and the iFR will be performed: in the event of a negative concordant result (FFR > 0.80/iFR > 0.89), no treatment will be performed; in case of a positive concordant result (FFR ≤ 0.80/iFR ≤ 0.89), revascularization will be performed; In the event of a discordant result (FFR> 0.80/iFR ≤ 0.89 or FFR ≤ 0.80/iFR> 0.89), an intravascular echocardiography will be performed and revascularization will be delayed if the minimum lumen area is > 6 mm2. The primary clinical endpoint will be a composite of cardiovascular death, LMCA lesion-related non-fatal infarction or need for revascularization of the LMCA lesion at 12 months. Conclusions: Confirm that an iFR-guided decision-making process in patients with intermediate LMCA stenosis is clinically safe and would have a significant clinical impact. Also, justify its systematic use when prescribing treatment in these potentially high-risk patients. Registered at ClinicalTrials.gov ( Identifier: NCT03767621).

Introducción y objetivos: Los nonagenarios son un grupo de edad en rápido crecimiento entre los pacientes cardiovasculares, en especial con estenosis aórtica, pero los datos sobre su pronóstico después de la implantación transcatéter de válvula aórtica (TAVI) son escasos. El objetivo de este estudio es analizar las características basales de los nonagenarios tratados con TAVI y determinar si la edad "65; 90 años está relacionada con un peor pronóstico en comparación con los pacientes no nonagenarios. Métodos: Se incluyó a todos los pacientes "65; 75 años inscritos en el registro prospectivo multicéntrico español de TAVI entre 2009 y 2018. Se excluyó a aquellos < 75 años. Resultados: Se inscribieron en el registro español de TAVI 8.073 pacientes "65; 75 años de 46 centros de España; 7.686 de > 75 a 90 años (95,2%) y 387 nonagenarios (4,79%). Se observó un aumento progresivo de los nonagenarios. El acceso transfemoral se utilizó en el 91,6% de los casos, predominantemente en los nonagenarios (91,4 frente a 95,1%; p = 0,01). Los nonagenarios tenían más probabilidades de morir durante la hospitalización (4,3 frente a 7,0%; p = 0,01). Sin embargo, no hubo diferencia en la tasa de mortalidad por cualquier causa al año de seguimiento (8,8 frente a 11,3%; p = 0,07). En el análisis multivariable, la edad "65; 90 años no se asoció de forma independiente con un aumento de la mortalidad por cualquier causa ajustada (HR = 1,37; IC95%, 0,91-1,97; p = 0,14). La creatinina basal y las complicaciones hemorrágicas intrahospitalarias se asociaron a un peor pronóstico a largo plazo en pacientes nonagenarios tratados con TAVI. Conclusiones: Los nonagenarios son una población creciente y de muy alto riesgo, con estenosis aórtica grave, para quienes la TAVI podría representar una estrategia segura y efectiva. Una cuidadosa selección de los pacientes por un equipo multidisciplinario la máxima eficiencia en esta población, en la que la función renal basal y las complicaciones hemorrágicas pueden determinar el pronóstico a largo plazo tras la TAVI.

ABSTRACT Introduction and objectives: Nonagenarians are a fast-growing age group among cardiovascular patients, especially with aortic stenosis, but data about their prognosis after transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is scarce. The objective of our study is to analyze the baseline characteristics of nonagenarians treated with TAVI and determine whether age ≥ 90 years is associated with a worse prognosis compared to non-nonagenarian patients. Methods: We included all patients ≥75 years enrolled in the multicenter prospective Spanish TAVI registry between 2009 and 2018. Patients < 75 years were excluded. Results: A total of 8073 elderly patients (≥ 75 years) from 46 Spanish centers were enrolled in the Spanish TAVI registry; 7686 were between ≥ 75 and < 90 years old (95.2%), and 387 were nonagenarian patients (4.79%). A gradual increase of nonagenarians was observed. The transfemoral access was used in 91.6% of the cases, predominantly among the nonagenarian patients (91.4% vs 95.1%, P = .01). Nonagenarians were more likely to die during their hospital stay (4.3% vs 7.0% among nonagenarians, P = .01). However, no difference was seen in the all-cause mortality rates reported at the 1-year follow-up (8.8% vs 11.3%, P =.07). In the multivariate analysis, age ≥ 90 years was not independently associated with a higher adjusted all-cause mortality rate (HR, 1.37, 95%CI, 0.91–1.97, P = .14). The baseline creatinine levels, and the in-hospital bleeding complications were all associated with a worse long-term prognosis in nonagenarians treated with TAVI. Conclusions: Nonagenarians are a very high-risk and growing population with severe AS in whom TAVI may be a safe and effective strategy. Careful patient selection by the TAVI heart team is mandatory to achieve maximum efficiency in this population where the baseline kidney function and bleeding complications may determine the long-term prognosis after TAVI.