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Resumen Este artículo repasa los enfoques a la vulnerabilidad en el campo de la salud pública y presenta 10 trabajos sobre cómo abordarla en África. Entendemos la vulnerabilidad a la vez como situación y como proceso. Las desigualdades sociales son evidentes y se exacerban en tres dimensiones clave de la vulnerabilidad: el nivel inicial de bienestar, el grado de exposición al riesgo y la capacidad de gestionar el riesgo de manera efectiva. Subrayamos las interacciones dinámicas en virtud de las cuales se genera una relación entre la privación material y social, la pobreza, la impotencia y la mala salud: los riesgos o percances (shocks) y sus repercusiones sobre la salud están íntimamente interrelacionados y se refuerzan mutuamente en un círculo que multiplica la vulnerabilidad a menos que se realicen intervenciones eficaces. Gracias a un proceso inductivo que no empieza con una definición o una medición a priori de la “vulnerabilidad” y que no presupone la existencia de “grupos vulnerables” fijos, pudimos por un lado reafirmar los aspectos centrales de los marcos conceptuales existentes y por otro considerar de forma diferente la literatura que aborda específicamente la vulnerabilidad y la resiliencia a nivel de la población así como otro tipo de literatura - por ejemplo, en materia de ecología y en torno al concepto de fragilidad en los estudios sobre envejecimiento - con la que posiblemente no estén familiarizados los investigadores sobre salud y pobreza en África. Invitamos a realizar una labor conceptual y empírica sobre la vulnerabilidad en marcos de sistemas complejos. Estas perspectivas subrayan los contextos y la causalidad no lineal, dando más peso por lo tanto a los análisis de vulnerabilidad y de resiliencia en tanto que marcadores de las interacciones dinámicas y como propiedades emergentes de estas interacciones. Aceptamos una definición operativa de vulnerabilidad y reconocemos que algunos grupos de personas susceptibles de ser definidos tienen más probabilidades que otros de sufrir perjuicio como consecuencia de su exposición a los riesgos para la salud. Pero sugerimos que de lo que se trata en realidad – tanto a nivel intelectual como político y en materia de elaboración de políticas- es de comprender la dinámica, los significados y las relaciones de poder que subyacen a las instancias y procesos reales de vulnerabilidad y perjuicio y darles respuesta.

Résumé Cet article examine des approches de la vulnérabilité en santé publique et introduit une série de 10 articles qui abordent la vulnérabilité en santé en Afrique. Nous comprenons la vulnérabilité comme étant simultanément un état et un processus. Les inégalités sociales sont évidentes dans la vulnérabilité et en accentuent trois dimensions essentielles : le niveau initial de bien-être, le degré d’exposition au risque et la capacité à gérer le risque de façon efficace. Nous mettons un accent particulier sur les interactions dynamiques qui relient le manque matériel et social, la pauvreté, l’impuissance et la mauvaise santé : les risques, ou les chocs, et leurs impacts sur la santé sont intimement connectés entre eux et se renforcent l’un l’autre dans un cycle qui, en l’absence d’interventions efficaces, accroît la vulnérabilité. Un processus inductif qui ne commence pas par une définition ou une mesure a priori de la « vulnérabilité » et qui ne présume pas de l’existence de « groupes vulnérables » définis nous a permis à la fois de réaffirmer les aspects essentiels des cadres de référence conceptuels existants, et de nous engager dans de nouvelles voies avec une littérature abordant spécifiquement la vulnérabilité et la résilience au niveau de la population, de même qu’avec une littérature – par exemple en écologie, ainsi que sur le concept de fragilité dans la recherche sur le vieillissement – à laquelle les chercheurs du domaine de la santé et de la pauvreté en Afrique ne sont peut-être pas habitués. Nous encourageons le travail conceptuel et empirique sur la vulnérabilité dans des cadres systémiques complexes. Ces perspectives privilégient les contextes et la causalité non linéaire, soutenant ainsi les analyses sur la vulnérabilité et la résilience comme étant toutes deux des marqueurs et des propriétés émergentes d’interactions dynamiques. Nous acceptons une définition fonctionnelle de la vulnérabilité et nous reconnaissons que certains groupes définissables de personnes sont plus susceptibles que d’autres de subir des dommages du fait de leur exposition à des risques en matière de santé. Mais nous suggérons que le vrai travail – tant au niveau intellectuel qu’au niveau politique – réside dans la compréhension et la réponse apportée à la dynamique, à la signification et aux relations de pouvoir qui sous-tendent les cas et les processus réels de vulnérabilité et de dommages.

Our objective was to determine the prevalence and identify the factors that influence antiretroviral therapy (ART) adherence among patients in Bamako and Ouagadougou. A cross-sectional study was conducted among 94 men and 176 women receiving ART. Data were collected through questionnaires and chart reviews. Logistic regressions were performed to isolate determinants of adherence. Overall, 58% of the patients were adherent, but there were differences in the levels of adherence according to country and treatment site. Sociodemographic factors were not associated with adherence. However, social characteristics such as having children, in Ouagadougou, or being a housewife and not planning to have a child in the next year, in Bamako were associated with adherence. Time on ART was negatively associated with adherence in both countries with decline occurring later in Bamako. Levels of adherence are inadequate particularly among more experienced patients. Further adherence research and monitoring using longitudinal designs are warranted to assess the extent to which adherence is declining with time on treatment.