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Introdução: A fístula aorto-entérica secundária é uma temível complicação da cirurgia aórtica que comporta uma elevada morbi-mortalidade. O seu tratamento é complexo e em grande parte determinado pela possibilidade de infecção protésica. Caso clínico: Os autores apresentam o caso de um doente do sexo masculino de 55 anos, com antecedentes de ressecção parcial de aneurisma da aorta abdominal justa-renal e interposição de prótese aorto-aórtica. Aos 3 meses de pós-operatório foi diagnosticado enfarte renal esquerdo durante investigação de quadro de lombalgia persistente. É internado 14 meses após a cirurgia por febre, sudorese nocturna e perda ponderal. Para esclarecimeno do quadro realizou angioTC que revelou densificação dos tecidos peri-aórticos e colecção na vertente anterior do psoas-ilíaco esquerdo. O estudo por PET-scan mostrou foco de hipercaptação ao nível da prótese aórtica, admitindo-se o diagnóstico de infecção protésica. No mesmo tempo cirúrgico foi submetido a revascularização dos membros inferiores através de bypass axilo-bifemoral, revascularização do rim direito por intermédio de bypass hepato-renal com veia grande safena invertida e remoção da prótese aórtica com laqueação da aorta para-renal. Intra-operatoriamente constatou-se orifício fistuloso na 3ª porção do duodeno, pelo que se procedeu a duodenectomia com gastro-jejunostomia em Y de Roux. Cumpriu três semanas de terapêutica tripla antibiótica e anti-fúngica e uma semana de antibioterapia dupla com melhoria clínica e laboratorial, tendo alta ao 30º dia de internamento. A angioTC de controlo às seis semanas documentou a permeabilidade das revascularizações e a ausência de complicações intra-abdominais. Conclusão: A cirurgia aberta permanece como a abordagem mais eficaz em doentes de bom risco. A adopção de soluções cirúrgicas alternativas é uma necessidade para fazer face às particularidades anatómicas em casos mais complexos. Introduction: Secondary aortoenteric fistula is a fearsome complication of aortic surgery due to its high morbidity and mortality. Therapeutic decision-making is mostly determined by the possibility of concomitant prosthetic infection. Case report: We present the case of a 55 year old male patient with previous juxta-renal aortic aneurysm resection and tube graft interposition. A left kidney infarction was detected at the third post-operative month during investigation for persistent lumbar pain. The patient was admitted 14 months after the surgery with a four-month history of fever, night sweats and weightloss and. A CT angiogram revealed thickening ofperi-aortic tissues and a fluid collection anteriorly to the left iliopsoas muscle. A PET scan showed increased uptake around the graft, indicating the presence of infection. The patient underwent axillobifemoral bypass and removal of the infected graft with ligation of the para-renal aorta. Revascularization of the right kidney was achieved via hepatorenal bypass with inverted great saphenous vein. A fistulous tract in the third portion of the duodenum was noted, mandating duodenectomy and Roux-en-Y gastrojejunostomy. The patient completed a three-week course of triple antibiotic and anti-fungal therapy and a further week of double antibiotic therapy, being discharged after 30 days. A CT angiogram at six weeks showed continued patency of the revascularization procedures and no intra-abdominal complications. Conclusion: Open surgery remains the most effective treatment in good-risk patients. The adoption of alternative solutions is a necessity to cope with the anatomic singularities of more complex cases.

Primary aortoesophgeal fistulas (AEF) are a rare but life-threatening condition because of substantial hemorrhage, requiring fast treatment to ensure patient survival. We report a case of a 69-year-old male with diagnosis of squamous cell carcinoma of the esophagus who suffered an episode of hematemesis and hemorrhagic shock. Gastrointestinal (GI) endoscopy revealed an ulcerated lesion with pulsatile hemorrhage. CT-scan confirmed the diagnosis of AEF. A stent-graft was placed in the descending aorta to control bleeding, and 2 days later an esophageal stent was deployed to reduce risk of aortic graft infection. The patient was discharged 13 days after admission and had no other episode of GI bleeding in a 6-month follow-up period. TEVAR may be used as a palliative or bridge treatment of AEF. As fistulas aorto-esofágicas (FAE) primárias são raras mas com elevada mortalidadeaorto-esofágica; devido à hemorragia digestiva substancial, necessitando intervenção rápida para garantir aAorta; sobrevivência do doente. Os autores apresentam um caso dum homem de 69 anos com carcinomaEndoprótese aórtica; esofágico que teve episódio de hematemeses e choque hemorrágico. A endoscopia digestiva altaStent esofágico; mostrou lesão ulcerada com hemorragia pulsátil, a angioTC confirmou o diagnóstico de FAE. FoiHemorragia digestiva colocada endoprótese na aorta descendente para controlo da hemorragia; dois dias depoisalta foi colocado stent esofágico para reduzir risco de infecção da endoprótese. O doente teve alta ao décimo terceiro dia, e não foi reportada hemorragia digestiva nos seis meses de seguimento. Este caso mostra como o TEVAR pode ser usado como tratamento paliativo ou temporário duma FAE.

Introduction: The leiomyosarcoma of the inferior vena cava (IVC) is a rare clinical entity, although it represents the most common malignant tumor of the venous system. Level II IVC tumors (supra-renal) are the most frequent and those who have a better prognosis for the development of symptoms earlier. Case report: The authors report a case of IVC leiomyosarcoma in a 59-year old woman, pre-senting with DVT of the right lower limb, subsequent to prolongued nonspecific abdominal pain. Computed tomography revealed a large retroperitoneal neoformation, centered to IVC, which extended above the renal veins (the left one patent and the right one involved in the mass). The patient underwent en block resection of the tumor and reconstruction of the renal veins: construction of a new IVC bifurcation at the supra-renal level with a bifurcated PTFE graft, followed by graft extension to both renal veins using externally-supported 8 mm PTFE grafts. Histology revealed a high-grade leiomyosarcoma. The postoperative period was complicated by a type 2 MI and retroperitoneal hematoma, with occlusion of the right graft branch and partial infarction of the right kidney. The patient underwent surgery again and proceeded to partial resection of the thrombosed graft branch. The patient was discharged home under anticoagulation and is clinically well without edema of the lower limbs, normal renal function, and has begun adjunctive therapy. Conclusion: The prognosis of these tumors is poor, with a high recurrence rate. An aggressive surgical approach combined with adjuvant therapy may not be curative, but is the best strategy to prolong survival. Introdução: O leiomiossarcoma da veia cava inferior (VCI) é uma entidade clinica rara, embora represente o tumor maligno mais comum do sistema venoso. Os tumores do segmento II da VCI (supra-renal) são os mais frequentes e aqueles que apresentam melhor prognóstico pelo desenvolvimento de sintomatologia mais precocemente. Caso clínico: Os autores apresentam um caso de leiomiossarcoma da VCI numa doente de 59 anos, que se manifestou por TVP do membro inferior direito, subsequente a quadro de dor abdominal inespecífico arrastado. A tomografia computorizada revelou volumosa neoformação retroperitoneal, centrada à VCI, que se estendia acima das veias renais (a esquerda permeável e a direita envolvida na massa). A doente foi submetida a ressecção em bloco do tumor e reconstrução das veias renais: construção de neo-bifurcação da VCI com prótese de PTFE bifurcada seguido de reconstrução de ambas as veias renais com próteses aneladas (PTFE-8). A histologia revelou tratar-se de um leiomiossarcoma de alto grau. O pós-operatório foi complicado por EAM tipo 2 e por hematoma retroperitoneal com oclusão do ramo protésico direito e enfarte parcial do rim direito. Foi reintervencionada, tendo-se procedido à ressecção parcial do ramo protésico trombosado. A doente teve alta anticoagulada e encontra-se clinicamente bem, sem edema dos membros inferiores, com função renal normal, e iniciou terapêutiva adjuvante. Conclusão: O prognóstico destes tumores é reservado, com elevada taxa de recorrência. Uma estratégia cirúrgica agressiva combinada com terapêutica adjuvante pode não ser curativa, mas constitui a melhor estratégia para prolongar a sobrevida.

O falso aneurisma extrarrenal é uma complicação rara do transplante renal, cujo tratamento implica a remoção do enxerto na maioria dos casos descritos. Os autores apresentam o caso de uma doente do sexo feminino de 49 anos submetida a transplante renal de dador cadáver com anastomose na artéria ilíaca primitiva direita. Na sequência da investigação de quadro de claudicação proximal do membro inferior direito aos 5 meses pós-transplante objetivou-se a presença de um falso aneurisma da anastomose arterial com oclusão distal da artéria ilíaca externa. Submetida a ressecção do falso aneurisma e bypass ilíaca primitiva-artéria renal com veia grande safena, tendo sido isolada Candida albicans na peça operatória e iniciada terapêutica antifúngica de longa duração. No follow-up ecográfico foi detetado novo falso aneurisma da anastomose enxerto venoso-artéria renal, de crescimento progressivo até um diâmetro de 24 mm. Efetuada exclusão endovascular do falso aneurisma com stent coberto Viabahn (W.L. Gore and Ass. Inc., Flagstaff, AZ, EUA), com bom resultado angiográfico e preservação da função do enxerto. O caso descrito ilustra como a utilização de diferentes soluções no armamentário do cirurgião vascular permite o tratamento bem-sucedido de complicações do transplante renal, preservando a função do enxerto e contribuindo para o aumento da sua sobrevida. Extrarenal pseudoaneurysms are a rare complication of kidney transplantation, but Pseudoaneurysm; result in graft loss in a majority of cases. The authors present the case of a 49 year old female patient who received a deceased-donor kidney graft with arterial anastomosis to the right common iliac artery. Investigation for intermittent claudication of the right thigh at 5 months post-transplant revealed an anastomotic pseudoaneurysm with distal occlusion of the external iliac artery. Treatment consisted of aneurysm resection and common iliac-to-renal artery bypass with great saphenous vein. The surgical specimen was positive for Candida albicans and the patient started on long-term antifungal therapy. Routine Doppler ultrasound follow-up revealed a new anastomotic pseudoaneurysm of the vein graft, with progressive enlargement to a diameter of 24 mm. The patient underwent endovascular exclusion of the pseudoaneurysm with a Viabahn® peripheral endograft (W.L. Gore and Ass. Inc., Flagstaff, AZ, USA), with good angiographic result and preservation of graft function. The described case illustrates how the use of different solutions in the vascular surgeon's armamentarium allows the successful treatment of kidney transplant complications while preserving graft function and contributing to a longer graft survival.

Introdução: Os sarcomas do membro inferior representam a localização mais comum dos tumores do tecido conjuntivo e nenhum outro tratamento demonstrou ser melhor do que o cirúrgico. O objetivo deste trabalho é apresentar o caso de uma mulher de 59 anos com um leiomiossarcoma localizado na coxa esquerda. Caso clínico: Os autores descrevem o caso de uma doente de 59 anos de idade, assintomática até janeiro de 2013, altura em que identificou uma tumefação na coxa esquerda, indolor e de crescimento progressivo. Sem sinais de compromisso neurovascular. Ao exame objetivo identificou-se uma massa com cerca de 10 cm de diâmetro, aderente aos planos profundos, sem pulsatilidade. Não apresentava adenopatias palpáveis e os pulsos estavam presentes e simétricos. Realizou RMN que revelou uma lesão sólida em plano intermuscular projetada ao longo do pedículo vasculo-nervoso. A biópsia incisional demonstrou tratar-se de um leiomiossarcoma. Em articulação com o serviço de cirurgia plástica foi realizada uma ressecção alargada do leiomiossarcoma, seguida de reconstrução da artéria femoral superficial e veia femoral com interposição da veia grande safena contralateral em posição femoro-femoral. O procedimento decorreu sem intercorrências de relevo. Discussão e conclusão: Os leiomiossarcomas são tumores malignos e localmente agressivos, sendo a ressecção alargada (no touch no see) a melhor possibilidade terapêutica, tornando-se indispensável uma abordagem multidisciplinar para se alcançar a cura com preservação funcional do membro mesmo com ressecções radicais. Introduction: The lower limb sarcomas represent the most common location of tumors of the connective tissue and no other treatment proved to be better than surgery. The objective of this paper is to present a case of leiomyosarcoma located in the left thigh of a 59 year old woman. Case report: The authors describe the case of a 59 year old woman, asymptomatic until January 2013, when a swelling, painless and progressive growth in the left thigh has been identified. No signs of neuro-vascular compromise. A mass with 10 cm diameter, adhering to the deep planes, without pulsatility, has been identified through physical examination. She had no palpable lymphadenopathy and pulses were present and symmetrical. MRI revealed a solid lesion in intermuscular plane designed along the vascular-nervous pedicle. The incisional biopsy confirmed a leiomyosarcoma. Together with the Plastic Surgery service a wide resection of leiomyosarcoma was performed followed by reconstruction of the SFA and the FV with interposition of the contralateral great saphenous vein in femoro-femoral position. The procedure was held without significant complications. Discussion and conclusion: Leiomyosarcomas are malignant and locally aggressive, therefore the extended resection (no touch no see) has been proved to be the best therapeutic option, as a multidisciplinary approach in order to achieve the cure with functional preservation of the member even with radical resections becomes indispensable.

O aneurisma da artéria hipogástrica é uma entidade clínica rara, constituindo um desafio diagnóstico e terapêutico associado a mortalidade relevante, sobretudo em contexto de rutura. Os autores divulgam o caso clínico de um homem de 75 anos de idade, com antecedentes de ressecção parcial de aneurisma aorto-ilíaco infrarrenal através de interposição de prótese aorto-bifemoral, a quem foi diagnosticado no «follow up» de 9 anos, aneurisma da artéria hipogástrica esquerda (4,5 cm). Este foi submetido a tratamento endovascular através de embolização hipogástrica complementada por implantação de endoprótese ilíaca, o que se revelou uma alternativa segura e eficaz, a curto e médio prazo. The internal iliac artery aneurysm is a rare clinical entity, which constitutes a diagnostic and therapeutic challenge, manifested by a high percentage of mortality cases when rupture occurs. The authors present a 75 year-old male previously submitted to infra-renal aorto-iliac aneurysm partial resection and interposition of a bifurcated aorto-bifemoral graft. At 9 years follow-up a 4,5 cm asymptomatic hypogastric aneurysm was diagnosed. Hypogastric embolization complemented with the implantation of an iliac stent-graft was the treatment of choice, proving to be a safe and effective treatment modality.

A isquemia mesentérica aguda é uma entidade de elevada mortalidade e constitui frequentemente o culminar de um processo patológico crónico. A revascularização convencional permanece como abordagem de escolha nestes casos. Os autores apresentam 2 casos de isquemia mesentérica crónica agudizada operados na instituição. O primeiro caso refere-se a um homem de 76 anos submetido a revascularização cirúrgica das artérias hepática comum e mesentérica superior por quadro arrastado de dor abdominal e perda ponderal. O segundo caso refere-se a uma mulher de 83 anos com quadro de vómitos e diarreia de evolução rápida para abdómen agudo, submetida a bypass aorto-mesentérico superior com veia grande safena e ressecção ileocecal. Os 2 casos tiveram desfecho favorável graças a um diagnóstico célere, a uma revascularização convencional pronta e à ressecção intestinal concomitante. Acute mesenteric ischemia is a disease with high mortality and is frequently the end result of a chronic process. Surgical revascularization is still the preferred therapy in these cases. We present two cases of acute-on-chronic mesenteric ischemia operated in our institution. The first was a 76 year-old male with a protracted history of abdominal pain and weight loss treated with revascularization of the common hepatic and superior mesenteric arteries. The second was a 83 year-old female with a history of vomiting and diarrhea that quickly evolved into an acute abdomen and was submitted to aorto-mesenteric bypass with great saphenous vein and ileo-cecal resection. The two cases had a favorable outcome due to a timely diagnosis, to a prompt surgical revascularization and to a bowel resection.

A doença de Von Recklinghausen é uma facomatose de transmissão autossómica dominante. Apesar da heterogeneidade da expressão clínica, os estigmas cutâneos clássicos como manchas café au lait são frequentes. A arteriopatia é incomum, sendo a degenerescência aneurismática extremamente rara. Os autores apresentam o caso clínico de um homem de 63 anos com doença de Von Recklinghausen e degenerescência multianeurismática aorto-ilíaca, femoral e poplítea, submetido com sucesso a tratamento cirúrgico convencional. A degenerescência aneurismática na doença de Von Recklinghausen encontra-se associada a displasia muscular lisa e a invasão neuroûbromatosa da parede vascular. Esta fragilidade arterial implica dissecção laboriosa e técnica cirúrgica meticulosa para limitar a hemorragia e a deiscência anastomótica. The Von Recklinghausen s disease is a facomatosis with autosomal dominant transmission. Despite the heterogeneity of clinical expression, the classic cutaneous stigmata such as café au lait spots are common. The arteriopathy is unusual, with rare aneurysmal degeneration. The authors disclose the clinical case of a 63 years old man with Von Recklinghausen s disease and multi-aneurysmal degeneration of the aorto-iliac, femoral and popliteal sectors, who successfully underwent open surgery. The aneurysmal degeneration in Von Recklinghausen s disease is associated with smooth muscle dysplasia and neuroûbromatosis invasion of the vascular wall. This arterial fragility implies laborious and meticulous surgical dissection to limit the bleeding and anastomotic dehiscence. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular.

A cirurgia endovascular tem atualmente um papel preponderante no tratamento de doentes com isquemia crítica (IC) por doença do sector tíbio-peroneal, reduzindo substancialmente o número de procedimentos de revascularização aberta. No entanto, quando não é possível a abordagem endovascular ou na sua falência e existindo um padrão apropriado, podemos considerar a cirurgia de bypass distal ou ultradistal como uma alternativa válida na salvação do membro em doentes selecionados? Apresentam-se neste artigo os casos de 2 doentes com isquemia crítica em que, pela ineûcácia ou falência do tratamento endovascular inicial, foi efetuada uma cirurgia de revascularização ultradistal com salvação do membro. Endovascular interventions currently play a major role in the treatment of critical limb ischemia due to atherosclerotic disease of the infrapopliteal arteries. They are responsible for reducing the numbers of open surgical revascularization procedures. However, the question remains whether a surgical bypass to the pedal arteries should be considered as a valid option to avoid amputation, when an endovascular option is not feasible or has resulted in failure. We present two cases of critical limb ischemia, in which a first attempt at revascularization by an endovascular procedure was unsuccessful. In both cases ultradistal bypasses to the pedal arteries resulted in limb salvage.