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Durante il corso di specializzazione in chirurgia capita sovente di essere impegnato intere giornate in sala operatoria, con in mano il solito elettrobisturi, gioiosamente intento a carbonizzare qualche globulo rosso di passaggio, mentre il tuo maestro, con aria tracotante, fa sfoggio della sua abilita aprendo con la massima precisione i giusti piani di clivaggio, armato di una banalissima pinza, un aspiratore e il “solito” dito, fingendo poi che sia tu ad operare. Insegnare a incidere i tessuti, fare i nodi, posizionare i divaricatori e suturare l’intestino e parte integrante del linguaggio tecnico della chirurgia generale.

Paziente con ferita da arma da fuoco all’estremo inferiore del dorso, hai eseguito una toracotomia destra, sei in cavita toracica. Per fortuna non vi e traccia di emorragia polmonare. Dal foro di entrata del proiettile in parete toracica esce sangue rosso vivo, proveniente probabilmente da un’arteria intercostale recisa. Il caso sembra semplice, un punto di sutura emostatico e potrai richiudere, quand’ecco che, proprio mentre cerchi di raggiungere il vaso beante, giu, nei recessi inaccessibili dietro il diaframma, ti rendi conto invece che la situazione e tutt’altro che semplice.

Se la chirurgia del politrauma e uno sport da contatto, un trauma epatico severo e un Ninja Master: un nemico spietato, astuto e letale. Quando ti trovi faccia a faccia con un’emorragia epatica massiva, guarda l’orologio della sala operatoria e poi l’anestesista che si affanna a versare i vari componenti ematici nel dispositivo di infusione rapida: hai piu o meno 20 minuti e circa 8–10 unita di sangue per fermare l’emorragia. Non uno di piu.

Pur appartenendo ad apparati differenti, la milza, i reni e il pancreas distale hanno molto in comune. Per il chirurgo d’urgenza essi sono molto simili dato che sono “asportabili”, ossia si possono rimuovere.

Sei un giovane chirurgo strutturato alla prima notte di guardia in un movimentato trauma center, oppure sei un chirurgo di un piccolo ospedale periferico che deve affrontare da solo un caso di grave trauma, oppure ancora sei un ufficiale medico di un’unita chirurgica mobile: qualunque sia il tuo incarico, prima o poi ti troverai in sala operatoria con un paziente con emorragia massiva che ti sta morendo fra le mani.

Le ferite del collo sono, anatomicamente parlando, “il paese delle tigri”, dove un insieme di strutture mediane vitali insistono in uno spazio molto ristretto, affiancate da un grosso peduncolo neurovascolare su ciascun lato. E, come se non bastasse, sono poste proprio nel bel mezzo di un grosso ematoma che non aspetta altro che un passo falso. Anche per i chirurghi piu esperti in chirurgia del collo, un ematoma cervicale in rapida espansione, che ricopre i punti di riferimento anatomici e distorce l’anatomia, rappresenta una situazione molto impegnativa. Per non perderti, segui il percorso di sicurezza, vale a dire una sequenza ben definita di passi che ti guideranno con cautela da un punto di riferimento anatomico all’altro senza smarrire l’orientamento e soprattutto senza causare danni iatrogeni.

Immagina di giocare a un nuovo videogioco: l’azione si svolge in uno o piu di cinque domini o territori. Mentre esplori un dominio, l’azione reale potrebbe svolgersi in un altro. Ciascun dominio ha un proprio portale: se scegli quello sbagliato per uno specifico gioco, finisci in guai seri fin dall’inizio. A render poi le cose ancor piu interessanti e la novita che il gioco ha una trama diversa per ogni territorio. Ma il bello e che il gioco e rapido e breve, senza possibilita di ricominciare da capo.

Nel 1989, nell’ambito di una relazione sui traumi epatici, Francis Carter Nance di New Orleans affermo quanto segue: Vorrei offrire a tutti voi la classificazione dei traumi secondo Nance, che non si basa sulla valutazione della lesione, bensi su quella del comportamento dello specializzando al tavolo operatorio… se la guarda, sbadiglia e lascia fare allo specializzando piu giovane, allora… tutto andra bene, il tasso di sopravvivenza sara alto. Se, invece, guarda la lesione e comincia a venirgli la bava alla bocca… questo significa che tocchera a lui darsi da fare e suturare un po’, impegnandosi al massimo per aiutare il paziente. Il tasso di sopravvivenza non sara altissimo, ma fara comunque bella figura nella riunione in cui si esamineranno le percentuali di morbilita e mortalita. Se suda… significa che dovra suturare un bel po’, dovra risolvere situazione complicate e nella riunione sulle percentuali di morbilita e mortalita si dovra difendere da un bel po’ di critiche che, probabilmente, saranno mosse al suo operato; se poi comincia a sbraitare e fa chiamare il capo equipe di turno… allora vuol dire che per il paziente le cose si mettono male.

Se pensi di sapere cosa significhi trovarsi di fronte ad un’emorragia arteriosa, l’incontro ravvicinato con un’emorragia inguinale ti fara cambiare idea. Il paziente e in stato di shock e ha perso gran parte del volume ematico sul luogo dell’incidente oppure lo ha versato addosso ai paramedici intenti a salvargli la vita comprimendo la regione inguinale per bloccare l’emorragia. Si tratta di una delle lesioni penetranti piu spettacolari e drammatiche in cui ci si possa imbattere e, nel bel mezzo del caos dell’emergenza, e facile dimenticare le priorita, commettere errori importanti finendo con il perdere il paziente.

Le lesioni al muscolo cardiaco e ai grandi vasi toracici molte volte ti costringono a intervenire anche contro ogni volonta. Ora, se sei un chirurgo generale, non ti sentirai a tuo agio nel trattamento delle grandi strutture vascolari del torace, e preferiresti lasciarle gestire al chirurgo toracico. Con i traumi aortici contusivi questa scelta strategica e non solo possibile, ma rappresenta anche una buona idea, giacche si tratta di ematomi contenuti. Vi e quindi tutto il tempo per visualizzare la lesione all’angiografia, valutare le diverse opzioni terapeutiche (ivi compresa la riparazione endovascolare) oppure trasferire il paziente in un’altra struttura. Non e cosi, invece, per i traumi penetranti in cui il paziente ha un’emorragia in atto ed e spesso in stato di shock. In questo caso tira un respiro profondo e mettiti al lavoro. Consultare telefonicamente il cardiochirurgo non e una buona manovra rianimatoria per il tamponamento cardiaco.

La prima cosa che noti appena entrato in cavita addominale e il sanguinamento proveniente da un’ampia lacerazione del lobo destro del fegato. E strana la vita, proprio la settimana scorsa ti sei trovato nella stessa identica situazione. Non hai bisogno del monitor per capire che la pressione sistolica non va oltre i 60 mmHg. Memore del caso della scorsa settimana fai velocemente un tamponamento (packing) del fegato per cercare di arrestare l’emorragia, ma questa volta il fegato continua a sanguinare inzuppando le garze appena messe; eppure si doveva fermare, la scorsa settimana aveva funzionato. Che cosa c’e ora che non va? Che cosa c’e di diverso? Esegui allora una manovra di Pringle, ma la situazione non cambia. Nel frattempo la voce metallica dell’anestesista ti avverte che la pressione sistolica non e valutabile. Ti rendi conto che il paziente sta morendo. Che sta succedendo? Che cosa fai ora?

Una delle esperienze piu interessanti dal punto di vista formativo durante la scuola di specializzazione in chirurgia e la riunione in cui si discute di morbilita e mortalita, nella quale, controvoglia, devi alzarti e spiegare ai colleghi, tutti pronti — con il fucile gia spianato ancor prima che tu abbia cominciato a parlare — a evidenziare la gravita in cui sei incorso sottovalutando la lesione da arma da fuoco del duodeno. La nostra esperienza dimostra che nessuna scusa potra apparire mai particolarmente convincente quindi non affrontare per nulla al mondo le lesioni intestinali con troppa baldanza, perche spesso nascondono sgradite sorprese.

Aortic injury continues to occur, creating screening, diagnostic, and therapeutic challenges for acute care surgery, and trauma, vascular, and thoracic surgery teams. While CT scanning is increasingly being used as a diagnostic modality for proximal descending thoracic aortic injuries, the chest X-ray remains a viable screening test, with aortography for subsequent evaluation of patients who will undergo an open procedure. Although, increasingly, a thoracic endograft will be used in patients with thoracic aortic injuries, some patients with acute injury, and acute and/or long-term complications will not be amenable to an endograft approach, and skills in open repair will be necessary. Continuing higher operative mortality and morbidity (compared to endografts) are anticipated due to the adverse patient selection and complexity of injury.

Nessun autore e mai riuscito a rappresentare in maniera cosi chiara l’estrema gravita di un trauma vascolare addominale meglio di questo referto operatorio, cosi essenziale e tecnicamente preciso, che riferisce le manovre compiute dal dr. G. Tom Shires e dalla sua equipe nel tentativo di trattare le lesioni vascolari addominali multiple riportate da Lee Harvey Oswald. Il referto ben mette in evidenza le caratteristiche fondamentali del trauma vascolare addominale: emorragia massiva da zone inaccessibili, lesioni multiple associate e ridottissime possibilita di salvare la vita del paziente. Spesso nella realta non solo puoi vedere l’emorragia, ma la puoi anche sentire. Con emorragie cosi massive, il paziente corre il rischio di morire per la perdita completa del sangue, per dissanguamento, e raramente hai il tempo di chiamare un collega piu esperto che ti possa dare una mano. Non ti rimane che stringere i denti e metterti all’opera.

Sei nel bel mezzo di una laparotomia esplorativa per trauma penetrante e ti imbatti in un vasto ematoma localizzato proprio li, sotto al fegato o in una vivace emorragia proveniente dal quadrante addominale superiore destro, sempre li, sotto al fegato! La situazione e questa? Sei di fronte a una delle peggiori lesioni mai riscontrabili nel trauma.

Immagina la scena: ti stai preparando a riparare una lesione dell’arteria femorale da ferita da arma da fuoco, quando ti accorgi che il paziente, un uomo di 29 anni, ha anche una fistola artero-venosa appena al di sotto dell’inguine destro. Percepisci un gran fremito e un mormorio: sicuramente cio che gli specializzandi definiscono come un “gran caso”.