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INTRODUCCIÓN: La patología cardiovascular es prevalente y causa una elevada mortalidad, discapacidad y carga económica a nivel mundial. La falta de adherencia a los tratamientos para la enfermedad cardiovascular y la diabetes empeora el control de la enfermedad y los resultados clínicos. Los problemas de adherencia al inicio de los tratamientos, como la no iniciación y la dispensación única, ocurren porque el paciente no empieza los tratamientos farmacológicos prescritos por primera vez u obtiene únicamente la primera unidad o envase de medicación de una nueva prescripción. En España, estos dos comportamientos tienen una prevalencia que oscila entre el 7% y el 23% y los factores explicativos y su impacto ha sido escasamente estudiado. OBJETIVOS: 1) Estimar la prevalencia de las conductas de no iniciación tras tres y seis meses y de la dispensación única en tratamientos farmacológicos para la enfermedad cardiovascular y diabetes. 2) Identificar los factores explicativos de la no iniciación y de la dispensación única de tratamientos farmacológicos para la enfermedad cardiovascular y diabetes. 3) Evaluar el impacto de la no iniciación y la dispensación única del tratamiento farmacológico para la enfermedad cardiovascular y diabetes en la adecuación al seguimiento clínico del paciente. MÉTODOS: Se llevó a cabo un estudio de cohortes observacional basado en registros electrónicos médicos del Institut Català de Salut. La variable no iniciación fue creada con datos de prescripción y facturación y se definió como la no dispensación de un fármaco tras tres meses siguientes a la prescripción. Se incluyeron las nuevas prescripciones (sin prescripción de un fármaco del mismo grupo los 3 meses previos) realizadas en Atención Primaria de cuatro subgrupos farmacológicos para el tratamiento farmacológico para la enfermedad cardiovascular que se encontraban entre los 13 más prescritos y/o costosos en 2014 en Cataluña: Insulinas y análogos de acción prolongada para inyección o insulinas (ATC-4: A10AE), Inhibidores de la agregación plaquetaria, excluyendo la heparina o antiagregantes plaquetarios (ATC-4: B01AC), Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina en monofármacos o IECA (ATC-4: C09AA) e Inhibidores de la enzima 3-Hidroxi-3-metil-glutaril-CoA reductasa o estatinas (ATC-4: C10AA). Los datos faltantes fueron imputados mediante imputación simple multivariante. Objetivos 1 y 2: La unidad básica de análisis para este objetivo fue la prescripción. Se seleccionaron aquellas prescripciones que cumplían los criterios de inclusión y que se habían realizado entre el 1 de julio de 2013 y 30 de junio de 2014. Se calcularon las prevalencias de no iniciación tras tres y seis meses y de dispensación única y se identificaron sus factores explicativos mediante modelos de regresión logística multinivel para cada uno de los cuatro subgrupos farmacológicos. Objetivo 3: La unidad básica de análisis para este objetivo fue el paciente. Se seleccionaron aquellos pacientes que cumplían criterios de inclusión y que habían recibido una nueva prescripción entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2013. Se estimó la proporción de pacientes iniciadores y no iniciadores que recibieron un adecuado seguimiento clínico según Guías de Práctica Clínica utilizando como variables proxy el coste de las pruebas y las visitas de seguimiento y se realizaron modelos de regresión logística multinivel. Paralelamente, se hizo el mismo análisis para los pacientes que retiraron dos o más recetas y los pacientes que retiraron una única receta (dispensación única). RESULTADOS: Objetivo 1: La prevalencia de no iniciación del tratamiento farmacológico para la enfermedad cardiovascular e insulinas fue de entre el 5,7% y el 7, 8% tras tres meses, de entre el 5,0% y el 7,9% tras seis meses y de entre el 10,6% y 18,4% para la dispensación única. Objetivo 2: Los siguientes factores incrementaron la probabilidad de no iniciación y dispensación única: el país de origen extranjero; tener un diagnóstico de enfermedad cardiovascular establecida o urticaria y recibir la prescripción de un médico sustituto. Entre los factores que disminuyeron la probabilidad de no iniciación y dispensación única destacan: mayor edad, mayor índice de masa corporal, mayor nivel socioeconómico y tener un diagnóstico de hipertensión, dislipemia, diabetes, enfermedad cardiovascular reciente y de trastornos mentales. Objetivo 3: Los pacientes no iniciadores tenían menos probabilidades de tener un adecuado seguimiento clínico que los pacientes iniciadores (Odds Ratio entre 0,60 y 0,77, p

[cat] La presa de decisions en l’entorn sanitari és un aspecte inherent a la pràctica sanitària. En l’exercici assistencial es posa de manifest la necessitat per part dels pacients d’intervenir i fer- se escoltar en relació amb les decisions sobre la seva salut, alhora que el professional intenta vetllar per la seva salut. Analitzar com es desenvolupa el procés de presa de decisions és clau per millorar la qualitat de l’assistència i garantir el respecte que tota persona malalta té quan ha de consentir sobre un determinat tractament o intervenció. La situació esdevé més delicada quan la persona està ingressada en un centre hospitalari per restablir o estabilitzar la salut. En aquests entorns l’exercici de l’autonomia esdevé més fràgil per la dinàmica mateixa dels centres, la pressió per donar d’alta els pacients, els protocols d’actuació, etc. L’eix fonamental dels continguts de la tesi es centra per una banda en l’abordatge bioètic en la presa de decisions en pacients ingressats en una Unitat de Subaguts d’un centre sociosanitari amb dificultats en la deglució dels aliments sòlids o líquids (disfàgia) i que necessiten adaptacions dietètiques per evitar complicacions mèdiques; i per una altra banda en l’anàlisi del seguiment de les orientacions en l’alimentació pactades entre logopeda i pacient-família, quan aquests retornen al domicili habitual. A partir d’una aproximació teòrica àmplia de la temàtica plantejada, i entenent la salut des d’un punt de vista ampli, s’aprofundeix en els conflictes ètics que sorgeixen quan un pacient amb dificultats deglutòries necessita adaptacions en la seva dieta per evitar situacions de risc per a la salut. Aspectes com ara la presa de decisions, el grau d’autonomia, la competència, el rebuig al tractament, són elements a analitzar per comprendre en profunditat les situacions i facilitar una presa de decisions compartida. Es complementa el bloc teòric amb un bloc empíric en què es presenten uns instruments que pretenen facilitar l’assistència i la presa de decisions de pacients amb dificultats deglutòries que necessiten adaptacions en la seva dieta, així com el seguiment de les indicacions terapèutiques donades quan el pacient torna a la seva residència habitual, [eng] Decision-making in the healthcare setting is an intrinsic aspect of healthcare practise. In healthcare provision patients need to intervene and make themselves heard in relation to decisions concerning their health while practitioners seek to safeguard their health. Analysing how the decision-making process is conducted is crucial to enhancing the quality of care and upholding the respect which every ill person has when they need to consent to a particular treatment or intervention. The situation becomes trickier when the person is admitted to a hospital facility to restore or stabilise their health. In these settings exercising autonomy becomes more tenuous due to the very dynamics of these facilities, the pressure to discharge patients, action protocols, etc. The core of the thesis focuses on two key areas. Firstly it looks at the bioethical approach to decision-making in patients admitted to a subacute unit in a social-health facility with difficulties in swallowing solid or liquid foods (dysphagia) and who need dietary adaptations to avoid medical complications. Secondly it analyses follow-up of the dietary guidelines agreed between the speech therapist and the patient and their family for when they return to their usual residence. Based on a wide-ranging theoretical approach to the topic and taking a broad view of health, it explores the ethical conflicts which arise when a patient with deglutition difficulties needs adaptations to their diet to avoid putting their health at risk. Aspects such as decision-making, degree of autonomy, competence and treatment rejection are factors to be examined in order to gain an in-depth understanding of situations and foster shared decision-making. The theoretical block is supplemented by an empirical one which presents instruments designed to facilitate care and decision-making for patients with deglutition difficulties who need adaptations to their diet as well as follow-up of the therapeutic indications given when the patient returns to their usual residence

[spa] La no iniciación es un comportamiento que se caracteriza por no empezar aquellos tratamientos farmacológicos prescritos por primera vez. Este comportamiento puede estar influenciado por distintos factores y parámetros contextuales y sus consecuencias se pueden enmarcar dentro del ámbito sanitario y económico. Este fenómeno ha sido escasamente estudiado a nivel mundial, de hecho, en España no se ha evaluado. Los sistemas de información presentes en Cataluña permiten una evaluación global de este comportamiento. Objetivos 1. Describir la prevalencia de no iniciación del tratamiento farmacológico en el sistema público de Atención Primaria (AP) en Cataluña. 2. Estimar los factores de paciente, médico y centro de AP que se asocian a la no iniciación. 3. Estimar la el impacto de la no inicaición en los costes para el sistema público. 4. Estimar el impacto de las políticas de copago en la no iniciación para niveles de aportación económica de los pacientes en distintos perfiles farmacológicos y. Métodos Estudio basados en registros sanitarios del Instituto Catalán de Salud. La variable no iniciación fue creada con datos de prescripción y facturación y se definió como la no dispensación de un fármaco el mes siguiente al de prescripción. Se incluyeron las nuevas prescripciones (sin prescripción de un fármaco del mismo grupo los 3 meses previos) realizadas en AP de los 13 grupos farmacológicos más prescritos y/o costosos. Los datos faltantes fueron imputados mediante imputación simple multivariante. Objetivos 1 y 2: se utilizaron datos de los pacientes que recibieron una nueva prescripción entre julio del 2013 y junio del 2014. Se calcularon las prevalencias de no iniciación para cada grupo farmacoterapéutico y se identificaron los factores predictores de la no iniciación mediante regresión logística multivariante multinivel. Objetivo 3: se siguió una cohorte retrospectiva (3 años) de pacientes con nuevas prescripciones en 2012. Los usos de servicios sanitarios y las bajas laborales de los iniciadores y no iniciadores se compararon mediante regresión lineal multinivel ajustada. Objetivo 4: experimento natural de la prevalencia semanal de no iniciación (enero 2011–junio 2014). Este periodo incluye cinco escenarios distintos relacionados con el copago farmacéutico. Mediante regresión logística segmentada ajustada se calculó la variación de nivel y tendencia de no iniciación en cada periodo. Resultados La prevalencia anual de no iniciación fue de 17.6%. Los grupos farmacológicos con prevalencias más altas y bajas fueron las anilidas (22.6%) y los IECAs (7.4%), respectivamente. Los factores de riesgo de no iniciación fueron ser joven, la nacionalidad americana, tener una patología mental o que curse con dolor, que el médico prescriptor sea substituto o residente y que la prescripción haya sido emitida en un centro docente. Los pacientes iniciadores hicieron un mayor uso de fármacos y de la mayoría de servicios sanitarios que los pacientes no iniciadores o parcialmente iniciadores. Sin embargo, los pacientes iniciadores estuvieron menos días de baja, lo que produjo un retorno económico neto. La no iniciación produjo una mayor carga económica para el sistema a corto-medio plazo. La publicación de noticias sobre el copago provocó una disminución de la no iniciación en todos los grupos poblacionales. La entrada en vigor del copago fijo aumentó la no iniciación en todos los grupos poblacionales. La adhesión del co-seguro pudo aumentar ligeramente la no iniciación, con respecto al período antes del cambio de políticas aunque se observa un efecto protector en los pacientes excluidos de pago. El grupo más afectado fueron los pensionistas con rentas medias y bajas. Conclusiones Esta tesis ha demostrado que la no iniciación es un comportamiento prevalente y que presenta un mayor riesgo en determinadas poblaciones. La no iniciación aumenta las bajas, produciendo costes para el sistema público. Además, podría estar impactando negativamente en la salud por lo que deberían desarrollarse estrategias para minimizarla. Las políticas de copago farmacéutico han impactado en la no iniciación, especialmente en grupos vulnerables (rentas bajas o muy bajas) por lo que se recomienda una revisión de los tramos de copago. Consecuencias Los resultados de esta tesis permitirán afrontar con mayores garantías el diseño de una estrategia que permita minimizar el problema estudiado., [eng] Objectives 1. To estimate the prevalence of Initial Medication Non-Adherence (IMNA). 2. To determine IMNA risk factors related to patient, general practitioner and primary care (PC) center. 3. To estimate the impact of IMNA on costs. 4. To estimate the impact of copayment measures on IMNA. Methods The study is retrospective registries-based on the public PC system of Catalonia (Spain). IMNA was defined as not obtaining a newly prescribed medication (no prescription in the previous three months) in the month following the prescription. The 13 most prescribed and/or costly treatments were included. Missing data was imputed with multivariate simple imputation. Multilevel multivariate logistic and lineal regressions were used to assess risk factors and costs. Segmented logistic regression was used to evaluate copayment policies. Results IMNA prevalence was 17.6%, ranging from 7.4% (ACEIs) and 22.65% (anilides). Being young or American, having a mental or a pain-related disorder or receiving the prescription by a substitute/resident general practitioner and/or in a resident-training center were risk factors of IMNA. Although initially adherent patients made a higher use of medicines and some healthcare services than non-adherent and partially adherent patients, they had lower productivity losses, producing a net economic return. IMNA produced higher economic burden to the system in the short-middle term. The release of news on pharmaceutical copayment caused a decrease in IMNA which was reverted and increased after the establishment of the fixed copayment. The co-insurance copayment also increased IMNA but from this point it began to decrease until the end of the study, having a protective effect in vulnerable populations. The most affected population groups were low and middle-income pensioners. Conclusions This thesis shows that IMNA is a prevalent behavior and that there is a high-risk profile of patient. IMNA increases costs and could have a negative impact on health. Interventions should be implemented to reduce IMNA. Copayment policies affect IMNA, especially in vulnerable populations. The coinsurance thresholds should be revised.

En España, el Cáncer de Próstata (CP) es el tumor más frecuente en hombres, con más de 25.000 nuevos diagnósticos anuales. Una de las características del CP es su crecimiento lento y su baja agresividad en los estadios iniciales. Las opciones de tratamiento disponibles en el CP localizado (CPL) incluyen la cirugía, la radioterapia y vigilancia activa. Sin embargo, la elección del mejor tratamiento es controvertido debido a que las tasas de eficacia y las complicaciones son muy variables. Por este motivo, es importante involucrar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones así como garantizar que los pacientes tengan una atención de calidad, siendo informados de las diferentes alternativas, teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos y sus valores personales. Este estudio explora la eficacia de una Herramienta de Ayuda en la Toma de Decisión (HATD) en relación a las diferentes opciones de tratamiento del paciente con CPL. METODOLOGÍA: Este estudio se divide en tres fases. La primera fase consistió en la traducción, retrotraducción y validación al castellano de la escala inglesa 'Satisfaction With Decision scale" (SWDs) para medir la satisfacción de los pacientes con la decisión tomada en salud. En la segunda fase se diseñó y desarrolló una HATD dirigida a pacientes diagnosticados de CPL, utilizando el marco conceptual de Ayuda a la Decisión de Ottawa y siguiendo las directrices del International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) Collaboration. Durante el proceso, se realizó una evaluación por expertos mediante técnica Delphi y una prueba piloto con 34 participantes para garantizar la usabilidad. En la tercera fase se realizó un ensayo controlado y aleatorizado (ECA), pre y post intervención, con una muestra de 122 participantes (n =61 por grupo) que acudieron, entre 2011 y 2013, al servicio de urología, oncología médica u oncología radioterápica del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Institut Català d'Oncologia de Badalona y del Institut Oncològic del Vallés. RESULTADOS: La Escala de Satisfacción con la Decisión (ESD) es la versión española de la SWDs y consta de 6 ítems con respuesta Likert-5 opciones. La escala tiene unas buenas propiedades psicométricas. La validez de criterio, con la correlación entre la ESD con el grado de satisfacción con la decisión tomada resultó significativa (r = 0,63; p < 0,01). El análisis factorial extrajo una única dimensión para explicar el 82,08% de la varianza. La ESD, mostró excelentes resultados de fiabilidad: consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,95) y estabilidad temporal test-retest (CCI = 0,711). De acuerdo con los criterios IPDAS, la herramienta obtuvo una puntuación total de 22 sobre 27 puntos (81,48%). La prueba piloto obtuvo resultados positivos en cuanto al diseño, imágenes, comprensibilidad, facilidad de uso, explicaciones, y la cantidad de información en la herramienta. Los participantes del grupo control y de intervención, en la primera medición, obtuvieron resultados similares en conflicto de decisión, en el grado de conocimientos en CP y en la satisfacción con la decisión tomada. Sin embargo, los participantes del grupo intervención, que habían utilizado la HATD-CPL, en el post-test presentaron mejores resultados en conocimientos respecto a los participantes del grupo control (75,7 vs 49,9; [IC 95%, 22,09- 36,17], p, Different treatment options are available for patients with early stage localized prostate cancer, including surgery, radiotherapy, and watchful waiting. However, the optimal management remains controversial because efficacy and complications rates vary widely, even within one treatment modality. For this reason, it is important to involve patients in the decision making process and ensure quality care for the patients, being informed of the alternatives, taking into account the benefits and risks and their personal values. This study explores the effectiveness of a decision aid regarding to different treatment options of patients with localized prostate cancer. METHODOLOGY: This study is divided into three phases. The first phase consisted of translation, back-translation and validation into Spanish of the English scale 'Satisfaction With Decision scale "(SWDs). In the second phase was designed and developed a decision aid for patients with localized prostate cancer, using the conceptual framework of Decision Support Ottawa and following the guidelines of the International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) Collaboration. In the third phase, was a randomized controlled trial (RCT), pre and post intervention with a sample of 122 participants (n = 61 per group). RESULTS: The ESD contains 6 items with 5-item Likert scale. We obtained a Spanish version linguistically and conceptually equivalent to the original version. Criterion validity was significant (r = 0,63, P