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Justificativa e objetivo: avaliar as repercussões clínicas, hemodinâmicas, gasométricas e metabólicas das altas pressões transitórias do pneumoperitônio por curto período de tempo que garantem maior segurança para a introdução do primeiro trocarte. Métodos: foram estudados 67 pacientes submetidos a procedimentos videolaparoscópicos e aleatoriamente distribuídos em grupo P12: n = 30 (pressão intraperitoneal [PIP] de 12 mmHg) e grupo P20: n = 37 (PIP de 20 mmHg). Foram avaliados a pressão arterial média (PAM), por cateterismo da artéria radial; e, mediante gasometria, o pH, a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2), a pressão parcial de CO2 arterial (PaCO2), o bicarbonato (HCO3) e a reserva alcalina (BE). Esses parâmetros foram avaliados em ambos os grupos no tempo zero, antes do pneumoperitônio (TP0); no tempo um (TP1), quando a PIP atinge 12 mmHg em ambos os grupos; no tempo dois (TP2), após cinco minutos com PIP de 12 mmHg em P12 e após cinco minutos com PIP de 20 mmHg em P20; e no tempo três (TP3), após 10 minutos com PIP de 12 mmHg em P12 e com PIP retornada de 20 mmHg para 12 mmHg, contados 10 minutos após TP1 em P20. Os valores diferentes dos considerados normais para os parâmetros aquilatados ou o surgimento de fenômenos orgânicos atípicos foram considerados alteracões clínicas. Resultados: ocorreram diferenças estatísticas significantes no grupo P20 na PAM, no pH, no HCO3 e na BE, mas dentro dos limites da normalidade. Não foram evidenciadas alterações clínicas e patológicas. Conclusões: pressão intra-abdominal alta e transitória causa alterações da PAM, do pH, do HCO3 e da BE sem que haja repercussão clínica no paciente.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O posicionamento e a estabilização cardíaca durante a revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea (CEC) podem causar alterações hemodinâmicas de acordo com o local abordado. O objetivo deste estudo foi avaliar essas alterações durante a realização das anastomoses coronarianas distais. MÉTODOS: Vinte pacientes adultos submetidos à revascularização do miocárdio sem CEC receberam monitoração com cateter de artéria pulmonar e ecodoppler transesofágico. Os dados hemodinâmicos foram coletados: (1) após ajustes volêmicos, (2) no início das anastomoses distais e (3) após 5 minutos, antes da remoção do estabilizador de parede. As coronárias tratadas foram agrupadas segundo sua localização: na parede lateral, anterior ou posterior. Realizaram-se ANOVA de duplo fator com repetição e pós-teste de Newman-Keuls. Considerou-se significativo p inferior a 0,05. RESULTADOS: Durante a revascularização do miocárdio sem CEC, a pressão de oclusão de artéria pulmonar elevou-se de 17,7 ± 6,1 para 19,2 ± 6,5 (p < 0,001) e 19,4 ± 5,9 mmHg (p < 0,001), enquanto a pressão venosa central de 13,9 ± 5,4 subiu para 14,9 ± 5,9 (p = 0,007) e 15,1 ± 6,0 mmHg (p = 0,006). O débito cardíaco intermitente sofreu redução de 4,70 ± 1,43 para 4,23 ± 1,22 (p < 0,001) e 4,26 ± 1,27 L.min-1 (p < 0,001). Houve interação grupo-tempo significativa no débito cardíaco obtido por Doppler transesofágico, que sofreu redução no grupo lateral de 4,08 ± 1,99 para 2,84 ± 1,81 (p = 0,02) e 2,86 ± 1,73 L.min-1 (p = 0,02), e no fluxo sanguíneo aórtico, de 2,85 ± 1,39 para 1,99 ± 1,26 (p = 0,02) e 2,00 ± 1,21 L.min-1 (p = 0,02). Não se observaram outras alterações hemodinâmicas durante as anastomoses. CONCLUSÕES: Houve deterioração hemodinâmica significativa durante a revascularização do miocárdio sem CEC. Com o Doppler transesofágico detectou-se redução do débito cardíaco apenas no grupo lateral.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Desde a sua introdução clínica na década de 1980, a ecocardiografia transesofágica (ETE) intraoperatória tem representado um dos maiores avanços na anestesia cardíaca moderna. Trata-se de uma técnica semi-invasiva, que permite visualização direta e rápida da anatomia estrutural do coração e dos grandes vasos, além de contribuir para a avaliação hemodinâmica e funcional do sistema cardiovascular. Dessa maneira, tem-se tornado importante monitor para auxílio diagnóstico de patologias cardíacas e intervenções anestésico-cirúrgicas. O objetivo do artigo é realizar uma revisão abrangente sobre a utilização da ETE no intraoperatório de cirurgia cardíaca. CONTEÚDO: O artigo revisa alguns aspectos relacionados à física do ultrassom, as técnicas para a obtenção das imagens, os cortes ecocardiográficos mais utilizados no intraoperatório, as indicações e as principais aplicações clínicas do método, além das contraindicações e complicações. CONCLUSÕES: A ETE intraoperatória é um método de monitorização cardiovascular seguro e útil na formulação do plano cirúrgico, na orientação de intervenções hemodinâmicas e na avaliação imediata do resultado operatório. O anestesiologista, uma vez habilitado à utilização do método, amplia seu papel no contexto da medicina perioperatória, fornecendo informações clínicas imprescindíveis à condução do ato anestésico-cirúrgico em cirurgia cardíaca.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A cetamina S(+) é importante na modulação da dor em pacientes cirúrgicos. Este trabalho teve por objetivo avaliar a relação entre os níveis de sedação produzidos por baixas doses de cetamina S(+), bem como as variáveis do EEG: BIS, SEF 95%, pEMG, taxa de supressão e presença de surto-supressão. MÉTODO: Trinta pacientes, de ambos os sexos, faixa etária entre 25 e 50 anos, foram distribuídos aleatoriamente em três grupos. O grupo G1 (10) recebeu cetamina S(+) - 0,050 mg.kg-1; o grupo G2 (10), cetamina S(+) - 0,125 mg.kg-1 e o grupo G3(10), cetamina S(+) - 0,250 mg.kg-1; em todos os grupos, a cetamina S(+) foi administrada por via venosa. Todos os pacientes receberam 0,08 mg.kg-1 de midazolam por via venosa 10 minutos antes da administração de cetamina S(+). Em cada grupo, avaliaram-se dois momentos: M1, antes da administração da cetamina S(+); e M2, após a administração da cetamina S(+). Nos três grupos, foram avaliados os níveis de sedação e as variáveis do EEG: BIS, SEF 95%, pEMG, taxa de supressão e presença de surto-supressão, antes e após a injeção de cetamina S(+). Utilizou-se ANOVA para medidas repetidas e valor de p ajustado para comparações múltiplas pelo teste de Tukey. RESULTADOS: Houve diminuição nos escores da escala de alerta sedação nos três grupos nos momentos M2. As variáveis do EEG mostraram variação significante nos três grupos, comparando-se os momentos M1 e M2 tanto na pEMG como no BIS (p < 0,05). CONCLUSÕES: Os níveis de sedação correlacionam-se, de maneira significativa, com o aumento da dose de cetamina S(+). Entretanto, os valores elevados do BIS podem ter refletido aumento da pEMG induzida pela cetamina S(+).

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Uma das cirurgias corretivas para a insuficiência aórtica congênita grave é a cirurgia de Ross. O ecocardiograma transesofágico intraoperatório é indispensável para uma boa avaliação cirúrgica. Além disso, é capaz de avaliar o perfil volêmico e a necessidade de se administrar drogas vasoativas ao longo da cirurgia. RELATO DO CASO: Adolescente de 15 anos apresentava insuficiência aórtica grave de origem congênita, programando-se correção cirúrgica pela técnica de Ross. No centro cirúrgico, o paciente foi monitorado com eletrocardiograma e oxímetro de pulso, recebendo pré-medicação com midazolam. Após a pré-medicação, puncionaram-se a artéria radial esquerda e a veia subclávia direita. A indução anestésica foi feita com etomidato, cisatracúrio e fentanil, e a manutenção anestésica com sevoflurano. A sonda do aparelho do ecocardiograma transesofágico foi introduzida imediatamente após a intubação traqueal e mostrava aumento do ventrículo esquerdo; insuficiência aórtica grave por falha de coaptação dos três folhetos; válvula pulmonar competente sem alterações anatômicas e fisiológicas. A cirurgia transcorreu sem intercorrências, com 120 minutos de circulação extracorpórea (CEC) e 8 horas de cirurgia. Imediatamente após a saída de CEC, o ecocardiograma transesofágico mostrava bom funcionamento tanto do auto como do homoenxerto, porém o ventrículo direito encontrava-se hipocontrátil, o que foi corrigido com bolus de milrinona, seguido de infusão contínua. O paciente foi encaminhado ao pós-operatório intubado, estável hemodinamicamente, com infusão de milrinona e nitroprussiato de sódio. CONCLUSÕES: Uma das técnicas de correção da insuficiência aórtica congênita é a cirurgia de Ross, em que o ecocardiograma transesofágico intraoperatório orienta o cirurgião de maneira precisa sobre o status fisiológico e anatômico dos enxertos vasculares.

O bloqueio do plexo lombar (BPL) é um método adequado para uso em pacientes idosos e cirurgias na extremidade inferior. Muitas complicações podem ser observadas durante o BPL, mas não tanto quanto no bloqueio central. Neste relato de caso, nosso objetivo foi relatar uma raquianestesia total, uma complicação incomum. BPL com bloqueio ciático foi planejado para um paciente do sexo masculino, 76 anos, programado para artroplastia total do joelho por causa de gonartrose. O paciente ficou inconsciente após o bloqueio do compartimento do psoas com a técnica de Chayen para BPL. A operação terminou em 145 minutos. O paciente foi internado em unidade de terapia intensiva até o segundo dia pós-operatório e recebeu alta hospitalar no quinto dia pós-cirúrgico. A principal preocupação da monitoração do paciente deve ser a presença do anestesiologista. Dessa forma, conclui-se que o contato com o paciente deve ser garantido durante esses procedimentos.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Comparamos os perfis hemodinâmicos de gestantes saudáveis e com pré-eclâmpsia leve, a termo, assim como de controles saudáveis não grávidas, usando um novo monitor de débito cardíaco não invasivo (NICOM, do inglês) baseado na biorreatância. MÉTODOS: Estudamos gestantes saudáveis a termo (Preg, n = 10), gestantes a termo com pré-eclâmpsia leve (PregPE, n = 10) e mulheres saudáveis não grávidas (NonPreg, n = 10). Com as pacientes na posição de semidecúbito lateral esquerdo, 4 eletrodos do NICOM foram colocados na parede do tórax. Essa colocação foi seguida de um período de descanso de 15 minutos. Variáveis hemodinâmicas, incluindo pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) e média (PAM), assim como frequência cardíaca (FC), volume sistólico (VS), resistência periférica total (RPT), débito cardíaco (DC), potência cardíaca (PC) e tempo de ejeção ventricular (TEV) foram monitorados por 15 minutos. RESULTADOS: Os grupos Preg e NonPreg apresentaram perfis hemodinâmicos semelhantes, exceto por um TEV mais curto no grupo Preg (213,3 ± 19,3 ms versus 265,0 ± 28,8 ms, p < 0,001). O grupo PregPE apresentou PAS, PAD e PAM mais elevadas, assim como PC (145,5 ± 12,6 mmHg; 94,5 ± 9,1 mmHg; 111,5 ± 9,8 mmHg; 1,6 ± 0,3 watts) quando comparado com os grupos Preg (114 ± 12,1 mmHg; 71,2 ± 8,4 mmHg; 85,9 ± 9,3 mmHg; 1,1 ± 0,3 watts) e NonPreg (101,2 ± 11,9 mmHg; 66,7 ± 10,4 mmHg; 78,1 ± 10,6 mmHg; 1,0 ± 0,2 watts). O grupo Preg apresentou FC, DC e RPT maiores e TEV mais curto (85,4 ± 8,4 batimentos.min-1; 6,6 ± 0,7 L.min-1; 1.369,9 ± 173,5 dina.seg.cm-5, 221,6 ± 22,4 ms) quando comparado ao grupo NonPreg (67,9 ± 9,5 batimentos.min-1; 5,6 ± 0,7 L.min-1; 1.136,9 ± 149,8 dina.seg.cm-5, 265,0 ± 28,8 ms). CONCLUSÕES: O NICOM é um equipamento fácil de ser usado, que independe do operador e fornece sinais de monitoramento claros e consistentes. A avaliação identificou perfis hemodinâmicos distintos e consistentes com os achados obtidos com métodos mais invasivos.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A utilização da ecocardiografia transesofágica (ETE) é de valor indiscutível em procedimentos cirúrgicos como valvoplastias, cirurgias da aorta torácica e correções de cardiopatias congênitas. Entre as grandes vantagens da utilização da ETE destacam-se a pouca invasividade do método e a capacidade de agregar informações que podem alterar o curso da cirurgia. O objetivo deste relato foi apresentar um caso onde a condução cirúrgica da paciente foi alterada em decorrência de novos diagnósticos feitos pela ecocardiografia transesofágica no intraoperatório e ressaltar a importância da utilização do eco transesofágico em cirurgias para correção de cardiopatia congênita. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 28 anos, ASA II, com história de dispneia progressiva aos médios e depois pequenos esforços, veio encaminhada de outro serviço para correção cirúrgica eletiva de estenose da valva pulmonar diagnosticada pela ecocardiografia transtorácica. A ecocardiografia transesofágica intraoperatória evidenciou presença do forâmen oval patente, estenose infundibular da via de saída do ventrículo direito e comunicação interventricular (CIV) perimembranosa subaórtica medindo 0,4 cm com fluxo da esquerda para direita. Após a entrada da paciente em circulação extracorpórea foram confirmados os diagnósticos mencionados acima, e a cirurgia realizada incluiu o fechamento do forâmen oval e da CIV e a ressecção da estenose do infundíbulo. Não houve intercorrências cirúrgicas, e a paciente foi encaminhada intubada para a unidade de terapia intensiva. CONCLUSÕES: A ecocardiografia transesofágica em pacientes submetidos à correção de cardiopatia congênita é de extrema utilidade, pois, além de ajudar no manejo hemodinâmico do paciente, pode trazer novas informações, capazes de melhorar o resultado final da cirurgia.JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La utilización de la ecocardiografía transesofágica (ETE) es de un valor indiscutible en los procedimientos quirúrgicos como valvuloplastias, cirugías de la aorta torácica y correcciones de cardiopatías congénitas. Entre las grandes ventajas de la utilización de la ETE se destacan la poca invasión del método y la capacidad de agregar informaciones que pueden alterar el curso de la cirugía. El objetivo de este relato fue presentar un caso donde la conducción quirúrgica de la paciente fue alterada como consecuencia de nuevos diagnósticos detectados por la ecocardiografía transesofágica en el intraoperatorio y resaltar la importancia de la utilización del eco transesofágico en las cirugías para la corrección de la cardiopatía congénita. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 28 años, ASA II, con historial de disnea progresiva a los medios y después de pequeños esfuerzos. Llegó remitida de otro servicio para la corrección quirúrgica electiva de estenosis de la valva pulmonar diagnosticada por la ecocardiografía transtorácica. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria arrojó la presencia del foramen oval patente, estenosis infundibular de la vía de salida del ventrículo derecho y comunicación interventricular (CIV) perimembranosa subaórtica, midiendo 0,4 cm con flujo de la izquierda hacia la derecha. Después que la paciente entró en circulación extracorpórea, fueron confirmados los diagnósticos mencionados anteriormente y la cirugía realizada incluye el cierre del foramen oval y de la CIV, y la resección de la estenosis del infundíbulo. No se registraron intercurrencias quirúrgicas, y la paciente fue derivada, ya intubada, a la unidad de cuidados intensivos. CONCLUSIONES: La ecocardiografía transesofágica en pacientes sometidos a la corrección de cardiopatía congénita es de extrema utilidad, porque además de ayudar en el manejo hemodinámico del paciente, puede traer nuevas informaciones, capaces de mejorar el resultado final de la operación.BACKGROUND AND OBJECTIVES: Transesophageal echocardiography (TEE) is extremely useful in surgeries like valvuloplasty, of the thoracic aorta, and correction of congenital cardiopathies. The low degree of invasiveness and the capacity to aggregate information that can change the course of the surgery are among the advantages of TEE. The objective of this report was to present a case in which the surgical conduct was changed due to a new diagnosis provided by intraoperative transesophageal echocardiography, and to emphasize the importance of using the transesophageal echo in surgeries to correct congenital cardiopathies. CASE REPORT: A 28-year old female, ASA II, with a history of dyspnea progressing from medium to small efforts was referred by another department for elective surgical correction of stenosis of the pulmonary valve diagnosed by transthoracic echocardiography. Intraoperative transesophageal echocardiography showed patent foramen ovale, infundibular stenosis of the right ventricular outlet, and perimembranous subaortic interventricular communication (IVC) of 0.4 cm with left to right shunt. After beginning ECC, the above mentioned diagnoses were confirmed and the surgery included closure of the foramen ovale and IVC, and resection of the infundibular stenosis. Intraoperative intercurrences were not observed and the patient was intubated when she was transferred to the intensive care unit. CONCLUSIONS: Transesophageal echocardiography is extremely useful in patients undergoing surgical correction of congenital cardiopathies because, besides helping the hemodynamic management, it can provide new information capable of improving the final result of the surgery.

INTRODUCCIÓN: Las cardiopatías valvulares adquiridas presentan una notable mejoría con tratamiento quirúrgico; sin embargo, se atribuye una alta incidencia de despertar intraoperatorio, por lo que resulta necesario monitorizar el estado de profundidad anestésica, mediante la valoración de signos clínicos o registros electroencefalográficos simples o computarizados. OBJETIVOS: Comparar el grado de profundidad anestésica mediante monitorización del índice de estado cerebral y la valoración clínica intraoperatoria en pacientes propuestos para tratamiento quirúrgico. MÉTODO: Se realizó un estudio descriptivo transversal en 40 pacientes a los cuales se les administró anestesia general. Se comparó la relación existente entre el valor del índice de estado cerebral y la valoración clínica utilizándose diferentes pruebas estadísticas. RESULTADOS: La media de los valores del CSI se comportó entre 48.5 y 50 durante el intraoperatorio y en 95.5 al extubar. Se evidenció que la evaluación clínica de profundidad anestésica mediante la TAM y la FC tienen una alta sensibilidad y valor predictivo positivo corroborada según mediciones del CSI. No se registraron recuerdos intraoperatorios. La recuperación anestésica fue valorada como buena. CONCLUSIONES: La evaluación del estado de profundidad anestésica según los predictores clínicos, muestran una fiabilidad similar a la obtenida mediante la monitorización del índice de Estado Cerebral.

La parálisis de las cuerdas vocales secundaria a la lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una de las complicaciones mayores de la cirugía de tiroides. En el metaanálisis publicado por Higgins, la incidencia de lesión nerviosa tras cirugía de tiroides se situó en torno al 3,12-3,52%. Para evitar lesionar el NLR resulta fundamental la identificación visual intraoperatoria, de manera que éste es el método gold standard de preservación nerviosa. Pero, en ocasiones, esto no resulta fácil. Es por ello que se ha desarrollado la monitorización intraoperatoria del NLR basado en la electromiografía (EMG) como un método fácil, sencillo y no invasivo, que constituye una herramienta más de ayuda a la identificación del nervio. La monitorización del NLR basado en EMG se puede realizar usando un tubo endotraqueal electromiográfico (TET EMG). El TET EMG posee una banda con electrodos de superficie que debe ser colocada a nivel de las cuerdas vocales para proporcionar una señal electromiográfica, que, a modo de señal auditiva y visual, permita identificar el NLR. Pero, para ello, resulta fundamental que la banda del TET EMG esté en contacto con las cuerdas vocales. Se recomienda la visualización directa durante la colocación del TET EMG y una comprobación posterior, una vez colocado el paciente antes del inicio de la cirugía. Se ha descrito que la distancia óptima desde la comisura bucal es 20,6±0,97 cm. en hombres y 19,6±1 cm. en mujeres. Sin embargo, lo más eficaz es la visualización directa de la banda en contacto con las cuerdas vocales con el laringoscopio convencional de Mcintosh, o con otro dispositivo de intubación como el fibrobroncoscopio.

Aunque disponemos de gran número de registros de la situación clínica de los pacientes hospitalizados, a día de hoy, el retraso en la detección de mala evolución o potencial gravedad y en la posible intervención sigue siendo una de las principales causas evitables de mortalidad y morbilidad. La toma de constantes intermitente en los pacientes está sujeta a potenciales errores como una frecuencia de monitorización inadecuada, datos incompletos, cálculo erróneos del “early warning score” (EWS), gráficas poco legibles que impiden un adecuado reconocimiento y/o respuesta rápida al deterioro clínico de los pacientes. En este estudio observacional se pretende valorar el efecto sobre la mortalidad hospitalaria mediante el uso de la tecnología que mejore la fiabilidad en la recogida, interpretación y análisis de los datos y consiga un mejor soporte en las decisiones clínicas.

La elevación de la presión intrabdominal durante la instauración del neumoperitoneo produce elevación del gasto cardiaco por hipercarnia y taquicardia, así como modificaciones de la mecánica respiratoria. Objetivo: determinar las modificaciones del gasto cardiaco medido de forma no invasiva, de la compliance dinámica y de la resistencia de la vía aérea durante la colecistectomia videolaparoscópica. Material y método: Estudio descriptivo analítico de 21 pacientes femeninas ASA I menores de 45 años. Las variables del estudio (gasto cardiaco por método no invasivo con monitor NICO Novametrix, Compliance dinámica y resistencia de la vía aérea) se midieron antes y después de instaurado el neumoperiotoneo, en posición antitren y en decúbito supino. Resultados: El gasto cardiaco aumentó después del neumoperitoneo en 66 % de los pacientes(p=0.65); disminuyó cuando se adoptó la posición antitren coincidiendo con otras publicaciones. La compliance dinámica disminuyó después de la instauración del neumoperitoneo. El valor mínimo durante el neumoperitoneo fue de 20 ml/cmH20 (máxima 48 ml/cmH2O y media de 31.42). La resistencia de la vía aérea aumentó durante el neumoperitoneo máximo de 25 cm H2O y una media de 16 cm H2O. Conclusiones: El gasto cardiaco medido de forma no invasiva aumentó clínicamente después de la instauración del neumoperitoneo, en cambio con la posición de antitren disminuyó. La compliance dinámica disminuyó después de establecido el neumoperitoneo, restableciéndose sus valores con la posición de antitren a diferencia de la resistencia de la vía aérea que aumentó con la instauración del neumoperitoneo

Introducción: La cirugía de mínimo acceso se ha difundido y goza de gran aceptación en los últimos años en nuestro país. Con el advenimiento de técnicas laparoscópicas cuyas fronteras no solo se limitan a procedimientos ginecológicos sino que se hanextendidos al campo de la cirugía general, urología y ortopedia. Este tipo de cirugía ofrece numerosas ventajas y los pacientes pediátricos también se han visto beneficiados de ella; sin embargo se acompaña de variadas alteraciones fisiopatológicas en el periodo intraoperatorio, lo que constituye un reto para el anestesiólogo. Objetivo: Conocer el comportamiento hemodinámico y ventilatorio intraoperatorio en pacientes pediátricos sometidos a procederes laparoscópicos en un periodo de tres años. Material y método: El estudio fue realizado en 20 pediatricos, ASA I y II, tributarios de colecistectomía electiva, en el Hospital Pedriático William Soler. Resultados: Las variablesrespiratorias monitorizadas, presión máxima en la vía aérea (P1), presión arterial de dióxido de carbono (Pa CO2) y dióxido de carbono telespiratorio (ETCO2) mostraron un comportamiento estable, se observó un ligero ascenso en el tiempo de neumoperitoneo correspondiente desde los 5 hasta los 30 minutos establecidos sin exceder límites fisiológicos. Se observó una correlación lineal entre la PaCO2 y ETCO2.La saturación de oxigeno permaneció en limite fisiológico al igual que las variaciones en los parámetros. Conclusión: La colecistectomía por vía laparoscópica resulto un proceder ventajoso y eficaz, pero es imprescindible la Monitorizacion optima que garantice el control ventilatorio y hemodinámico intraoperatorio durante la actividad anestésico quirúrgica.

Cada año en el mundo millones de pacientes fallecen en los primeros 30 días tras cirugía no cardiaca, siendo la isquemia miocárdica una causa frecuente. La definición universal de infarto de miocardio podría no ser del todo adecuada en el entorno perioperatorio, ya que muchos pacientes sufren lesión miocárdica pero no presentan los criterios diagnósticos de infarto de miocardio. Por esta razón emerge el nuevo concepto de "Lesión Miocárdica tras Cirugía No Cardiaca" (del inglés Myocardial Injury after Noncardiac Surgery [MINS]). Este concepto abarcaría no sólo al infarto de miocardio postoperatorio, sino a otras lesiones miocárdicas relevantes debidas a isquemia. Este nuevo trabajo del Vascular events In noncardiac Surgery patients cOhort evaluatioN (VISION) writting group se propuso 4 objetivos; determinar los criterios diagnósticos (objetivo primario), características, predictores y resultados a 30 días del MINS.

En la práctica anestésica diaria, con el objetivo de monitorizar la presión venosa central para control hemodinámico (precarga, introducir un swan ganz para vigilar la presión arterial pulmonar...) o infundir drogas vasopresoras, se canaliza una vía venosa central, yugular o subclavia. Aunque la tasa complicaciones es baja, esta técnica no está exenta de riesgos: hemotórax, pseudoaneurisma, fístula arterio-venosa, lesión vascular venosa, hematoma, punción arterial, entre otras. La tasa de punción arterial durante el proceso de canalización de una vía central varía del 3,7 al 8% según las distintas series y la aparición de un hematoma está entorno al 0,8%. Los hematomas asfixiantes secundarios a la punción arterial durante la canalización de una vía central son extremadamente raros, y desgraciadamente de diagnóstico tardío. Normalmente ocurren tras una punción arterial, la mayoría de las veces de la arteria carótida, seguida de la dilatación y/o canalización de la misma (rara vez se dan tras punción en arteria subclavia y/o punción única arterial sin dilatación y/o canalización) y mayoritariamente en pacientes con factores de riesgo tales como: alteraciones de la coagulación o tratamiento antiagregante y/o anticoagulante.

La ecografía nos permite de forma no invasiva obtener parámetros clásicos de la monitorización invasiva y otros exclusivos de los ultrasonidos. Es básico para su adquisición tener y mantener un buen plano ecográfico para minimizar el componente subjetivo que siempre va asociado a cualquier técnica operador dependiente. Para que el valor sea fiable por lo tanto es necesario ser sistemáticos y hacer mediciones reales de bodes y limites según el plano que tenemos. Si el plano ecográfico resulta de dudosa calidad también es validad la valoración semicuantativa que, aunque menos exacta, no deja de ser un valor interesante en la toma de decisiones (p.ej. disfunción ventricular izquierda levemente/moderadamente/severamente deprimida, etc.). A continuación describiremos los parámetros hemodinámicos ecográficos que se necesitan para manejarse con el algoritmo de manejo hemodinámico por ECO que proponemos.

El buen manejo hemodinámico de la sepsis está directamente relacionado con la mortalidad. Los protocolos de sepsis (p.ej. EDUSEPSIS) que incluyen algoritmos hemodinámicos están basados en el protocolo de Rivers et al. 1, que siendo útil para el área de Urgencias/Semicríticos, debe sustituirse por un protocolo más completo y especifico guiado por ecografía en el Servicio de Medicina Intensiva 2. La presión venosa central es un parámetro de precarga que tiene muchos inconvenientes en forma de artefactos: Cor Pulmonale crónico, SDRA, Ventilación Mecánica (VM), Infarto de Ventrículo Derecho, fallo ventricular derecho, etc. Por ello es necesario realizar otras medidas hemodinámicas que permitan un manejo más adecuado y exacto del Shock y de las drogas vasoactivas. Además, los pacientes, cada vez más, son pluripatológicos y la sepsis complica una cardiopatía o broncopatía de base, disminuye el margen terapéutico y nos obligan a realizar este estudio hemodinámico más complejo. A continuación describiremos los parámetros hemodinámicos ecográficos que se necesitan para manejarse con el algoritmo de manejo hemodinámico por ECO que ya propusimos en la entrada anterior.

La electroencefalografía es la ciencia que estudia mediante un registro gráfico, en papel o digital, la actividad eléctrica generada por el córtex cerebral, en tiempo real, presentando una resolución temporal entre 2-4 mseg. Se registra mediante electrodos colocados en cuero cabelludo. Normalmente se utiliza el sistema internacional 10-20 para obtener una adecuada localización topográfica de las señales generadas en el córtex. La señal obtenida, corresponde a la suma de los potenciales de acción postsinápticos de las neuronas piramidales de la corteza cerebral. Esta señal es amplificada por diversos equipos informáticos, y tiene una correlación espacial dada por los distintos electrodos. Mediante el EEG, se puede obtener información localizada, y en tiempo real de distintos procesos que alteran la función normal de la corteza cerebral, ya sean focos epileptógenos, lesiones focales, procesos isquémicos o metabólicos. Además permite evaluar el nivel de consciencia, y sus distintas fluctuaciones, la reactividad cortical a diversos estímulos. Tiene un valor pronóstico en función de los distintos patrones registrados y permite evaluar el ciclo vigilia-sueño.

La relajación neuromuscular con rocuronio a 0,9 ó 1,2mg/kg ha demostrado ser una alternativa a la succinilcolina en la inducción de secuencia rápida (ISR) 1,2,5. Sin embargo, la duración de su efecto suele exceder el tiempo necesario para realizar una cesárea. Se presenta una serie de 7 casos de cesáreas bajo Anestesia General en los que se hizo una ISR con rocuronio y se revirtió la relajación neuromuscular con sugammadex al finalizar la intervención.

Koo et al analizan el uso del Catéter de Arteria Pulmonar (CAP) en un estudio longitudinal multicéntrico realizado en las UCIs de la región de Hamilton (Canadá). Para ello incluyen en el estudio todos los pacientes ingresados en las UCIs a los que se les implantó un CAP en los primeros 2 días de ingreso. El estudio abarca un periodo de 5 años. La variable dependiente fue el uso precoz del CAP (inserción en los 2 primeros días de ingreso), lo cual representó el 96,7% de todas las inserciones. Se estudiaron las variables predictoras del uso precoz del CAP que se agruparon en 3 grupos: - Tipo de UCI: UCI-J (incluye pacientes en diálisis crónica, transplante renal e intervenciones de cabeza, cuello y cirugía torácica), UCI-M (pacientes con enfermedades hematológicas y de alto riesgo obstétrico), UCI-H (centro regional del cáncer) y UCI-G (pacientes de neurocirugía, trauma y enfermedades vasculares). - Especialidad básica del médico intensivista: Con respecto a los médicos se incluyeron 24 médicos con experiencia en cuidados críticos y se dividieron en especialidad médica, especialidad quirúrgica, anestesiólogos y “otros intensivistas” (en éste último estaban incluidos médicos que atendían esporádicamente a los pacientes) así como sus años de experiencia. - Tipo de paciente: datos demográficos (edad, sexo, año de ingreso en UCI), tipo de paciente (médico, quirúrgico emergente y quirúrgico electivo), diagnóstico (cardiovascular, respiratorio, séptico, gastrointestinal, neurológico, politrauma, renal, metabólico/tóxico, hematológico y “otros”), variables fisiológicas (APACHE II), criterios de daño renal agudo (Cr sérica > 350 mmol/l o diuresis menor de 21 ml/h por lo menos durante 24 horas) y “otras intervenciones” (ventilación mecánica, tratamiento con vasopresores). No se incluyó a los pacientes a los que se les realizaron intervenciones de cirugía cardíaca y reparaciones de aneurismas de la aorta torácica, ya que en estos casos el CAP fue el estándar de cuidados.

Se trata de una mujer de 70 años, 71 kg, 144 cm de altura, ASA 3 que se interviene de forma programada de nefrectomía derecha laparoscópica por tumor renal.

En la recuperación anestésica es imperativa una adecuada recuperación del bloqueo neuromuscular (BNM) para que el paciente tenga un control completo sobre los músculos faríngeos y respiratorios. Se necesita una TOF ratio de al menos 0,9 para excluir bloqueo residual postoperatorio clínicamente significativo. La amortiguación de la respuesta del Tren de Cuatro (TOF) puede no ser detectada fiablemente con un estimulador de nervio periférico (PNS), hasta con un TOF ratio de 0,4. El lapso de tiempo entre la pérdida visual de la amortiguación usando un PNS hasta que el TOF ratio medido objetivamente es de 0,9, es considerado por los autores como el “período de recuperación potencialmente inseguro”, durante el cual el paciente está expuesto a una serie de riesgos como pueden ser eventos respiratorios críticos. La neostigmina antagoniza el BNM por inhibición de la acetilcolinesterasa, lo cual aumenta la cantidad de acetilcolina en la unión neuromuscular, pero no tiene efecto en la tasa de eliminación del fármaco bloqueante. Además, su inicio de acción es relativamente lento y debido a su efecto techo, no puede antagonizar niveles profundos de BNM. La nueva droga reversora sugammmadex es, debido a la encapsulación del rocuronio que ocurre primariamente en el plasma, capaz de revertir incluso un profundo o intenso BNM administrando la dosis necesaria en relación a la cantidad de rocuronio en el organismo. De acuerdo a la hipótesis de los autores, la duración de este período podría ser significativamente más corta con sugammadex que con neostigmina.

Ciertas intervenciones neuroquirúrgicas conllevan un riesgo considerable de producir lesiones neurológicas. Si son permanentes, estas lesiones motivan una importante disminución de la calidad de vida para los pacientes que las sufren. La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) es una técnica que está abriéndose paso en la neurocirugía moderna. Evalúa la integridad funcional de las vías sensoriales, motoras e incluso cognitivas. Gracias a esta técnica podemos confirmar qué vías nerviosas están en riesgo durante la cirugía, y detectar en qué momento se están poniendo en peligro. La finalidad de la MNIO es asistir al equipo quirúrgico en la toma de decisiones intraoperatoria, permitiendo disminuir la incidencia de daño neurológico permanente postoperatorio. Se trata de un avance que algunos han comparado con hitos como la introducción del microscopio quirúrgico o la neuronavegación. La MNIO constituye una subespecialidad de la neurofisiología. Si bien son mayoritariamente neurofisiólogos quienes la llevan a cabo, existen centros en los que esta tarea es asumida por anestesiólogos o neurocirujanos. En cualquier caso, su complejidad exige la dedicación exclusiva de un especialista durante todo el acto quirúrgico. El fundamento de esta monitorización es la aplicación de un estímulo en una localización determinada del sistema nervioso para desencadenar la conducción de un potencial de acción a través de una vía determinada.

Es fundamental conocer el estado de volemia de los pacientes para trazar una adecuada estrategia de manejo hemodinámico. Clásicamente se han usado algunos marcadores “estáticos” (PVC, POAP), pero estudios recientes han puesto en evidencia su utilidad. Un nuevo enfoque, basado en algunos fenómenos fisiológicos o en la incorporación de nuevas tecnologías se está imponiendo, apoyado por el avance en el conocimiento de la fisiología y en avances tecnológicos. Son los llamados marcadores “dinámicos”. En este trabajo se evalúa la capacidad de un dispositivo y monitor hemodinámico (FloTrac/Vigileo) para determinar la respuesta a la infusión de fluidos mediante el estudio de un parámetro dinámico como es la variabilidad de volumen sistólico (VVS).

La monitorización del gasto cardiaco (GC) es una herramienta diagnóstica y de manejo básica en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Por este motivo, garantizar la calidad de los procedimientos de medida del GC es un aspecto fundamental de la investigación biomédica y de la práctica clínica. Durante años, desde su introducción en la década de los 70, el catéter de arteria pulmonar (CAP) ha sido considerado el dispositivo de referencia para la medición intermitente del GC mediante termodilución. En los últimos tiempos estamos asistiendo a una rápida implantación de la ecocardiografía en las UCIs. La ecocardiografía transtorácica (ETT) se ha empleado para estimar el GC. La forma más habitualmente empleada se basa en la medición del área del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) que se multiplica por la integral velocidad tiempo en este punto (IVT TSVI).

La anestesia del neonato, por las características fisiológicas y la dificultad en la monitorización, puede resultar un reto. Además aquellos que requiere una cirugía mayor pueden asociar patologías que elevan la morbilidad del acto quirúrgico. El uso de monitorización no invasiva es relevante en este tipo de pacientes. Presentamos caso de neonato polimalformado al que se realiza anestesia general para citoscopia, corrección de mielomeningocele y colostomía. ABSTRACT Anaesthetic considerations in polymalformed newborn, for the closure of myelomeningocele and colostomy in a single surgical procedure Neonatal anaesthesia has a physiological characteristics and a difficulty of monitoring. It´s a challenge. In addition, those who require major surgery may associate pathologies that increase the morbidity of the surgical procedure. The use of non-invasive monitoring is relevant in this type of patient. We present the case of a polymalformed neonate undergoing general anesthesia for cystoscopy, correction of myelomeningocele and colostomy.