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Introduction: Balanced analgesia, using both opioid and non-opioids agents, has become the standard care for postoperative pain management. Ketamine, a compound with analgesic and antihyperalgesic properties, has been shown to decrease postoperative pain and opioid requirements in adults. The goal of the present meta analysis was to investigate postoperative analgesic properties of ketamine in pediatric patients. Material and Methods: A comprehensive literature search was conducted to identify clinical trials that used ketamine as a perioperative analgesic compound in children and infants. Outcomes measured were: postoperative analgesic consumption, pain intensity and duration of sensory block (when ketamine was used by caudal route) during the PACU (Postoperative Care Unit) stay and the early postoperative period (6 to 24 hours after leaving the operative room). The data from each trial were combined to calculate the pooled odds ratios or standard mean differences and their 95% confidence intervals. Results: Thirty five randomized, blinded controlled studies were retrieved from the literature. Systemic ketamine was effective in decreasing PACU pain intensity and analgesic requirement but failed to influence early (6 to 24 hours) pain intensity and analgesic requirement. Ketamine administered locally during tonsillectomy, decreased PACU and early (6 to 24 hours) pain intensity and PACU analgesic requirements. Used as an adjuvant for caudal analgesia, ketamine increased the duration of sensory block and PACU analgesic requirement without impacting PACU pain intensity. Ketamine failed to exhibit a postoperative opioid-sparing effect. Conclusions: This meta analysis found that administration of ketamine was associated with decreased PACU postoperative pain intensity and non-opioid analgesic requirement. However, ketamine failed to exhibit a postoperative opioid-sparing effect.

Introduction Apres transplantation hepatique (TH), la non-fonction primaire (NFP) et la dysfonction primaire (DFP) du greffon sont associees a une morbi-mortalite importante. La NFP survient dans 5 % des cas mais aboutit au deces en l’absence de reTH et la DFP multiplie la mortalite par 10. La frequence de ces complications augmente avec l’utilisation de greffons « marginaux ». Actuellement, le score Donor Risk Index (DRI) reprend les criteres de greffon marginal exposant au risque de DFP mais aucun biomarqueur mesure chez le donneur ne permet de predire les dysfonctions du greffon chez le receveur [1] . L’alpha-gluthation-S-transferase (α-GST) est une enzyme hepatocytaire qui pourrait constituer un marqueur precoce de souffrance hepatocellulaire. Une technique de dosage plasmatique a ete developpee pour permettre sa mesure en routine. L’objectif de ce travail est d’etudier la capacite du dosage d’α-GST chez le donneur a predire la DFP et la NFP chez le receveur. Materiel et methodes Apres accord du comite d’ethique, de mars 2014 a fevrier 2015, du sang issu du tube du donneur, collecte au moment du prelevement d’organe et destine au controle ultime ABO, a ete centrifuge puis le plasma congele apres la realisation du controle. Le dosage de l’α-GST a ete realise sur 100 μL de plasma grâce au kit Fastpack IP α-GST Immunoassay™ (Qualigen, Carlsbad, CA). Les donnees demographiques et biologiques des donneurs ont ete obtenues via le dossier de l’Agence de biomedecine et celles des receveurs recueillies prospectivement durant les 7 premiers jours apres TH. Le DRI a ete calcule. La NFP et la DFP etaient definies selon Olthoff et al. [2] . L’analyse statistique comprenait correlation de Spearman, tests non parametriques et regression logistique. Les resultats sont exprimes en median [range] ou pourcentage. Resultats Soixante-deux TH pour cirrhose (43 % d’homme, MELD = 14,5) compliquees de 14 (26 %) DFP dont 2 (4 %) NFP ont ete realisees sur la periode. Les dosages d’α-GST du donneur de 54 TH ont ete analyses (8 tubes du donneur non obtenus). Les valeurs de GST du donneur etaient significativement plus elevees en cas de NFP et de DFP ( Tableau 1 ) contrairement a celles de DRI. Chez le donneur, la concentration plasmatique d’α-GST etait positivement correlee a celle des ASAT et ALAT (p Discussion Actuellement, aucun marqueur ne permet de predire le risque de NFP et de DFP. Ces resultats preliminaires suggerent que l’α-GST plasmatique du donneur pourrait predire une dysfonction de greffon. Ceci doit etre confirme dans une cohorte plus importante mais pourrait se reveler interessant pour reconnaitre un greffon hepatique a risque avant le prelevement.

Introduction Apres transplantation hepatique (TH), la survenue d’une non-fonction primaire (NFP) ou d’une dysfonction primaire (DFP) de greffon est associee a une morbi-mortalite importante. La reconnaissance de ces evenements doit etre la plus rapide possible afin de mettre en place des strategies adaptees, pouvant aller jusqu’a une retransplantation rapide. Cependant, il n’existe pas actuellement de moyen de predire precocement ces complications. L’alpha-gluthation-S-transferase (α-GST), enzyme intrahepatocytaire a demi-vie courte, pourrait etre un temoin precoce de souffrance hepatocellulaire. Son dosage est depuis peu rendu possible en routine par methode Elisa sur des echantillons sanguins. L’objectif principal de cette etude est d’evaluer la capacite du dosage repete d’α-GST chez le receveur a reconnaitre la DFP et la NFP post-TH. Materiel et methodes De mars 2014 a fevrier 2015, 54 TH pour cirrhose ont ete incluses. Apres accord du comite d’ethique, durant les 5 premiers jours post-TH, 3 mL de sang ont ete quotidiennement collectes chez les receveurs, puis centrifuges et congeles. Les dosages plasmatiques d’α-GST ont ete realises a partir de 100 μL de ce plasma grâce au kit Fastpack IP α-GST Immunoassay™ (Qualigen Inc., Carlsbad, CA). Les donnees cliniques et biologiques des 5 premiers jours post-TH ont ete recueillies de maniere prospective. La NFP et la DFP etaient definies selon Olthoff et al. [1] . L’analyse statistique comprenait correlation de Spearman, tests du Chi2 et de Mann-Withney pour l’analyse univariee et une regression logistique pour l’analyse multivariee. Les resultats sont exprimes en mediane [range] ou pourcentage. Resultats Parmi les 54 TH etudiees, 14 cas de DFP et 2 cas de NFP on ete observes (26 % et 4 % respectivement). Le MELD median etait de 14,5. Les valeurs d’α-GST du receveur a son arrivee en reanimation et a j1 post-TH etaient correlees aux valeurs des ALAT et ASAT a ces memes moments (p Fig. 1 ). Dans les deux cas, a partir de j2, les valeurs diminuaient de facon comparable pour rapidement se normaliser. L’analyse de la courbe ROC a montre que le dosage de l’α-GST chez le receveur a j1 predisait la survenue d’une DFP avec une AUC egale a 0,75. La valeur seuil de 121 ng/mL permettait de predire la DFP avec une sensibilite de 73 % et une specificite de 79 %. Discussion Actuellement, aucun biomarqueur ou score predictif ne permet de reconnaitre precocement la DFP de greffon. Nos resultats montrent que des j1 post-TH, la concentration de l’α-GST dans le plasma du receveur pourrait permettre de predire la survenue d’une DFP de greffon et d’adapter precocement la prise en charge des patients.

Introduction L’encephalopathie hepatique (EH) est une pathologie frequente en cas de maladie hepatique, aussi bien en cas d’insuffisance hepatique aigue (IHA) qu’en cas de cirrhose. En cas d’IHA, elle est associee a des perturbations de l’hemodynamique intracerebrale et de l’autoregulation cerebrale pouvant aboutir a une hypertension intracrânienne [1] . Dans ces circonstances, les modalites de surveillance neurologique sont tres peu etudiees. L’indice de pulsatilite (IP) mesure par Doppler transcrânien (DTC) pourrait permettre une meilleure surveillance dans cette population specifique. L’objectif de ce travail etait de decrire l’evolution de l’IP avant et au decours de la TH chez des patients souffrant d’EH dans un contexte d’IHA ou de cirrhose. Materiel et methodes Apres accord du comite d’ethique, des mesures d’IP au niveau de l’artere cerebrale moyenne par DTC ont ete realisees en pre- et en post-TH chez des patients cirrhotiques sans antecedent d’EH, avec antecedent d’EH aigue ou chronique et en cas d’IHA. Ces mesures etaient realisees quotidiennement jusqu’a reveil et extubation post-TH. Le stade d’EH pre-TH ou le pire stade d’EH deja decrit, selon la classification de West Haven, ont ete colliges. Les donnees demographiques, biologiques et postoperatoires ont egalement ete recueillies. Le j0 post-TH est defini dans notre service comme le jour de sortie du bloc operatoire. Les resultats sont presentes en mediane [IQR] ou pourcentage. Resultats De janvier 2013 a decembre 2014, des mesures d’IP ont ete realisees chez 41 patients : 5 patients cirrhotiques sans EH (groupe temoin), 22 cirrhotiques avec antecedent d’EH aigue ou chronique et 14 IHA. En absence d’EH, les valeurs d’IP pre- et post-TH a j0 etaient normales, respectivement 1,01 [0,84–1,03] et 1,07 [1,06–1,08]. Chez les cirrhotiques avec EH, l’IP post-TH etait legerement augmentee par rapport a l’IP pre-TH, respectivement 1,25 [1,01–1,44] et 1,05 [1–1,26]. Cette valeur se normalise ensuite des j1. En cas d’IHA, des resultats similaires sont retrouves (IP pre-TH 1,12 [1,03–1,27], IP j0 1,38 [0,96–1,52]). En cas d’IHA et d’EH severe (grade 3 et 4), les valeurs d’IP pre-TH etaient significativement superieures a celles des patients avec EH legere (grade 1 et 2) ( Fig. 1 , respectivement 1,48 [1,22–1,66] vs 1,04 [0,99–1,12], p = 0,01). Ce resultat etait retrouve a j0 mais sans atteindre le seuil de significativite (1,55 [1,49–1,67] vs 0,84 [0,75–1,08]). Discussion En cas d’IHA avec EH, la surveillance de l’IP de l’artere cerebrale moyenne par DTC en pre- et en post-TH permet de detecter des alterations de l’hemodynamique cerebrale qui se normalisent 24 a 36 heures apres la TH. La surveillance du DTC pourrait permettre, de surveiller et adapter les therapeutiques de neuroreanimation en cas d’IHA compliquee d’EH severe.

Introduction L’efficacite de la reanimation de l’arret cardiorespiratoire intrahospitalier (ACRIH) necessite des connaissances theoriques et pratiques de tous les acteurs de la chaine de survie. Dans ce cadre, le groupe « urgences vitales » de notre etablissement propose des formations aux gestes d’urgence ayant pour objectif une amelioration des savoirs et des pratiques [1] . Elles sont realisees une fois par mois, pendant 3 heures, par un binome IDE/IADE du SAR a destination de tout le personnel soignant sur la base du volontariat. L’objectif de cette etude etait d’evaluer le niveau de connaissance sur la PEC de l’ACRIH des soignants. Patients et methodes Enquete declarative un jour donne, en octobre 2014, aupres des personnels presents dans les differentes unites de l’etablissement (jour/nuit) a l’exception des blocs operatoires, du SAR et du SAU. Cette enquete etait menee par un binome IDE/MAR a partir d’un questionnaire de 11 items portant sur des connaissances theoriques et pratiques [2] . Resultats Trois cent soixante-cinq soignants ont ete interroges ( Fig. 1 ). Cinquante pour cent avaient eu la formation sur les gestes d’urgence dans les 3 ans. Les resultats de l’enquete sont presentes dans le Tableau 1 . Discussion Quarante pour cent des reponses sont non conformes ou insuffisantes. Ce taux modere de retention de l’information suggere la necessite de renouveler ces formations ou d’en modifier son organisation. Doit-on rendre cette formation obligatoire ? Doit-elle s’organiser sous la forme de simulation ? Certaines constatations comme la non connaissance du numero d’alerte suggerent des actions correctrices independantes. Au sein d’un etablissement de sante, l’aptitude des soignants a prendre en charge de facon adaptee un ACRIH represente un enjeu important. L’evaluation des connaissances est indispensable et permet de reflechir a des methodes d’amelioration de ces aptitudes.

Introduction Lors de la transplantation hepatique (TH), la candidose invasive (CI) est associee a une morbi-mortalite postoperatoire importante [1] . Les recommandations preconisent une prophylaxie antifongique chez les patients presentant au moins 2 facteurs de risque (FDR) parmi les suivants : retransplantation, creatininemie preoperatoire superieure a 177 μmol/L, anastomose bilio-digestive, transfusion massive peroperatoire, duree operatoire prolongee et colonisation fongique en perioperatoire de TH [2] . Les donnees sur l’interet du depistage de la colonisation fongique dans ce contexte sont pauvres et anciennes. Ce travail a pour but d’evaluer l’apport de la cartographie fongique chez les patients transplantes hepatiques. Materiel et methodes Etude monocentrique retrospective a partir d’une base de donnees prospective des TH de janvier 2010 a decembre 2013. Les patients ayant beneficie d’une cartographie fongique sont etudies. Une cartographie fongique positive est definie par la presence de levures sur au moins 2 sites non contigus, en l’absence de signe d’infection. Le diagnostic de CI est retenu en cas d’infection fongique prouvee : candidemie, peritonite ou infection de liquide d’ascite. L’ecologie fongique, la realisation d’une prophylaxie antifongique, la survenue d’une CI, la mortalite en reanimation et les FDR de CI ont ete etudies en analyse univariee. Les resultats sont exprimes en mediane [intervalles interquartiles], en nombre (pourcentage) et analyses par des tests non parametriques. Resultats Sur 426 TH realisees entre 2010 et 2013, 68 patients (78 TH) presentant au moins 1 FDR ont eu une cartographie fongique (delai entre TH et realisation de la cartographie fongique : 3 [1–7,5] jours). La mortalite en reanimation de cette population etait de 29 %. 46 cartographies (68 %) sont positives ( Fig. 1 ). Aucun facteur de risque de colonisation fongique n’a pu etre mis en evidence. 19 (33 %) patients ont presente une CI (delai entre TH et survenue de CI : 12,5 [6,75–19,25] jours). La mortalite en reanimation associee a une CI etait de 3 patients sur 19 (16 %). Parmi les 14 patients ayant eu une cartographie positive et developpe une CI, 13 (93 %) se sont infectes au meme germe ( Tableau 1 , Fig. 1 ). Discussion Dans cette population de transplantes hepatiques a haut risque d’infection fongique, recevant une prophylaxie antifongique dans 59 % des cas, les resultats de la cartographie fongique ne semblent pas associes au risque de CI ulterieure. Ceci reste a confirmer sur une population plus importante.