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Segons la literatura prèvia publicada, els nens i adolescents amb discapacitat intel·lectual (DI) presenten dificultats a nivell cognitiu i conductual. Primerament, s'ha realitzat un estudi de la literatura científica publicada sobre l'ús de les noves tecnologies en aquesta població. Posteriorment, s’han recollit dades socio-demogràfiques, clíniques, sobre hàbits digitals, qualitat de vida i s’ha realitzat una valoració conductual i neuropsicològica a través de proves estandarditzades administrades a familiars, professionals i als mateixos participants. Els participants han sigut nens i joves d’edats compreses entre 6-17 de Centres d’Educació Especial (CEE). S’ha dissenyat i aplicat un programa d’entrenament cognitiu amb la plataforma digital NeuronUp als mateixos CEE que ha constat de 24 sessions amb una durada cada una de 20 minuts. Posteriorment, s’han avaluat els efectes després de la intervenció amb la re-administració d’algunes de les proves. D'aquest estudi es conclou que: la revisió de la literatura ha permès determinar que les noves tecnologies aporten millores en el funcionament executiu (FE); l'ABC és un instrument vàlid i fiable per avaluar el comportament en nens i joves amb DI; les FE més afectades han estat inhibició, supervisió de sí mateix, índex de regulació conductual, flexibilitat, control emocional, índex de regulació emocional i índex general de FE; després d’entrenament amb NeuronUp tots els subjectes han millorat i ha sigut en els dominis d’atenció, velocitat de processament i memòria de treball. Según la literatura previa publicada, los niños y adolescentes con discapacidad intelectual (DI) presentan dificultades a nivel cognitivo y conductual. En primer lugar, se ha realizado un estudio de la literatura científica publicada sobre el uso de las nuevas tecnologías en esta población. Posteriormente, se han recogido datos socio-demográficos, clínicos, sobre hábitos digitales, calidad de vida y se ha realizado una valoración conductual y neuropsicológica a través de pruebas estandarizadas administradas a familiares, profesionales ya los propios participantes. Los participantes han sido niños y jóvenes de edades comprendidas entre 6-17 de Centros de Educación Especial (CEE). Se ha diseñado y aplicado un programa de entrenamiento cognitivo con la plataforma digital NeuronUp en los mismos CEE que ha constado de 24 sesiones con una duración cada una de 20 minutos. Posteriormente, se han evaluado los efectos después de la intervención con la readministración de algunas de las pruebas. De este estudio se concluye que: la revisión de la literatura ha permitido determinar que las nuevas tecnologías aportan mejoras en el funcionamiento ejecutivo (FE); el ABC es un instrumento válido y fiable para evaluar el comportamiento en niños y jóvenes con DI; las FE más afectadas han sido inhibición, supervisión de sí mismo, índice de regulación conductual, flexibilidad, control emocional, índice de regulación emocional e índice general de FE; después de entrenamiento con NeuronUp, todos los sujetos han mejorado y ha sido en los dominios de atención, velocidad de procesamiento y memoria de trabajo. According to the previous published literature, children and adolescents with intellectual disabilities (ID) have cognitive and behavioral difficulties. First, a study of the published scientific literature on the use of new technologies in this population has been carried out. Subsequently, socio-demographic and clinical data were collected on digital habits, quality of life, and behavioral and neuropsychological assessment was performed through standardized tests administered to family members, professionals, and the participants themselves. Participants were children and young people aged 6-17 from Special Education Schools. A cognitive training program with NeuronUp digital platform has been designed and implemented in the same schools and consisted of 24 sessions each lasting 20 minutes. Subsequently, the effects were evaluated after the intervention with the re-administration of some of the tests. From this study it is concluded that: the review of the literature has allowed to determine that the new technologies contribute improvements in the executive function (FE); ABC is a valid and reliable tool for assessing behavior in children and young people with ID; the most affected FEs have been inhibition, self-monitoring, behavioral regulation index, flexibility, emotional control, emotional regulation index, and general FE index; after training with NeuronUp all subjects have improved and have been in the areas of attention, processing speed and working memory.

Les complicacions que poden ocórrer durant el lliurament són factors estressadors per a les mares i famílies que les sofreixen. Quan un nen neix prematur o presenta una patologia congènita, se sol separar de la seva mare i membres de la seva família i és admès en una Unitat de Cura Intensiva Neonatal on els especialistes atendre les seves necessitats vitals. L'objectiu d'aquesta dissertació era dissenyar i avaluar l'efectivitat d'una intervenció amb els germans dels nounats que són admesos en una UCIN per a la reducció dels símptomes estressants presentats per la seva mare, així com per millorar la seva percepció materna del nadó. L'estudi es va dur a terme a la Unitat de Cura Intensiva Neonatal de l'Hospital Vall d'Hebron i va incloure la participació de 161 mares de nounats prematurs o nounats que presentaven una patologia congènita. Els resultats van demostrar que la intervenció genera millores significatives del nivell general d'estrès de les mares, específicament en els seus nivells d'estrès causats per la comunicació i el comportament del nounat i per la relació amb ell. La intervenció també va ser efectiva en la millora de les percepcions maternals, augmentant els nivells de confiança de les mares i reduint la seva necessitat de suport. La inclusió dels membres de la família en el UCIN és de gran importància per a la salut de les mares, així com per a la resta de la família. El projecte presentat sobre aquesta tesi ha conduït al que actualment es coneix com A alemanys de la Unió Europea (EEI), que encara està actiu i ha estat replicat com un model d'humanització de la UCIN en diversos hospitals de l'Estat espanyol. Las complicaciones que se dan en el momento del parto son un factor de estrés para las madres y familias afectadas. Cuando un niño nace de forma prematura o presenta alguna patología congénita suelen separarle de su madre y sus familiares y es ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales para que los especialistas puedan atender sus necesidades vitales esenciales. El objetivo de esta tesis fue diseñar y evaluar la efectividad de una intervención con los hermanos de recién nacidos ingresados en una UCIN para la reducción de sintomatología estresante presentada por la madre y la mejora de su percepción materna sobre el bebé. El estudio se llevó a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Universitario Vall d'Hebrón que contó con la participación de 161 madres de recién nacidos prematuros o que presentaban alguna patología congénita. Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que la intervención genera mejoras significativas en los niveles de estrés generales de las madres, específicamente en el estrés generado por la comunicación y el comportamiento del RN y por la relación con el mismo. La intervención también mejora significativamente las percepciones maternas, incrementando los niveles de seguridad de las madres y disminuyendo su necesidad de apoyo. La inclusión de los familiares en situaciones de ingreso de RN es de gran importancia para la salud de la madre como para la del resto de la familia. El proyecto que se presenta en esta tesis ha derivado en lo que se conoce actualmente como Projecte Germans, el cual sigue en funcionamiento, siendo replicado como modelo de humanización de las Unidades Neonatales en diversos hospitales del Estado Español. Complications that may occur during delivery are stressors for the mothers and families who suffer them. When a child is born premature or presents any congenital pathology, he is usually separated from his mother and family members and is admitted to a Neonatal Intensive Care Unit where specialists will attend their vital needs. The aim of this dissertation was to design and evaluate the effectiveness of an intervention with the siblings of the newborns who are admitted into a NICU for the reduction of the stressful symptoms presented by its mother as well as to improve their maternal perception of the baby. The study was carried out in the Neonatal Intensive Care Unit of Vall d'Hebron Hospital and included the participation of 161 mothers of premature newborns or newborns that presented a congenital pathology. Results showed that the intervention generates significant improvements of the mothers' general level of stress, specifically on their stress levels caused by the communication and the behavior of the newborn and by the relationship with it. The intervention was also effective in the improvement of maternal perceptions, increasing mothers' confident levels and decreasing their need of support. The inclusion of the family members in the NICU is of great importance for the mothers' health as well as for the rest of the family. The project presented on this thesis has led to what is currently known as Projecte Germans, which is still active and has been replicated as a model of humanization of NICU in various hospitals across the Spanish State.

Davant la necessitat de facilitar la detecció i el diagnòstic en mitjans assistencials i de recerca de la patologia psiquiàtrica en consumidors de substàncies, s'ha dut a terme la implementació informàtica i validació de l'instrument de diagnòstic de patologia dual "*Psychiatric *Research *Interview *for *Substance *and Mental *Disorders" segons criteris del *DSM 5 (*PRISM 5). S'ha realitzat un estudi transversal amb 197 pacients que consultaven o estaven ingressats per addicció a substàncies en l'àmbit assistencial del *Parc de *Salut Mar o en algun dels centres col·laboradors. Es va desenvolupar en 3 fases: 1) Adaptació de l'instrument *PRISM als criteris del *DSM 5; 2) Informatització en espanyol de la *PRISM 5; 3) Validació de l'instrument *PRISM 5, mitjançant el *gold *standard "Longitudinal *assessment, doni *by *Expert *diagnosticians, *using *All Data *that llauri *available" (*LEAD), i Anàlisi de dades. Després de l'actualització als criteris *DSM 5 de la *PRISM es va procedir al reclutament de pacients. Es van obtenir els diagnòstics mitjançant l'administració de la versió informatitzada de la *PRISM 5 i mitjançant l'avaluació dels metges experts utilitzant el mètode *LEAD. Per a la validació de l'entrevista *PRISM 5 es va utilitzar el Coeficient *kappa de Cohen (k) mitjançant l'anàlisi de concordança entre els diagnòstics obtinguts a *traves de l'entrevista *PRISM 5 i els obtinguts pel mètode *LEAD. D'aquesta manera es va mesurar la Fiabilitat de la *PRISM 5. A més, es va mesurar la Validesa, amb la Sensibilitat (S) i l'Especificitat (E), la Seguretat, amb el Valor Predictiu Positiu (*VPP) i el Valor Predictiu Negatiu (VPN), i també es va obtenir la Raó de Versemblança Positiva (*RVP) i la Raó de Versemblança Negativa (*RVN), estadístics que no estan condicionats per la prevalença com ocorre amb el *VPP i el VPN. En resultats la *PRISM 5 ha obtingut en Fiabilitat un k≥0,7 en la majoria dels Trastorns per Consum de Substàncies, en el Trastorn Depressiu Major Primari actual, en el grup de Qualsevol Trastorn de l'Espectre Psicòtic Primari passat, en el Trastorn de Pànic actual i en el Trastorn de la Personalitat Antisocial. En Validesa la *PRISM 5 ha obtingut excel·lents resultats, sent millors en Especificitat que en Sensibilitat; en Seguretat ha presentat molt bons resultats en el *VPP, sent excel·lents en el VPN, encara que hem de ser cauts en la interpretació d'aquests dos estadístics (*VPP i VPN) atès que depenen de la prevalença; i en la *RVP la *PRISM 5 ha presentat excel·lents resultats sent més modestos en la *RVN. Ante la necesidad de facilitar la detección y el diagnóstico en medios asistenciales y de investigación de la patología psiquiátrica en consumidores de sustancias, se ha llevado a cabo la implementación informática y validación del instrumento de diagnóstico de patología dual "Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders" según criterios del DSM 5 (PRISM 5). Se ha realizado un estudio transversal con 197 pacientes que consultaban o estaban ingresados por adicción a sustancias en el ámbito asistencial del Parc de Salut Mar o en alguno de los centros colaboradores. Se desarrolló en 3 fases: 1) Adaptación del instrumento PRISM a los criterios del DSM 5; 2) Informatización en español de la PRISM 5; 3) Validación del instrumento PRISM 5, mediante el gold standard "Longitudinal assessment, done by Expert diagnosticians, using All Data that are available" (LEAD), y Análisis de datos. Tras la actualización a los criterios DSM 5 de la PRISM se procedió al reclutamiento de pacientes. Se obtuvieron los diagnósticos mediante la administración de la versión informatizada de la PRISM 5 y mediante la evaluación de los médicos expertos utilizando el método LEAD. Para la validación de la entrevista PRISM 5 se utilizó el Coeficiente kappa de Cohen (k) mediante el análisis de concordancia entre los diagnósticos obtenidos a traves de la entrevista PRISM 5 y los obtenidos por el método LEAD. De esta manera se midió la Fiabilidad de la PRISM 5. Además, se midió la Validez, con la Sensibilidad (S) y la Especificidad (E), la Seguridad, con el Valor Predictivo Positivo (VPP) y el Valor Predictivo Negativo (VPN), y también se obtuvo la Razón de Verosimilitud Positiva (RVP) y la Razón de Verosimilitud Negativa (RVN), estadísticos que no están condicionados por la prevalencia como ocurre con el VPP y el VPN. En resultados la PRISM 5 ha obtenido en Fiabilidad un k≥0,7 en la mayoría de los Trastornos por Consumo de Sustancias, en el Trastorno Depresivo Mayor Primario actual, en el grupo de Cualquier Trastorno del Espectro Psicótico Primario pasado, en el Trastorno de Pánico actual y en el Trastorno de la Personalidad Antisocial. En Validez la PRISM 5 ha obtenido excelentes resultados, siendo mejores en Especificidad que en Sensibilidad; en Seguridad ha presentado muy buenos resultados en el VPP, siendo excelentes en el VPN, aunque hemos de ser cautos en la interpretación de estos dos estadísticos (VPP y VPN) dado que dependen de la prevalencia; y en la RVP la PRISM 5 ha presentado excelentes resultados siendo más modestos en la RVN. Given the need to facilitate the detection and diagnosis of psychiatric pathology in substance users in healthcare and research settings, we have carried out the computer implementation and validation of the diagnostic instrument for dual pathology "Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders" according to DSM 5 criteria (PRISM 5). A cross-sectional study was carried out with 197 patients who consulted or were admitted for substance addiction in the Parc de Salut Mar healthcare setting or in one of the collaborating centres. It was carried out in 3 phases: 1) Adaptation of the PRISM instrument to the DSM 5 criteria; 2) Computerisation in Spanish of the PRISM 5; 3) Validation of the PRISM 5 instrument, using the gold standard "Longitudinal assessment, done by Expert diagnosticians, using All Data that are available" (LEAD), and Data analysis. After updating the PRISM to DSM 5 criteria, patients were recruited. Diagnoses were obtained by administration of the computerised version of the PRISM 5 and by assessment by medical experts using the LEAD method. For the validation of the PRISM 5 interview, Cohen's kappa coefficient (k) was used by analysing the concordance between the diagnoses obtained through the PRISM 5 interview and those obtained by the LEAD method. In this way, the Reliability of PRISM 5 was measured. In addition, Validity was measured, with Sensitivity (S) and Specificity (S), Safety, with Positive Predictive Value (PPV) and Negative Predictive Value (NPV), and the Positive Likelihood Ratio (PLR) and Negative Likelihood Ratio (NLR), statistics that are not conditioned by prevalence as occurs with the PPV and NPV, were also obtained. In results, PRISM 5 obtained a k≥0.7 in Reliability in most of the Substance Use Disorders, in current Primary Major Depressive Disorder, in the group of any past Primary Psychotic Spectrum Disorder, in current Panic Disorder and in Antisocial Personality Disorder. In Validity PRISM 5 has obtained excellent results, being better in Specificity than in Sensitivity; in Confidence it has presented very good results in PPV, being excellent in NPV, although we must be cautious in the interpretation of these two statistics (PPV and NPV) since they depend on prevalence; and in PSVR PRISM 5 has presented excellent results being more modest in NPV.

El trastorn per dèficit d’atenció i hiperactivitat (TDAH) és un trastorn del neurodesenvolupament caracteritzat per la presència de símptomes d’inatenció i/o hiperactivitat i impulsivitat que generen una disfunció marcada en diversos àmbits de la vida. La seva persistència a l’edat adulta se situa en aproximadament el 65% dels casos, associant una prevalença del 2,5-3%. El trastorn d’insomni és el trastorn del son més prevalent a la nostra societat, caracteritzat per la presència d’una dificultat en la conciliació o en el manteniment del son, o bé per un despertar precoç, que es vincula a un deteriorament diürn clínicament significatiu. Aquestes dificultats es produeixen com a mínim tres nits a la setmana durant un mínim de tres mesos. En els darrers anys hi ha hagut un interès creixent per conèixer la relació entre el TDAH i l’insomni, havent-se realitzat múltiples estudis en població infantojuvenil. Tot i això, en població adulta els estudis són escassos i de vegades amb resultats contradictoris. L’objectiu d’aquesta tesi doctoral és aprofundir en el coneixement del trastorn d’insomni en adults amb TDAH. Això inclou descriure tant la prevalença del trastorn d’insomni com estudiar el conjunt de variables clíniques i sociodemogràfiques associades. També, mitjançant un estudi longitudinal, analitzar la relació que s’estableix entre aquestes variables i la remissió del trastorn d’insomni. El primer estudi apunta una prevalença elevada del trastorn d’insomni (44,4%) a la població adulta amb TDAH. Els resultats assenyalen que el trastorn d’insomni s’associa amb una major severitat clínica del TDAH i una major comorbiditat mèdica i psiquiàtrica, especialment amb els trastorns de l’estat d’ànim, trastorns d’ansietat, trastorns de personalitat i trastorns per ús de substàncies. Així mateix, també es relaciona amb la presentació combinada del TDAH i amb una pitjor qualitat de vida relacionada amb la salut. Per contra, el tractament amb fàrmacs estimulants o l’estabilitat del tractament farmacològic del TDAH s’associen a una presència menor de trastorn d’insomni. El segon estudi valora longitudinalment la relació entre la remissió del trastorn d’insomni i les variables associades al TDAH. L’anàlisi dels resultats mostra una remissió del trastorn d’insomni als 6 mesos al 72,4% dels casos, associant-se a una reducció de la severitat clínica del TDAH, així com a una millora de la comorbiditat psiquiàtrica i de la qualitat de vida relacionada amb la salut. Aquests resultats conclouen que el trastorn d’insomni es presenta amb una elevada prevalença en els pacients adults amb TDAH i que el seu tractament i remissió condicionen una millor evolució clínica del TDAH, amb una reducció de la severitat i de la comorbiditat psiquiàtrica, així com una millora de la qualitat de vida. Aquests resultats poden contribuir a una millor aproximació clínica a ambdós trastorns, la complexa interacció dels quals no ha estat encara ben definida. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por la presencia de síntomas de inatención y/o hiperactividad e impulsividad que generan una marcada disfunción en diversos ámbitos de la vida. Su persistencia en la edad adulta se sitúa en aproximadamente el 65% de los casos, asociando una prevalencia del 2,5-3%. El trastorno de insomnio es el trastorno del sueño más prevalente en nuestra sociedad, caracterizado por la presencia de una dificultad en la conciliación o mantenimiento del sueño, o bien un despertar precoz, que se vincula a un deterioro clínicamente significativo durante el día. Estas dificultades se producen al menos tres noches a la semana durante un mínimo de tres meses. En los últimos años ha habido un interés creciente por conocer la relación entre el TDAH y el insomnio, habiéndose realizado múltiples estudios en población infanto-juvenil. Sin embargo, en población adulta los estudios son escasos y en ocasiones con resultados contradictorios. El objetivo de esta tesis doctoral es profundizar en el conocimiento del trastorno de insomnio en adultos con TDAH. Esto incluye describir la prevalencia del trastorno de insomnio como estudiar el conjunto de variables clínicas y sociodemográficas asociadas. También, a través de un estudio longitudinal, analizar la relación que se establece entre estas variables y la remisión del trastorno de insomnio. El primer estudio apunta una elevada prevalencia del trastorno de insomnio (44,4%) en la población adulta con TDAH. Los resultados señalan que el trastorno de insomnio se asocia con una mayor severidad clínica del TDAH y una mayor comorbilidad médica y psiquiátrica, especialmente con los trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad y trastornos por uso de sustancias. Asimismo, también se relaciona con la presentación combinada del TDAH y con una peor calidad de vida relacionada con la salud. Por el contrario, el tratamiento con fármacos estimulantes o la estabilidad del tratamiento farmacológico del TDAH se asocian a una menor presencia de trastorno de insomnio. El segundo estudio valora de forma longitudinal la relación entre la remisión del trastorno de insomnio y las variables asociadas al TDAH. El análisis de los resultados muestra una remisión del trastorno de insomnio a los 6 meses en el 72,4% de los casos, asociándose a una reducción de la severidad clínica del TDAH, así como a una mejoría de la comorbilidad psiquiátrica y de la calidad de vida relacionada con la salud. Estos resultados concluyen que el trastorno de insomnio se presenta con una elevada prevalencia en los pacientes adultos con TDAH y que su tratamiento y remisión condicionan una mejor evolución clínica del TDAH, con una reducción de su severidad y de su comorbilidad psiquiátrica, así como una mejoría de la calidad de vida. Estos resultados pueden contribuir a una mejor aproximación clínica a ambos trastornos, cuya compleja interacción no ha sido todavía bien definida. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder characterized by inattention and/or hyperactivity-impulsivity behavior that interfere with daily life activities. ADHD frequently persists into adulthood up to 65% with a prevalence ranging between 2.5-3%. Insomnia is the most prevalent sleep disorder in our society, characterized by difficulty in sleep-onset, sleep maintenance, or early awakening, causing daily significant discomfort or clinical impairment. These occurs at least three nights a week for a minimum of three months. In the last decades there has been an increased scientific interest in study the relationship between ADHD and insomnia. In children several research has been published; however, few studies have been conducted on this issue and their results are heterogeneous in adult ADHD. Therefore, the objective of this doctoral thesis is to increase the knowledge of the insomnia disorder in adults with ADHD. This includes describe the prevalence of insomnia disorder as well as the set of associated clinical and sociodemographic variables. Also, to analyze the relationship between these variables and the remission of the insomnia disorder through a longitudinal study. The first study points to a high prevalence of insomnia disorder (44.4%) in adult ADHD. The results shows that insomnia disorder is associated with greater ADHD clinical severity and, medical and psychiatric comorbidity, especially with mood disorders, anxiety disorders, personality disorders and substance use disorders. Likewise, it is also related to the ADHD combined presentation and poorer health-related quality of life. On the contrary, stimulant drugs or the pharmacological ADHD treatment stability are associated with a lower prevalence of insomnia disorder. The second study evaluated longitudinally the relationship between the insomnia disorder remission and the ADHD associated variables. The results show a 72.4% remission of the insomnia disorder at 6 months, associated with an ADHD clinical severity reduction, as well as an improvement of the psychiatric comorbidity and health-related quality of life. It can be concluded that insomnia disorder is high prevalent in adult ADHD, and its treatment and remission determine a better clinical ADHD evolution, associating ADHD severity and psychiatric comorbidity reduction, as well as an improvement of quality of life. These results may contribute to a better clinical approach to both disorders, whose complex interaction has not yet been well fixed. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

La depressió major té una elevada prevalença en la societat actual. Una intervenció precoç vers el coneixement i maneig dels símptomes és imprescindible per a un millor pronòstic, funcionament i qualitat de vida de les persones que la pateixen. L’evidencia científica ha demostrat l’eficàcia de la teràpia en línia (a través d’Internet) en la reducció de la simptomatologia depressiva lleu i moderada. L’objectiu principal de l’estudi, un assaig clínic controlat aleatoritzat, és avaluar l’efecte terapèutic d’una eina d’autoajuda guiada en línia inspirada en la teràpia cognitiu conductual. Un recurs amb elevat potencial per proporcionar suport psicològic inicial, sense llistes d’espera, a persones que pateixen depressió i són tractades, principalment, a l’atenció primària. La depresión mayor tiene una elevada prevalencia en la sociedad actual. Una intervención precoz en el conocimiento y manejo de los síntomas es imprescindible para un mejor pronóstico, funcionamiento y calidad de vida de las personas que la padecen. La evidencia científica ha demostrado la eficacia de la terapia en línea (a través de Internet) en la reducción de la sintomatología depresiva leve y moderada. El objetivo principal del estudio, un ensayo clínico controlado, es evaluar el efecto terapéutico de una herramienta de autoayuda guiada en línea inspirada en la terapia cognitivo conductual. Un recurso con elevado potencial para proporcionar apoyo psicológico inicial, sin listas de espera, a personas que padecen depresión y son tratadas, principalmente, en atención primaria. Major depression is one of the most prevalent mental illnesses in today´s society. An early intervention in the management of the symptoms is essential for a better prognosis, functioning and quality of life of the people who suffer the illness. Scientific evidence has shown the efficacy of internet-based therapy in reducing mild and moderate depressive symptoms. This study, a randomized controlled trial, aims to evaluate the therapeutic effect of a guided self-help online tool based on cognitive behavioural therapy. A healthcare resource which can provide initial psychological support -without waiting lists- to people with depression. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

La present tesi explora l'heterogeneïtat cognitiva dels pacients depressius en diferents etapes de la malaltia i mostra la presència de diferents perfils cognitius, tant en un primer episodi depressiu com en la fase activa de la depressió. El fet d'observar diferents perfils cognitius ja des de l'inici i en les diferents etapes de la malaltia, obre una gran ventall de possibilitats quant a possibles trajectòries dels símptomes cognitius, i conseqüentment, possibles cursos de la malaltia. Considerar el rendiment cognitiu dels pacients depressius en els entorns clínics de forma rutinària podria ajudar a detectar aquells pacients amb majors dificultats cognitives i funcionals, i portar a terme estratègies d'intervenció més adequades per tal d'aconseguir un curs menys tòrpid de la malaltia. La remediació cognitiva (RC) és un estratègia d'intervenció procognitiva que ha mostrat resultats positius en la millora de la cognició, i en cert punt del funcionament, però fins el moment les diferències metodològiques entre estudis han fet difícil la seva transferència a la pràctica clínica. Mitjançant aquesta tesi, s'ha desenvolupat i aplicat una intervenció cognitiva integral anomenada INCREM, la qual unifica dos enfocs de RC (restauració i compensasió) que donen lloc a no només una millora en el rendiment cognitiu, sinó sobretot, una millora del funcionament psicosocial dels pacients depressius a llarg termini. El fet d'entendre la disfunció cognitiva i aprendre eines que poden ajudar a millorar la cognició en el nostre dia a dia, conjuntament amb un entrenament cognitiu continuat, permet millorar la qualitat de vida i mantenir una salut mental positiva en els pacients depressius. La presente tesis explora la heterogeneidad cognitiva de los pacientes depresivos en diferentes etapas de la enfermedad y muestra la presencia de diferentes perfiles cognitivos, tanto en un primer episodio depresivo como en la fase activa de la depresión. El hecho de observar diferentes perfiles cognitivos ya desde el inicio y en las diferentes etapas de la enfermedad, abre una gran abanico de posibilidades en cuanto a posibles trayectorias de los síntomas cognitivos, y consecuentemente, posibles cursos de la enfermedad. Considerar el rendimiento cognitivo de los pacientes depresivos en los entornos clínicos de forma rutinaria podría ayudar a detectar aquellos pacientes con mayores dificultades cognitivas y funcionales, y llevar a cabo estrategias de intervención más adecuadas para conseguir un curso menos tórpido de la enfermedad. La remediación cognitiva (RC) es un estrategia de intervención procognitiva que ha mostrado resultados positivos en la mejora de la cognición, y en cierto punto del funcionamiento, pero hasta el momento las diferencias metodológicas entre estudios han hecho difícil su transferencia a la práctica clínica. Mediante esta tesis, se ha desarrollado y aplicado una intervención cognitiva integral llamada INCREM, que unifica dos enfoques de RC (restauración y compensación) que dan lugar a no sólo una mejora en el rendimiento cognitivo, sino sobre todo, una mejora del funcionamiento psicosocial los pacientes depresivos a largo plazo. El hecho de entender la disfunción cognitiva y aprender herramientas que pueden ayudar a mejorar la cognición en nuestro día a día, conjuntamente con un entrenamiento cognitivo continuado, permite mejorar la calidad de vida y mantener una salud mental positiva en los pacientes depresivos. The present thesis explores the cognitive heterogeneity of depressive patients at different stages of the illness and shows the presence of different cognitive profiles, both in a first depressive episode and in the active phase of depression. The fact that different cognitive profiles are observed already at the onset and at different stages of the illness opens up a wide range of possibilities regarding possible trajectories of cognitive symptoms and, consequently, possible courses of the illness. Considering the cognitive performance of depressive patients in clinical settings on a routine basis could help to detect those patients with greater cognitive and functional difficulties, and to implement more appropriate intervention strategies to achieve a less torpid course of the illness. Cognitive remediation (CR) is a procognitive intervention strategy that has shown positive results in terms of improving cognition, and to some extent functioning, but to date methodological differences among studies have made difficult the transfer to clinical practice. Through this thesis, a comprehensive cognitive intervention called INCREM has been developed and applied, which combines two CR approaches (restoration and compensation) that result not only in improved cognitive performance, but above all, in improved psychosocial functioning in long-term depressive patients. Understanding cognitive dysfunction and learning tools that can help improve cognition in our daily lives, in conjunction with ongoing cognitive training, can improve quality of life and maintain positive mental health in depressive patients.

El trastorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat (TDAH) és un trastorn del neurodesenvolupament caracteritzat per la presència de símptomes d'inatenció i/o hiperactivitat i impulsivitat que generen una disfunció marcada en diversos àmbits de la vida. La seva persistència a l'edat adulta se situa en aproximadament el 65% dels casos, associant una prevalença del 2,5-3%. El trastorn d'insomni és el trastorn del son més prevalent a la nostra societat, caracteritzat per la presència d'una dificultat en la conciliació o en el manteniment del son, o bé per un despertar precoç, que es vincula a un deteriorament diürn clínicament significatiu. Aquestes dificultats es produeixen com a mínim tres nits a la setmana durant un mínim de tres mesos. En els darrers anys hi ha hagut un interès creixent per conèixer la relació entre el TDAH i l'insomni, havent-se realitzat múltiples estudis en població infantojuvenil. Tot i això, en població adulta els estudis són escassos i de vegades amb resultats contradictoris. L'objectiu d'aquesta tesi doctoral és aprofundir en el coneixement del trastorn d'insomni en adults amb TDAH. Això inclou descriure tant la prevalença del trastorn d'insomni com estudiar el conjunt de variables clíniques i sociodemogràfiques associades. També, mitjançant un estudi longitudinal, analitzar la relació que s'estableix entre aquestes variables i la remissió del trastorn d'insomni. El primer estudi apunta una prevalença elevada del trastorn d'insomni (44,4%) a la població adulta amb TDAH. Els resultats assenyalen que el trastorn d'insomni s'associa amb una major severitat clínica del TDAH i una major comorbiditat mèdica i psiquiàtrica, especialment amb els trastorns de l'estat d'ànim, trastorns d'ansietat, trastorns de personalitat i trastorns per ús de substàncies. Així mateix, també es relaciona amb la presentació combinada del TDAH i amb una pitjor qualitat de vida relacionada amb la salut. Per contra, el tractament amb fàrmacs estimulants o l'estabilitat del tractament farmacològic del TDAH s'associen a una presència menor de trastorn d'insomni. El segon estudi valora longitudinalment la relació entre la remissió del trastorn d'insomni i les variables associades al TDAH. L'anàlisi dels resultats mostra una remissió del trastorn d'insomni als 6 mesos al 72,4% dels casos, associant-se a una reducció de la severitat clínica del TDAH, així com a una millora de la comorbiditat psiquiàtrica i de la qualitat de vida relacionada amb la salut. Aquests resultats conclouen que el trastorn d'insomni es presenta amb una elevada prevalença en els pacients adults amb TDAH i que el seu tractament i remissió condicionen una millor evolució clínica del TDAH, amb una reducció de la severitat i de la comorbiditat psiquiàtrica, així com una millora de la qualitat de vida. Aquests resultats poden contribuir a una millor aproximació clínica a ambdós trastorns, la complexa interacció dels quals no ha estat encara ben definida. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por la presencia de síntomas de inatención y/o hiperactividad e impulsividad que generan una marcada disfunción en diversos ámbitos de la vida. Su persistencia en la edad adulta se sitúa en aproximadamente el 65% de los casos, asociando una prevalencia del 2,5-3%. El trastorno de insomnio es el trastorno del sueño más prevalente en nuestra sociedad, caracterizado por la presencia de una dificultad en la conciliación o mantenimiento del sueño, o bien un despertar precoz, que se vincula a un deterioro clínicamente significativo durante el día. Estas dificultades se producen al menos tres noches a la semana durante un mínimo de tres meses. En los últimos años ha habido un interés creciente por conocer la relación entre el TDAH y el insomnio, habiéndose realizado múltiples estudios en población infanto-juvenil. Sin embargo, en población adulta los estudios son escasos y en ocasiones con resultados contradictorios. El objetivo de esta tesis doctoral es profundizar en el conocimiento del trastorno de insomnio en adultos con TDAH. Esto incluye describir la prevalencia del trastorno de insomnio como estudiar el conjunto de variables clínicas y sociodemográficas asociadas. También, a través de un estudio longitudinal, analizar la relación que se establece entre estas variables y la remisión del trastorno de insomnio. El primer estudio apunta una elevada prevalencia del trastorno de insomnio (44,4%) en la población adulta con TDAH. Los resultados señalan que el trastorno de insomnio se asocia con una mayor severidad clínica del TDAH y una mayor comorbilidad médica y psiquiátrica, especialmente con los trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad y trastornos por uso de sustancias. Asimismo, también se relaciona con la presentación combinada del TDAH y con una peor calidad de vida relacionada con la salud. Por el contrario, el tratamiento con fármacos estimulantes o la estabilidad del tratamiento farmacológico del TDAH se asocian a una menor presencia de trastorno de insomnio. El segundo estudio valora de forma longitudinal la relación entre la remisión del trastorno de insomnio y las variables asociadas al TDAH. El análisis de los resultados muestra una remisión del trastorno de insomnio a los 6 meses en el 72,4% de los casos, asociándose a una reducción de la severidad clínica del TDAH, así como a una mejoría de la comorbilidad psiquiátrica y de la calidad de vida relacionada con la salud. Estos resultados concluyen que el trastorno de insomnio se presenta con una elevada prevalencia en los pacientes adultos con TDAH y que su tratamiento y remisión condicionan una mejor evolución clínica del TDAH, con una reducción de su severidad y de su comorbilidad psiquiátrica, así como una mejoría de la calidad de vida. Estos resultados pueden contribuir a una mejor aproximación clínica a ambos trastornos, cuya compleja interacción no ha sido todavía bien definida. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder characterized by inattention and/or hyperactivity-impulsivity behavior that interfere with daily life activities. ADHD frequently persists into adulthood up to 65% with a prevalence ranging between 2.5-3%. Insomnia is the most prevalent sleep disorder in our society, characterized by difficulty in sleep-onset, sleep maintenance, or early awakening, causing daily significant discomfort or clinical impairment. These occurs at least three nights a week for a minimum of three months. In the last decades there has been an increased scientific interest in study the relationship between ADHD and insomnia. In children several research has been published; however, few studies have been conducted on this issue and their results are heterogeneous in adult ADHD. Therefore, the objective of this doctoral thesis is to increase the knowledge of the insomnia disorder in adults with ADHD. This includes describe the prevalence of insomnia disorder as well as the set of associated clinical and sociodemographic variables. Also, to analyze the relationship between these variables and the remission of the insomnia disorder through a longitudinal study. The first study points to a high prevalence of insomnia disorder (44.4%) in adult ADHD. The results shows that insomnia disorder is associated with greater ADHD clinical severity and, medical and psychiatric comorbidity, especially with mood disorders, anxiety disorders, personality disorders and substance use disorders. Likewise, it is also related to the ADHD combined presentation and poorer health-related quality of life. On the contrary, stimulant drugs or the pharmacological ADHD treatment stability are associated with a lower prevalence of insomnia disorder. The second study evaluated longitudinally the relationship between the insomnia disorder remission and the ADHD associated variables. The results show a 72.4% remission of the insomnia disorder at 6 months, associated with an ADHD clinical severity reduction, as well as an improvement of the psychiatric comorbidity and health-related quality of life. It can be concluded that insomnia disorder is high prevalent in adult ADHD, and its treatment and remission determine a better clinical ADHD evolution, associating ADHD severity and psychiatric comorbidity reduction, as well as an improvement of quality of life. These results may contribute to a better clinical approach to both disorders, whose complex interaction has not yet been well fixed.

El trastorn per dèficit d'atenció i hiperactivitat (TDAH) és un trastorn del neurodesenvolupament caracteritzat per la presència de símptomes d'inatenció i/o hiperactivitat i impulsivitat que generen una disfunció marcada en diversos àmbits de la vida. La seva persistència a l'edat adulta se situa en aproximadament el 65% dels casos, associant una prevalença del 2,5-3%. El trastorn d'insomni és el trastorn del son més prevalent a la nostra societat, caracteritzat per la presència d'una dificultat en la conciliació o en el manteniment del son, o bé per un despertar precoç, que es vincula a un deteriorament diürn clínicament significatiu. Aquestes dificultats es produeixen com a mínim tres nits a la setmana durant un mínim de tres mesos. En els darrers anys hi ha hagut un interès creixent per conèixer la relació entre el TDAH i l'insomni, havent-se realitzat múltiples estudis en població infantojuvenil. Tot i això, en població adulta els estudis són escassos i de vegades amb resultats contradictoris. L'objectiu d'aquesta tesi doctoral és aprofundir en el coneixement del trastorn d'insomni en adults amb TDAH. Això inclou descriure tant la prevalença del trastorn d'insomni com estudiar el conjunt de variables clíniques i sociodemogràfiques associades. També, mitjançant un estudi longitudinal, analitzar la relació que s'estableix entre aquestes variables i la remissió del trastorn d'insomni. El primer estudi apunta una prevalença elevada del trastorn d'insomni (44,4%) a la població adulta amb TDAH. Els resultats assenyalen que el trastorn d'insomni s'associa amb una major severitat clínica del TDAH i una major comorbiditat mèdica i psiquiàtrica, especialment amb els trastorns de l'estat d'ànim, trastorns d'ansietat, trastorns de personalitat i trastorns per ús de substàncies. Així mateix, també es relaciona amb la presentació combinada del TDAH i amb una pitjor qualitat de vida relacionada amb la salut. Per contra, el tractament amb fàrmacs estimulants o l'estabilitat del tractament farmacològic del TDAH s'associen a una presència menor de trastorn d'insomni. El segon estudi valora longitudinalment la relació entre la remissió del trastorn d'insomni i les variables associades al TDAH. L'anàlisi dels resultats mostra una remissió del trastorn d'insomni als 6 mesos al 72,4% dels casos, associant-se a una reducció de la severitat clínica del TDAH, així com a una millora de la comorbiditat psiquiàtrica i de la qualitat de vida relacionada amb la salut. Aquests resultats conclouen que el trastorn d'insomni es presenta amb una elevada prevalença en els pacients adults amb TDAH i que el seu tractament i remissió condicionen una millor evolució clínica del TDAH, amb una reducció de la severitat i de la comorbiditat psiquiàtrica, així com una millora de la qualitat de vida. Aquests resultats poden contribuir a una millor aproximació clínica a ambdós trastorns, la complexa interacció dels quals no ha estat encara ben definida. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por la presencia de síntomas de inatención y/o hiperactividad e impulsividad que generan una marcada disfunción en diversos ámbitos de la vida. Su persistencia en la edad adulta se sitúa en aproximadamente el 65% de los casos, asociando una prevalencia del 2,5-3%. El trastorno de insomnio es el trastorno del sueño más prevalente en nuestra sociedad, caracterizado por la presencia de una dificultad en la conciliación o mantenimiento del sueño, o bien un despertar precoz, que se vincula a un deterioro clínicamente significativo durante el día. Estas dificultades se producen al menos tres noches a la semana durante un mínimo de tres meses. En los últimos años ha habido un interés creciente por conocer la relación entre el TDAH y el insomnio, habiéndose realizado múltiples estudios en población infanto-juvenil. Sin embargo, en población adulta los estudios son escasos y en ocasiones con resultados contradictorios. El objetivo de esta tesis doctoral es profundizar en el conocimiento del trastorno de insomnio en adultos con TDAH. Esto incluye describir la prevalencia del trastorno de insomnio como estudiar el conjunto de variables clínicas y sociodemográficas asociadas. También, a través de un estudio longitudinal, analizar la relación que se establece entre estas variables y la remisión del trastorno de insomnio. El primer estudio apunta una elevada prevalencia del trastorno de insomnio (44,4%) en la población adulta con TDAH. Los resultados señalan que el trastorno de insomnio se asocia con una mayor severidad clínica del TDAH y una mayor comorbilidad médica y psiquiátrica, especialmente con los trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad y trastornos por uso de sustancias. Asimismo, también se relaciona con la presentación combinada del TDAH y con una peor calidad de vida relacionada con la salud. Por el contrario, el tratamiento con fármacos estimulantes o la estabilidad del tratamiento farmacológico del TDAH se asocian a una menor presencia de trastorno de insomnio. El segundo estudio valora de forma longitudinal la relación entre la remisión del trastorno de insomnio y las variables asociadas al TDAH. El análisis de los resultados muestra una remisión del trastorno de insomnio a los 6 meses en el 72,4% de los casos, asociándose a una reducción de la severidad clínica del TDAH, así como a una mejoría de la comorbilidad psiquiátrica y de la calidad de vida relacionada con la salud. Estos resultados concluyen que el trastorno de insomnio se presenta con una elevada prevalencia en los pacientes adultos con TDAH y que su tratamiento y remisión condicionan una mejor evolución clínica del TDAH, con una reducción de su severidad y de su comorbilidad psiquiátrica, así como una mejoría de la calidad de vida. Estos resultados pueden contribuir a una mejor aproximación clínica a ambos trastornos, cuya compleja interacción no ha sido todavía bien definida. Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is a neurodevelopmental disorder characterized by inattention and/or hyperactivity-impulsivity behavior that interfere with daily life activities. ADHD frequently persists into adulthood up to 65% with a prevalence ranging between 2.5-3%. Insomnia is the most prevalent sleep disorder in our society, characterized by difficulty in sleep-onset, sleep maintenance, or early awakening, causing daily significant discomfort or clinical impairment. These occurs at least three nights a week for a minimum of three months. In the last decades there has been an increased scientific interest in study the relationship between ADHD and insomnia. In children several research has been published; however, few studies have been conducted on this issue and their results are heterogeneous in adult ADHD. Therefore, the objective of this doctoral thesis is to increase the knowledge of the insomnia disorder in adults with ADHD. This includes describe the prevalence of insomnia disorder as well as the set of associated clinical and sociodemographic variables. Also, to analyze the relationship between these variables and the remission of the insomnia disorder through a longitudinal study. The first study points to a high prevalence of insomnia disorder (44.4%) in adult ADHD. The results shows that insomnia disorder is associated with greater ADHD clinical severity and, medical and psychiatric comorbidity, especially with mood disorders, anxiety disorders, personality disorders and substance use disorders. Likewise, it is also related to the ADHD combined presentation and poorer health-related quality of life. On the contrary, stimulant drugs or the pharmacological ADHD treatment stability are associated with a lower prevalence of insomnia disorder. The second study evaluated longitudinally the relationship between the insomnia disorder remission and the ADHD associated variables. The results show a 72.4% remission of the insomnia disorder at 6 months, associated with an ADHD clinical severity reduction, as well as an improvement of the psychiatric comorbidity and health-related quality of life. It can be concluded that insomnia disorder is high prevalent in adult ADHD, and its treatment and remission determine a better clinical ADHD evolution, associating ADHD severity and psychiatric comorbidity reduction, as well as an improvement of quality of life. These results may contribute to a better clinical approach to both disorders, whose complex interaction has not yet been well fixed.

La present tesi explora l’heterogeneïtat cognitiva dels pacients depressius en diferents etapes de la malaltia i mostra la presència de diferents perfils cognitius, tant en un primer episodi depressiu com en la fase activa de la depressió. El fet d’observar diferents perfils cognitius ja des de l’inici i en les diferents etapes de la malaltia, obre una gran ventall de possibilitats quant a possibles trajectòries dels símptomes cognitius, i conseqüentment, possibles cursos de la malaltia. Considerar el rendiment cognitiu dels pacients depressius en els entorns clínics de forma rutinària podria ajudar a detectar aquells pacients amb majors dificultats cognitives i funcionals, i portar a terme estratègies d’intervenció més adequades per tal d’aconseguir un curs menys tòrpid de la malaltia. La remediació cognitiva (RC) és un estratègia d’intervenció procognitiva que ha mostrat resultats positius en la millora de la cognició, i en cert punt del funcionament, però fins el moment les diferències metodològiques entre estudis han fet difícil la seva transferència a la pràctica clínica. Mitjançant aquesta tesi, s’ha desenvolupat i aplicat una intervenció cognitiva integral anomenada INCREM, la qual unifica dos enfocs de RC (restauració i compensasió) que donen lloc a no només una millora en el rendiment cognitiu, sinó sobretot, una millora del funcionament psicosocial dels pacients depressius a llarg termini. El fet d’entendre la disfunció cognitiva i aprendre eines que poden ajudar a millorar la cognició en el nostre dia a dia, conjuntament amb un entrenament cognitiu continuat, permet millorar la qualitat de vida i mantenir una salut mental positiva en els pacients depressius. La presente tesis explora la heterogeneidad cognitiva de los pacientes depresivos en diferentes etapas de la enfermedad y muestra la presencia de diferentes perfiles cognitivos, tanto en un primer episodio depresivo como en la fase activa de la depresión. El hecho de observar diferentes perfiles cognitivos ya desde el inicio y en las diferentes etapas de la enfermedad, abre una gran abanico de posibilidades en cuanto a posibles trayectorias de los síntomas cognitivos, y consecuentemente, posibles cursos de la enfermedad. Considerar el rendimiento cognitivo de los pacientes depresivos en los entornos clínicos de forma rutinaria podría ayudar a detectar aquellos pacientes con mayores dificultades cognitivas y funcionales, y llevar a cabo estrategias de intervención más adecuadas para conseguir un curso menos tórpido de la enfermedad. La remediación cognitiva (RC) es un estrategia de intervención procognitiva que ha mostrado resultados positivos en la mejora de la cognición, y en cierto punto del funcionamiento, pero hasta el momento las diferencias metodológicas entre estudios han hecho difícil su transferencia a la práctica clínica. Mediante esta tesis, se ha desarrollado y aplicado una intervención cognitiva integral llamada INCREM, que unifica dos enfoques de RC (restauración y compensación) que dan lugar a no sólo una mejora en el rendimiento cognitivo, sino sobre todo, una mejora del funcionamiento psicosocial los pacientes depresivos a largo plazo. El hecho de entender la disfunción cognitiva y aprender herramientas que pueden ayudar a mejorar la cognición en nuestro día a día, conjuntamente con un entrenamiento cognitivo continuado, permite mejorar la calidad de vida y mantener una salud mental positiva en los pacientes depresivos. The present thesis explores the cognitive heterogeneity of depressive patients at different stages of the illness and shows the presence of different cognitive profiles, both in a first depressive episode and in the active phase of depression. The fact that different cognitive profiles are observed already at the onset and at different stages of the illness opens up a wide range of possibilities regarding possible trajectories of cognitive symptoms and, consequently, possible courses of the illness. Considering the cognitive performance of depressive patients in clinical settings on a routine basis could help to detect those patients with greater cognitive and functional difficulties, and to implement more appropriate intervention strategies to achieve a less torpid course of the illness. Cognitive remediation (CR) is a procognitive intervention strategy that has shown positive results in terms of improving cognition, and to some extent functioning, but to date methodological differences among studies have made difficult the transfer to clinical practice. Through this thesis, a comprehensive cognitive intervention called INCREM has been developed and applied, which combines two CR approaches (restoration and compensation) that result not only in improved cognitive performance, but above all, in improved psychosocial functioning in long-term depressive patients. Understanding cognitive dysfunction and learning tools that can help improve cognition in our daily lives, in conjunction with ongoing cognitive training, can improve quality of life and maintain positive mental health in depressive patients. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Neurociències

L'objectiu d'aquesta investigació és identificar factors predictius, fàcilment reconeixibles durant el cribratge i les avaluacions al servei d'urgències, que permetin diferenciar els intents de suïcidi segons el pronòstic. També pretenem reconèixer quines variables socio-familiars de risc i protectores es podrien abordar per prevenir i/o evitar conductes suïcides en adolescents, amb l'objectiu final de dissenyar i prioritzar intervencions en pacients amb alt risc de recaiguda de conductes suïcides. El objetivo de esta investigación es identificar factores predictivos, fácilmente reconocibles durante el cribado y las evaluaciones en el servicio de urgencias, que permitan diferenciar los intentos de suicidio según el pronóstico. También pretendemos reconocer qué variables sociofamiliares de riesgo y protectoras podrían abordarse para prevenir y/o evitar conductas suicidas en adolescentes, con el objetivo final de diseñar y priorizar intervenciones en pacientes con alto riesgo de recaída de conductas suicidas. the objective of this research was to identify predictive factors, easily recognizable during screening and evaluations in the emergency department, which allow differentiating suicide attempts according to prognosis. We also aim to recognize which risk and protective socio-family variables could be addressed to prevent and/or avoid suicide behaviors in adolescents, with the final aim of designing and prioritizing interventions in patients at high risk of relapse of suicidal behavior.

Tant en el moment de diseñar com publicar aquest estudi, les metodologies utilitzades per estudiar el fenòmen de les Noves Substàncies Psicoactives (NPS) no han estat capaces de proporcionar dades fiables a temps per a la presa de decisions crítiques. Per aquest motiu, aquest estudi té com a objectiu omplir aquest persistent buit en el mapa d'evidència científica. per a fer-ho, s'ha desenvolupat una nova metodologia basada en les noves tecnologies, el reclutament d'una població sentinella de psiconautes i el seu empoderament per la producció quasi autònoma de coneixement científic. L'estudi s'ha dissenyat com a un seguiment online longitudinal amb ús de qüestionaris, forums i servei gratuït d'anàlisi de mostres de les substàncies consumides. D'aquesta manera es pretèn equilibrar la velocitat dels questionaris online aïllats amb la fiabilitat dels assaigs clínics. Usuaris compromesos de diferents comunitats virtuals es van reclutar i seguir per un periode total de 14 mesos. En aquest temps, els participants enviaven mostres de les substàncies que pretenien consumir i reportaven els seus efectes en cas de consumir-les. L'anàlisi de les substàncies gratuït s'oferia com a compensació a la participació. Durant la fase d'anàlisi de dades, es va decidir, post hoc, incorporar una revisió sistemàtica de la literatura previa de cada una de les substàncies identificades. De les 184 evaluacions de candidats, 17 particpants van completar tot el protocol de l'estudi. Aquests participants van reportar 64 consums de NPS sobre els que prèviament havien enviat correctament una mostra per a ser analitzada. Això va resultar en la identificació de 40 NPS diferents, de les quals 13 (32,5%) no havien estat mencionades previament en la literatura científica, d'acord amb la revisió realitzada. Unes altres 12 (30,0%) substàncies si s'havien identificat prèviament però sense reportar dades sobre els seus efectes subjectius en humans. A nivell d'adulteracíó, la majoria de substàncies (n=90; 93.8%) conteníen exclusivament allò que el participant esperava. Finalment, les dades obtenides sobre els efectes subjectius eren consistents amb els efectes coneguts al agregar-les per categories: estimulants, psicodèlics, dissociatius i depressors. Aquestes dades constitueixen una prova preliminar de la viabilitat i utilitat d'aquesta metodologia per a monitoritzar noves tendències en el mercat d'NPS i obtenir informació mínimament fiable i ràpida sobre els seus efectes subjectius. En el momento de diseño y publicación de este estudio, las metodologías utilizadas para estudiar el fenómeno de las nuevas sustancias psicoactivas (NPS) no han sido capaces de proporcionar datos a tiempo para informar decisiones críticas, y en el caso de proporcionarlos, éstos no contaban con suficiente validez científica. Por este motivo, este estudio tiene como objetivo cubrir este conocido vacío en el conocimiento científico. Para ello se ha desarrollado una nueva metodología basada en las nuevas tecnologías, el reclutamiento de una población centinela de psiconautas y su empoderamiento en la producción de conocimiento científico. Usando pues un diseño longitudinal con seguimiento online y comprovación por servicios de análisis de drogas, ese estudio pretende producir evidencia balanceando la la velocidad de la producida por enquestas y la fiabilidad de la producida por los ensayos clínicos. Se realizó reclutamiento secuencial de psiconautas en comunidades dónde ya había presencia de servicios de anàlisis de drogas, para realizar un seguimiento durante 14 meses de las NPS que consumían, tanto por su confirmación analitica en el laboratorio tras el envío de muesras por correo postal, cómo por el autoreporte de sus características y efectos usando cuestionarios online. El análisis de laboratorio gratuito se ofrecía cómo compensación a la participacón. Una revisión de la literatura para cada una de las sustancias identificadas se realizó post-hoc. A nivel de resultados, se realizaron 184 evaluaciones de candidatos, con 17 participantes acabando el protocolo en su totalidad. Los participantes reportaron 64 consumos de nuevas sustancias, sobre las que había confirmación analítica. Esto resultó en la identificación de 40 NPS distintas, de las cuales 13 (32,5%) no estaban previamente mencionadas en la literatura científica revisada en el estudio. Otras 12 sustancias (30,0%), estaban ya identificadas en la literatura, pero sin datos sobre sus efectos en humanos. A nivel de adulteración, la mayoría de las sustancias (n=90; 93.8%) contenían sólo lo que esperaba el participante, con una minoría adulteradas y/o sustituidas. Finalmente, los datos obtenidos sobre los efectos subjetivos de las sustancias reportadas y analizadas fueron consistentes con los efectos esperados al analizarlos agregados en las categorías de estimulantes, psicodélicos, disociativos y depresores. Como conclusión cabe destacar la viabilidad de esta nueva metodologia para generar los datos esperados, a pesar de las limitaciones en su interpretación. Los participantes cumplían las características de la población centinela objetivo y proporcionaron muestras de NPS para su análisis a la vez que reportaron en sus efectos subjetivos. Esto implica la importancia de usar este tipo de diseños para sacar datos precoces y fiables sobre nuevas tendencias en el mercado de las NPS y sus efectos subjetivos. Background: Current scientific methodologies have failed to provide enough reliable data regarding the use and effects of New Psychoactive Substances (NPS) in the timeframe when critical decisions must be made. Thus, this study aims to fill the current evidence gap using a new methodology to empower e-psychonauts to produce more reliable data than the obtained using online surveys, but with far less resources and time than data from randomized controlled trials. Methods: To do so, a longitudinal and observational study design has been adopted, recruiting e-psychonauts and following their NPS self-use for 14 months, allowing them to send samples of the NPS they intend to use for analytical confirmation of the expected substances. The drug checking services will be provided for free as compensation for their dedication in reporting how they use these substances and their subjective effects, using a series of structured questionnaires provided by the research team. A systematic literature review was performed for each identified substance. Results: From 184 screened candidates, 17 participants reported at least once on an analytically confirmed substance sample. A total of 64 confirmed reports were collected, identifying 40 different substances. From those, 13 (32.5%) had not been previously reported in the scientific literature, and 12 (30.0%) had been reported but without descriptions of their subjective effects. Most of the analyzed substances (n=90; 93.8%) contained what the user expected, with only 8 samples (8.3%) containing the expected substance and others and only 6 samples (6.3%) containing only other substances than the ones expected. Finally, the chosen measurements to assess the substances' subjective effects were consistent with previous literature when assessed by substance class. No individual analysis was made due to the small sample size for each substance. Conclusion: The feasibility of this methodology has been proven, despite some limitations that could be apparently addressed when replicated. The participants matched with the targeted population and were able to provide information about market trends not yet available through other methods, in addition, to providing information regarding the subjective effects of 25 substances without the previous description of their psychological effects.

[spa] El trauma psicológico ha sido identificado como un factor de riesgo para el inicio, curso y pronostico de los trastornos relacionados con sustancias (TRS). Sin embargo, los datos sobre su prevalencia e impacto clínico en los trastornos duales son escasos y poco concluyentes. Además, existe poca evidencia de intervenciones centradas en el trauma psicológico en esta población. Estudios previos en los que se ha aplicado la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) han mostrado resultados positivos en cuanto a la mejora de los síntomas clínicos en los pacientes con TRS, sin embargo, hasta la fecha no hay ningún estudio realizado con pacientes duales. Asimismo, estos estudios presentan limitaciones metodológicas importantes por lo que es necesario llevar a cabo mas ensayos clínicos controlados aleatorizados con muestras mas amplias. Esta tesis pretende profundizar en el conocimiento de la prevalencia del trauma psicológico y su tratamiento en pacientes tanto diagnosticados con un TRS como con un trastorno dual. Para ello se han llevado a cabo dos estudios independientes, ambos multicéntricos. El objetivo del primer estudio ha sido analizar las tasas de prevalencia de trauma psicológico en pacientes con patología dual y compararlos con pacientes con solo un TRS, así como analizar las características del trauma psicológico y su relación con variables clínicas y de consumo. El objetivo del segundo estudio ha sido probar la eficacia de la terapia EMDR, en pacientes con TRS o un trastorno dual y antecedentes de trauma psicológico, en relación con la reducción del consumo de sustancias como en la mejora de los síntomas psicológicos relacionados con el trauma, los síntomas psicopatológicos y la funcionalidad general de estos pacientes. En el primer estudio se reclutaron 150 pacientes hospitalizados en 3 unidades de patología dual y se evaluaron transversalmente en relación con la gravedad del consumo de sustancias, los síntomas de trauma psicológico, las comorbilidades y la gravedad clínica. 100 pacientes cumplieron los criterios de un diagnostico dual y 50 pacientes fueron diagnosticados solo de un TRS. La muestra del segundo estudio incluyo 37 pacientes ambulatorios con un TRS y antecedentes de trauma psicológico que fueron aleatorizados y asignados a la rama EMDR+TAU (n=19} o de tratamiento habitual (TAU} (n=18}. La aleatorización se realizo teniendo en cuenta el centro, la edad, el sexo, el diagnostico (duales vs no duales) y el numero de sustancias consumidas en el ultimo mes. Los pacientes del grupo EMDR+TAU recibieron 20 sesiones de 60 minutos de duración durante 6 meses. La evaluación se realizó en el momento basal, post-tratamiento y en la visita de seguimiento al año. Adicionalmente, el uso de sustancias se midió a los 3 meses de la inclusion en el estudio. Los resultados del primer trabajo mostraron que de toda la muestra un 94% refirió haber sufrido como mínimo un evento estresante a lo largo de la vida y un 20% cumplió criterios diagnosticas para el trastorno de estrés postraumático (TEPT}. Los pacientes con patología dual presentaron mas eventos adversos, mas trauma infantil, mas síntomas disociativos y un perfil clínico mas grave que los pacientes con solo un TRS. Los datos mostraron que el maltrato infantil fue un predictor para desarrollar un diagnostico dual. Los resultados del segundo estudio mostraron una disminución significativa tanto en los niveles de perturbación y del impacto del trauma como en los síntomas de evitación, de hiperactivación y de disociación en el grupo EMDR+TAU en comparación con el grupo TAU en la visita postratamiento. Sin embargo, no se hallaron diferencias significativas en la reducción del consumo de sustancias entre los grupos. En conclusion, nuestros resultados desafían la practica clínica habitual, al demostrar el impacto negativo que tiene el trauma psicológico en los pacientes diagnosticados de un trastorno dual o solo un TRS. Por ello, hay que destacar la importancia de implementar evaluaciones exhaustivas e incorporar terapias adicionales centradas en el trauma para mejorar el pronostico y el curso de la enfermedad en estos pacientes., [eng] Psychological trauma has been identified as a risk factor far the initiation, course, and prognosis of substance-related disorders (SRD). However, data on its prevalence and clinical impact in dual disorders are scarce and inconclusive. Furthermore, there is little evidence of interventions focused on psychological trauma in this population. Previous studies, in which eye movement desensitization and reprocessing therapy (EMDR) has been applied, have shown positive results in terms of improving clinical symptoms in patients with SRD however, to date there have been no studies with dual patients. Likewise, these studies have important methodological limitations, which is why it is necessary to carry out more randomized controlled clinical trials with larger samples. This thesis aims to deepen the knowledge of the prevalence of psychological trauma and its treatment in patients both diagnosed with SRD and with a dual disorder. Far this, two independent studies have been carried out, both múltiple centers. The objective of the first study was to analyze the prevalence rates of psychological trauma in patients with dual pathology and to compare them with patients with only SRD, as well as to analyze the characteristics of psychological trauma and its relationship with clinical and consumption variables. The objective of the second study was to test the efficacy of EMDR therapy, in patients with SRD ora dual disorder as well as a history of psychological trauma, in relation to the reduction of substance use, the improvement of trauma-related psychological symptoms, the psychopathological symptoms and the general functionality of these patients. In the first study, 150 inpatients in 3 dual pathology units were recruited and cross-sectionally evaluated in relation to the severity of substance use, symptoms of psychological trauma, comorbidities, and clinical severity. 100 patients met the criteria far a dual diagnosis and 50 patients were diagnosed with SRD alone. The sample from the second study included 37 outpatients with SRD anda history of psychological trauma who were randomized and assigned to the EMDR+TAU (n=19) or usual treatment (TAU) (n=18). The randomization was carried out taking into account the center, age, sex, diagnosis (dual vs. non-dual) and the number of substances consumed in the last month. Patients in the EMDR+TAU group received twenty 60-minute sessions over 6 months. The evaluation was carried out at baseline, post-treatment, and at the one-year fallow-up visit. Additionally, substance use was measured 3 months after inclusion in the study. The results of the first study showed that, of the entire sample, 94% reported having suffered at least one stressful event throughout their lives and 20% met diagnostic criteria far post-traumatic stress disorder (PTSD). Patients with dual pathology presented more adverse events, more childhood trauma, more dissociative symptoms, and a more severe clinical profile than patients with only SRD. The data showed that child abuse was a predictor far developing a dual diagnosis. The results of the second study showed a significant decrease in both the levels of disturbance and the impact of trauma, and in the symptoms of avoidance, hyperarousal and dissociation in the EMDR+TAU group compared to the TAU group at the post-treatment visit. However, no significant differences were found in the reduction of substance use between the groups. In conclusion, our results challenge routine clinical practice, by demonstrating the negative impact that psychological trauma has on patients diagnosed with a dual disorder or justa SRD. Therefore, the importance of implementing comprehensive evaluations and incorporating additional trauma-focused therapies to improve the prognosis and course of the disease in these patients should be emphasized.

L'alteració de la identitat és un criteri clau en la definició del trastorn límit de la personalitat (TLP). Aquest criteri simptomàtic ocupa un lloc central des de la perspectiva dimensional per a la resta dels trastorns de la personalitat a la nova proposta de l'DSM-5. L’ Identity Disturbance Questionnaire (IDQ) (Wilkinson-Ryan i Westen, 2000) és un qüestionari hetero-aplicat que avalua quatre dimensions de la identitat pertorbada: l'absorció de rol, la incoherència dolorosa, la inconsistència i la manca de compromís. L'objectiu d'aquest treball ha estat traduir, adaptar i validar a l'espanyol la versió americana de l'IDQ, i analitzar la relació de l'alteració de la identitat amb la simptomatologia clínica del TLP, la seva simptomatologia general, la comorbiditat amb altres trastorns de la personalitat i amb la seva història de maltractament infantil. La mostra va estar composta per 36 dones amb diagnòstic de TLP i 195 subjectes no pacients. La versió espanyola de l'IDQ ha mostrat una adequada fiabilitat i validesa. El model de quatre factors segueix sent el més adequat per explicar el constructe de l'escala. La presència d'alteració de la identitat avaluada per l’IDQ en el TLP implica confusió de rols, patiment per un sentit d'incoherència i inconsistència en pensaments, així com comportaments i falta de compromís vocacional, i ocupacional. Una major alteració de la identitat implica major presència de pensaments estranys i experiències perceptuals no habituals, paranoides no delirants, i pseudopsicòtiques, i major presència de depressió, ansietat, irascibilitat i altres estats disfòrics. L'alteració de la identitat implica major comorbiditat amb trets de personalitat passiu- agressius, paranoides, depressius, esquizoides i esquizotípics, i en menor mesura narcisistes i evitatius així com, més simptomatologia de tipus sensitivitat interpersonal, hostilitat, ideació paranoide, psicoticisme i obsessions. Els antecedentes de maltractament en la infància, en concret l'abús emocional, físic i sexual i la negligència emocional i física, s'han relacionat amb l'alteració de la identitat. La alteración de la identidad es un criterio clave en la definición del trastorno límite de la personalidad (TLP). Este criterio sintomático ocupa un lugar central desde la perspectiva dimensional para el resto de los trastornos de la personalidad en la nueva propuesta del DSM-5. El Identity Disturbance Questionnaire (IDQ) (Wilkinson-Ryan y Westen, 2000) es un cuestionario hetero-aplicado que evalúa cuatro dimensiones de la identidad perturbada: la absorción de rol, la incoherencia dolorosa, la inconsistencia y la falta de compromiso. El objetivo de este trabajo ha sido traducir, adaptar y validar al español la versión americana del IDQ, y analizar la relación de la alteración de la identidad con la sintomatología clínica del TLP, su sintomatología general, la comorbilidad con otros trastornos de la personalidad y con su historia de maltrato infantil. La muestra estuvo compuesta por 36 mujeres con diagnóstico de TLP y 195 sujetos no pacientes. La versión española del IDQ ha mostrado una adecuada fiabilidad y validez. El modelo de cuatro factores sigue siendo el más adecuado para explicar el constructo de la escala. La presencia de alteración de la identidad evaluada por el IDQ en el TLP implica confusión de roles, sufrimiento por un sentido de incoherencia e inconsistencia en pensamientos, así como comportamientos y falta de compromiso vocacional, y ocupacional. Una mayor alteración de la identidad implica mayor presencia de pensamientos extraños y experiencias perceptuales no habituales, paranoides no delirantes, y pseudopsicóticas y mayor presencia de depresión, ansiedad, irascibilidad y otros estados disfóricos. La alteración de la identidad implica mayor comorbilidad con rasgos de personalidad pasivo- agresivos, paranoides, depresivos, esquizoides y esquizotípicos, y en menor medida narcisistas y evitativos así como, más sintomatología de tipo introversión social, hostilidad, ideación paranoide, psicoticismo y obsesiones. Los antecedentes de maltrato en la infancia, en concreto el abuso emocional, físico y sexual y la negligencia emocional y física, se han relacionado con problemas de identidad. Identity disturbance is a key criterion in defining borderline personality disorder (BPD). This symptomatic criterion occupies a central place from the dimensional perspective for the rest of the personality disorders in the new DSM-5 proposal. Identity Disturbance Questionnaire (IDQ) (Wilkinson-Ryan & Westen, 2000) is a hetero-applied questionnaire that assesses four dimensions of disturbed identity: role absorption, painful incoherence, inconsistency, and lack of commitment. The objective of this work has been to translate, adapt and validate the American version of the IDQ into Spanish, and to analyze the relationship between identity disturbance with clinical symptoms of BPD, its general symptoms, comorbidity with other personality disorders and with her history of child abuse. The sample consisted in 36 women diagnosed with BPD and 195 non-patient subjects. The Spanish version of the IDQ has shown reliability and validity. The four-factor model is still the most suitable to explain the scale construct. The presence of identity disturbance appears by the IDQ in the BPD implies role confusion, suffering due to a sense of incoherence and inconsistency in thoughts, as well as behaviors and lack of vocational and occupational commitment. A greater of identity disturbance implies a greater presence of strange thoughts and unusual perceptual experiences, non-delusional paranoids, and pseudo-psychotic and greater presence of depression, anxiety, irritability and other dysphoric states. Identity disturbance implies greater comorbidity with passive-aggressive, paranoid, depressive, schizoid and schizotypal personality traits, and to a lesser extent narcissistic and avoidant, as well as more symptoms of interpersonal sensitivity, hostility, paranoid ideation, psychoticism and obsessions. A history of abuse in childhood, specifically emotional, physical and sexual abuse and emotional and physical neglect, have been linked to identity disturbance.

El nostre grup de recerca va observar una relació entre el gen del receptor domini de la discoidina 1 (DDR1) amb la mielinització i amb l’esquizofrènia. En aquest treball vam estudiar si les variants rs1264323 i rs2267641 de DDR1 s’associaven al diagnòstic de trastorn de l’espectre de l’esquizofrènia i altres psicosis (TEEAP) en altres mostres i també si s’associaven amb una disminució de la integritat de la matèria blanca i a la velocitat de processament (VP) cognitiu. 1) Vam realitzar una revisió bibliogràfica sistemàtica sobre el paper de DDR1 en el sistema nerviós central. 2) Es va replicar l’estudi d’associació cas-control entre TEEAP i el genotip DDR1 i es va observar una combinació genotípica (rs1264323AA-rs2267641AC/CC) de risc. 3) Es va explorar la relació entre els single nucleotide polymorphism (SNPs) de DDR1 i la VP en una mostra de TEEAP, trobant que els pacients amb el genotip rs2267641CC, comparat amb els AA i AC, presentaven una disminució de la VP. 4) En explorar la relació entre SNPs de DDR1 i la VP en dues mostres independents de pacients en primeres fases de la psicosi vam trobar que la combinació genotípica de risc s’associava a un increment de la VP en els pacients però no en els controls sans. 5) En un subgrup de pacients amb TEEAP mitjançant neuroimatge per diffusion tensor imaging, vam observar que els portadors del genotip rs1264323AA presentaven una disminució de la anisotropia fraccional en regions de la matèria blanca associades a una disminució de la VP. Els resultats confirmen la interacció entre variants del tipus SNP del DDR1 i el risc de presentar un TEEAP, i suggereixen que s’associen a alteracions de la microestructura de la mielina que a la vegada s’associen a la VP. Nuestro grupo de investigación observó una relación entre el gen del receptor dominio de la discoidina 1 (DDR1) con la mielinización y la esquizofrenia. En este trabajo estudiamos si las variantes rs1264323 y rs2267641 de DDR1 se asociaban al diagnóstico de trastorno del espectro de la esquizofrenia y otras psicosis (TEEOP) en otras muestras y también si se asociaban a una disminución de la integridad de la sustancia blanca y a la velocidad de procesamiento (VP) cognitivo. 1) Realizamos una revisión bibliográfica sistemática sobre el papel de DDR1 en el sistema nervioso central. 2) Se replicó el estudio de asociación caso-control entre TEEOP y el genotipo DDR1 y se observó una combinación genotípica (rs1264323AA-rs2267641AC/CC) de riesgo. 3) Se exploró la relación entre los single nucleotide polymorphisms (SNPs) de DDR1 y la VP en una muestra de TEEOP, encontrando que los pacientes con el genotipo rs2267641CC, comparado con los AA y AC, presentaban una disminución de la VP. 4) Al explorar la relación entre SNPs de DDR1 y la VP en dos muestras independientes de pacientes en primeras fases de la psicosis encontramos que la combinación genotípica de riesgo se asociaba a un incremento de la VP en los pacientes pero no en los controles sanos. 5) En un subgrupo de pacientes con TEEOP a través de neuroimagen por diffusion tensor imaging, observamos que los portadores del genotipo rs1264323AA presentaban una disminución de la anisotropía fraccional en regiones de la sustancia blanca asociadas a una disminución de la VP. Los resultados confirman la interacción entre variantes del tipo SNP del DDR1 y el riesgo de presentar un TEEOP, y sugieren que se asocian a alteraciones de la microestructura de la mielina que su vez se asocian a la VP. Our research group observed that the discoidin domain receptor 1 (DDR1) gene is linked to myelination and schizophrenia. In this work we studied whether the rs1264323 and rs2267641 DDR1 variants were associated with the diagnosis of schizophrenia spectrum and other psychotic disorders (SSOPD) in other samples and also whether they were associated with a decrease in the integrity of white matter and cognitive processing speed (PS). 1) We conducted a systematic literature review on the role of DDR1 in the central nervous system. 2) The case-control association study between SSOPD and the DDR1 genotype was replicated and a genotypic combination (rs1264323AA-rs2267641AC/CC) of risk was observed. 3) The relation between DDR1 single nucleotide polymorphisms (SNPs) and PS was explored in a SSOPD sample, finding that patients with rs2267641CC genotype, compared to AA and AC, had a decreased PS. 4) By exploring the relation between DDR1 SNPs and PS in two independent samples of patients in the early phases of psychosis, we found that the genotypic combination of risk was associated with an increase in PS in patients but not in controls. 5) In a subgroup of patients with SSOPD using neuroimaging by diffusion tensor imaging, we observed that carriers of the rs1264323AA genotype showed a decrease in fractional anisotropy in white matter regions associated with a decrease in PS. The results confirm the interaction between SNP-type variants of DDR1 and the risk of developing a SSOPD, and suggest that they are associated with alterations in myelin microstructure that are in turn associated with PS.

Therapeutic conversation represents a continuous and dynamic activity of meaning construction turn by turn, based on a two-way interpretative process between therapist and patient. In particular, verbal structures and intents, vocal characteristics, and speech interruptions are indivisible and fundamental elements of therapeutic discourse; they convey psychological and emotional processes that transform the internal organization of individuals into more complex structures, fostering change. During this activity, verbal and non-verbal components interact with each other, forming a non-linear communication field that expresses the therapeutic process and the clinical function of the therapeutic relationship and fosters the development and regulation of factors such as the therapeutic alliance. This relational dimension, influenced by communicative coordination processes underlying the mutual regulation between participants, is predictive of change, especially in the early stages of psychotherapy. During the therapeutic interaction, patients experience alliance construction by manifesting different verbal and non-verbal behaviors whereby they express their psychological processes and symptoms. In particular, depressed patients present verbal, vocal, and interruption behaviors that are an expression of their symptomatology and impact on communicative exchanges with the therapist, hindering the development and maintenance of the therapeutic alliance and change. In literature, the predominance of verbal communication over the above-stated components resulted in a fragmented communicative field with distinct theories and measurement tools, which prevented the understanding of therapist-patient dynamics and their role in the construction of the early therapeutic alliance at the process level. Studies analyzing the dynamics between communication (as a single and interacting communicative field) and relational aspects in the therapist-patient interplay are absent, especially in the Italian context and in brief focal psychotherapy with depressed patients. Therefore, this doctoral thesis as a collection of two publications aims to identify the verbal, vocal, and interruption behaviors emerging turn by turn between the therapist and depressed patient within psychodynamic psychotherapy and investigate those communicative modes of each participant that foster the alliance construction by the other during mutual regulation processes. A particular case of indirect observational methodology was implemented; as a mixed method in itself, it was able to provide a fuller picture of the therapeutic interaction by supporting it with objective measures. Thirty audio recordings and transcripts of brief focal psychotherapy sessions with ten depressed patients treated by the same therapist (8,327 speaking turns) were considered. The observational design selected to guide and organize the investigation was nomothetic/follow-up/multidimensional, given its greater wealth of information and complexity among low-intensity evaluation designs. Study 1, focused on identifying communicative behaviors through a theory that unify the communicative field, resulted in the construction of an ad hoc indirect observation instrument of the therapeutic conversation based on the performative function of the Speech Act Theory. This classification system showed high intra-and inter-observer reliability and made it possible to describe the participants’ communicative modes trend. Study 2 aimed to investigate the communicative modes of the therapist and depressed patients that, according to the literature, foster the mutual construction of the early therapeutic alliance: asking, exploring, elaborating, and interrupting cooperatively for the former; affirming, exploring, expressing emotions, and interrupting cooperatively for the latter. The study showed the presence of sequential patterns and significant relationships between the selected communicative behaviors and this relational dimension during the mutual regulation processes. All this allows increasing knowledge about these dynamics, providing professionals with useful information to improve the treatment effectiveness and to advance in the application of the mixed-methods approach in the field of psychotherapy research. Durante la psicoterapia psicodinámica, los componentes verbales (estructuras e intenciones) y no verbales (voz e interrupciones) interactúan entre sí, transmitiendo procesos psicológicos y emocionales y formando un campo comunicativo no lineal en la base de la alianza terapéutica. Esta dimensión relacional predice el cambio, influenciada por los intercambios paciente-terapeuta desde las etapas iniciales del encuentro. Los pacientes deprimidos presentan comunicación verbal y no verbal específica y muestran dificultades para desarrollar y mantener la alianza terapéutica. Esta tesis doctoral tiene como objetivo identificar las conductas verbales, vocales y de interrupción que emergen turno tras turno entre el terapeuta y el paciente deprimido dentro de la psicoterapia psicodinámica e investigar aquellos modos comunicativos de cada participante que fomentan la construcción de la alianza durante la regulación mutua. Se aplicó un caso particular de metodología observacional indirecta como método mixto en sí mismo y se consideraron 30 grabaciones de audio y transcripciones de sesiones de psicoterapia con diez pacientes deprimidos tratados por la misma terapeuta (8,327 turnos de habla). El diseño observacional fue nomotético, de seguimiento y multidimensional. El estudio 1, centrado en la identificación de las conductas comunicativas a través de una teoría unificadora del campo comunicativo, produjo un instrumento de observación indirecta ad hoc de la conversación terapéutica basado en la función performativa de la Teoría de los Actos del Habla. Este sistema de clasificación mostró una alta fiabilidad intra e inter-observador y permitió describir la tendencia de los modos comunicativos de los participantes. El estudio 2 investigó los modos comunicativos del terapeuta y de los pacientes deprimidos que, según la literatura, fomentan la construcción mutua de la alianza terapéutica temprana: preguntar, explorar, elaborar e interrumpir cooperativamente para el primero; afirmar, explorar, expresar emociones e interrumpir cooperativamente para el segundo. Se detectaron patrones secuenciales y relaciones significativas entre las conductas comunicativas seleccionadas y la dimensión relacional durante los procesos de regulación mutua. Todo ello permite aumentar el conocimiento de estas dinámicas, proporcionando a los profesionales información útil para mejorar la eficacia del tratamiento y avanzar en la aplicación del enfoque de mixed methods en el campo de la investigación en psicoterapia.

L'esquizofrènia és un dels trastorns mentals més discapacitants a nivell funcional, de manera que els realitza quatre estudis, amb els següents objectius: avaluar la relació entre afectivitat i característiques sociodemogràfiques i clíniques, qualitat de vida, funcionalitat i satisfacció amb el suport social a persones amb esquizofrènia (estudi 1); adaptar i validar l'escala de percepció cognitiva de Beck (BCIS) per a la població portuguesa i comparar la percepció cognitiva dels pacients amb trastorns psicòtics institucionalitzats amb els que viuen a la comunitat (estudi 2); avaluar l'efectivitat de l'Entrenament metacognitiu, com a intervenció psicoterapèutica en infermeria, en deliris, al·lucinacions, insight cognitiu i funcionalitat en la persona amb esquizofrènia (estudi 3) i elaborar una escala de qualificació per al Brief ICF Core Set, específica per a persones amb esquizofrènia ( estudi 4). Els estudis 1 i 2 són estudis quantitatius transversals i l'estudi 3 és un estudi controlat aleatoritzat. En l'estudi abril es va utilitzar la tècnica Delphi. Els estudis 1 i 2 van contribuir a comprendre la importància d'una avaluació centrada en les necessitats de la persona, tenint en compte diferents aspectes, com ara: característiques personals i clíniques, afectivitat, funcionalitat, satisfacció amb el suport social i la percepció cognitiva. Els estudis 2 i 4 van fer una contribució a l'proporcionar validació per a la població portuguesa de BCIS (estudi 2) i a l'permetre una avaluació més rigorosa en termes funcionals, amb la construcció del conjunt bàsic funcional d'esquizofrènia (estudi 4). Pel que fa a la implementació d'intervencions psicoterapèutiques, l'estudi 3, que valida l'efectivitat de l'Entrenament metacognitiu va contribuir perquè pugui ser replicat en la pràctica clínica, com a complement a l'procés de rehabilitació psicosocial, i pugui ser aplicat per infermeres especialitzades en infermeria en salut mental i psiquiàtrica. La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales más discapacitantes a nivel funcional, por lo que fueran realizados cuatro estúdios, con los siguientes objetivos: evaluar la relación entre afectividad y características sociodemográficas y clínicas, calidad de vida, funcionalidad y satisfacción con el apoyo social en personas con esquizofrenia (estudio 1); adaptar y validar la escala de percepción cognitiva de Beck (BCIS) para la población portuguesa y comparar la percepción cognitiva de los pacientes con trastornos psicóticos institucionalizados con los que viven en la comunidad (estudio 2); evaluar la efectividad del Entrenamiento Metacognitivo, como intervención psicoterapéutica en enfermería, en delirios, alucinaciones, insight cognitivo y funcionalidad en la persona con esquizofrenia (estúdio 3) y elaborar una escala de calificación para el Brief ICF Core Set, específica para personas con esquizofrenia (estudio 4). Los estudios 1 y 2 son estudios cuantitativos transversales y el estudio 3 es un estudio controlado aleatorizado. En el estudio 4 se utilizó la técnica Delphi. Los estudios 1 y 2 contribuyeron a comprender la importancia de una evaluación centrada en las necesidades de la persona, teniendo en cuenta diferentes aspectos, tales como: características personales y clínicas, afectividad, funcionalidad, satisfacción con el apoyo social y la percepción cognitiva. Los estudios 2 y 4 hicieron una contribución al proporcionar validación para la población portuguesa de BCIS (estudio 2) y al permitir una evaluación más rigurosa en términos funcionales, con la construcción del conjunto básico funcional de esquizofrenia (estudio 4). En cuanto a la implementación de intervenciones psicoterapéuticas, el estudio 3 que valida la efectividad del Entrenamiento Metacognitivo contribuyó para que pueda ser replicado en la práctica clínica, como complemento al proceso de rehabilitación psicosocial, y pueda ser aplicado por enfermeras especializadas en enfermería en salud mental y psiquiátrica. Schizophrenia is one of the most disabling mental disorders at the functional level. This thesis have the following objectives: to evaluate the relationship between affectivity and sociodemographic and clinical characteristics, quality of life, functionality and satisfaction with social support in schizophrenia (study 1); to evaluate the psychometric properties of the Beck Cognitive Insight Scale (BCIS) for a sample of Portuguese patients with psychotic disorders and to compare the cognitive insight of institutionalized patients with patients living in the community (study 2); to evaluate the efficacy of metacognitive group training in reducing psychotic symptoms, and improving cognitive insight and functions in people with schizophrenia (study 3) and to provide a rating scale for the ICF Core Set Brief specific for people with schizophrenia (study 4). Studies 1 and 2 are cross-sectional quantitative studies, study 3 is a randomized controlled study and in the study 4 the Delphi technique was used. In summary, in terms of diagnostic assessment, studies 1 and 2 contributed to the understanding of the importance of an assessment focused on the needs of the person, taking into account different aspects, such as: personal and clinical characteristics, affectivity, functionality, satisfaction with social support and cognitive insight. Studies 2 and 4 made a contribution by providing validation for the Portuguese population of BCIS (study 2) and by allowing a more rigorous assessment in functional terms, with the construction of the Schizophrenia Functioning Core Set (study 4). With regard to the implementation of psychotherapeutic interventions, when validating the effectiveness of MCT, the study 3 contributed so that it can be replicated in clinical practice, as an adjunct to the psychosocial rehabilitation process, and can be applied by mental health nurses.

[spa] La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento médico esencial en la terapéutica psiquiátrica que requiere de múltiples sesiones para alcanzar la mejoría clínica. Los factores de cada sesión impactan en la convulsión obtenida y condicionan los resultados del tratamiento. El objetivo de la tesis es investigar el impacto de aspectos de la técnica del procedimiento de la TEC con potencial para optimizar el tratamiento, analizando la ventilación y la amplitud de pulso del estímulo eléctrico, así como buscar predictores de la calidad de la convulsión que puedan ser modificables en la aplicación de las sesiones. Se revisó sistemáticamente la evidencia de la hiperventilación como estrategia proconvulsiva en el ámbito de la TEC, se diseñó un protocolo de hiperventilación aplicable en la práctica clínica diaria y se realizó una modificación del mismo para su uso durante la pandemia Covid-19. Los resultados obtenidos con la aplicación dicho protocolo indican que produce una disminución de los valores de dióxido de carbono del sujeto, siendo la fase de hiperventilación voluntaria realizada por el propio sujeto la más relevante en cuanto a la producción de hipocapnia. Asimismo, los resultados muestran que la hiperventilación alarga la duración de la crisis y se asocia a una mejor calidad de la convulsión. En este sentido, los resultados sugieren que la hiperventilación puede potenciar la TEC y se podría utilizar en la práctica diaria con monitorización no invasiva de dióxido de carbono, ya sea sola o en combinación con otras estrategias de optimización. Por otra parte, la disminución de la amplitud de pulso del estímulo eléctrico aplicado a 0,5 ms en pacientes con depresión unipolar tratados con TEC bifrontotemporal mostró unos resultados de efectividad equivalente comparado con el tratamiento con pulso de 1 ms, a nivel de tasas de respuesta, tasas de remisión y número de sesiones necesarias para la mejoría clínica. Además, algunos hallazgos en cuanto a resultados del umbral convulsivo y cribaje de efectos cognitivos en el grupo de 0,5 ms sugerían potenciales ventajas de esta forma de tratamiento a corroborar en futuros estudios. Por último, al analizar las variables clínicas del paciente y del procedimiento de aplicación técnica de las sesiones de TEC que predecían una mejor calidad de la convulsión, entre los predictores significativos se encuentran algunos factores fácilmente modificables durante la aplicación de las sesiones de TEC. Por lo tanto, estos hallazgos podrían considerarse en la práctica clínica al decidir los parámetros del procedimiento, con el fin potencial de mejorar los resultados del tratamiento, y también en el ámbito investigador, para proseguir con futuros estudios en cuanto a estrategias de optimización de la TEC. En conclusión, la presente tesis presenta hallazgos clínicos en relación con el abordaje de la técnica de aplicación de la TEC, aportando información sobre factores modificables del procedimiento que pueden mejorar los resultados de cada sesión y administrar el tratamiento de forma optimizada., [eng] Electroconvulsive therapy (ECT) is an essential medical treatment in psychiatry. Each session’s factors impact on the seizure obtained and condition the treatment’s results. The objective of the thesis is to investigate the impact of aspects of the technique of the ECT procedure with potential to optimize the treatment, as well as looking for predictors of the quality of the seizure that may be modifiable in the application of the sessions. We systematically reviewed the evidence of hyperventilation as a proconvulsive strategy in the field of ECT, designed a hyperventilation protocol applicable in daily clinical practice, and made a modification of it for its use during the Covid- 19 pandemic. The application of this protocol show that it produces a decrease in the carbon dioxide values, being the voluntary hyperventilation phase performed by the subject himself the most relevant in terms of the production of hypocapnia. Hyperventilation also lengthens the duration of the crisis and is associated with seizure quality. The results suggest that hyperventilation can enhance ECT and could be used in daily practice with non-invasive carbon dioxide monitoring, either alone or in combination with other optimization strategies. Additionally, the decrease in the pulse width of the applied electrical stimulus to 0.5 ms in patients with unipolar depression treated with bifrontotemporal ECT showed similar efficacy compared to treatment with a pulse of 1 ms, at the level of response rates, remission rates, and number of treatment sessions needed. In addition, some findings regarding seizure threshold and screening of cognitive effects in the 0.5 ms group suggested potential advantages of this form of treatment to be corroborated in future studies. Finally, when analyzing the variables of the patient and the procedure of technical application of the ECT sessions that predicted a better seizure quality, among the significant predictors are some easily modifiable factors during the ECT sessions. Therefore, these findings could be considered when deciding the parameters of the procedure, with the potential to improve the results of each session and treatment outcomes, and also to continue the research with future studies in terms of ECT optimization strategies.

Introducció: En la literatura es descriu que la relació d'ajuda professional pot considerar-se una intervenció d'Infermeria. No obstant això, és important conèixer les seves característiques, continguts i procediments, perquè pugui ser validada com una intervenció psicoterapèutica d'infermeria. Objectius: Desenvolupar i avaluar la validesa de contingut de la relació d'ajuda professional com a intervenció psicoterapèutica d'infermeria, i desenvolupar els instruments necessaris per a una major avaluació de l'efectivitat de la relació d'ajuda professional en un context clínic. Mètodes: Aquesta recerca es va realitzar a través de quatre estudis. El primer va ser una revisió de la literatura. El segon estudi va consistir en un e-Delphi modificat. El tercer estudi va incloure un estudi psicomètric en el qual es va realitzar l'adaptació cultural i l'avaluació de les propietats psicomètriques del Resultat "Cognició" de la Classificació de Resultats d'Infermeria (NOC). El quart estudi va tenir com a objectiu desenvolupar una escala per a avaluar la qualitat de la relació terapèutica. Finalment, es va elaborar un manual per a operativitzar la relació d'ajuda com a intervenció d'Infermeria. Resultats: Los estudis van permetre consensuar l'objectiu de la relació d'ajuda professional, quins són els seus supòsits i les competències clau associades a l'infermer per a la seva implementació, amb un perfecte consens en l'empatia, comprensió, capacitat de no jutjar, honestedat i capacitat d’escoltar. També van permetre consensuar els focus d'atenció per a la pràctica d'Infermeria que poden derivar en diagnòstics d'Infermeria susceptibles de prescripció d'aquesta intervenció, sent l'autoestima, el dolor i l'ansietat els focus que van obtenir major consens entre els experts. Conclusió: El fet que s'hagi aconseguit un consens sobre el contingut i procediments de la relació d'ajuda com a intervenció psicoterapèutica en Infermeria sembla ser important per a orientar l'infermer especialitzat en la implementació d'intervencions psicoterapèutiques en Infermeria PAMS. Introducción: En la literatura se describe que la relación de ayuda profesional puede considerarse una intervención de Enfermería. Sin embargo, es importante conocer sus características, contenidos y procedimientos, para que pueda ser validada como una intervención psicoterapéutica de enfermería. Objetivos: Desarrollar y evaluar la validez de contenido de la relación de ayuda profesional como intervención psicoterapéutica de enfermería, y desarrollar los instrumentos necesarios para una mayor evaluación de la efectividad de la relación de ayuda profesional en un contexto clínico. Métodos: Esta investigación se realizó a través de cuatro estudios. El primero fue una revisión de la literatura. El segundo estudio consistió en un e-Delphi modificado. El tercer estudio incluyó un estudio psicométrico en el que se realizó la adaptación cultural y la evaluación de las propiedades psicométricas del Resultado "Cognición" de la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). El cuarto estudio tuvo como objetivo desarrollar una escala para evaluar la calidad de la relación terapéutica. Finalmente, se elaboró un manual para operativizar la relación de ayuda como intervención de Enfermería. Resultados: Los estudios permitirán consensuar el objetivo de la relación de ayuda profesional, cuáles son sus supuestos y las competencias clave asociadas al enfermero para su implementación, con un perfecto consenso en la empatía, comprensión, capacidad de no juzgar, honestidad y capacidad de escuchar. También permitirán consensuar los focos de atención para la práctica de Enfermería que pueden derivar en diagnósticos de Enfermería susceptibles de prescripción de esta intervención, siendo la autoestima, el dolor y la ansiedad los focos que obtuvieron mayor consenso entre los expertos. Conclusión: El hecho de que se haya alcanzado un consenso sobre el contenido y procedimientos de la relación de ayuda como intervención psicoterapéutica en Enfermería parece ser importante para orientar al enfermero especializado en la implementación de intervenciones psicoterapéuticas en Enfermería PAMS. Introduction: In literature, professional helping relationship can be considered as a nursing intervention. However, it is important to know its characteristics, contents and procedures, in order to validate it as a nursing psychotherapeutic nursing. Aims: To develop and evaluate the content validity of the professional helping relationship as a nursing psychotherapeutic intervention, and to develop the tools which are the foundation for further evaluation of the effectiveness of the professional helping relationship in a clinical setting. Methods: This research was divided into four studies. The first study was a scoping review. The second study was a modified e-Delphi study. The third study was a psychometric study, in which cultural adaptation and evaluation of the psychometric properties of the Nursing Outcome Classification (NOC) outcome "Cognition" were carried out. The fourth study aimed to develop a scale for evaluating the quality of the therapeutic relationship. Finally, a manual for operationalising the helping relationship as a nursing intervention was prepared. Results: The studies made it possible to agree on the aim of the professional helping relationship, its assumptions and the key competences associated with the nurse for its performance, having been reached perfect consensus on empathy, understanding, the ability to not judge, honesty and the ability to listen. They also made it possible to consensualise the nursing focuses that can lead to nursing diagnoses liable to the prescription of professional helping relationship. The focuses that were more consensual were self-esteem, grief and anxiety. Conclusion: Reaching consensus on the content and procedures of the professional helping relationship, assumed as a nursing psychotherapeutic intervention, seems to be important to guide mental health nurses’ practice on the performance of nursing psychotherapeutic interventions.

De moment no s'ha traçat un vincle clar entre etiologia, fisiopatologia i processos biològics en l'esquizofrènia, i la seva relació amb símptomes conductuals o cognitius específics. No obstant això, tant el sistema serotoninèrgic com el cannabinoide s'han relacionat amb la fisiopatologia de l'esquizofrènia, i estudis en ratolins mostren que CB1R i 5-HT2AR formen heteròmers que s'expressen i són funcionalment actius, mediant específicament alteracions de la memòria induïdes per cànnabis. Un desafiament addicional en la investigació neuropsiquiàtrica deriva de la manca d'accés a teixit neurològic viable en subjectes vius. No obstant això, recentment, per la seva accessibilitat i composició cel·lular, el neuroepiteli olfactori (ON) s’ha posicionat com una eina prometedora per explorar els processos cel·lulars i moleculars subjacents als trastorns neuropsiquiàtrics. Així, en aquesta tesi vam pretendre estudiar les propietats cel·lulars, moleculars i electrofisiològiques de les cèl·lules de l'ON en subjectes control sans i consumidors de cànnabis, determinar l'expressió i funcionalitat dels heteròmers CB1-5-HT2A en cèl·lules de l'ON de controls sans i consumidors de cànnabis, avaluar la formació i funcionalitat dels heteròmers CB1-5-HT2A en l'ON de pacients esquizofrènics (consumidors i no consumidors de cànnabis), en comparació amb controls sans (consumidors i no consumidors de cànnabis), correlacionar l'expressió d'heteròmers CB1-5-HT2A amb variables d'ús de cànnabis, rendiment cognitiu, signes neurològics menors (NSS) i variables clíniques, i explorar els efectes in vitro del tractament antipsicòtic en cèl·lules de l'ON de controls sans i consumidors de cànnabis sobre la funcionalitat de heteròmers CB1-5-HT2A. Després d'una exfoliació exitosa, vam trobar que les cèl·lules ON de controls sans i consumidors de cànnabis expressen proteïnes associades amb marcadors neuronals i gens relacionats amb precursors neuronals. També trobem que l'ON dels subjectes de control sans i els consumidors de cànnabis mostra una diferenciació cel·lular i una funcionalitat de canal de sodi similars, i que els heteròmers funcionals CB1R-5-HT2AR s'expressen en l'ON de controls sans, consumidors de cànnabis i els pacients amb esquizofrènia, i que la formació de heteròmers CB1R-5-HT2AR esta augmentada en consumidors de cànnabis i pacients amb esquizofrènia, amb i sense antecedents de consum crònic de cànnabis. A més, reportem que hi ha una correlació significativa entre el consum de cànnabis i la formació d'heteròmers CB1R-5-HT2AR i una correlació significativa en la població general entre l'expressió dels heteròmers CB1R-5-HT2AR i l'atenció i NSS, tot el qual mostra que el heteromer CB1R-5-HT2AR és un biomarcador potencialment rellevant d'alteracions neurocognitives en una població formada per controls sans, consumidors de cànnabis i pacients amb esquizofrènia (consumidors i no consumidors de cànnabis) i destaca el paper potencial de l'ON com una eina per explorar biomarcadors de trastorns neuropsiquiàtrics. Curiosament, la signatura molecular dels heteròmers CB1R-5-HT2AR està alterada en pacients amb esquizofrènia, i aquest efecte sembla estar revertit per l'ús de cànnabis. A més, suggerim que el tractament amb clozapina, però no aripiprazol, pot induir alteracions en la funcionalitat de CB1R-5HT2AR a través de canvis en l'estructura quaternària de l’heteròmer, i el consum de cànnabis previndria aquests canvis. En conjunt, les nostres dades plantegen que el heteròmer CB1R-5-HT2AR podria ser un marcador molecular de la interacció entre la medicació antipsicòtica i el consum de cànnabis en l'esquizofrènia amb rellevància per al rendiment neurocognitiu. Futurs estudis hauran d'incloure dissenys longitudinals, altres grups diagnòstics i pacients lliures de tractament antipsicòtic. Por el momento no se ha trazado un vínculo claro entre etiología, fisiopatología y procesos biológicos en la esquizofrenia, y su relación con síntomas conductuales o cognitivos específicos. Sin embargo, tanto el sistema serotoninérgico como el cannabinoide se han relacionado con la fisiopatología de la esquizofrenia, y estudios en ratones muestran que CB1R y 5-HT2AR forman heterómeros que se expresan y son funcionalmente activos, mediando específicamente alteraciones de la memoria inducidas por cannabis. Un desafío adicional en la investigación neuropsiquiátrica deriva de la falta de acceso a tejido neurológico viable en sujetos vivos. Sin embargo, recientemente, debido a su accesibilidad y composición celular, el neuroepitelio olfatorio (ON) ha surgido como una herramienta prometedora para explorar los procesos celulares y moleculares subyacentes a los trastornos neuropsiquiátricos. Así, en esta tesis pretendimos estudiar las propiedades celulares, moleculares y electrofisiológicas de las células del ON en sujetos control sanos y consumidores de cannabis, determinar la expresión y funcionalidad de los heterómeros CB1-5-HT2A en células del ON de controles sanos y consumidores de cannabis, evaluar la formación y funcionalidad de los heterómeros CB1-5-HT2A en el ON de pacientes esquizofrénicos (consumidores y no consumidores de cannabis), en comparación con controles sanos (consumidores y no consumidores de cannabis), correlacionar la expresión de heterómeros CB1-5-HT2A con variables de uso de cannabis, rendimiento cognitivo, signos neurológicos menores (NSS) y variables clínicas, y explorar los efectos in vitro del tratamiento antipsicótico en células del ON de controles sanos y consumidores de cannabis sobre la funcionalidad de heterómeros CB1-5-HT2A. Después de una exfoliación exitosa, encontramos que las células ON de controles sanos y consumidores de cannabis expresan proteínas asociadas con marcadores neuronales y genes relacionados con precursores neuronales. También encontramos que el ON de los sujetos de control sanos y los consumidores de cannabis muestra una diferenciación celular y una funcionalidad del canal de sodio similares, y que los heterómeros funcionales CB1R-5-HT2AR se expresan en el ON de controles sanos, consumidores de cannabis y los pacientes con esquizofrenia, y que la formación de heterómeros CB1R-5-HT2AR esta aumentada en consumidores de cannabis y pacientes con esquizofrenia, con y sin antecedentes de consumo crónico de cannabis. Además, reportamos que existe una correlación significativa entre el consumo de cannabis y la formación de heterómeros CB1R-5-HT2AR y una correlación significativa en la población general entre la expresión de los heterómeros CB1R-5-HT2AR y la atención y NSS, todo lo cual muestra que el heterómero CB1R-5-HT2AR es un biomarcador potencialmente relevante de alteraciones neurocognitivas en una población formada por controles sanos, consumidores de cannabis y pacientes con esquizofrenia (consumidores y no consumidores de cannabis) y destaca el papel potencial del ON como una herramienta para explorar biomarcadores de trastornos neuropsiquiátricos. Curiosamente, encontramos que la firma molecular de los heterómeros CB1R-5-HT2AR está alterada en pacientes con esquizofrenia, y este efecto parece estar revertido por el uso de cannabis. Además, sugerimos que el tratamiento con clozapina, pero no aripiprazol, puede inducir alteraciones en la funcionalidad de CB1R-5HT2AR a través de cambios en la estructura cuaternaria del heterómero, y el consumo de cannabis prevendría estos cambios. En conjunto, nuestros datos plantean que el heterómero CB1R-5-HT2AR podría ser un marcador molecular de la interacción entre la medicación antipsicótica y el consumo de cannabis en la esquizofrenia con relevancia para el rendimiento neurocognitivo. Futuros estudios deberán incluir diseños longitudinales, otros grupos diagnosticos y pacientes libres de tratamiento antipsicótico. A clear link between etiology, pathophysiology and biological processes in schizophrenia, and its relation to specific behavioral or cognitive symptoms, remains largely to be traced. However, both the serotoninergic and the cannabinoid system have been related to the pathophysiology of schizophrenia, and studies in mice show that CB1R and 5-HT2AR form heteromers that are expressed and functionally active in the brain, where they specifically mediate the memory impairment induced by cannabis. An additional challenge in neuropsychiatric research derives from the lack of access to viable in vivo neurological tissue. However, recently, due to its accessibility and cellular composition, the olfactory neuroepithelium (ON) has emerged as a promising tool to explore the cellular and molecular processes underlying neuropsychiatric disorders. Thus, in this thesis we aimed to study the cellular, molecular, and electrophysiological properties of olfactory neuroepithelial cells in healthy control subjects and cannabis users, determine the expression and functionality of CB1-5-HT2A heteromers in olfactory neuroepithelium cells of healthy controls and cannabis users, evaluate the formation and functionality of CB1-5-HT2A heteromers in the olfactory neuroepithelium of schizophrenic patients (cannabis users and non-cannabis users), as compared to healthy controls (cannabis users and non-cannabis users), correlate the expression of CB1-5-HT2A heteromers with features related to the use of cannabis, cognitive performance, neurological soft signs, and clinical variables, and explore the in vitro effects of antipsychotic treatment in olfactory neuroepithelium cells from healthy controls and chronic cannabis users on the functionality of CB1-5-HT2A heteromers. After successful non-invasive exfoliation, we found that ON cells of healthy control subjects and cannabis users express proteins associated with neuronal markers and genes related to neuronal precursors. We also found that the ON of healthy control subjects and cannabis users show similar cell differentiation and sodium channel functionality, and that functional CB1R-5-HT2AR heteromers are expressed in the ON of healthy controls, cannabis users and schizophrenia patients, and that CB1R-5-HT2AR heteromer formation is increased in cannabis users and schizophrenia patients, with and without a history of chronic cannabis use. Additionally, we report that a significant link exists between cannabis use and the formation of CB1R-5-HT2AR heteromers and a significant correlation occurs in the general population between the expression of CB1R-5-HT2AR heteromers and attention and NSS, all of which shows that the CB1R-5-HT2AR heteromer is a potentially relevant biomarker of neurocognitive alterations in a population consisting of healthy controls, cannabis users and schizophrenia patients (cannabis and non-cannabis users) and highlights the potential role of the ON as a tool to explore biomarkers of neuropsychiatric disorders. Interestingly, we found that the molecular signature of CB1R-5-HT2AR heteromers is altered in schizophrenia patients, and this effect is prevented by cannabis use and suggest that treatment with clozapine, but not aripiprazole, may induce alterations in the functionality of CB1R-5HT2AR heteromers through changes in the quaternary structure of the heteromer, and cannabis use prevents these changes. Taken together, our data put forward that the CB1R-5-HT2AR heteromer could be a molecular marker of the interaction between antipsychotic medication and cannabis use in schizophrenia with relevance for neurocognitive performance. Nonetheless, our design was cross-sectional, so it is unknown if results may change over time. Other neuropsychiatric control groups would have been needed to elucidate the diagnostic specificity of our findings. Lastly, future studies will need to include subjects free of antipsychotic treatment. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

En la present tesi s'analitzen diversos aspectes relacionats amb la valoració personal que realitza de l'pacient hospitalitzat en unitats d'aguts de psiquiatria com són l'autoestima, estigma interioritzat, la resistència a l'estigma i la valoració de l'experiència de l'hospitalització i està situat en un moment crucial de el procés de recuperació de l'pacient com és l'alta hospitalària. Objectiu general: Estudiar la relació que hi ha entre l'autoestima, l'estigma interioritzat, resistència a l'estigma i la valoració de l'experiència de l'pacient a l'alta de les unitats d'aguts de psiquiatria hospitalària. Per poder dur a terme aquesta investigació ens plantegem la realització de dos estudis on els objectius van ser: Estudi 1: Validar un instrument fiable i vàlid que permeti mesurar l'experiència de l'pacient durant l'ingrés hospitalari en les unitats d'aguts de psiquiatria. Estudi 2: Analitzar l'autoestima, l'estigma interioritzat, la resistència a l'estigma i l'experiència de l'ingrés hospitalari a l'alta, en pacients que han ingressat en unitats d'aguts de psiquiatria. En el primer estudi es va realitzar una adaptació trans-cultural d'una escala francesa, Satispsy 22, que mesura la satisfacció de l'pacient ingressat en sales d'aguts de psiquiatria. Així mateix, duem a terme un estudi de les propietats mètriques de l'escala tant de la seva fiabilitat com de la seva validesa inclòs una anàlisi factorial confirmatori. En el segon estudi es va realitzar una anàlisi descriptiva de la mostra (n = 311) així com una anàlisi de regressió logística, anàlisi de correlacions i anàlisi de la variància entre les variables d'estudi. Els resultats del primer estudi van mostrar una escala en espanyol Satispsy-22-I amb bones propietats mètriques, equivalents a la versió original. Els resultar-de el segon estudi van revelar, entre altres, que l'autoestima correlaciona negativament amb l'estigma interioritzat i positivament amb la resistència a l'estigma. També va mostrar que aquells que van puntuar amb baixa autoestima també puntuaren pitjor a la valoració de l'experiència de l'ingrés. Com a conclusions podem dir que, la versió espanyola de Satispsy-22 (Satispsy-22-E) es pot descriure com una eina vàlida, amb bones propietats psicomètriques, per avaluar la satisfacció de l'pacient en sales d'hospitalització de psiquiatria aguda. Els resultats de l'escala van mostrar que la preocupació dels pacients en relació a l'experiència de l'ingrés hospitalari es centra en les dimensions ""Sentiments durant la Hospitalització"" i ""Activitats"". Així mateix, aquells pacients que van presentar baixa autoestima també van mostrar puntuacions més baixes en satisfacció. Addicionalment, els resultats també van mostrar que la satisfacció no actua com una variable predictora de l'autoestima. Vam comprovar que els pacients amb baixa autoestima a l'alta presentaven nivells més alts d'estigma interioritzat i més baixos de resistència a l'estigma. Igualment, l'estigma interioritzat, l'alienació, l'auto-assignació d'estereotips i la resistència a l'estigma van mostrar capacitat predictiva de l'autoestima. En la presente tesis se analizan diversos aspectos relacionados con la valoración personal que realiza del paciente hospitalizado en unidades de agudos de psiquiatría como son la autoestima, estigma interiorizado, la resistencia al estigma y la valoración de la experiencia de la hospitalización y está situado en un momento crucial del proceso de recuperación del paciente como es el alta hospitalaria. Objetivo general: Estudiar la relación que existe entre la autoestima, el estigma interiorizado, resistencia al estigma y la valoración de la experiencia del paciente al alta de las unidades de agudos de psiquiatría hospitalaria. Para poder llevar a cabo esta investigación nos planteamos la realización de dos estudios donde los objetivos fueron: Estudio 1: Validar un instrumento fiable y válido que permita medir la experiencia del paciente durante el ingreso hospitalario en las unidades de agudos de psiquiatría. Estudio 2: Analizar la autoestima, el estigma interiorizado, la resistencia al estigma y la experiencia del ingreso hospitalario al alta, en pacientes que han ingresado en unidades de agudos de psiquiatría. En el primer estudio se realizó una adaptación trans-cultural de una escala francesa, Satispsy 22, que mide la satisfacción del paciente ingresado en salas de agudos de psiquiatría. Así mismo, llevamos a cabo un estudio de las propiedades métricas de la escala tanto de su fiabilidad como de su validez incluido un análisis factorial confirmatorio. En el segundo estudio se realizó un análisis descriptivo de la muestra (n = 311) así como un análisis de regresión logistica, análisis de correlaciones y análisis de la varianza entre las variables de estudio. Los resultados del primer estudio mostraron una escala en español Satispsy-22-E con buenas propiedades métricas , equivalentes a la versión original. Los resultaros del segundo estudio revelaron, entre otros, que la autoestima correlaciona negativamente con el estigma interiorizado y positivamente con la resistencia al estigma. También mostró que aquellos que puntuaron con baja autoestima también puntuaren peor en la valoración de la experiencia del ingreso. Como conclusiones podemos decir que, la versión española de Satispsy-22 (Satispsy-22-E) puede describirse como una herramienta válida, con buenas propiedades psicométricas, para evaluar la satisfacción del paciente en salas de hospitalización de psiquiatría aguda. Los resultados de la escala mostraron que la preocupación de los pacientes en relación a la experiencia del ingreso hospitalario se centra en las dimensiones “Sentimientos durante la Hospitalización” y “Actividades”. Asímismo, aquellos pacientes que presentaron baja autoestima también mostraron puntuaciones más bajas en satisfacción. Adicionalmente, los resultados también mostraron que la satisfacción no actúa como una variable predictora de la autoestima. Comprobamos que los pacientes con baja autoestima al alta presentaban niveles más altos de estigma interiorizado y más bajos de resistencia al estigma. Igualmente, el estigma interiorizado, la alienación, la auto-asignación de estereotipos y la resistencia al estigma mostraron capacidad predictiva de la autoestima. In this thesis, various aspects related to the personal assessment carried out by the hospitalized patient in acute psychiatric units are analyzed, such as self-esteem, internalized stigma, resistance to stigma and the assessment of the hospitalization experience and is located in a crucial moment in the patient's recovery process, such as discharge from the hospital. Objective: To study the relationship between self-esteem, internalized stigma, resistance to stigma, and the assessment of the patient's experience at discharge from acute hospital psychiatric units. In order to carry out this research, we planned to carry out two studies where the objectives were: Study 1: Validate a reliable and valid instrument that allows the measurement of the patient's experience during hospital admission in acute psychiatric units. Study 2: To analyze self-esteem, internalized stigma, resistance to stigma and the experience of hospital admission at discharge, in patients who have been admitted to acute psychiatric units. In the first study, a cross-cultural adaptation of a French scale, Satispsy 22, was carried out, which measures the satisfaction of patients admitted to acute psychiatric wards. Likewise, we carried out a study of the metric properties of the scale, both its reliability and its validity, including a confirmatory factor analysis. In the second study, a descriptive analysis of the sample (n = 311) was performed, as well as a logistic regression analysis, correlation analysis, and analysis of variance between the study variables. The results of the first study showed a Satispsy-22-E scale in Spanish with good metric properties, equivalent to the original version. The results of the second study revealed, among others, that self-esteem correlates negatively with internalized stigma and positively with resistance to stigma. It also showed that those who scored with low self-esteem also scored worse in the assessment of the admission experience. As conclusions we can say that the Spanish version of Satispsy-22 (Satispsy-22-E) can be described as a valid tool, with good psychometric properties, to assess patient satisfaction in acute psychiatric hospital wards. The results of the scale showed that the concern of patients in relation to the experience of hospital admission is centered on the dimensions ""Feelings during Hospitalization"" and ""Activities"". Likewise, those patients who presented low self-esteem also showed lower satisfaction scores. Additionally, the results also showed that satisfaction does not act as a predictor of self-esteem. We found that patients with low self-esteem at discharge had higher levels of internalized stigma and lower levels of resistance to stigma. Likewise, internalized stigma, alienation, self-assignment of stereotypes and resistance to stigma showed predictive capacity for self-esteem. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

[spa] INTRODUCCIÓN: Housing First es un modelo de atención a las personas en situación crónica de sin hogar con trastorno mental y/o consumo de tóxicos basado en el enfoque centrado en la persona y la reducción de daños. La clave consiste en proveer a la persona con una vivienda individual y permanente a lo largo del tiempo como el primer paso para un potencial proceso de recuperación. Coherentemente con el enfoque de reducción de daños que se utiliza, no se solicitan requisitos previos a la entrada al programa, como sobriedad o adherencia al tratamiento, lo cual contrasta con el modelo tradicional de atención utilizado en los recursos de la red de sin hogar. Esta población extremadamente vulnerable tiene más probabilidades de sufrir problemas de salud mental y relacionados con el consumo de tóxicos. Sin embargo, la investigación sobre el impacto de los programas de Housing First en el consumo de tóxicos todavía no ha mostrado resultados consistentes; en cuanto a los resultados relativos a la salud mental, hasta la fecha no se ha alcanzado consenso. OBJETIVOS: Evaluar el impacto positivo en cuanto a salud mental y consumo de tóxicos en las personas participantes del programa de alojamiento Primer la Llar para población sin hogar. METODOLOGÍA: Ensayo controlado aleatorizado realizado en Barcelona con una muestra de 87 participantes en situación de sin hogar con trastorno mental y/o consumo de tóxicos. El grupo intervención (Housing First) está formado por 46 participantes y el grupo control (seguimiento habitual), por 41 participantes. Se utilizó la escala Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), las dimensiones fueron calculadas basándose en el modelo de cinco factores de Lindenmayer y colaboradores. Otros síntomas se evaluaron con la escala Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) y la escala Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). También se recogieron datos sobre consumo de tóxicos y la escala Basic Everyday Living Skills (BELS) se utilizó para evaluar habilidades de la vida diaria. Todas las escalas y cuestionarios se aplicaron en la línea basal, a los 8 y a los 21 meses tras el inicio del programa. Se realizaron análisis descriptivos y comparativos, así como modelos de regresión lineal. RESULTADOS: El grupo intervención presentó a los 21 meses de seguimiento mejoría significativa en consumo de alcohol (p=0.002) y cannabis (p=0.001), en comparación con el grupo control. No se encontraron diferencias significativas en cuanto a sintomatología ansiosa y depresiva. Por otro lado, el subgrupo de participantes en Housing First con trastorno mental severo, que recibieron seguimiento asertivo comunitario, presentaron una mejoría significativa en sintomatología psicótica (p=0.003), ansiosa (p=0.013), depresiva (p=0.009), relaciones sociales (p=0.019) y abuso de cannabis (p=0.031), en comparación al grupo control. CONCLUSIONES: Nuestros resultados mostraron que los/as participantes en el programa Housing First reducen significativamente el consumo de alcohol y cannabis. El subgrupo de participantes con trastorno mental severo mejoran significativamente, además del consumo de cannabis, la sintomatología psiquiátrica., [eng] INTRODUCTION: Housing First is a model to aid people experiencing long-term homelessness with mental and/or substance related issues. It is based on person-centered approach and harm reduction approach. The key is providing the person with an individual and permanent housing as the first step of a potential recovery process. Consistently with the harm reduction philosophy applied, no requirements on sobriety and treatment are asked, which contrasts with traditional models used in homeless services. This extremely vulnerable population is more likely to suffer from mental health and substance-related problems. Nevertheless, research on the impact of HF interventions in substance use outcomes has not yet shown consistent results; regarding mental health outcomes, no consensus has been achieved so far. AIMS: The objective was to evaluate the positive impact in terms of mental health and toxic consumption in the participants of the Primer la Llar housing program for homeless population. METHODS: The study was a non-blind randomized controlled trial conducted in Barcelona with 87 homeless people with mental disorders and/or drug abuse. The intervention group (Housing First) was formed by 46 participants and Treatment as Usual group (TAU) by 41 participants. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) scale was used; PANSS dimensions were calculated based on Lindenmayer et al's five factors; other symptoms were assessed by Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) and Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Basic Everyday Living Schedule (BELS) scale was also used and drug abuse data were collected. All measures were collected at baseline, 8 month and 21 month follow-up. Descriptive and comparative analyses were used as well as linear regression models. RESULTS: At 21 month interview, Housing First group presented significant better outcomes regarding alcohol (p=0.002) and cannabis abuse (p=0.001), in comparison with TAU group. No significant differences were found regarding anxious or depressive symptoms. Besides, the subgroup of Housing First participants with severe mental illness had a significant improvement in psychotic symptoms (p=0.003), anxiety (p=0.013), depression (p=0.009), social relations (p=0.019) and cannabis abuse (p=0.031) as compared with Treatment As Usual participants. CONCLUSIONS: Our results demostrate that Housing First participants present a significant reduction of alcohol and cannabis abuse. Those participants with severe mental illness show significant improvements regarding cannabis intake and psychiatric symptoms.

La manca de consciència de malaltia mental és una característica prevalent en l’esquizofrènia, i la seva relació amb altres variables clíniques, cognitives i / o neuroanatòmiques ha estat un tema freqüent de recerca, tot i que els resultats són inconsistents. Segons la concepció multidimensional que preval actualment, el insight està compost per tres facetes que poden aparèixer dissociades. En aquest context, ha augmentat l’interès per valorar una altra faceta potencial, el grau de consciència que els pacients amb esquizofrènia tenen dels seus dèficits cognitius. La consciència de dèficit cognitiu en l’esquizofrènia és un aspecte relativament poc investigat, i la seva relació amb la consciència de malaltia mental i amb els seus possibles variables etiològiques encara no s’ha aclarit. L’objectiu general d’aquesta tesi va ser estudiar la consciència de dèficit en l’esquizofrènia i la seva relació amb l’insight clínic. Es va examinar també la relació de les dues dimensions amb variables clíniques, cognitives i d’estructura cerebral amb la intenció d’identificar possibles patrons diferencials de relació amb les dues classes de falta de consciència. En el primer estudi es va examinar la consciència de dèficit cognitiu en una mostra de 42 pacients amb esquizofrènia crònica hospitalitzats i la seva relació amb la simptomatologia, la funció executiva, la memòria, l’insight clínic i l’estructura cerebral. La valoració de la consciència de dèficit es va dur a terme comparant l’autoinforme del pacient i l’avaluació cognitiva objectiva, i amb el càlcul de la puntuació de discrepància entre l’autoinforme del pacient i el de l’informant sobre el funcionament cognitiu de el primer. El insight clínic va ser valorat mitjançant l’escala SUMD (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder). Els resultats indicaven que la majoria dels pacients eren poc conscients dels dèficits cognitius presents, sense que aquesta manca de consciència estigués relacionada amb variables clíniques ni cognitives. Els resultats també reflectien una independència entre la consciència de dèficit cognitiu i el insight clínic. En aquest estudi, es van examinar també els correlats d’imatge estructural cerebral de la dimensió de consciència de dèficit cognitiu mitjançant l’anàlisi de morfometria basada en vòxels. En una submostra de 22 pacients, no es van trobar clústers de correlació significativa entre alteracions del volum cerebral i cap de les mesures de consciència de dèficit utilitzades. El segon estudi es va centrar en l’anàlisi dels correlats d’imatge estructural de l’insight clínic en una mostra de 73 pacients amb esquizofrènia. A l’igual que en el primer estudi per mesurar el volum de la substància grisa es va usar la ressonància magnètica i es van analitzar les imatges mitjançant anàlisi de morfometria basada en vòxels de tot el cervell. Els resultats, de manera similar al que s’ha observat en l’estudi anterior, no indicaven clústers de correlació significativa entre el volum cerebral i la dimensió d’insight clínic en l’esquizofrènia. La discussió de les troballes del primer estudi se centra en la seva integració amb els resultats d’estudis previs i posteriors, amb els quals són majoritàriament consistents. Es revisa especialment el mètode utilitzat per a la valoració de la consciència de dèficit, d’ús infreqüent en l’àmbit de l’esquizofrènia. Finalment, es comenten les implicacions a nivell conceptual de la independència entre les dues dimensions de la consciència en l’esquizofrènia i les limitacions de la feina. Pel que fa al segon estudi, no vam replicar les troballes d’estudis previs, de manera que la discussió se centra en la integració dels resultats negatius en l’evidència disponible. Es revisen finalment les limitacions metodològiques i els problemes conceptuals presents en la investigació dels factors etiològics de el pobre insight clínic en l’esquizofrènia. La falta de conciencia de enfermedad mental es una característica prevalente en la esquizofrenia, y su relación con otras variables clínicas, cognitivas y/o neuroanatómicas ha sido un tema frecuente de investigación, aunque los resultados son inconsistentes. Según la concepción multidimensional que prevalece actualmente, el insight está compuesto por tres facetas que pueden aparecer disociadas. En este contexto, ha aumentado el interés por valorar otra faceta potencial, el grado de conciencia que los pacientes con esquizofrenia tienen de sus déficits cognitivos. La conciencia de déficit cognitivo en la esquizofrenia es un aspecto relativamente poco investigado, y su relación con la conciencia de enfermedad mental y con sus posibles variables etiológicas aún no se ha clarificado. El objetivo general de esta tesis fue estudiar la conciencia de déficit en la esquizofrenia y su relación con el insight clínico. Se examinó también la relación de ambas dimensiones con variables clínicas, cognitivas y de estructura cerebral con la intención de identificar posibles patrones diferenciales de relación con las dos clases de falta de conciencia. En el primer estudio se examinó la conciencia de déficit cognitivo en una muestra de 42 pacientes con esquizofrenia crónica hospitalizados y su relación con la sintomatología, la función ejecutiva, la memoria, el insight clínico y la estructura cerebral. La valoración de la conciencia de déficit se llevó a cabo comparando el autoinforme del paciente y la evaluación cognitiva objetiva, y con el cálculo de la puntuación de discrepancia entre el autoinforme del paciente y el del informante sobre el funcionamiento cognitivo del primero. El insight clínico fue valorado mediante la escala SUMD (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder). Los resultados indicaban que la mayoría de los pacientes eran poco conscientes de los déficits cognitivos presentes, sin que dicha falta de conciencia estuviera relacionada con variables clínicas ni cognitivas. Los resultados también reflejaban una independencia entre la conciencia de déficit cognitivo y el insight clínico. En este estudio, se examinaron también los correlatos de imagen estructural cerebral de la dimensión de conciencia de déficit cognitivo mediante el análisis de morfometría basada en vóxeles. En una submuestra de 22 pacientes, no se encontraron clústeres de correlación significativa entre alteraciones del volumen cerebral y ninguna de las medidas de conciencia de déficit utilizadas. El segundo estudio se centró en el análisis de los correlatos de imagen estructural del insight clínico en una muestra de 73 pacientes con esquizofrenia. Al igual que en el primer estudio para medir el volumen de la sustancia gris se usó la resonancia magnética y se analizaron las imágenes mediante análisis de morfometría basada en vóxeles de todo el cerebro. Los resultados, de manera similar a lo observado en el estudio anterior, no indicaban clústeres de correlación significativa entre el volumen cerebral y la dimensión de insight clínico en la esquizofrenia. La discusión de los hallazgos del primer estudio se centra en su integración con los resultados de estudios previos y posteriores, con los que son en su mayoría consistentes. Se revisa especialmente el método utilizado para la valoración de la conciencia de déficit, de uso infrecuente en el ámbito de la esquizofrenia. Por último, se comentan las implicaciones a nivel conceptual de la independencia entre ambas dimensiones de la conciencia en la esquizofrenia y las limitaciones del trabajo. Respecto al segundo estudio, no replicamos los hallazgos de estudios previos, por lo que la discusión se centra en la integración de los resultados negativos en la evidencia disponible. Se revisan por último las limitaciones metodológicas y los problemas conceptuales presentes en la investigación de los factores etiológicos del pobre insight clínico en la esquizofrenia. Lack of awareness of mental illness or poor insight is prevalent in schizophrenia, and its relationship with other clinical, cognitive and/or neuroanatomical variables has been the subject of significant investigation, although the results are inconsistent. According to a widely held current vies, insight is a multidimensional construct whose different aspects may be dissociated from one another, ie awareness of illness, awareness of the need for treatment and ability to label symptoms as pathological. In this context, there has recently been increased interest in another potential aspect of lack of insight in schizophrenia, the lack of awareness that patients have concerning their cognitive deficits. Nevertheless, awareness of cognitive deficit in schizophrenia remains relatively under-researched, and its relationship with awareness of mental illness and its possible etiological variables remains unclear. The general objective of this thesis was to examine lack of awareness of cognitive deficit in schizophrenia and its relationship with clinical insight. The relationship of both aspects of insight with clinical, cognitive, and neuroanatomical variables was also examined with the intention of identifying possible differential patterns between the two types of symptom. The first study examined cognitive deficit awareness in a sample of 42 hospitalized chronic schizophrenia patients, in relation to symptoms, memory and executive function, clinical insight and brain structure. Symptoms were evaluated using the Positive and Negative Symptom Scale (PANSS), obtaining scores for positive, negative, disorganized syndromes and depressive symptoms. Executive function and memory were assessed using two test batteries, the Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) and the Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT), respectively. Assessment of awareness of cognitive deficit was carried out by means of comparison between the patient’s self-report and objective cognitive assessment, and calculation of the discrepancy score between the patient- and informant-rated versions of questionnaires designed to assess patient’s cognitive deficit. Clinical insight was evaluated using the SUMD (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder). The results indicated that while a majority of the patients showed unawareness of cognitive deficits, this lack of awareness was unrelated to clinical or cognitive variables. No significant correlation was found between insight into cognitive impairment and insight into illness, as measured using the SUMD. In this study brain structural correlates of unawareness of cognitive impairment were also examined, using voxel-based morphometry. In a subset of 22 patients, no clusters of significant correlation with altered brain volume were found with any of the measures unawareness of cognitive impairment used. The second study examined brain structural correlates of clinical insight, evaluated using the SUMD scale, in a sample of 73 patients with schizophrenia. As in the previous study, magnetic resonance imaging was used to measure the volume of the gray matter, and the images were analysed by voxel-based morphometric analysis of the whole brain. No clusters of significant correlation between brain volume and clinical insight were found. The discussion of the findings of the first study focuses on their integration with the results of existing studies, which they were found to be mostly consistent with. A particular focus is on the method used in the study to assess unawareness of cognitive impairment. Finally, some conceptual implications of the independence between clinical insight and insight into cognitive impairment in schizophrenia are reviewed, and the limitations of study are discussed. The second study discusses potential reasons which the findings were different from those of previous structural imaging studies of clinical insight in schizophrenia. Finally, possible methodological limitations and conceptual problems in the investigation of factors underlying poor clinical insight in schizophrenia are reviewed. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

[spa] Esta tesis tiene como objetivo analizar la Reforma Psiquiátrica Brasileña, considerando el período de 1986 a 2015, es decir, desde las transformaciones de las políticas de salud pública, hasta el final de la dictadura militar (1964-1985), que dio lugar a la creación del Sistema Único de Salud (SUS). En este sentido, se describe una visión general de los cambios en la salud, sobre todo, en las políticas de salud mental, así como sus efectos, lo que significa presentar la implementación de un nuevo modelo de atención, basado en la construcción de una red de servicios de atención psicosocial. Para la investigación, se utilizaron tanto documentos oficiales, principalmente leyes y normas técnicas, como entrevistas con directores y otros trabajadores de servicios de salud mental. Finalmente, se destaca la importancia de una política de salud consistente, con visión integral del sujeto. Para ello, el SUS debe entenderse como un sistema de salud dirigido a la ciudadanía. Para fortalecer esta propuesta, debe existir la articulación entre la academia y el campo de la salud mental, con el propósito de ajustar la planificación de la capacitación crítica y la calidad técnica de los nuevos profesionales., [eng] This thesis aims to analyze the Brazilian Psychiatric Reform in the period from 1986 to 2015, that is, since the transformations of public health policies, after the end of the military dictatorship (1964-1985), which resulted in the creation of the National Health Service (SUS). In this regard, an overview of the changes in health and, above all, mental health policies is outlined, as well as their effects, which means presenting the implementation of a new model of care based on the construction of a network of psychosocial care services. For the investigation, both official documents were used, mainly laws and technical standards, as well as interviews with directors and other mental health service workers. Finally, the importance of a health policy consistent with the integral view of the subject is highlighted. For this, SUS must be understood as a health system aimed at citizenship. To strengthen this proposal, there must be an articulation between the Academy and the field of mental health, with the purpose of adjusting the planning of critical training and technical quality of new professionals.

[eng] The broad objectives of this work are the identification of genes that contribute to the susceptibility to attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and cocaine dependence, two disorders that co-occur in patients. In this Thesis, we describe (i) the contribution to ADHD of allele-specific methylation (ASM), an epigenetic mechanism that involves single single- nucleotide polymorphisms (SNPs) correlating with differential levels of DNA methylation at CpG sites, (ii) the role of microRNA (miRNA) genes in ADHD, and (iii) a genome-wide association meta-analysis of cocaine dependence. We also explore the common genetic basis that explains the comorbidity between these disorders. The main results from the three studies include: (i) Common genetic risk variants for ADHD identified in a previous genome-wide association study (GWAS) that included 20,000 cases and 35,000 controls are enriched in SNPs that correlate with levels of DNA methylation. Eight ASM SNPs were found significantly associated with ADHD and correlated with differential methylation at six CpG sites in cis in different brain areas. These six CpG sites are located at possible promoter regions of six genes expressed in brain: ARTN, C2orf82, NEUROD6, PIDD1, RPLP2 and GAL. Based on the bioinformatic functional analyses of these genes, our study highlights the candidacy of ARTN, C2orf82 and PIDD1 genes as potential contributors to ADHD susceptibility. (ii) We conducted a case-control association study to investigate the contribution to ADHD of common genetic variation in 1,761 autosomal miRNAs using pre-existing GWAS data from 20,000 cases and 35,000 controls. We identified significant associations of SNPs with ADHD that highlight 12 miRNA genes, all located within protein-coding genes. The associated variants are located in the putative regulatory regions of the miRNA genes or in the promoter region of the host protein-coding gene. We inspected the target genes, brain expression, homologs for the miRNAs and we propose miR-7-1 and miR-3666 as promising candidates since both are brain expressed, have validated brain-expressed targets, and homologs in model species. Pathway analysis of ADHD-associated miRNAs revealed miRNA-mediated regulation of serotonin receptor genes, well-known contributors to neurological functions and diseases. (iii) We performed the largest cocaine dependence GWAS meta-analysis in individuals of European ancestry, including 2,100 cases and 4,300 controls. Although SNP-based analysis revealed no genome-wide significant associations with cocaine dependence, probably due to limited sample size, gene-based analysis identified the HIST1H2BD gene, previously associated with schizophrenia. The estimated SNP-based heritability of cocaine dependence was estimated as 30%. A significant genetic correlation was found between cocaine dependence and ADHD, schizophrenia, major depressive disorder and risk-taking behaviour, suggesting a shared genetic basis across pathologies and traits. Polygenic risk score (PRS) analysis shows that all the comorbid features analysed (ADHD, schizophrenia, major depressive disorder, aggressiveness, antisocial personality or risk-taking behaviour) can predict cocaine dependence. Overall, we identified common genetic and epigenetic risk factors that underlie the susceptibility to ADHD and to cocaine dependence. The results reinforce the idea that epigenetic mechanisms dictate the differential expression of genes that may be causal to ADHD. Cocaine dependence, which has been widely believed to occur under environmental and epigenetic influences, is also in part genetically determined. Finally, ADHD and cocaine dependence are comorbid disorders, and the observed genetic correlation between these conditions can reflect biological pleiotropy., [cat] Aquest treball té com a objectiu principal la identificació de gens que contribueixen a la susceptibilitat al trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (TDAH) i a la dependència de cocaïna, dos trastorns que es presenten amb freqüència conjuntament en pacients. En aquesta Tesi es descriu (i) la contribució al TDAH de la metilació específica de l’al·lel (ASM), un mecanisme epigenètic pel qual variants polimòrfiques presenten correlació amb nivells diferencials de metilació de l’ADN en llocs CpG, (ii) el paper dels gens de microRNAs (miRNAs) en el TDAH, i (iii) una meta-anàlisi d’estudis d’associació a escala genòmica de la dependència de cocaïna. També explorem la base genètica comuna que explica la comorbiditat entre aquests dos trastorns. Els principals resultats dels tres estudis són: (i) Les variants genètiques comunes de risc al TDAH identificades en un estudi previ d’associació a escala genòmica (GWAS) amb 20.000 casos i 35.000 controls estan enriquides en variants de canvi d’un sol nucleòtid (SNPs) que tenen influència sobre la metilació de l’ADN. Vuit SNPs de tipus ASM estan associats significativament amb el TDAH i presenten correlació amb la metilació diferencial de sis dinucleòtids CpG en cis en diferents àrees cerebrals. Aquests sis llocs CpG estan en possibles regions promotores de sis gens que s’expressen al cervell: ARTN, C2orf82, NEUROD6, PIDD1, RPLP2 i GAL. En base a anàlisis bioinformàtiques d’aquests gens a nivell funcional, el nostre estudi prioritza els gens ARTN, C2orf82 i PIDD1 com a possibles contribuents a la susceptibilitat al TDAH. (ii) Hem dut a terme un estudi d'associació cas-control per investigar la contribució al TDAH de la variació genètica comuna en 1.761 miRNA autosòmic s utilitzant dades GWAS preexistents de 20.000 casos i 35.000 controls. Hem identificat associacions significatives de SNPs amb el TDAH que assenyalen 12 gens de miRNAs, tots situats dins de gens que codifiquen proteïnes. Les variants associades estan situades en suposades regions reguladores dels gens de miRNA o a la regió promotora del gen hoste. Hem inspeccionat els gens diana dels miRNAs, la seva expressió en cervell i els gens homòlegs en altres espècies, i proposem els gens miR-7-1 i miR-3666 com a candidats prometedors, ja que tots dos són s’expressen al sistema nerviós central, tenen dianes validades que s’expressen també en cervell i tenen homòlegs en espècies model. L’anàlisi de vies a partir dels miRNAs associats al TDAH ha assenyalat gens de receptors de serotonina regulats pels nostres miRNAs, la relació dels quals amb funcions i malalties neurològiques és ben coneguda. (iii) Hem realitzat la metaanàlisi més gran fins ara de dades GWAS de dependència de cocaïna en individus d'ascendència europea, amb 2.100 casos i 4.300 controls. Tot i que l’anàlisi basada en SNPs no ha revelat cap associació significativa amb la dependència de cocaïna, probablement a causa de la mida mostral limitada, l’anàlisi basada en gens ha permès identificar el gen HIST1H2BD, anteriorment associat a l’esquizofrènia. Hem calculat també l'heretabilitat basada en SNPs de la dependència de cocaïna, que seria d’un 30%. Hem detectat una correlació genètica significativa entre la dependència de cocaïna i el TDAH, l’esquizofrènia, el trastorn depressiu major i els comportaments de risc, tot suggerint que hi ha una base genètica compartida entre patologies i trets. L’anàlisi de la puntuació de risc poligènic (PRS) mostra que totes les característiques comòrbides analitzades (TDAH, esquizofrènia, trastorn depressiu major, agressivitat, personalitat antisocial o comportament s de risc) prediuen la dependència de la cocaïna. En resum, hem identificat factors de risc genètics i epigenètics freqüents a la població que contribueixen a la susceptibilitat al TDAH i a la dependència de cocaïna. Els resultats reforcen la idea que els mecanismes epigenètics estan relacionats amb l'expressió diferencial de gens que poden contribuir al TDAH. La dependència de cocaïna, que fins ara s’havia relacionat amb factors de risc ambientals i epigenètics, també estaria determinada, en part, per factors genètics. Finalment, el TDAH i la dependència de la cocaïna són trastorns comòrbids i la correlació genètica observada entre aquestes afeccions pot reflectir pleiotropia biològica.

La Síndrome X Fràgil (SXF) és la segona causa més comuna de discapacitat intel·lectual de base genètica, per darrere de la trisomia 21, i la primera causa de discapacitat intel·lectual hereditària. En el cas dels homes, al comptar tan sols amb un cromosoma X, el fet de ser portadors de la mutació completa de el gen FMR1 provoca una absència total de la proteïna FMRP mentre que, en el cas de les dones, comporta una disminució parcial ja que el cromosoma amb el gen FMR1 sa serà capaç de sintetitzar certa quantitat de FMRP. Tot això implica que la clínica en homes sol expressar-se de forma més greu que en les dones. Aquest fet ha influït en què la gran majoria d'investigació científica s'hagi centrat en descriure el fenotip neurocognitiu dels homes afectes i que el nombre d'investigacions realitzades en dones sigui significativament inferior. La present tesi s'estructura en base a 4 articles. Aquests representen el nucli de la investigació que té com a objectius principals estudiar la relació entre diferents àrees del perfil neurocognitiu i la conducta adaptativa en noies amb el diagnòstic de SXF; així com el risc de patir assetjament escolar en el paper de víctima i la seva relació amb el seu nivell d'adaptació funcional. Tots ells compten amb una mostra de 26 noies amb SXF i 14 noies de grup control aparellades per edat i capacitat intel·lectual total, amb edats entre els 7 i els 16 anys. El Síndrome X Frágil (SXF) es la segunda causa más común de discapacidad intelectual de base genética, por detrás de la trisomía 21, y la primera causa de discapacidad intelectual hereditaria. En el caso de los varones, al contar tan solo con un cromosoma X, el hecho de ser portadores de la mutación completa del gen FMR1 provoca una ausencia total de la proteína FMRP mientras que, en el caso de las mujeres, conlleva una disminución parcial ya que el cromosoma con el gen FMR1 sano será capaz de sintetizar cierta cantidad de FMRP. Todo esto implica que la clínica en varones suele expresarse de forma más grave que en las mujeres. Este hecho ha influido en que la gran mayoría de investigación científica se haya centrado en describir el fenotipo neurocognitivo de los varones afectos y que el número de investigaciones realizadas en mujeres sea significativamente inferior. La presente tesis se estructura en base a 4 artículos. Éstos representan el núcleo de la investigación que tiene como objetivos principales estudiar la relación entre diferentes áreas del perfil neurocognitivo y la conducta adaptativa en chicas con el diagnóstico de SXF; así como el riesgo de sufrir acoso escolar en el papel de víctima y su relación con su nivel de adaptación funcional. Todos ellos cuentan con una muestra de 26 chicas con SXF y 14 chicas de grupo control emparejadas por edad y capacidad intelectual total, con edades comprendidas entre los 7 y los 16 años. Fragile X Syndrome (FXS) is the second most common cause of genetic-based intellectual disability, after trisomy 21, and the leading cause of inherited intellectual disability. In males, since they have only one X chromosome, the fact of being carriers of the complete mutation of the FMR1 gene causes a total absence of the FMRP protein while in females, it leads to a partial decrease, since the chromosome with the unaffected FMR1 gene will be able to synthesize a certain amount of FMRP. All this implies that the clinical manifestations in males tend to be more severe than in females. This has influenced the fact that the majority of scientific research has focused on describing the neurocognitive phenotype of affected males and that the number of investigations carried out in females is significantly lower. The present thesis is structured on the basis of 4 articles. These represent the core of the research whose main objectives are to study the relationship between different areas of the neurocognitive profile and adaptive behavior in girls diagnosed with FXS; as well as the risk of suffering bullying in the role of victim and its relationship with their level of functional adaptation. All of them have a sample of 26 girls with FXS and 14 girls of control group matched by age and total intellectual capacity, with ages between 7 and 16 years old. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

La teràpia electroconvulsiva (TEC) és una tècnica útil, a la fase aguda i de manteniment, en el tractament dels trastorns mentals greus. Malgrat això, la TEC s'utilitza de forma heterogènia a nivell mundial. Existeixen estudis que conclouen que presentar una millora precoç o early improvement (EI) amb el tractament, en el Trastorn Depressiu Major (TDM), prediu el resultat final del tractament, però existeixen poques dades respecte a la TEC. En aquests estudis, per a la definició d'EI, s'han utilitzat diverses reduccions de la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), en diversos punts temporals, però no existeix un consens respecte la definició d'EI en la TEC. L'eficàcia de la TEC com a tractament a llarg termini (TEC de continuació i/o manteniment; TEC-c/m) ha estat contrastada, a través d'estudis de diversa metodologia i revisions, però existeixen pocs estudis aleatoritzats. Així mateix, existeixen escasses dades sobre l'evolució dels pacients al retirar la TEC-c/m i quins son els possibles factors de risc per presentar recidives. Finalment, el darrer any 2020, amb la pandèmia COVID-19, els sistemes sanitaris han estat duts al límit i molts aspectes de la pràctica clínica habitual s'han hagut de replantejar. En aquest context, l'aplicació de la TEC a tot al mon s'ha vist fortament afectada. El treball de tesi posa el focus en aprofundir en el coneixement de la TEC, per tal de garantir el bon ús, permetent, si és possible, uns millors resultats. Els objectius son: 1) Conèixer el patró d'ús i les condicions d'aplicació de la TEC a Catalunya, així com la opinió dels professionals; 2) Estudiar aspectes clínics rellevants de: a) la TEC aguda, quant a la identifació d'una possible definició d'EI a la TEC en el TDM i el possible valor predictiu d'aquesta en el resultat final o remissió, i b) la TEC-c/m, respecte el seu paper en la prevenció de recaigudes i recurrències en el TDM, així com conèixer l'evolució dels pacients al discontinuar la TEC-c/m; 3) Avaluar l'impacte de la COVID-19 en la TEC-c/m. Els resultats suggereixen que la pràctica de la TEC a Catalunya ha canviat des dels anys noranta, administrant-se amb més freqüència, de forma més estandarditzada i en un nombre major d'unitats, amb un consens considerable quant a les indicacions i condicions d'aplicació, complint amb els estàndards vigents de la pràctica clínica. La millora precoç, definida com una reducció del 30% en la puntuació de la HDRS en la setmana 2 de tractament, és un bon predictor de remissió en pacients amb TDM tractats amb TEC bilateral. La manca de millora precoç podria indicar la necessitat de contemplar canvis en l'estratègia terapèutica. Una durada de l'episodi més curta i una gravetat relativament inferior també predirien la remissió, pel que la TEC no s'hauria de considerar com a últim recurs en els algoritmes de tractament dels pacients amb TDM. Les dades no proporcionen proves estadísticament significatives que recolzin que una opció de tractament (TEC-c/m associada a fàrmacs vs. farmacoteràpia sola) tingui una eficàcia superior a l'altra, en la prevenció de recidives en el TDM (protecció moderada). La meitat dels pacients als que se'ls discontinua la TEC-c/m presenten una recidiva, la majoria d'ells durant el primer any, fet que ha de ser considerat al plantejar la retirada de la TEC-c/m, especialment en els pacients que tenen més episodis previs i en els que reben la TEC-c/m en intervals inferiors a un mes. La incapacitat de mantenir els programes de TEC-c/m, pot augmentar significativament el risc de recidives, les taxes d'hospitalització, i també pot comportar un augment dels costos sanitaris. La terapia electroconvulsiva (TEC) es una técnica útil, en la fase aguda y de mantenimiento, en el tratamiento de los trastornos mentales graves. Aun así, la TEC se utiliza de forma heterogénea a nivel mundial. Existen estudios que concluyen que presentar una mejoría precoz o early improvement (EI), en el Trastorno Depresivo Mayor (TDM), predice el resultado final del tratamiento, pero existen pocos datos respecto a la TEC. Para la definición de EI, se han utilizado varias reducciones de la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), en varios puntos temporales, pero no existe un consenso respecto a la definición de EI en la TEC. La eficacia de la TEC como tratamiento a largo plazo (TEC de continuación y/o mantenimiento; TEC-c/m) ha sido contrastada, a través de estudios de diversa metodología y revisiones, pero existen pocos estudios aleatorizados. Además, existen escasos datos sobre la evolución de los pacientes al retirar la TEC-c/m y cuáles son los posibles factores de riesgo para recidivas. Finalmente, en 2020, con la pandemia COVID-19, los sistemas sanitarios han sido llevados al límite y muchos aspectos de la práctica clínica habitual se han tenido que replantear. En esto contexto, la aplicación de la TEC en todo el mundo se ha visto fuertemente afectada. El trabajo de tesis pone el foco en profundizar en el conocimiento de la TEC, para garantizar el buen uso, permitiendo unos mejores resultados. Los objetivos fueron: 1) Conocer el patrón de uso y las condiciones de aplicación de la TEC en Cataluña, así como la opinión de los profesionales; 2) Estudiar aspectos clínicos relevantes de: a) la TEC aguda, respecto a la identifación de una posible definición de EI con la TEC en el TDM y el posible valor predictivo de ésta en el resultado final o remisión, i b) la TEC-c/m, respecto a su papel en la prevención de recaídas y recurrencias en el TDM, así como conocer la evolución de los pacientes al retirar la TEC-c/m; 3) Evaluar el impacto de la COVID-19 en la TEC-c/m. Los resultados sugieren que la práctica de la TEC en Cataluña ha cambiado desde los años noventa, administrándose con más frecuencia, de forma más estandarizada y en un mayor número de unidades, con un consenso considerable en cuanto a las indicaciones y condiciones de aplicación. La mejora precoz, definida como una reducción del 30% en la puntuación de la HDRS en la semana 2 de tratamiento, es un buen predictor de remisión en pacientes con TDM tratados con TEC bilateral. La ausencia de mejora precoz podría indicar la necesidad de contemplar cambios en la estrategia terapéutica. Una duración del episodio más corta y una gravedad relativamente inferior también predecirían la remisión, por lo que la TEC no debería considerarse como último recurso en los algoritmos de tratamiento de los pacientes con TDM. Los datos no proporcionan pruebas estadísticamente significativas que apoyen que una opción de tratamiento (TEC-c/m asociada a fármacos vs. farmacoterapia sola) tenga una eficacia superior a la otra, en la prevención de recidivas en el TDM (protección moderada). La mitad de los pacientes a los que se les retira la TEC-c/m presentan una recidiva, la mayoría de ellos durante el primer año, hecho que debería ser considerado al plantear la retirada de la TEC-c/m, especialmente en los pacientes que tienen más episodios previos y en los que reciben la TEC-c/m en intervalos inferiores a un mes. La incapacidad de mantener programas de TEC-c/m, puede aumentar significativamente el riesgo de recidivas, las tasas de hospitalización, y también puede comportar un aumento de los costes sanitarios. Electroconvulsive therapy (ECT) is a useful technique in the acute and maintenance treatment of severe mental disorders. Even so, ECT is used heterogeneously worldwide. There are studies that conclude that early improvement (EI) in Major Depressive Disorder (MDD) predicts the final outcome of treatment, but there are few data regarding ECT. For the definition of EI, several reductions of the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) have been used at various time points, but there is no consensus regarding the definition of EI in ECT. The efficacy of ECT as a long-term treatment (continuation and/or maintenance ECT; c/m-ECT) has been contrasted, through studies of diverse methodology and reviews, but there are few randomized studies. In addition, there is little data on the evolution of patients after discontinuation of c/m-ECT and what are the possible risk factors for relapse. Finally, in 2020, with the COVID-19 pandemic, healthcare systems have been pushed to the limit and many aspects of routine clinical practice have had to be rethought. In this context, the application of ECT worldwide has been strongly affected. The thesis work focuses on deepening the knowledge of ECT, to ensure its proper use, allowing better results. The objectives were: 1) To know the pattern of use and the conditions of application of ECT in Catalonia, as well as the opinion of professionals; 2) To study relevant clinical aspects of: (a) acute ECT, regarding the identification of a possible definition of IE with ECT in MDD and the possible predictive value of this in the final outcome or remission, i (b) c/m-ECT, regarding its role in the prevention of relapses and recurrences in MDD, as well as to know the evolution of patients upon discontinuation of c/m ECT; 3) To evaluate the impact of COVID-19 on c/m ECT. The results suggest that the practice of ECT in Catalonia has changed since the 1990s, being administered more frequently, in a more standardized manner and in a greater number of units, with considerable consensus regarding the indications and conditions of application. Early improvement, defined as a 30% reduction in HDRS score at week 2 of treatment, is a good predictor of remission in patients with MDD treated with bilateral ECT. The absence of early improvement may indicate the need to consider changes in therapeutic strategy. Shorter episode duration and relatively lower severity would also predict remission, so ECT should not be considered as a last resort in treatment algorithms for patients with MDD. The data do not provide statistically significant evidence to support that one treatment option (c/m-ECT plus pharmacotherapy vs. pharmacotherapy alone) has superior efficacy over the other in preventing relapses in MDD (moderate protection). Half of the patients who are withdrawn from c/m-ECT have a relapse, most of them during the first year, a fact that should be considered when considering the discontinuation of c/m-ECT, especially in those patients who have more previous episodes and in those who receive c/m-ECT at intervals of less than one month. The inability to maintain c/m-ECT programs may significantly increase the risk of relapses, hospitalization rates, and may also lead to an increase in health care costs.

INTRODUCCIÓ: La depressió postpart (DPP) és una de les complicacions més freqüents durant la maternitat, es diagnostica en un 10% de les dones que han donat a llum, i suposa un greu problema de salut que afecta no només a les dones que la pateixen, sinó també a la seva descendència i les seves famílies. Els factors associats a la depressió postpart són diversos i d’origen biològic, psicològic i social. Els antecedents de depressió, els esdeveniments vitals estressants, certs trets de personalitat, la violència de gènere, alguns factors obstètrics i la ideació suïcida, entre d’altres, s’han associat amb la l’aparició, el curs i/o el pronòstic de la depressió postpart. OBJECTIU GENERAL: Estudiar la relació entre la depressió, la ideació suïcida, variables de personalitat i alguns factors psicosocials en dones puèrperes de la població general i en dones amb depressió postpart. MÈTODE: S’han realitzat 3 estudis. Estudi 1. Trets de personalitat com a factor de risc per a la depressió postpart: revisió sistemàtica i metaanàlisi. Estudi 2. Temperament i caràcter en la depressió postpart i la seva relació amb variables clíniques. Estudi 3. El paper de les dimensions de la personalitat, els símptomes depressius i altres variables psicosocials en la predicció de la ideació suïcida postpart: un estudi de cohorts. RESULTATS: De l’estudi 1: el neurotisme és el tret de personalitat més estudiat en relació a la DPP. El metaanàlisi realitzat en el nostre estudi va trobar que aquest tret està fortament relacionat amb la DPP. Però el neuroticisme no és l’únic tret que apunta ser un factor de risc, sinó que l’estil de personalitat vulnerable proposat per Boyce i l’ansietat tret també s’associen a un major risc de patir DPP. De l’estudi 2: les dones deprimides en el postpart, un cop la simptomatologia havia remès, van puntuar més alt en evitació del dany i més baix en autotrascendència. L’evitació del dany ha estat associada a diverses variables clíniques implicades en la gravetat de l’episodi depressiu: intensitat de la simptomatologia ansiosa i depressiva, comorbilitat, antecedents personals de DPP, episodi depressiu recurrent i ideació suïcida. De l’estudi 3: El 7% de les mares presentaven ideació suïcida durant els 8 primers mesos del postpart. El 62% de les dones amb ideació suïcida van tenir un episodi depressiu major a les 8 setmanes i el 70% a les 32 setmanes del part. El neuroticisme i el psicoticisme van resultar predictors de la ideació suïcida durant les dues primeres setmanes del postpart. També van demostrar tenir un valor predictiu de la ideació suïcida en el postpart, els símptomes depressius primerencs en el postpart i els antecedents psiquiàtrics personals. CONCLUSIONS: Per minimitzar l’impacte de la DPP en la dona i la seva descendència és una qüestió vital detectar precoçment i oferir tractament a les dones amb aquest trastorn, adoptant una actitud proactiva per part dels professionals de la salut. En aquest sentit, la ciència ha de treballar en la línia de poder assenyalar, abans que passi, aquelles dones es deprimiran al postpart. Una possible proposta seria incloure en els screenings de la DPP, una avaluació psicosocial que inclogui les variables de personalitat i la ideació suïcida, entre d’altres factors, i tenir-les en compte en l’atenció clínica de mares amb DPP. INTRODUCCIÓN: La depresión posparto (DPP) es una de las complicaciones más frecuentes durante la maternidad, se diagnostica en un 10% de las mujeres que han dado a luz, y supone un grave problema de salud que afecta no sólo a las mujeres que la sufren, sinó también a su descendencia y sus familias. Los factores asociados a la depresión posparto son múltiples y de origen biológico, psicológico y social. Los antecedentes de depresión, los acontecimientos vitales estresantes, ciertos rasgos de personalidad, la violencia de género, algunos factores obstétricos y la ideación suicida, entre otros, se han asociado con la aparición, el curso y / o el pronóstico de la depresión posparto. OBJETIVO GENERAL: Estudiar la relación entre la depresión, la ideación suicida, variables de personalidad y algunos factores psicosociales en mujeres puérperas de la población general y en mujeres con depresión posparto. MÉTODO: Se han realizado 3 estudios. Estudio 1. Rasgos de personalidad como factor de riesgo para la depresión posparto: revisión sistemática y metaanálisis. Estudio 2. Perfil de temperamento y carácter en la depresión posparto y su relación con variables clínicas. Estudio 3. El papel de las dimensiones de la personalidad, los síntomas depresivos y otras variables psicosociales en la predicción de la ideación suicida posparto: un estudio de cohortes. RESULTADOS: Del estudio 1: el neuroticismo es el rasgo de personalidad más estudiado en relación a la DPP. El metaanálisis realizado en nuestro estudio encontró que este rasgo está fuertemente relacionado con la DPP. Pero el neuroticismo no es el único ser que apunta ser un factor de riesgo, sino que el estilo de personalidad vulnerable propuesto por Boyce y la ansiedad rasgo también se asocian a un mayor riesgo de sufrir DPP. Del estudio 2: las mujeres deprimidas en el posparto, una vez la sintomatología había remitido, puntuaron más alto en evitación del daño y más bajo en autotrascendencia. La evitación del daño ha sido asociada a diversas variables clínicas implicadas en la gravedad del episodio depresivo: intensidad de la sintomatología ansiosa y depresiva, comorbilidad, antecedentes personales de DPP, episodio depresivo recurrente y ideación suicida. Del estudio 3: El 7% de las madres presentaban ideación suicida durante los 8 primeros meses del postparto. El 62% de las mujeres con ideación suicida tuvieron un episodio depresivo mayor a las 8 semanas y el 70% a las 32 semanas del parto. El neuroticismo y el psicoticismo resultaron predictores de la ideación suicida durante las dos primeras semanas del posparto. También demostraron tener un valor predictivo de la ideación suicida en el posparto, los síntomas depresivos tempranos en el posparto y los antecedentes psiquiátricos personales. CONCLUSIONES: Para minimizar el impacto de la DPP en la mujer y su descendencia es una cuestión vital detectar precozmente y ofrecer tratamiento a las mujeres con este trastorno, adoptando una actitud proactiva por parte de los profesionales de la salud. En este sentido, la ciencia tiene que trabajar en la línea de poder señalar, antes de que pase, aquellas mujeres se deprimirán el posparto. Una posible propuesta sería incluir en los screenings de la DPP, una evaluación psicosocial que incluya las variables de personalidad y la ideación suicida, entre otros factores, y tenerlas en cuenta en la atención clínica de madres con DPP. INTRODUCTION: Postpartum depression (PPD) is one of the most frequent complications during maternity, it is diagnosed in 10% of women who have given birth, and it is a serious health problem that affects not only women who have given birth. suffer, but also their descendants and their families. The factors associated with postpartum depression are biological, psychological and social origin. A history of depression, stressful life events, certain personality traits, gender-based violence, some obstetric factors, and suicidal ideation have been associated with the onset, course, and / or prognosis of postpartum depression. OBJECTIVE: To study the relationship between depression, suicidal ideation, personality variables and some psychosocial factors in postpartum women of the general population and in women with postpartum depression. METHOD: Study 1. Personality traits as a risk factor for postpartum depression: systematic review and meta-analysis. Study 2. Temperament and character profile in postpartum depression and its relationship with clinical variables. Study 3. The role of personality dimensions, depressive symptoms and other psychosocial variables in the prediction of postpartum suicidal ideation: a cohort study. RESULTS: From study 1: neuroticism is the most studied personality trait in relation to PPD. The meta-analysis carried out in our study found that this trait is strongly related to PPD. But neuroticism is not the only being that points to be a risk factor, but Boyce’s vulnerable personality style and trait anxiety are also associated with an increased risk of suffering from PPD. From study 2: postpartum depressed women, once the depressive symptoms remited, scored higher in harm avoidance and lower in self-transcendence. Harm avoidance has been associated with various clinical variables involved in the severity of the depressive episode: intensity of anxiety and depressive symptoms, comorbidity, personal history of PPD, recurrent depressive episode, and suicidal ideation. From study 3: 7% of mothers had suicidal ideation during the first 8 months postpartum. 62% of women with suicidal ideation had a major depressive episode at 8 weeks and 70% at 32 weeks after delivery. Neuroticism and psychoticism were predictors of suicidal ideation during the first two weeks postpartum. They were also shown to have predictive value for postpartum suicidal ideation, early postpartum depressive symptoms, and personal psychiatric history. CONCLUSIONS: To minimize the impact of PPD on women and their offspring, it is vital to detect early and offer treatment to women with this disorder, adopting a proactive attitude on the part of health professionals. In this sense, science has to work on the line of being able to point out, before it happens, those women will be depressed postpartum. A possible proposal would be to include in the PPD screenings, a psychosocial evaluation that includes personality variables and suicidal ideation, among other factors, and take them into account in the clinical care of mothers with PPD. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psicologia Clínica i de la Salut

Les demències constitueixen un grup de malalties d'origen multicausal, principalment associades a l'envelliment com a principal factor de risc. Les demències presenten en algun moment de la seva evolució trastorns psicològics i de comportament, com les al·lucinacions, deliris, l'agitació o la conducta agressiva que és motiu freqüent de consulta mèdica. Aquests símptomes poden obeir a múltiples causes i sol rebre tractaments diversos. La implementació de mesures no farmacològiques en aquests pacients ha estat irregularment valorada en la seva efectivitat real fins època molt recent. En el seu conjunt, les teràpies no farmacològiques per al tractament dels símptomes psicològics i conductuals (SPCD) tenen com a principals avantatges el fet que centren el seu objectiu en les causes ambientals o psicològiques de la conducta i eviten les limitacions dels psicofàrmacs. Existeixen nombroses teràpies no farmacològiques que han demostrat nivells variables d'eficàcia en les demències. Les teràpies no farmacològiques solen incidir sobre l'estat emocional del pacient, la reducció de la seva percepció de confusió i en les seves respostes conductuals. L'aplicació dels diferents tipus de teràpia sol produir millores en el rendiment cognitiu, el control de la conducta, la socialització, l'estat emocional i la capacitat funcional. L'estimulació multisensorial o Snoezelen, consisteix en l'aplicació d'estimulació visual, tàctil, auditiva i olfactòria (en càmera o en aplicació de 24 h). S'ha mostrat efectiva en SPCD especialment en depressió, apatia, agitació, conducta motora sense finalitat i en millora del contacte social. Atès que aprofita la via de comunicació sensorial en pacients amb una capacitat comunicativa severament afectada, resulta una teràpia útil especialment en demències en fase avançada. En institucions, millora també el benestar dels cuidadors en la seva aplicació en mode de 24 h. En el present treball es van avaluar inicialment 14 pacients ancians afectes de demència institucionalitzats a l'Hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona). Els participants en l'estudi tenien un diagnòstic de demència amb un grau moderat a sever (Escala CDR> = 2) i amb MMSE inferior a 12 punts. Presentaven trastorns de conducta en forma d'agitació, agressivitat o conducta motora sense finalitat (valorada mitjançant les subescales 3 i 10 de l'Neuropsychiactric Inventory de Cummings). Es van excloure aquells amb història de retard mental, malaltia psiquiàtrica greu, traumatismes cranials associats a pèrdua de consciència i aquells amb història d'epilèpsia o malaltia somàtica concomitant severa. Els pacients van ser avaluats (MMSE, CDR, RAGE, MMSE-s, escala de Barthel, NPI-NH i CDD) abans d'iniciar les sessions de teràpia multisensorial (visita basal), al mes (temps intermedi de teràpia, 4 setmanes) i als dos mesos (visita final, 8 setmanes). Es va continuar l'avaluació durant 8 setmanes més on no hi va haver intervenció terapèutica, però on es va voler comprovar si el possible efecte terapèutic s'estenia més enllà de el temps efectiu de teràpia multisensorial. De la mateixa manera es va realitzar una avaluació intermèdia a les 4 setmanes d'haver finalitzat intervenció i a les 8 setmanes com a final del seguiment. La teràpia multisensorial es va realitzar cada tres dies en sessions de 40 minuts de durada (set sessions cada 4 setmanes, amb un total de 14 sessions de tractament per pacient). Les comparacions per valorar l'eficàcia de la intervenció multisensorial es van realitzar entre la valoració basal i la realitzada a les 8 setmanes d'intervenció. Per valorar l'efecte sense intervenció després aquest es van comparar les valoracions entre l'avaluació final de tractament (setmana 8 de estudi) i l'avaluació final sense intervenció (setmana 16 estudi). El resultat va ser favorable per la intervenció, fonamentalment per a la variable de conducta agitada, encara que amb tendència a empitjorar de nou amb el pas el temps una vegada cessada la intervenció activa. Las demencias constituyen un grupo de enfermedades de origen multicausal, principalmente asociadas al envejecimiento como principal factor de riesgo. Las demencias presentan en algún momento de su evolución trastornos psicológicos y del comportamiento, como las alucinaciones, delirios, la agitación o la conducta agresiva que es motivo frecuente de consulta médica. Estos síntomas pueden obedecer a múltiples causas y suele recibir tratamientos diversos. La implementación de medidas no farmacológicas en estos pacientes ha estado irregularmente valorada en su efectividad real hasta época muy reciente. En su conjunto, las terapias no farmacológicas para el tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales (SPCD) tienen como principales ventajas el hecho de que centran su objetivo en las causas ambientales o psicológicas de la conducta y evitan las limitaciones de los psicofármacos. Existen numerosas terapias no farmacológicas que han demostrado niveles variables de eficacia en las demencias. Las terapias no farmacológicas suelen incidir sobre el estado emocional del paciente, la reducción de su percepción de confusión y en sus respuestas conductuales. La aplicación de los distintos tipos de terapia suele producir mejoras en el rendimiento cognitivo, el control de la conducta, la socialización, el estado emocional y la capacidad funcional. La estimulación multisensorial o Snoezelen, consiste en la aplicación de estimulación visual, táctil, auditiva y olfatoria (en cámara o en aplicación de 24 h). Se ha mostrado efectiva en SPCD especialmente en depresión, apatía, agitación, conducta motora sin finalidad y en mejora del contacto social. Dado que aprovecha la vía de comunicación sensorial en pacientes con una capacidad comunicativa severamente afectada, resulta una terapia útil especialmente en demencias en fase avanzada. En instituciones, mejora también el bienestar de los cuidadores en su aplicación en modo de 24 h. En el presente trabajo se evaluaron inicialmente 14 pacientes ancianos afectos de demencia institucionalizados en el Hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona). Los participantes en el estudio tenían un diagnóstico de demencia con un grado moderado a severo (Escala CDR >=2) y con MMSE inferior a 12 puntos. Presentaban trastornos de conducta en forma de agitación, agresividad o conducta motora sin finalidad (valorada mediante las subescalas 3 y 10 del Neuropsychiactric Inventory de Cummings). Se excluyeron aquellos con historia de retraso mental, enfermedad psiquiátrica grave, traumatismos craneales asociados a pérdida de conciencia y aquellos con historia de epilepsia o enfermedad somática concomitante severa. Los pacientes fueron evaluados (MMSE, CDR, RAGE, MMSE-s, escala de Barthel, NPI-NH y CDD) antes de iniciar las sesiones de terapia multisensorial (visita basal), al mes (tiempo intermedio de terapia, 4 semanas) y a los dos meses (visita final, 8 semanas). Se continuó la evaluación durante 8 semanas más donde no hubo intervención terapéutica, pero donde se quiso comprobar si el posible efecto terapéutico se extendía más allá del tiempo efectivo de terapia multisensorial. De la misma forma se realizó una evaluación intermedia a las 4 semanas de haber finalizado intervención y a las 8 semanas como final del seguimiento. La terapia multisensorial se realizó cada tres días en sesiones de 40 minutos de duración (siete sesiones cada 4 semanas, total de 14 sesiones de tratamiento por paciente). Las comparaciones para valorar la eficacia de la intervención multisensorial se realizaron entre la valoración basal y la realizada a las 8 semanas de intervención. Para valorar el efecto sin intervención tras este se compararon las valoraciones entre la evaluación final de tratamiento (semana 8 de estudio) y la evaluación final sin intervención (semana 16 del estudio). El resultado fue favorable para intervención, fundamentalmente para la variable de conducta agitada, aunque con tendencia a empeorar de nuevo con el paso del tiempo una vez cesada la intervención activa. Dementias constitute a group of diseases of multicausal origin, mainly associated with aging as the main risk factor. At some point in their evolution, dementias present psychological and behavioral disorders, such as hallucinations, delusions, agitation or aggressive behavior, which is a frequent reason for medical consultation. These symptoms can have multiple causes and usually receive various treatments. The implementation of non-pharmacological measures in these patients has been unevenly valued in its real effectiveness until very recently. As a whole, non-pharmacological therapies for the treatment of psychological and behavioral symptoms (BPSD) have as main advantages the fact that they focus their objective on the environmental or psychological causes of behavior and avoid the limitations of psychotropic drugs. There are numerous non-pharmacological therapies that have shown varying levels of efficacy in dementias. Non-pharmacological therapies usually affect the emotional state of the patient, reducing their perception of confusion and their behavioral responses. The application of the different types of therapy usually produces improvements in cognitive performance, behavior control, socialization, emotional state and functional capacity. Multisensory stimulation or Snoezelen, consists of the application of visual, tactile, auditory and olfactory stimulation (in camera or in 24-hour application). It has been shown to be effective in SPCD especially in depression, apathy, agitation, purposeless motor behavior, or wandering, and in improving social contact. Since it takes advantage of the sensory communication pathway in patients with severely impaired communication skills, it is a useful therapy especially in advanced stage dementias. In institutions, it also improves the well-being of caregivers in its application in 24-hour mode. In the present work, 14 elderly patients with dementia institutionalized in the Hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona, Spain) were initially evaluated. The study participants had a dementia diagnosis with a moderate to severe grade (CDR Scale> = 2) and with an MMSE of less than 12 points. They presented behavioral disorders in the form of agitation, aggressiveness, or purposeless motor behavior (assessed using subscales 3 and 10 of the Cummings Neuropsychiactric Inventory). Those with a history of mental retardation, severe psychiatric illness, head trauma associated with loss of consciousness, and those with a history of epilepsy or severe concomitant somatic illness were excluded. The patients were evaluated (MMSE, CDR, RAGE, MMSE-s, Barthel scale, NPI-NH and CDD) before starting the multisensory therapy sessions (baseline visit), at one month (intermediate therapy time, 4 weeks) and at the two months (final visit, 8 weeks). The evaluation was continued for a further 8 weeks where there was no therapeutic intervention, but where it was wanted to check if the possible therapeutic effect extended beyond the effective time of multisensory therapy. In the same way, an intermediate evaluation was carried out 4 weeks after the end of the intervention and at 8 weeks as the end of the follow-up. Multisensory therapy was performed every three days in 40-minute sessions (seven sessions every 4 weeks, total of 14 treatment sessions per patient). Comparisons to assess the efficacy of the multisensory intervention were made between the baseline assessment and that carried out at 8 weeks of intervention. To assess the effect without intervention after this, the evaluations were compared between the final evaluation of treatment (week 8 of the study) and the final evaluation without intervention (week 16 of the study). The result was favorable for intervention, fundamentally for the agitated behavior variable, although with a tendency to worsen again with the passage of time once the active intervention ceased. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

Introducció. L’alteració de la cognició social, inclosa la capacitat de reconèixer emocions bàsiques (processament emocional) i d’interpretar estats mentals (teoria de la ment, ToM), està documentada en el trastorn bipolar i l’esquizofrènia. Alguns estudis suggereixen que els pacients amb trastorn bipolar obtenen millors resultats que els pacients amb esquizofrènia en aquesta funció cognitiva. No obstant això, aquesta diferència no s’observa de forma consistent en tots els estudis. En persones sanes, les dones tendeixen a superar els homes en certs aspectes de la cognició social. En el trastorn bipolar i l’esquizofrènia els resultats són contradictoris. Objectius. Objectiu principal: comparar les diferències en el processament emocional i la ToM entre el trastorn bipolar, l’esquizofrènia i les persones sanes, i investigar les diferències relacionades amb el sexe. Objectius secundaris: explorar la relació entre els diferents subdominis de la cognició social i la influència que les variables sociodemogràfiques, clíniques i cognitives no socials exerceixen sobre el processament emocional i la ToM. Mètode. S’inclouen pacients amb trastorn bipolar I/II [estudis 2 i 3] i pacients amb esquizofrènia/trastorn esquizoafectiu [estudis 1, 2 i 3] aparellats per edat i anys d’educació amb un grup control de persones sanes [estudis 1 i 2]. El processament emocional s’examina mitjançant el Pictures of Facial Affect test (POFA), la ToM cognitiva de primer i segon ordre mitjançant històries de falsa creença, la ToM cognitiva d’ordre superior mitjançant la Hinting Task (HT) i la ToM afectiva mitjançant el Reading the Mind in the Eyes Test (RMET). Les diferències de grup i sexe s’analitzen mitjançant proves paramètriques (POFA, HT i RMET) i no paramètriques (històries de falsa creença). La relació entre els diferents subdominis de la cognició social i la influència de les variables sociodemogràfiques, clíniques i cognitives no socials s’exploren mitjançant regressions lineals/logístiques. Resultats. Ambdós grups de pacients obtenen pitjors resultats que les persones sanes en el POFA, la falsa creença de segon ordre, la HT i el RMET. Els pacients amb trastorn bipolar només obtenen millors resultats que els pacients amb esquizofrènia en la HT. Les diferències de sexe únicament s’observen en les persones sanes, sent les dones les que superen els homes en el POFA i el RMET. Més enllà de la malaltia, el POFA i la falsa creença de segon ordre emergeixen com els principals predictors del RMET. Una major edat, una intel·ligència general més baixa, els símptomes depressius subclínics, una pitjor memòria verbal i una velocitat de processament més lenta es relacionen amb dèficits més greus en la cognició social. Limitacions. El disseny transversal no permet fer inferències causals. Conclusió. Els pacients amb trastorn bipolar i esquizofrènia mostren dèficits en el processament emocional, la ToM cognitiva de segon ordre, la ToM cognitiva d’ordre superior i la ToM afectiva però no en la ToM cognitiva de primer ordre, que roman preservada en la majoria dels pacients. No obstant això, patir depressió subclínica es relaciona amb un major risc de dèficits sobrevinguts en aquesta funció cognitiva. Els pacients amb trastorn bipolar només superen els pacients amb esquizofrènia en la ToM cognitiva d’ordre superior. Per tant, les diferències entre aquestes dues poblacions clíniques poden ser més subtils del que suggereixen les investigacions anteriors i afectar únicament a aspectes específics de la ToM. Els nostres resultats indiquen que l’avantatge de les dones sanes en els aspectes emocionals i afectius de la cognició social pot perdre’s en el trastorn bipolar i l’esquizofrènia a causa de l’efecte de la malaltia. La vinculació entre el processament emocional i la ToM apunta a una possible relació jeràrquica entre els diferents subdominis de la cognició social. Introducción. La alteración de la cognición social, incluida la capacidad de reconocer emociones básicas (procesamiento emocional) y de interpretar estados mentales (teoría de la mente, ToM), está documentada en el trastorno bipolar y la esquizofrenia. Algunos estudios sugieren que los pacientes con trastorno bipolar obtienen mejores resultados que los pacientes con esquizofrenia en esta función cognitiva. Sin embargo, esta diferencia no se observa de forma consistente en todos los estudios. En personas sanas, las mujeres tienden a superar a los hombres en ciertos aspectos de la cognición social. En el trastorno bipolar y la esquizofrenia los resultados son contradictorios. Objetivos. Objetivo principal: comparar las diferencias en el procesamiento emocional y la ToM entre el trastorno bipolar, la esquizofrenia y las personas sanas, e investigar las diferencias relacionadas con el sexo. Objetivos secundarios: explorar la relación entre los diferentes subdominios de la cognición social y la influencia que las variables sociodemográficas, clínicas y cognitivas no sociales ejercen sobre el procesamiento emocional y la ToM. Método. Se incluyen pacientes con trastorno bipolar I/II [estudios 2-3] y pacientes con esquizofrenia/trastorno esquizoafectivo [estudios 1-3] emparejados por edad y años de educación con un grupo control de personas sanas [estudios 1-2]. El procesamiento emocional se examina mediante el Pictures of Facial Affect test (POFA), la ToM cognitiva de primer y segundo orden mediante historias de falsa creencia, la ToM cognitiva de orden superior mediante la Hinting Task (HT) y la ToM afectiva mediante el Reading the Mind in the Eyes Test (RMET). Las diferencias de grupo y sexo se analizan mediante pruebas paramétricas (POFA, HT y RMET) y no paramétricas (historias de falsa creencia). La relación entre los diferentes subdominios de la cognición social y la influencia de las variables sociodemográficas, clínicas y cognitivas no sociales se exploran mediante regresiones lineales/logísticas. Resultados. Ambos grupos de pacientes obtienen peores resultados que las personas sanas en el POFA, la falsa creencia de segundo orden, la HT y el RMET. Los pacientes con trastorno bipolar sólo obtienen mejores resultados que los pacientes con esquizofrenia en la HT. Las diferencias de sexo únicamente se observan en las personas sanas, siendo las mujeres las que superan a los hombres en el POFA y el RMET. Más allá de la enfermedad, el POFA y la falsa creencia de segundo orden emergen como los principales predictores del RMET. Una mayor edad, una menor inteligencia general, los síntomas depresivos subclínicos, una peor memoria verbal y una velocidad de procesamiento más lenta se relacionan con déficits más graves en la cognición social. Limitaciones. El diseño transversal no permite hacer inferencias causales. Conclusión. Los pacientes con trastorno bipolar y esquizofrenia muestran déficits en el procesamiento emocional, la ToM cognitiva de segundo orden, la ToM cognitiva de orden superior y la ToM afectiva pero no en la ToM cognitiva de primer orden, que permanece preservada en la mayoría de los pacientes. Sin embrago, sufrir depresión subclínica se relaciona con un mayor riesgo de déficits sobrevenidos en esta función cognitiva. Los pacientes con trastorno bipolar sólo superan a los pacientes con esquizofrenia en la ToM cognitiva de orden superior. Por lo tanto, las diferencias entre estas dos poblaciones clínicas pueden ser más sutiles de lo que sugieren las investigaciones anteriores y afectar únicamente a aspectos específicos de la ToM. Nuestros resultados indican que la ventaja de las mujeres sanas en los aspectos emocionales y afectivos de la cognición social puede perderse en el trastorno bipolar y la esquizofrenia debido al efecto de la enfermedad. La vinculación entre el procesamiento emocional y la ToM apunta a una posible relación jerárquica entre los diferentes subdominios de la cognición social. Introduction. Impaired social cognition, including the ability to recognize basic emotions (emotional processing) and to interpret mental states (theory of mind, ToM), is documented in bipolar disorder and schizophrenia. Some studies suggest that patients with bipolar disorder perform better than patients with schizophrenia in this cognitive function. However, this difference is not consistently reported across studies. In healthy people, women tend to outperform men on certain aspects of social cognition. In bipolar disorder and schizophrenia, the results are contradictory. Objectives. Primary objective: to compare differences in emotional processing and ToM between bipolar disorder, schizophrenia and healthy people, and to investigate sex-related differences. Secondary aims: to explore the relationship between the different subdomains of social cognition and the influence that sociodemographic, clinical and non-social cognitive variables exert on emotional processing and ToM. Method. Included are patients with bipolar disorder I/II [studies 2 and 3] and patients with schizophrenia/schizoaffective disorder [studies 1, 2 and 3] matched for age and years of education with a control group of healthy people [studies 1 and 2]. Emotional processing is examined using the Pictures of Facial Affect test (POFA), first- and second-order cognitive ToM using false belief stories, higher-order cognitive ToM using the Hinting Task (HT) and affective ToM using the Reading the Mind in the Eyes Test (RMET). Group and sex differences are analyzed using parametric (POFA, HT and RMET) and non-parametric (false belief stories) tests. The relationship between the different subdomains of social cognition and the influence of sociodemographic, clinical, and non-social cognitive variables are explored using linear/logistic regressions. Results. Both groups of patients perform worse than healthy people on the POFA, the second-order false belief, the HT and the RMET. Patients with bipolar disorder only perform better than patients with schizophrenia on the HT. Sex differences are only found in healthy people, with women outperforming men on the POFA and the RMET. Beyond illness, the POFA and the second-order false belief emerge as the main predictors of the RMET. Older age, lower general intelligence, subclinical depressive symptoms, worse verbal memory, and slower processing speed are related to more severe deficits in social cognition. Limitations. The cross-sectional design does not allow for causal inferences. Conclusion. Patients with bipolar disorder and schizophrenia show deficits in emotional processing, second-order cognitive ToM, higher-order cognitive ToM and affective ToM but not in first-order cognitive ToM, which remains preserved in most patients. However, suffering from subclinical depression is associated with an increased risk of supervening deficits in this cognitive function. Patients with bipolar disorder only outperform patients with schizophrenia in higher-order cognitive ToM. Thus, the differences between these two clinical populations may be subtler than previous research suggests and affect only specific aspects of ToM. Our results indicate that the advantage of healthy women in emotional and affective aspects of social cognition may be lost in bipolar disorder and schizophrenia due to the effect of the illness. The link between emotional processing and ToM points to a possible hierarchical relationship between different subdomains of social cognition. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

La esquizofrènia és un trastorn psiquiàtric altament incapacitant, amb un 20-30% dels pacients que no responen als tractamnets disponibles actualment. Les tècniques de neuroimatge més recents han sigut capaces d’avançar en el coneixement de la fisiopatologia del trastorn, implicant el sistema dopaminèrgic i glutamatèrgic de diferents àrees del circuit que connecta el còrtex amb els ganglis basals. L’evidència més robusta apunta al nucli estriat com el principal protagonista de la disregulació d’aquests sistemes de neurotransmisió, que per les seves connexions recíproques amb el còrtex i el tronc de l’encèfal, produiria una alteració dels diversos circuits cortico-estriatals que podrien justificar els símptomes positius, negatius i cognitius en la esquizofrènia. Altres trastorns neuropsquiàtrics resistents al tractament convencional, com el trastorn obsessiu-comulsiu o el trastorn depressiu major, que també han mostrat alteracions d’aquest circuit, han estat tributaris de beneficiar-se de noves tècniques de neuromodulació, com la estimulació cerebral profunda (ECP). Per tant, es planteja que la ECP també seria una opció de tractament vàlida per pacients que pateixen una esquizofrènia resistent al tractmaent. A aquesta tesi es presenta el primer assaig clínic aleatoritzat i creuat al que es van incloure vuit pacients amb esquizofrènia resistent al tractament, als quals es va aleatoritzar a una de les dues dianes terapèutiques proposades: el còrtex prefrontal medial, -àrea subgenual del còrtex cingulat anterior Cg25 (sgACC)- o l’estructura límbica que forma part de l’estriat ventral, en nucli accumbens (NAc). Els resultats demostren que el 50% dels pacients intervinguts presenten una milloria de la clínica psicòtica tant positiva, con negativa i general, mesurada amb la variable principal d’eficàcia PANSS. Els resultats apuntaríen a una major eficàcia a aquells pacients estimulats al NAc que al sgACC. A més, la estimulació amb ECP comporta canvis en l’activitat metabòlica cerebral mesurada amb PET, tant al mateix lloc d’estimulacio com a àreas allunyades de la inserció dels electrodes. Els canvis metabòlics observats després de la ECP no responen a un patró homogeni, ni tan sols en aquells pacients intervinguts en la mateixa diana d’inserció de l’electrode. Tot i així, hi hauria una tendència en els pacients estimulats al NAc, que mostra un patró d’activació metabòlica a zones determinades del circuit cortico-estriatal-tàlam-cortical. Això confirmaria la seva implicació en la fisiopatologia de la malaltia i la seva potencial capacitat de neuromodulació amb ECP. Els resultats presenstats a aquesta tesi doctoral obren un nou horitzó de tractament per a alguns d’aquells pacients diagnosticats d’esquizofrènia que no han trobat benefici amb els tractaments disponibles actualment. La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico altamente incapacitante, con un 20-30% de pacientes que no responden a los tratamientos disponibles actualmente. Las técnicas de neuroimagen más recientes han sido capaces de avanzar en el conocimiento de la fisiopatología del trastorno, implicando el sistema dopaminérgico y glutamatérgico de diversas áreas del circuito que conecta el córtex con los ganglios basales. La evidencia más robusta apunta al núcleo estriado como el principal protagonista de la disregulación de estos sistemas de neurotransmisión, que por sus conexiones recíprocas con el córtex y el tronco del encéfalo, produciría una alteración de los diversos circuitos cortico-estriatales que podrían justificar los síntomas positivos, negativos y cognitivos en la esquizofrenia. Otros trastornos neuropsiquiátricos resistentes al tratamiento convencional, principalmente el trastorno oobsesivo-compulsivo o el trastorno depresivo mayor, que también han mostrado alteraciones en este circuito, han sido tributarios de beneficiarse de nuevas técnicas de neuromodulación, como la estimulación cerebral profunda (ECP). Por tanto, se plantea que la ECP también sería una opción de tratamiento válida para aquellos pacientes que padecen una esquizofrenia resistente al tratamiento. En esta tesis se presenta el primer ensayo clínico aleatorizado y cruzado en el que se incluyeron ocho pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, a los cuales se aleatorizó a uno de los dos ‘targets’ propuestos: córtex prefrontal medial, -área subgenual del córtex cingulado anterior Cg25 (sgACC)- o la estructura límbica que forma parte del estriado ventral, el núcleo accumbens (NAc). Los resultados demuestran que el 50% de los pacientes intervenidos presentan una mejoría de la clínica psicótica tanto positiva, negativa como general, medida con la variable principal de eficacia PANSS. Los resultados apuntarían a una mayor eficacia de aquellos pacientes estimulados en NAc que en sgACC. Además la estimulación con ECP conlleva cambios en la actividad metabólica cerebral medida con PET, tanto en el mismo lugar de estimulación como en lugares alejados de la inserción de los electrodos. Los cambios metabólicos observados tras la ECP no responden a un patrón homogéneo, ni siquiera en aquellos pacientes intervenidos en la misma diana de inserción del electrodo. Aun así, habría una tendencia en aquellos pacientes estimulados en NAc, que muestra un patrón de activación metabólica en zonas determinadas del circuito cortico-estriatal-tálamo-cortical. Esto confirmaría su implicación en la fisiopatología de la enfermedad y su potencial capacidad de neuromodulación con ECP. Los resultados presentados en esta tesis doctoral abren un nuevo horizonte de tratamiento para algunos de aquellos pacientes diagnosticados de esquizofrenia que no han encontrado beneficio con los tratamientos disponibles actualmente. Schizophrenia is a highly disabling disorder, with a 20-30% of patients who do not respond to available treatments. Novel neuroimaging techniques have been able to improve knowledge of the pathophysiology of the disorder, involving dopaminergic and glutamatergic systems of several brain areas connecting the cortex with basal ganglia. The most robust evidence points towards the striatum to have a main rol in the dysregulation of those neurotransmission systems. Its reciprocal connections with the cortex and the brainstem, would lead to alterations in cortico-striatal circuits, that would justify the positive, negative and cognitive symptoms in schizophrenia. Other neuropsychiatric disorders, as the obsessive-compulsive disorder or the major depressive disorder, have shown impairments in the same circuitry and improvements with novel neuromodulation techiques, as the deep brain stmulation (DBS). Then, ECP may be a valid treatment option for treatment resistant schizophrenia. In this thesis is presented the first randomized controlled trial including eight patients with treatment resistant schizophrenia, who were randomized to one of the two proposed targets: the subgenual anterior cingulate cortex (sgACC), in the medial prefrontal cortex, or the the nucleus accumbens (NAc). The findings show that 50% of patients improved in their psychotic positive, negative and general symptoms, measured with PANSS scale. The results suggest a higher efficacy in those patients stimulated at NAc. Additionally, DBS generate PET metabolic brain changes in the area around the electrode and also in distal areas. These metabolic changes do not show an homogeneous pattern, even in those patients intervened in the same target. However, patients with NAc-DBS show a metabolic activation pattern in several areas of the cortico-striatal circuit. This would confirm its implication in the pathophysiology of the disorder and its potential capacity for neuromodulation with DBS. The results presented in this doctoral thesis open a new treatment horizon for some of those patients with schizophrenia that do no respond to current available treatment. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

Un nombre important dels símptomes del trastorn límit de la personalitat es manifesten en el context interpersonal, concretament, per dificultats en la cognició social. El propòsit d'aquest estudi és analitzar la cognició social en dones amb trastorn límit de la personalitat, comparat amb un grup control, i estudiar la relació amb psicopatologia associada i maltractament en la infància. La cognició social s'avalua amb la Pel·lícula per l'Avaluació de la Cognició Social (MASC; Movie for the Assessment of Social Cognition, Dziobek et al., 2006), instrument recent amb elevada validesa ecològica i validada a l'espanyol (Lahera et al., 2014). Mètode: Mostra composta per 79 dones, 47 diagnosticades de trastorn límit de la personalitat i 32 van constituir el grup control. Es van realitzar comparacions entre pacients i grup control en relació amb la cognició social. L'associació entre trastorn límit de la personalitat, psicopatologia i maltractament es va estudiar mitjançant correlacions, comparació de mitges i regressió lineal Conclusions: Pitjor acompliment de la cognició social en les dones amb trastorn límit de la personalitat comparat amb grup control. La severitat de la simptomatologia límit es va relacionar amb pitjor funcionament de la cognició social general i absència de mentalització. L'àrea cognitiva i el malestar psíquic global es va vincular a errades en cognició social (en general i en àrees cognitives) i a errors per hipermentalización. Determinada psicopatologia en el trastorn límit de la personalitat es relacionava amb dificultats en la cognició social. Maltractament global i abús sexual es van associar a major afectació de teoria de la ment cognitiva i negligència física a errors per absència de mentalització. Finalment, l'alteració cognitiva en el trastorn límit de la personalitat va predir en un 26% les alteracions en la cognició social correcta i el psicoticisme en un 20,8% els errors per hipermentalización. Un número importante de los síntomas del trastorno límite de la personalidad se manifiestan en el contexto interpersonal, concretamente, por dificultades en la cognición social. El propósito de este estudio es analizar la cognición social en mujeres con trastorno límite de la personalidad, comparado con un grupo control, y estudiar la relación con psicopatología asociada y maltrato en la infancia. La cognición social se evalúa con la Película para la Evaluación de la Cognición Social (MASC; Movie for the Assessment of Social Cognition, Dziobek et al., 2006), instrumento reciente con elevada validez ecológica y validada al español (Lahera et al., 2014). Método: Muestra compuesta por 79 mujeres, 47 diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad y 32 constituyeron el grupo control. Se realizaron comparaciones entre pacientes y grupo control en relación con la cognición social. La asociación entre trastorno límite de la personalidad, psicopatología y maltrato se estudió a través de correlaciones, comparación de medias y regresión lineal. Conclusiones: Peor desempeño de la cognición social en las mujeres con trastorno límite de la personalidad comparado con grupo control. La severidad de la sintomatología límite se relacionó con peor funcionamiento de la cognición social general y con ausencia de mentalización. El área cognitiva y el malestar psíquico global se vincularon a fallos en cognición social (en general y en áreas cognitivas) y a errores por hipermentalización. Determinada psicopatología en el trastorno límite de la personalidad se relacionaba con dificultades en la cognición social. Maltrato global y abuso sexual se asociaron a mayor afectación de teoría de la mente cognitiva y negligencia física a errores por ausencia de mentalización. Finalmente, la alteración cognitiva en el trastorno límite de la personalidad predijo en un 26% las alteraciones en la cognición social correcta y el psicoticismo en un 20,8% los errores por hipermentalización. A significant number of the symptoms of borderline personality disorder appear in the interpersonal context, specifically, as difficulties in social cognition. The purpose of this study is to analyse social cognition in women with borderline personality disorder, in comparison to a control group, and to study the relationship with associated psychopathology and child abuse. Social cognition was assessed with the Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC, Dziobek et al., 2006), a recent instrument with high ecological validity and authenticated in Spanish (Lahera et al., 2014). Method: A sample of 79 women, 47 diagnosed with borderline personality disorder and the other 32 made up the control group. The association between borderline personality disorder, psychopathology and abuse was studied through correlations, comparison of averages and linear regression. Conclusions: Poorer social cognition performance by women with borderline personality disorder when compared to the control gro

La teràpia electroconvulsiva (TEC) és una tècnica útil, a la fase aguda i de manteniment, en el tractament dels trastorns mentals greus. Malgrat això, la TEC s’utilitza de forma heterogènia a nivell mundial. Existeixen estudis que conclouen que presentar una millora precoç o early improvement (EI) amb el tractament, en el Trastorn Depressiu Major (TDM), prediu el resultat final del tractament, però existeixen poques dades respecte a la TEC. En aquests estudis, per a la definició d’EI, s’han utilitzat diverses reduccions de la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), en diversos punts temporals, però no existeix un consens respecte la definició d’EI en la TEC. L’eficàcia de la TEC com a tractament a llarg termini (TEC de continuació i/o manteniment; TEC-c/m) ha estat contrastada, a través d’estudis de diversa metodologia i revisions, però existeixen pocs estudis aleatoritzats. Així mateix, existeixen escasses dades sobre l’evolució dels pacients al retirar la TEC-c/m i quins son els possibles factors de risc per presentar recidives. Finalment, el darrer any 2020, amb la pandèmia COVID-19, els sistemes sanitaris han estat duts al límit i molts aspectes de la pràctica clínica habitual s’han hagut de replantejar. En aquest context, l’aplicació de la TEC a tot al mon s’ha vist fortament afectada. El treball de tesi posa el focus en aprofundir en el coneixement de la TEC, per tal de garantir el bon ús, permetent, si és possible, uns millors resultats. Els objectius son: 1) Conèixer el patró d’ús i les condicions d’aplicació de la TEC a Catalunya, així com la opinió dels professionals; 2) Estudiar aspectes clínics rellevants de: a) la TEC aguda, quant a la identifació d’una possible definició d’EI a la TEC en el TDM i el possible valor predictiu d’aquesta en el resultat final o remissió, i b) la TEC-c/m, respecte el seu paper en la prevenció de recaigudes i recurrències en el TDM, així com conèixer l’evolució dels pacients al discontinuar la TEC-c/m; 3) Avaluar l’impacte de la COVID-19 en la TEC-c/m. Els resultats suggereixen que la pràctica de la TEC a Catalunya ha canviat des dels anys noranta, administrant-se amb més freqüència, de forma més estandarditzada i en un nombre major d’unitats, amb un consens considerable quant a les indicacions i condicions d’aplicació, complint amb els estàndards vigents de la pràctica clínica. La millora precoç, definida com una reducció del 30% en la puntuació de la HDRS en la setmana 2 de tractament, és un bon predictor de remissió en pacients amb TDM tractats amb TEC bilateral. La manca de millora precoç podria indicar la necessitat de contemplar canvis en l’estratègia terapèutica. Una durada de l’episodi més curta i una gravetat relativament inferior també predirien la remissió, pel que la TEC no s’hauria de considerar com a últim recurs en els algoritmes de tractament dels pacients amb TDM. Les dades no proporcionen proves estadísticament significatives que recolzin que una opció de tractament (TEC-c/m associada a fàrmacs vs. farmacoteràpia sola) tingui una eficàcia superior a l’altra, en la prevenció de recidives en el TDM (protecció moderada). La meitat dels pacients als que se’ls discontinua la TEC-c/m presenten una recidiva, la majoria d’ells durant el primer any, fet que ha de ser considerat al plantejar la retirada de la TEC-c/m, especialment en els pacients que tenen més episodis previs i en els que reben la TEC-c/m en intervals inferiors a un mes. La incapacitat de mantenir els programes de TEC-c/m, pot augmentar significativament el risc de recidives, les taxes d’hospitalització, i també pot comportar un augment dels costos sanitaris. La terapia electroconvulsiva (TEC) es una técnica útil, en la fase aguda y de mantenimiento, en el tratamiento de los trastornos mentales graves. Aun así, la TEC se utiliza de forma heterogénea a nivel mundial. Existen estudios que concluyen que presentar una mejoría precoz o early improvement (EI), en el Trastorno Depresivo Mayor (TDM), predice el resultado final del tratamiento, pero existen pocos datos respecto a la TEC. Para la definición de EI, se han utilizado varias reducciones de la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), en varios puntos temporales, pero no existe un consenso respecto a la definición de EI en la TEC. La eficacia de la TEC como tratamiento a largo plazo (TEC de continuación y/o mantenimiento; TEC-c/m) ha sido contrastada, a través de estudios de diversa metodología y revisiones, pero existen pocos estudios aleatorizados. Además, existen escasos datos sobre la evolución de los pacientes al retirar la TEC-c/m y cuáles son los posibles factores de riesgo para recidivas. Finalmente, en 2020, con la pandemia COVID-19, los sistemas sanitarios han sido llevados al límite y muchos aspectos de la práctica clínica habitual se han tenido que replantear. En esto contexto, la aplicación de la TEC en todo el mundo se ha visto fuertemente afectada. El trabajo de tesis pone el foco en profundizar en el conocimiento de la TEC, para garantizar el buen uso, permitiendo unos mejores resultados. Los objetivos fueron: 1) Conocer el patrón de uso y las condiciones de aplicación de la TEC en Cataluña, así como la opinión de los profesionales; 2) Estudiar aspectos clínicos relevantes de: a) la TEC aguda, respecto a la identifación de una posible definición de EI con la TEC en el TDM y el posible valor predictivo de ésta en el resultado final o remisión, i b) la TEC-c/m, respecto a su papel en la prevención de recaídas y recurrencias en el TDM, así como conocer la evolución de los pacientes al retirar la TEC-c/m; 3) Evaluar el impacto de la COVID-19 en la TEC-c/m. Los resultados sugieren que la práctica de la TEC en Cataluña ha cambiado desde los años noventa, administrándose con más frecuencia, de forma más estandarizada y en un mayor número de unidades, con un consenso considerable en cuanto a las indicaciones y condiciones de aplicación. La mejora precoz, definida como una reducción del 30% en la puntuación de la HDRS en la semana 2 de tratamiento, es un buen predictor de remisión en pacientes con TDM tratados con TEC bilateral. La ausencia de mejora precoz podría indicar la necesidad de contemplar cambios en la estrategia terapéutica. Una duración del episodio más corta y una gravedad relativamente inferior también predecirían la remisión, por lo que la TEC no debería considerarse como último recurso en los algoritmos de tratamiento de los pacientes con TDM. Los datos no proporcionan pruebas estadísticamente significativas que apoyen que una opción de tratamiento (TEC-c/m asociada a fármacos vs. farmacoterapia sola) tenga una eficacia superior a la otra, en la prevención de recidivas en el TDM (protección moderada). La mitad de los pacientes a los que se les retira la TEC-c/m presentan una recidiva, la mayoría de ellos durante el primer año, hecho que debería ser considerado al plantear la retirada de la TEC-c/m, especialmente en los pacientes que tienen más episodios previos y en los que reciben la TEC-c/m en intervalos inferiores a un mes. La incapacidad de mantener programas de TEC-c/m, puede aumentar significativamente el riesgo de recidivas, las tasas de hospitalización, y también puede comportar un aumento de los costes sanitarios. Electroconvulsive therapy (ECT) is a useful technique in the acute and maintenance treatment of severe mental disorders. Even so, ECT is used heterogeneously worldwide. There are studies that conclude that early improvement (EI) in Major Depressive Disorder (MDD) predicts the final outcome of treatment, but there are few data regarding ECT. For the definition of EI, several reductions of the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) have been used at various time points, but there is no consensus regarding the definition of EI in ECT. The efficacy of ECT as a long-term treatment (continuation and/or maintenance ECT; c/m-ECT) has been contrasted, through studies of diverse methodology and reviews, but there are few randomized studies. In addition, there is little data on the evolution of patients after discontinuation of c/m-ECT and what are the possible risk factors for relapse. Finally, in 2020, with the COVID-19 pandemic, healthcare systems have been pushed to the limit and many aspects of routine clinical practice have had to be rethought. In this context, the application of ECT worldwide has been strongly affected. The thesis work focuses on deepening the knowledge of ECT, to ensure its proper use, allowing better results. The objectives were: 1) To know the pattern of use and the conditions of application of ECT in Catalonia, as well as the opinion of professionals; 2) To study relevant clinical aspects of: (a) acute ECT, regarding the identification of a possible definition of IE with ECT in MDD and the possible predictive value of this in the final outcome or remission, i (b) c/m-ECT, regarding its role in the prevention of relapses and recurrences in MDD, as well as to know the evolution of patients upon discontinuation of c/m ECT; 3) To evaluate the impact of COVID-19 on c/m ECT. The results suggest that the practice of ECT in Catalonia has changed since the 1990s, being administered more frequently, in a more standardized manner and in a greater number of units, with considerable consensus regarding the indications and conditions of application. Early improvement, defined as a 30% reduction in HDRS score at week 2 of treatment, is a good predictor of remission in patients with MDD treated with bilateral ECT. The absence of early improvement may indicate the need to consider changes in therapeutic strategy. Shorter episode duration and relatively lower severity would also predict remission, so ECT should not be considered as a last resort in treatment algorithms for patients with MDD. The data do not provide statistically significant evidence to support that one treatment option (c/m-ECT plus pharmacotherapy vs. pharmacotherapy alone) has superior efficacy over the other in preventing relapses in MDD (moderate protection). Half of the patients who are withdrawn from c/m-ECT have a relapse, most of them during the first year, a fact that should be considered when considering the discontinuation of c/m-ECT, especially in those patients who have more previous episodes and in those who receive c/m-ECT at intervals of less than one month. The inability to maintain c/m-ECT programs may significantly increase the risk of relapses, hospitalization rates, and may also lead to an increase in health care costs. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

Presentació: La degeneració frontotemporal (DFT) ocupa el segon lloc després de la Malaltia d’Alzheimer (EA) en la prevalença de malalties neurodegeneratives en menors de 65 anys. La gravetat de les alteracions clíniques, el deteriorament progressiu, la llarga durada de la malaltia i la manca d’intervencions terapèutiques efectives, genera seriosos i diversos impactes. Aquesta tesi i els cinc estudis que la conformen es van desenvolupar seguint el curs o història de la malaltia, al voltant d’un aspecte cabdal en la DFT: els símptomes neuropsiquiàtrics (SNP) emfatitzant en els seus correlats neurals, clínics, cognitius generals i de cognició social i el seu impacte cognitiu, funcional i clínic en diferents etapes de la malaltia. Objectiu general: Estudiar la relació entre els SNP, la presentació clínica, el funcionament cognitiu general, de cognició social i els patrons d’atròfia cerebral en pacients amb DFT en diferents moments de el curs de malaltia. Hipòtesi general: Els SNP a la DFT determinen el patró d’atròfia cerebral, neural, cognitiu, de cognició social i clínic en diferents etapes de la DFT. Metodologia: Aquesta tesi compendia cinc estudis (publicats), els objectius de cada un van determinar la metodologia particular, amb cinc dissenys diferents. Resultats: Reconeixent el paper dels SNP en el diagnòstic, seguiment i progressió de l’trastorn neurocognitiu (TN) es resumeixen els resultats principals: En pacients colombians el tipus i freqüència de les SNP o és similar a la descrita en la literatura, Aquestes troballes ressalten la necessitat d’una indagació sistemàtica en la valoració per la presència de SNP. Dos tipus de SNP incloent la depressió i queixa subjectiva de memòria vinculats a la hipertensió arterial, constitueixen factors de risc per al deteriorament neurocognitiu en persones grans. Particularment els símptomes depressius semblen ser un predictor de desenvolupament de deteriorament cognoscitiu en presència d’hipertensió arterial. La presència d’apatia i desinhibició en l’inici i en l’evolució de la degeneració frontotemporal variant comportamental (DFTvc) determinen patrons neurocognitius i clínics diferencials en aquesta condició Els pacients amb DFTvc presenten exacerbació de dos tipus d’emocions socials-morals incloent l’enveja i el Shadenfreude. Aquesta exacerbació constitueix una empremta distintiva de la DFTvc. La presència de diferents tipus de SNP durant etapes primerenques de la malaltia en pacients amb DFT i EA, prediu la progressió cognitiva i funcional diferenciada i singular en cada tipus de TN. Conclusions: Vam aconseguir avançar en el coneixement de les malalties neurodegeneratives, específicament en DFT i EA (patró de referència d’aquests trastorns), ressaltant la funció decisiva dels SNP durant tota la història de la malaltia, sustentada en els seus correlats clínics, cognitius i de neuroimatge estructural. Cal identificar des d’etapes primerenques dels SNP, ja que aquesta identificació pot ajudar a predir i tipificar el curs de la malaltia. Igualment, alguns dels SNP durant les primeres etapes de DFT i EA, pronostiquen el deteriorament cognitiu d’aquests pacients. D’aquí la utilitat d’una subdivisió clínica de la DFT basada en els SNP, i la importància de la seva identificació i seguiment longitudinal. Noves opcions de recerca poden trobar-se a l’avaluar de manera sistemàtica els SNP en altres condicions neurodegeneratives. Presentación: La degeneración frontotemporal (DFT) ocupa el segundo lugar después de la Enfermedad de Alzheimer (EA) en la prevalencia de enfermedades neurodegenerativas en menores de 65 años. La gravedad de las alteraciones clínicas, el deterioro progresivo, la larga duración de la enfermedad y la carencia de intervenciones terapéuticas efectivas, genera serios y diversos impactos. Esta tesis y los cinco estudios que la conforman se desarrollaron siguiendo el curso o historia de la enfermedad, en torno a un aspecto primordial en la DFT: los síntomas neuropsiquiátricos (SNP) enfatizando en sus correlatos neurales, clínicos, cognitivos generales y de cognición social y su impacto cognitivo, funcional y clínico en distintas etapas de la enfermedad. Objetivo general: Estudiar la relación entre los SNP, la presentación clínica, el funcionamiento cognitivo general, de cognición social y los patrones de atrofia cerebral en pacientes con DFT en distintos momentos del curso de enfermedad. Hipótesis general: Los SNP en la DFT determinan el patrón de atrofia cerebral, neural, cognitivo, de cognición social y clínico en distintas etapas de la DFT. Metodología: Esta tesis compendia cinco estudios (publicados), los objetivos de cada uno determinaron la metodología particular, con cinco diseños distintos. Resultados: Reconociendo el papel de los SNP en el diagnóstico, seguimiento y progresión del trastorno neurocognitivo (TN) se resumen los resultados principales: En pacientes colombianos el tipo y frecuencia de las SNP o es similar a la descrita en la literatura, Estos hallazgos resaltan la necesidad de una indagación sistemática en la valoración por la presencia de SNP. Dos tipos de SNP incluyendo la depresión y queja subjetiva de memoria vinculados a la hipertensión arterial, constituyen factores de riesgo para el deterioro neurocognitivo en personas mayores. Particularmente los síntomas depresivos parecen ser un predictor de desarrollo de deterioro cognoscitivo en presencia de hipertensión arterial. La presencia de apatía y desinhibición en el inicio y en la evolución de la degeneración frontotemporal variante comportamental (DFTvc) determinan patrones neurocognitivos y clínicos diferenciales en esta condición Los pacientes con DFTvc presentan exacerbación de dos tipos de emociones sociales-morales incluyendo la envidia y el Shadenfreude. Esta exacerbación constituye una impronta distintiva de la DFTvc. La presencia de distintos tipos de SNP durante etapas tempranas de la enfermedad en pacientes con DFT y EA, predice la progresión cognitiva y funcional diferenciada y particular en cada tipo de TN. Conclusiones: Logramos avanzar en el conocimiento de las enfermedades neurodegenerativas, específicamente en DFT y EA (patrón de referencia de estos trastornos), resaltando la función decisiva de los SNP durante toda la historia de la enfermedad, sustentada en sus correlatos clínicos, cognitivos y de neuroimagen estructural. Es necesario identificar desde etapas tempranas los SNP, pues dicha identificación puede ayudar a predecir y tipificar el curso de la enfermedad. Igualmente, algunos de los SNP durante las primeras etapas de DFT y EA, pronostican el deterioro cognitivo de esos pacientes. De aquí la utilidad de una subdivisión clínica de la DFT basada en los SNP, y la importancia de su identificación y seguimiento longitudinal. Nuevas opciones de investigación pueden encontrarse al evaluar de manera sistemática los SNP en otras condiciones neurodegenerativas Introduction: Frontal Temporal Degeneration (FTD) is the second most prevalent neuro degenerative disease, following Alzheimer’s (AD), in patients under 65 years of age. FTD has a serious impact in healthcare as it is a long-standing disease with severe progressive clinical changes and with a lack of effective interventions. This thesis and the five studies that make part of it, were centered on the study of Neuro Psychiatric Symptoms (NPS). These play a major role in the natural history of the disease. We emphasized in neural damage and its clinical correlation, general and social cognitive impairment as well as the cognitive, functional and clinical impact in the different stages of this disease. Objective: To study the relationship between NPS, clinical presentation, general cognitive function, social performance and brain atrophy patterns among patients with FTD during different stages of the disease. Hypothesis: NPS in FTD determine patterns of brain atrophy, neural, cognitive, social and clinical findings in different stages of FTD. Methods: This thesis sums the results of five published studies each one with its own specific objectives and unique design. Results: Recognizing the role of NPS is crucial in the diagnosis, follow up and progression of neurocognitive disorders (ND). Our findings in Colombian patients, regarding the type and frequency of symptoms, is similar to those described in other studies. These highlights the need for a thorough systematic inquiry for the presence of NPS. Depression and subjective memory complaints associated with hypertension are two important risk factors for neuro cognitive deterioration in elderly patients. The presence of apathy and disinhibition in early stages and during the progression of behavioral variant frontotemporal degeneration (bvFTD) suggest differential neuro cognitive and clinical patterns. Patients with bvFTD show exacerbation in two types of moral/social emotions: envy and Shadenfreude. Such exacerbation is a distinctive trait of bvFTD. The presence of different types of NPS in early stages of FTD and AD predicts a differential and specific progression of the cognitive and functional impairment in each type of ND. Conclusions: Identifying the importance of NPS through the natural history of neurodegenerative diseases, helped us advance in the knowledge of such conditions. We identified solid clinical, imaging and cognitive correlations. It is mandatory to identify NPS at early stages in order to predict and specify the course of the disease. Such identification aids in the prognosis of cognitive progressive impairment in these patients. Thus, having a clinical subdivision of FTD based on NPS is extremely useful. Systematic evaluation of NPS may open new research pathways in other neurodegenerative conditions. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

[eng] Psychotic disorders are psychiatric conditions with a worldwide prevalence of around 4% and a tremendous personal, economic and social burden. As complex phenotypes, psychotic disorders are caused by multiple genetic variants, environmental factors and their interaction. According to this, a better understanding of the genetic and environmental influences underlying these disorders may provide a way to dissect the biology of psychosis and, ultimately, allow developing novel therapies. However, the study of the aetiological basis of schizophrenia and other psychotic disorders, though, has a serious limitation in the high biological heterogeneity underlying these pathologies. The heterogeneity of clinical profiles and the high phenotypic variability, in turn, causes uncertainty on the genetic results related to these disorders. Thus, the reduction of phenotypic complexity has become an essential step to contribute to the genetic dissection of brain complex phenotypes. The present dissertation aimed to contribute disentangling the heterogeneity of psychotic disorders by means of different approaches: the use of family-based studies, the use of psychosis-associated intermediate phenotypes and the use of gene-environment interaction studies. Three specific hypotheses related to these approaches have been tested, giving rise to six manuscripts submitted to international peer reviewed journals. The results of the present thesis reveal that the combined use of family-based designs and intermediate phenotypes related to psychosis may facilitate the identification of more homogeneous forms of psychotic disorders in terms of genetic aetiology. Thus, by means of this strategy, two different subclinical phenotypes such as schizotypy (a set of personality traits) and the cognitive dimension of attention and working memory have been identified as familial vulnerability markers for psychosis in samples of families affected with schizophrenia and bipolar disorder, respectively. The study of the familial aggregation pattern of these phenotypes have lead to the identification of subgroups of families with similar phenotypic –and, therefore also genotypic– profiles. Moreover, by using family-based association designs, different genes involved in the modulation of synaptic plasticity (DAOA, ZNF804A, AKT1) have been associated with the risk for psychosis, as measured with the expression of intermediate phenotypes, including schizotypy and cognitive performance. Also, results from this thesis provide evidence of the role genetic variability on cognitive performance and also as a modulator of the effect of cannabis use on the variance of other intermediate phenotypes. Particularly, it has been revealed the effect of AKT1 gene on attentional processes and, also, the effect of ZNF804A gene on the expression of schizotypy conditional to the cannabis use. Despite the last advances in the comprehension of the aetiology of psychosis, the identification of the involved genetic factors has still a long way to go. Thus, it is necessary to continue making efforts towards understanding the aetiopathogenic basis of psychotic disorders, taking into account both genetic and environmental factors. The present dissertation has intended to provide our grain of sand to the collective construction of knowledge on the aetiology of psychosis by means of using different strategies that have proven to contribute to elucidating the heterogeneity underlying these disorders, which in turn might lead to an improvement of the identification of the underlying causal genetic variants., [cat] Els trastorns psicòtics són trastorns mentals amb una prevalença mundial del 4% i amb una gran càrrega personal, econòmica i social associada, que estan causats per factors genètics, factors ambientals i la interacció d’ambdós durant diferents etapes del desenvolupament cerebral. Si volem disposar de noves teràpies que ajudin a millorar la qualitat de vida de les persones amb algun diagnòstic psicòtic, és evident que abans ens cal entendre millor les contribucions que la càrrega genètica i la càrrega ambiental de cada individu tenen en el desenvolupament d’aquests trastorns. Malauradament, l’estudi de les bases etiològiques de l’esquizofrènia i d’altres trastorns psicòtics està condicionada per la gran heterogeneïtat clínica que presenten aquests fenotips. Per tant, per tal de seguir avançant en la identificació dels factors genètics associats al risc per a psicosi, és necessari conèixer i abordar els factors relacionats amb aquesta heterogeneïtat. En aquest sentit, aquesta tesi pretén contribuir a abordar aquesta heterogeneïtat intrínseca als trastorns psicòtics a través de diferents estratègies: l’ús de mostres de famílies, l’ús de fenotips intermedis associats al risc per a psicosi i l’estudi de la interacció gen-ambient en l’etiologia d’aquests trastorns. En aquesta tesi s’han plantejat tres hipòtesis diferents, que han donat lloc a 6 articles publicats en revistes científiques internacionals. Els resultats inclosos en la tesi revelen que l’anàlisi de fenotips intermedis associats al risc per psicosi en mostres de famílies facilita la identificació de formes més homogènies de psicosi, en relació a la seva etiologia genètica. Així doncs, mitjançant aquesta estratègia s’han identificat dos fenotips subclínics, com són la esquizotípia (trets de personalitat) i la dimensió cognitiva de l’atenció i la memòria de treball, com a marcadors de vulnerabilitat familiar per a psicosi en una mostra de famílies afectades amb esquizofrènia i en una de famílies afectades amb trastorn bipolar, respectivament. L’estudi del patró d’agregació familiar d’aquests fenotips ha permès la identificació de subgrups de famílies amb perfils fenotípics –i, per tant, també genotípics– similars. A més, en mostres clíniques i també no-clíniques, s’ha identificat la relació d’alguns gens relacionats amb la plasticitat sinàptica (DAOA, ZNF804A, AKT1) amb el risc de patir psicosi, mesurat a través de l’expressió de diferents fenotips intermedis com els nivells d’esquizotípia o el rendiment cognitiu. Els resultats inclosos en aquesta tesi també evidencien el paper que la variabilitat genètica té sobre el rendiment cognitiu i, alhora, com a modulador de l’efecte que el consum de cannabis té sobre l’expressió de diferents fenotips intermedis. En particular, s’ha descrit l’efecte del gent AKT1 en l’atenció i també l’efecte del gen ZNF804A sobre l’expressió de l’esquizotípia condicionat al consum de cannabis. Tot i els últims avenços en la comprensió de la etiologia de la psicosi, la investigació dels factors genètics causants de la psicosi i la seva interacció amb els factors ambientals encara té un llarg camí per recórrer. Aquesta tesi ha pretès aportar un granet de sorra a la construcció col·lectiva d’aquest coneixement mitjançant l’ús de diferents estratègies, les quals han demostrat que poden ser molt útils per tal d’abordar d’una manera més eficaç l’heterogeneïtat clínica inherent als trastorns psicòtics i poder millorar la identificació de les variants genètiques i ambientals implicades.

El present treball de tesi per obtenir el títol de doctor en Psiquiatria i Psicologia Clínica per la Universitat Autònoma de Barcelona sorgeix de l’experiència clínica i investigadora de l’doctorand al llarg dels 20 anys que porta exercint com a coordinador de el Programa de Psiquiatria Transcultural de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron. Durant aquest temps el doctorand ha participat com a investigador principal en nombrosos projectes de recerca en l’àmbit de la salut mental i les addiccions de població culturalment diversa; la qual cosa li ha permès prendre consciència de la necessitat d’estudiar si és pertinent realitzar una adaptació sociocultural, tant dels mètodes d’investigació com de l’aplicació pràctica dels resultats d’aquest tipus d’estudis, de tal manera que s’optimitzi la seva implementació en la pràctica clínica del “món real”. Basant-se en aquesta experiència investigadora, el doctorand desenvolupa el següent treball de tesi que té com a objectiu principal, determinar si hi ha diferències socioculturals inter, i intra, subgrups d’immigrants que influeixin significativament en l’aparició de trastorns mentals o per ús de substàncies i que justifiquin l’adaptació sociocultural de les intervencions en salut mental i addiccions basades en evidències al nostre medi. Per assolir l’objectiu plantejat s’inicia el treball de tesi amb un marc conceptual que s’ha dividit en 3 apartats. En el primer apartat s’ofereix una mirada a l’fenomen migratori, el general i l’experimentat a Catalunya. En el segon s’analitza la relació entre la migració i la salut mental, així com la importància de l’context psicosocial i de l’estrès aculturatiu en aquesta complexa relació, i es conclou introduint el concepte de la competència cultural en salut mental. El marc conceptual d’aquest treball de tesi es completa amb un tercer apartat que aborda el tema de l’adaptació cultural de les intervencions basades en evidències com a potencial facilitador de la implementació d’aquestes intervencions en la pràctica clínica en salut mental, amb especial èmfasi en el que a el diagnòstic i el tractament es refereix. A continuació, s’exposa el plantejament d’aquest treball de tesi, les seves hipòtesis i els objectius. En els apartats posteriors s’introdueixen les qüestions d’índole metodològica, i els resultats amb els d’assolir els objectius d’aquest treball de tesi. En l’apartat de la discussió, el doctorand fa una extensa reflexió respecte a la pertinència de l’adaptació cultural de les evidències procedents de la seva pròpia experiència investigadora, fent referència a alguns estudis ja publicats que complementen als presentats en aquest treball de tesi i que apareixen a la fi de la feina a manera de ANNEXOS. El treball de tesi culmina en una sèrie de conclusions extretes dels resultats i que permeten fer una proposta de model d’intervenció culturalment adaptada en l’àmbit de l’atenció en salut mental i addiccions, que podria ser d’utilitat en l’atenció a la població culturalment diversa en el nostre medi. Aquest treball de tesi pretén contribuir a la implementació dels resultats de la recerca clínica en les condicions reals en què es desenvolupa la pràctica assistencial, marcada entre altres característiques per la creixent diversitat cultural; plantejant per a això un estudi sobre l’adaptació El presente trabajo de tesis para obtener el título de doctor en Psiquiatría y Psicología Clínica por la Universitat Autònoma de Barcelona surge de la experiencia clínica e investigadora del doctorando a lo largo de los 20 años que lleva ejerciendo como coordinador del Programa de Psiquiatría Transcultural del Hospital Universitari Vall d’Hebron. Durante este tiempo el doctorando ha participado como investigador principal en numerosos proyectos de investigación en el ámbito de la salud mental y las adicciones de población culturalmente diversa; lo cual le ha permitido tomar conciencia de la necesidad de estudiar si es pertinente realizar una adaptación sociocultural, tanto de los métodos de investigación como de la aplicación práctica de los resultados de este tipo de estudios, de tal manera que se optimice su implementación en la práctica clínica del “mundo real”. Basándose en esta experiencia investigadora, el doctorando desarrolla el siguiente trabajo de tesis que tiene como objetivo principal, determinar si existen diferencias socioculturales inter, e intra, subgrupos de inmigrantes que influyan significativamente en la aparición de trastornos mentales o por uso de sustancias y que justifiquen la adaptación sociocultural de las intervenciones en salud mental y adicciones basadas en evidencias en nuestro medio. Para alcanzar el objetivo planteado se inicia el trabajo de tesis con un marco conceptual que se ha dividido en 3 apartados. En el primer apartado se ofrece una mirada al fenómeno migratorio, el general y el experimentado en Catalunya. En el segundo se analiza la relación entre la migración y la salud mental, así como la importancia del contexto psicosocial y del estrés aculturativo en esta compleja relación, y se concluye introduciendo el concepto de la competencia cultural en salud mental. El marco conceptual de este trabajo de tesis se completa con un tercer apartado que aborda el tema de la adaptación cultural de las intervenciones basadas en evidencias como potencial facilitador de la implementación de dichas intervenciones en la práctica clínica en salud mental, con especial énfasis en lo que al diagnóstico y el tratamiento se refiere. A continuación, se expone el planteamiento de este trabajo de tesis, sus hipótesis y los objetivos. En los apartados posteriores se introducen las cuestiones de índole metodológica, y los resultados con los que alcanzar los objetivos de este trabajo de tesis. En el apartado de la discusión, el doctorando hace una extensa reflexión respecto a la pertinencia de la adaptación cultural de las evidencias procedentes de su propia experiencia investigadora, haciendo referencia a algunos estudios ya publicados que complementan a los presentados en este trabajo de tesis y que aparecen al final del trabajo a modo de ANEXOS. El trabajo de tesis culmina en una serie de conclusiones extraídas de los resultados y que permiten hacer una propuesta de modelo de intervención culturalmente adaptada en el ámbito de la atención en salud mental y adicciones, que podría ser de utilidad en la atención a la población culturalmente diversa en nuestro medio. Este trabajo de tesis pretende contribuir en la implementación de los resultados de la investigación clínica en las condiciones reales en que se desarrolla la práctica asistencial, marcada entre otras características por la creciente diversidad cultural; planteando para ello un estudio sobre la adaptación The present thesis work to obtain the title of Doctor in Psychiatry and Clinical Psychology at the Universitat Autònoma de Barcelona arises from the clinical and research experience of the doctoral candidate over the 20 years that he has been working as coordinator of the Transcultural Psychiatry Program at the Vall d’Hebron University Hospital. During this time the doctoral candidate has participated as principal investigator in numerous research projects in the field of mental health and addictions of culturally diverse population; which has allowed him to become aware of the need to study whether it is appropriate to make a sociocultural adaptation of both research methods and the practical application of the results of such studies, so as to optimize their implementation in the clinical practice of the “real world”. Based on this research experience, the doctoral student develops the following thesis work whose main objective is to determine whether there are inter- and intra-immigrant sociocultural differences that significantly influence the occurrence of mental or substance use disorders and that justify the sociocultural adaptation of evidence-based interventions in mental health and addictions in our environment. In order to achieve the proposed objective, the thesis work begins with a conceptual framework that has been divided into 3 sections. The first section offers a look at the migration phenomenon, the general one and the one experienced in Catalonia. The second section analyzes the relationship between migration and mental health, as well as the importance of the psychosocial context and acculturative stress in this complex relationship, and concludes by introducing the concept of cultural competence in mental health. The conceptual framework of this thesis is completed with a third section that addresses the issue of cultural adaptation of evidence-based interventions as a potential facilitator of the implementation of such interventions in clinical practice in mental health, with special emphasis on diagnosis and treatment. In the following, the approach of this thesis work, its hypotheses and objectives are presented. In the following sections, methodological issues are introduced, as well as the results with which to achieve the objectives of this thesis work. In the discussion section, the doctoral candidate makes an extensive reflection on the relevance of the cultural adaptation of the evidence from his own research experience, referring to some studies already published that complement those presented in this thesis work and that appear at the end of the work as ANNEXES. The thesis work culminates in a series of conclusions drawn from the results that allow us to make a proposal for a culturally adapted intervention model in the field of mental health care and addictions, which could be useful in the care of the culturally diverse population in our environment. This thesis aims to contribute to the implementation of the results of clinical research in the real conditions in which health care practice is developed, marked among other characteristics by the growing cultural diversity; proposing for this purpose a study on the adaptation to the needs of a culturally diverse population. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

Introducció: L´any 2014, el 0.97% de la població catalana entre 0 i 17 anys tenia un diagnòstic de TDAH i era tractada als Centres de Salut Mental Infantil i Juvenil (CSMIJ). Però la situació a Catalunya era molt heterogènia, i les dades de percentatge de diagnòstic de TDAH en els CSMIJs anaven des del 2.3 % al 56%. Els fàrmacs indicats per al TDAH s´utilitzaven només en un 20-30 % dels casos diagnosticats i els tractament psicològics i familiars eren molt irregulars. Objectius: Amb la intenció de disminuir la variabilitat clínica no justificada, i millorar l´atenció a aquest trastorn, el Departament de Salut va encarregar al Consell Assessor de Salut mental, la constitució d’un grup de treball per elaborar un Protocol pel maneig del TDAH a Catalunya, amb la indicació d’adaptar la “Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes”. Aquest protocol es va presentar al maig del 2015 i es va dissenyar un pla d’implementació que es va dur a terme en 7 CSMIJs pilot durant l´any 2016 i 2017, i va ser posteriorment avaluat. Material i mètode: Aquest estudi, prospectiu, controlat, no aleatoritzat, avalua els efectes de la implementació del protocol en el la prevalença de diagnòstic de TDAH en les primeres visites als CSMIJs de Catalunya, i en l’ús de teràpies indicades en el TDAH. També analitza la relació entre altres variables clíniques com les visites a urgències i les fractures i el tractament prescrit. Resultats: Després de la implementació del protocol, s´objectiva una disminució de les diferències territorials inicials en la prevalença del diagnòstic de TDAH de manera estadísticament signifi cativa (p< 0,05) . No s´observen canvis signifi catius entre els dos grups en l´increment de fàrmacs indicats per al TDAH, però si una reducció signifi cativa en l’ús de benzodiacepines en els pacients amb TDAH en els centres actius (p

En l’estudi de la conducta suïcida, hi ha hagut col·lectius que han rebut menys atenció que d’altres, l’adolescència és un d’aquests col·lectius. En molts casos, les conclusions que s’apliquen a aquesta etapa vital, ve derivada d’estudis d’adults, però no sempre encaixen en una etapa tan complexa i canviant com l’adolescència. Això és especialment important, quan, entre els aspectes a valorar, contemplem la personalitat, fent més complex l’abordatge, per les controvèrsies de l’estudi de la personalitat en un període en què s’està conformant. Una altra característica de l’estudi de la conducta suïcida, especialment aquells que estudien la conducta suïcida sense resultat mortal, és la major representació de l’gènere femení, sent la conducta suïcida sense resultat mortal, més freqüent en dones que en homes, i les morts per suïcidi més freqüents en homes que en dones. Mitjançant la realització de dos estudis s’ofereix evidència empírica que pretén aportar llum a les dues preguntes que s’afronten en aquesta tesi doctoral: Hi ha diferències en la conducta suïcida que realitzen els homes i la que realitzen les dones adolescents? I ¿són explicables aquestes diferències per diferents perfils de personalitat, problemes referits, i intensitat de la clínica que presenten? Per respondre a la primera pregunta, s’ha realitzat una anàlisi retrospectiva de la població de pacients menors d’edat que van ser atesos per conducta suïcida al servei d’urgències hospitalàries de psiquiatria de l’Hospital Sant Joan de Déu des de Novembre de 2013 fins novembre de 2019. derivat dels resultats, es pot concloure que: 1) els trastorns de la conducta alimentària i la presència de trets desadaptatius de la personalitat són més prevalents en dones, mentre els trastorns de conducta, els trastorns de l’espectre autista i els trastorns per dèficit d’ atenció i hiperactivitat, són més prevalents en homes; (2) els antecedents de conducta autolesiva no suïcida i els abusos sexuals en la infància són més prevalents entre les dones; (3) les dones ateses a urgències per conducta suïcida presenten més antecedents de temptatives prèvies, i tornen a repetir un intent amb més freqüència; (4) les morts per suïcidi després de l’alta hospitalària són el doble en homes que en dones; tant homes com dones tendeixen a triar com a primer mètode de suïcidi la sobreingesta medicamentosa, però els homes escullen amb més freqüència que les dones mètodes més violents com són el penjament o la precipitació. L’anàlisi de regressió logística no va permetre identificar un perfil de repetició per a cap dels dos gèneres, però les correlacions entre la variable resposta (Reconsulta als sis mesos) eren diferents en cada gènere. Per respondre a la segona pregunta, s’ha administrat l’inventari multiaxial de personalitat de Millon (MACI). Dels resultats podem extreure que tots dos gèneres presenten puntuacions elevades en les dimensions: Introvertit, Inhibit, Pessimista, oposicionista i Autopunitivo. Així mateix, tots dos gèneres presenten puntuacions baixes en les dimensions: Histriònic, Egocèntric i Conformista. D’altra banda, els adolescents homes són més inhibits i presentació una clínica més severa en depressió, ansietat i tendència suïcida, i una major experiència d’abús referit; mentre que les dones presenten major tendència a la delinqüència. Podem concloure que caldria incloure perspectiva de gènere en tots els abordatges i la planificació d’intervencions de prevenció de l’suïcidi, tant universals, com selectives i indicades. A més, en el nostre àmbit sociocultural, es fa necessària una intervenció de prevenció universal de l’suïcidi orientada a la manca d’accés a medicació a l’almenys fins a la majoria d’edat, tant en l’àmbit familiar com en farmàcies o altres centres amb capacitat de dispensar medicació. En el estudio de la conducta suicida, ha habido colectivos que han recibido menos atención que otros, la adolescencia es uno de estos colectivos. En muchos casos, las conclusiones que se aplican a esta etapa vital, viene derivada de estudios de adultos, pero no siempre encajan en una etapa tan compleja y cambiante como la adolescencia. Esto es especialmente importante, cuando, entre los aspectos a valorar, contemplamos la personalidad, haciendo más complejo el abordaje, por las controversias del estudio de la personalidad en un periodo en el que se está conformando. Otra característica del estudio de la conducta suicida, especialmente aquellos que estudian la conducta suicida sin resultado mortal, es la mayor representación del género femenino, siendo la conducta suicida sin resultado mortal, más frecuente en mujeres que en hombres, y las muertes por suicidio más frecuentes en hombres que en mujeres. Mediante la realización de dos estudios se ofrece evidencia empírica que pretende aportar luz a las dos preguntas que se afrontan en esta tesis doctoral: ¿Hay diferencias en la conducta suicida que realizan los hombres y la que realizan las mujeres adolescentes? Y ¿son explicables estas diferencias por diferentes perfiles de personalidad, problemas referidos, e intensidad de la clínica que presentan? Para responder a la primera pregunta, se ha realizado un análisis retrospectivo de la población de pacientes menores de edad que fueron atendidos por conducta suicida en el servicio de urgencias hospitalarias de psiquiatría del Hospital Sant Joan de Déu desde Noviembre de 2013 hasta Noviembre de 2019. Derivado de los resultados, se puede concluir que: 1) los trastornos de la conducta alimentaria y la presencia de rasgos desadaptativos de la personalidad son más prevalentes en mujeres, mientras los trastornos de conducta, los trastornos del espectro autista y los trastornos por déficit de atención e hiperactividad, son más prevalentes en hombres; (2) los antecedentes de conducta autolesiva no suicida y los abusos sexuales en la infancia son más prevalentes entre las mujeres; (3) las mujeres atendidas en urgencias por conducta suicida presentan más antecedentes de tentativas previas, y vuelven a repetir un intento con más frecuencia; (4) los fallecimientos por suicidio tras el alta hospitalaria son el doble en hombres que en mujeres; tanto hombres como mujeres tienden a elegir como primer método de suicidio la sobreingesta medicamentosa, pero los hombres escogen con más frecuencia que las mujeres métodos más violentos como son el ahorcamiento o la precipitación. El análisis de regresión logística no permitió identificar un perfil de repetición para ninguno de los dos géneros, pero las correlaciones entre la variable respuesta (reconsulta a los seis meses) eran diferentes en cada género. Para responder a la segunda pregunta, se ha administrado el inventario multiaxial de personalidad de Millon (MACI). De los resultados podemos extraer que ambos géneros presentan puntuaciones elevadas en las dimensiones: Introvertido, Inhibido, Pesimista, Oposicionista y Autopunitivo. Así mismo, ambos géneros presentan puntuaciones bajas en las dimensiones: Histriónico, Egocéntrico y Conformista. Por otro lado, los adolescentes hombres son más inhibidos y presentación una clínica más severa en depresión, ansiedad y tendencia suicida, y una mayor experiencia de abuso referido; mientras que las mujeres presentan mayor tendencia a la delincuencia. Podemos concluir que sería necesario incluir perspectiva de género en todos los abordajes y la planificación de intervenciones de prevención del suicidio, tanto universales, como selectivas e indicadas. Además, en nuestro ámbito sociocultural, se hace necesaria una intervención de prevención universal del suicidio orientada a la privación de acceso a medicación al menos hasta la mayoría de edad, tanto en el ámbito familiar como en farmacias u otros centros con capacidad de dispensar medicación. In the study of suicidal behavior, there have been groups that have received less attention than others, adolescence is one of these groups. In many cases, the conclusions that apply to this life stage are derived from adult studies, but they do not always fit into a stage as complex and changing as adolescence. This is especially important when, among the aspects to be evaluated, we contemplate the personality, making the approach more complex, due to the controversies of the study of personality in a period in which it is taking shape. Another characteristic of the study of suicidal behavior, especially those that study suicidal behavior without fatal outcome, is the greater representation of the female gender, being suicidal behavior without fatal outcome, more frequent in women than in men, and deaths by suicide more frequent in men than in women. By conducting two studies, empirical evidence is offered that aims to shed light on the two questions faced in this doctoral thesis: Are there differences in the suicidal behavior of men and that of adolescent women? And are these differences explicable by different personality profiles, referred problems, and intensity of the symptoms they present? To answer the first question, a retrospective analysis has been carried out of the population of underage patients who were treated for suicidal behavior in the psychiatric hospital emergency service of the Sant Joan de Déu Hospital from November 2013 to November 2019. Derived from the results, it can be concluded that: 1) eating disorders and the presence of maladaptive personality traits are more prevalent in women, while conduct disorders, autism spectrum disorders and deficit disorders attention and hyperactivity, are more prevalent in men; (2) history of non-suicidal self-injurious behavior and childhood sexual abuse are more prevalent among women; (3) women seen in the emergency room for suicidal behavior have a more history of previous attempts, and repeat an attempt more frequently; (4) deaths from suicide after hospital discharge are twice as high in men as in women; both men and women tend to choose drug overdose as their first method of suicide, but men choose more violent methods such as hanging or precipitation more often than women. The logistic regression analysis did not allow us to identify a repetition profile for either of the two genders, but the correlations between the response variable (reconsultation at six months) were different in each gender. To answer the second question, Millon’s multiaxial personality inventory (MACI) has been administered. From the results we can extract that both genders present high scores in the dimensions: Introverted, Inhibited, Pessimistic, Oppositional and Self-punitive. Likewise, both genders present low scores in the dimensions: Histrionic, Egocentric and Conformist. On the other hand, male adolescents are more inhibited and present a more severe clinic in depression, anxiety and suicidal tendency, and a greater experience of referred abuse; while women have a greater tendency to crime. We can conclude that it would be necessary to include a gender perspective in all approaches and planning of suicide prevention interventions, both universal, selective and indicated. In addition, in our sociocultural environment, a universal suicide prevention intervention aimed at depriving access to medication is necessary at least until the age of majority, both in the family environment and in pharmacies or other centers with the capacity to dispense medication. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

[eng] Sleep is a critical part of the individual's daily performance and survival that is part of the primary sleep-wake circadian rhythm. Any sleep disturbance causes damage to wakefulness (fatigue, drowsiness) and can even lead to various health problems. The alteration of the circadian rhythm affects the quality of sleep, decreases the quality of life (QOL) and can motivate the development of various medical, neurological and mental pathologies such as major depressive disorder (MDD) and substance use disorder (SUD) The relationship between social time and endogenous rhythms is an individual difference called chronotype that classifies individuals into morning type, intermediate or no type, and evening type. There are numerous studies that point to the evening type as a risk factor for developing maladaptive behaviors, sleep disorders, psychiatric symptoms and mental disorders, among which SUD and MDD stand out. Substance use and sleep problems are mutual and feed off each other. Substance use influences sleep with detrimental effects, and the presence of a sleep problem can promote substance use as an attempt at self-medication. Although the available evidence on circadian rhythm, chronotype and SUD in the Iranian population is very limited, existing studies indicate a high prevalence of self-medication with the risk of entering a vicious cycle and developing both SUD and a more serious sleep problem. Substance use can also cause mental illness and vice versa. The presence of a mental disorder comorbid with SUD, which we refer to as dual pathology (DP), implies more clinical (hospitalizations, suicide attempt, relapses) and social problems compared to the presence of a single disorder. However, there is little research in this area and even less in the study of the affectation of circadian rhythmicity and QOL in patients with DP. The general objective of this study was to investigate the clinical characteristics and differences, circadian functioning and QOL in a sample of 238 Iranian male patients (38.14 ± 10.11 years) under treatment with a diagnosis of SUD (N = 81 ), with SUD and comorbid schizophrenia (SUD + SZ; N = 75) and with SUD and comorbid major depressive disorder (SUD + MDD; N = 82). Another objective was to create the Persian version of the Sleep Belief Scale (SBS) and explore its psychometric properties in the sample of patients studied. The history and presence of clinical symptoms were assessed together with circadian functioning, using various standardized instruments [hourly parameters for social jet-lag (SJL), the reduced morning-evening questionnaire (rMEQ), the Pittsburgh sleep quality index (PSQI) and SBS]. For QOL the scale developed by the World Health Organization (WHOQOL-BREF) was used. This study is the first investigation with clinical diagnoses and selected measurements developed in Iran. According to the sociodemographic and clinical variables, the SUD + SZ patients were much younger single people, with a higher number of substance use and an earlier age of onset of SUD compared to the other two groups. In the SUD + MDD group, there was more concomitance of organic pathology, a greater number of antecedents of psychiatric disorders and suicide attempts, as well as more illiterate individuals. SUD patients contributed the highest proportion of opium and crystal users. Both the SUD and SUD + SZ groups had a higher proportion of heroin users and polydrug users. Regarding sleep characteristics, although no differences were observed between the groups in the SJL, the SUD patients tended to go to bed later than the DP groups both during working days and on days off (weekend ) together with a greater presence of IT. In contrast, patients with SUD + MDD were more prone to the morning type and patients with SUD + SZ to the evening type. In the total sample of our study, the evening patients were those who showed the highest rate of polydrug users. The SUD + MDD group had the worst PSQI scores, even after controlling for age and age of onset of SUD, in addition to showing a greater number of drug prescriptions for sleep. In contrast, the SUD + SZ group was the one that showed the worst scores in the sleep disturbance parameter of the three. The age of onset of SUD and the severity of MDD showed a negative and positive relationship, respectively, with the total scores of the PSQI. Furthermore, since we did not find any interaction between the chronotype and the groups with respect to sleep quality, once the mental disorder has developed, it and its severity seem to be the best indicators of sleep disturbances, regardless of the patient's chronotype . The SBS in its original form did not show adequate psychometric properties in the patient sample, with unweighted items in any dimension and an internal reliability of less than 0.700. A reduced version with 13 items was created, which meets the minimum reliability criteria and requires less response time. The analyzes carried out with both the original proposal and our reduced one provided better scores for the SUD and SUD+MDD groups in both cases compared to the SUD + SZ group. This study highlights that a higher number of substance use and the greater severity of SZ or MDD are linked to poorer scores on the SBS, both on the original scale and on the reduced scale. Taking into account the dimensions of SBS (original and reduced), the severity of SZ was negatively related to the scores of Behaviors incompatible with sleep and Thoughts and attitudes towards sleep, while the number of substance use was negatively associated with the scores. Behaviors incompatible with sleep. In addition, in the SUD + MDD group, lower scores in Thoughts and attitudes towards sleep were related to a higher number of substance use, a lower age of onset of SUD and greater severity of MDD. The SUD group provided a better QOL than the DP groups in all dimensions, even after controlling for confounding factors. Except for Environmental Health in the SUD group, all QOL scores in the three groups were lower than the normative data for the healthy population. In the total sample, we found that the number of substance use was negatively related to the overall QOL score. In the SUD + SZ group, more suicide attempts and more SJL were associated with less Physical Health and Social Relationship. On the other hand, in the SUD + MDD group, the higher the SJL and the severity of MDD, the worse physical health was observed and the lower sleep latency was related to more mental health. Our results indicate that DP patients in most clinical and circadian characteristics –with an emphasis on sleep-, as well as QOL suffer more problems compared to patients with SUD. This highlights the importance of caring for these patients in treatment centers for those variables that may be modified during the therapeutic process. Future studies may consider our results for the promotion of knowledge in this area, with the aim of better understanding the associations between variables and overcoming the limitations of the present work with the ultimate aim of designing better and more effective treatments., [spa] El sueño es una parte fundamental del desempeño diario y la supervivencia del individuo que forma parte del ritmo circadiano principal de sueño-vigilia. Cualquier alteración del sueño provoca un perjuicio para la vigilia (fatiga, somnolencia) e incluso puede derivar en diversos problemas de salud. La alteración del ritmo circadiano afecta la calidad del sueño, disminuye la calidad de vida (CV) y puede motivar el desarrollo de diversas patologías médicas, neurológicas y mentales como el trastorno depresivo mayor (TDM) y el trastorno por uso de sustancias (TUS). La relación entre el tiempo social y los ritmos endógenos es una diferencia individual denominada cronotipo que clasifica a los individuos en tipo matutino, intermedio o ningún tipo y tipo vespertino. Existen numerosos estudios que apuntan al tipo vespertino como factor de riesgo para desarrollar conductas inadaptadas, trastornos del sueño, síntomas psiquiátricos y trastornos mentales, entre los que destacan el TUS y el TDM. El uso de sustancias y los problemas de sueño son mutuos y se retroalimentan. El uso de sustancias influye en el sueño con efectos perjudiciales y la presencia de un problema de sueño puede promover el consumo de sustancias como un intento de automedicación. Aunque la evidencia disponible sobre ritmo circadiano, cronotipo y TUS en la población iraní es muy limitada, los estudios existentes indican una alta prevalencia de automedicación con el riesgo de entrar en un círculo vicioso y desarrollar tanto TUS como un problema de sueño más graves. El uso de sustancias también puede causar enfermedades mentales y viceversa. La presencia de un trastorno mental comórbido con TUS, al que nos referimos como patología dual (PD), implica más problemas clínicos (hospitalizaciones, intento de suicidio, recaídas) y sociales en comparación con la presencia de un solo trastorno. Sin embargo, hay poca investigación en esta área y menos todavía en el estudio de la afectación de la ritmicidad circadiana y la CV de los pacientes con PD. El objetivo general de este estudio fue el de investigar las características y diferencias clínicas, el funcionamiento circadiano y la CV en una muestra de 238 pacientes varones iraníes (38,14 ± 10,11 años) en tratamiento con diagnóstico de TUS (N = 81), con TUS y esquizofrenia comórbida (TUS+SZ; N = 75) y con TUS y trastorno depresivo mayor comórbido (TUS+TDM; N = 82). Otro objetivo fue crear la versión persa de la Sleep Belief Scale (SBS) y explorar sus propiedades psicométricas en la muestra de pacientes estudiados. El historial y la presencia de síntomas clínicos se evaluaron junto con el funcionamiento circadiano, mediante diversos instrumentos estandarizados [parámetros horarios para el jet-lag social (JLS), el cuestionario reducido de matutinidad-vespertinidad (rMEQ), el índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI) y la SBS]. Para la CV se utilizó la escala desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (WHOQOL- BREF). Este estudio es la primera investigación con los diagnósticos clínicos y mediciones seleccionadas desarrollado en Irán. Según las variables sociodemográficas y clínicas, los pacientes TUS+SZ eran personas solteras mucho más jóvenes, con un mayor número de consumo de sustancias y una edad más temprana de inicio del TUS en comparación a los otros dos grupos. En el grupo SUD+TDM se observó más concomitancia de patología orgánica, una mayor cantidad de antecedentes de trastornos psiquiátricos e intentos de suicidio, así como más individuos analfabetos. Los pacientes TUS aportaron la mayor proporción de consumidores de opio y cristal, mientras que los SUD+SZ mostraron la tasa más alta de número de sustancias consumidas. Tanto el grupo SUD como el SUD+SZ tenían una mayor proporción de consumidores de heroína y de policonsumidores. En cuanto a las características del sueño, si bien no se observaron diferencias entre los grupos en el JLS, los pacientes TUS tendían a una hora más tardía de acostarse que los grupos PD tanto durante los días laborales como en los días libres (fin de semana) junto a una mayor presencia del TI. En cambio, los pacientes con TUS+TDM eran más propensos al tipo matutino y los pacientes con TUS+SZ al tipo vespertino. En la muestra total de nuestro estudio, los pacientes vespertinos fueron los que mostraron la tasa más alta de policonsumidores. El grupo TUS+TDM aportó las peores puntuaciones del PSQI, incluso después de controlar la edad y la edad de inicio del TUS, además de mostrar una mayor cantidad de prescripciones farmacológicas para dormir. En cambio, el grupo SUD+SZ fue de los tres el que mostró las peores puntuaciones en el parámetro de alteración del sueño. La edad de inicio del TUS y la gravedad del TDM mostraron una relación negativa y positiva, respectivamente, con las puntuaciones totales del PSQI. Además, dado que no encontramos ninguna interacción entre la cronotipo y los grupos con respecto a la calidad del sueño, una vez desarrollado el trastorno mental éste y su severidad parecen ser los mejores indicadores de las alteraciones del sueño, con independencia de la cronotipo del paciente. La SBS en su forma original no mostró unas propiedades psicométricas adecuadas en la muestra de pacientes, con ítems sin ponderar en ninguna dimensión y una fiabilidad interna inferior a 0,700. Se creó una versión reducida con 13 ítems, que cumple con el mínimo criterio de fiabilidad y requiere menor tiempo de respuesta. Los análisis realizados tanto con la propuesta original como con la nuestra reducida aportaron en ambos casos mejores puntuaciones de los grupos TUS y TUS+TDM en comparación con el grupo TUS+SZ. Este estudio destaca que un mayor número de uso de sustancias y la mayor gravedad de SZ o MDD se vinculan a peores puntuaciones en la SBS, tanto en la escala original como en la reducida. Teniendo en cuenta las dimensiones de SBS (original y reducida), la gravedad de SZ se relacionó negativamente con las puntuaciones de Comportamientos incompatibles con el sueño y Pensamientos y actitudes hacia el sueño, mientras que el número de consumo de sustancias se asoció negativamente con los Comportamientos incompatibles con el sueño. Además, en el grupo TUS+TDM las puntuaciones más bajas en Pensamientos y actitudes hacia el sueño se relacionaron con un mayor número de consumo de sustancias, menor edad de inicio del TUS y mayor gravedad del TDM. El grupo SUD aportó una mejor CV que los grupos con PD en todas las dimensiones, incluso tras controlar los factores de confusión. A excepción de la Salud ambiental en el grupo TUS, todas las puntuaciones de CV en los tres grupos fueron inferiores a los datos normativos de la población sana. En la muestra total, encontramos que el número de consumo de sustancias se relacionó negativamente con la puntuación general de CV. En el grupo TUS+SZ, más intentos de suicidio y más SJL se asociaron a una menos Salud física y Relación social. En cambio, en el grupo TUS+TDM, a mayor JLS y gravedad del TDM se observó peor Salud física y la menor latencia del sueño se relacionaba con más Salud psíquica. Nuestros resultados indican que los pacientes con PD en la mayoría de las características clínicas y circadianas –con énfasis en el sueño-, así como la CV sufren más problemas en comparación con los pacientes con TUS. Ello resalta la importancia de la atención a estos pacientes en los centros de tratamiento de aquellas variables que puedan ser modificadas durante el proceso terapéutico. Los estudios futuros pueden considerar nuestros resultados para la promoción del conocimiento en este ámbito, con el objetivo de comprender mejor las asociaciones entre variables y superar las limitaciones del presente trabajo con la finalidad última de diseñar tratamientos mejores y más efectivos.

Les mossegades canines són un important problema de salut pública a nivell mundial. Producte d’aquest tipus d’incidents, es desprenen importants conseqüències, dins de les quals es troben les lesions físiques, traumes psicològics, transmissió de zoonosi, infeccions posteriors a les mossegades i costos econòmics, tant per l’estat de país en qüestió, com per a les pròpies víctimes d’aquests episodis. En els casos més extrems, es pot arribar fins i tot a la mort de la víctima. És així que, resulta fonamental poder abordar de manera integral aquesta problemàtica, considerant característiques epidemiològiques relacionats amb la víctima, animal agressor i context de l’atac; conseqüències d’aquest tipus d’incidents, percepció de la població sobre aquests temes i informació que nodreix a la comunitat a l’respecte per a la presa de decisions associades a la prevenció i control d’aquests accidents, així com, l’anàlisi de programes de prevenció i maneig d’aquesta problemàtica i polítiques públiques relacionades amb aquest. Aquest estudi va tenir per objectiu caracteritzar els incidents per mossegades canines en pacients atesos en els principals serveis públics de salut, d’atenció primària i urgència de Xile entre setembre de 2017 i setembre de l’any 2018; i analitzar la literatura de premsa, indexada i gris de mossegades canines publicades durant el període 2013-2017 a Xile i Espanya. En el primer estudi es van utilitzar dades provinents del “Sistema de Registre d’Animals Mossegadors” (SIRAM), pertanyent a el Ministeri de Salut de Xile. Es van analitzar 17.299 mossegades d’animals, de les quals 6.533 van ser de gossos. En relació als resultats sobre la víctima es va trobar que els més mossegats van ser les persones de gènere masculí de l’estrat etari> 40 a 64 anys (0,82 mossegades / 10,000 habitants). Els principals animals mossegadors van ser mestissos (59,99%), de grandària mitjana (41,05%) i la majoria estaven castrats (89,22%). L’estació de l’any amb major nombre d’incidents va ser hivern (31,85%), sent la llar de el gos la principal localització dels atacs (57,48%). El segon estudi va correspondre a una revisió sistemàtica de literatura científica, gris i articles de premsa escrita de Xile i Espanya, entre els anys 2013 a 2017. El primer resultat de la recerca van ser 4.920 articles, dels quals posterior a el pas per tres filtres, es van reduir a 469 articles amb els quals, es va realitzar l’anàlisi final. Les bases de literatura científica utilitzades van ser: Scopus, PubMed, Science Direct i Web of Science Core Collection. A la literatura grisa es van consultar les bases de dades Safety Lit i Lilacs. Finalment, en la literatura de premsa escrita es van revisar tres diaris espanyols (El País, El Mundo i La Vanguardia) i tres diaris xilens (El Mercuri, Les Últimes Notícies i La Tercera). A l’comparar les variables de la víctima en les tres literatures, l’estrat etari amb més nombre d’articles en la premsa escrita va ser el de 24 a 25 anys (16, 67%). Pel que fa a les variables relacionades amb l’animal agressor, les races potencialment perilloses van ser majoritàriament reportades a la premsa escrita (30,20%) i el major nombre de reports en aquesta literatura incorporaven incidents en els quals van participar animals que eren desconeguts per la víctima (80%). En relació a les variables de l’context de l’atac, el context més comú en els informes de premsa escrita va ser “la víctima anava caminant o corrent” (28,42%) i en aquesta mateixa literatura, el major nombre d’articles consignava que el gos es va aproximar a la víctima (38,94%). Finalment, pel que fa a les lesions i tractaments registrats en la literatura de mossegades canines, en la literatura indexada es van reportar més mossegades úniques (47,94%) ia la de premsa, múltiples (54,74%). Al comparar las variables de la víctima en las tres literaturas, el estrato etario con mayor número de artículos en la prensa escrita fue el de 24 a 25 años (16, 67%). Con respecto a las variables relacionadas con el animal agresor, las razas potencialmente peligrosas fueron mayoritariamente reportadas en la prensa escrita (30,20%) y el mayor número de reportes en esta literatura incorporaban incidentes en los cuales participaron animales que eran desconocidos por la víctima (80%). En relación a las variables del contexto del ataque, el contexto más común en los reportes de prensa escrita fue “la víctima iba caminando o corriendo” (28,42%) y en esta misma literatura, el mayor número de artículos consignaba que el perro se aproximó a la víctima (38,94%). Finalmente, con respecto a las lesiones y tratamientos registrados en la literatura de mordeduras caninas, en la literatura indexada se reportaron más mordeduras únicas (47,94%) y en la de prensa, múltiples (54,74%). Al comparar las tres fuentes de información, el tratamiento se reportó principalmente en la literatura indexada (80,49%). En conclusión, la información a la que los individuos de la población general de Chile tienen mayor acceso (literatura de prensa) no coinciden en la mayoría de las variables estudiadas con la literatura indexada. Los resultados obtenidos en esta investigación logran reflejar la realidad epidemiológica de las mordeduras caninas del país de estudio. Las mordeduras caninas son un importante problema de salud pública a nivel mundial. Producto de este tipo de incidentes, se desprenden importantes consecuencias, dentro de las cuales se encuentran las lesiones físicas, traumas psicológicos, transmisión de zoonosis, infecciones posteriores a las mordeduras y costos económicos, tanto para el estado del país en cuestión, como para las propias víctimas de dichos episodios. En los casos más extremos, se puede llegar incluso a la muerte de la víctima. Es así que, resulta fundamental poder abordar de manera integral dicha problemática, considerando características epidemiológicas relacionados con la víctima, animal agresor y contexto del ataque; consecuencias de este tipo de incidentes, percepción de la población acerca de estos temas e información que nutre a la comunidad al respecto para la toma de decisiones asociadas a la prevención y control de dichos accidentes, así como, el análisis de programas de prevención y manejo de esta problemática y políticas públicas relacionadas con este. Este estudio tuvo por objetivo caracterizar los incidentes por mordeduras caninas en pacientes atendidos en los principales servicios públicos de salud, de atención primaria y urgencia de Chile entre Septiembre del 2017 y Septiembre del 2018; y analizar la literatura de prensa, indexada y gris de mordeduras caninas publicadas durante el período 2013-2017 en Chile y España. En el primer estudio se utilizaron datos provenientes del “Sistema de Registro de Animales Mordedores”(SIRAM), perteneciente al Ministerio de Salud de Chile. Se analizaron 17.299 mordeduras de animales, de las cuales 6.533 fueron de perros. En relación a los resultados acerca de la víctima se encontró que los más mordidos fueron las personas de género masculino del estrato etario >40 a 64 años (0,82 mordeduras/10,000 habitantes) . Los principales animales mordedores fueron mestizos (59,99%), de tamaño mediano (41,05%) y la mayoría estaban castrados (89,22%). La estación del año con mayor número de incidentes fue invierno (31,85%), siendo el hogar del perro la principal localización de los ataques (57,48%). El segundo estudio correspondió a una revisión sistemática de literatura científica, gris y artículos de prensa escrita de Chile y España, entre los años 2013 a 2017. El primer resultado de la búsqueda fueron 4.920 artículos, de los cuales posterior al paso por tres filtros, se redujeron a 469 artículos con los cuales, se realizó el análisis final. Las bases de literatura científica utilizadas fueron: Scopus, PubMed, Science Direct y Web of Science Core Collection. En la literatura gris se consultaron las bases de datos Safety Lit y Lilacs. Finalmente, en la literatura de prensa escrita se revisaron tres periódicos españoles (El País, El Mundo y La Vanguardia) y tres periódicos chilenos (El Mercurio, Las Últimas Noticias y La Tercera). Al comparar las variables de la víctima en las tres literaturas, el estrato etario con mayor número de artículos en la prensa escrita fue el de 24 a 25 años (16, 67%). Con respecto a las variables relacionadas con el animal agresor, las razas potencialmente peligrosas fueron mayoritariamente reportadas en la prensa escrita (30,20%) y el mayor número de reportes en esta literatura incorporaban incidentes en los cuales participaron animales que eran desconocidos por la víctima (80%). En relación a las variables del contexto del ataque, el contexto más común en los reportes de prensa escrita fue “la víctima iba caminando o corriendo”(28,42%) y en esta misma literatura, el mayor número de artículos consignaba que el perro se aproximó a la víctima (38,94%). Finalmente, con respecto a las lesiones y tratamientos registrados en la literatura de mordeduras caninas, en la literatura indexada se reportaron más mordeduras únicas (47,94%) y en la de prensa, múltiples (54,74%). Al comparar las variables de la víctima en las tres literaturas, el estrato etario con mayor número de artículos en la prensa escrita fue el de 24 a 25 años (16, 67%). Con respecto a las variables relacionadas con el animal agresor, las razas potencialmente peligrosas fueron mayoritariamente reportadas en la prensa escrita (30,20%) y el mayor número de reportes en esta literatura incorporaban incidentes en los cuales participaron animales que eran desconocidos por la víctima (80%). En relación a las variables del contexto del ataque, el contexto más común en los reportes de prensa escrita fue “la víctima iba caminando o corriendo” (28,42%) y en esta misma literatura, el mayor número de artículos consignaba que el perro se aproximó a la víctima (38,94%). Finalmente, con respecto a las lesiones y tratamientos registrados en la literatura de mordeduras caninas, en la literatura indexada se reportaron más mordeduras únicas (47,94%) y en la de prensa, múltiples (54,74%). Al comparar las tres fuentes de información, el tratamiento se reportó principalmente en la literatura indexada (80,49%). En conclusión, la información a la que los individuos de la población general de Chile tienen mayor acceso (literatura de prensa) no coinciden en la mayoría de las variables estudiadas con la literatura indexada. Los resultados obtenidos en esta investigación logran reflejar la realidad epidemiológica de las mordeduras caninas del país de estudio. Dog bites are a major global public health problem. As a result of such incidents, there are significant consequences, including physical injury, psychological trauma, transmission of zoonoses, post-bite infections and economic costs, both to the state of the country concerned and to the victims of such episodes themselves. In the most extreme cases, the victim may even die. Therefore, it is essential to be able to address this problem in a comprehensive manner, considering epidemiological characteristics related to the victim, the animal aggressor and the context of the attack; consequences of this type of incident, the population’s perception of these issues and information that feeds the community in this regard for decision making associated with the prevention and control of such accidents, as well as the analysis of prevention and management programmes and public policies related to this problem. The objective of this study was to characterize dog bite incidents in patients attended at the main public health, primary care and emergency services in Chile between September 2017 and September 2018; and to analyze the press, indexed and grey literature on dog bites published during the period 2013-2017. The first study used data from the “Sistema de Registro de Animales Mordedores” (SIRAM), which belongs to the Chilean Ministry of Health. A total of 17,299 animal bites were analyzed, of which 6,533 were from dogs. In relation to the results regarding the victim, it was found that the most bitten were male people from the age group >40 to 64 years (0.82 bites/10,000 inhabitants). The main biting animals were mestizos (59.99%), of medium size (41.05%) and most were castrated (89.22%). The season of the year with the highest number of incidents was winter (31.85%), with the dog’s home being the main location of attacks (57.48%). The second study corresponded to a systematic review of scientific literature, grey literature and written press articles from Chile and Spain, between 2013 and 2017. The first result of the search was 4,920 articles, of which, after passing through three filters, were reduced to 469 articles with which the final analysis was carried out. The scientific literature bases used were Scopus, PubMed, Science Direct and Web of Science Core Collection. In the grey literature, the databases Safety Lit and Lilacs were consulted. Finally, in the written press literature, three Spanish parodic newspapers (El País, El Mundo and La Vanguardia) and three Chilean newspapers (El Mercurio, Las Últimas Noticias and La Tercera) were reviewed. When comparing the victim variables in the three literatures, the age group with the highest number of articles in the written press was 24-25 years old (16, 67%). With regard to the variables related to the aggressor animal, the potentially dangerous breeds were mostly reported in the written press (30.20%) and the highest number of reports in this literature incorporated incidents involving animals that were unknown to the victim (80%). In relation to the variables of the context of the attack, the most common context in the written press reports was ‘the victim was walking or running’ (28.42%) and in this same literature, the highest number of articles stated that the dog approached the victim (38.94%). Finally, with regard to the injuries and treatments recorded in the literature on dog bites, in the indexed literature more single bites were reported (47.94%) and in the press, multiple bites (54.74%). When comparing the three sources of information, treatment was mainly reported in the indexed literature (80.49%). In conclusion, the information to which individuals in the general population of Chile have greater access (press literature) does not coincide in most of the variables studied with the indexed literature. The results obtained in this investigation manage to reflect the epidemiological reality of dog bites in the country of study. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

Mentre les alteracions cerebrals funcionals en el trastorn bipolar han estat àmpliament estudiades, els canvis que tenen lloc en les diferents fases de la malaltia i la recuperació estan menys documentats. El trastorn bipolar s’ha associat amb canvis cerebrals durant la realització de neuroimatge funcional, sobretot una reducció en l’activitat o hipoactivació en el còrtex prefrontal i d’altres regions corticals, i un augment d’activitat en estructures subcorticals com l’amígdala, hipocamp i ganglis de la base. Més recentment s’ha descobert que, a més d’aquesta sèrie de fallades a l’hora d’activar determinades regions, hi ha també un fracàs a desactivar l’àrea prefrontal medial, específicament en el node anterior de l’anomenada xarxa neuronal per defecte ( “default mode network” , DMN). En un primer estudi es van examinar les alteracions funcionals durant la realització d’una tasca de memòria de treball, en pacients amb episodi maníac versus controls sans. Per a això es van reclutar 29 pacients que complien criteris DSM-IV de trastorn bipolar tipus I, amb una puntuació de la Young Mania Rating Scale ≥18, aparellats amb 46 controls sans per edat, sexe i coeficient intel·lectual. A tots ells se’ls va realitzar RMN funcional amb el paradigma N-Back. Els pacients maníacs van presentar un fracàs en activar o hipoactivació comparats amb els controls sans en l’àrees responsables de la realització de la tasca de memòria de treball (còrtex prefrontal dorsolateral (DLPFC) i parietal entre d’altres) i un fracàs a desactivar al còrtex frontomedial i cingulado.Es disposa d’un primer article: Failure of de-activation in the medial frontal còrtex in mania: evidence for default mode network Dysfunction in the disorder. Pomarol-Clotet I, Moro N, Sarró S, Goikolea JM, Vieta E, Amann B, Fernandez-Corcuera P, Sans-Sansa B, Vaig muntar GC, Capdevila A, McKenna PJ, Salvador R. World J Biol Psychiatry. 2012 Dec; 13 (8): 616-26. doi: 10.3109 / 15622975.2011.573808. Epub 2011 May 23. PMID: 21.604.958 En un segon estudi es van examinar les alteracions funcionals durant la realització d’una tasca de memòria de treball, en pacients amb episodi maníac i posteriorment en fase de remissió (eutímia) versus controls sans. Per a això es van reclutar 26 pacients que complien criteris DSM-IV de trastorn bipolar tipus I, amb una puntuació de la Young Mania Rating Scale ≥15, aparellats amb 26 controls sans per edat, sexe i coeficient intel·lectual. A tots ells se’ls va realitzar una RMN funcional amb el paradigma N-Back tant en l’episodi maníac, com després de la remissió (eutímia). Es disposa d’un segon article: Longitudinal brain functional changes between mania and euthymia in bipolar disorder. Alonso-Llana S, Moro N, McKenna PJ, Sarró S, Romaguera A, Vaig muntar GC, Maristany T, Goikolea JM, Vieta E, Salvador R, Pomarol-Clotet I .Bipolar Disord. 2019; 21 (5): 449-457. https://doi.org/10.1111/bdi.12767. Epub 2019 abril 25. PMID: 30848539. Silvia Alonso-Llana and Noemí Moro ShareAlike equally to this work. La remissió de la mania (eutímia) es va associar amb la normalització en la hipoactivación del DLPFC i còrtex parietal, però no es va trobar una normalització de la fallada en desactivació del còrtex frontomedial i cingulat. Amb la presentació de la tesi doctoral per compendi d’aquestes 2 publicacions, es complementa l’estudi inicial amb un estudi longitudinal que permet comparar les alteracions funcionals en diferents fases de la malaltia (episodi de mania i remissió) .Les troballes del nostre segon treball suggereixen que els canvis cerebrals funcionals en el trastorn bipolar es poden dividir en alteracions d’estat, presents a la mania (hipoactivación de l’DLPFC i còrtex parietal) però no en la eutímia i marcadors de tret, presents en les diferents fases de la malaltia (fallada en desactivació de l’còrtex frontomedial i cingulat). Mientras las alteraciones cerebrales funcionales en el trastorno bipolar han sido ampliamente estudiadas, los cambios que tienen lugar en las diferentes fases de la enfermedad y la recuperación están menos documentados. El trastorno bipolar se ha asociado con cambios cerebrales durante la realización de neuroimagen funcional, sobre todo una reducción en la actividad o hipoactivación en el córtex prefrontal y de otras regiones corticales, y un aumento de actividad en estructuras subcorticales como la amígdala, hipocampo y ganglios de la base. Más recientemente se ha descubierto que, además de esta serie de fallos a la hora de activar determinadas regiones, existe también un fracaso en desactivar el área prefrontal medial, específicamente en el nodo anterior de la llamada red neuronal por defecto (“default mode network”, DMN). En un primer estudio se examinaron las alteraciones funcionales durante la realización de una tarea de memoria de trabajo, en pacientes con episodio maníaco versus controles sanos. Para ello se reclutaron 29 pacientes que cumplían criterios DSM-IV de trastorno bipolar tipo I, con una puntuación de la Young Mania Rating Scale ≥18, apareados con 46 controles sanos por edad, sexo y coeficiente intelectual. A todos ellos se les realizó RMN funcional con el paradigma N-Back. Los pacientes maníacos presentaron un fracaso en activar o hipoactivación comparados con los controles sanos en la áreas responsables de la realización de la tarea de memoria de trabajo (córtex prefrontal dorsolateral (DLPFC) y parietal entre otras) y un fracaso en desactivar en el córtex frontomedial y cingulado.Se dispone de un primer artículo: Failure of de-activation in the medial frontal cortex in mania: evidence for default mode network dysfunction in the disorder. Pomarol-Clotet E, Moro N, Sarró S, Goikolea JM, Vieta E, Amann B, Fernandez-Corcuera P, Sans-Sansa B, Monté GC, Capdevila A, McKenna PJ, Salvador R. World J Biol Psychiatry. 2012 Dec;13(8):616-26. doi: 10.3109/15622975.2011.573808. Epub 2011 May 23. PMID: 21604958 En un segundo estudio se examinaron las alteraciones funcionales durante la realización de una tarea de memoria de trabajo, en pacientes con episodio maníaco y posteriormente en fase de remisión (eutimia) versus controles sanos. Para ello se reclutaron 26 pacientes que cumplían criterios DSM-IV de trastorno bipolar tipo I, con una puntuación de la Young Mania Rating Scale ≥15, apareados con 26 controles sanos por edad, sexo y coeficiente intelectual. A todos ellos se les realizó una RMN funcional con el paradigma N-Back tanto en el episodio maníaco, como tras la remisión (eutimia). Se dispone de un segundo articulo: Longitudinal brain functional changes between mania and euthymia in bipolar disorder. Alonso-Lana S, Moro N, McKenna PJ, Sarró S, Romaguera A, Monté GC, Maristany T, Goikolea JM, Vieta E, Salvador R, Pomarol-Clotet E .Bipolar Disord. 2019;21 (5):449–457. https://doi.org/10.1111/bdi.12767. Epub 2019 Apr 25. PMID: 30848539. Silvia Alonso‐Lana and Noemí Moro contributed equally to this work. La remisión de la manía (eutimia) se asoció con la normalización en la hipoactivación del DLPFC y córtex parietal, pero no se encontró una normalización en el fallo en desactivación del córtex frontomedial y cingulado. Con la presentación de la tesis doctoral por compendio de estas 2 publicaciones, se complementa el estudio inicial con un estudio longitudinal que permite comparar las alteraciones funcionales en diferentes fases de la enfermedad (episodio de manía y remisión).Los hallazgos de nuestro segundo trabajo sugieren que los cambios cerebrales funcionales en el trastorno bipolar se pueden dividir en alteraciones de estado, presentes en la manía (hipoactivación del DLPFC y córtex parietal ) pero no en la eutimia y marcadores de rasgo, presentes en las diferentes fases de la enfermedad (fallo en desactivación del córtex frontomedial y cingulado). While the functional brain alterations in bipolar disorder have been widely studied, the changes that take place in the different phases of the disease and recovery are less documented. Bipolar disorder has been associated with brain changes during the performance of functional neuroimaging, especially a reduction in activity or hypoactivation in prefrontal cortex and other cortical regions, and an increase in activity in subcortical structures such as amygdala, hippocampus and ganglia from the base. More recently it has been discovered that, in addition to this series of failures when activating certain regions, there is also a failure to deactivate the medial prefrontal area, specifically in the previous node of the so-called “Default Mode Network” (DMN). In a first study, functional alterations were examined during carrying out a working memory task, in patients with maniac episode versus healthy controls. For this, 29 patients who met DSM-IV criteria of type I bipolar disorder were recruited, with a score of the Young Mania Rating Scale ≥18, matched with 46 healthy controls by age, sex and intellectual coefficient. All of them were performed functional RMN with the N-Back paradigm. Maniac patients presented a failure to activate or hypoactivation compared with healthy controls in the areas responsible for carrying out the work memory task (dorso lateral prefrontal cortex (DLPFC) and parietal among others) and a failure to deactivate in the fronto medial cortex and cingulate. It has a first article: Failure of De-Activation in the Medial Front Cortex in Mania: Evidence for Default Mode Network Dysfunction in the Disorder. Pomarol-Clotet E, Moro N, Sarró S, Goikolea JM, Vieta E, Amann B, Fernandez-Corcuera P, Sans-Sansa B, Monté GC, Capdevila A, McKenna PJ, Salvador R. World J Biol Psychiatry. 2012 Dec; 13 (8): 616-26. Doi: 10.3109 / 15622975.2011.573808. EPUB 2011 May 23. PMID: 21604958 In a second study, functional alterations were examined during carrying out a working memory task, in patients with maniac episode and subsequently in the remission phase (euthymia) versus healthy controls. For this, 26 patients who met DSM-IV criteria of type I bipolar disorder were recruited, with a score of the Young Mania Rating Scale ≥15, paired with 26 healthy controls by age, sex and intellectual coefficient. All of them were performed a functional MRI with the N-Back paradigm in both the maniac episode, and after remission (euthymia). A second article is available: Longitudinal Brain Functional Changes Between Mania and Euthymia in Bipolar Disorder. Alonso-Lana S, Moro N, McKenna PJ, Sarró S, Romaguera A, Monté GC, Maristany T, Goikolea JM, Vieta E, Salvador R, Pomarol-Clott and .Bipolar Disord. 2019; 21 (5): 449-457. https://doi.org/10.1111/bdi.12767. EPUB 2019 Apr 25. PMID: 30848539. Silvia Alonso-Lana and Noemi Moro contributed equally to this work. The remission of mania (euthymia) was associated with normalization in the hypoactivation of the DLPFC and parietal cortex, but no normalization was found in the deactivation of the fronto medial and cingulate cortex. With the presentation of the doctoral thesis per compendium of these 2 publications, the initial study is complemented with a longitudinal study that allows to compare functional alterations in different phases of the disease (episode of mania and remission). The findings of our second work suggests that functional brain changes in bipolar disorder can be divided into state alterations, present in the mania (hypoactivation of the DLPFC and parietal cortex) but not in the euthymia and trait markers, present in the different phases of the disease (failure in deactivation of the fronto medial and cingulate cortex). Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

Introducció: El present treball exposa les característiques generals del fenomen de la immigració a Espanya i els diferents problemes que enfronten els joves en el seu procés d’adaptació i com aquests incideixen sobre la seva salut mental. Objectius: Determinar si l’exposició a factors psicosocials com la resiliència, el compromís escolar i la violència familiar incideix en la presència de problemes de salut mental i abús de substàncies addictives en adolescents immigrants i no immigrants d’Espanya. Materials i mètodes: Es va estudiar a 262 joves d’entre 12 i 17 anys de les ciutats d’Alacant i Barcelona., 139 espanyols i 123 immigrants. A tots ells se’ls va aplicar l’escala Youth Self Report (YSR) per a obtenir informació sistematitzada sobre diverses competències i problemes de conducta i el Student Engagement Instrument (SEI) per a conèixer el grau de compromís cognitiu i compromís psicològic. A més del Child and Youth Resilience Measure (CYRM-28) que mesura el nivell de resiliència individual, resiliència familiar i resiliència contextual. Posteriorment es van aplicar diferents proves estadístiques als resultats obtinguts. Resultats i conclusions: Es va trobar que existeix una incidència positiva entre factors protectors com els diferents tipus de resiliència i l’acompliment escolar i la salut mental dels joves, especialment dels nadius. D’igual forma es va trobar una incidència negativa entre la violència familiar i la salut mental dels joves, sobretot en el cas dels immigrants. Introducción: El presente trabajo expone las características generales del fenómeno de la inmigración en España y los diferentes problemas que enfrentan los jóvenes en su proceso de adaptación y cómo estos inciden sobre su salud mental. Objetivos: Determinar si la exposición a factores psicosociales como la resiliencia, el compromiso escolar y la violencia familiar incide en la presencia de problemas de salud mental y abuso de sustancias adictivas en adolescentes inmigrantes y no inmigrantes de España. Materiales y métodos: Se estudió a 262 jóvenes de entre 12 y 17 años de las ciudades de Alicante y Barcelona., 139 españoles y 123 inmigrantes. A todos ellos se les aplicó la escala Youth Self Report (YSR) para obtener información sistematizada sobre diversas competencias y problemas de conducta y el Student Engagement Instrument (SEI) para conocer el grado de compromiso cognitivo y compromiso psicológico. Además del Child and Youth Resilience Measure (CYRM-28) que mide el nivel de resiliencia individual, resiliencia familiar y resiliencia contextual. Posteriormente se aplicaron diferentes pruebas estadísticas a los resultados obtenidos. Resultados y conclusiones: Se encontró que existe una incidencia positiva entre factores protectores como los distintos tipos de resiliencia y el desempeño escolar y la salud mental de los jóvenes, en especial de los nativos. De igual forma se encontró una incidencia negativa entre la violencia familiar y la salud mental de los jóvenes, sobre todo en el caso de los inmigrantes. Introduction: This paper presents the general characteristics of the immigration phenomenon in Spain and the different problems faced by young people in their adaptation processes and how these affect their mental health. Objectives: To determine if exposure to psychosocial factors such as resilience, school commitment and family violence affects the presence of mental health problems and substance abuse of in immigrant and non-immigrant adolescents from Spain. Materials and methods: 262 young people between 12 and 17 years old from the cities of Alicante and Barcelona, ​​139 Spaniards and 123 immigrants were studied. The Youth Self Report (YSR) scale was applied to all of them to obtain systematized information on various skills and behavior problems and the Student Engagement Instrument (SEI) to know the degree of cognitive and psychological commitment. In addition to the Child and Youth Resilience Measure (CYRM-28) which measures the level of individual resilience, family resilience and contextual resilience. Subsequently, different statistical tests were applied to the results obtained. Results and conclusions: It was found that there is a positive incidence between protective factors such as different types of resilience and school performance and mental health of young people, especially of natives. Similarly, a negative incidence was found between family violence and the mental health of young people, especially in the case of immigrants. Universitat Autònoma de Barcelona. Programa de Doctorat en Psiquiatria

[cat] El concepte de Qualitat de Vida (QV) apareix per a definir l’estat de benestar de les persones d’una societat i s’incorpora a la medicina quan, atesa la millora de l’efectivitat dels tractaments i l’expectativa de vida, comença a ser important no tan sols quant viu una persona sinó com de bé viu. El concepte de Qualitat de Vida Relacionada amb la Salut (QVRS) té diverses definicions, però el podem entendre com la percepció que té una persona sobre com la salut influeix en el seu benestar. La QVRS es pot mesurar amb instruments genèrics, que es poden utilitzar en qualsevol tipus de poblacions, o instruments específics per a un trastorn, dissenyats per a tenir en compte específicament els problemes associats a una determinada patologia. Els objectius d’aquesta tesi són descriure els factors sociodemogràfics i clínics que influencien la QVRS en persones amb esquizofrènia, mesurada tant amb escales específiques de QV com amb escales genèriques; i comparar els resultats en aquests dos tipus d’escales, amb el propòsit d’entendre millor el seu ús en persones que pateixen esquizofrènia. El present treball està basat en l’estudi Pattern, un estudi observacional multicèntric prospectiu, amb un any de seguiment, que va avaluar l’atenció i els resultats clínics de 1.345 persones majors de 18 anys, en situació clínica estable i tractament ambulatori per esquizofrènia a 8 països. L’avaluació va consistir en l’Escala de la Síndrome Positiva i Negativa (PANSS), l’Escala d’Impressió Clínica Global - Esquizofrènia (CGI-SCH), el qüestionari EuroQol (EQ-5D i EQ-EVA), el Short Form-36 (SF-36), i l’Escala de Qualitat de Vida en l’Esquizofrènia (SQLS). Les dones en general van referir tenir una pitjor QVRS en totes les escales, tant en els valors absoluts com ajustats en els models estadístics multivariants, excepte en la tarifa de l’escala EQ-5D en què les diferències no es mantenien en el model estadístic. Aquestes diferències són més remarcables perquè no es van trobar diferències importants en la gravetat dels símptomes positius i negatius, encara que sí en els depressius. Entre els símptomes psiquiàtrics, els símptomes depressius foren els més fortament associats xii una pitjor QV en general en totes les escales, tant en el grup global com en cada gènere. Tanmateix, van existir diferències de gènere en la influència dels símptomes positius i negatius, doncs els primers van ser rellevants en el grup global i els homes, i els segons només en les dones. La nostra troballa de símptomes depressius com a factor determinant de la QVRS és coherent amb molts altres estudis de QV. Amb tot, les relacions entre símptomes positius i negatius i QVRS ha estat menys consistent, existint una important diversitat de resultats. Una gravetat més alta dels símptomes cognitius en l’escala PANSS es va associar amb una millor QV en les escales EQ-EVA i SF-36, component mental. Va existir una alta correlació entre les puntuacions de les escales genèriques i específiques, el que reforça la utilitat dels dos tipus d’escales en les persones amb esquizofrènia. En el seguiment a un any, vam observar canvis menors en els símptomes i la QV, probablement a conseqüència que la selecció de la mostra es va limitar a persones que presentaven estabilitat clínica. En resum, els resultats d’aquesta tesi mostren que la QVRS, mesurada tant amb escales genèriques com específiques, està altament associada a la simptomatologia depressiva i presenta diferències de gènere, específicament que les dones perceben una pitjor QV que els homes i que en les dones, però no en els homes, la simptomatologia negativa està associada a pitjor QV., [eng] The objectives of this thesis are to describe the sociodemographic and clinical factors that influence HRQoL in people with schizophrenia, measured with both QoL specific and generic scales; and compare the results on these two types of scales with the aim of better understanding their use in people with schizophrenia. The present work is based on the Pattern study, a prospective multicenter observational study, with one year of follow-up, which evaluated the care and clinical outcomes of 1,345 people over 18 years of age in stable clinical situation and outpatient treatment for schizophrenia in 8 countries. The evaluation consisted of the Positive and Negative Syndromes Scale (PANSS), the EuroQol questionnaire (EQ-5D and EQ-VAS), the Short Form-36 (SF-36), and the Schizophrenia Quality of Life Scale (SQLS). Women generally reported having a worse HRQoL in all scales in both absolute and adjusted values in multivariate statistical models, except in the EQ-5D scale score, where differences were not maintained in the model. Among psychiatric symptoms, depressive symptoms were the most strongly associated with a poorer overall QoL at all scales, both in the global group and in xiv each gender. However, there were gender differences in the influence of positive and negative symptoms, as the former were relevant in the global group and men, and the latter only in women. A higher severity of cognitive symptoms in the PANSS scale was associated with a better QoL as measured with the EQ-EVA scale and the SF-36 scale, mental component. There was a high correlation between the scores of the generic and specific scales, which reinforces the usefulness of the two types of scales in people with schizophrenia. At one-year follow-up, we observed minor changes in symptoms and QoL, probably as a result of sample selection being limited to people with clinical stability. In summary, the results of this thesis show that HRQoL, measured with both generic and specific scales, is highly associated with depressive symptoms and presents gender differences, specifically that women perceive a worse QoL than men and that in women, but not in men, negative symptoms are associated with a worse QoL.

El auto-rebuig és una resposta de repugnància persistent i inadaptada, que reflecteix un estat d'ànim nociu i profund. Els estudis han demostrat que aquest exerceix un paper fonamental en els trastorns mentals, i fins i tot prediu negativament la salut mental, especialment en relació amb el càncer i els canvis corporals que impliquen modificacions severes en el cos.Els objectius d'aquesta tesi van ser examinar el auto-rebuig i el rol que exerceix en la salut mental, examinar diferents aspectes sobre trastorns mentals i els pacients colostomitzats, i l'adaptació d'un instrument de mesurament per a avaluar el rebuig específic entre els pacients amb colostomia. S'han realitzat tres estudis per a realitzar aquesta tesi: Estudi 1: Questionnaire for the Assessment of Self-Disgust (QASD): The Psychometric Testing among Mental Disorders in Xinesa; Estudi 2: Self-Disgust and Stigma both Mediate the Relationship between Stoma Acceptance and Stoma Care Self-Efficacy; Estudi 3: Development and Psychometric Evaluation of the Colostomy Disgust Scale in Patients with Colostomy.La versió xinesa del QASD és un instrument fiable i vàlid amb propietats psicomètriques adequades per a l'avaluació del auto-rebuig entre els pacients amb trastorns mentals a la Xina

[spa] La depresión es uno de los trastornos mentales más comunes en los adultos, afectando a 268 millones de personas y generando un coste mundial de entre 1816 USD y 3945 USD por persona. Por lo que a pesar de las múltiples investigaciones sobre el tratamiento de los trastornos depresivos aún sigue siendo de vital importancia mejorar la eficacia de los tratamientos existentes, ya que a pesar de las psicoterapias y los tratamientos biológicos algunos pacientes siguen empeorando su trastorno o sin mejorar sus síntomas. La presente tesis pretende avanzar en el conocimiento de los efectos de las psicoterapias en los trastornos del estado de ánimo. Más concretamente, sobre si la intervención centrada en dilemas y la intervención cognitivo-conductual promueven cambios sintomáticos distintos (o no) en el tratamiento de los trastornos depresivos. Para ello se analizaron los ítems y factores del inventario de depresión de Beck-II y el Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM) para investigar las posibles diferencias dependiendo de la intervención. Esta tesis reanaliza los resultados del ensayo clínico realizado por Feixas y sus colaboradores (2016) en el que se examinó si las intervenciones mencionadas anteriormente eran eficaces para el tratamiento de la depresión. La muestra estuvo compuesta por 128 participantes de Barcelona y sus alrededores. Los participantes eran usuarios de centros de atención primaria, centros de salud mental, y de la Associació Catalana de Teràpies Cognitives que cumplían con los criterios diagnósticos de un trastorno depresivo mayor o de un trastorno distímico (DSM-IV TR), debían presentar una edad entre 18-70 años, obtener una puntuación igual o superior a 20 puntos en el inventario de depresión de Beck y presentar al menos un conflicto cognitivo. En el estudio original no se encontraron diferencias en la eficacia de ambas intervenciones a nivel global. Los resultados más detallados obtenidos en esta tesis nos informan que no existen diferencias significativas debidas a la intervención en ninguno de los factores ni ítems del inventario de depresión de Beck-II, así como tampoco se encuentran diferencias entre los factores e ítems del CORE-OM. El presente estudio supone un paso más en el entendimiento de cómo actúan las psicoterapias en el tratamiento de la depresión, demostrando un respaldo a las teorías de los factores comunes de la psicoterapia y aportando apoyo empírico a la eficacia de la intervención centrada en dilemas (al menos al mismo nivel que la cognitivo-conductual, aunque con menos estudios). Para futuros estudios se puede continuar esta línea de investigación comprobando si la falta de diferencias en la mejora de los síntomas encontrada en este estudio se sigue replicando al comparar diferentes psicoterapias., [eng] Today, depression is one of the most common mental disorders in the adult population. This mental disorder affects 268 million people. For this reason, whilst there are multiple investigations regarding the ways in which psychotherapy and antidepressant medication can treat depressive disorder, they are not enough. The research on depressive disorders has been important in improving the effectiveness of the existing interventions. However, in spite of this research, too many patients have deteriorated or have not experienced symptom improvement. The current thesis tries to contribute to this line of research regarding this group of patients by investigating whether dilemma-focused and cognitive-behavioral interventions can improve different depressive symptoms. For this purpose, we used all the items and factors from the Beck Depression Inventory (second edition; BDI-II) and the Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure (CORE-OM) questionnaires, and we researched differences between each intervention across each item and factor. Our main aim was to understand possible differences in depression symptoms after psychotherapy. This thesis is a reanalysis of a randomized control trial carried out by Feixas and collaborators (2016). A total of 128 patients who lived in Barcelona and other surrounding areas were included in the current study. They were outpatients referred to the study by primary care centers, mental health centers, the Associació Catalana de Teràpies, and Fundació Sant Pere Claver. The participants had to meet the diagnostic criteria for major depressive or for dysthymia disorders, have between 18-70 years old, have a score equal to or greater than 20 points on the BDI-II, and have at least one cognitive conflict. The results indicated that there were no significant differences for any of the factors or items from the BDI-II as a result of the intervention. This also appeared to be the case for the items and scales from the CORE-OM. Our study was aim to shed light on the understanding of how psychotherapies work in the treatment of depression. These results support theories emphasizing the role of the common factors involved in psychotherapy. The present thesis provides a more detailed evidence of the efficacy of the dilemma-focused intervention under study. These findings could lead to future research studies related to whether differences exist between other psychotherapies when considering symptom improvement.

[spa] El fenómeno de la delincuencia sexual tiene un cariz que va más allá de lo meramente legal. Los delitos sexuales suelen suponer un gran impacto social y cultural, además de severas consecuencias sufridas por las víctimas. Y se considera un problema social y comunitario al cual deben hallarse soluciones más allá de los meros castigos penales. Por ello, es imp ortante conocer cómo y por qué los individuos cometen delitos sexuales y qué mecanismos se asocian a que dejen de cometerlos. Actualmente, se considera que para poder explicar el fenómeno de la delincuencia sexual se requiere atender a la combinación de multiplicidad de factores (Ward, 2014; Ward, et al., 2016; Ternes, Magaletta, y Patry, 2018). Los factores desencadenantes de la delincuencia sexual pueden ser las predisposiciones genéticas, las experiencias de desarrollo adversas, estructuras sociales y culturales proclives, disposiciones psicológicas como la falta de empatía, actitudes pro-criminales, preferencias sexuales desviadas, problemas en las habilidades interpersonales y emocionales y factores contextuales como el estrés, la intoxicación etílica o el abuso de drogas, entre otros. El desistimiento delictivo es el proceso por el cual el individuo pasa de cometer delitos y tener una identidad delincuente a ser un ciudadano convencional, que vive de acuerdo con las normas sociales. En dicha transición son claves los factores protectores externos como estar casado, tener apoyos sociales, etc. y los factores protectores internos como la autoestima, la motivación al cambio o el hecho de que el individuo se sienta agente de su propio cambio ( de Vries Robbe, Mann, Maruna, y Thornton, 2014; Farmer, Beech, y Ward, 2012; Farmer, McAlinden, y Maruna, 2015; Harris, 2014, 2015, 2016; Walker, Kazemian, Lussier y Na, 2017). El estudio del inicio del proceso de desistimiento es esencial para entender cómo los individuos dejan atrás su paso por prisión y logran desistir o, por lo contrario, vuelven a delin quir (Healy, 2010; King, 2013; Milner, 2016). Es decir, la primera fase del proceso de desistimiento podría ser un punto de inflexión en sí misma, que propiciaría el desistimiento o mantenimiento delictivo en función de ciertos factores. Por todo ello, esta tesis doctoral quiere conocer en profundidad el fenómeno de la delincuencia sexual y, en particular, explorar los mecanismos que intervienen en los primeros estadios de su proceso de desistimiento delictivo. Para el desarrollo de esta investigación se ha contado con la participación de 125 internos en los centros penitenciarios de Catalunya , de los cuales se ha entrevistado a 84. Y se ha utilizado un procedimiento mixto concurrente , que incluye simultáneamente métodos cualitativos y cuantitativos. Los hallazgos sugieren que los delincuentes sexuales cometen delitos por la confluencia de factores de riesgo personales, sociales, sexuales y oportunidades delictivas. Y los principales desencadenantes del delito sexual son la impulsividad y bajo autocontrol, l a presencia de víctimas desprotegidas, el impulso sexual alto y el consumo de drogas y/o alcohol. Los agresores sexuales de mujeres adultas tienen más factores de riesgo sexual y conductas antisociales y los abusadores de menores presentan más factores de riesgo estáticos como haber crecido en un ambiente familiar negligente y haber sufrido rechazo infantil. Esta investigación ha hallado que los mecanismos asociados a las expectativas de desistimiento delictivo son distintos según el tipo de delito cometido. Para los delincuentes sexuales de mujeres adultas los más relevantes son los mecanismos internos de empatía, voluntad de reparar el daño y determinación a cumplir objetivos. Para los abusadores de menores son la interacción del factor externo tener recursos económicos con los factores internos de planificar metas prosociales y saber pedir ayuda. En las narrativas de cambio de los participantes se han puesto de manifiesto algunos factores especialmente relevantes. Concretamente, tres factores externos: el capital social, la empleabilidad y la sobriedad. Y seis factores internos: el estigma, la consciencia del daño ocasionado, el desarrollo de empatía, la vida enfocada a metas, el nuevo yo y el desarrollo de introspección. Todos ellos jugarían un papel importante en el inicio del proceso de desistimiento. En delincuentes sexuales en general parece ser que los cambios internos que conducen a la transformación cognitiva llegarían antes que los cambios externos., [eng] Sexual violence is a criminal behaviour with high social and cultural impact and severe consequences for the victims. It is considered a social problem that goes beyond the merely legal issues, and to which solutions must be found beyond mere crimininal penalties. Therefore, it is important to know how and why individuals commit sexual crimes and what mechanisms are associated with the desistance from crime. Currently it is considered that sexual offending explanation requires a combination of multiple factors (Ward, 2014; Ward, et al., 2016; Ternes, et al., 2018). Triggers for sexual crimes can be social and cultural structures, genetic predispositions, adverse developmental experiences, psychological dispositions as lack of empathy, pro-criminal attitudes, deviant sexual preferences, lack of interpersonal and emotional skills, and contextual factors such as stress, alcohol or drug abuse, among others. Desistance from crime is a process in which someone goes from a criminal identity and active criminal activity to a conventional life being a citizen that lives according to social rules. There are some key protective factors to succeed in this transition. External factors such as being married, having social supports, etc. and internal factors such as self-esteem, motivation to change, or human agency (de Vries Robbé et al., 2014; Farmer et al., 2012; Farmer, et al., 2015; Harris, 2014, 2015, 2016; Walker, et al., 2017). The early stages of the desistance process are essential to understand how individuals leave behind the time served in prison and manage their lives to desist or to reoffend (Healy, 2010; King, 2013; Milner, 2016). In other words, the beginning of the desistance process could be a turning point itself that would lead to reentry or reoffending depending on the presence of certain protective factors. Therefore, this doctoral thesis aims to understand the sexual offending behaviour in depth and, in particular, to explore which mechanisms play a role in the early stages of sexual offenders’ desistance process. 125 inmates in Catalonia prisons have participated in the research, 84 of which were interviewed individually. A mixed methods research that simultaneously includes qualitative and quantitative methods has been used in this study. The research findings suggest that sex offenders commit crimes due to a confluence of personal, social, and sexual risk factors and the presence of criminal opportunities. The main triggers of sexual crimes are impulsivity, low self-control, high sex drive, drugs or alcohol abuse and the presence of unprotected victims. Sex offenders of adult victims have more sexual risk factors and antisocial behaviors than child molesters, while the last tones show more static risk factors such have grown up in a neglectful family environment and having exp erienced child rejection. This investigation has found that mechanisms associated with desistance from crime are different depending on the type of sexual offender. The most relevant protective factors for sex offenders of adult victims are empathy, willingness to repair damage and the determination to achieve goals. For child molesters, the most important protective factors are the interaction between having economical resorces (an external protective factor) and planning prosocial goals and having interpersonal skills as know how to ask for help (internal protective factors). Participant narratives of change revealed some key factors. Specifically three external protective factors: social capital, employability and sobriety. And six internal factors: stigm a, awareness of harm caused, empathy, goal-focused life, “new me”, and development of introspection. All of them would play an important role at the early stages of the desistance process. The results suggest that sex offenders internal changes that lead to cognitive transformation would come before the external changes.

L’esquizofrènia és una malaltia complexa que s’origina per una alteració del neurodesenvolupament causada per la interacció de factors genètics i ambientals al llarg de les diferents etapes de la vida . El primer episodi psicòtic succeeix en èpoques primerenques, entre la adolescència i l’adultesa jove. La probabilitat de patir un episodi psicòtic per tant, té a veure amb la interacció de la vulnerabilitat genètica individual i els diferents factors ambientals. L’ estrès és un dels principals factors ambientals implicats en la etiologia de la psicosi dins el model diàtesis–estrès i per tant te especial rellevància la seva relació amb mesures de l’eix hipotàlem-hipòfisi-adrenal (HHA). En el nostre estudi hem volgut també centrar-nos en un dels principals riscos ambientals evitables , que és el consum del cànnabis i veure la seva interacció amb factors estressants com son el trauma a la infància i els esdeveniments vitals estressants en pacients amb psicosi d’inici control comparats amb grup control. Posteriorment em valorat l’efecte d’aquests factors ambientals sobre mesures biològiques de l’eix HHA. Per continuar hem explorat l’efecte del cànnabis i del gènere en les variables clíniques de pacients ingressats per un Primer Episodi Psicòtic ( PEP), així com les diferencies en raons de consum de cànnabis entre homes i dones. Finalment hem explorat si existien diferències en prevalença de consum de cànnabis, esdeveniments estressants i també en les variables clíniques principals entre PEPs immigrants d’origen marroquí i PEPs població autòctona. En conjunt aquests tesi posa en evidencia que existeix un efecte acumulatiu i un efecte dosi-resposta dels factors de risc ambientals estudiats en el risc de psicosi , essent el trauma a la infància el factor de risc més important. Alhora , el consum de cànnabis es va associar amb una alteració en les mesures de l’eix HHA però sense diferencies entre pacients i controls. Vàrem trobar diferencies de gènere en les raons de consum de cànnabis i una interacció de gènere i cànnabis en el funcionament. Finalment , no vàrem trobar diferencies en la prevalença de esdeveniments estressants entre PEPs d’origen marroquí i PEPs de població autòctona i una menor tendència a consumir cànnabis en aquesta població i un pitjor funcionament. La esquizofrenia es una enfermedad compleja que se origina por una alteración del neurodesarrollo causada por la interacción de factores genéticos y ambientales a lo largo de las diferentes etapas de la vida. El primer episodio psicótico sucede en épocas tempranas, entre la adolescencia o los adultos jóvenes. La probabilidad de sufrir un primer episodio psicótico tiene que ver con la interacción de la vulnerabilidad genética individual y los factores ambientales. El estrés es uno de los principales factores implicados en la etiología de las psicosis dentro del modelo diátesis-estrés y por tanto tiene especial relevancia la relación de las medidas del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. En nuestro estudio hemos querido centrarnos también en unos de los principales riesgos ambientales evitables, que es el consumo de cannabis. Y ver su interacción con los factores estresantes como son el trauma infantil y los acontecimientos vitales estresantes en pacientes con psicosis de inicio reciente comparados con controles. Posteriormente hemos valorado el efecto de estos factores ambientales sobre las medidas del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. Para continuar hemos explorado las características clínicas de los pacientes de origen marroquí versus la población autóctona, siempre en una muestra de primeros episodios y observando el uso de cannabis. Y para finalizar, las diferencias de género, el consumo de cannabis y las razones para continuar el consumo. En conjunto, nuestro estudio muestra que el principal factor de riesgo para desarrollar una psicosis es el maltrato infantil (de los factores que hemos estudiado), potenciándose junto al consumo de cánnabis que incrementa el riesgo. En cambio, no hemos encontrado relación con el cortisol en los primeros episodios que consumían cannabis. Y en nuestros pacientes marroquíes que tienden más a ser hombres, a llevar más tratamiento inyectable y a consumir menos cannabis que la población autóctona. En cuanto al género, No hemos encontrado diferencias clínicas en el consumo de cánnabis, salvo mayor consumo para relajarse y mayor GAF al alta en mujeres. The aetiology of schizophrenia is multi-factorial, consisting of interactions between genetic vulnerability and environmental risk factors. Schizophrenia is considerer as an illness of the neurodevelopment. The probability of suffering a first psychosis episode is an interaction between the genetic vulnerability and the environmental factors. According to the model of diathesis-stress, stress is one of the most important risk factors i the aetiology of schizophrenia, given relevance to obtain the measures of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis function. In our study we want to study one of the most avoidable environmental risk, cannabis use. Cannabis is the third most common drug of dependence in the world, after tobacco and alcohol. There is now strong evidence that cannabis use is a risk factor for the development of psychosis. And determine whether the risk of psychosis depends on the severity of exposure to childhood trauma, recent life events and cannabis use and to determine whether there is an interaction and/or a cumulative effect among these environmental factors. In conclusion, our study provides evidence for a cumulative and a dose–response effect of environmental factors in the development of early psychosis. We did not find a relationship between HPA axis and first episodes. We find that our Moroccan patients tend to be male and tend to have LAI prescription more than native population. Considering gender, female show more "relax” as reason of use and a higher GAF at discharge.

[eng] The present thesis aims to extend our knowledge on the long-term clinical and functional course of borderline personality disorder (BPD) and explore potential predictors of several long-term outcomes. To this end, we conducted a 10-year prospective study in a Spanish sample of BPD patients and, afterwards, we carried out a systematic review and meta-analysis of prospective studies that had followed BPD clinical samples over five years and beyond, which included our previous follow-up study. At 10 years, over half of patients in our Spanish sample had achieved remission from BPD and significant improvements were observed in all BPD symptomatic domains, suicidal behavior and affective symptoms, with the exception of the cognitive domain that remained steady at a moderate level of severity over time. Neuroticism, Impulsivity and Aggression-hostility tended to normalization, whereas Activity and Sociability tended to impairment at follow-up. Comorbidity with other personality disorders (PDs) remained high, particularly with avoidant and obsessive-compulsive PDs. There was high comorbidity with affective, anxious and substance abuse/dependence disorders at follow- up. Regarding physical health, one third of patients reported to suffer from two or more medical illnesses at 10 years. Despite the symptomatic amelioration in some areas, there was only a slight improvement in social and occupational functioning over time. The rate of psychiatric hospitalization decreased substantially at follow-up. By contrast, over 60% of patients still received psychiatric treatment and individual therapy, and 10% of them were frequently treated by a general practitioner. Besides, there was an increase in the percentage of patients that attended any rehabilitation service and received a disability pension or another social benefit at follow-up. In our follow-up study, a younger age of first BPD diagnosis showed a trend to be associated with a higher remission rate and, to a lesser extent, with greater improvements in the affective domain of the disorder. On the other hand, patients with an earlier BPD diagnosis did not show higher improvements either in the impulsive, cognitive and interpersonal domains of the disorder or in social functioning over time than those with a delayed one. However, patients with an earlier BPD diagnosis did not show higher improvement in social functioning over time than those with a delayed one. Additionally, we analyzed several predictors of the long-term quality of life (QOL) in our sample. Higher severity of childhood trauma affected negatively the long-term QOL, after controlling for initial BPD symptomatology and social functioning. Achieving remission from BPD was associated with a better QOL at follow-up. Physical health problems only impacted negatively on the QOL of those patients with a chronic BPD diagnosis. Findings from our meta-analysis confirm the favorable prognosis of BPD in the long-term, providing evidence of its generalization in a variety of populations and assistance contexts. This is indicated by a mean remission rate of 60% among studies and improvements in depression and social/global functioning, with medium effect sizes, at five years of follow-up and beyond. However, the mean suicide rate was 4%, suggesting a high risk of suicide for these patients in the long-term. In terms of potential moderators of outcome, a younger age was correlated to a higher remission rate from BPD in the long-term. Female gender was associated with lower functional improvement. Treatment characteristics did not show significant effects on the long-term outcome in treatment- seeking BPD samples. Despite that, those samples who received controlled treatments, both specialized therapies and treatment as usual (TAU), and during a longer period appeared to be more likely to present greater functional improvement in the long-term, although this trend did not reach statistical significance. To sum up, findings suggest that the course of BPD is characterized by symptomatic amelioration in the long-term, but with persistent symptomatic manifestations and a variety of psychiatric and medical comorbidities that might be suffered by a part of these patients. Social and global functioning seem to improve slightly over time, with some patients presenting disabling functional impairments in the long- term. A younger age and an earlier BPD diagnosis appear to be associated with higher likelihood of remission from BPD. Female gender seems to be correlated to more limited functional improvement. The severity of childhood trauma, the chronicity of BPD and poor physical health seem to affect negatively the long-term QOL of these patients. More evidence on the long-term effects of treatments is needed. Adapting treatments to gender differences and particularities in every stage of the lifespan, such as adolescence or the elderly, is recommended., [spa] El propósito de la presente tesis doctoral es profundizar en el conocimiento de la evolución a largo plazo del trastorno límite de personalidad (TLP), atendiendo tanto a variables psicopatológicas como de funcionamiento social y calidad de vida, y explorar los efectos de diversos predictores en dicha evolución. Para ello, se llevó a cabo primeramente un estudio prospectivo a 10 años en una muestra clínica española de pacientes con TLP. En el seguimiento a 10 años, más de la mitad de los pacientes habían alcanzado la remisión del trastorno y se observaron mejoras significativas en todos los dominios sintomáticos del TLP, conducta suicida y síntomas afectivos, a excepción del área cognitiva que se mantuvo en un nivel moderado de severidad clínica. Los rasgos dimensionales de Neuroticismo, Impulsividad y Agresión- Hostilidad tendieron a la normalización, mientras que los de Actividad y Sociabilidad empeoraron en el seguimiento. La comorbilidad con otros trastornos de personalidad (TP) se mantuvo elevada, especialmente con los TP evitativo y obsesivo-compulsivo. Así mismo, se observó una alta comorbilidad con trastornos afectivos, de ansiedad y de abuso/dependencia de substancias en el seguimiento. En cuanto a la salud general, un tercio de la muestra informó sufrir polipatología médica a los 10 años. Pese a la recuperación clínica observada en algunas áreas, el nivel de funcionamiento social y ocupacional mostró únicamente una leve mejoría a largo plazo. Respecto al uso de recursos sanitarios y sociales, se redujo sustancialmente el porcentaje de pacientes que requirieron algún ingreso psiquiátrico en el seguimiento. En cambio, a los 10 años, más del 60% de los pacientes continuaban recibiendo tratamiento psiquiátrico y psicoterapia individual y el 10% acudían con frecuencia a su médico de atención primaria. Además, aumentó el uso de servicios de rehabilitación y el número de pacientes que recibían una pensión por incapacidad u otra ayuda social. En cuanto a potenciales predictores del curso a largo plazo en la muestra española, se observaron efectos positivos de recibir el diagnóstico de TLP por primera vez a edades más tempranas en incrementar la tasa de remisión del TLP y, en menor medida, en la mejoría de los síntomas afectivos del trastorno, en comparación con un diagnóstico más tardío. En cambio, los pacientes con un diagnóstico temprano mostraron una mejoría similar que aquellos con un diagnóstico tardío en las áreas sintomáticas impulsiva, cognitiva e interpersonal del trastorno, así como en el funcionamiento social a largo plazo. Por otro lado, una mayor severidad de experiencias traumáticas sufridas en la infancia mostró un impacto negativo en la calidad de vida de estos pacientes a largo plazo, tras controlar el nivel basal de sintomatología TLP y de funcionamiento social. En cambio, haber alcanzado la remisión del TLP a lo largo del seguimiento estuvo asociado significativamente con una mejor calidad de vida a largo plazo. Así mismo, sufrir problemas de salud general tuvo un impacto negativo significativo únicamente en la calidad de vida de los pacientes con un diagnóstico TLP crónico. En un segundo momento, se realizó una revisión sistemática y meta-análisis de los estudios prospectivos a largo plazo en muestras con TLP publicados hasta el año 2017, incluyendo nuestro estudio en población española. Los resultados obtenidos confirman el pronóstico favorable del TLP a largo plazo, aportando evidencia de su generalización en diversas poblaciones y contextos asistenciales. Este curso favorable viene indicado por una tasa media de remisión del trastorno del 60% y mejoras moderadas en sintomatología depresiva y funcionamiento social y general, que fueron observadas en las diferentes muestras tras periodos de seguimiento de cinco años o más. No obstante, la tasa de suicidio media se situó en el 4%, lo que indica un riesgo elevado de muerte por suicidio de estos pacientes a largo plazo. En cuanto a posibles predictores del curso, una edad media más joven en las muestras de pacientes con TLP se asoció a una mayor probabilidad de remisión del trastorno a largo plazo y un mayor porcentaje de mujeres, a una mejoría más leve en su funcionamiento social/general. El tratamiento psicoterapéutico recibido durante el seguimiento no mostró efectos significativos en la evolución a largo plazo. No obstante, se observó una tendencia a una mayor mejora funcional en aquellos pacientes que recibieron tratamientos controlados experimentalmente y de mayor duración al inicio del seguimiento, tanto alguna terapia especializada como el tratamiento habitual, comparado con aquéllos en estudios naturalistas. En concreto, una más larga duración de estos tratamientos podría estar asociada a una mayor mejoría en sintomatología depresiva y funcionamiento a largo plazo. En conclusión, los resultados que componen la tesis indican que el curso del TLP está caracterizado por una mejoría sintomática a largo plazo, aunque con presentaciones crónicas del trastorno y una comorbilidad psiquiátrica y médica elevada en una parte de los pacientes. Por otro lado, el funcionamiento social/general parece mejorar de forma más atenuada a largo plazo, aunque observándose deficiencias funcionales incapacitantes en algunos pacientes. Ser más joven y recibir un diagnóstico de TLP más tempranamente se ha mostrado asociado a una mayor probabilidad de remisión del trastorno. Ser mujer se ha asociado a una disminución de las mejoras en ajuste social a largo plazo. Las experiencias traumáticas tempranas, la cronicidad del trastorno y otras enfermedades médicas comórbidas han mostrado un efecto perjudicial en la calidad de vida de estos pacientes a largo plazo. Las características de los tratamientos recibidos durante el seguimiento no mostraron un efecto diferencial significativo en la evolución a largo plazo de pacientes con TLP que buscan tratamiento. Recibir tratamientos controlados y más duraderos parece impactar favorablemente en la mejora funcional y de la sintomatología depresiva a largo plazo. Se requiere más estudios longitudinales que investiguen la eficacia a largo plazo de los tratamientos disponibles. Así mismo, sería recomendable ofrecer tratamientos adaptados a las diferencias de género y a las diversas etapas del ciclo vital en las que se puede sufrir el trastorno, aunque sea menos frecuentemente, como la adolescencia temprana o la vejez.

[spa] El término de Patología Dual (PD) hace referencia a la coexistencia o concurrencia de, al menos, un Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) y un Trastorno Mental (TM) en una misma persona. Si bien existe una amplia variedad de combinaciones posibles dada la naturaleza heterogénea de esta condición, en este trabajo se ha considerado la comorbilidad de los TM severos esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión mayor. La relevancia de la PD se relaciona con su etiología y expresión fenotípica compleja en la que intervienen múltiples factores de riesgo y de protección junto a su elevada prevalencia, gravedad clínica y psicosocial, difícil manejo terapéutico y peor pronóstico funcional. La evidencia científica y la práctica clínica demuestran que en pacientes duales existen variaciones neurocognitivas y de ritmicidad circadiana asociadas al tipo de TM comórbido que derivan en implicaciones clínicas y funcionales de diferente impacto. El objetivo de la presente tesis doctoral consistió en explorar tales diferencias y la interrelación con otras variables sociodemográficas y clínicas atendiendo al tipo de diagnóstico psiquiátrico comórbido. Con ello se pretende contribuir al conocimiento de un perfil cognitivo y circadiano diferencial en pacientes duales que pueda trasladarse al desarrollo de posibles intervenciones preventivas y de estrategias terapéuticas más dirigidas a sus necesidades individuales y recuperación. La investigación abarcó tres áreas de estudio. En la primera se analizaron las variables sociodemográficas y clínicas de los tres grupos de pacientes duales en tratamiento, permitiendo definir y precisar características asociadas al diagnóstico psiquiátrico y su riesgo o influencia en el inicio y desarrollo del trastorno comórbido. La segunda consistió en la evaluación del rendimiento neurocognitivo, el análisis del efecto que la inteligencia premórbida tiene en el mismo y la interrelación de ambos con variables clínicas. Las alteraciones cognitivas se consideran endofenotipos de algunos TM y, en los últimos años, diferencias individuales en la actividad cerebral y un buen funcionamiento premórbido se han relacionado con el mejor rendimiento cognitivo y funcional. Por último, se exploraron las diferencias en la expresión rítmica circadiana ─temperatura corporal periférica (TCP), horarios de sueño-vigilia y tipología circadiana─ incluyendo la comparación con un grupo de controles sanos (CS) y la influencia del tipo de tratamiento ambulatorio o residencial (mayoritariamente en comunidad terapéutica). Se ha señalado que las alteraciones rítmicas circadianas, tanto en pacientes TUS como en algunos TM, podrían ser una característica clínica significativa que afecta la aparición y el curso del trastorno comórbido. Los datos en pacientes duales, aunque muy escasos, apuntan la existencia de recuperación rítmica asociada al tiempo de abstinencia y al tipo de tratamiento. Se evaluó un total de 114 participantes varones de edades comprendidas entre 20 y 50 años. Todos ellos con diagnóstico de PD en tratamiento ambulatorio o residencial (mayoritariamente en comunidad terapéutica). Los participantes fueron divididos en tres grupos atendiendo al diagnóstico psiquiátrico comórbido de esquizofrenia (SZ+=38), bipolar (BP+=37) o depresión mayor (DM+=39). Fueron criterios de inclusión al estudio la vinculación regular al tratamiento y estabilidad clínica, remisión inicial del TUS (no inducido) y abstinencia mínima de tres meses y hasta un año. Los resultados indicaron que los pacientes con SZ+ presentaron indicadores de mayor riesgo para el inicio y mantenimiento del trastorno comórbido así como de mayor gravedad social y clínica, como inactividad laboral por discapacidad/incapacidad, nivel más bajo de estudios, una edad de inicio tanto del TM como del TUS más temprana, más antecedentes familiares de consumo, uso simultáneo de más sustancias y más consumo de nicotina. A diferencia de éstos, los pacientes con DM+ mostraron una edad media superior, mayor probabilidad de estar separado/divorciado y de tener hijos, desempleo por paro o baja laboral, edad de inicio del TM más tardía, pauta más reducida de fármacos y menor consumo de nicotina. Además, la mitad de ellos se encontraba realizando tratamiento intensivo en comunidad terapéutica. Los BP+ se situaron en una posición intermedia en la mayoría de variables, si bien presentaron más años de estudios y menor dependencia de la adicción. Respecto al rendimiento cognitivo, el funcionamiento premórbido estuvo conservado en los tres grupos, así como las habilidades visuoconstructivas y espaciales, y el span atencional. El aprendizaje y memoria verbal estuvieron afectados en SZ+ y relativamente conservados en DM+ y BP+, exceptuando la evocación inmediata. Destacó un buen procesamiento de la información en DM+, con algunas dificultades en SZ+ y BP+. El funcionamiento ejecutivo de los tres grupos fue adecuado excepto en la tarea TMT, donde SZ+ y BP+ mostraron déficits en la inhibición cognitiva de secuencias automáticas y flexibilidad mental. La inteligencia premórbida influyó en casi todos los dominios cognitivos evaluados y, en menor medida, también la edad de los pacientes, la duración de la abstinencia, la estabilidad clínica y la edad de inicio tanto del TUS como del TM. En cuanto a la expresión rítmica circadiana, los pacientes SZ+, seguidos de BP+, mostraron una acrofase más tardía y un mínimo y mesor más elevados que DM+ y CS. Los pacientes DM+ presentaron mayor amplitud y estabilidad del ritmo respecto a los otros grupos de pacientes y a CS. Además, DM+ fueron predominantemente matutinos, dormían menos horas al día y se levantaban más temprano. Todos los grupos diagnóstico aportaron una menor fragmentación del ritmo comparados con CS. El índice de circadianidad fue menor en SZ+ y DM+ que el observado en CS y según el rango normativo. Por otra parte, respecto a los pacientes residenciales, aquellos ambulatorios presentaron un valor mínimo, mesor y L10 más elevado, una acrofase más tardía y un retraso de la hora central del periodo de vigilia. También refirieron mayor duración de sueño diario, horas más tardías de levantarse y acostarse así como una tipología intermedia. Junto al tipo de tratamiento las variables de edad, abstinencia y consumo de nicotina fueron factores indicativos de afectación o recuperación rítmica. Tales hallazgos apuntan la importancia de la preservación o recuperación cognitiva y circadiana en la funcionalidad de los pacientes duales, siendo indicadores la inteligencia premórbida y el tratamiento residencial respectivamente. Entre las implicaciones preventivas y clínicas que se derivan destaca el incluir en primeros episodios y a edades más avanzadas evaluaciones neuropsicológicas y del CI premórbido e incorporar intervenciones para enriquecer la reserva cognitiva en caso necesario. Así mismo, evaluar el estado rítmico circadiano antes y a lo largo del tratamiento, incorporando estrategias cronoterapéuticas en los pacientes ambulatorios. En conclusión, la consideración de las alteraciones neurocognitivas y circadianas y el impacto en ellas del TM comórbido contribuirá a la detección de posibles marcadores de vulnerabilidad y pueden ser predictores de pronóstico y adherencia al tratamiento junto al establecimiento de objetivos y estrategias de tratamiento más precisas orientadas a la prevención o rehabilitación así como a mantener cambios de comportamiento y hábitos saludables a medio y largo plazo para la evitación de recaídas., [eng] The term Dual Pathology (DP) refers to the coexistence or concurrence of at least one Substance Use Disorder (SUD) and a Mental Disorder (MD) in the same person. Although there is a wide variety of possible combinations given the heterogeneous nature of this condition, this work has considered the comorbidity of three very prevalent severe MDs in DP (schizophrenia, bipolar disorder and major depression). The relevance of DP seems to be related to its etiology and complex phenotypic expression in which multiple risk and protection factors are involved. Added to this is the high prevalence, clinical and psychosocial severity, difficult therapeutic management and worse overall functional prognosis. Today, the correct detection, diagnosis and therapeutic intervention in DP is a difficult task and a pending challenge among professionals and researchers in the fields of mental health and addictions. Scientific evidence and clinical practice show that in dual patients there are cognitive and circadian rhythmic variations associated with the type of comorbid MD, which may result in clinical and functional implications of different impact. Therefore, the objective of the present doctoral thesis was to explore such differences and the interrelation with other sociodemographic and clinical variables based on the type of comorbid psychiatric diagnosis. Our purpose is to try to contribute to the knowledge of a differential profile in dual patients according to the comorbid pathology that could be transferred to the development of possible preventive interventions and therapeutic strategies especially directed to their individual needs. This research covered three areas of study. First, the sociodemographic and clinical variables of the three groups of dual patients under treatment were analyzed, allowing to define and specify characteristics associated with the psychiatric diagnosis and their risk or influence on the onset and development of the comorbid disorder. Secondly, was the evaluation of neurocognitive performance, the analysis of the effect that premorbid intelligence has on it and the interrelation of both with clinical variables. Cognitive alterations are considered as endophenotypes of some MD and, in recent years, individual differences in brain activity and good premorbid functioning have been linked to a better cognitive and functional performance. Finally, differences in circadian rhythmic expression - peripheral body temperature (PBT), sleep-wake time and circadian typology- were explored, including a comparison with a group of healthy controls (HC) and the influence of the type of outpatient treatment or residential (mostly in therapeutic community). The evidence indicates the existence of circadian rhythmic alterations in both SUD and in some MD, suggesting that these alterations could be a significant clinical feature that affects the onset and course of comorbid disorder. Data in dual patients, although scarce, suggest the existence of rhythmic recovery associated with withdrawal time and the type of treatment. A total of 114 male participants aged 20 to 50 years were evaluated, all of them with diagnosis of DP in outpatient or residential treatment (most in the therapeutic community). The participants were divided into three groups based on the comorbid psychiatric diagnosis of schizophrenia (SZ+=38), bipolar disorder (BP+=37) or major depression (MD+=39). Inclusion criteria to the study were regular treatment adherence and clinical stability, initial remission of SUD (not induced), and minimum abstinence period of three months and up to one year. The results indicated that patients with SZ+ presented indicators of a greater risk for the onset and maintenance of the comorbid disorder as well as greater social and clinical severity, such as inactivity due to disability, lower level of studies, and an earlier age of onset for both MD and SUD, more family history of substance use, simultaneous use of more substances, and more nicotine consumption. In contrast to these, patients with MD+ exhibited an older average age, greater probability of being separated/divorced and having children, unemployment due to work stoppage or work leave, age of onset of the latest MD, reduced pattern of drugs, and lower consumption of nicotine. In addition, half of them were undergoing an intensive treatment in a therapeutic community. The BP+ patients were placed in an intermediate position in the majority of the variables, although the group highlighted a higher level of education and a lower severity of addiction. Regarding the cognitive performance, premorbid functioning was conserved in the three groups, as well as visoconstructive and spatial skills, and attention span. Learning and verbal memory were affected in SZ+ and relatively conserved in MD+ and BP+, except for immediate memory. Thus, we observed a good processing of information for MD+, and some difficulties for SZ+ and BP+. The executive functioning of the three groups was adequate except in the TMT task, in which SZ+ and BP+ showed deficits in the cognitive inhibition of automatic sequences and mental flexibility. Moreover, premorbid intelligence influenced almost all cognitive domains evaluated and, to a lesser extent also the age of the patients, the abstinence period, clinical stability, and the age of onset for both SUD and MD+. Regarding the circadian rhythmic expression, the SZ+ patients, followed by BP+, showed a late acrophase and a higher mesor than MD+ and HC. The MD+ patients presented greater amplitude and stability of the rhythm compared with the other groups of patients and HC. In addition, patients MD+ were predominantly within a morning typology, slept less hours a day and got up earlier. All the diagnostics groups exhibited less fragmentation of the rhythm compared to HC. The circadianity index was lower in SZ+ and MD+ than that observed for HC, and according to the normative range. On the other hand, regarding residential patients, those outpatients had a higher minimum, mesor and L10 value, a late acrophase and a delay in the central time of the waking period. They also reported a longer duration of daily sleep, later hours of getting up and going to bed, as well as an intermediate typology. Together with the type of treatment, age, abstinence period and nicotine consumption were indicative factors of rhythmic involvement or recovery. Our findings point out the importance of the cognitive preservation and circadian recovery in the functionality of dual patients; being indicators of these aspects the premorbid intelligence and the residential treatment, respectively. Among the preventive and clinical implications that arise from such findings, it is worth mentioning the inclusion of neuropsychological and premorbid IC assessment in early episodes and at older ages, also incorporating interventions to enrich the cognitive reserve if necessary. Likewise, other clinical implications from our observations are to evaluate the circadian rhythmic state before and throughout the SUD treatment, incorporating chronotherapeutic strategies for outpatients. In conclusion, the consideration of neurocognitive and circadian alterations and the posible impact on them of comorbid MD will contribute to the detection of possible markers of vulnerability and can be predictors of prognosis and adherence to treatment together with the establishment of more precise goals and strategies; oriented to prevention or rehabilitation as well as to maintaining changes in behavior and healthy habits in the medium and long term to avoid relapses.

[eng] The thesis entitled "Characterizing cognitive aging through multimodal MRI and NIBS: influence of education and gene expression" is based on the knowledge that the aging population is increasing throughout the world. This leads to an increase in cases of dementia, such as Alzheimer's disease and other pathologies that generate disability. However, there is strong evidence that healthy aging is also possible from a cognitive point of view. For this reason, the research challenge for the coming decades focuses on the development of new prevention strategies and, as this work has done, on the characterization of this cognitively preserved elderly population. Neuroimaging studies based on magnetic resonance imaging (MRI) show that physiological aging is characterized by generalized brain atrophy, but that it occurs unequally between regions and between subjects. Functional MRI (fMRI) findings also are in line with this heterogeneity, showing both reductions and increases in brain activity. In addition, there is high variability in the cognitive profile of older people and two non-mutually exclusive pathways have been proposed to explain why some aged people are able to achieve high cognitive performance: cognitive reserve (CR) and brain maintenance (BM). Currently, these two theoretical concepts are described as macroscopic constructs and are not linked to identifiable biological mechanisms through which their beneficial effect would be explained in terms of adaptability to cope with (i.e., CR) or the ability to not experience age-related brain changes (i.e., BM). In light of all this, the use of new technologies that allow us to understand the mechanisms related to optimal brain function in advanced ages becomes vital. Thus, the objective of this Doctoral Thesis was to characterize the brain substrates underlying healthy cognitive aging and reveal how CR estimates can modulate the relationship between the measures studied. The present work consists of four studies that were carried out in order to answer the above-mentioned objective. The Doctoral Thesis included data from more than 100 healthy elderly, using cross-sectional and longitudinal measures of cognition and variables derived from multimodal MRI analysis. Furthermore, we incorporate a novel methodology based on transcriptional architecture analysis using regional whole-brain gene expression data from the Allen Brain Human Atlas. Finally, an intervention was performed that combined transcranial direct current stimulation (tDCS) with fMRI. From different MRI modalities, our results revealed neuroprotective and compensatory effects of CR that support preserved cognition, and that appears to be related to differential associations between age and measures of gray and white matter integrity. Specifically, CR was associated with increased thickness of the prefrontal cortex, and this structural benefit was linked to a gene expression profile characterized by a relative up-regulation of a set of genes involved in cell communication, neurotransmission, and immune response, thus proposing some biological mechanisms related to plastic phenomena through which CR could act. From fMRI analyses, we identified that cognitive decline was associated with increases in brain activity in areas unrelated to assessed function in the presence of higher structural atrophy. Finally, combining fMRI and tDCS, we show how non-invasive brain stimulation was able to reverse this over-activation detected longitudinally in those subjects with cognitive decline. Thus, from a multimodal approach in elderly subjects, we were able to describe those anatomical-functional and molecular characteristics that underlay a successful cognitive performance. In addition, this work has helped to clarify part of the mechanisms of neuroprotection, compensation, and stability in aging., [cat] Envellir de manera saludable és possible, també des del punt de vista cognitiu. Estudis previs basats en dades de Ressonància Magnètica (RM) han evidenciat que algunes persones grans poden mantenir preservada la seva funció cognitiva perquè no experimenten canvis cerebrals. Tot i això, tenir un alt rendiment cognitiu durant la vellesa és possible mitjançant mecanismes compensatoris que permeten contrarestar el dany cerebral sofert per l'edat (teoria de la Reserva Cognitiva; RC). En aquest context, el principal objectiu de la present Tesi Doctoral va ser caracteritzar els substrats cerebrals estructurals i funcionals subjacents a un envelliment cognitiu saludable, així com revelar com la RC pot modular la relació entre les mesures estudiades. Per això, es van realitzar un total de 4 estudis en una població d'edat avançada cognitivament sana, usant enfocaments transversals i longitudinals de RM, i altres eines innovadores com la caracterització de l'expressió gènica de regions corticals utilitzant o l'estimulació cerebral no invasiva combinada amb RM. Els nostres resultats van demostrar que nivells més elevats de RC (mesurats com anys d'educació) s'associen amb un rendiment cognitiu alt, però no amb un manteniment d'aquest. Vam poder detectar que els efectes compensatoris i neuroprotectors de la RC coexisteixen a l'envelliment. Altes estimacions de RC es van relacionar amb un gruix cortical més gran (neuroprotecció) en àrees prefrontals que, al seu torn, es van associar amb una expressió a l'alça de gens involucrats en mecanismes biològics que podrien explicar l'efecte protector de la RC. A més, l'ús de RM funcional ens va permetre establir que els subjectes que mantenen un alt rendiment mostren patrons estables d'activació, mentre que els que declinen mostren major atròfia estructural i intents fracassats de compensació funcional. No obstant això, aquests subjectes declinadors són els que van mostrar un efecte més gran de l'estimulació cerebral no invasiva, evidenciant una normalització del patró funcional. Així, a partir de l'estudi multimodal de l'envelliment, hem descrit aquelles característiques anatomofuncionals i moleculars subjacents al rendiment cognitiu exitós, un coneixement útil per a la prevenció i el disseny de futures intervencions per promoure la salut cerebral en edats avançades.