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Points essentiels La prise en charge des accidents vasculaires cerebraux (AVC) est desormais reconnue comme une urgence medicale au meme titre que l’infarctus du myocarde, car il existe un traitement medical, la fibrinolyse intraveineuse qui diminue le risque de deces immediat et de handicap moteur ou cognitif. Deuxieme caracteristique de l’AVC : sa tres grande frequence et son risque qui augmente chez les jeunes. Cette urgence medicale est structurante pour tout le systeme de soins car elle impose une « course contre la montre » pour le patient, sa famille et les professionnels de sante afin de pouvoir realiser la fibrinolyse intraveineuse dans les 3 premieres heures apres 80 ans, et dans les 4 h 30 avant 80 ans. Il est necessaire de debuter le traitement le plus rapidement possible lorsque l’indication est posee car il est plus efficace quand il est donne precocement. Plusieurs actions sont indispensables pour eviter toute perte de chance : sensibiliser le grand public sur les signes les plus pertinents pour suspecter un AVC, en diffusant le score FAST (paralysie de la face, du bras, du langage, en notant l’heure de debut) ; appeler le 15 devant toute suspicion d’AVC ; transferer le patient de preference par ambulance medicalisee, ou les pompiers ou une ambulance privee, vers le bon endroit (hopital ayant un service de neurologie avec imagerie) et au bon moment ; en l’absence de neurologue, utilisation de la tele-medecine afin de deleguer a l’urgentiste de l’hopital l’acte de fibrinolyse, apres imagerie cerebrale pour affirmer l’infarctus cerebral ; puis prise en charge du patient fibrinolyse ou non, dans une unite neuro-vasculaire au moins pendant 48 heures, delai pendant lequel se joue le pronostic vital et fonctionnel de l’AVC, et pendant lequel l’education therapeutique du patient est mise en place pour assurer une prevention secondaire optimale lors du retour a domicile. La prise en charge de l’AVC est ainsi devenue une urgence pluridisciplinaire mais centree autour du neurologue.

Resume La fibrinolyse intraveineuse a longtemps ete consideree comme un traitement « autonome » de l’infarctus du myocarde avec sus-decalage du segment ST. Elle est alors moins efficace que l’angioplastie primaire, qui constitue maintenant le traitement de reperfusion de reference. Pourtant, son administration precoce, notamment dans le cadre d’un traitement delivre en phase prehosptaliere, et son integration dans le cadre d’une strategie pharmaco-invasive (fibrinolyse suivie d’une coronarographie rapide en vue d’un geste complementaire d’angioplastie si necessaire) a maintenant demontre une authentique superiorite clinique par rapport a la fibrinolyse administree isolement et les registres du monde reel montrent qu’une telle strategie donne des resultats cliniques comparables a ceux de l’angioplastie primaire. En France, grâce au developpement de la medecine prehospitaliere des Samu et a la disponibilite de nombreux plateaux de catheterisme interventionnel, le choix entre les deux techniques reste ouvert, essentiellement dicte par les delais depuis le debut des symptomes et par le delai previsible pour la realisation d’une angioplastie primaire.

Resume Le traitement de l'infarctus du myocarde vise a retablir le plus rapidement possible la permeabilite de l'artere coronaire responsable. Deux methodes sont actuellement validees : la fibrinolyse intraveineuse, d'utilisation facile et l'angioplastie transluminale des coronaires qui necessite une infrastructure lourde et une equipe entrainee mais qui permet la reouverture de l'artere avec un meilleur taux de succes. L'angioplastie est formellement indiquee en cas de choc cardiogenique, de doute diagnostique ou de contre-indication a la fibrinolyse. De plus elle a largement demontre sa superiorite dans les indications suivantes : 1) de premiere intention (angioplastie primaire) quand un transport rapide peut etre realisee vers une salle de catheterisme immediatement disponible et geree par une equipe entrainee, et 2) dans les suites immediates d'un echec de fibrinolyse (angioplastie de sauvetage). Loin de s'opposer, angioplastie et fibrinolyse doivent etre choisies en fonction des conditions locales (proximite d'une salle de catheterisme geree par une equipe experimentee) et du contexte clinique (presence de signes de gravite). Les strategies combinees (fibrinolyse prehospitaliere suivie d'une angioplastie immediate quel que soit le flux coronaire, utilisation prehospitaliere d'anti-GPIIbIIIa avant une angioplastie) ont fait l'objet d'etudes non randomisees ou randomisees sur de petits effectifs, et sont actuellement en cours d'evaluation a plus grande echelle.