Search

I november 2008 beslutade Landstinget Kronoberg att genomföra en process med öppna prioriteringar, som ett inslag av flera i en plan för strategisk utveckling av hälso- och sjukvården mellan 2009 och 2015. PrioriteringsCentrum fick i maj 2009 i uppdrag av landstingsdirektören att genomföra en uppföljning av Landstinget Kronobergs arbete med prioriteringar under år 2008-2009. Syftet var dels att bidra till landstingets interna lärande och dels att sprida erfarenheter nationellt. Tillsammans med landstingsledningen kom vi fram till att uppföljningen skulle genomföras i form av två delstudier – en enkätstudie riktad till ett antal nyckelgrupper i processen och en begränsad intervjustudie. Intervjustudiens syfte var att kartlägga några väsentliga inslag i prioriteringsprocessen och jämföra olika aspekter i processen med motsvarande delar i prioriteringsprocessen 2008 inom Västerbottens läns landsting. Från intervjustudien kan vi dra några övergripande slutsatser: Prioriteringsarbetet i Kronoberg byggde på mikrostrategier – att påverka individer – framför makrostrategier – att förändra organisationen. Det var ett medvetet val i linje med landstingets bild av hur förändringar bör genomföras. Eftersom verksamhetsledningarna inte deltog i granskning av förslag, vilade en stor börda på projektledaren och ledningsgruppen, som fick både sortera och granska förslag av olika dignitet och kvalitet. Ledningsgruppen ställde inte förslag mot varandra och med våra ögon har ingen horisontell prioritering egentligen genomförts. Inprioriteringarna har, liksom i Västerbotten, följt ett eget spår vilket gör ihopkopplingen svår att se för andra än de verkligt initierade i processen. Dialog kring prioriteringsarbetet har skett i driftsledningarna men också direkt mellan verksamheter och projektledaren respektivelandstingsdirektören. Det har inte skapats utrymme för någon dialog mellan verksamheterna och politikerna. I jämförelse med Västerbottens läns landsting gick förslagen på lågt prioriterade åtgärder tidigt i processen över till Ledningsgruppen där ansvaret för innehållet stannade under i stort sett hela processen. Fördelen var att Ledningsgruppen tidigt fick en uppfattning om materialets styrkor och svagheter, kunde gallra detta och även lägga in ett helhetsperspektiv tidigt i processen. I jämförelse med prioriteringsarbetet i Västerbottens läns landsting hade politikerna i Kronoberg en betydligt mindre framträdande roll att spela. De gjorde valet att inte kommunicera direkt med verksamhetsföreträdare – helt i linje med den inställning om uppgiftsfördelning som tillämpas i landstinget. I Kronoberg förekom ingen politisk beredning av förslagen till vare sig ransonering, effektivisering eller inprioritering. Enkätstudiens syfte var i första hand att bidra till landstingets interna lärande och utvecklingsarbete. Detta genom att samla erfarenheter och synpunkter från de medverkande vid de olika arbetsstegen i processen. De grupper som främst medverkat i prioriteringsarbetet är: den politiska styrgruppen, ledningsgruppen, den medicinska kommittén inkl arbetsutskottet, sjukdomsgrupper under den medicinska kommittén samt verksamhetschefer. Ett axplock av de slutsatser vi drog från enkätstudien är att: En majoritet av de svarande ansåg att prioriteringsarbetet som det bedrevs i landstinget på det hela taget var motiverat. Däremot var det skilda uppfattningar om arbetet på det hela taget bedrevs på ett ändamålsenligt sätt. Kommentarer om vad deltagarna upplevt som mest värdefullt med prioriteringsarbetet handlade i huvudsak om: - att öppet få möjlighet att diskutera prioriteringar, - att få göra en genomlysning av all verksamhet, - att onödiga moment som görs idag nu identifieras och tas bort, och - att nyttiga diskussioner och delaktighet skapats. Medan upplevelser av vad som varit mest negativt mest handlade om:- att den avsatta tiden varit för knapp,- att beslutsunderlagen hållit ojämn kvalité, och- att en återkoppling och diskussion kring resultaten saknats. Uppfattningarna går isär när det gället om landstinget levt upp till syftet att skapa en ökad öppenhet internt, inom landstinget, om prioriteringar. Endast en mindre andel, i alla grupper, ansåg att landstinget levt upp till syftet att skapa en ökad öppenhet externt, mot medborgarna, omprioriteringar. Kännedomen om den nationella modellen för vertikala prioriteringar som användes i arbetet varierade bland verksamhetscheferna. Färre än hälften ansåg att modellen var lämplig för att identifiera och rangordna de lägst prioriterad åtgärderna inom området. Många av verksamhetscheferna ansåg att de endast i liten utsträckning eller inte alls skulle komma att ha någon nytta av det prioriteringsarbete de genomfört. En mindre andel av verksamhetscheferna upplevde att prioriteringsarbetet bidragit med nya insikter om den egna verksamheten. Det var vanligt att en stor del av medarbetarna på den egna enheten engagerades i arbetet med att identifiera och rangordna de lägst prioriterade åtgärderna inom ett verksamhetsområde, men inom vissa områden var endast ledningsgruppen på den egna enheten engagerad. Underlagsmaterialen som varje grupp i sitt respektive arbetssteg i processen fick att ta ställning till upplevdes ha varit av varierande kvalitet. Att sammansättningen på den grupp man ingick var lämplig för sitt syfte och att den egna gruppen löst sin uppgift på ett tillfredsställande sätt ansåg en majoritet av personerna i ledningsgruppen, den medicinska kommittén och dess sjukdomsgrupper. Endast en minoritet av personerna i den politiska styrgruppen, ledningsgruppen respektive den medicinska kommittén ansåg att de gjort någon horisontell prioritering, d v s en vägning mellan åtgärder från olika verksamhetsområden. Uppfattningarna om landstingets arbete med s k inprioriteringar hade skett på ett lämpligt sätt varierade. En majoritet ansåg att landstinget framöver ska upprepa prioriteringsarbetet, med samma upplägg som nu eller att man ska upprepa arbetet fast med modifieringar. Däremot varierade svaren när det gällde om man personligen skulle vilja delta i liknande prioriteringsarbete i framtiden. Landstinget Kronoberg har fattat ett beslut om att fortsätta med prioriteringsarbetet och planeringen av nästa omgång har startat. Vår förhoppning är att de båda delstudier, som är sammanförda till en gemensam rapport, kan förmedla erfarenheter för dem som medverkade i det första prioriteringsarbetet i Kronoberg och för andra intresserade.

Rättvisa förknippas ofta med något positivt och grundläggande vid sociala möten och vid transaktioner mellan människor. Vid fördelningen av nyttigheter i ett samhälle finns det olika sätt att lösa problem med rättvisa. Man kan använda sig av i förväg etablerade principer (exempelvis "mest till störst behov") eller försöka utveckla procedurer som uppfattas som rättvisa (exempelvis "förhandlingar och avtal"). Vid prioriteringar inom hälso- och sjukvård, som direkt eller indirekt kan påverka våra liv, intar rättvisa en central plats. Om prioriteringarna inte uppfattas som rättvisa kan legitimitetsproblem uppstå som kan leda till minskat förtroende från medborgarna och patienterna till hälso- och sjukvårdssystemet. Uppfattningar om rättvisa vid prioriteringar kan även vara angeläget inom hälso- och sjukvårdens organisation, eftersom prioriteringar kan resultera i kontroverser mellan politiker (med olika partitillhörighet), tjänstemän och vårdprofessioner (med olika expertområden). Det är därför angeläget att stärka uppfattningen om rättvisa vid prioriteringar, både för den externa (mot medborgarna) och för den interna (inom organisationen) legitimiteten. Under senare år har "rättvisa" procedurer alltmer kommit att uppmärksammas som ett sätt att stärka legitimiteten vid prioriteringar. Vad som avses är utformningen av beslutsprocessen och betydelsen av denna för uppfattningen av ett fördelningsbeslut. Daniels och Sabins förslag till strategi för att stärka uppfattningen om rättvisa vid prioritering ("Accountability for reasonableness" eller på svenska "Ansvarstagande för rimlighet") har fått stor uppmärksamhet internationellt. Daniels och Sabins strategi bygger på kunskap från forskning om procedurrättvisa som sträcker sig mer än 30 år tillbaka i tiden. I denna rapport görs en inventering av kunskapsläget angående procedurrättvisa, från rent experimentell forskning till olika tillämpningar på samhällsnivån. Avsikten är att undersöka vilken kunskap som finns bakom Daniels och Sabins resonemang och förslag om rättvisa beslutsprocesser vid prioriteringar i hälso- och sjukvård. Syftet är att se om och hur kunskapen om procedurrättvisa kan tillämpas vid fördelning av hälso- och sjukvård och om det kan förbättra beslut om resursfördelning och prioritering så att dessa uppfattas som rättvisa.

År 2003 fattade politikerna i landstinget beslut om att vissa åtgärder inte längre skulle rymmas inom det offentliga åtagandet. Beslutet var en nyhet så till vida att man öppet redovisade innehållet i sitt beslut och hur man gått till väga för att fatta det. Den mediala uppmärksamheten blev enorm och beslutet, som i medierna fick beteckningen "svarta listan", debatterades både på lokal och på nationell nivå. Erfarenheterna av detta förskräckte många politiker i landet – trots att myndigheter, läkare m fl organisationer välkomnade initiativet. Detta är den fjärde rapporten om Landstinget i Östergötlands arbete med prioriteringar i hälso- och sjukvården. Landstinget har sedan dess arbetat vidare på samma spår och vidareutvecklat sin procedur för politiska prioriteringar. I denna rapport presenteras resultatet av en studie som syftat till att dels studera 2006 års prioriteringsprocedur i landstinget och dels att belysa eventuella skillnader i hur prioriteringarna gjorts över åren 2003-2006. Vi intervjuade politiker, tjänstemän och vårdföreträdare. Särskilt fokus har lagts vid att studera förväntningar, målsättningar och eventuella förändringar av dessa, förändringar av procedur och praktiskt arbetssätt inklusive rollfördelning, hur resonemang förts, förankring i olika grupper samt hur de intervjuade såg på öppenhet. Att ha studerat Östergötlands arbete med prioriteringar under fyra år har även gett oss möjligheten att karaktärisera en politisk prioriteringsprocedur. Under de senaste fyra åren har arbetet med prioriteringar utvecklats på flera sätt i Östergötland. Landstinget har nått relativt långt när det gäller att etablera en prioriteringsprocedur som en naturligt återkommande "aktivitet". Rangordningslistor finns nu upprättade för fler sjukdomsområden än tidigare, enligt uppsatta riktlinjer. Fler yrkesgrupper deltar på senare år i framtagandet av rangordningslistor och konsekvensbeskrivningar. Motiveringar till besluten har inte funnits alla år men har utvecklats. Exempel på vad de intervjuade upplevde har förbättrats är: • En tydligare procedur och vem som ansvarar för vad. • En mer realistisk tidsplan med mer planerad tid för diskussioner och bearbetning av beslutsunderlag. • En ökad kommunikation mellan den politiska arenan och sjukvårdsverksamheterna, via tjänstemännen som uppfattas ha en central roll som översättare, medlare och i att vara den drivande parten. Trots i mångt och mycket positiva utvecklingstendenser mot en transparent procedur för politiska prioriteringar finner vi några förbättringsområden, t ex: • Hur kunskapen om tankarna bakom prioriteringsproceduren och om hur resursfördelningsbeslut går till lämpligt bör spridas i hela organisationen. • Hur rollfördelning och vilka beslut som kan vara lämpliga att föra upp till den politiska nivån bör preciseras. • Hur beslutsunderlag i form av rangordningslistor och konsekvensbeskrivningar bör kompletteras med t ex information från särskilda behovsanalyser och med politiska värderingar vid politikernas beslut. • Hur den interna förankringen bör gå till. • Hur den externa förståelsen och förankringen bör uppmuntras samt hur besluten och dess motiveringar bör presenteras. • Hur arbetsformer, beslut och implementering av beslut bör följas upp och utvärderas. Utifrån erfarenheterna från Östergötlands arbete fann vi att ett lämpligt sätt att karaktärisera en procedur för politiska prioriteringar är att resonera utifrån sex olika faser: 1. Förutsättningsfasen (direktiv, förutsättningar, roller) 2. Underlagsfasen (framtagning av beslutsunderlag) 3. Dialogfasen (den interna dialogen) 4. Beslutsfasen (att fatta beslut och motivera sitt ställningstagande) 5. Offentlighetsfasen (publicering, aktiviteter, intern förankring och extern förståelse) 6. Uppföljningsfasen (uppföljning och utvärdering av procedur och resultat). Vi ger i rapporten några korta reflektioner för var och en av dessa och resonerar kring lärdomar och grundläggande komponenter att ägna en del omtanke när man planerar för en prioriteringsprocedur för politiska prioriteringar. Slutligen konstaterar vi att det i princip råder konsensus bland ledande politiker, tjänstemän och verksamhetschefer om behovet av att arbeta med öppna prioriteringar, men att det finns en osäkerhet i hur det praktiskt ska gå till i alla delar. Vi tror inte att vi lyckats belysa alla aspekter på hur en arbetsmodell för politiska prioriteringar kan se ut ännu men förhoppningsvis kan våra reflektioner utgöra utgångspunkter för fortsatt arbete och vidareutveckling. In 2003, the politicians in one county council in Sweden, The County Council of Östergötland, decided that certain health-care services would no longer be covered within the publicly financed health care. This decision was unique since both the content of it and the decision-making process was transparent. The media attention was extensive and the decision, which media called the "black list", was debated at both local and national levels. The experience of the transparent decision and its aftermath frightened many politicians – even though the authorities, medical professionals and other organizations welcomed the initiative. Since the decision was made in 2003, The County Council of Östergötland has continued its attempt to work with transparent and systematic priority setting, and has also further developed its procedure for priority setting on the political level. The National Centre for Priority Setting in Health Care has followed Östergötlands work with priority setting in health care since 2003; this is the fourth report on the subject. Based on archive data and interviews with politicians, public officials and health-care executives, we present the results of a study that on one hand aimed to describe the 2006 priority-setting procedure in the county council, and on the other hand aimed to highlight possible differences in the priority-setting procedure during the years 2003-2006. Special focus was made to study expectations, goals, changes in procedure and in the practical approach. This includes the informants’ view of roles, how arguments and line of reasoning was presented, how well the notion of priority setting was established among various actors and the informants’ perception of transparency. The opportunity to study Östergötlands work with priority setting during four years has also given us the possibility to reflect on a characterization of a political priority-setting procedure. The procedure of setting priorities is a continuous activity within the county council and during the past four years the political priority-setting procedure has improved gradually in many ways. Vertical ranking-lists are now established for more disease groups than before. In recent years, more medical professional groups are involved in the construction of ranking lists and to report the descriptions of consequences if rationalizing. Reasons and justifications for the decisions have not always existed during the studied years, but have been gradually developed. In addition, examples of areas where informants consider there have been improvements are: • A clearer procedure and a clearer division of responsibility. • A more realistic timetable including better scheduled time for discussion and processing information needed for the decision making (facts and knowledge). • Better communication between the politicians and the medical professionals, mostly through public officials, who are perceived to have a central role as translators, mediators and being the driving force in the priority-setting process. Despite all the positive trends towards a transparent procedure for political priorities, there are certain areas in need of further improvement, such as: • How to spread knowledge throughout the organization about reasons and rationales behind the priority-setting procedure and also how decisions about resource allocation are carried out. • How to clarify the roles and division of responsibility including which decision might be appropriate to bring up to the political level. • How to balance information from the vertical ranking-lists and the descriptions of consequences with political values and with information from other sources. • How to accomplish and strengthen internal support. • How to encourage the external understanding for priority setting and how to publicly present the reasons and justifications behind decisions. • How to monitor the collaboration methods, decisions and implementation of decisions. Furthermore, from the experience of the work in Östergötland we found that a procedure for priority setting on the political level is characterized by the following six different phases: 1. The grounding phase (directives, conditions, roles) 2. The fact finding phase (gathering relevant information, i.e. facts and knowledge) 3. The dialogue phase (the internal dialogue) 4. The decision-making phase (making decisions including presenting justifications) 5. The publicity phase (activities, internal and external support and understanding) 6. The evaluation phase (assessment of procedure and results). In the report we give a few brief thoughts on each of these phases, and discuss lessons learned and essential components to consider when planning for a procedure for priority setting on the political level. Finally, we note that there is a consensus among leading politicians, public officials and healthcare executives to continue the work with transparent priority setting on the political level. However, it is still uncertain how this practically should be carried out. We do not believe that we have managed to detect and explain every aspect of how an approach to set priorities on the political level might be carried out, but hopefully our reflections can serve as a starting point for further work and further development.