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El tiempo disponible durante la residencia para el aprendizaje de los temas relacionados con el paciente crítico durante las rotaciones de reanimación y otras unidades de cuidados intensivos es escaso si se compara con la amplitud de los conocimientos relacionados con el paciente crítico.

La técnica anestésica más adecuada para la cirugía de la tromboendarterectomía carotídea es discutible. En ausencia de un monitor fiable para la valoración del flujo sanguíneo desde el polígono de Willis durante el clampaje de la carótida operada, la anestesia regional permite valorar la insuficiencia mediante la alteración del nivel de conciencia, déficit motor o aparición de convulsiones. Basándose en ensayos clínicos previos de pequeño tamaño, el GALA Trial Collaborative Group pretendía demostrar los beneficios de la anestesia regional frente a la general en un gran ensayo clínico multicéntrico.

Aunque se ha avanzado bastante en reducir cierto tipo de eventos adversos (EA) prevenibles, la tasa de error sigue siendo alta. Los problemas de comunicación durante la transferencia asistencial son la principal causa de errores médicos graves y contribuyen a dos de cada tres eventos centinela. Mejorar la transferencia asistencial se ha convertido en una herramienta prioritaria para mejorar la seguridad de los pacientes. Actualmente los programas de acreditación médica en algunos países incluyen formación y monitorización de la transferencia como parte de la evaluación de calidad de las instituciones sanitarias. Hay pocos estudios con diseños epidemiológicos rigurosos que evalúen las mejoras en seguridad con la aplicación de herramientas durante la transferencia de pacientes. Este estudio se lleva a cabo bajo la hipótesis de que, la aplicación de una herramienta de comunicación, podría dar lugar a mejoras en la seguridad del paciente.

La transmisión de información sobre el paciente entre los médicos que dejan y asumen la responsabilidad de los pacientes (“handover”, “handoff” o “sign-out” en la literatura anglosajona) tiene lugar cientos de veces cada día en los hospitales de todo el mundo. Los errores en la transferencia de información son frecuentes: según la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO 2.003) casi el 70% de los incidentes críticos que ponen en riesgo la seguridad del paciente están causados por errores de comunicación. En el año 2.006 la US Joint Commision publicó unos objetivos de seguridad para el paciente (Joint Commission National Patient Safety Goal Requirement 2E 2.006) en los que recomienda: – Mejorar la comunicación eficaz entre el personal sanitario. – Poner en marcha (implementar) un “handoff” estandarizado que dé la oportunidad de preguntar y responder, y crear discusiones. Existen numerosos estudios en los que se proponen “reglas nemotécnicas” en forma de listas de verificación o checklist como herramienta de ayuda durante el pase o “handoff” de los paciente en las unidades de Reanimación.

Los accesos venosos, bien tras la inducción anestésica en quirófano, bien en las unidades de críticos, son necesarios en numerosos de nuestros pacientes. La perforación de cavidades derechas y su consiguiente taponamiento cardiaco por erosión de un catéter central demasiado progresado es una complicación muy rara pero muy grave. El método habitual para comprobar su localización y la ausencia de complicaciones es la realización de una radiografía de tórax portátil. Con la incorporación del ecógrafo a la punción de las vías venosas surgen las dudas de si esta práctica es realmente necesaria y, sin embargo, sigue manteniéndose como prueba gold estandard. ¿Estamos tan seguros de ello?

Paciente programado para TEA caotídea dcha que, tras bloqueo cervical, sufre un deterioro brusco de nivel de conciencia que obliga a IOT y ventilación mecánica. Premedicado con 3 mg midazolam. Dosis total de AL administrada: Lidocaina 1% 6ml + Bupivacaina 0,25% 6ml para plexo superficial y Lidocaina 2% 9ml divididos en 3 punciones. Periodo de 5-10 minutos sin síntomas antes del deterioro de nivel de conciencia.Ingresa en reanimación inconsciente, con un RASS de -4. Conectado a ventilación mecánica con SpO2 de 100% con FiO2 de 0,6. Estable hemodinámicamente con TA 140/70 a 110 lpm y progresiva tendencia a la HTA que obliga a administrar un bolo de 25 mg de labetalol. Abdomen y ECG sin alteraciones.

Con el título "Remifentanil patient-controlled analgesia should be routinely available for use in labour", el artículo presenta un estudio retrospectivo observacional de 5410 partos entre 2005 y 2007 en los que se les ofrecía a las parturietas elegir entre epidural (1200 pacientes, 22%), Dolantina intramuscular (1789 pacientes, 33%) y PCA de remifentanilo con 40mcg administrado en 10 segundos con un tiempo de cierre de 2 minutos (1508 pacientes, 28%). En todos los casos la administración de remifentanilo fue acompañado de una relación matrona/paciente de 1/1. Encontraron que con el aumento de la paridad, menor era la elección de analgesia epidural entre las parturientas y que la analgesia epidural se eligió en un mayor porcentaje de los partos que acabaron en cesárea. Quizá más interesante sea el hecho de la conversión de remifentanilo a epidural fue del 10% y que los scores Apgar fueron semejantes con los tres tipos de analgesia y que los neonatos cuyas madres recibieron remifentanilo fueron los que mostraron menor necesidad de resucitación.

Los anaestesiólogos nos enfrentamos cada vez con más frecuencia a la cuestión de acertar con el tratamiento óptimo para los pacientes portadores de un stent coronario que se enfrenta a una cirugía no cardiaca. ¿Cuál es el momento ideal para los procedimientos electivos? ¿Cómo debemos manejar la antiagregación plaquetaria, especialmente en las cirugías urgentes o preferentes? La balanza entre el sangrado excesivo durante el perioperatorio si mantenemos el antiagregante y la trombosis del sent, teniendo en cuenta el estado procoagulante que acompaña a la cirugía, en caso de su retirada parece no estar claramente equilibrada. De hecho, no es infrecuente encontrar disparidad de criterio entre lo miembros de cualquier servicio de anestesia al respecto. El número de Octubre de 2008 de Anesthesiology publica dos artículos complementarios del mismo grupo de investigación, de la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Hasta la fecha los únicos fármacos disponible para la reversión del bloqueo neuromuscular (BNM) son inhibidores de la acetilcolinesterasa. Sin embargo una importante limitación, amortiguada desde la introducción de bloqueantes de acción media como el rocuronio o el cisatracurio, es su falta de eficacia para revertir el BNM profundo. Aún así, hay situaciones clínicas en las que el anestesiólogo se ve obligado a trabajar con un BMN profundo hasta casi el final de la intervención, prolongándose necesariamente la anestesia hasta la recuperación espontánea del BNM, al menos, hasta la obtención de varias respuestas en el tren de cuatro (TOF). La futura introducción del sugammadex, una molécula que se une selectivamente al bloqueante neuromuscular parece poder revertir el BNM independientemente de la profundidad del mismo.

En nuestro arsenal para combatir el dolor del parto hemos contado con técnicas intradurales, epidurales y combinadas epirraquí­deas. El presente ensayo clí­nico resulta provocador al plantear una técnica que hasta ahora no está extendida en nuestro entorno: La punción deliberada de la dura madre mediante una aguja de punta de lápiz de 25G en el momento de la punción epidural, no para inyectar anestésico local por ella, sino para crear un puente entre el espacio epidural y el subaracnoideo, de forma que el anestésico local consiga un bloqueo más temprano y homogéneo.