Search

La técnica anestésica más adecuada para la cirugía de la tromboendarterectomía carotídea es discutible. En ausencia de un monitor fiable para la valoración del flujo sanguíneo desde el polígono de Willis durante el clampaje de la carótida operada, la anestesia regional permite valorar la insuficiencia mediante la alteración del nivel de conciencia, déficit motor o aparición de convulsiones. Basándose en ensayos clínicos previos de pequeño tamaño, el GALA Trial Collaborative Group pretendía demostrar los beneficios de la anestesia regional frente a la general en un gran ensayo clínico multicéntrico.

El tiempo disponible durante la residencia para el aprendizaje de los temas relacionados con el paciente crítico durante las rotaciones de reanimación y otras unidades de cuidados intensivos es escaso si se compara con la amplitud de los conocimientos relacionados con el paciente crítico.

Aunque se ha avanzado bastante en reducir cierto tipo de eventos adversos (EA) prevenibles, la tasa de error sigue siendo alta. Los problemas de comunicación durante la transferencia asistencial son la principal causa de errores médicos graves y contribuyen a dos de cada tres eventos centinela. Mejorar la transferencia asistencial se ha convertido en una herramienta prioritaria para mejorar la seguridad de los pacientes. Actualmente los programas de acreditación médica en algunos países incluyen formación y monitorización de la transferencia como parte de la evaluación de calidad de las instituciones sanitarias. Hay pocos estudios con diseños epidemiológicos rigurosos que evalúen las mejoras en seguridad con la aplicación de herramientas durante la transferencia de pacientes. Este estudio se lleva a cabo bajo la hipótesis de que, la aplicación de una herramienta de comunicación, podría dar lugar a mejoras en la seguridad del paciente.

Uno de los pilares del buen funcionamiento de los sistemas de comunicación y análisis de incidentes debe ser la retroalimentación. Es necesario que la información sobre lo que se comunica y las medidas que se toman para mejorar la seguridad del paciente, lleguen a quienes potencialmente pueden realizar una comunicación de un incidente para la seguridad del paciente. Así mismo, las auditorías internas para hacer un seguimiento de qué tipo de incidentes se comunican pueden darnos una idea de qué virtudes y defectos tiene el sistema. Esta información es útil para el propio sistema que se audita y, comparativamente, para otros como el español SENSAR.

La Tensión Arterial No Invasiva (TANI) se utiliza habitualmente como en la valoración de la hemorragia de los pacientes sometidos a trauma y, por lo tanto, en el triage de los mismos a la hora de serles aplicado un nivel de cuidados más o menos avanzado. El American College of Surgeons recomienda utilizar el límite de Tensión Arterial Sistólica (TAS) 3) y aquellos en los que, al ser derivados desde otro hospital, los valores al ingreso de la TAS faltaran o no se hubiese recogido la mortalidad a los 30 días. En el estudio estadístico se usó análisis de regresión cruda y ajustada para variables demográficas y clínicas (ISS; GCS) y una regresión multivariable imputando los datos perdidos con edad, sexo, ISS y hospital como variables. Se realizó un análisis de sensibilidad y la calidad del modelo se analizó mediante el área bajo la curva ROC.

La transmisión de información sobre el paciente entre los médicos que dejan y asumen la responsabilidad de los pacientes (“handover”, “handoff” o “sign-out” en la literatura anglosajona) tiene lugar cientos de veces cada día en los hospitales de todo el mundo. Los errores en la transferencia de información son frecuentes: según la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO 2.003) casi el 70% de los incidentes críticos que ponen en riesgo la seguridad del paciente están causados por errores de comunicación. En el año 2.006 la US Joint Commision publicó unos objetivos de seguridad para el paciente (Joint Commission National Patient Safety Goal Requirement 2E 2.006) en los que recomienda: – Mejorar la comunicación eficaz entre el personal sanitario. – Poner en marcha (implementar) un “handoff” estandarizado que dé la oportunidad de preguntar y responder, y crear discusiones. Existen numerosos estudios en los que se proponen “reglas nemotécnicas” en forma de listas de verificación o checklist como herramienta de ayuda durante el pase o “handoff” de los paciente en las unidades de Reanimación.

La necesidad de nuevos fármacos que reviertan el bloqueo neuromuscular se hace imperiosa en pleno siglo XXI. Los actuales reversores (neostigmina, edofronio) presentan dos desventajas importantes: • Sus efectos colinérgicos sistémicos (bradicardia, hipotensión, broncoconstricción, etc.), que hacen necesaria su combinación con antagonistas de los receptores muscarínicos (atropina), que también pueden causar efectos adversos como taquicardia, visión borrosa, boca seca, etc. • Su incapacidad para revertir el bloqueo profundo. Para cubrir este vacío terapéutico se diseñan nuevas moléculas como Sugammadex, que en publicaciones previas ha demostrado ser capaz de revertir el bloqueo tanto moderado como profundo inducido por Rocuronio y Vecuronio mediante la encapsulación de los mismos, formando complejos unidos por fuerzas electrostáticas. Con la ventaja de no asociarse a efectos colinérgicos, debido a que no interactúa con los receptores de acetilcolina. Sugammadex ha demostrado su eficacia tanto en anestesias inhalatorias con Sevoflurano como intravenosas con Propofol. Teniendo en cuenta que Sevoflurano prolonga significativamente la duración de acción y el tiempo de recobro del bloqueo neuromuscular inducido por Rocuronio, situación que no se da con Propofol, resulta interesante saber si la eficacia de Sugammadex se modifica por utilizar Sevoflurano o Propofol. Dada la poca bibliografía existente actualmente sobre Sugammadex, y teniendo en cuenta que los ensayos presentes constituirán los cimientos para su utilización en un futuro no muy lejano, considero fundamental una valoración metodológica rigurosa de los mismos, con una escala ampliamente validada para su utilización en revisiones sistemáticas y metaanálisis en diversos campos de la medicina, como es la Escala de Jadad.

Los facultativos usan Internet más que otros colectivos y, aunque la consulta a un colega sigue siendo el método más utilizado para resolver casos complicados, Internet se emplea cada vez más como fuente de información. Se considera una Web 2.0 aquella basada en comunidades de usuarios y desarrolladas centradas en el usuario para una mayor colaboración (wikipedias, blogs, redes sociales…), en contraposición a las de primera generación, correspondientes a las Webs de las sociedades científicas, que ofrecen a sus afiliados un repositorio de informaciones útiles, con una interactividad limitada. El objetivo del estudio es conocer las razones por las que médicos ingleses jóvenes usan las Webs 2.0 en la clínica.

Cada vez más se reconoce la seguridad asistencial como uno de los campos en los que más margen de mejoría puede existir. La anestesia y el cuidado de los pacientes críticos son situaciones complejas especialmente vulnerables para la aparición de incidentes que pongan en riesgo la vida de nuestros pacientes. La European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM) desarrolló un primer estudio de eventos centinela (Sentinel events evaluation, SEE 1) que recogió una incidencia de 38,8 incidentes por cada 100 días y paciente en varias categorías. Para su segundo SEE decidieron centrarse en los errores de medicación por su potencial para producir daño relevante.

Los accesos venosos, bien tras la inducción anestésica en quirófano, bien en las unidades de críticos, son necesarios en numerosos de nuestros pacientes. La perforación de cavidades derechas y su consiguiente taponamiento cardiaco por erosión de un catéter central demasiado progresado es una complicación muy rara pero muy grave. El método habitual para comprobar su localización y la ausencia de complicaciones es la realización de una radiografía de tórax portátil. Con la incorporación del ecógrafo a la punción de las vías venosas surgen las dudas de si esta práctica es realmente necesaria y, sin embargo, sigue manteniéndose como prueba gold estandard. ¿Estamos tan seguros de ello?

Comentarios al artículo M Sánchez. Ventajas de los bloqueos periféricos frente a la epidural en el postoperatorio de PTR. 1(4)18.

Un nuevo caso clínico a discutir en el blog de AnestesiaR. No es necesariamente complicado, pero sí real. Discutamos por el placer de hacerlo. Varón, de 27 años, que ingresa en URPA desde área de CMA por dolor abdominal tras colocación de catéter de diálisis peritoneal.

Paciente programado para TEA caotídea dcha que, tras bloqueo cervical, sufre un deterioro brusco de nivel de conciencia que obliga a IOT y ventilación mecánica. Premedicado con 3 mg midazolam. Dosis total de AL administrada: Lidocaina 1% 6ml + Bupivacaina 0,25% 6ml para plexo superficial y Lidocaina 2% 9ml divididos en 3 punciones. Periodo de 5-10 minutos sin síntomas antes del deterioro de nivel de conciencia.Ingresa en reanimación inconsciente, con un RASS de -4. Conectado a ventilación mecánica con SpO2 de 100% con FiO2 de 0,6. Estable hemodinámicamente con TA 140/70 a 110 lpm y progresiva tendencia a la HTA que obliga a administrar un bolo de 25 mg de labetalol. Abdomen y ECG sin alteraciones.

Se ha estimado que la incidencia de muerte y complicaciones mayores intrahospitalaria en el perioperatorio en los países industrializados es del 0,4-0,8 y 3-17% respectivamante. Estas cifras podrían ser mayores en los países en desarrollo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en el 2008 unas guías con prácticas recomendadas para asegurar la seguridad de los pacientes quirúrgicos.

Con el título "Remifentanil patient-controlled analgesia should be routinely available for use in labour", el artículo presenta un estudio retrospectivo observacional de 5410 partos entre 2005 y 2007 en los que se les ofrecía a las parturietas elegir entre epidural (1200 pacientes, 22%), Dolantina intramuscular (1789 pacientes, 33%) y PCA de remifentanilo con 40mcg administrado en 10 segundos con un tiempo de cierre de 2 minutos (1508 pacientes, 28%). En todos los casos la administración de remifentanilo fue acompañado de una relación matrona/paciente de 1/1. Encontraron que con el aumento de la paridad, menor era la elección de analgesia epidural entre las parturientas y que la analgesia epidural se eligió en un mayor porcentaje de los partos que acabaron en cesárea. Quizá más interesante sea el hecho de la conversión de remifentanilo a epidural fue del 10% y que los scores Apgar fueron semejantes con los tres tipos de analgesia y que los neonatos cuyas madres recibieron remifentanilo fueron los que mostraron menor necesidad de resucitación.

Los anaestesiólogos nos enfrentamos cada vez con más frecuencia a la cuestión de acertar con el tratamiento óptimo para los pacientes portadores de un stent coronario que se enfrenta a una cirugía no cardiaca. ¿Cuál es el momento ideal para los procedimientos electivos? ¿Cómo debemos manejar la antiagregación plaquetaria, especialmente en las cirugías urgentes o preferentes? La balanza entre el sangrado excesivo durante el perioperatorio si mantenemos el antiagregante y la trombosis del sent, teniendo en cuenta el estado procoagulante que acompaña a la cirugía, en caso de su retirada parece no estar claramente equilibrada. De hecho, no es infrecuente encontrar disparidad de criterio entre lo miembros de cualquier servicio de anestesia al respecto. El número de Octubre de 2008 de Anesthesiology publica dos artículos complementarios del mismo grupo de investigación, de la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Hasta la fecha los únicos fármacos disponible para la reversión del bloqueo neuromuscular (BNM) son inhibidores de la acetilcolinesterasa. Sin embargo una importante limitación, amortiguada desde la introducción de bloqueantes de acción media como el rocuronio o el cisatracurio, es su falta de eficacia para revertir el BNM profundo. Aún así, hay situaciones clínicas en las que el anestesiólogo se ve obligado a trabajar con un BMN profundo hasta casi el final de la intervención, prolongándose necesariamente la anestesia hasta la recuperación espontánea del BNM, al menos, hasta la obtención de varias respuestas en el tren de cuatro (TOF). La futura introducción del sugammadex, una molécula que se une selectivamente al bloqueante neuromuscular parece poder revertir el BNM independientemente de la profundidad del mismo.

En nuestro arsenal para combatir el dolor del parto hemos contado con técnicas intradurales, epidurales y combinadas epirraquí­deas. El presente ensayo clí­nico resulta provocador al plantear una técnica que hasta ahora no está extendida en nuestro entorno: La punción deliberada de la dura madre mediante una aguja de punta de lápiz de 25G en el momento de la punción epidural, no para inyectar anestésico local por ella, sino para crear un puente entre el espacio epidural y el subaracnoideo, de forma que el anestésico local consiga un bloqueo más temprano y homogéneo.