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Background Hospital on-call neurology shifts are frequently on-site, but some on-call services may be off-site or mixed. Intravenous tissue plasminogen activator (tPA) is one of the main reperfusion treatments for acute ischaemic stroke (AIS). This study assesses door-to-needle times (DNT) when the neurologist is on-site or off-site. Methods We performed a prospective, observational study from 2012 to 2017, including patients with AIS and treated with tPA. Data were collected on sex, age, door-to-scan time, scan-to-needle time, and DNT. The on-duty neurologist was on-site from 08:00 to 20:00, and on call but off-site from 20:00 to 8:00. Three groups were formed: on-site, off-site, and off-site with resident present. Results Our sample included 138 patients. The mean age was 69.7 years, and 45.7% of patients were women. Ninety-six patients were admitted during the on-site shift, 25 during the off-site shift, and 17 during the off-site–resident present shift. Patients admitted during the on-site and off-site shifts presented DNTs of 59 and 72 minutes, respectively (P = .003). DNTs were 59, 74, and 68 minutes (P = .001), respectively, for the on-site, off-site, and off-site–resident present shifts; the difference between DNTs for on-site and off-site shifts was statistically significant. No differences were observed between DNTs according to time of day (morning, afternoon, or night), or between weekdays and weekends. Conclusion DNT is influenced by whether the on-duty neurologist is on- or off-site at the time of code stroke activation. The presence of a neurology resident can reduce DNT.

Introducción Los pacientes, tras un ictus o un ataque isquémico transitorio, presentan un riesgo muy elevado de sufrir nuevos episodios vasculares. La reducción del nivel de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) reduce la incidencia de nuevos episodios, si bien una proporción importante de pacientes no alcanza los objetivos terapéuticos recomendados con los tratamientos hipolipemiantes actuales. El objetivo de este documento de consenso es actualizar el papel de los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9; alirocumab y evolocumab) en la prevención secundaria de episodios vasculares en pacientes con ictus isquémico previo. Métodos Se realizó una revisión bibliográfica para identificar las principales evidencias sobre el uso de iPCSK9 en estos pacientes y los objetivos terapéuticos recomendados de cLDL. Los resultados se discutieron en 2 reuniones de consenso, que constituyeron la base para la elaboración del documento. Conclusiones Los iPSCSK9 son eficaces en la reducción del riesgo vascular en prevención secundaria y, específicamente, evolocumab ha demostrado esta reducción en pacientes con ictus isquémico previo. Ambos fármacos han demostrado un buen perfil de seguridad, incluso en pacientes que alcanzaron un nivel de cLDL < 20 mg/dL. En este sentido, en el subestudio de episodios neurocognitivos con evolocumab no se observó ninguna señal de empeoramiento de la función cognitiva en pacientes con nivel muy bajo de cLDL. Con base en estas evidencias, en el documento se presentan recomendaciones prácticas sobre el uso de iPCSK9 para la prevención secundaria y seguimiento de episodios vasculares en pacientes con ictus isquémico previo. Introduction Patients with history of stroke or transient ischaemic attack present considerable risk of future vascular events. Reducing levels of low-density lipoprotein (LDL) cholesterol decreases the incidence of new vascular events, although in a substantial number of patients, the currently available lipid-lowering therapies fail to achieve the therapeutic goals recommended in clinical guidelines. The aim of this consensus statement is to provide updated information on the role of the proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitors alirocumab and evolocumab in the secondary prevention of vascular events in patients with history of ischaemic stroke. Methods A literature review was performed to identify the main evidence on the use of PCSK9 inhibitors in these patients and the recommended therapeutic targets of LDL cholesterol. The results were discussed in 2 consensus meetings that constituted the basis for the drafting of the document. Conclusions PCSK9 inhibitors are effective in reducing vascular risk in secondary prevention; evolocumab specifically has achieved this reduction in patients with history of ischaemic stroke. Moreover, both alirocumab and evolocumab present good safety profiles, even in patients achieving LDL cholesterol levels < 20 mg/dL, and no signs of cognitive impairment have been observed in patients treated with evolocumab who achieved very low levels of LDL cholesterol. In the light of this evidence, we provide practical recommendations about the use of PCSK9 inhibitors in secondary prevention of vascular events in patients with history of ischaemic stroke and follow-up of these patients.

Introduction: The aim of this study was to develop and validate a Spanish-language version of the Scale for Contraversive Pushing, used to diagnose and measure pusher behaviour in stroke patients. Methods: Translation–back translation was used to create the Spanish-language Scale for Contraversive Pushing; we subsequently evaluated its validity and reliability by administering it to a sample of patients. We also analysed its sensitivity to change in patients identified as pushers who received neurological physiotherapy. Results: Experts indicated that the content of the scale was valid. Internal consistency was very good (Cronbach's alpha of 0.94). The intraclass correlation coefficient showed high intra- and interobserver reliability (0.999 and 0.994, respectively). The Kappa and weighted Kappa coefficients were used to measure the reliability of each item; the majority obtained values above 0.9. Lastly, the differences between baseline and final evaluations of pushers were significant (paired sample t test), showing that the scale is sensitive to changes obtained through physical therapy. Conclusions: The Spanish-language version of the Scale for Contraversive Pushing is valid and reliable for measuring pusher behaviour in stroke patients. In addition, it is able to evaluate the ongoing changes in patients who have received physical therapy. Resumen: Introducción: El objetivo de este estudio es traducir y validar al español la Scale for Contraversive Pushing, usada para diagnosticar y medir el comportamiento empujador en pacientes que han sufrido un ictus. Métodos: Se realizó una traducción-retrotraducción de la Scale for Contraversive Pushing para la población española y, posteriormente, se evaluó la validez y fiabilidad de la misma a partir de una muestra de pacientes. Además, se analizó la sensibilidad al cambio en pacientes que resultaron ser empujadores y recibieron tratamiento de fisioterapia neurológica. Resultados: Las respuestas de los expertos indicaron que la escala era válida en cuanto a su contenido. La consistencia interna, medida a través del alfa de Cronbach, obtuvo un resultado de 0,94. La fiabilidad intraobservador e interobservador, calculada por medio del coeficiente de correlación intraclase, presentó un valor de 0,999 y 0,994 respectivamente. Cuando se analizó la fiabilidad de cada ítem, por medio del coeficiente de kappa o kappa ponderado, la mayoría de ellos obtuvo una puntuación superior a 0,9. Por último, las diferencias obtenidas entre la valoración inicial y final de los pacientes empujadores fueron significativas (t de Student pareada), objetivando que la escala era sensible a los cambios obtenidos tras un tratamiento de fisioterapia. Conclusiones: La Scale for Contraversive Pushing es válida y fiable para medir el comportamiento empujador en pacientes que han sufrido un ictus. Además, es capaz de evaluar los cambios ocurridos en los pacientes, tras recibir tratamiento de fisioterapia.

La fibrilación auricular aumenta hasta en 5 veces el riesgo de ictus. Los ictus cardioembólicos habitualmente son más graves y tienen altas tasas de recurrencias y discapacidad permanente en comparación con los ictus de otras etiologías. En consecuencia, la reducción del riesgo de ictus mediante una adecuada anticoagulación es uno de los principales objetivos en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular. Los antagonistas de la vitamina K han sido ampliamente superados por los anticoagulantes orales de acción directa, ya que tanto los resultados de los ensayos clínicos como los de los estudios de práctica clínica y, últimamente, estudios poblacionales han demostrado que los anticoagulantes orales de acción directa tienen mayores eficacia (menos ictus y muerte) y seguridad (menos hemorragias intracraneales) que los antagonistas de la vitamina K. Además, durante la pandemia de COVID-19, el empleo preferente de anticoagulantes orales de acción directa frente a los antagonistas de la vitamina K constituye una estrategia clave para garantizar una calidad óptima de la anticoagulación y una mejor protección del paciente contra el SARS-CoV-2, al no precisarse control de la razón internacional normalizada.

Objective: To update the recommendations of the Spanish Society of Neurology on primary and secondary stroke prevention in patients with arterial hypertension. Development: We proposed several questions to identify practical issues for the management of blood pressure (BP) in stroke prevention, analysing the objectives of blood pressure control, which drugs are most appropriate in primary prevention, when antihypertensive treatment should be started after a stroke, what levels we should aim to achieve, and which drugs are most appropriate in secondary stroke prevention. We conducted a systematic review of the PubMed database and analysed the main clinical trials to address these questions and establish a series of recommendations. Conclusions: In primary stroke prevention, antihypertensive treatment should be started in patients with BP levels > 140/90 mmHg, with a target BP of < 130/80 mmHg. In secondary stroke prevention, we recommend starting antihypertensive treatment after the acute phase (first 24 hours), with a target BP of < 130/80 mmHg. The use of angiotensin-II receptor antagonists or diuretics alone or in combination with angiotensin-converting enzyme inhibitors is preferable. Resumen: Objetivo: Actualizar las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología para la prevención de ictus, tanto primaria como secundaria, en pacientes con hipertensión arterial. Desarrollo: Se han planteado diferentes preguntas para identificar cuestiones prácticas para el manejo de la presión arterial (PA) en prevención de ictus, analizando cuál debe ser el objetivo de control de la presión arterial y cuáles son los fármacos más adecuados en prevención primaria, cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo después de un ictus, cuáles son las cifras que debemos alcanzar y qué fármacos son los más adecuados en prevención secundaria de ictus. Se ha realizado una revisión sistemática en Pubmed analizando los principales ensayos clínicos para dar respuesta a estas preguntas y se han elaborado unas recomendaciones. Conclusiones: En prevención primaria se recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo con cifras de PA > 140/90 mmHg, con un objetivo de control de PA

Resumen: Objetivo: Actualizar las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología para la prevención del ictus en pacientes con DM-2 o prediabetes, analizando las evidencias disponibles sobre el efecto del control metabólico y el posible beneficio de los antidiabéticos con beneficio vascular añadidos al tratamiento antidiabético estándar en la prevención de ictus. Desarrollo: Se han elaborado preguntas tipo PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) para identificar cuestiones prácticas para el manejo de pacientes con ictus y poder realizar recomendaciones específicas en cada una de ellas. Posteriormente se han realizado revisiones sistemáticas en Pubmed y se han seleccionado los ensayos clínicos aleatorizados que han evaluado ictus como variable independiente (principal o secundaria). Finalmente se ha elaborado metaanálisis para cada una de las preguntas PICO y se han redactado unas recomendaciones en respuesta a cada una de ellas. Conclusiones: Aunque no hay evidencia de que un mejor control metabólico reduzca el riesgo de ictus, algunas familias de antidiabéticos con beneficio vascular han mostrado reducción en el riesgo de ictus cuando se añaden al tratamiento convencional, tanto en el ámbito de prevención primaria en pacientes con DM-2 de alto riesgo vascular o con enfermedad vascular aterosclerosa establecida (agonistas GLP-1) como en prevención secundaria de ictus en pacientes con DM-2 y prediabetes (pioglitazona). Abstract: Objective: To update the Spanish Society of Neurology's guidelines for stroke prevention in patients with type 2 diabetes or prediabetes, analysing the available evidence on the effect of metabolic control and the potential benefit of antidiabetic drugs with known vascular benefits in addition to conventional antidiabetic treatments in stroke prevention. Development: PICO-type questions (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) were developed to identify practical issues in the management of stroke patients and to establish specific recommendations for each of them. Subsequently, we conducted systematic reviews of the PubMed database and selected those randomised clinical trials evaluating stroke as an independent variable (primary or secondary). Finally, for each of the PICO questions we developed a meta-analysis to support the final recommendations. Conclusions: While there is no evidence that metabolic control reduces the risk of stroke, some families of antidiabetic drugs with vascular benefits have been shown to reduce these effects when added to conventional treatments, both in the field of primary prevention in patients presenting type 2 diabetes and high vascular risk or established atherosclerosis (GLP-1 agonists) and in secondary stroke prevention in patients with type 2 diabetes or prediabetes (pioglitazone).

Objective: To update the Spanish Society of Neurology’s guidelines for stroke prevention in patients with type 2 diabetes or prediabetes, analysing the available evidence on the effect of metabolic control and the potential benefit of antidiabetic drugs with known vascular benefits in addition to conventional antidiabetic treatments in stroke prevention. Methods: PICO-type questions (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) were developed to identify practical issues in the management of stroke patients and to establish specific recommendations for each of them. Subsequently, we conducted systematic reviews of the PubMed database and selected those randomised clinical trials evaluating stroke as an independent variable (primary or secondary). Finally, for each of the PICO questions we developed a meta-analysis to support the final recommendations. Conclusions: While there is no evidence that metabolic control reduces the risk of stroke, some families of antidiabetic drugs with vascular benefits have been shown to reduce these effects when added to conventional treatments, both in the field of primary prevention in patients presenting type 2 diabetes and high vascular risk or established atherosclerosis (GLP-1 agonists) and in secondary stroke prevention in patients with type 2 diabetes or prediabetes (pioglitazone). Resumen: Objetivo: Actualizar las recomendaciones de la Sociedad Española de Neurología para la prevención del ictus en pacientes con DM-2 o prediabetes, analizando las evidencias disponibles sobre el efecto del control metabólico y posible beneficio de los antidiabéticos con beneficio vascular añadidos al tratamiento antidiabético estándar en la prevención de ictus. Desarrollo: Se han elaborado preguntas tipo PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcome) para identificar cuestiones prácticas para el manejo de pacientes con ictus y poder realizar recomendaciones específicas en cada una de ellas. Posteriormente se han realizado revisiones sistemáticas en Pubmed y se han seleccionado los ensayos clínicos aleatorizados que han evaluado ictus como variable independiente (principal o secundaria). Finalmente se ha elaborado metaanálisis para cada una de las preguntas PICO y se han redactado unas recomendaciones en respuesta a cada una de ellas. Conclusiones: Aunque no hay evidencia de que un mejor control metabólico reduzca el riesgo de ictus, algunas familias de antidiabéticos con beneficio vascular han mostrado reducción en el riesgo de ictus cuando se añaden al tratamiento convencional, tanto en el ámbito de prevención primaria en pacientes con DM-2 de alto riesgo vascular o con enfermedad vascular aterosclerosa establecida (agonistas GLP-1) como en prevención secundaria de ictus en pacientes con DM-2 y prediabetes (pioglitazona).

Introduction: Recent studies on uric acid as a biomarker for the prognosis of acute stroke have found conflicting results. Methods: We collected blood samples from 600 consecutively admitted patients at our tertiary hospital and analysed the relationship between uric acid levels and functional prognosis (measured using the modified Rankin Scale [mRS]). Patients who had received reperfusion therapy were excluded since this may have influenced uric acid levels. Results: A total of 73% of patients had mRS scores ≤2; the mean uric acid level was 5.22 mg/dL. We found a nonlinear relationship between functional prognosis at discharge and serum uric acid levels at admission when the National Institutes of Health Stroke Scale score was excluded from the analysis. Conclusions: Serum uric acid levels in patients with acute ischaemic stroke are significantly associated with functional prognosis at discharge, although this relationship is nonlinear. In fact, poorer prognosis is associated both with very low and with very high concentrations of uric acid. This suggests a dual role of uric acid in relation to stroke: on the one hand, as an associated risk factor, and on the other, as a possible neuroprotective factor due to its antioxidant effect. Resumen: Introducción: En el proceso de búsqueda de biomarcadores para el pronóstico del ictus agudo, en los últimos años los estudios realizados en torno al ácido úrico (AU) han mostrado resultados contradictorios. Métodos: Se recogieron muestras analíticas de 600 pacientes ingresados de manera consecutiva en un hospital de tercer nivel y se analizó la relación entre los niveles de ácido úrico y el pronóstico funcional de los pacientes medido mediante la escala de Rankin modificada (mRS). Se excluyeron los pacientes que habían recibido terapias de reperfusión ya que podría existir un efecto diferencial en los mismos respecto a los no tratados. Resultados: El 73% de los pacientes tuvieron una mRS ≤ 2 y los niveles medios de ácido úrico fueron de 5,22 mg/dl. Se encontró una relación no lineal entre el pronóstico funcional al alta y los niveles de ácido úrico sérico en el momento del ingreso al excluir del análisis la medida de la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Conclusiones: Los valores séricos de AU en pacientes afectos de un ictus isquémico agudo se asocian significativamente con el pronóstico funcional en el momento de su alta, pero esta relación es no lineal. Se asocia un peor pronóstico a las concentraciones extremas, muy bajas o muy elevadas de AU. Esto podría revelar un doble papel del AU en su relación con el ictus, como factor de riesgo asociado y/o como posible neuroprotector dado su papel antioxidante.

Introduction: Cannabis and its synthetic analogues are currently the most widely consumed illicit substances worldwide. Multiple alterations have been linked to its use, including cerebrovascular disease (CVD) or stroke, whose association with the substance has been based mainly on the hypothesis of transient vasoconstriction, which explains a large proportion of the cases reported. However, epidemiological studies have not performed an individual analysis of patients without other cardiovascular risk factors, which may limit the estimation of the risk of stroke associated with cannabis use alone. Development: A systematic literature review was conducted through Medline, EBSCOhost, EMBASE, Lilacs, and Scielo to gather case reports published before 13 May 2016 presenting patients with a diagnosis of CVD or transient ischaemic attack, a history of cannabinoid use, and no other cardiovascular risk factors. Key words such as stroke, cerebrovascular disease, cannabis, and marijuana, among others, were used. A total of 18 case reports were selected from the 566 references found. Conclusions: There is a wide variety of reports of stroke associated with cannabis use in patients with no other risk factors. Noteworthy findings were presentation at young age and a strong temporal association, which place cannabis use as a potential risk factor for this population in line with the epidemiological and pathophysiological studies in this area. Resumen: Introducción: El cannabis y sus análogos sintéticos corresponden actualmente a las sustancias ilícitas de mayor consumo a nivel mundial. Resultan múltiples las alteraciones con las cuales se ha relacionado su consumo, y dentro de estas se encuentra la enfermedad cerebrovascular (ECV) o ictus, cuya asociación con esta sustancia se ha fundamentado principalmente a través de la hipótesis de vasoconstricción transitoria, la cual explica una amplia proporción de los casos descritos. Sin embargo, los estudios epidemiológicos realizados no han desarrollado un análisis individual en los pacientes sin otros factores de riesgo cardiovascular, lo que puede limitar la estimación del riesgo que confiere por sí mismo el consumo de esta droga. Desarrollo: Se realizó una revisión sistemática de la literatura a través de Medline, EBSCOhost, EMBASE, Lilacs y Scielo hasta el 13 de mayo de 2016 considerando estudios de tipo «Caso clínico» que presentaran pacientes con diagnóstico de ECV o ataque isquémico transitorio e historia de consumo de cannabinoides sin otros factores de riesgo cardiovascular. Se utilizaron palabras clave como ictus; enfermedad cerebrovascular; cannabis; marihuana, entre otras. Finalmente, de las 566 referencias encontradas fueron seleccionados 18 casos clínicos. Conclusiones: Existe una amplia variedad de publicaciones de ictus asociado a consumo concomitante de cannabis en pacientes sin otros factores de riesgo, destacando una presentación a edad joven y una alta temporalidad, lo que, en concordancia con los estudios epidemiológicos y fisiopatológicos en esta área, ubica a esta sustancia como un potencial factor de riesgo para esta población.

espanolEl ictus despues de un implante percutaneo de valvula aortica es una de las complicaciones mas devastadoras. Su etiologia es multifactorial y en torno a la mitad de los casos ocurren durante el procedimiento o en el periodo inmediatamente posterior. El uso de dispositivos de proteccion embolica durante la intervencion para prevenir que los embolos alcancen los vasos cerebrales es una estrategia preventiva muy prometedora para reducir esta complicacion. Sin embargo, la evidencia solida que apoye su uso sistematico todavia es escasa. El estudio REFLECT II es un estudio aleatorizado que evalua la seguridad y la eficacia de un dispositivo de proteccion embolica en pacientes que reciben un implante percutaneo de valvula aortica. EnglishThe occurrence of strokes after transcatheter aortic valve replacement is one of the most devastating complications. It has a multifactorial etiology and nearly half of the events occurr during or immediately after the procedure. The use of periprocedural embolic protection devices to stop the emboli from reaching the cerebral vessels is a promising preventive strategy to reduce this complication. However, we still lack solid evidence supporting its systematic use. The REFLECT II clinical trial is a new randomized clinical trial that assessed the safety and efficacy profile of an embolic protection device in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement.

Introduction: There is little control of cardiovascular (CV) risk factors in secondary prevention after an ischaemic stroke, in part due to a lack of adherence to treatment. The CV polypill may contribute to proper treatment adherence, which is necessary for CV disease prevention. This study aimed to establish how and in what cases the CV polypill should be administered. Methods: A group of 8 neurologists drafted consensus recommendations using structured brainstorming and based on their experience and a literature review. Results: These recommendations are based on the opinion of the participating experts. The use of the CV polypill is beneficial for patients, healthcare professionals, and the health system. Its use is most appropriate for atherothrombotic stroke, lacunar stroke, stroke associated with cognitive impairment, cryptogenic stroke with CV risk factors, and silent cerebrovascular disease. It is the preferred treatment in cases of suspected poor adherence, polymedicated patients, elderly people, patients with polyvascular disease or severe atherothrombosis, young patients in active work, and patients who express a preference for the CV polypill. Administration options include switching from individual drugs to the CV polypill, starting treatment with the CV polypill in the acute phase in particular cases, use in patients receiving another statin or an angiotensin ii receptor antagonist, or de novo use if there is suspicion of poor adherence. Nevertheless, use of the CV polypill requires follow-up on the achievement of the therapeutic objectives to make dose adjustments. Conclusions: This document is the first to establish recommendations for the use of the CV polypill in cerebrovascular disease, beyond its advantages in terms of treatment adherence. Resumen: Introducción: El control de los factores de riesgo cardiovascular (CV) en la prevención secundaria tras un ictus isquémico es bajo, en parte debido a la falta de adherencia terapéutica. La polipíldora CV puede contribuir a la buena cumplimentación del adecuado tratamiento para la prevención cerebrovascular. El objetivo fue establecer cómo y en qué casos se debería administrar. Métodos: Un grupo de 8 neurólogos redactaron recomendaciones consensuadas mediante una técnica de brainstorming estructurado, basándose en su experiencia y en una revisión bibliográfica. Resultados: Los resultados atienden a la opinión de los expertos. El uso de la polipíldora CV tiene ventajas para pacientes, profesionales sanitarios y para el sistema de salud. Las situaciones clínicas más adecuadas para su uso son el ictus aterotrombótico, el lacunar, el asociado a deterioro cognitivo, el criptogénico con factores de riesgo CV y la enfermedad cerebrovascular silente. Su uso preferente incluye la sospecha de mal cumplimiento, a los pacientes polimedicados, ancianos, polivasculares o con alta carga aterotrombótica, jóvenes activos laboralmente y pacientes con preferencias por la polipíldora CV. Las opciones de administración incluyen el paso de fármacos individuales a la polipíldora CV, el inicio directo desde la fase aguda en casos particulares, a los pacientes con otra estatina o con un antagonista del receptor de la angiotensina ii, o de novo si hubiera sospecha de mala adherencia. No obstante, su uso implica realizar seguimiento del cumplimiento de los objetivos terapéuticos para ajustar la dosis. Conclusiones: Este documento es el primero en establecer recomendaciones de uso de la polipíldora CV en enfermedad cerebrovascular, aparte de sus ventajas sobre la adherencia.

Este año ha estado marcado por la pandemia por coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2), que ha afectado nuestro modo de vida y de trabajo, además de focalizar una gran proporción de la publicación científica. Repasaremos las principales novedades en arritmias cardiacas y electrofisiología durante los últimos 12 meses, seleccionando en primer lugar los documentos de consenso más relevantes y las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología y, posteriormente, aquellas publicaciones con mayor relevancia para el cardiólogo clínico.

espanolEl tratamiento antitrombotico tras el implante percutaneo de valvula aortica (TAVI) ha evolucionado empiricamente, y en la actualidad en las guias clinicas se recomienda el tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD, acido acetilsalicilico mas clopidogrel). El ensayo piloto ARTE mostro un mayor riesgo de episodios hemorragicos graves o potencialmente mortales y ninguna disminucion de las complicaciones tromboembolicas con el uso de TAPD frente a acido acetilsalicilico solo en los pacientes receptores de TAVI. El ensayo POPular TAVI recientemente publicado (NCT02247128) ha confirmado los efectos negativos del TAPD (en comparacion con el acido acetilsalicilico solo) tras TAVI, que se asocio con un aumento significativo de todos los eventos hemorragicos (objetivo principal) y ninguna disminucion de los eventos isquemicos (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio) ni de las muertes. Ademas, el TAPD no tuvo ningun efecto sobre la aparicion de trombosis valvular clinicamente aparente. Si bien los estudios en curso y futuros determinaran el posible papel de la anticoagulacion (frente a la antiagregacion plaquetaria) como tratamiento antitrombotico tras TAVI, la evidencia actual apoya firmemente el uso del tratamiento antiagregante plaquetario unico (acido acetilsalicilico) en este contexto. Por lo tanto, en la practica clinica habitual del TAVI se debe adoptar con urgencia un enfoque minimalista con acido acetilsalicilico solo, e implementarlo en las guias de practica clinica. EnglishAntithrombotic therapy following transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has evolved empirically with dual antiplatelet therapy (DAPT, aspirin plus clopidogrel) currently recommended in the clinical guidelines. The pilot ARTE trial showed a higher risk of major/life-threatening bleeding events and no reduction of thromboembolic complications with the use of DAPT vs aspirin alone in TAVI recipients. The recently published POPular TAVI trial (NCT02247128) confirmed an increased risk of DAPT (vs. aspirin alone) following TAVI, which was associated with a significant increase in all bleeding events (primary endpoint) and no reduction of ischemic events (stroke, myocardial infarction) or death. Also, DAPT had no effects on the occurrence of clinically apparent valve thrombosis. While ongoing and future studies will have to determine the potential role of anticoagulation (vs antiplatelet) therapy as the antithrombotic treatment of TAVI, the evidence currently available strongly supports the use of single antiplatelet therapy (aspirin) in this setting. Thus, a minimalist approach with aspirin alone should urgently be adopted in the TAVI routine clinical practice and, therefore, implemented in the guidelines.

Introduction: Stroke has a complex aetiopathogenesis influenced by numerous risk factors. There is growing interest in the study of the pathophysiological changes associated with stress and their potential relationship with cerebrovascular disease. The purpose of this paper is to assess the strength of association between exposure to stress and stroke. Methods: We conducted a case–control study (1:1) to compare exposure to stress in a group of patients with a history of a first transient ischaemic attack (TIA) or minor stroke and in a control group. Participants were asked a subjective question about their perception of stress in the previous months and completed the standardised Effort-Reward Imbalance (ERI) questionnaire. Logistic regression models were used for data analysis. Results: The study included data on 50 cases and 50 controls. There were no significant differences in demographic variables and economic, social, and employment status between cases and controls. Fifty percent of the cases reported moderate to severe stress, compared to 30% of controls (OR: 2.33; 95% CI: 1.02-5.30; P = .041). ERI questionnaire results found that greater effort at work (OR: 1.48; 95% CI: 1.19-1.83) and greater commitment is associated with stroke (OR: 1.34; 95% CI: 1.17-1.54), while higher reward constitutes a protective factor against the disease (OR: 0.71; 95% CI: 0.61-0.82). Conclusions: There is a strong association between self-perceived psychological stress and TIA. The imbalance between effort and reward at work is also clearly related to TIA. Resumen: Introducción: El ictus tiene una etiopatogenia compleja en la que influyen un gran número de factores de riesgo. Existe un creciente interés por el estudio de los cambios fisiopatológicos que conlleva el estrés y su posible relación con la enfermedad cerebrovascular. El propósito de este trabajo es valorar la fuerza de asociación entre la exposición al estrés y el ictus. Método: Realizamos un estudio de casos y controles (1:1), comparando la exposición al estrés en un grupo de pacientes con antecedentes de un primer ataque isquémico transitorio o ictus minor, frente a un grupo control. Se realizó una pregunta subjetiva sobre la percepción de estrés en los últimos meses y se aplicó el cuestionario estandarizado Effort-Reward Imbalance (ERI). Para el análisis utilizamos modelos de regresión logística. Resultados: Incluimos 50 casos y 50 controles. No hubo diferencias significativas en las variables demográficas entre casos y controles, ni en nivel económico, situación social o laboral. El 50% de los casos refería situación de estrés moderada o grave frente al 30% de controles (OR: 2,33; IC95%: 1,02-5,30; p = 0,041). Cuestionario ERI: se observa que un mayor esfuerzo en el trabajo (OR: 1,48; IC95%: 1,19-1,83) y un mayor compromiso frente a una menor implicación laboral se asocia con el ictus (OR: 1,34; IC95%: 1,17-1,54); mientras que una mayor recompensa laboral tiene un factor protector (OR: 0,71; IC95%: 0,61-0,82). Conclusiones: Existe una fuerte asociación entre la percepción del estrés y el ataque isquémico transitorio. El desequilibrio entre el esfuerzo y la recompensa laboral también se relaciona claramente con el ataque isquémico transitorio.

Introduction: Despite recent advances in the management of acute stroke, fewer than 10% of patients receive reperfusion therapy. One of the main reasons for such a low rate of administration is the delay on the part of patients and their families in seeking medical attention. This study aimed to analyse this delay. Methods: A prospective observational study was conducted on consecutive stroke or transient ischaemic attack. Data on sociodemographic and clinical parameters, decision delay, pre-hospital delay, and first medical contact were collected. Descriptive, bivariate, and multivariate logistic regression analyses were performed to determine factors associated with seeking medical attention within the first 15 minutes of stroke or TIA occurrence. Results: A total of 382 patients were included, 24.9% of whom had a decision delay of 15 minutes or less. Stroke severity (OR 1.08; 95% CI, 1.04-1.13; P

Objective: We studied patients who had experienced a stroke in the postoperative period of cardiac surgery, aiming to analyse their progression and determine the factors that may influence prognosis and treatment. Methods: We established a protocol for early detection of stroke after cardiac surgery and collected data on stroke onset and a number of clinical, surgical, and prognostic variables in order to perform a descriptive analysis. Results: Over the 15-month study period we recorded 16 strokes, which represent 2.5% of the patients who underwent cardiac surgery. Mean age in our sample was 69 ± 8 years; 63% of patients were men. The incidence of stroke in patients aged 80 and older was 5.1%. Five patients (31%) underwent emergency surgery. By type of cardiac surgery, 7% of patients underwent mitral valve surgery, 6.5% combined surgery, 3% aortic valve surgery, and 2.24% coronary surgery. Most cases of stroke (44%) were due to embolism, followed by hypoperfusion (25%). Stroke occurred within 2 days of surgery in 69% of cases. The mean NIHSS score in our sample of stroke patients was 9; code stroke was activated in 10 cases (62%); one patient (14%) underwent thrombectomy. Most patients progressed favourably: 13 (80%) scored ≤ 2 on the modified Rankin Scale at 3 months. None of the patients died during the postoperative hospital stay. Conclusion: In our setting, strokes occurring after cardiac surgery are usually small and have a good long-term prognosis. Most of them occur within 2 days, and they are mostly embolic in origin. The incidence of stroke in patients aged 80 and older and undergoing cardiac surgery is twice as high as that of the general population. Resumen: Objetivo: Estudiar a los pacientes que tuvieron un ictus en el postoperatorio de cirugía cardiaca, para ver la evolución y determinar los factores que influyen en su pronóstico y tratamiento. Métodos: Establecimos un protocolo para la detección precoz de ictus en los pacientes tras cirugía cardiaca. Recogimos la aparición de ictus y datos clínicos, quirúrgicos y pronósticos; posteriormente realizamos un análisis descriptivo. Resultados: Durante los 15 meses del estudio hubo 16 ictus, un 2,5% de los pacientes operados. Edad media 69 ± 8 años, 63% varones. La incidencia de ictus en pacientes octogenarios fue del 5,1%. Cinco (31%) fueron cirugías urgentes. Por enfermedad cardiaca intervenida: un 7% recibió cirugía mitral, 6,5% cirugía combinada, un 3% cirugía valvular aórtica y un 2,24% cirugía coronaria. La mayoría de los ictus (44%) fueron por embolia, seguida por hipoperfusión (25%). El 69% de los ictus ocurrieron en los 2 primeros días de postoperatorio. La media de la puntuación en la escala NIHSS en el ictus fue 9, se activó código ictus en 10 (62%), y se realizó trombectomía en uno de ellos (14%). La evolución fue favourable en la mayoría, con una escala de Rankin a los 3 meses ≤ 2 en 13 (80%). No hubo muertes hospitalarias entre estos pacientes. Conclusión: En nuestro medio, los ictus tras cirugía cardiaca son de pequeño tamaño y tienen una buena evolución a largo plazo. La mayoría ocurren en los primeros 2 días de postoperatorio y su mecanismo es principalmente embólico. La incidencia de ictus en los pacientes octogenarios intervenidos fue del doble que en la población general.

Introduction The overload of the healthcare system and the organisational changes made in response to the COVID-19 pandemic may be having an impact on acute stroke care in the Region of Madrid. Methods We conducted a survey with sections addressing hospital characteristics, changes in infrastructure and resources, code stroke clinical pathways, diagnostic testing, rehabilitation, and outpatient care. We performed a descriptive analysis of results according to the level of complexity of stroke care (availability of stroke units and mechanical thrombectomy). Results The survey was completed by 22 of the 26 hospitals in the Madrid Regional Health System that attend adult emergencies, between 16 and 27 April 2020. Ninety-five percent of hospitals had reallocated neurologists to care for patients with COVID-19. The numbers of neurology ward beds were reduced in 89.4% of hospitals; emergency department stroke care pathways were modified in 81%, with specific pathways for suspected SARS-CoV2 infection established in 50% of hospitals; and SARS-CoV2-positive patients with acute stroke were not admitted to neurology wards in 42%. Twenty four hour on-site availability of mechanical thrombectomy was improved in 10 hospitals, which resulted in a reduction in the number of secondary hospital transfers. The admission of patients with transient ischaemic attack or minor stroke was avoided in 45% of hospitals, and follow-up through telephone consultations was implemented in 100%. Conclusions The organisational changes made in response to the SARS-Co2 pandemic in hospitals in the Region of Madrid have modified the allocation of neurology department staff and infrastructure, stroke units and stroke care pathways, diagnostic testing, hospital admissions, and outpatient follow-up.

Objective: new oral anticoagulants (apixaban, dabigatran and rivaroxaban) are the newest advance for stroke's risk reduction in atrial fibrillation. These are as effective as warfarin in preventing stroke/systemic embolism, but exists heterogenic outcomes as gastrointestinal hemorrhage, mortality reduction, minor and major haemorrhage (adverse events). Despite of this, there is a lack of cost-effectiveness models focused on adverse events. Methods: a cost-effectiveness analysis with a third payer perspective, interventions included were apixaban, dabigatran, warfarin and rivaroxaban. Discount rate of 3%, and 10 years of temporal horizon. The Markov model is an international, validated, and modified to assess better adverse events. Major assumptions, patients with mild and moderate stroke returns to oral anticoagulation, patients with moderate and severe hemorrhage do not returns to oral anticoagulation. Probabilities and QALYs, taken from a cost-effectiveness analysis published. Costs, information from a cohort of stroke patients. Software, TreeAge pro™ and Excel™. Results: overall results, 1.48 QALYs, $17 916 USD for apixaban, 1.49 QALYs, $18 122 USD for dabigatran, 1.32 QALYs, $21 966 USD for warfarin and 1.24 QALYs, $24 547 USD for rivaroxaban. The ICER for apixaban compared to dabigatran was $12 988 USD. Negative ICER for warfarin and rivaroxaban, shows that are dominated alternatives (less benefits and more costs). Apixaban is cost-effective at 70% and dabigatran at 30% of iterations in the probabilistic sensitivity analysis. Conclusions: apixaban and dabigatran are cost-effective alternatives, apixaban is the most cost-effective alternative from adverse events perspective. Warfarin shows better results than rivaroxaban to prevent stroke in atrial fibrillation from adverse events perspective. Resumen: Introducción: los nuevos anticoagulantes orales (apixabán, dabigatrán y rivaroxabán) son el avance más reciente para la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular. Estos son tan efectivos como la warfarina en la prevención del accidente cerebrovascular/embolia sistémica, pero existen resultados heterogéneos como hemorragia gastrointestinal, reducción de la mortalidad y hemorragia menor y mayor (eventos adversos). Pese a ello, se carece de modelos de costo-efectividad enfocados en eventos adversos. Materiales y métodos: se hizo un análisis de costo-efectividad con una perspectiva de tercer pagador, en el que se incluyeron intervenciones como apixabán, dabigatrán, warfarina y rivaroxabán. La tasa de descuento fue del 3% y 10 años de horizonte temporal. El modelo de Markov es internacional, validado y modificado para evaluar mejor eventos adversos. Las principales suposiciones, los pacientes con accidente cerebrovascular leve y moderado vuelven a la anticoagulación oral, los pacientes con hemorragia moderada y grave no regresan a la anticoagulación oral. Probabilidades y AVAC, tomados de un análisis de costo-efectividad publicado. Los costos, información de una cohorte de pacientes con accidente cerebrovascular. Software, TreeAge pro y Excel. Resultados: resultados generales, 1.48 QALYs, $ 17 916 USD para apixabán, 1.49 QALYs, $ 18 122USD para dabigatrán, 1.32 QALYs, $ 21 966 USD para warfarina y 1.24 QALYs, $ 24 547 USD para rivaroxabán. El ICER para apixabán en comparación con dabigatrán fue de $ 12 988 USD. El ICER negativo para warfarina y rivaroxabán muestra que son alternativas dominadas (menos beneficios y más costos). Apixabán es rentable en 70% y dabigatrán en 30% de las iteraciones en el análisis de sensibilidad probabilístico. Conclusión: apixabán y dabigatrán son costo-efectivos; apixabán es la alternativa más costo-efectiva desde la perspectiva de los eventos adversos. Warfarina mostró mejores resultados que rivaroxabán para prevenir accidentes cerebrovasculares en fibrilación auricular desde la perspectiva de los eventos adversos. Keywords: Economic evaluation, Stroke, Warfarin, Dabigatran, Rivaroxaban, Anticoagulants, Palabras clave: Evaluación económica, Ictus, Warfarina, Dabigatrán, Rivaroxabán, Anticoagulantes

Resumen Objective We report our experience and analyse the prognosis of acute ischaemic stroke due to large vessel occlusion (LVO) in patients with COVID-19 receiving neurointerventional treatment. Material and methods The study included all consecutive patients with acute ischaemic stroke due to LVO treated with neurointerventional techniques at our institution in March and April 2020, during the COVID-19 outbreak, and compared patients with and without COVID-19. Baseline and short-term clinical data were reported. Results From 1 March to 30 April 2020, 25 neurointerventional procedures were performed to treat acute ischaemic stroke due to LVO at our institution. Eight patients had COVID-19 and 17 did not. The mean age (SD) of patients with COVID-19 was 70.1 (12.23) years, and 7 were men (87.5%, P = .006). While all 17 patients without COVID-19 were referred from the emergency department, only 5 (62.5%) COVID-19 patients were treated for stroke at the emergency department (P = .01). Three patients had to be hospitalised. The mortality rate was considerably higher among patients with COVID-19 (50%, vs 5.5% in patients without COVID-19). Both groups presented similar laboratory parameters. No haemorrhages were recorded in this series. We observed a 39% decrease in neurointerventional procedures in comparison with the same period the previous year. Conclusions The best medical and neurointerventional treatment resulted in poor outcomes and a dramatic mortality rate. The COVID-19 pandemic significantly disrupted the normal functioning of stroke management in emergency departments.

After completing formal stroke rehabilitation programs, most patients do not achieve full upper limb motor function recovery. Music-supported Therapy (MST) can improve motor functionality post stroke through musical training. We designed a home-based enriched Music-supported Therapy (eMST) program to provide patients with chronic stroke the opportunity of continuing rehabilitation by themselves. We developed an app to conduct the eMST sessions at home with a MIDI-piano and percussion instruments. Here, we tested the feasibility of the eMST intervention using the novel app.

Acenocoumarol is an oral anticoagulant with significant interindividual dose variations. Variants in CYP2C9 and VKORC1 have been associated with acenocoumarol maintenance dose. We analysed whether any of the 49 polymorphisms in CYP2C9 and VKORC1 previously associated with acenocoumarol maintenance dose in a Genome-Wide Association study (GWAs) in Dutch population are associated with stroke recurrence, intracranial haemorrhage (ICH) and acenocoumarol maintenance dose in a Spanish population. We performed a GWAs using Human Core Exome-chip (Illumina) in 78 patients stroke patients treated with acenocoumarol for secondary prevention enrolled as part of the prospective investigator-initiated study (IIS) SEDMAN Study. Patients were followed-up a median of 12.8 months. Three and eight patients had recurrent stroke and ICH events, respectively. We found 14 of the 49 published variants associated with acenocoumarol maintenance dose (p, We would like to thank the International Stroke Genetics Consortium, the Spanish Stroke Genetics Consortium, and the RETICS Network INVICTUS plus (RD16/0019/0001, RD16/0019/0002, RD16/0019/0007, RD16/0019/0010, and RD16/0019/0011, RD16/0019/0017, RD16/0019/0019 and RD16/0019/0021).

Introduction: The aim of this work is to describe the characteristics of stroke units and stroketeams in Spain.Method: We performed a cross-sectional study based on an ad hoc questionnaire designed by5 experts and addressed to neurologists leading stroke units/teams that had been operationalfor ≥ 1 year. Results: The survey was completed by 43 stroke units (61% of units in Spain) and 14 stroketeams. The mean (SD) number of neurologists assigned to each unit/team is 4±3. 98% of strokeunits (and 38% of stroke teams) have a neurologist on-call available 24hours, 365 days. 98% ofstroke units (79% of stroke teams) have specialised nurse, 95% of units (71% of stroke teams) auxiliary personnel, 86% of units (71% of stroke teams) social worker, 81% of stroke units (71%of stroke teams) have a rehabilitation physician and 81% of stroke units (86% of stroke teams) aphysiotherapist. Most stroke units (80%) have 4-6 beds with continuous non-invasive monitoring.The mean number of unmonitored beds is 14 (8) for stroke units and 12 (7) for stroke teams.The mean duration of non-invasive monitoring is 3 (1) days. All stroke units and 86% of stroke teams have intravenous thrombolysis available, and 81% of stroke units and 21% of stroke teamsare able to perform mechanical thrombectomy, whereas the remaining centres have referral pathways in place. Telestroke systems are available at 44% of stroke units, providing supportto a mean of 4 (3) centres. Activity is recorded in clinical registries by 77% of stroke units and 50% of stroke teams, but less than 75% of data is completed in 25% of cases. Conclusions: Most stroke units/teams comply with the current recommendations. The syste-matic use of clinical registries should be improved to further improve patient care. Introducción: El objetivo del trabajo es describir las características de las unidades y equipos de ictus en España. Método: Estudio transversal basado en un cuestionario ad hoc, diseñado por 5 expertos y dirigido a los neurólogos responsables de las unidades de ictus (UI) y los equipos de ictus (EI) conal menos un año de funcionamiento. Resultados: Participaron 43 UI (61% del total) y 14 EI. La media (±DE) de neurólogos adscritos a las UI/EI fue de 4 ± 3. El 98% de las UI frente al 38% de los EI cuentan con neurólogo de guardia 24 h los 365 días. Disponen de enfermería especializada un 98% de las UI frente al 79% de los EI,de médico rehabilitador un 81% frente al 71% y de trabajador social un 86% frente al 71%. Lamayoría de las UI (80%) tienen 4-6 camas con monitorización continua no invasiva. El número medio de camas no monitorizadas de las UI es de 14 ± 8 y de 12 ± 7 en los EI. La estancia mediade los pacientes en las camas monitorizadas de las UI es de 3 ± 1 días. Todas las UI y el 86% de los EI pueden realizar trombólisis intravenosa; el 81% de las UI y el 21% de los EI pueden realizar trombectomía mecánica y el resto de los centros tiene posibilidad de derivación. El 44% de las UI dispone de un sistema de teleictus, que da servicio a 4 ± 3 centros. La actividad se recoge sistemáticamente en el 77% de las UI y en el 50% de los EI, pero su cumplimentación es < 75% en un 25% de los casos. Conclusiones: La mayoría de las UI y de los EI cumple las recomendaciones actuales. Para seguir mejorando la atención del paciente, resulta necesario optimizar el registro sistemático de su actividad.

Introducción El ictus isquémico (II) por disección arterial cervicocerebral (DAC) es una entidad infrecuente y existen pocos datos sobre el uso de terapias de reperfusión como la fibrinólisis intravenosa y la trombectomía mecánica. Se analizó el uso de dichas terapias en pacientes con II por DAC y se comparó con aquellos pacientes reperfundidos con II por otras causas. Método Estudio observacional retrospectivo multicéntrico de pacientes con II por DAC basado en el Registro Nacional de Ictus de la Sociedad Española de Neurología durante el periodo 2011-2019. Se realizaron análisis comparativos entre: a) pacientes con DAC tratados y no tratados con terapias de reperfusión y b) pacientes reperfundidos con II por DAC y pacientes reperfundidos con II por otras causas. Se incluyeron variables epidemiológicas, del ictus y resultados al alta y a los 3 meses. Resultados Un total de 21.037 pacientes con II fueron incluidos; 223 (1%) fueron por DAC y 68 (30%) recibieron tratamiento de reperfusión. El uso de tratamientos de reperfusión fue menor en los casos de DAC de arteria vertebral y mayor en los casos de oclusión carotídea. Los pacientes con II por DAC reperfundidos respecto a aquellos con II reperfundidos por otras causas fueron más jóvenes, la trombectomía mecánica se utilizó más y la fibrinólisis intravenosa menos. Las complicaciones hemorrágicas, la mortalidad y la autonomía a los 3 meses fueron similares. Conclusiones Las terapias de reperfusión se usan con frecuencia en los pacientes con II por DAC. Los resultados demuestran eficacia y seguridad y son equiparables a los pacientes tratados con terapias de reperfusión por II de otras causas. Introduction Ischaemic stroke (IS) due to cervical and cerebral artery dissection (CAD) is a rare entity, and few data are available on the use of such reperfusion therapies as intravenous fibrinolysis and mechanical thrombectomy in these patients. We analysed the use of these treatments in patients with IS due to CAD and compared them against patients receiving reperfusion treatment for IS of other aetiologies. Method We conducted an observational, retrospective, multicentre study of patients with IS due to CAD recorded in the National Stroke Registry of the Spanish Society of Neurology during the period 2011-2019. Comparative analyses were performed between: a) patients with CAD treated and not treated with reperfusion therapies and b) patients treated with reperfusion for IS due to CAD and patients treated with reperfusion for IS due to other causes. Epidemiological data, stroke variables, and outcomes at discharge and at 3 months were included in the analysis. Results The study included 21, 037 patients with IS: 223 (1%) had IS due to CAD, of whom 68 (30%) received reperfusion treatment. Reperfusion treatments were used less frequently in cases of vertebral artery dissection and more frequently in patients with carotid artery occlusion. Compared to patients with IS due to other causes, patients with CAD were younger, more frequently underwent mechanical thrombectomy, and less frequently received intravenous fibrinolysis. Rates of haemorrhagic complications, mortality, and independence at 3 months were similar in both groups. Conclusions Reperfusion therapy is frequently used in patients with IS due to CAD. The outcomes of these patients demonstrate the efficacy and safety of reperfusion treatments, and are comparable to the outcomes of patients with IS due to other aetiologies.

Objectives: Stroke is a very common cause of death, especially in southern Spain. The present study analyses in-hospital mortality associated with stroke in an Andalusian tertiary care hospital. Methods: We gathered the files of all patients who had died at Hospital Universitario Virgen de las Nieves in Granada in 2013 and whose death certificates indicated stroke as the cause of death. We also gathered stroke patients discharge data and compared them to that of patients with acute coronary syndrome (ACS). Results: A total of 825 patients had a diagnosis of stroke (96 deaths, 11.6%); of these, 562 had ischaemic stroke (IS) (44 deaths, 7.8%) and 263 haemorrhagic stroke (HS) (52 deaths, 19.7%). Patients with HS therefore showed greater mortality rate (odds ratio, OR 2.9). Patients in this group died after a shorter time in hospital (median, 4 vs. 7 days; mean, 6 days). However, patients with IS were older and presented with more comorbidities. On the other hand, 617 patients had a diagnosis of ACS (36 deaths, 5.8%). The mortality odds ratio was 2.1 (stroke/SCA). Around 23% of the patients who died from stroke were taking anticoagulants. 60% of the deceased patients with IS and 20% of those with HS had atrial fibrillation (AF); 35% of the patients with IS and AF were taking anticoagulants. Conclusions: Stroke is associated with higher admission and in-hospital mortality rates than SCA. Likewise, patients with HS showed higher mortality rates than those with IS. Patients with fatal stroke usually had a history of long-term treatment with anticoagulants; two-thirds of the patients with fatal IS and AF were not receiving anticoagulants. According to our results, optimising prevention in patients with AF may have a positive impact on stroke-related in-hospital mortality. Resumen: Objetivos: El ictus constituye una causa muy frecuente de muerte, especialmente en el sur de España; se analiza la mortalidad intrahospitalaria asociada a ictus en un hospital andaluz de tercer nivel. Métodos: Registro de pacientes con ictus como diagnóstico en su informe de defunción en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada durante 2013. Se utilizan además datos globales sobre altas en ictus y se comparan con iguales variables en síndrome coronario agudo (SCA). Resultados: Altas con diagnóstico de ictus 825 (96 defunciones, 11,6%); 562 isquémicos (44 fallecidos, 7,8%); 263 hemorrágicos (52 muertes, 19,7%). Los hemorrágicos, por tanto, tuvieron mayor mortalidad (OR = 2,9) y más precoz durante el ingreso (mediana 4 vs. 7 días, global 6 días), aunque los isquémicos fueron más ancianos y más pluripatológicos. Altas con SCA 617 (36 fallecidos, 5,8%); OR de mortalidad en ictus/SCA = 2,1. Un 23% de los fallecidos con ictus estaban anticoagulados cuando lo presentaron. El 60% de los ictus isquémicos y el 20% de los ictus hemorrágicos fallecidos tenían fibrilación auricular; solo el 35% de los pacientes con ictus isquémico y fibrilación auricular estaban anticoagulados. Conclusiones: El ictus supera al SCA en ingresos y mortalidad intrahospitalaria. El ictus hemorrágico supera al isquémico en mortalidad asociada. La anticoagulación crónica es frecuente en pacientes con ictus fatal; 2 tercios de los pacientes con ictus isquémico mortal y fibrilación auricular no estaban anticoagulados. Según nuestros resultados, optimizar la prevención en pacientes con fibrilación auricular podría impactar favorablemente sobre la mortalidad intrahospitalaria asociada al ictus. Keywords: Stroke, In-hospital mortality, Ischaemic stroke, Haemorrhagic stroke, Acute coronary syndrome, Oral anticoagulants, Palabras clave: Ictus, Mortalidad intrahospitalaria, Ictus isquémico, Ictus hemorrágico, Síndrome coronario agudo, Anticoagulación oral

IntroductionRehabilitation is recognised as a cornerstone of multidisciplinary stroke care. Intensity of therapy is related to functional recovery although there is high variability on the amount of time and techniques applied in therapy sessions. There is a need to better describe stroke rehabilitation protocols to develop a better understanding of current practice increasing the internal validity and generalisation of clinical trial results. The aim of this study is to describe an intensive rehabilitation programme for patients with stroke in an inpatient rehabilitation facility, measuring the amount and type of therapies (physical, occupational and speech therapy) provided and reporting functional outcomes.Methods and analysisThis will be a prospective observational cohort study of patients with subacute stroke admitted to our inpatient rehabilitation facility during 2 years. A therapy recording tool was developed in order to describe the rehabilitation interventions performed in our unit. This tool was designed using the Delphi method, literature search and collaboration with senior clinicians. Therapists will record the time spent on different activities available in our unit during specific therapy sessions. Afterwards, the total time spent in each activity, and the total rehabilitation time for all activities, will be averaged for all patients. Outcome variables were divided into three different domains: body structure and function outcomes, activity outcomes and participation outcomes and will be assessed at baseline (admission at the rehabilitation unit), at discharge from the rehabilitation unit and at 3 and 6 months after stroke.Ethics and disseminationThis study was approved by the Medical Research Committee at Hospital del Mar Research Institute (Project ID: 34/C/2017). The results of this study will be presented at national and international congress and submitted for publication in peer-reviewed journals.Trial registration numberNCT04191109.

Purpose A clinical pathway for patients with acute ischemic stroke was implemented in 2014 by one Italian teaching hospital multidisciplinary team. The purpose of this paper is to determine whether this clinical pathway had a positive effect on patient management by comparing performance data. Design/methodology/approach Volume, process and outcome indicators were analyzed in a pre-post retrospective observational study. Patients’ (admitted in 2013 and 2015) medical records with International Classification of Diseases, ICD-9 code 433.x (precerebral artery occlusion and stenosis), 434.x (cerebral artery occlusion) and 435.x (transient cerebral ischemia) and registered correctly according to hospital guidelines were included. Findings An increase context-sensitive in-patient numbers with more severe cerebrovascular events and an increase in patient transfers from the Stroke to Neurology Unit within three days (70 percent, p=0.25) were noted. Clinical pathway implementation led to an increase in patient flow from the Emergency Department to dedicated specialized wards such as the Stroke and Neurology Unit (23.7 percent, pp=0.85) and no statistically significant differences in 30-day mortality. Research limitations/implications The pre-post retrospective observational study design was considered suitable to evaluate likely changes in patient flow after clinical pathway implementation, even though this design comes with limitations, describing only associations between exposure and outcome. Originality/value Clinical pathway implementation showed an overall positive effect on patient management and service efficiency owing to the standardized application in time-dependent protocols and multidisciplinary/integrated care implementation, which improved all phases in acute ischemic stroke care.

ResumenObjetivoDeterminar la eficacia de la acupuntura para la reducción de la espasticidad en el paciente que ha sufrido un ictus.DiseñoRevisión sistemática.Fuente de datosBúsqueda sistemática en las principales bases de datos de los ensayos clínicos, publicados en español e inglés desde enero de 2000 a enero de 2013, en los que los participantes cursaran con espasticidad a consecuencia de un ictus.Selección de los estudiosSe seleccionaron 9 registros de los 110 localizados. Los criterios de inclusión fueron: ensayos clínicos en pacientes con una edad igual o superior a 18años, con espasticidad post-ictus y que al menos uno de los grupos experimentales fuese tratado con acupuntura.Extracción de datosLas principales variables analizadas fueron la resistencia pasiva al estiramiento del miembro afecto y el grado de dependencia personal. Fueron valoradas mediante la escala modificada de Ashworth y el índice de Barthel, respectivamente.MétodoRealizamos una búsqueda en las bases de datos PUBMED, COCHRANE Library, PEDro, Dialnet, CSIC, CINAHL. Se empleó la combinación de los términos «acupuntura», «espasticidad» e «ictus».ResultadosLa resistencia pasiva al estiramiento, el grado de dependencia personal y la función motora del miembro afecto mostraron mejoras estadísticamente significativas en al menos un estudio de los incluidos. Se observó una mejora de la resistencia pasiva al estiramiento en codo, tobillo, rodilla y muñeca, hubo un incremento del rango articular, excepto en codo, antebrazo y dedo pulgar, y una mejora de la dependencia de los pacientes.ConclusiónAunque se muestran mejoras respecto a la reducción de la espasticidad, la eficacia de la técnica no ha podido demostrarse para esta enfermedad. Son necesarios estudios que calculen el tamaño de los efectos reportados, aplicando procedimientos homogéneos en el diseño así como en la duración, frecuencia e instrumentos de medida utilizados.AbstractObjectiveTo determine the effectiveness of acupuncture for reducing spasticity in post-stroke patients.DesignLiterature review.Data sourceThe literature search was performed using scientific databases from January 2000 to January 2013.Selection of studiesOut of the 110 studies that were found, nine random and controlled trials were included. Inclusion criteria were based on clinical trials in which participants were over 18years old, who were suffering with post-stroke spasticity, and one of the experimental groups was treated with acupuncture.Data extractionThe variables were the passive resistance to stretching of the affected limb, and the degree of personal dependence. The variables were assessed by the Modified Ashworth Scale and Barthel Index.MethodsThe search was performed in the PUBMED, COCHRANE Library, PEDro, Dialnet, CSIC, CINAHL, databases. Search terms included the combination of keywords “acupuncture”; “muscle spasticity”; “stroke”.ResultsPassive resistance to stretching, the degree of personal dependence, and motor function of the affected limb showed statistically significant improvements in at least one study included; however, these improvements are not clinically relevant changes. Passive resistance improved in the elbow, ankle, knee, and wrist. An increased joint range was observed, except for the elbow, forearm, and thumb. Improved of the patient dependency was also observed.ConclusionsAlthough improvements relative to the reduction of spasticity are shown, the results have failed to demonstrate the effectiveness of the technique for this ailment. It would take a greater number of studies to calculate the size of the reported effects with homogeneous procedures in the design as well as in the duration, frequency, and measurement tools.

Observational study [Abstract] Introduction and objectives: To compare the long-term results of direct oral anticoagulants (DOAC) vs vitamin K antagonists (VKA) in real-world-patients with nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) in a nationwide, prospective study. Methods: The FANTASIIA registry prospectively included outpatients with AF anticoagulated with DOAC or VKA (per protocol, proportion of VKA and DOAC 4:1), consecutively recruited from June 2013 to October 2014 in Spain. The incidence of major events was analyzed and compared according to the anticoagulant treatment received. Results: A total of 2178 patients were included in the study (mean age 73.8±9.4 years), and 43.8% were women. Of these, 533 (24.5%) received DOAC and 1645 (75.5%) VKA. After a median follow up of 32.4 months, patients receiving DOAC vs those receiving VKA had lower rates of stroke-0.40 (95%CI, 0.17-0.97) vs 1.07 (95%CI,0.79-1.46) patients/y, P=.032-, severe bleedings-2.13 (95%CI, 1.45-3.13) vs 3.28 (95%CI, 2.75-3.93) patients/y; P = .044-, cardiovascular death-1.20 (95%CI, 0.72-1.99) vs 2.45 (95%CI, 2.00-3.00) patients/y; P = .009-, and all-cause death-3.77 (95%CI, 2.83-5.01) vs 5.54 (95%CI, 4.83-6.34) patients/y; P = .016-. In a modified Cox regression model by the Andersen-Gill method for multiple events, hazard ratios for patients receiving DOAC were: 0.42 (0.16-1.07) for stroke; 0.47 (0.20-1.16) for total embolisms; 0.76 (0.50-1.15) for severe bleedings; 0.67 (0.39-1.18) for cardiovascular death; 0.86 (0.62-1.19) for all-cause death, and 0.82 (0.64-1.05) for the combined event consisting of stroke, embolism, severe bleeding, and all-cause death. Conclusions: Compared with VKA, DOAC is associated with a trend to a lower incidence of all major events, including death, in patients with NVAF in Spain. [Resumen] Introducción y objetivos. Comparar los resultados a largo plazo de los anticoagulantes orales directos (ACOD) frente a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes del mundo real con fibrilación auricular no valvular (FANV) en un estudio nacional prospectivo. Métodos. El estudio FANTASIIA incluyó consecutivamente a pacientes ambulatorios con FANV anticoagulados con ACOD o AVK desde junio de 2013 hasta octubre de 2014. Se compararon las tasas de eventos según el anticoagulante administrado. Resultados. Se incluyó a 2.178 pacientes (edad, 73,8 ± 9,4 años; el 43,8% mujeres); de ellos, 533 (24,5%) recibían ACOD y 1.645 (75,5%), AVK. Tras una mediana de seguimiento de 32,4 meses, los pacientes con ACOD tuvieron tasas más bajas de ictus —0,40 (IC95%, 0,17-0,97) frente a 1,07 (IC95%, 0,79-1,46) pacientes/año; p = 0,032—, hemorragias mayores —2,13 (IC95%, 1,45-3,13) frente a 3,28 (IC95%, 2,75-3,93) pacientes/año; p = 0,044—, muerte cardiovascular —1,20 (IC95%, 0,72-1,99) frente a 2,45 (IC95%, 2,00-3,00) pacientes/año; p = 0,009— y muerte total —3,77 (IC95%, 2,83-5,01) frente a 5,54 (IC95%, 4,83-6,34) pacientes/año; p = 0,016—. En el análisis de Cox modificado según el método de Andersen-Gill para datos con múltiples eventos, las razones de riesgos instantáneos para los pacientes con ACOD fueron 0,42 (0,16-1,07) para el ictus; 0,47 (0,20-1,16) para la embolia sistémica en general; 0,76 (0,50-1,15) para las hemorragias mayores; 0,67 (0,39-1,18) para la muerte cardiovascular; 0,86 (0,62-1,19) para la mortalidad total y 0,82 (0,64-1,05) para el combinado de ictus, embolias, hemorragias mayores y muerte. Conclusiones. El tratamiento con ACOD se asocia con una tendencia a una menor tasa de todos los eventos graves, incluida la mortalidad, en relación con los AVK en pacientes con FANV en España.

Objective To examine the efficacy and safety of the therapeutic regimen using oral and intravenous l-arginine for pediatric and adult patients with mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS). Methods In the presence and absence of an ictus of stroke-like episodes within 6 h prior to efficacy assessment, we correspondingly conducted the systematic administration of oral and intravenous l-arginine to 15 and 10 patients with MELAS in two, 2-year, prospective, multicenter clinical trials at 10 medical institutions in Japan. Subsequently, patients were followed up for 7 years. The primary endpoint in the clinical trial of oral l-arginine was the MELAS scale, while that for intravenous l-arginine was the improvement rates of headache and nausea/vomiting at 2 h after completion of the initial intravenous administration. The relationships between the ictuses of stroke-like episodes and plasma arginine concentrations were examined. Results Oral l-arginine extended the interictal phase (p = 0.0625) and decreased the incidence and severity of ictuses. Intravenous l-arginine improved the rates of four major symptoms—headache, nausea/vomiting, impaired consciousness, and visual disturbance. The maximal plasma arginine concentration was 167 μmol/L when an ictus developed. Neither death nor bedriddenness occurred during the 2-year clinical trials, and the latter did not develop during the 7-year follow-up despite the progressively neurodegenerative and eventually life-threatening nature of MELAS. No treatment-related adverse events occurred, and the formulations of l-arginine were well tolerated. Conclusions The systematic administration of oral and intravenous l-arginine may be therapeutically beneficial and clinically useful for patients with MELAS.

Introduction: Organisational capacity in terms of resources and care circuits to shorten response times in new stroke cases is key to obtaining positive outcomes. This study compares therapeutic approaches and treatment outcomes between traditional care centres (with stroke teams and no stroke unit) and centres with stroke units. Methods: We conducted a prospective, quasi-experimental study (without randomisation of the units analysed) to draw comparisons between 2 centres with stroke units and 4 centres providing traditional care through the neurology department, analysing a selection of agreed indicators for monitoring quality of stroke care. A total of 225 patients participated in the study. In addition, self-administered questionnaires were used to collect patients’ evaluations of the service and healthcare received. Results: Centres with stroke units showed shorter response times after symptom onset, both in the time taken to arrive at the centre and in the time elapsed from patient's arrival at the hospital to diagnostic imaging. Hospitals with stroke units had greater capacity to respond through the application of intravenous thrombolysis than centres delivering traditional neurological care. Conclusion: Centres with stroke units showed a better fit to the reference standards for stroke response time, as calculated in the Quick study, than centres providing traditional care through the neurology department. Resumen: Introducción: La capacidad organizativa en términos de recursos y circuitos asistenciales que permiten acortar el tiempo de respuesta ante un nuevo caso de ictus es clave para obtener un buen resultado. En este estudio se compararon el abordaje terapéutico y los resultados del tratamiento de centros de asistencia tradicional (equipos de ictus, sin Unidad de Ictus) y con Unidad de Ictus. Métodos: Estudio de tipo prospectivo, cuasiexperimental (sin aleatorización de las unidades analizadas) para realizar comparaciones entre 2 centros con Unidad de Ictus y 4 centros con atención tradicional por Neurología, sobre una selección de indicadores consensuados para monitorizar la calidad de la atención en ictus. Participaron 225 pacientes. Además, se utilizaron cuestionarios autoadministrados para recoger la valoración del servicio y la asistencia sanitaria recibida por parte de los pacientes. Resultados: Los centros con Unidad de Ictus mostraron menores tiempos de respuesta tras el inicio de los síntomas, tanto al tiempo para llegar al centro, como para el diagnóstico por imagen considerando la hora de llegada del paciente al hospital. La capacidad de respuesta para aplicar tratamiento con trombólisis intravenosa fue mayor entre los hospitales con Unidad de Ictus frente a los centros con atención tradicional por Neurología. Conclusión: Los centros con Unidad de Ictus mostraron un mejor ajuste a los estándares de tiempos de respuesta de referencia en el ictus, calculados en el estudio Quick frente a los centros con atención tradicional por Neurología. Keywords: Patient-centred care, Emergency care, Care quality, Hospital, Stroke, Quality indicators, Palabras clave: Atención centrada en el paciente, Atención urgente, Calidad asistencial, Hospital, Ictus, Indicadores de calidad

Intracranial hemorrhage is a rare complication during pregnancy, it is associated with poor maternal and fetal outcomes. Cerebral haemorrhage caused by pre-eclampsia increases mortality in these patients. We present the case of a pregnant woman who consulted to the service of urgencies with neurological symptoms and hypertension. Severe preeclampsia was diagnosed. She underwent successful emergent cesarean section. The brain scan showed a left temporal hemorrhage. She required intensive care management with subsequent stabilization and discharged from the hospital. Intracranial hemorrhage requires a high index of suspicion, intensive monitoring, and a multidisciplinary approach. La hemorragia intracraneal constituye una patología poco frecuente del embarazo y asociada a pobres resultados materno-fetales. Dentro de sus causas se encuentra, la preeclampsia severa, la cual aumenta la mortalidad en estas pacientes. Se presenta el caso de una gestante que acude al servicio de urgencias con síntomas neurológicos e hipertensión arterial, diagnosticándose preeclampsia severa, con realización de cesárea de urgencia. La tomografía de cráneo mostró hemorragia temporal izquierda, requiriendo manejo en cuidados intensivos con posterior estabilización y alta médica. La hemorragia intracraneal requiere un alto índice de sospecha, monitoreo intensivo y manejo multidisciplinario.

ResumenObjetivoDefinir la prevalencia del infarto de origen criptogénico en pacientes con diagnóstico de infarto cerebral isquémico entre los años 2007 a 2014.MétodosSe realizó un estudio de tipo corte transversal. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años con ataque cerebrovascular isquémico agudo. Se evaluó cada caso mediante una lista de chequeo para la etiología y los estudios de cardiología. Se hizo una descripción de la población y de los factores de riesgo con análisis univariado. La asociación de los criptogénicos y no criptogénicos con las diferentes exposiciones se evaluó con el uso de Chi2 o T de Student de acuerdo con el tipo de variable. Se calcularon las razones de disparidad para los factores de riesgo. Se hizo un análisis multivariado para las variables independientes con p

Background: The development of endovascular techniques has put Interventional Neuroradiology (INR) as the first-option treatment in the majority of vascular diseases of the central nervous system. Scientific societies in developed countries have created standard procedures for training and accreditation for a safe practice in these procedures. Discussion: In Spain, we are waiting for the development of the legislation on the accreditation for specialists which will establish the official formative model to achieve an accreditation in INR. Until this moment comes, it is necessary to establish standards that define desirable minimums for the formative period in INR. Radiology specialists as well as neurologists and neurosurgeons will have access to INR accreditation. Specific requirements for the hospitals that wish to offer this technique and training should also be defined. Conclusion: The Spanish Group of Interventional Neuroradiology, the Spanish Society of Neuroradiology, the Spanish Group of Cerebrovascular Diseases, the Spanish Society of Neurology and the Spanish Society of Neurosurgery have approved the content of this document and will create a committee in order to put into practice the accreditation of formative centres and INR specialists. Resumen: Introducción: El desarrollo de las técnicas endovasculares ha colocado a la Neurorradiología Intervencionista-Neurointervencionismo (NRI-NI) como una alternativa de primera elección para el tratamiento de gran parte de las enfermedades vasculares del sistema nervioso central. Al no disponer de programas formativos en NRI-NI normalizados, las sociedades científicas de los países desarrollados han creado estándares de formación y acreditación para la práctica segura de estos procedimientos. Desarrollo: En España, estamos a la espera del desarrollo legislativo de las Áreas de Capacitación Específicas que establecerán el modelo formativo oficial para los especialistas que deseen formarse en NRI-NI. Hasta que llegue ese momento, se hace pertinente disponer de unos estándares que definan los mínimos deseables para el periodo formativo en NRI-NI al que puedan acceder especialistas no solo de la Radiología, sino también de la Neurocirugía, y la Neurología, así como los requisitos exigibles a los hospitales que realizan esta actividad y quieran impartir dicha formación. Conclusiones: Para poner en práctica la acreditación de centros formativos y la acreditación de los centros formadores y especialistas formados en NRI-NI, el Grupo Español de Neurorradiología Intervencionista (GENI), la Sociedad Española de Neurorradiología (SENR), el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad Española de Neurología (SEN) y el grupo experto en enfermedades vasculares de la Sociedad Española de Neurocirugía (SENEC), han aprobado el contenido de este documento de consenso y crearán un comité acreditador. Keywords: Interventional Neuroradiology-Neurointervention, Stroke, Cerebrovascular diseases, Endovascular treatment, Formative period, Interventional specialist, Palabras clave: Neurorradiología intervencionista-Neurointervencionismo, ictus, enfermedades cerebrovasculares, tratamiento endovascular, plan de formación, neurointervención

Stroke fatality depends on several factors. Some of them (hypertension, diabetes, aging or atrial fibrillation) are well known but the influence of others, such as the sex, is still unclear. The aim of this work was to determine if sex has influence on in-hospital fatality after a first-ever stroke. Patients registered in a discharge hospital database due to a first-ever stroke in 2010 were analyzed. Unadjusted and adjusted analyses of the effect of risk factors in the in-hospital stroke fatality, the sex being the main independent variable, were carried out. All gender differences were statistically evaluated.In the discharge hospital database, 570 patients were registered due to a first-ever stroke (49.1% were men and 50.9%, women). Stroke cause the death of 52 patients (13.2% of men and 20.3% of women). Results from the bivariate analysis revealed the following significant differences between men and women: age, fatality, and presence of hypertension, coronary heart disease and peripheral artery disease. However, after adjusting for baseline characteristics fatality was similar in women than in men. Even if stroke fatality in women seems to be higher than in men, when adjusting analyses for other risk factors gender differences disappear. La letalidad por ictus depende de varios factores. Algunos de ellos (la hipertensión, la diabetes, el envejecimiento o la fibrilación auricular) son bien conocidos, pero la influencia de otros, tales como el sexo, todavía no está clara. El objetivo de este trabajo fue determinar si el sexo influye en la letalidad hospitalaria después de unprimer episodio de ictus. Se analizaron los pacientes registrados por ictus en una base de datos de altas hospitalarias en 2010. Se analizó, mediante análisis ajustados y no ajustados, el efecto de diferentes factores de riesgo (siendo el sexo la variable principal) en la letalidad hospitalaria por ictus. Se evaluaron estadísticamente todas las diferencias por género. En la base de datos de altas hospitalarias había 570 pacientes registrados por un primer episodio de ictus (49,1% hombres y 50,9% mujeres). El ictus causó la muerte de 52 pacientes (13,2% de los hombres y 20,3% de las mujeres). Los resultados del análisis bivariante mostraron las siguientes diferenciassignificativas entre hombres y mujeres: la edad, la letalidad y la presencia de hipertensión, enfermedad coronaria y enfermedad arterial periférica. Sin embargo, tras ajustar por las características basales, la letalidad fue similar en mujeres que en hombres. Aunque la letalidad por ictus parece mayor en mujeres, al ajustar los análisispor otros factores de riesgo las diferencias de género desaparecen.

Objetivo: Cuantificar los resultados clínicos de la trombolisis in situ frente a la trombolisis diferida en un hospital de referencia en pacientes con ictus isquémico atendidos en un hospital sin unidad de ictus. Diseño: Análisis de decisiones de valor esperado y simulación de Monte Carlo. Pacientes y ámbito: Simulación basada en un estudio de cohortes (SIT-MOST) y un meta-análisis de ensayos aleatorizados de trombolisis contra placebo en pacientes con ictus isquémico agudo. Intervenciones: Trombolisis in situ frente a la trombolisis diferida en un centro dotado de unidad de ictus. Variables principales: Resultados neurológicos (escala de Rankin modificada) a los 3 meses del ingreso en función de la demora en la aplicación de la trombolisis. Resultados: En las condiciones basales del estudio SIT-MOST (demora inicial de 135min, tiempo de transporte de 60min) el tratamiento in situ fue más efectivo que la derivación a otro hospital (número de pacientes con resultado neurológico favorable de 45,3 frente al 41,3%). En los pacientes atendidos a los 45 minutos, de cada 10 pacientes trasladados se produce un caso adicional con resultado neurológico desfavorable, que se hubiera evitado con el tratamiento trombolítico in situ. En el análisis de Monte Carlo, sesgado en contra del tratamiento in situ mediante una reducción de la efectividad del 30%, el tratamiento in situ fue superior a la derivación de los enfermos en el 77,2% de los casos. Conclusiones: La evidencia disponible no apoya las recomendaciones de la estrategia nacional del ictus y de los diversos planes autonómicos que desaconsejan la realización de trombolisis en hospitales sin unidades de ictus. Objective: To assess the clinical impact of on-site thrombolysis versus referral to another hospital in patients with ischemic stroke attended in a hospital lacking a stroke unit. Design: Expected value decision analysis and Monte Carlo simulation. Patients and setting: Decision analysis based on a cohort study (SIT-MOST) and a meta-analysis of randomized trials of thrombolysis versus placebo in patients with acute ischemic stroke. Interventions: On-site thrombolysis (in hospitals lacking a stroke unit) versus delayed thrombolysis in a reference hospital. Main outcomes: Neurological outcome (modified Rankin scale) three months after admission according to the delay in the administration of thrombolysis. Results: At baseline (initial delay of 135min, travel time 60minutes), on-site treatment was more effective than referral to another hospital (number of patients with favorable neurological outcome 45.3% versus 41.3%). In patients seen within 45minutes of the onset of symptoms, for every 10 patients transferred there was an additional case with an unfavorable neurological outcome that could have been avoided with on-site thrombolysis. In the Monte Carlo analysis, biased against on-site treatment by a reduction in effectiveness of 30%, on-site treatment was superior to patient referral in 77.2% of the cases. Conclusions: The available evidence does not support the recommendations of the national stroke strategy or some regional plans that discourage the administration of thrombolysis in hospitals without stroke units.

Se presenta el caso de una primigesta de 32 años que acude en la semana 38,3 por cefalea de carácter migrañoso de aparición brusca e intensidad moderada de dos días de evolución, asociada a fotopsias y a pérdida definida de un campo de la visión lateral izquierda. Tras descartar otra focalidad neurológica y preclampsia se comprueba el bienestar fetal y es valorada por oftalmólogos y neurólogos diagnosticando una cuadrantapnosia superior izquierda asociada a un síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. La resonancia magnética revela un infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral posterior derecha y se comprueba en la angio-resonancia el defecto de repleción. Valorando la posibilidad de un inicio espontáneo del parto y la necesidad de iniciar tratamiento médico con ácido acetil salicílico para resolver el ictus se realiza una cesárea urgente con anestesia general con excelente resultado obstétrico y materno.

Las lesiones cerebrales secundarias a un ictus se manifiestan según la estructura neurológica afectada. Las complicaciones por afectación del centro respiratorio pueden ser causa de una ventilación mecánica prolongada. Entre estas complicaciones se encuentra la llamada "maldición de Ondine", que hace referencia a una rara enfermedad neurológica causada por el fallo en la respiración espontánea. Los pacientes no son capaces de respirar automáticamente, y necesitan consciente y voluntariamente realizar la respiración por ellos mismos. En este artículo presentamos el caso de una mujer que tras un ictus hemorrágico cerebeloso desarrolla un síndrome de hipoventilación alveolar central secundario a una lesión del centro respiratorio. Realizamos una revisión de la etiología, el mecanismo fisiopatológico, el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de Ondine.

Los quistes dermoides son lesiones benignas de origen embrionario que representan del 0.04 a 0,25% de todos los tumores intracraneales. Estos quistes ocasionalmente pueden romperse diseminándose el contenido graso intraquístico al espacio subaracnoideo y/o los ventrículos laterales. En este caso puede provocar diversas manifestaciones clínicas de forma aguda o retardada. El debut de este tipo de tumor con un ictus agudo está escasamente reflejado en la literatura. Presentamos el caso de una mujer de 26 años con un infarto mesencefálico aislado secundario a la ruptura de un quiste dermoide. Discutimos el mecanismo fisiopatológico supuesto y realizamos una revisión de los casos recogidos en la literatura.

Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) trial; International audience; BACKGROUND: Recurrent stroke is a frequent, disabling event after ischemic stroke. This study compared the efficacy and safety of two antiplatelet regimens--aspirin plus extended-release dipyridamole (ASA-ERDP) versus clopidogrel. METHODS: In this double-blind, 2-by-2 factorial trial, we randomly assigned patients to receive 25 mg of aspirin plus 200 mg of extended-release dipyridamole twice daily or to receive 75 mg of clopidogrel daily. The primary outcome was first recurrence of stroke. The secondary outcome was a composite of stroke, myocardial infarction, or death from vascular causes. Sequential statistical testing of noninferiority (margin of 1.075), followed by superiority testing, was planned. RESULTS: A total of 20,332 patients were followed for a mean of 2.5 years. Recurrent stroke occurred in 916 patients (9.0%) receiving ASA-ERDP and in 898 patients (8.8%) receiving clopidogrel (hazard ratio, 1.01; 95% confidence interval [CI], 0.92 to 1.11). The secondary outcome occurred in 1333 patients (13.1%) in each group (hazard ratio for ASA-ERDP, 0.99; 95% CI, 0.92 to 1.07). There were more major hemorrhagic events among ASA-ERDP recipients (419 [4.1%]) than among clopidogrel recipients (365 [3.6%]) (hazard ratio, 1.15; 95% CI, 1.00 to 1.32), including intracranial hemorrhage (hazard ratio, 1.42; 95% CI, 1.11 to 1.83). The net risk of recurrent stroke or major hemorrhagic event was similar in the two groups (1194 ASA-ERDP recipients [11.7%], vs. 1156 clopidogrel recipients [11.4%]; hazard ratio, 1.03; 95% CI, 0.95 to 1.11). CONCLUSIONS: The trial did not meet the predefined criteria for noninferiority but showed similar rates of recurrent stroke with ASA-ERDP and with clopidogrel. There is no evidence that either of the two treatments was superior to the other in the prevention of recurrent stroke. (ClinicalTrials.gov number, NCT00153062.)

ResumenObjetivoEvaluar el impacto de la introducción de una trayectoria clínica sobre la atención a los pacientes con un ictus isquémico.MétodosSe diseñó un estudio de intervención, controlado, sin asignación aleatoria, de seguimiento de 2 cohortes de pacientes, no coincidentes en el tiempo, correspondiente a los períodos inmediatamente anterior (grupo PRE o control) y posterior (grupo POST o intervención) a la introducción de la trayectoria clínica. Las principales medidas del resultado fueron: a) indicadores de calidad asistencial; b) mejora en la capacidad funcional (índice de Barthel) y la función neurológica (escala Canadiense); c) complicaciones intrahospitalarias; d) satisfacción, y e) estancia media.ResultadosSe reclutó a 139 pacientes, 69 correspondientes al período PRE y 70 al período POST, sin que se observaran diferencias significativas al ingreso entre ambos grupos. Se constató una reducción del 36,5% en el tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el inicio de la movilización, aunque no se observaron diferencias significativas en los otros indicadores de calidad ni en el incremento de la función neurológica o la capacidad funcional. El porcentaje de individuos con alguna complicación durante el ingreso fue del 44,6% en el período PRE y del 28,6% en el período POST (p = 0,039). No se observaron diferencias significativas en la valoración global del cuestionario de satisfacción, pero los pacientes del período POST presentaron una mayor satisfacción en las dimensiones «información recibida» y «profesionalidad y confianza ». La estancia media se redujo de 11 a 10 días.ConclusionesLa introducción de la trayectoria clínica del ictus isquémico puede contribuir a reducir el número de complicaciones y los días de estancia, así como mejorar la calidad de la atención y la satisfacción de los pacientes.AbstractObjectiveTo assess the impact of the implementation of a clinical pathway for stroke patients.MethodsWe performed a controlled intervention study without random allocation that compared two non-concomitant cohorts of stroke patients corresponding to the periods immediately before (control group) and after (intervention group) the implementation of a clinical pathway. The main outcome measures were: a) quality of care indicators; b) improvements in functional capacity (Barthel score) and neurological function (Canadian scale); c) nosocomial complications; d) satisfaction, and e) mean length of hospital stay.ResultsOne hundred and thirty-nine patients were recruited. Sixty-nine corresponded to the period before implementation of the pathway and 70 corresponded to the period after implementation. There were no significant differences between the two groups on admission. A 36.5% reduction in the time from admission to mobilization was observed. No significant differences were observed between the groups for the other quality of care indicators, or in improvements in functional and neurological capacity. Nosocomial complications occurred in 44.5% of patients in the control group compared with 28.6% in the intervention group (p = .039). No significant differences were observed in the overall satisfaction assessment, but patients in the intervention group showed greater satisfaction in the dimensions of «information» and «trust and professionalism ». The mean length of hospital stay was reduced from 11 to 10 days.ConclusionsThe implementation of the stroke clinical pathway contributed to reducing the length of hospital stay and the number of inpatient complications, as well as to improving some quality of care indicators.

Fundamento. Estudiar el número de pacientes diagnosticados de ictus en el servicio de urgencias hospitalario de un hospital de primer nivel y la proporción de estos pacientes que finalmente eran pseudoictus, así como describir y analizar las variables que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial en los servicios de urgencias hospitalarios. Método. Estudio prospectivo de 9 meses. Se incluyeron todos los pacientes valorados en el servicio de Urgencias e ingresados con el diagnóstico de ictus. Se analizaron diversas variables clínicas que incluían la historia previa, la historia del evento actual, el examen físico general y neurológico y la clasificación del NIHSS y de la Oxforshire Community Stroke. El diagnóstico final se realizó por un panel de expertos con acceso a las características clínicas, estudios de imagen y otras pruebas. El análisis univariante y multivariado determinó las características que ayudan a distinguir los ictus de los pseudoictus. Resultados. Se registraron 144 casos de ictus; la muestra final la conformó 140 pacientes. El diagnóstico final fue de ictus en 103 de 140 (73,6%) y de pseudoictus en el resto. Once variables predecían el diagnóstico en pacientes que se presentaban con sospecha de ictus: la edad superior a 70 años (p=0,012), una clasificación del NIHSS > 5, lograr una clasificación clínica (p=0,019) capaz de determinar el comienzo exacto (p=0,000), hallazgos vasculares anormales (p=0,014), desviación de la mirada (p=0.042), pérdida de la visión (p=0,052) y reflejo plantar extensor (p=0,025) favorecían el diagnóstico de ictus, mientras que las crisis comiciales (p=0,029), los síntomas neurológicos no congruentes con el territorio vascular (p=0,022) y los hallazgos anormales en otros sistemas (p=0,14) favorecían el diagnostico de pseudoictus. Conclusión. Los pseudoictus constituyeron un tercio de los pacientes ingresados desde el servicio de Urgencias como ictus siendo la etiología muy variada. Lograr una historia clínica adecuada y un examen físico preciso es de gran importancia y puede ayudar a facultativos menos experimentados.

Las enfermedades mitocondriales son un grupo heterogéneo de trastornos en la fosforilación oxidativa, que se expresan según la naturaleza de la mutación, el fenotipo de las mitocondrias, el grado de complementación con el mtDNA normal y tejidos afectados. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la corroboración de fibras rojo rasgadas en la biopsia muscular con tricrómico de Gomori, entre otras técnicas. Presentamos un caso de una mujer de 41 años, con antecedentes de diabetes mellitus insulinodependiente, hipoacusia neurosensorial bilateral, intolerancia al ejercicio y debilidad muscular, que sufre un cuadro pseudovascular, con aumento del ácido láctico en sangre y LCR. TC y RM cerebral indican lesión isquémica temporoparietal derecha, y biopsia evidencia miopatía mitocondrial. Destacamos la importancia del diagnóstico diferencial de enfermedad cerebrovascular en adulto joven.

Objetivos. Reportar nuestra experiencia, eficacia, seguridad y resultados del tratamiento endovascular mediante trombectomía mecánica con el dispositivo Trevo en el ictus cerebral isquémico agudo. Materiales y Métodos. Realizamos un estudio retrospectivo de 145 pacientes con infarto cerebral isquémico agudo tratados mediante trombectomía mecánica con el dispositivo Trevo entre octubre del 2008 y marzo del 2012. 87,3% circulación anterior y 12,7% circulación posterior. Resultados. La edad media de presentación fue 67 años (rango 21-82; 54,5% sexo masculino). El NIHSS basal de presentación fue de 17 (rango, 18-22). La mediana desde el inicio de los síntomas a punción arterial fue de 263 minutos (173-296). Recanalización satisfactoria (TICI 2-3) del 91% con un 45% de buen pronóstico funcional (mRS de 0-2) a los 90 días. Mortalidad de 23% a los 90 días con 11% de sangrado intracerebral. Conclusiones. En nuestra experiencia, el tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo con el dispositivo Trevo es seguro y eficaz.

Background: In the 1990s, Italy enacted a drastic reform of the public administration system, giving local governments (regions) unprecedented autonomy in public service management, including healthcare. This shift in responsibilities resulted in a lack of consistency in budget performance and quality of medical care in the regional health systems. Purpose: This article describes the outcomes of a 2009 study into the reasons for the regional differences in implementation of “stroke networks” in Italy. Strokes represent one of the most important health issues for Italy. They are the primary causes of permanent disability, the second highest cause of dementia, and (in Italy) the third highest cause of mortality. Evidence shows that early diagnosis and delivery of treatment in specialized stroke units, including rehabilitation therapy, can reduce the risks of death and disability. Nevertheless, there are significant differences and delays in the implementation of such practices. To understand the reasons for the delays, measures were examined, including decision makers' agendas, regional budget limitations, organizational delays, structural complexity, competition over scarce resources, power structure differences, and informal practices. Methods: The study consisted of 52 in-depth interviews and six focus groups involving 62 people (total = 114 interviewees) and addressing key actors in the health systems from six Italian regions. In accordance with Italian regulations and research practices, the present sociological study did not require the approval by an Ethical Committee, since it did not involve minors or subjects who might be injured, coerced, or those who necessitate an informed consent. Results: This study outlines five main models of management and shows how competition with private hospitals, internal rivalries involving professionals and medical sectors, expenditure restraints, and a lack of well-trained personnel represent the main obstacles to the development and operation of stroke units. Policy Implications: Network implementation should be framed within the culture and standards of the broader social and health context. Social networks should be central to the system of care, targeting long-term health issues associated with strokes. There is also a need to decrease competition and increase collaboration among the stakeholders. Finally, the relation between hospitals, care services, and regional administrations requires improvement. Italian version of the abstract: Sfondo: Nel corso degli anni novanta l'Italia ha avviato una drastica riforma della pubblica amministrazione e assegnato agli enti locali di governo nuovi poteri e autonomia nella gestione dei servizi pubblici, ivi inclusa la sanita. Tale mutamento ha comportato una consistente difformita nel livello delle prestazioni e nella gestione finanziaria dei sistemi sanitari regionali. Scopi: Il presente articolo descrive gli esiti di uno studio condotto nel 2009, volto a indagare le ragioni che si celano dietro le differenze esistenti nei livelli di implementazione delle “reti stroke” in Italia. L'ictus costituisce una delle principali patologie in Italia: esso e la principale causa di disabilita permanente, la seconda principale causa di demenza e (in Italia) la terza piu diffusa causa di mortalita. Evidenze scientifiche dimostrano che la diagnosi precoce e il trattamento in unita specializzate per lo stroke, ivi incluse le terapie riabilitative, possono ridurre il rischio di morte e disabilita. Cio nondimeno, vi sono significative differenze e ritardi nell'attuazione di tali pratiche. Al fine di comprendere le ragioni di tale disomogeneita, sono state esaminati vari elementi, incluse le agende dei decisori pubblici, i limiti dei budget regionali, i ritardi organizzativi, la complessita strutturale, la competizione in regime di risorse scarse, i differenziali di potere e le pratiche informali. Metodo: Lo studio si e avvalso di 52 interviste in profonditae 6 focus group con 62 partecipanti (totale = 114 intervistati) reclutati tra attori chiave dei sistemi sanitari regionali di sei regioni italiane. Gli attori sono stati reclutati impiegando varie reti sociali. In accordo con la regolazione italiana e le comuni pratiche di ricerca, il presente studio non ha richiesto l'approvazione di una Commissione Etica, poiche non coinvolge minori o soggetti che possano essere danneggiati, forzati o che necessitino di un consenso informato. Risultati: Lo studio individua cinque principali modelli organizzativi e mostra come la competizione con ospedali privati, le rivalita interne tra professionisti e discipline, i limiti alla spesa e la carenza di personale appositamente formato rappresentino i principali ostacoli allo sviluppo e all'operativita delle unita stroke. Implicazioni per le politiche: L'implementazione delle reti dovrebbe aver luogo dentro la cultura e gli standard del piu ampio contesto sociale e sanitario. Le reti sociali dovrebbero divenire centrali per il sistema di cura, al fine di fronteggiare le tematiche sanitarie di lungo termine associate normalmente all'ictus. E' altresi necessario diminuire la competizione e accrescere la collaborazione tra i soggetti interessati. Infine, anche le relazioni tra ospedali, servizi di cura e amministrazioni regionali richiedono di essere migliorate.

La arteritis de células gigantes (arteritis de la arteria temporal) es una vasculitis crónica que afecta mayoritariamente a personas de edad avanzada. Aunque se trata de una enfermedad sistémica, se afectan sobre todo las arterias craneales. La complicación más frecuente de esta patología es la pérdida visual. Presentamos el caso clínico de una paciente que padeció varias complicaciones, entre ellas una necrosis lingual, a raíz de serle diagnosticada una arteritis de células gigantes tras iniciar el tratamiento de la misma.

Background: Prolonged lowering of blood pressure after a stroke reduces the risk of recurrent stroke. In addition, inhibition of the renin-angiotensin system in high-risk patients reduces the rate of subsequent cardiovascular events, including stroke. However, the effect of lowering of blood pressure with a renin-angiotensin system inhibitor soon after a stroke has not been clearly established. We evaluated the effects of therapy with an angiotensin-receptor blocker, telmisartan, initiated early after a stroke.Methods: In a multicenter trial involving 20,332 patients who recently had an ischemic stroke, we randomly assigned 10,146 to receive telmisartan (80 mg daily) and 10,186 to receive placebo. The primary outcome was recurrent stroke. Secondary outcomes were major cardiovascular events (death from cardiovascular causes, recurrent stroke, myocardial infarction, or new or worsening heart failure) and new-onset diabetes.Results: The median interval from stroke to randomization was 15 days. During a mean follow-up of 2.5 years, the mean blood pressure was 3.8/2.0 mm Hg lower in the telmisartan group than in the placebo group. A total of 880 patients (8.7%) in the telmisartan group and 934 patients (9.2%) in the placebo group had a subsequent stroke (hazard ratio in the telmisartan group, 0.95; 95% confidence interval [CI], 0.86 to 1.04; P=0.23). Major cardiovascular events occurred in 1367 patients (13.5%) in the telmisartan group and 1463 patients (14.4%) in the placebo group (hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.87 to 1.01; P=0.11). New-onset diabetes occurred in 1.7% of the telmisartan group and 2.1% of the placebo group (hazard ratio, 0.82; 95% CI, 0.65 to 1.04; P=0.10).Conclusions: Therapy with telmisartan initiated soon after an ischemic stroke and continued for 2.5 years did not significantly lower the rate of recurrent stroke, major cardiovascular events, or diabetes. (ClinicalTrials.gov number, NCT00153062.).

La enfermedad vascular, una verdadera epidemia, es la primera causa de muerte en los países desarrollados, responsable de más de una cuarta parte de las muertes documentadas a nivel mundial y la primera causa de discapacidad grave en el adulto. Las tres cuartas partes de los ictus afectan a pacientes mayores de 65 años, y debido a las previsiones de población en las que España será en el 2050 de las poblaciones más envejecidas del mundo, se prevé un incremento de la incidencia de esta patología en los próximos años. Numerosos estudios describen el escaso conocimiento de la población, sobre los signos y síntomas de presentación del ictus. Se recomienda elaborar campañas informativas orientadas a la población general para aumentar su conocimiento sobre los factores de riesgo, facilitar la identificación de los signos y síntomas de alarma y fomentar entre los pacientes el concepto del ictus como urgencia neurológica. El Código Ictus permite un rápido proceso de identificación, notificación y traslado de los pacientes a los servicios de urgencia hospitalarios. Los avances tecnológicos en el diagnóstico y la aparición de medidas terapéuticas eficaces, trombolíticos, hacen necesaria la organización coordinada y multidisciplinar. La Unidad de Ictus es la aproximación más eficaz y eficiente en el manejo de la fase aguda del ictus isquémico o hemorrágico. Los progresos en la investigación permitirán disponer de nuevas y mejores oportunidades para el tratamiento agudo del ictus. Cerebrovascular diseases have reached epidemic proportions worldwide. They are the major cause of mortality in developed countries, accounting for over one-quarter of worldwide documented deaths, and the leading cause of severe disability in adults. Given that Spain will become one of the countries most affected by population ageing, an increase in the incidence of these diseases is expected in coming years. Several studies have reported that public levels of awareness of stroke warning signs, symptoms and risk factors are relatively low. Information campaigns aimed at increasing these levels of awareness and considering stroke as a neurological emergency are needed. The stroke code is a system which allows rapid identification, notification, and transfer of stroke patients to the emergency units. Technological advances in stroke diagnosis, and the development of effective therapeutic measures, such as thrombolytics, require a coordinated multidisciplinary approach. Treating patients in Stroke Units is the most effective and efficient approach in acute ischemic or hemorrhagic stroke management. In coming years research advances will provide new and better strategies in acute stroke treatment.

Desde hace años se ha llamado la atención sobre la frecuente asociación entre el Síndrome de apnea hipopnea del Sueño (SAHS) y el ictus. Disponemos de múltiples y muy diversos estudios epidemiológicos que señalan una posible relación causal. De forma paralela, a lo largo de estos años se ha incrementado el conocimiento de distintos mecanismos fisiopatológicos intermedios por los que teóricamente la apnea podría favorecer la aparición de isquemia cerebral. Entre estos destacaban un incremento de la presión arterial, la aparición de arritmias, cambios hemodinámicos de la circulación cerebral y un estado protrombótico. Asimismo, también se ha comprobado cómo el tratamiento con CPAP era beneficioso para normalizar algunas de estas alteraciones. Sin embargo, no ha sido hasta muy recientemente cuando, gracias a la aparición de diversos estudios prospectivos, se ha demostrado de forma fehaciente que el SAHS es un factor de riesgo que incrementa la posibilidad de padecer un ictus isquémico, de forma independiente a la presencia de otros factores de riesgo clásicos. En espera de nuevos estudios de intervención que confirmen si el tratamiento con CPAP reduce este riesgo, es importante incluir en la anamnesis de pacientes que hayan sufrido un ictus o un accidente isquémico transitorio la búsqueda de datos que nos hagan pensar en un SAHS y remitir a estos pacientes a valoración por el Servicio de Neumología en caso necesario.

Background and objectives: Independent validations of the ABCD2 score used to predict stroke development have reported conflicting results, yet expert opinion as to proper diagnostic approach and best treatment differs widely. A model predictive power can be modified by the concomitant use of effective diagnostic and pharmacological treatments. We aimed to determine the predictive power of the ABCD2 score while simultaneously providing patients with current urgent recommended treatments and recording their early and long term health outcomes. Methods: Data was retrospectively collected from all the patients presenting with a TIA for a whole year and were followed for another whole year. Physicians completed data forms with the ABCD2 score when patients arrived at the emergency department (ED).We calculated sensitivity, specificity for predicting stroke at 7 and 30 days after visiting the ED using the high-risk cutpoint of an ABCD2 score ≥ 4.Univariate Cox proportional hazards regression modelling was performed for ABCD2 score to estimate the hazard ratios relative to the low-risk category and to assess the effect of the individual components of the ABCD2 score and other potential risk factors to predict stroke development. Results: We enrolled 172 patients (mean age 71 yr, 51 % women) with a new incident diagnosis of TIA. The mean (SD) ABCD2 score was 4.2 (1.4). There were 12 new TIA, 21 non fatal strokes and 3 fatal strokes. Intrahospital mortality was 1.7% and 12% during the 1 year follow up. An ABCD2 score of ≥ 4 had a sensitivity of 88% and 82 % for a stroke at 7 and 30 days respectively, with a poor specificity of 30%. Negative predictive value at 7 days was 98%. ABCD2 score ≥ 4 had no significant predictive value for stroke within 7 days (hazard ratio [HR], 3.49; 95%CI, 0.42 to 27.93) and 30 days (HR, 1.97; 95%CI, 0.43 to 9.13) of the event. Only diabetes predicted an increased likelihood of stroke over the first week (HR, 5.47; 95%IC 1.43 to 20.95) and over the first month (HR, 3.60; 95%IC 1.08 to 12). Conclusions: The accuracy of the ABCD2 score fails to help us make treatment decisions except for its negative predictive value (98%). It was only being diabetic that was significantly related to the probability of stroke development. TIA probably justifies early accurate identification of the underlying TIA etiology for nearly all presentations. We recommend adding a systematic Brain CT, carotid ultrasound and ECG within 24 hours while concomitantly starting urgent treatment. RESUMEN Introducción y objetivo: Las validaciones de la escala ABCD2 para predecir un Ictus después de un AIT han sido contradictorias y la opinión de los expertos sobre cual es mejor método de diagnostico y tratamiento son muy variables. Ademas los el poder predictivo de las escalas puede variar mucho si al mismo tiempo se usan procesos diagnósticos y terapéuticos efectivos en variar el curso de la enfermedad. Nuestro objetivo es evaluar el poder predictivo real de la escala ABCD2 cuando al mismo tiempo a los pacientes se les somete a métodos diagnósticos adecuados y tratamientos efectivos urgentes. Metodología: Se recogieron de manera retrospectiva todos los pacientes que acudieron a un hospital terciario durante un año y fueron seguidos prospectivamente durante 1 año. Los datos de la escala ABCD2 fueron los que presentaban al momento de llegada a urgencias. Calculamos cual era la sensibilidad, especificidad y poder discriminatorio de una puntuación ≥ 4 para predecir la aparición de un Ictus a los 7 y 30 días. Se aplicó un modelo de regresión univariante de Cox a la escala ABCD2 para estimar el cociente de riesgo correspondiente a la categoría de bajo riesgo y valorar la capacidad predictiva de ictus de sus componentes individuales y de otros potenciales predictores de riesgo. Resultados: Incluimos 172 pacientes ( edad media 71 años, 51% mujeres) con un nuevo diagnostico de AIT. La puntuación media de la escala ABCD2 fue de 4.2 ± 1.4. Se produjeron 12 nuevos AIT, 21 Ictus no fatales y 3 ictus fatales durante el seguimiento. La mortalidad intrahospitalaria fue del 1.7% y la total durante el seguimiento de 1 año del 12 %. Una puntuación en la escala de ABCD2 de ≥ 4 tenia una sensibilidad del 88% y del 82% para predecir un ictus a los 7 y 30 días respectivamente, con una pobre especificidad del 30%.El valor predictivo negativo a 7 dias fue del 98%. Una puntuación ABCD2 ≥ 4 no tuvo valor predictivo significativo de ictus a los 7 días (hazard ratio [HR], 3.49; 95%CI, 0.42 to 27.93) ni a 30 días (HR, 1.97; 95%CI, 0.43 to 9.13). Como componente individual, solo la diabetes predijo la probabilidad de desarrollar un ictus en la primera semana (HR, 5.47; 95%IC 1.43 to 20.95) y durante el primer mes (HR, 3.60; 95%IC 1.08 to 12). Conclusiones: El poder discriminativo de la escala ABCD2 no ayuda a tomar decisiones de tratamiento salvo por su valor predictivo negativo del 98%. Solo la variable diabetes de la escala se asocio con una probabilidad relevante de tener un ictus.Probablemente cualquier tipo de presentación de AIT justifica la búsqueda rápida de la etiologia subyacente. Consideramos que en el AIT, independientemente de la escala ABCD2 , se debe realizar en menos de 24 horas un TAC cerebral, ECG, e imagen de carótida, mientras al mismo tiempo se inicia tratamiento preventivo urgente.

Describimos el caso de un varón de 42 años, sin factores de riesgo cardiovasculares conocidos que presentó un accidente isquémico transitorio. Se descartó enfermedad sistémica y sustrato de hipercoagulabilidad como causa del mismo. Sólo mediante un estudio ecocardiográfico transesofágico se pudo confirmar una excrecencia de Lambl localizada en la válvula aórtica (strand valvular). Se realiza una revisión acerca del manejo clínico y las nuevas opciones terapéuticas en la prevención del ictus de esta inusual fuente cardioembólica.