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Introduction La prise en charge des fistules rectovaginales de la maladie de Crohn (FRV MC) implique une approche multidisciplinaire gastro-enterologique, colo-proctologique et gynecologique. Lorsque l’orifice rectal est bas, de diametre peu important, le traitement chirurgical de reference est le lambeau d’avancement rectal [(flap rectal (FR)], realise sur un rectum sans lesion Crohnienne active, apres un drainage sur seton lâche [1, 2]. Peut-on proposer un flap vaginal (FV) comme traitement alternatif au FR lorsque celui-ci est techniquement impossible ? Patients et Methodes De mai 2004 a mars 2008 nous avons propose aux patientes qui presentaient une FRV MC et chez lesquelles un FR n’etait pas possible, un flap vaginal (FV) en precisant que le traitement n’etait pas valide, l’alternative etant le drainage prolonge sur seton. Apres traitement medicamenteux de la poussee, verification de l’absence de lesion active par coloscopie, la technique employee etait le « miroir » du FR : confection d’un lambeau qui debutait au niveau de la fourchette et qui s’etendait sur 2,5 a 3 cm de hauteur au dessus de l’orifice, fermeture de l’orifice vaginal, et lorsque cela etait possible, une petite myorraphie recouvrait l’orifice prealablement ferme, la reparation etait recouverte par le FV. Aucune diversion n’etait realisee. Une antibiotherapie orale, avec 1 g de ciprofloxacine et 1 g de metronidazole, etait prescrite en postoperatoire pendant sept jours. Les bains etaient contre-indiques pendant 15 jours. Resultats Nous avons propose ce traitement a 6 patientes, 5 l’ont accepte. L’âge moyen etait de 51,6 ans. Les patientes etaient revues a 8 semaines, puis tous les 3 mois. A 8 semaines 4 des 5 patientes etaient cicatrisees, la patiente qui n’avait pas cicatrise avait subi une colectomie totale avec anastomose ieorectale. A 6 mois, une patiente a presente une poussee de la MC avec reouverture de la fistule. Les 3 autres patientes etaient toujours cicatrisees sur un suivi median de 23,8 mois (11 a 52). Discussion Lorsque pour des raisons techniques le lambeau ne peut etre realise (stenose anale et/ou sclerose de la paroi rectale), un drainage sur seton ou l’abstention therapeutique sont les solutions le plus souvent choisies. Les gros orifices, les fistules hautes, sont traites par une interposition de tissu (graciloplastie, Martius…). Conclusion Le FV est une technique simple, peu agressive, ne necessitant pas de derivation, probablement efficace, qui merite d’etre proposee lorsque le FR n’est pas techniquement possible.

Introduction Plusieurs options chirurgicales peuvent etre proposees chez les patients presentant une incontinence anale (IA) et une rupture sphincterienne. La sphincteroplastie est la plus largement pratiquee, mais sa morbidite est significative et a moyen terme son efficacite est reduite. Conaghan et Farouk ont observe de bons resultats de la neuromodulation sacree (NMS) pour des patientes presentant une rupture du sphincter externe [1]. Recemment nous avons rapporte l’utilisation de la STP par TENS dans le traitement de l’incontinence anale idiopathique [2]. Cette etude a ete concue pour determiner si les indications STP par TENS pouvaient etre etendues aux patients presentant une incontinence anale et une lesion sphincterienne. Patients et Methodes De juillet 2004 a septembre 2007 nous avons propose ce traitement aux patients qui consultaient pour IA en rapport avec une rupture sphincterienne et qui relevait d’une reparation sphincterienne. Nous avons informe les patients qu’il s’agissait d’un traitement en evaluation et que a tout moment, ils pouvaient opter pour la solution chirurgicale prealablement prevue. L’evaluation pre-therapeutique incluait un examen medical detaille un examen des cahiers de selles, une echographie endo-anale, une manometrie ano-rectale. Le score de Wexner et la version francaise de la qualite de vie de l’incontinence fecale ont ete employes pour mesurer la severite de l’incontinence avant, et apres traitement. En fin de traitement les patients representaient leur satisfaction vis-a-vis de ce traitement sur une echelle analogique de 10 cm (EVA). Une unite TENS (Schwa-medico) delivrait un courant de 200-μs, 10-Hz tous les jours pendant 4 semaines au domicile des patients. Les patients etaient revus a 1 mois, 3 mois 6 mois puis tous les ans. Resultats Nous avons ainsi traite par STP 21 patients (19 femmes) d’âge median de 57,4 ans (48 - 71). Tous les patients avaient un defect du sphincter externe mesure entre 40° et 110°. 7 avaient un defect associe du sphincter interne mesure entre 140° et 180°. L’etiologie de l’incontinence etait 16 fois obstetricale et 3 fois traumatique (fistule), 2 fois traumatique et obstetricale (hemorroidectomie, viol). 12 des 21 patients traitees par STP ont rapporte une diminution des episodes d’incontinence et une amelioration de qualite de la vie, l’EVA median etait de 6,5 (4 - 9). Les 12 patients qui ont repondu a la STP (amelioration du Wexner d’au moins 30 % et ou diminution du nombre d’accident d’IA de 50 %) ont prefere poursuivre le traitement (quotidiennement pendant 3 mois puis 5 jours par semaines) que de subir une reparation sphincterienne et ce sur un recul median de 21 mois (15 - 34). Conclusion Notre etude suggere que dans cette indication, la STP par TENS doit probablement etre essayee avant la NMS. Remerciements, financements, autres Remerciements au Dr Laurent Abramowitz (GREP).

Introduction Le traitement chirurgical des fistules anales hautes doit tenir compte de deux logiques opposees : respecter les sphincters, garant d’une guerison sans sequelle sur la continence, eradiquer le trajet fistuleux, garant d’une guerison sans recidive. Actuellement, la technique du drainage par seton puis la section progressive des sphincters est la methode la plus employee en France, elle a comme avantages d’etre simple, de ne presenter qu’un faible taux de recidives, mais a comme inconvenient d’avoir un taux de morbidite non negligeable sur la continence. Depuis la mise sur le marche de colles et de bouchons, les techniques « d’epargne sphincterienne » connaissent un regain d’interet. Nous avons voulu evaluer le cyanoacrylate (colle chimique) [1] dans le traitement des fistules hautes tant sur le taux de cicatrisation que sur les resultats fonctionnels. Patients et Methodes De juillet 2006 a juillet 2008 nous avons propose ce traitement aux patients qui presentaient une fistule anale cryptoglandulaire haute. Apres un drainage sur seton lâche, le trajet fistuleux etait curete et lave. La colle etait injectee lentement par l’intermediaire d’un catheter prealablement place dans le trajet. Lorsqu’une bulle de colle apparaissait a l’orifice interne, le catheter etait lentement retire, la colle etait injectee jusqu’a la sortie du catheter. Une antibiotherapie orale, avec 1 g de ciprofloxacine et 1 g de metronidazole, etait prescrite en postoperatoire pendant sept jours. Les bains etaient contre-indiques pendant 15 jours. Les patients ont ete revus a un, trois et six mois, a 1 et 2 ans ils etaient contactes par telephone, on recherchait une recidive, une incontinence anale, des suintements. Resultats 34 patients consecutifs (20 hommes) ont ainsi ete traites. A un mois 23 (67,4 %) patients etaient gueris. Il n’a pas ete observe de recidive sur un suivi median de 15,5 mois (3 a 27 mois), 11 patients ont presente un echec. Un patient a ete reencolle 2 fois sans succes. Six fois, nous avons observe des complications : trois fois, un cone de colle trop important etait responsable de douleurs au niveau de l’orifice secondaire, l’excision de l’excedent de colle a permis la regression immediate des symptomes ; deux fois, des douleurs anales ont cedees a des antalgiques ; enfin une fois, une ulceration creusante au niveau de l’orifice interne etait responsable de douleurs imposant la prescription de morphiniques, la cicatrisation a ete longue : dix semaines. Aucun des 23 patients cicatrises n’a presente des troubles de la continence. Conclusion Le traitement par cyanoacrylate est peu onereux, simple, permet une reprise rapide des activites, le taux de cicatrisation est satisfaisant sans alteration de la continence. Des complications mineures ont ete observees au debut de notre experience et peuvent etre evitees. Une complication connue et imputable au produit, rare mais severe doit nous inciter a evaluer avec le patient les avantages attendus par rapport au risque.