Search

Introduction: Pharyngocutaneous fistula is the most significant complication after salvage total laryngectomy in patients who have received previous treatment with radiotherapy with or without chemotherapy. Objective: Our purpose is to review the fistula rate in radiated patients undergoing salvage total laryngectomy, to determine if the use of pectoralis major flap interposition reduces the incidence and duration of fistula and to examine other risk factors. Methods: We made a retrospective review of patients undergoing salvage total laryngectomy for exclusively larynx cancer after failure of primary curative radiotherapy between 2000 and 2017. General data from patients, risk factors and other complications were analyzed. Results: We identified 27 patients whose mean age was 66.4 years, mainly male (92.5%). The primary closure group without pectoralis major flap included 14 patients, and the group with pectoralis major flap closure included 13 patients. Pharyngocutaneous fistula was present in 15 patients (55.5%). Global pharyngocutaneous fistula rate was higher in the group of patients without pectoralis major flap comparing with those were the flap was interposed (78.6% versus 30.8%, p = 0.047). Also the pharyngocutaneous fistulas which need to be repaired with surgery (64.3% versus 7.7%, p = 0.03) and large pharyngostomes (64.3% versus 0%, p = 0.0004) were present in a higher rate in the group closed primary without pectoralis major flap. We did not find other risk factors with statistical significance. Oral diet initiation (84 days versus 21.5 days, p = 0.039) and the duration of hospitalization (98.3 days versus 27.2 days, p = 0.0041) were much lower in patients with a preventive pectoralis major flap. Two patients died as a consequence of complications of large pharyngostomes. Conclusions: Prophylactic pectoralis major flap reduced the incidence, severity and duration of fistula and should be considered during salvage total laryngectomy. Resumo: Introdução: A fístula faringocutânea é a complicação mais significativa após laringectomia total de resgate em pacientes que receberam tratamento prévio com radioterapia com ou sem quimioterapia. Objetivo: Revisar a taxa de fístula em pacientes irradiados submetidos a laringectomia total de resgate, para determinar se o uso de interposição de retalho do peitoral maior reduz a incidência e a duração da fístula e examinar outros fatores de risco. Método: Fizemos uma revisão retrospectiva de pacientes submetidos à laringectomia total de resgate para câncer exclusivamente laríngeo após falha da radioterapia curativa primária entre 2000 e 2017. Dados gerais dos pacientes, fatores de risco e outras complicações foram analisados. Resultados: Foram identificados 27 pacientes com média de 66,4 anos, principalmente do sexo masculino (92,5%). O grupo de fechamento primário sem retalho de peitoral maior incluiu 14 pacientes e o grupo de fechamento com retalho de peitoral maior incluiu 13 pacientes. Fístula faringocutânea esteve presente em 15 pacientes (55,5%). A taxa global de fístula faringocutânea foi maior no grupo de pacientes sem retalho de peitoral maior em comparação com aqueles que receberam o retalho (78,6% vs. 30,8%, p = 0,047). Além disso, as fístulas faringocutâneas que precisaram ser reparadas através de cirurgia (64,3% vs. 7,7%, p = 0,03) e grandes faringostomias (64,3% vs. 0%, p = 0,0004) apresentaram uma taxa mais alta no grupo fechado primariamente sem retalho do peitoral maior. Não encontramos outros fatores de risco com significância estatística. O início da dieta oral (84 dias vs. 21,5 dias, p = 0,039) e a duração da internação (98,3 dias vs. 27,2 dias, p = 0,0041) foram muito menores nos pacientes com uso preventivo do retalho do peitoral maior. Dois pacientes morreram em consequência de complicações de grandes faringostomias. Conclusões: O uso profilático do retalho do peitoral maior reduziu a incidência, a gravidade e a duração da fístula e deve ser considerado durante a laringectomia total de resgate. Keywords: Salvage total laryngectomy, Pectoralis major flap, Pharyngocutaneous fistula, Radiotherapy, Palavras-chave: Laringectomia total de resgate, Retalho do peitoral maior, Fístula faringocutânea, Radioterapia

RESUMEN Antecedentes: la fístula faringocutánea es la complicación más común luego de una laringectomía total. Los factores implicados en su aparición son estudiados por numerosos autores sin obtener resultados concluyentes. Objetivo: Evaluar las causas de aparición de fístula faringocutánea y describir los factores de riesgo implicados en la aparición de fístulas faringocutáneas en la población estudiada. Material y métodos: estudio retrospectivo, observacional, con análisis estadístico de variables. Se consideraron 55 pacientes a quienes se les realizó una laringectomía total inicialmente o como rescate, desde enero de 2000 hasta diciembre de 2019, con una proporción hombre/mujer de 48/7. La edad media fue de 61,3 años. El 96,36% con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma epidermoide. Análisis estadístico (prueba de chi cuadrado-prueba de Mann-Whitney) de variables relacionadas con la aparición de fístula faringocutánea. Resultados: la incidencia de fístulas alcanzó el 20% de los pacientes laringectomizados. Cerraron espontáneamente el 72,73% de las fístulas y requirieron el uso de colgajos, 3 (27,27%) pacientes. De los pacientes fistulizados, el 63,64% tenían radioterapia previa. El uso de sonda nasogástrica para alimentación se prolongó en dichos pacientes por más de 15 días. El tiempo de internación promedio de los pacientes fistulizados fue de 23 días. Conclusión: en nuestro medio, el factor más asociado a la aparición de fístulas tras laringectomía fue el uso de radioterapia previa. La fístula en estos pacientes tardó más tiempo en cerrarse y requirió en algunos casos reconstrucciones más complejas. ABSTRACT Background: Pharyngocutaneous fistula is the most common complication after total laryngectomy. The factors associated with its development have been studied by several authors without conclusive results. Objective: To evaluate the causes for the development of PCF and to describe the risk factors associated with PCF in the population studied. Material and methods: We conducted a retrospective and observational study with statistical analysis of the variables. A total of 55 patients undergoing initial or salvage total laryngectomy from January 2000 to December 2019 were included. Male-to-female ratio was 48/7. Mean age was 61.3 years. The pathological diagnosis was epidermoid carcinoma in 96.36% of the cases. Statistical analysis: (chi square test and Mann-Whitney test) of the variables related with the development of pharyngocutaneous fistula. Results: The incidence of fistula in patients with laryngectomy was 20%. Spontaneous closure occurred in 72.73% and 3 patients (27.27%) required the use of flaps. In patients with fistula, 63.64% had previous radiotherapy. In these patients, the use of nasogastric tube feeding lasted > 15 days. Mean length of hospital stay in patients with fistula with 23 days. Conclusion: In our environment, previous radiotherapy was the most significant factor associated with the development of fistula. In these patients, fistula took longer to close and required more complex reconstructions in some cases.

En aquesta tesi doctoral vam estudiar els factors de risc que condicionaven l’aparició d’una fístula faringocutània (FFC) en el postoperatori d’una laringectomia total (LT). Per fer-ho, vam proposar una classificació de les fístules basada en la severitat clínica, segons la qual les fístules major eren aquelles que persistien 4 setmanes o més, requerien tractament quirúrgic, o s’associava a la mort perioperatòria del pacient. Vam revisar de forma retrospectiva tots els pacients operats de LT al nostre centre entre el 2000 i el 2019 (n=434). Per estudiar els factors de risc vam tenir en compte variables relacionades amb el pacient, el tumor i la cirurgia realitzada, aprofundint en l’anàlisi del tipus de sutura utilitzat i l’estudi de la sarcopènia. La sarcopènia es va avaluar a partir d’imatges de tomografia computeritzada, en les quals vam seleccionar l’àrea de secció muscular (ASM) en un tall axial a nivell de la vèrtebra C3, variable que vam definir com a sarcopènia directa. També vam calcular l’índex de massa muscular esquelètic (IMME) de l’estimació de l’àrea a L3, variable que vam definir com a sarcopènia estàndard. Mitjançant un anàlisi de partició recursiva vam obtenir els punts de tall en funció de l’aparició de FFC per les dues variables. Un 22,8% dels pacients va presentar una FFC. Els factors de risc independents que es van associar de forma significativa amb l’aparició d’una FFC van ser l’extensió de la cirurgia i el valor d’hemoglobina postoperatòria. En comparació als pacients amb una LT simple, els pacients tractats amb una LT amb faringectomia parcial que no van requerir una reconstrucció amb penjall van tenir un risc 4,0 vegades superior de presentar una FFC, i els pacients amb una laringofaringectomia que van requerir l’ús de penjalls, un risc 5,2 vegades superior. Els pacients amb nivells d’hemoglobina postoperatòria

Introduction: The pectoralis major flap is a reconstructive option to consider in the treatment of pharyngocutaneous fistula after a total laryngectomy. There are not large studies assessing variables related to pharyngocutaneous fistula recurrence after removal of the larynx. Our objectives were to review the results obtained with this type of treatment when pharyngocutaneous fistula appears in laryngectomized patients, and to evaluate variables related to the results. Methods: We retrospectively reviewed our results using either a myocutaneous or fasciomuscular pectoralis major flap to repair pharyngocutaneous fistula in 50 patients. Results: There were no cases of flap necrosis. Oral intake after fistula repair with a pectoralis major flap was restored in 94% of cases. Fistula recurrence occurred in 22 cases (44%), and it was associated with a lengthening of the hospital stay. Performing the flap as an emergency procedure was associated with a significantly higher risk of fistula recurrence. Hospital stay was significantly shorter when a salivary tube was placed. Conclusions: The pectoralis major flap is a useful approach to repair pharyngocutaneous fistula. Placing salivary tubes during fistula repair significantly reduces hospital stay and complication severity in case of pharyngocutaneous fistula recurrence. Resumo: Introdução: O retalho do músculo peitoral maior é uma opção a ser considerada no fechamento de fístula faringocutânea pós-laringectomia total. Não há grandes estudos que avaliem as variáveis relacionadas à recorrência da fístula faringocutânea após esse procedimento. Nossos objetivos foram avaliar os resultados obtidos com esse tipo de tratamento em pacientes laringectomizados com fístula faringocutânea e as variáveis relacionadas aos resultados. Método: Revisamos retrospectivamente os nossos resultados em 50 pacientes nos quais um retalho miocutâneo ou fasciomuscular do músculo peitoral maior foram utilizados para reparar a fístula faringocutânea. Resultados: Não houve casos de necrose de retalho. Após o reparo da fístula com um retalho do músculo peitoral maior, a ingestão oral foi restaurada em 94% dos casos. Houve recorrência da fístula em 22 casos (44%), a qual foi associada à duração da hospitalização. O uso do retalho como procedimento de emergência foi associado a um risco significativamente maior de recorrência da fístula. A permanência hospitalar foi significativamente menor quando utilizado um tubo de derivação salivar. Conclusões: O uso do retalho do músculo peitoral maior é uma abordagem útil para reparar a fístula faringocutânea. A colocação de tubos de derivação salivar durante o reparo da fístula reduz significativamente o tempo de hospitalização e a gravidade das complicações em caso de recorrência da fístula faringocutânea. Keywords: Total laryngectomy, Pharyngocutaneous fistula, Pectoralis major flap, Bypass salivary tube, Pharynx closure, Palavras-chave: Laringectomia total, Fístula faringocutânea, Retalho do músculo peitoral maior, Tubo de derivação salivar, Fechamento da faringe

RESUMEN La fístula faringocutánea se define como una dehiscencia del cierre de la mucosa faríngea, que produce fuga de saliva y comunicación de la luz faríngea con la piel. Puede clasificarse en fístula propiamente dicha, en el que un trayecto fistuloso comunica luz del tubo digestivo con el exterior y en faringostoma en el que la luz de la faringe se abre directamente al exterior con pérdida importante de tejidos blandos. Es una complicación frecuente tras cirugías abiertas de laringe, pudiendo tambiénaparecer tras cirugías de faringe, de columna espinal, reconstrucciones mandibulares así comoen cirugías del piso de boca. Si bien pueden cerrar espontáneamente o con tratamiento conservador, muchas de ellas, sobre todo cuando existe una comunicación amplia entre la faringe y la piel, requieren de cirugía. Existen varias técnicas quirúrgicas para cerrar dichas fístulas. Se presenta un caso en el que se realizó la excéresis de un tumor de base de lengua sangrante, incontrolable, con una faringotomía suprahioidea como vía de abordaje, que presentó como complicación postoperatoria una fístula faringocutánea seguida de la formación de un faringostoma amplio.Fue tratado quirúrgicamente con una síntesis del defectoy refuerzo con colgajo muscular en collar con el fascículo esternal bilateral de esternocleidomastoideo. El paciente presentó buena evolución con cierre de la fístula. ABSTRACT Pharyngocutaneous fistula is defined as a dehiscence of the closing of the pharyngeal mucosa, which produces leakage of saliva and communication of pharyngeal light with the skin. It can be classified as a fistula proper, in which a fistulous tract communicates light from the digestive tract with the outside and in a pharyngostoma in which the pharyngeal lumen opens directly to the outside with significant loss of soft tissues. It is a frequent complication after open surgeries of the larynx, and may also appear after surgery of the pharynx, spinal column, mandibular reconstructions as well as surgeries of the floor of the mouth. Although they can close spontaneously or with conservative treatment, many of them, especially when there is a wide communication between the pharynx and the skin, require surgery. There are several surgical techniques to close these fistulas. We present a case in which the excresis of a tongue-based tumor was performed, due to uncontrollable bleeding, with a suprahyoid pharyngotomy as the approach, presenting as a postoperative complication a pharyngocutaneous fistula followed by the formation of a broad pharyngostoma. He was treated surgically with a synthesis of the defect and reinforcement with a muscular flap in a collar with the bilateral sternocleidomastoid sternal fascicle. The patient presented good evolution with closure of the fistula.

Objetivo: Fístula faringocutânea é uma das maiores complicações pós-operatórias de laringectomia total e faringolaringectomia, podendo causar graves efeitos adversos ao paciente e à sociedade. Nosso objetivo é identificar todos os fatores preditivos e as classificações do risco descrito para a formação da fístula. Método: Pesquisa racional foi realizada para identificação de todos os estudos sobre fatores preditivos e classificações/probabilidade de risco ao desenvolvimento da fistula faringocutânea, publicados até abril de 2012 (n = 846). Os estudos incluídos foram analisados e os dados, a identificação, a qualidade metodológica e os resultados foram registrados. Resultados: Um total de 39 estudos foi incluído. As variáveis relacionadas foram deficiência nutricional, ASA, alto consumo de álcool, anemia e hipoalbuminemia, comorbilidades, N avançado, localização/extensão do tumor primário, tratamentos pré- cirúrgicos radioterapia/ quimioradioterapia, traqueostomia de emergência, status das margens cirúrgicas, duração da cirurgia, experiência do cirurgião, complicações locais da ferida cirúrgica, transfusão de sangue intraoperatória e relação entre sonda nasogástrica e alimentação oral. Conclusão: Nos estudos, muitos fatores de risco são associados ao desenvolvimento da fístula faringocutânea. Entretanto, ainda não existe um consenso sobre a seleção dos fatores mais influentes. Foram encontrados somente dois sistemas de classificações de riscos, e nenhum deles foi preditivo do desenvolvimento da fístula faringocutânea. Objective: Pharyngocutaneous fistula is considered one of the major complications in the postoperative period after total laryngectomy/pharyngolaryngectomy, leading to a severe adverse impact for the patient and society. This study aimed to identify all the described pharyngocutaneous fistula predictive factors and risk classifications. Methods: Research was conducted to identify all the studies assessing predictive factors and risk classification for pharyngocutaneous fistula development published until April of 2012 (n = 846). The included studies were analyzed and data regarding their identification, methodological quality and results were recorded. Results: A total of 39 studies were included. The variables consistently reported as associated with fistula development were nutritional deficiency, American Society of Anesthesiologists (ASA) classification, high consumption of alcohol, anemia and hypoalbuminemia, co-morbidities, advanced N stage, location and extent of primary tumor, pre-radiotherapy and pre-chemoradiotherapy treatment, emergency tracheotomy, surgical margin status, surgery's duration, surgeon's experience, local complications of the wound, performance of intraoperative blood transfusion and relationship between nasogastric tube and oral feeding. Conclusion: Several risk factors were associated with pharyngocutaneous fistula formation in the included studies. However, there is still no consensus in the most pertinent selection. Only two classification systems were retrieved and they were not able to accurately predict pharyngocutaneous fistula.

ObjectivePharyngocutaneous fistula is considered one of the major complications in the post-operative period after total laryngectomy/pharyngolaryngectomy, leading to a severe adverse impact for the patient and society. This study aimed to identify all the described pharyngocu-taneous fistula predictive factors and risk classifications.MethodsResearch was conducted to identify all the studies assessing predictive factors and risk classification for pharyngocutaneous fistula development published until April of 2012 (n=846). The included studies were analyzed and data regarding their identification, methodological quality and results were recorded.ResultsA total of 39 studies were included. The variables consistently reported as associated with fistula development were nutritional deficiency, American Society of Anesthesiologists (ASA) classification, high consumption of alcohol, anemia and hypoalbuminemia, co-morbidities, advanced N stage, location and extent of primary tumor, pre-radiotherapy and pre-chemo- radiotherapy treatment, emergency tracheotomy, surgical margin status, surgery’s duration, surgeon’s experience, local complications of the wound, performance of intraoperative blood transfusion and relationship between nasogastric tube and oral feeding.ConclusionSeveral risk factors were associated with pharyngocutaneous fistula formation in the included studies. However, there is still no consensus in the most pertinent selection. Only two classification systems were retrieved and they were not able to accurately predict pharyngocutaneous fistula.© 2014 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.