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Notre objectif était de valider des indices géométriques simples sur l’IRM cérébrale, dans une population d’enfants prématurés, et d’analyser leurs déterminants néonataux au terme corrigé. Une population d’enfants nés avant 32 SA ont bénéficié d’une IRM au terme corrigé. Deux coupes axiales (pondération T2) ont été choisies pour établir cinq indices (CSI : cortex-skull index, BOI : bi occipital index, VCI : ventricular-cortex index, MAfhlv : thickness of lateral ventricle, VS.A : volume slice area). L’âge gestationnel médian des 69 enfants inclus était de 30.0 (27.0; 30.0) SA et le poids de naissance médian de 1240 (986; 1477) grammes. L’âge médian de réalisation de l’IRM était de 41.0 (40.0; 42.0) semaines. Il n’existait aucune différence significative entre les mesures des deux investigateurs. 21 IRM (30.5%) étaient classées comme anormales et étaient associées avec la rétinopathie, la cure chirurgicale du canal artériel, l’infection néonatale précoce et le traitement par cefotaxime. VCI était différent entre les IRM normales et anormales (0.412 (0.388; 0.429) vs 0.432 (0.418; 0.449); p=0,019). Pour les lésions de la fosse postérieure, BOI était réduit (0.530 (0.513; 0.540) vs 0.543 (0.534; 0.553); p=0.022). VS.A semblait être le meilleur indice pour se substituer au volume cérébral. 80% de la variance de VS.A était expliquée par sept déterminants (périmètre crânien à la naissance et au terme corrigé, âge post menstruel, dopamine, traitement par ibuprofène, transfusion de globules rouges et de plaquettes). Ces indices semblent être utiles mais nécessitent d’être valider dans une plus large cohorte pour ensuite aider au diagnostic et au suivi de ces enfants.

La nutrition chez les grands prématurés est un enjeu majeur dans leur prise en charge avec pour objectif d’atteindre la croissance post natale des foetus de même âge gestationnel.L’objectif de notre étude était d’évaluer l’impact de l’introduction d’un protocole nutritionnel strict sur la croissance des enfants nés très grands prématurés de 26 à 32 semaines d’aménorrhée (SA) sur leur croissance (Z-score corrélé à l’âge gestationnel), et d’évaluer la tolérance de ce protocole.Nous avons réalisé une étude de cohorte sur deux périodes de six mois, avant et après introduction du protocole, séparées par une période de 6 mois pour éviter un biais d’apprentissage.Soixante-douze enfants prématurés de 26 à 32 SA ont été inclus durant la période « avant » et 86 durant la période « après ». Les deux groupes étaient comparables. Nous avons mis en évidence une amélioration significative de la croissance rapportée au Z-score entre les deux groupes, notamment chez les enfants de sexe masculin. Chez les enfants avec un retard de croissance modéré (

Introduction : l'utilisation du doxapram, traitement de deuxième ligne des apnées duprématuré, reste prudente. Des effets secondaires neurologiques, comme un retard dedéveloppement à long terme ont été décrits.Objectif : évaluer le développement neurologique à 17 mois d'âge corrigé d'enfantsprématurés traités ou non par doxapram, en fonction de la réponse au traitement, et les effets secondaires liés au traitement.Méthode : le développement neurologique des enfants traités par doxapram, évalué par le test Brunet-Lézine révisé, était comparé à des témoins non exposés et appariés pour l'âge gestationnel, le poids et le mois de naissance. Un échec de doxapram était défini dans les 8 jours après le début du traitement, par une escalade thérapeutique à visée respiratoire ou par un effet indésirable grave nécessitant l'arrêt du doxapram. Les paramètres anténataux et postnataux, le quotient de développement et le paramètre Delta (=âge de développement - âge actuel) étaient recueillis.Résultats : 53 enfants traités par doxapram (28 succès & 25 échecs) étaient comparés à 51 enfants témoinsConclusion : cette étude confirme l'absence d'association entre un moindre développement neurologique à 17 mois d'âge corrigé et un traitement par doxapram chez des groupes d'enfants comparables. Cette association était mise en évidence uniquement pour les enfants du groupe doxapram en échec de traitement par rapport à ceux du groupe succès, vraisemblablement en raison de leur état pathologique sous-jacent

Les apnées du prématuré sont un problème récurrent en néonatologie. Le doxapram,analeptique respiratoire, s'inscrit comme un traitement de seconde intention des apnées idiopathiques réfractaires. Cependant, son index thérapeutique est étroit et la variabilité interindividuelle grande. Cette dernière est en partie liée au sexe et à l'âge post-conceptionnel. Le but de notre étude est de valider l'utilisation d'abaques de prescription prenant en compte ces deux paramètres. Nous avons réalisé une étude prospective, bicentrique et randomisée en double aveugle de deux modes de prescription. Nous avons inclus 85 patients (39 dans le groupe « abaques » et 46 dans le groupe « poids ») et recueilli pour chacun d'eux les taux plasmatiques de doxapram et de kétodoxapram. Nous avons noté une tendance à avoir des taux plasmatiques plus stables dans le groupe « abaques », ainsi qu'une efficacité significativement plus importante sans augmentation des effets secondaires. Nous avons montré également que les posologies de départ suivant les recommandations étaient trop basses avec dans un cas sur quatre des taux plasmatiques inférieurs au seuil d'efficacité. Notreétude suggère donc qu'il faut prendre en compte le sexe et l'âge post-conceptionnel en plus du poids pour la prescription de doxapram. Cependant, le manque de puissance ne permet pas de conclure formellement. A la suite de l'étude, nous proposons un nouveau schéma de prescription qui devra être validé par une nouvelle étude pharmaco-clinique

Les conséquences à moyen et long terme de la grande et très grande prématuritécommencent à être bien authentifiées concernant le devenir neurologique des enfants. Sur le plan rénal, les signes infra cliniques d'une altération précoce peuvent être détectables dès la petite enfance avec notamment une albuminurie élevée. L'objectif principal de notre étude était de déterminer si les enfants nés prématurés entre27 et 31 semaines d'aménorrhées présentant une augmentation de l'excrétion urinaired'albumine à l'âge de cinq ans avaient présenté un profil de croissance staturo-pondéraleparticulier en période néonatale ou dans la petite enfance. Les objectifs secondaires étaient de rechercher s'il existait une différence nutritionnelle en période néonatale ou à l'âge de cinq ans chez les enfants présentant ou non une excrétion urinaire anormale d'albumine à l'âge de cinq ans. Cette étude de cohorte longitudinale observationnelle monocentrique, menée à la Maternité Régionale de Nancy, comportait 116 enfants nés grands et très grands prématurés (27 à 31 semaines d'aménorrhées révolues) entre Octobre 2004 et Août 2006, et ayant fait l'objet d'une évaluation rénale avec dosage d'albuminurie à l'âge de cinq ans. Parmi notre cohorte, 16,4% des enfants présentaient une albuminurie supérieure à 2 mg/mmol de créatinine. Notre étude a permis de mettre en évidence une perte de poids moins importante en période néonatale, une meilleure croissance dans la première année de vie et un rattrapage plus rapide avec un changement de trajectoire plus brutal dans la population d'enfants avec albuminurie élevée. Par ailleurs, le surpoids à cinq était associé à une excrétion anormale d'albumine. Les liens avec apports nutritionnels n'ont pas pu être établis. Les enfants nés prématurément présentant un rattrapage pondéral précoce (avant l'âge de 1 an) ou d'un surpoids à cinq ans, doivent bénéficier d'un suivi rapproché sur le plan rénal mais aussi sur le plan nutritionnel à long terme. Cette prévention pourrait permettre dediminuer les risques de maladie rénale mais aussi les risques cardio-vasculaires auxquels ils sont sujets

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est une anomalie dynamique de la croissance du foetus, avec deux facettes : le RCIU symétrique et le RCIU asymétrique. Nés proches du terme, ces enfants ne posent que peu de problèmes médicaux, mais leur devenir à moyen terme est peu connu. Nous avons mené une étude dont l'objectif principal a été d'évaluer la croissance à 9 mois d'enfants nés avec un RCIU en fonction de sa caractéristique symétrique ou asymétrique et de son étiologie. L'objectif secondaire de notre travail a été d'évaluer leur développement psychomoteur à 9 mois selon les mêmes modalités. Cette étude rétrospective, réalisée à la Maternité Régionale Universitaire de Nancy comportait 205 enfants, nés entre le 01/01/2009 et le 31/12/2010, après 32 semaines d'aménorrhée gravidiques, avec un RCIU inférieur au 5ème percentile. En anténatal, le RCIU n'a pas été évoqué dans la moitié des cas. A la naissance, 38,5% des enfants présentaient un RCIU symétrique et 61,5% un RCIU asymétrique. Dans plus de 50% des cas, il n'y a pas eu de diagnostic étiologique du RCIU évoqué en période anténatale ou post-natale. Nous avons pu le définir a posteriori dans 83% des cas. A 9 mois, 142 enfants ont pu être évalués. 76,7% des enfants présentaient un rattrapage de croissance. Les enfants du groupe symétrique avaient un périmètre crânien significativement plus faible à 9 mois que les enfants du groupe asymétrique, avec un RCIU d'étiologie principalement vasculaire. Parmi lesenfants nés avec un RCIU, 38% présentaient un retard de développement dans un ou plusieurs domaines, sans qu'il ne soit mis en évidence de différence entre les groupes symétrique et asymétrique. Cette étude permet d'insister sur l'intérêt d'un suivi de ces enfants nés avec un RCIU, qu'il soit symétrique ou asymétrique, non seulement centré sur leur rattrapage de croissance mais également sur leur développement psychomoteur

Le raccourcissement du séjour en maternité semble inéluctable. Les sorties précoces des nouveaux-nés à terme avant ou au cours du 3 ème jour de vie sont de plus en plus fréquentes, par désir des mères. L'enquête a permis d'étudier le système d'hospitalisation à domicile, relais du séjour classique mais avec une sortie précoce trois jours après l'accouchement. Le suivi est assuré par des sages-femmes formées. Ainsi une sortie précoce doit allier sécurité, efficacité, et implique formation, consentement et volonté des parents ainsi qu'un suivi de l'enfant.

Les infections nosocomiales en réanimation néonatale sont responsables d'une augmentation du risque de mortalité et de morbidité. L'utilisation des cathéters veineux centraux notamment de type épicutanéo-cave et leur mobilisation constituent un facteur de risque de survenue d'infection secondaire. Le Staphylocoque étant le germe le plus fréquemment en cause dans les infections secondaires survenant après mobilisation d'un cathéter, le but de ce travail était d'évaluer l'intérêt d'un traitement court anti-staphylococcique par vancomycine au cours du retrait des cathéters épicutanéo-cave sur la survenue d'une dégradation clinique ou biologique chez les enfants prématurés dans les cinq jours suivant le retrait de leur cathéter. Nous avons comparé de façon rétrospective 99 nouveau-nés prématurés de 26 à 29 SA (soit 101 gestes de retrait de cathéter) répartis en deux groupes, l'un ayant reçu de la vancomycine lors du retrait du cathéter, l'autre non. Notre étude retrouve une diminution significative (p=0,041) de survenue de septicémie ou d'infection sur cathéter chez les nouveau-nés prématurés d'âge gestationnel inférieur à 27 SA ayant reçu de la vancomycine. Ce traitement semble sans intérêt pour les nouveau-nés de 27-29 SA. Notre travail n'a pas mis en évidence d'effet indésirable néphrologique de la vancomycine ni d'augmentation d'émergence de souches bactériennes résistantes depuis l'utilisation systématique de vancomycine lors du retrait des cathéters épicutanéo-cave.

L' infection à cytomégalovirus est mondialement répandue. Elle fait partie des infections de la famille des Herpes Viridae. Sa prévalence augmente d'autant plus que le milieu socio-économique est faible. De ce fait, 50% des femmes qui en sont issues, entament une grossesse à CMV +. Il s'agit de la plus fréquente des infections virales atteignant le foetus. Il peut entraîner des malformations viscérales sévères. Depuis les progrès dans la prévention et le traitement de la Rubéole et de la Toxoplasmose, c'est actuellement la principale cause de handicap neurosensoriel chez le foetus. Pour l'heure, il n'existe pas de traitement reconnu in utero. Aucune molécule n'a prouvé son efficacité. Le cas d'une primo infection maternelle sévère à CMV dans le dernier mois de la grossesse a eu lieu à l'hôpital Maillot de Briey (54). La question de l'intérêt d'utiliser un traitement virustatique périnatal, pour bloquer une éventuelle transmission materno-foetale, s'est posée. L'objet de cette thèse est de rapporter ce cas, ainsi que les choix thérapeutiques de léquipe médicale afin d' apporter une pierre à l'édifice d'un futur consensus sur ce sujet.

Les modalités de sérovaccination des nouveau-nés de mères antigène HBs positif sont établies en France depuis les recommandations légales du décret du 14 février 1992. Le but de ce travail est d'évaluer l' efficacité de la sérovaccination sur la population de nouveau-nés de mères antigène HBs positif à la Maternité Régionale de Nancy. Après un rappel de l'historique, de la virologie, de physiopathologie et de l' anatomopathologie suivi d'une analyse de la littérature concernant l'épidémiologie, les complications, la transmission du virus de la mère à l' enfant, les aspects cliniques, le diagnostic biologique et la prévention de la transmission du virus par voie verticale, nous présentons une étude rétrospective portant sur 61 observations. Ces observations concernentles nouveau-nés de mères antigène HBs positif, nés à la Maternité Régionale de Nancy entre le premier janvier 1993 et le 31 décembre 2001, ayant reçu la sérovaccination contre l'hépatite B à la naissance et ayant été suivis à la Maternité. Des résultats, nous retiendrons essentiellement , dans la genèse de l'échec de la sérovaccination, la présence de l' antigène HBe chez la mère ; et le rôle d'un âge gestationnel inférieur à 38 semaines d'aménorrhée dans la mauvaise réponse au vaccin.

La première partie de ce travail est la synthèse des connaissancesconcernant les infections nosocomiales en néonatologie. L'accent estporté sur le rôle potentiel de l'antibiothérapie prescrite avant cesinfections. L'étude proprement dite est l'analyse rétrospective d'unecohorte d'enfants prématurés nés avant 33 semaines d'aménorrhée à lamaternité de Nancy sur 23 mois. Les facteurs de risque de septicémiesnosocomiales y sont décrits mais l'objectif principal est d'analyserl'influence de l'antibiothérapie. L'étude statistique en analyse multivariéepermet de conclure que les antibiotiques prescrits en anténatal etpendant les 48 premières heures pour suspicion d'infection maternofoetalen'augmentent pas le risque de septicémie nosocomiale dansnotre service. De plus, l'antibiothérapie prescrite après 48 heures est unfacteur protecteur significatif. On en conclut que la mise en route d'uneantibiothérapie en cas de suspicion de sepsis clinique n'augmente pas lerisque de septicémie ultérieure et que le traitement antibiotique doit êtreproposé sans retard. Les septicémies d'origine materno-foetale de tousles enfants hospitalisés pendant la période étudiée sont égalementdécrites. La répartition des germes des septicémies néonatales etnosocomiales sont décrites ainsi que leur sensibilité aux antibiotiques.Partant de ces constations et à partir des données de la littérature, nousavons cherché à proposer un protocole d'utilisation des antibiotiquesdans notre service en définissant les indications de mise en route et lesmodalités de prescription.

Le monoxyde d'azote est bien reconnu comme un effecteur biologiqueimportant dans de muitiples fonctions physiologiques . En néonatalogie, l'utilisation du monoxyde d'azote par voie inhalée a permis d'améliorer significativement le pronostic des nouveau - nés à terme présentant une hypoxémie réfractaire. Une analyse synthétique de la littérature confirme que d' une part le monoxyde d'azote améliore le rapport ventilation/perfusion par son effet vasodilatateur pulmonaire sélectif, et que d'autre part, il a une action synergique avec l' amélioration de la ventilation alvéolaire. Par ailleurs, la réponse au monoxyde d'azote inhalé dépend de la pathologie sous - jacente. Enfin, en plus de l'hypoxémie réfractaire, le monoxyde d'azote s' est révélé efficace à court terme chez les nouveau - nés à terme souffrant d'hypoxémie sévère. En ce qui concerne les nouveau - nés prématurés, la question de l'efficacité et de la tolérance du monoxyde d'azote reste posée compte - tenu de leur immaturité . En effet, plusieurs études expérimentales et quelques études cliniques ont fait état d'effets secondaires délétères potentiels du monoxyde d'azote inhalé. Ces interrogations justifient un travail approfondi, dévolu aux prématurés, étudiant l'efficacité et la tolérance du monoxyde d'azote inhalé . Ce travail présente un protocole de recherche clinique prospectif, multicentrique destiné à répondre à ces questions.