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Die Aufgabe der Hirn-, Hirnhaut- und Schadelplastik besteht darin, den Verschlus vorhandener Lucken unter Wiederherstellung moglichst naturlicher Nachbarschaftsbeziehungen zwischen den genannten Geweben herbeizufuhren. Dabei kommt es nicht nur darauf an, das die im Schadel bestehende Knochenlucke fest abgedeckt wird, sondern auch darauf, das der eingefugte Deckel das darunterliegende Gehirn nicht durch Druck oder Verwachsungen in seiner naturlichen Beweglichkeit bei der Atmung und Pulsation behindert, und das die Narbe im Gehirn und den Hirnhauten nicht durch Druck oder Zug einen schadlichen Reiz auf das Gehirn ausubt.

Die diagnostische Punktion des Gehirnes zum Zwecke der Feststellung des Sitzes einer Geschwulst, einer Blutung oder eines Abszesses bis in alle Einzelheiten ausgearbeitet zu haben, ist das Verdienst von Neisser und Pollack (1904); ihre Angaben sind fur die Wahl der zweckmasigsten Punktionsstellen von grosem Wert. Allerdings gehen die Anschauungen uber die Anzeigenstellung fur die Probepunktion im Gehirn ziemlich weit auseinander. Wahrend Manche den Sitz einer Hirngeschwulst immer durch die Probepunktion zu erharten suchen, ehe der Kranke der Operation zugefuhrt wird, und zu diesem Zweck, wenn notig, mehrfache Probepunktionen bei demselben Kranken ausfuhren, lehnen andere die regelmasige Vornahme der Hirnpunktion zu diagnostischen Zwecken in Anbetracht der damit verbundenen Gefahren, vor allem wegen der Blutungsgefahr, ab und greifen, wenn uberhaupt, nur ausnahmsweise zu diesem Hilfsmittel.

Die vor 40 Jahren viel erorterten operativen Eingriffe bei der Mikrozephalie grundeten sich auf die Vorstellung, das das Gehirn bei dieser Erkrankung durch eine vorzeitige Verknocherung der Schadelnahte an seiner normalen Entwicklung behindert werde, das also die Kleinheit des Schadels die Ursache der Verbildung sei. Diese Vorstellung hat sich inzwischen als falsch erwiesen, da man erkannt hat, das die Misbildung des Gehirnes die Ursache der Veranderungen, die Kleinheit des Schadels eine Folge des Zuruckbleibens der Entwicklung des Gehirnes ist. Eine vorzeitige Verknocherung der Schadelnahte wird auch keineswegs regelmasig bei der Mikrozephalie beobachtet.

Die Einklemmung eines Bruches ereignet sich entweder dadurch, das Eingeweideteile—zumeist Darm oder Netz—nachdem sie durch eine plotzliche Anspannung der Bauchpresse durch die erweiterte Bruchpforte hindurchgeprest wurden, beim Nachlassen der Preswirkung durch den wieder verengten Bruchring elastisch umklammert werden (elastische Einklemmung); sie kann aber auch dadurch zustande kommen, das sich eine im Bruchsack gelegene Darmschlinge infolge starker Peristaltik fullt, wobei die allmahlich zu eng werdende Bruchpforte den abfuhrenden und spater auch den zufuhrenden Darmschenkel zusammenprest und die Entleerung dieser Darmschlinge verhindert (Koteinlclemmung).

Bei der geschutzten Lage, in der sich die Unterkieferspeicheldrusen befinden, sind Verletzungen derselben auserordentlich selten, so das sie praktisch kaum in Frage kommen. Schus- und Stichverletzungen sind naturgemas immer moglich, aber dann fast immer gleichzeitig mit Kieferverletzungen und Verletzungen anderer benachbarter Organe verbunden.

Die beste Behandlung der eitrigen nach Verletzungen auftretenden Hirnhautentzundung ist ihre Verhutung durch vorbeugende Masnahmen bei der Versorgung der frischen Wunde: fruhzeitige grundliche Freilegung der Wunde, sorgfaltige Entfernung alles zu Entzundungen fuhrenden Wundinhaltes und sachgemase Versorgung der gereinigten Wunde nach den in Kap. II erorterten Gesichtspunkten sind die Haupterfordernisse. Eine genaue Beobachtung der Kranken wahrend der Dauer der Heilung (und daruber hinaus!) last etwaige Storungen des Heilungsverlaufes, wie das Schwinden der Pulsation in der Wunde, das schlechte Aussehen derselben, das Auftreten eines Hirnvorfalles, dazu als klinische Erscheinungen das Auftreten von Kopfschmerzen, Unruhe oder Benommenheit, Temperatursteigerungen, Nackensteifigkeit, Kernig usw., fruhzeitig bemerken und diese wichtigen Hinweise auf die drohende Entwicklung eines Hirnabszesses, einer Hirnerweichung, einer Hirnhautentzundung, gegebenenfalls gestutzt auf die Ergebnisse wiederholter Liquoruntersuchungen, dazu benutzen, durch rechtzeitiges Eingreifen diesen Gefahren zu begegnen.

Die den Dunn,- und Dickdarm beherbergende untere (kaudale) Bauchhohle wird gegen die obere (kraniale) Bauchhohle durch das in Hohe des 2. Lendenwirbels an der hinteren Bauchwand quer angeheftete Mesocolon transversum und durch das Colon transversum abgegrenzt. Das am Colon transversum befestigte Netz fallt wie eine Schurze uber die Darme nach abwarts. Um sich die untere Bauchhohle und ihren Inhalt, vornehmlich also den Dunndarm, zuganglich zu machen, ist das Colon transversum mit dem Netz in die Hohe zu schlagen.

Bei Neuralgien im Gebiete des N. glossopharyngeus ist die Durchschneidung des Nerven innerhalb der Schadelhohle am Grunde der hinteren Schadelgrube nach Adson vorzunehmen, wenn die einfache periphere Ausdrehung des Nerven am Unterkieferwinkel nicht zum Ziele gefuhrt hat.

Die Verletzungen der Kopfschwarte werden in der gleichen Weise behandelt wie sonstige Weichteilverletzungen: Nach Abrasieren der Haare in der Umgebung der Wunde und Jodpinselung der Haut werden die Wundrander bei frischen, nur wenige Stunden alten Wunden sorgfaltig ausgeschnitten, dann folgt eine genaue Prufung der inneren Wunde unter Einsetzen von scharfen Haken und Auseinanderziehen der Wundrander auf das Vorhandensein von Sprungen oder Bruchen im Knochen und, wenn solche nicht vorhanden sind, die Naht der Wunde. Die Nahte sollen nicht eng angelegt werden, um der etwa sich ansammelnden Wundflussigkeit die Moglichkeit zum Abfliesen nach ausen zu lassen. Bei den zahlreichen venosen Verbindungen zwischen der Ausenflache des Schadels und dem Schadelinneren und bei der Neigung der Kopfschwarteneiterungen, sich unbemerkt unter der behaarten Kopfhaut flachenhaft auszubreiten, ist sorgfaltig darauf zu achten, das jede Verhaltung von Wundsekret vermieden wird, damit sich ausere Entzundungsvorgange nicht auf das Schadelinnere fortpflanzen. Bei alteren oder bei deutlich verschmutzten Wunden, auch bei Wunden mit schwerer Quetschung der Wundrander infolge besonders starker Gewalteinwirkung (Auto- oder Motorradunfalle, Maschinenverletzungen, Explosionen) soll die Wunde auch nach Ausschneiden ihrer Rander offen bleiben, um der Entstehung schwerer Eiterungen vorzubeugen. Open image in new window Abb. 9 Lage der Seitenkammer. Ansicht von der Seite. (Aus Tandler-Ranzi.)

Der zwischen dem Leistenbande und dem Becken gelegene bogenformige Raum wird durch das Lig. iliopectineum in die Lacuna musculorum und in die Lacuna vasorum geteilt (Abb. 114). Das Lig. iliopectineum stellt einen verstarkten Streifen der Fascia iliopectinea dar, die den M. iliopsoas und den M. pectineus bedeckt und mit dem lateralen Abschnitt des Lig. Pouparti innig verwebt ist. Der M. iliopsoas fullt zusammen mit dem N. femoralis die Lacuna musculorum aus. Der vom Leistenbande und vom horizontalen Schambeinast gebildete spitze Winkel der Lacuna vasorum wird durch das Lig. Gimbernati abgerundet. Als eine Art Fortsetzung des Lig. Gimbernati zieht an der Innenseite des knochernen Beckens unmittelbar auf dem Pecten ossis pubis ein dicker Bindegewebsstreifen zu der Eminentia iliopectinea und zum Lig. iliopectineum, das Lig. pubicum sup. Cooperi (Abb. 58). Es ist gleichsam der stark verdickte Rand der Fascia pectinea und des Periostes des Schambeins und bildet hierdurch den hinteren (dorsalen) Rand der Eingangspforte der Lacuna vasorum und des Schenkelkanals. Durch die Lacuna vasorum gelangen die im praperitonealen Bindegewebe gelegenen Vasa ilica ext. — lateral die Arterie, medial die Vene (Abb. 113) — als Vasa femoralia in den Oberschenkel. Die im medialen Abschnitt der Lacuna vasorum zwischen V. femoralis, Lig. lacunare Gimbernati, Lig. pubicum Cooperi, horizontalem Schambeinast und Leistenband verbleibende, mit lockerem, als Septum crurale bezeichnetem Bindegewebe, mit Fett und oft mit dem Rosenmullerschen Lymphknoten gefullte Lucke bildet den inneren Schenkelring (Anulus femoralis abdominalis oder internus).

Die angeborenen Spaltbildungen des Gesichtes sind zum Teil vererbbar und diese werden auch verhaltnismasig haufig beobachtet. Es handelt sich dabei im wesentlichen um Hasenscharten und Gaumenspalten. Demgegenuber sind die Spaltbildungen der Nase und die schragen und queren Wangenspalten auserordentlich selten. Ihre Erscheinungsformen sind auch nicht von der, durch die entwicklungsgeschichtlichen Einflusse bedingten, Regelmasigkeit, so das allgemeine Operationsplane, wie sie fur die Hasenscharten und die Gaumenspalten aufgestellt werden konnten, fur die ubrigen Spaltbildungen kaum in Frage kommen. Jeder dieser Falle mus daher auf das Genaueste untersucht und ein besonderer Operationsplan zur Behandlung aufgestellt werden.

Anatomische Vorbemerkungen. Die Hernia obturatoria verlast die Bauchhohle durch den Canalis obturatorius, der im kranialen Abschnitt des m ubrigen von der Membrana obturans verschlossenen Foramen obturatum liegt. Open image in new window Abb. 124 Topographie der Hernia obturatoria. Gleichzeitig gehen durch den Canalis obturatorius der Nerv, die Arterie und die Vene gleichen Namens. In der Regel liegen diese Gebilde lateral von dem Bruchsack, doch ist das topographische Verhalten nicht konstant. Die unmittelbare Nachbarschaft des N. obturatorius bedingt das Rombergsche Symptom bei der Einklemmung einer Hernia obturatoria, das in auserst qualenden, an der Innenseite des Oberschenkels gegen das Knie ausstrahlenden Schmerzen besteht und zusammen mit der Zwangsstellung des Oberschenkels in Beugung, Adduktion und Ausenrotation eines der wichtigsten diagnostischen Hinweise bildet. Der unmittelbar dorsal Vom horizontalen Schanibeiiiast austretende Bruch gelangt unter den M. pectineus und die Fascia pectinea, deren Festigkeit in der Regel die Entziehung einer umfangreicheren Bruchgeschwulst verhindern und die Vorwolbung In der fur gewohnlich von den Sehenkelbruchen eingenommenen Gegend festhalt. Daher wird die Hemia obturatoria huufig mit einem Sehenkelbruch verwechselt. Wichtig int. das zugleich eine Hernia cruralis and eine Hernia obturatoria vorhanden sein konnen.

Da die motorischen Bahnen der peripheren Nerven ihr Wurzelgebiet in verschiedenen Ruckenmarkssegmenten haben, und die Durchschneidung einer vorderen Ruckenmarkswurzel nie den Bewegungsausfall in einem bestimmten Ausbreitungsgebiet, die Durchschneidung mehrerer benachbarter vorderer Wurzeln dagegen die Lahmung eines groseren Muskelgebietes zur Folge hat, kommt die Durchschneidung vorderer Ruckenmarkswurzeln nur in Ausnahme-fallen in Frage. Auch die Erkenntnis, das die vorderen Wurzeln schmerzleitende Bahnen enthalten, und das sie zur Beseitigung von Schmerzzustanden neben den hinteren Wurzeln durchschnitten werden musten, hat der Durchtrennung der vorderen Wurzeln keine weitere Verbreitung verschafft, da die mit diesem Eingriff verbundenen motorischen Schadigungen zu schwer wiegen, und die Unterbrechung der Schmerzleitung wegen der Schmerzvermittlung durch die hinteren Wurzeln und die in anderen Bahnen verlaufenden sympathischen Gefasnerven doch keine vollkommene ware.

Die Beherrschung der Blutung und die sorgfaltige Blutstillung gehoren zu den wichtigsten Aufgaben der chirurgischen Technik, sei es, das die Blutung durch einen operativen Eingriff, durch eine Ge- legenheitsverletzung oder von selbst infolge einer Erkrankung aus einem angefressenen Gefas erfolgt. Die grose Wichtigkeit der Blutstillung hat verschie- dene Grunde

Punktionen der Liquorraume werden zu diagnostischen und zu therapeutischen Zwecken ausgefuhrt. Im ersten Fall handelt es sich vor allem darum, aus der Beschaffenheit des Liquor (Klarheit, Eiweis- und Zellgehalt, Blutbeimengung, Verschiebung des Verhaltnisses der Eiweisstoffe zueinander, spezifisches Gewicht usw.) Ruckschlusse auf krankhafte Veranderungen in den Liquorraumen, wie bei der Hirnhautentzundung, oder in den angrenzenden Hirnteilen, wie bei Hirnverletzungen, Abszessen, Geschwulsten, zu ziehen und festzustellen, ob der Liquordruck normal ist oder erhohte Werte aufweist. Zur Durchfuhrung dieser Untersuchungen genugt die Entnahme von 2–3 ccm Liquor, und es ist angezeigt, sich hierauf zu beschranken, da das Ablassen groserer Liquormengen meist zu sehr schweren und lange anhaltenden Kopfschmerzen fuhrt, bei beginnenden Hirnhautentzundungen oder bei Hirnabszessen eine Verschleppung der Infektion von der Eintrittspforte in entferntere Raume des Liquorsystemes und den Durchbruch eines Abszesses begunstigen, bei Geschwulsten Blutungen und gefahrliche Lageveranderungen des Gehirnes herbeifuhren kann. Die Liquorpunktion wird ferner zur Einfuhrung von Kontrastmitteln in die Liquorraume benutzt, um diese auf dem Rontgenbild sichtbar zu machen (Enzephalo- und Myelographie). Darauf wird weiter unten noch eingegangen werden (s. S. 113).

Eingriffe zur Versteifung der Wirbelsaule kommen dann in Frage, wenn der Zusammenhalt der Wirbelkorper durch Verletzungen, Entzundungen oder Geschwulstbildung so geschwacht ist, das die Wirbelsaule ihrer Aufgabe, den Oberkorper zu tragen, nicht mehr gerecht werden kann, oder wenn vorauszusehen ist, das sie unter dieser Last zusammenbrechen oder sich teilweise verschieben, d. h. von den weiter abwarts befindlichen Wirbeln abrutschen wird. Das kann bei frischen und alten Wirbelbruchen und -Verrenkungen der Fall sein, ferner nach ausgedehnten Laminektomien, bei gleichzeitiger Zerstorung von Wirbelkorpern oder -gelenken, bei tuberkuloser Wirbelentzundung, bei der Spondylolisthesis und bei anderen selteneren Erkrankungen der Wirbel, insbesondere aber auch bei weiter vorgeschrittenen Geschwulsten der Wirbelsaule, sofern es sich dabei um primare und nicht um metastatische Geschwulste handelt, bei denen grosere Eingriffe im allgemeinen kaum mehr in Frage kommen durften.

Die Gallenblase,an der Kuppe, Korper und Hals unterschieden werden, pflegt mit ihrer Kuppe den Leberrand dort zu uberragen, wo der laterale Rand des rechten Musculus rectus am Rippenbogen ansetzt. Die Gallenblase zieht von hier an der unteren Leberflache in ventrodorsaler Richtung in die Tiefe. In der Regel liegt die Gallenblase der Leber mit einer bindegewebigen Kittlamelle flachenhaft an, und der peritoneale Uberzug der Leber geht uber die freie Flache der Gallenblase als gemeinsame Bekleidung hinweg, wobei sich die Ubergangsstelle in Form einer Umschlagfalte scharf abgrenzt (Abb. 490a). Die Gallenblase last sich dann von der Leber nach dem Einschneiden der Umschlagfalte meist ohne wesentliche Blutung losen, besonders wenn man vorher die Serosa am Ubergang von der Leber auf die Gallenblase ausgiebig mit Adrenalinlosung (15 cm3) oder Novocain-Adrenalinlosung unterspritzt hat. Vorausgegangene Entzundungen und Abscesse konnen aber eine saubere Trennung unmoglich machen. Gelegentlich ist die bindegewebige Kittlamelle zu einer Art freiem Mesenterium ausgezogen, das dann beidseitig von Peritoneum bekleidet ist (Abb. 490c). Sehr selten liegt die Gallenblase innerhalb des Leberparenchyms (Abb. 490b), so das sie von ausen nur durch Spaltung einer mehr oder minder dunnen Schicht von Lebergewebe zu erreichen ist (intrahepatische Gallenblase).

Die Brucke ist auf drei Wegen zu erreichen: 1. Von vorn her durch die knocherne Schadelbasis, 2. von hinten her, wie bei der Freilegung der Kleinhirnbruckengeschwulste und 3. von der Seite her entlang der Felsenbeinpyramide. Wenn auch alle drei Zugange nur einen Teil der Brucke freizulegen ermoglichen, so ist doch der von F. Krause beschriebene erstgenannte Zugangsweg durch die Pars basilaris des Hinterhauptsbeines am wenigsten geeignet, genugenden Uberblick uber die ganze, in der Tiefe liegende Brucken-gegend zu verschaffen. Zudem ist hier die an der Vorderflache der Brucke verlaufende Art. basilaris mit ihren zahlreichen Nebenasten, wie Krause selbst hervorhebt, im Wege, und schlieslich ist ein aseptisches Operieren beim Vorgehen durch die Rachenhohle ausgeschlossen. Praktisch kommt dieser Weg daher nicht in Betracht.

Die bekannte Feststellung von Hitzig und Eritsch, das nach Zerstorung der motorischen Zentren der Hirnrinde durch elektrische Reizung in den zugehorigen Endorganen (Muskelgebieten) keine Zuckungen mehr ausgelost werden konnen und Lahmungen auftreten, fuhrte zu dem Versuch, durch Ausschneiden der primar krampfenden Zentren in der Hirnrinde die Krampfe bei der Rindenepilepsie zu beseitigen (Horsley, 1886). In Deutschland hat sich besonders F. Krause um die Einfuhrung dieses Verfahrens verdient gemacht. Leider hat der Eingriff die darauf gesetzten Hoffnungen, besonders in bezug auf die Dauerheilung, nur unvollkommen erfullt, wenn auch Besserungen und manche Heilungen damit erzielt worden sind.

Kurz erwahnt sei schlieslich noch die operative Behandlung der auf eine Erkrankung des Ganglion geniculi zuruckgefuhrten Hunt-Neuralgie. Es handelt sich dabei um Schmerzzustande im Bereich der Ohren und von hier ausstrahlend in den Nacken und die Schultern, die im Gegensatz zu der Trigeminus-Neuralgie nicht ausgesprochen anfallsweise auftreten, sondern mehr oder weniger dauernd bestehen. Eine scharfe Abgrenzung des Krankheitsbildes gegenuber dem einer Trigeminus-Neuralgie ist vorlaufig nicht moglich; in den bisher beschriebenen Fallen wurde die Diagnose in der Regel erst gestellt, wenn die Eingriffe an den Trigeminusasten sich als erfolglos erwiesen hatten. Die zahlreichen anatomischen Beziehungen zu vielen Nervengebieten der naheren und weiteren Umgebung machen die Schwierigkeiten bei der Deutung und Behandlung der Erkrankung ohne weiteres verstandlich.

Soweit es sich um serose Ergusse im Anschlus an Pneumonien und andere entzundliche Erkrankungen der Lungen handelt, wird im wesentlichen die konservative Behandlung vorherrschen konnen. Unter Bettruhe und feuchter und trockener Hitzebehandlung werden solche Ergusse fast immer in kurzer Zeit resorbiert. Tuberkulose Ergusse und serose Flussigkeitsansammlungen als Reste eines Hamothorax konnen in der Mehrzahl der Falle ebenfalls konservativ behandelt werden (s. bei den entsprechenden Abschnitten S. 84 und 282). Bleibt die Aufsaugung eines entzundlich serosen Ergusses nach einer Lungenentzundung aus, deuten die Erscheinungen darauf hin, das der Ergus sich vergrosert, das unter erneuter Temperatursteigerung starkere Beschwerden oder gar Verdrangungserscheinungen auftreten, so mus unter allen Umstanden eine Rontgenuntersuchung und eine Punktion vorgenommen werden, da nicht selten aus dem serosen Ergus sich allmahlich ein Empyem entwickelt. Die Punktion mus selbstverstandlich unter allen Vorsichtsmasregeln der Asepsis und unter lokaler Schmerzbetaubung vorgenommen werden. Die Einstichstelle entspricht beim gewohnlichen Ergus entsprechend dem gedampften Abschnitt zweckmasigerweise dem Zwischenrippenraum zwischen der 7. und 8. oder 8. und 9. Rippe zwischen der hinteren Axillar- und Skapularlinie. Findet sich klare serose Flussigkeit oder nur eine schwache Trubung, so wird ein Teil des Exsudates abgelassen, je nach der Grose der Ansammlung 100–300 ccm, und dann weiter konservativ behandelt unter gewissenhafter Beobachtung. Nicht immer mus ein Empyem die Ursache der Verzogerung der Aufsaugung sein.

Die Topographie und die hauptsachlichsten Misbildungen der Harnleiter wurden bereits bei der Anatomie der Nieren S. 66 f. beschrieben. Im besonderen wurden ihre Lagebeziehung zu den Nierengefasen, den Vasa spermatica interna, den Nn. spermatici ext., den Vasa hypogastrica und den Vasa deferentia oder den Artt. uterinae erortert. Von diesen Gebilden liegen nur die Vasa iliaca und die Nn. spermat. ext. (vgl. Abb. 23, 24, 25) dorsal von den Ureteren.

Die operativen Eingriffe an den Nerven — im besonderen die Nervennaht — besitzen insofern eine besondere Note, als die Herstellung auserlich selbst vollig einwandfreier anatomischer Verhaltnisse auch bei ungestortem Wundverlauf keinerlei Sicherheit fur den Wiedereintritt der Tatigkeit bietet. Ja wir wissen oft nicht einmal, warum in einem Falle eine vorzugliche Funktion, in einem anderen Falle ein Miserfolg eintritt. Wir befinden uns demnach bei den meisten Nervenoperationen in einem hochst unangenehmen Zustande prognostischer Unsicherheit. Es bleibt uns nichts anderes ubrig, als die anatomischen Belange mit peinlichster Sorgfalt zu wahren, das Weitere aber noch unbekannten, uns heute als „Zufall“ erscheinenden Einflussen anheimzugeben.

Die letzten Jahre haben gerade auf dem Gebiete der Behandlung der Hirngeschwulste wesentliche, sowohl die Indikationsstellung, als auch die operativen Eingriffe erheblich beeinflussende Fortschritte gebracht, die geeignet sind, die Chirurgie der Hirngeschwulste auf der einen Seite radikaler zu gestalten, auf der anderen Seite dem Operateur auch eine gewisse Zuruckhaltung aufzuerlegen. Diesen Anschauungen ist in meinen fruheren Ausfuhrungen zum grosen Teil schon Rechnung getragen. Hier sei daher nur kurz zusammengefast, was in letzter Zeit einer weitergehenden Klarung zugefuhrt worden ist.

Die meisten Operationen werden mit der Durchtrennung von Haut und Unterhautzellgewebe, „dem Hautschnitt“, eroffnet. Wir zeichnen uns, um auch in dieser Hinsicht die grostmoglichste Genauigkeit in Anwendung zu bringen, den Hautschnitt mit unserer Farblosung stets vorher auf (vgl. III, B: „Die Aseptik des Operationsaktes“, S. 237). Die nach der Heilung des Hautschnittes zuruckbleibende Narbe bildet ein augenfalliges, nicht mehr zu beseitigendes Erinnerungszeichen an die Tatigkeit des Operateurs, Grund genug, alles daran zu setzen, das sie funktionell und kosmetisch moglichst wenig stort. Der Hautschnitt darf nicht unnotig gros sein und mus bei der Freilegung des Operationsfeldes voll ausgenutzt werden. Jedoch mus die Rucksicht auf die Schonheit niemals dazu verleiten, einen Hautschnitt kleiner anzulegen, als es der unbehinderte Zugang zum Operationsgebiet verlangt (vgl. I, D: „Die allgemeinen Grundsatze der operativen Technik“, S. 57).

Das Ruckenmark ist im Wirbelkanal so aufgehangt, das es, ahnlich wie das Gehirn im Schadel, unter normalen Bedingungen gegen Schadigungen durch Zug oder Druck in denkbar sicherer Weise geschutzt ist. Das wird durch die im Verhaltnis zum Durchmesser des Ruckenmarkes wesentlich grosere Weite des Wirbelkanals, die Ausfullung des freien Raumes zwischen Ruckenmarksoberflache und Wand des Wirbelkanales mit Flussigkeit und die nachgiebige Befestigung des Ruckenmarkes in seinen Hauten erreicht. Solange dieses Gleichgewicht nicht durch grobe Einflusse gestort wird, kommt es auch bei den ausgiebigsten Bewegungen der Wirbelsaule nie zu einer Beruhrung des Ruckenmarkes mit den umgebenden Knochen, und jede ortlich etwa zustande kommende Drucksteigerung wird bei freier Verbindung der Liquor-raume durch Ubertragung des Druckes auf die Gesamtmasse des Liquor sofort abgefangen und gemildert.

Die Gelenke zeichnen sich durch eine besondere Empfanglichkeit gegenuber Infektionen aus. Peinlichste, durch rein instrumentelles Operieren geforderte Asepsis und groste mechanische Schonung des Gewebes werden uns hierdurch zur Pflicht. Abgesehen von der offenbaren Geringfugigkeit der Widerstandskraft, die die Synovialmembran gegen Keime besitzt, ist die Steigerung der Infektionsbereitschaft dadurch bedingt, das der Gelenkraum — im Gegensatz beispielsweise zur Bauchhohle — bei einer Infektion keine Neigung zur Abkapselung zeigt. So kommt es, das an einer begrenzten Stelle in den Gelenkhohlraum geimpfte Keime in kurzer Zeit die ganze Gelenkhohle erfullen, ein Vorgang, der dadurch noch wesentlich gefordert wird, das die Bewegungen des Gelenkes etwa doch entstandene Verklebungen sprengen und den Gelenkinhalt allenthalben durcheinander wirbeln.

Wenn es im allgemeinen auch wunschenswert ist, in den Korper eingedrungene Fremdkorper wieder aus demselben zu entfernen, so braucht doch nicht jeder Fremdkorper aus dem Gehirn entfernt zu werden. Kleine, glatte, in der Tiefe des Gehirnes reizlos eingeheilte Fremdkorper verschiedener Art, vor allem Knochen- und Geschossplitter, konnen jahre- und jahrzehntelang im Gehirn liegen bleiben, ohne Storungen zu verursachen. Ihre Entfernung ist oft mit groseren Gefahren verknupft, als ihr Liegenlassen, nicht selten wegen der Unzuganglichkeit des Fremdkorpersitzes auch ohne unmittelbare Gefahrdung des Lebens gar nicht durchfuhrbar. Die an der Hirnoberflache und in der Hirnrinde steckenden Fremdkorper verursachen im Gegensatz dazu sehr oft Storungen schwerster Art; ihre Beseitigung ist also in der Regel angezeigt und soll moglichst schon vorgenommen werden, ehe Reizzustande, vor allem epileptische Anfalle aufgetreten sind. Die Notwendigkeit der Entfernung eines im Gehirn steckenden Fremdkorpers soll daher von Fall zu Fall erwogen und nur unter sorgfaltiger Abwagung des Fur und Wider vorgenommen werden.

Das Zwerchfell, die Scheidewand zwischen Brust- und Bauchhohle, ist eine Eigentumlichkeit der Saugetiere. Es bildet eine gewolbte, nach kranial konvexe Platte, die aus muskulosen Randteilen (Pars muscularis) und einer sattelformigen Zentralsehne (Centrum tendineum) bestellt. Es ragt gewolbeartig in die Brusthohle, haftet dem inneren Rand der unteren Thoraxapertur an und entspringt von der Wirbelsaule, den Rippen und dem Processus ensiformis (xiphoideus). Man unterscheidet deshalb eine Pars lumbalis, costalis und sternalis. Von ihrem Ursprung erreichen die Muskelfasern der Pars lumbalis und costalis zunachst steil aufsteigend und dann im Bogen verlaufend das Centrum tendineum, wahrend die Fasern der Pars sternalis fast horizontal zur Sehnenplatte ziehen. Hieraus erklart sich die Verschiedenheit der Form und Grose des Sinus phrenico-costalis.

Unter einem Hirnvorfall versteht man im Gegensatz zum Hirnausflus, dem Hervorquellen zertrummerter, aus ihrem Zusammenhang geloster Hirnmassen aus der frischen Hirn-Schadelwunde, das Hervortreten zusammenhangender Hirnteile aus der Schadelhohle durch eine Lucke der harten Hirnhaut und des Knochens. Die weiche Schadeldecke kann dabei uber dem Vorfall geschlossen sein, wie das beim Hirnvorfall nach der Operation von Hirngeschwulsten, besonders nach der Entlastungstrepanation oft der Fall ist, oder der Vorfall drangt sich durch eine Lucke in der Kopfhaut nach ausen, wie nach Verletzungen oder beim Durchbruch einer Geschwulst oder des durch die Geschwulst vorgetriebenen Gehirns nach einer Trepanation. Die Ursache der Entstehung solcher Vorfalle ist immer in einer Drucksteigerung in der Schadelhohle zu suchen, sei es, das ein aseptisches, traumatisches Hirnodem mit gleichzeitiger Liquorvermehrung in den Hirnkammern, sei es, das entzundliche Vorgange im Gehirn oder an den Hirnhauten, oder das eine wachsende Hirngeschwulst den Hirndruck steigert und das Gehirn zum Ausweichen durch die vorhandene Schadellucke zwingt. Die Anschauung, das die Schadel- und Duralucke an sich die Ursache eines Hirnvorfalles sei, wie fruher angenommen wurde, ist langst uberholt.

Die ersten Versuche, die Bruche der menschlichen Leibeshohle auf opera­tivem Wege zu heilen, basierten auf der Annahme, das durch das Verschliesen der Bruchpforte die Hernie dauernd beseitigt sei. Jedes Operationsverfahren, durch das der Bruchinhalt in die Leibeshohle reponiert und die Bruchpforte verschlossen wurde, schien daher allen Anspruchen zu genugen. Erst die langere Beobachtung der so operierten Falle lies erkennen, das durch ein so einfaches Vorgehen eine sichere Garantie gegen ein Rezidiv nicht ge­boten wurde. So sah man sich im Interesse der Dauerresultate veranlast, zu Operationsmethoden zu greifen, die weniger auf Einfachheit und Leichtig­keit des einzelnen Eingriffes als auf Soliditat des Verfahrens Wert legten.

Lage und Nachbarschaft der Nieren (vgl. Abb. 40, 41, 42, 44 u. 45). Die Nieren liegen im retroperitonealen Raum dicht neben der Wirbelsaule vom 11. Brust-bis zum 3. Lendenwirbelkorper. Die rechte Niere steht, durch den grosen rechten Leberlappen etwas nach abwarts gedrangt, in der Regel 1–2 cm tiefer als die linke. Die Nieren werden durch die 12. Rippe etwa halbiert oder in ihrem oberen Anteil gedeckt. Zur Freilegung von hinten mus die Niere daher entweder unter der 12. Rippe vorluxiert, oder es mus die 12. Rippe entfernt werden. Da die hintere Bauchwand neben den Wirbelkorpern entsprechend dem bogenformigen Verlauf der Rippen nach hinten ausladet, so liegen die Nieren, das Nierenbecken und der Harnleiter weiter dorsal als die Wirbelkorper, was auf seitlichen Rontgenbildern besonders bemerkbar wird und bei Steinschatten differentialdiagnostischen Wert besitzt (vgl. Abschnitt B, 3, S. 56 u. 57 u.Abb. 38). In der Projektion auf die vordere Bauch wand steht der untere Nierenpol etwas kranial vom Nabel. Bei normaler Lage der Niere ist nur ihr unterer Pol abzutasten, wobei jedoch die Rumpf- und Beckenmuskulatur entspannt sein mus.

Das Colon sigmoideum geht ohne scharfe Grenze in den Mastdarm uber, der im After seinen Abschlus findet (Abb. 360 und 361). Der zufuhrende Teil des Mastdarmes wird als Pars ampullaris, sein Ende als Pars analis bezeichnet.

Die Entfernung oder Zerstorung des Ganglion Gasseki und die Durchtrennung der sensiblen Trigeminuswurzel ist in bezug auf die dauernde Beseitigung des neuralgischen Schmerzes im Ausbreitungsgebiet des Trigeminus allen peripheren Eingriffen so sehr uberlegen, das man versucht ist, sie an Stelle der peripheren Operationen bei allen schweren Neuralgien als Verfahren der Wahl anzuwenden. Bei diesen Eingriffen in der Schadelhohle handelt es sich aber, wenn man zunachst von der elektrischen Zerstorung des Ganglion nach Kirschner absieht, und die Alkoholeinspritzimg, uber die in Bd. 1, S. 164 genaue Angaben gemacht sind, hier auser Betracht last, um so grose und schwierige Operationen, das man, schon um der Einwilligung der Kranken willen, in vielen Fallen zunachst mit den viel einfacheren peripheren Verfahren an den einzelnen Nervenasten auszukommen suchen mus, auch wenn die Sterblichkeit bei der Herausnahme des Ganglion Gasseri dank der vervollkommneten Technik keine grose ist (sie betrug z. B. bei 105 Fallen von F. Krause 10,5%; bei der Durchschneidung der sensiblen Wurzeln betrug sie in den Handen von Cushing und Frazier sogar weniger als 1%!). Es kommt hinzu, das die Herausnahme des Ganglion nur bei Ausbreitung der Neuralgie auf zwei oder drei Aste gerechtfertigt erscheint, wahrend bei Befallensein nur eines Astes zunachst doch der Versuch gemacht werden sollte, mit einem Eingriff an diesem Ast auszukommen.

Die auseren Leistenbruche. Die meisten Leistenbruche des Kindes- und Mannesalters folgen in ihrem Verlaufe dem Samenstrang (Abb. 58), indem sie gemeinsam mit ihm im Bereich der lateral von der Plica epigastrica gelegenen Fovea ing. lat. in den Anulus ing. abdominalis (internus) eintreten, neben ihm — zumeist medial — im Leistenkanal die Bauchwand in schrager Richtung von lateral-kranial nach medial-caudal durchsetzen, zu dem oberhalb des Leistenbandes gelegenen Anulus ing. subcutaneus (externus) ziehen und, von der Tunica vaginalis communis umschlossen, unter Umstanden in den Hodensack hinabsteigen. Diese Bruche werden als ausere, indirekte oder laterale Leistenhernien bezeichnet, im Gegensatz zu den inneren, direkten oder medialen Leistenhernien, die medial von der Plica epigastrica durch die Bauchwand treten (Abb. 58 und 80).

In der Mehrzahl der Falle dienen Eingriffe an der Ohrmuschel dem Ersatz einzelner Abschnitte, die entweder angeboren fehlen oder durch eine Verletzung zu Verlust gegangen sind. Das hochste Ziel der Ohrmuschelplastik besteht aber darin, den volligen angeborenen oder erworbenen Mangel der Ohrmuschel durch plastischen Aufbau auszugleichen. Es handelt sich bei den Ohrmuschelplastiken nicht nur um eine kosmetische Operation, sondern in allen Fallen, in denen keine Ohrmuschel vorhanden ist oder in der grose Teile fehlen oder zu Verlust gegangen sind, auch die Horfahigkeit des betreffenden Ohres zu bessern. Zu dem letzteren Zweck mus der Ersatz eine Muschelform haben und in einem gewissen Winkel vom Kopf abstehen. Das hat sich deutlich bei dem Ohrmuschelaufbau, den Guleke ausgefuhrt hat, gezeigt. Erst in dem Moment, in dem er einen Helix aufbaute, auserte der Kranke von selbst, das er nun besser horen konne. Im einzelnen ist die Anzeigestellung fur plastische Operationen an der Ohrmuschel durch folgende Veranderungen gegeben.

Die scharfen Verletzungen an Stirn, Schlafe und Wangen bieten keine Veranlassung zu einem besonderen Vorgehen gegenuber Verletzungen an anderen Korpergegenden. Wie alle Verletzungen des Gesichtes bluten selbst kleine, oberflachliche Schnitte verhaltnismasig stark. Ganz besonders trifft das bei Verletzungen in der Gegend der Nasen- und Mundoffnung zu. Die Blutstillung geschieht am besten durch einfache Naht mit den feinsten Nahstoffen (Seide, Zwirn, Pferdehaare). Selbstverstandlich werden beim Spritzen auch kleiner Arterien gesonderte Unterbindungen oder Umstechungen notwendig. In der Schlafen- und seitlichen Stirngegend konnen verhaltnismasig oberflachliche Verletzungen zu starker arterieller Blutung (A. temporalis superf.) fuhren. Bei Schlager- und Sabelverletzungen in der Stirn- und Schlafengegend mus, wenn sie den Schadel erreicht haben, die Wunde auf Knochensplitter und Sprunge untersucht werden. Tiefergehende Verletzungen in der seitlichen Wangengegend konnen die Gl. parotis oder ihren Ausfuhrungsgang treffen. Darauf mus bei der Wundversorgung geachtet werden (s. Kap. J.), da sonst mit der Entstehung einer Speichelfistel gerechnet werden mus. Bei scharfen Verletzungen des Nasen- oder Ohrmuschelknorpels begnugt man sich mit Naht des Perichondriums und der Haut, der Knorpel selbst wird nicht genaht.

Die Absetzung eines Gliedabschnittes ist das letzte, in ihrer Verstummelung furchtbarste Mittel der Behandlung erkrankter Glieder: Die ultima ratio unseres Handelns, eine verlorene Schlacht! Sie ist ein Weg, den der moderne Chirurg nur mit auserstem Widerstreben geht. Trotz aller Fortschritte der Chirurgie mus er sich zu ihm aber noch oft genug entschliesen. Wenn Rettung des Lebens und Rettung des Gliedes miteinander in Wettbewerb treten, so ist es besser, in klarer Erkenntnis der Lage rasch die lebensrettende Tat zu vollbringen, als in entschlusloser Zuruckhaltung den noch Heilung versprechenden Zeitpunkt zu verpassen. „Es ist keinTriumph, ein Glied zu erhalten und dabei ein Menschenleben zu verlieren“. „Denn es ist dir besser, das eines deiner Glieder verderbe, und nicht der ganze Leib in die Holle geworfen werde!“ Den Entschlus zur Absetzung erleichtert oft die Feststellung, das der selbstnach gunstigem Krankheitsverlaufe eintretende Zustand des Gliedes die Gefahren, Schmerzen und den Zeitverlust der konservativen Behandlung nicht lohnt oder sogar schlechter als der gliedlose Zustand mit einer guten Prothese ist. Der Weltkrieg hat oft genug gezeigt, das haufig fur die Lebensrettung zu spat abgesetzt wird, und das vielfach mit einem unendlichen Aufwande von Schmerzen und Gefahr Glieder erhalten werden, die nach der Wundheilung unbrauchbar sind, ja die als lastige Anhangsel standig Beschwerden verursachen und das Anbringen eines guten kunstlichen Gliedes unmoglich machen.