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Feasibility and Effectiveness of Unsedated TransNasal Endoscopy With Chromoendoscopy for Esophageal Cancer Screening Vitor Arantes, Walton Albuquerque, Carlos Alberto Dias, Teresa C. Ferrari, Jose Maria Porcaro, Luiz G. Coelho Alfa Institute of Gastroenterology, Hospital de Clinicas, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil Introduction: Esophageal cancer is usually detected at an advanced stage precluding curative treatment. Alcohol and tobacco abuse and head and neck cancer are risk factors for squamous-cell carcinoma of the esophagus. Transnasal endoscopy (TNE) is routinely practiced in Japan and in European centers. The main advantage is that no sedation is required and therefore patient recovery is faster and costs are lower. In western countries, particularly in North and South America, TNE is seldom practiced and there is not enough evidence about its suitability to these populations. Objectives: To assess the feasibility and effectiveness of TNE with chromoendoscopy for esophageal cancer screening in high-risk population in a Latin American country. Methods: Prospective study. Inclusion criteria: patients with current or past history of head and neck cancer referred to esophageal cancer screening that consented to participate in the study. Exclusion criteria: distant metastasis, nasal surgery, coagulopathy, iodine allergy. Preparation: nasal application of vasoconstrictors and lydocaine. All procedures were performed without sedation with an ultra-thin endoscope (EG530N, Fujinon Fujifilm Co.). Esophageal examination started with white-light and digital chromoendoscopy (FICE), followed by 0.8% lugol chromoscopy. Unstained areas larger than 5 mm, particularly when the pink color sign was positive, were considered suspicious and biopsies were taken. Patient tolerance was registered by the attending endoscopists and an independent observer interrogated the patient afterwards about pain or discomfort applying a visual analogic pain scale. Endoscopic findings and adverse reactions were documented. Results: Between May 2009 until October 2010, 80 patients were included in the study, 80% males, mean age 61 years-old (range: 31 to 89). TNE was feasible in 79 patients (98.8%) and mean exam duration was 17 min (range: 10 30 min). Patient tolerance was rated by the attending endoscopists as excellent in 83% of the subjects, good in 14% and poor in 3%. Examination discomfort was rated by 88% of the patients as absent or minimal, as moderate by 9%, and as intense by 3%. A total of 14 unstained focal lesions were detected: 4 inflammatory, 1 infectious, 3 high-grade dysplasia, 6 squamous-cell cancer. FICE and lugol chromoscopy detected all neoplastic lesions. White-light examination missed one dysplastic lesion. Overall esophageal neoplastic lesions were detected in 10 patients (12.5%), 7 superficial lesions and 3 invasive neoplasia. Adverse reaction: esophageal spasm due to lugol (8%). Conclusions: Unsedated transnasal endoscopy with digital and lugol chromoendoscopy is feasible and effective for esophageal cancer screening in high-risk population in Latin America.

Endoscopic Mucosal Resection (EMR) with a New Solution: 0.4% Hydroxypropyl Methylcellulose (HPMC) Vitor Arantes, Walton Albuquerque, David Lima, Sueli Vilela, Geraldo Lima Jr., Dezimar Duarte, Edgard Benfica, Fauze Maluf Filho, Everson Artifon, Paulo Sakai Background: Hypertonic solutions have been used for submucosal injection during EMR, to produce long-lasting fluid cushion which allows larger ‘‘en bloc’’ resections. HPMC is a low cost drug used for ophthalmic operations. In an experimental study, 0.83% HPMC was injected in the esophageal submucosa producing a long-lasting submucosal cushion, with no adverse effects (Gastrointest Endosc, 2003). In our initial experience 0.83% HPMC proved to be highly viscous which prevented smooth injection using a standard 23G needle. To overcome this limitation a less concentrated solution, 0.4% HPMC, was proposed. Aim: To assess the performance, clinical effectiveness and safety of submucosal injection of 0.4% HPMC for EMR. Methods: Prospective multicenter Phase II study approved by the Ethics Committee of two University Hospitals. Inclusion criteria: Adults with neoplastic superficial lesions larger than 10 mm, intramucosal by endoscopic or EUS criteria, referred to EMR. Collected data: injected volume of HPMC, duration of the submucosal cushion, clinicopathological characteristics of the lesions, ‘‘en bloc’’ and complete resection rates, complications or adverse reactions. Follow-up included clinical exam, endoscopic surveillance and surgical findings (if indicated). Results: A total of 36 patients were enrolled over 12 months (21M, 15F, mean age 64 years). Site of the lesions: stomach 14, colon 11, rectum 5, esophagus 3, duodenum 3. Macroscopic type: 0IIa 20, 0Is 8, LST 4, 0IIb 2, 0IIc 2. The mean size of the resected specimen: 20.4 mm (10-60 mm). EMR technique: free-hand 27, strip biopsy 6, ESD 2, cap-EMR 1. The mean injected volume of 0.4% HPMC was 10.7 cc (4-35cc). After the injection of HPMC, submucosal fluid cushion lasted a mean of 27 min (9-70 min). The ‘‘en bloc’’ and complete resection rates were 44.4% and 89%. Complications: immediate bleeding in five patients (13.8%) managed by clipping and APC, no transfusion. One case of esophageal perforation (2.7%) was surgically managed. Pathology report: intra-epithelial neoplasia 27, intramucosal cancer 7, submucosal cancer 2, carcinoid 2, hyperplastic 2. No adverse events caused by the use of the solution were noted in the clinical follow-up. Twenty-six patients (72.2%) received endoscopic control (mean 2.2 months). Three patients were surgically managed. No local adverse reactions were observed at the sites of EMR. Residual neoplasia was detected in four cases, who received additional EMR. One patient had recurrence of the lesion and was referred to surgery. Conclusions: The 0.4% solution of HPMC proved to be safe and effective for creating a long-lasting submucosal fluid cushion during EMR of large lesions.

Nos países ocidentais, o carcinoma de células escamosas de esôfago (CCE) geralmente é detectado em estágio avançado, quando as possibilidades de cura são remotas e o prognóstico reservado. Entretanto, nos anos recentes, ocorreu uma série de avanços na abordagem do CCE de esôfago, tais como a identificação dos grupos de risco para o surgimento desta neoplasia; o uso da endoscopia de alta resolução e cromoendoscopia com lugol favorecendo o diagnóstico do CCE em estágios iniciais; e o desenvolvimento de técnicas endoscópicas de ressecção tumoral endoluminal em monobloco denominada dissecção endoscópica de submucosa. Este progresso tem possibilitado a aplicação do tratamento endoscópico minimamente invasivo com potencial curativo em pacientes selecionados com CCE superficial de esôfago. O presente artigo de revisão, elaborado por um grupo multicêntrico internacional, tem como objetivo primário contribuir para o entendimento dos principais avanços recentes ocorridos no manejo do CCE precoce de esôfago. Como objetivo secundário, pretende propiciar uma revisão detalhada e minuciosa da estratégia técnica de DES desenvolvida pelos experts japoneses, de forma a colaborar para a difusão deste conceito e a incorporação destas tecnologias na Medicina Brasileira e Latino-americana. Esophageal squamous cell cancer (ESCC) has a dismal prognosis mainly because its recognition in Western countries usually occurs in late stages, when the possibilities of cure are minimal. However, in recent years, several advances have been observed in the management of ESSC, such as the identification of high-risk patients, the use of high-resolution endoscopy and lugol chromoscopy favoring the diagnosis of early stage ESCC, and the development of endoluminal techniques of en-block tumor resection, namely endoscopic submucosal dissection (ESD). These factors have enabled the application of endoscopic minimally invasive curative interventions in selected patients with superficial ESCC. This review article, designed by a multicenter international group, has the primary objective to provide a comprehensive overview of the most important recent advances in the management of ESCC. Secondarily it intends to provide a detailed and practical description of the technical approach to ESD in order to facilitate the dissemination of this concept and the incorporation of this new technologies in Brazil and in Latin-America.

Obesity is a serious disorder in almost the entire world. It is an important risk factor for a series of conditions that affect and threaten health. Currently, bariatric surgery is the most effective treatment for morbid obesity, and in addition to the resulting weight loss, it reduces morbidity in this population. There has been a significant increase in the number of obese patients operated on. Despite the success of bariatric surgery, an important group of patients still present with major postoperative complications. In order for endoscopy to effectively contribute to the diagnosis and treatment of complications deriving from obesity surgery, the gastroenterologist must be aware of the particularities involved in bariatric surgery. The present article is a review of the resulting anatomic aspects of the main surgical techniques employed, the most common postoperative symptoms, the potential complications, and the possibilities that endoscopic diagnosis and treatment offer. Endoscopy is a growing and continuously evolving method in the treatment of bariatric surgery complications. The aim of this review is to contribute to the preparation of gastroenterologists so they can offer adequate endoscopic diagnosis and treatment to this high-risk population.

El tratamiento del cáncer gástrico temprano ha experimentado revolucionarios cambios en las últimas décadas con el advenimiento de su manejo endoscópico. Actualmente, la disección endoscópica de la submucosa (DES) es el tratamiento de la mayoría de estas lesiones tempranas, y casi de la mitad de los casos de cáncer gástrico tratados en Japón, gracias al excelente programa de tamización implementado. El objetivo de este artículo de revisión es mostrar el estado actual de las indicaciones y limitaciones de esta técnica junto con una descripción minuciosa de la misma, con miras a facilitar que los médicos endoscopistas latinoamericanos la conozcan y, por ende, a aumentar su utilización y beneficio para nuestros pacientes. Este estudio es realizado por endoscopistas entrenados en este procedimiento en Japón, supervisados por un endoscopista japonés experto (TT), con experiencia de más de 4.000 casos de DES realizados hasta el 2012. The treatment of early gastric cancer has undergone revolutionary changes in the decades since the advent of endoscopic management. Currently, most of these early lesions are treated with endoscopic submucosal dissection (ESD). Due to the excellent screening program implemented in Japan almost half of all cases of gastric cancer there are treated with ESD. The aim of this review article is to facilitate the use of this technique by Latin American endoscopists and thus benefit our patients. To this end we provide a detailed description of ESD, show the current state of indications for this technique, and explain the limitations of this technique. This study was conducted by endoscopists trained in ESD in Japan and supervised by an expert Japanese endoscopist (TT) who had performed more than 4,000 with endoscopic submucosal dissections as of the beginning of 2012

FAPEMIG - Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Minas Gerais Este trabalho visou realizar um estudo para análise do desempenho de um sistema de armazenamento de energia, por meio de baterias de ion-Li, para o nivelamento de carga em uma rede de distribuição de energia elétrica. Para tal, foi utilizada a ferramenta Simulink, do software MATLAB, versão 2016a. O estudo em questão elaborou o controle do chaveamento do banco de baterias por meio do controle do nível de tensão da rede, sendo os limites mínimo e máximo norteados pelo Módulo 8 do Procedimentos de Distribuição de Energia Elétrica no Sistema Elétrico Nacional – PRODIST da Agência Nacional de Energia Elétrica – ANEEL. Tal estudo propiciou uma metodologia para a análise do problema, escolha da tecnologia armazenadora mais viável considerando fatores técnico-econômicos e, por fim, dimensionamento da capacidade do banco de baterias utilizado. A fim de prolongar a vida útil do sistema uma lógica para a limitação da taxa de descarga da bateria de lítio foi utilizada, bem como o monitoramento do estado de carga – SOC da bateria. Para o despacho da energia gerada pela bateria, foi utilizado um inversor de tensão de dois níveis. Para controle do despacho de energia, foi utilizado um conversor CC/CC baseado na topologia Boost, sendo seu controle baseado nos preceitos acima citados de limitação de corrente de descarga e análise do estado de carga da bateria. Para a recarga da bateria, foi utilizado um conversor CA/CC do tipo retificador de 6 pulsos controlado a tiristores, com seu controle de carga sendo realizado por meio de uma malha de comando ligada ao conversor CC/CC tipo Buck. Para a análise do arranjo acima foi utilizado o sistema de teste de distribuição 13 barras modificado do Institute of Electrical and Electronics Engineers – IEEE. This work aims to implement a study for the analysis of a performance of an energy storage system using Li-ion battery. For this, a tool of the software MATLAB, version 2016a, Simulink was used. The study mentioned elaborates a switching control of the battery system using a voltage level control of the grid, using the high and low limits disposed on Módulo 8 of Procedimentos de Distribuição de Energia Elétrica no Sistema Elétrico Nacional – PRODIST, from Agência Nacional de Energia Elétrica – ANEEL. The study provides a methodology for the analysis of the problem, the choice of the most interesting technology, considering the technical and economical factors and the bank capacity sizing. In order to extend the lifetime of the battery, a strategy to limit the discharge current was implemented and also the monitoring of the State of Charge – SoC of the battery. To dispatch the energy storaged in the battery, a two level voltage converter was used for it. Also, a DC/DC converter based on the Boost converter topology was used, its control was based on the information described above. To control the recharge of the bank – battery, a AC/DC converter based on controlled 6-pulse rectifier with Thyristors was used, with its charge control made with a control command connected to a DC/DC converter using Buck topology For the analysis of the arrange developed the 13 bus bar distribution test feeder of Institute of Electrical and Electronics Engineers – IEEE will be used. Dissertação (Mestrado)

Introdução: A obesidade é um importante problema de saúde mundial, com implicações significativas na morbimortalidade e na qualidade de vida de milhares de indivíduos. Os tratamentos disponíveis para a obesidade são dieta, atividade física regular, as cirurgias disabsortivas e mais recentemente o uso do Balão Intragástrico (BIG). Estes tratamentos podem ser utilizados isolados ou associados dependendo de cada caso especificamente. A literatura aponta falhas terapêuticas em todos eles. O BIG é um método endoscópico pouco invasivo e de baixo risco e tem se tornado uma opção crescente no tratamento da obesidade. Embora os estudos demonstrem que o BIG é eficaz na redução do peso, inexistem estudos de avaliação tardia do controle do peso após a retirada do balão. O objetivo deste estudo foi analisar em longo prazo o reganho de peso e as variáveis intervenientes em pacientes obesos submetidos ao tratamento com BIG, em um período de dois e cinco anos após a sua retirada. Métodos: Foram escolhidos, por meio de busca ativa de prontuários, 381 pacientes que usaram o BIG há mais de dois anos. Após a aplicação dos critérios de inclusão, 224 pacientes com diferentes tempos de seguimento (2, 3, 4, e 5 anos) foram selecionados para este estudo. Aferiu-se o peso de todos os participantes no momento da entrevista presencial e eles responderam ao questionário aplicado pelos pesquisadores. Todas as variáveis relacionadas ao peso, bem como os hábitos comportamentais foram analisadas utilizando-se a análise de regressão logística múltipla para determinação do impacto destas variáveis explicativas no desfecho do estudo. Resultados: 67% da amostra apresentou reganho de peso, sendo que em mais de 60% destes pacientes o reganho foi entre 10 a 20% do peso perdido durante o tratamento. A média do reganho de peso foi de 4,66±4,91kg/m², 8,66±6,96kg/m², 9,99±8,44kg/m² e 19,96±12,24kg/m² para os seguimentos 2, 3, 4 e 5 anos respectivamente. As variáveis perda de peso durante o tratamento e excesso de peso perdido correlacionaram-se fracamente com o reganho de peso, mas quanto menor o IMC no início do tratamento maior o reganho de peso a longo prazo. Na análise logística multivariada o não acompanhamento com psicológico durante o tratamento aumenta o risco de reganho de peso em 1,13 vezes após dois anos do tratamento (ODDS: 1,13; p=0,02; IC95%: 0,55-1,89); o não acompanhamento com o nutricionista aumenta o risco de reganho de peso em 3,36 vezes a pós três anos do tratamento (ODDS: 3,36; p

Introdução: Recentemente, tem sido proposto o estudo de fatores prognósticos em neoplasias precoces do trato gastrointestinal (TGI) submetidas a dissecção endoscópica da submucosa (DES) pesquisados por meio de estudos imuno-histoquímicos, tais comoma invasão vascular sanguínea (CD 34) e linfática (D2-40), a superexpressão da proteína Her-2/neu e a mensuração da atividade proliferativa através da marcação imuno-histoquímica do Ki 67. Objetivos: Nosso objetivo foi determinar o papel do estudo imuno-histoquímico no estadiamento de espécimes de dissecção endoscópica da submucosa: analisando comparativamente a detecção de IVL e sanguínea (IVS), pela HE e pela imuno-histoquímica (IHQ) com marcação por D2-40 e CD34 em uma série de produtos de DES, índice de proliferação celular com marcação pelo Ki 67 e superexpressão da proteína Her-2/neu, e correlacioná-las com os demais fatores prognósticos. Material e métodos: foi realizado estudo IHQ em cortes seriados, utilizando os marcadores D2-40 (endotélio linfático) e CD34 (pan-endotelial) em 30 casos consecutivos de produtos de DES com diagnóstico histológico de carcinoma para avaliar a presença de IVL e IVS. Também foram utilizados os marcadores Ki 67 (proliferação celular) e Her-2/neu. Os resultados obtidos pela análise à IHQ foram comparados com a detecção de IVL e IVS pela HE, e correlacionados com outros fatores prognósticos, assim como o índice de proliferação celular e a superexpressão do Her-2/neu. Resultados: A detecção de IVL foi consideravelmente maior que a de IVS. A presença de IVL foi detectada em 6/30 casos (20%) pela HE e em 9/30 casos (30%) pela IHQ. Dos 6 casos com IVL ao HE, 3 eram falso-positivos à IHQ. A IHQ detectou IVL em 6 casos que haviam sido considerados negativos ao HE. A IVS foi evidenciada em 5/30 casos (16,7%) pela HE e pela IHQ em apenas 1 caso (3,3%). Foram identificados, pela análise à IHQ, 5 casos falso-positivos e 1 caso falso-negativo para IVS. A comparação entre a detecção de IVL e IVS por ambos os métodos não mostrou diferença significativa. A concordância diagnóstica entre os métodos foi fraca para IVL (Kappa=0,211) e pobre para IVS (Kappa=0,167). O fator clínico-patológico relacionado à presença de IVL foi a profundidade do tumor nas camadas m1 (p=0,031) e m3 (p=0,047). Em contrapartida, todas as variáveis analisadas não mostraram correlação com a presença de IVS. Quando analisamos o índice de proliferação celular detectado pelo exame IHQ (Ki 67), não identificamos relação estatisticamente significativa com as variáveis analisadas. Todos os casos mostraram-se negativos para a superexpressão da proteína Her-2/neu. Conclusão: Nossos resultados indicaram que a análise histopatológica dos produtos de DES realizando exclusivamente a coloração de rotina HE, como usualmente ocorre, não permite a avaliação adequada da presença de IVS ou IVL. O presente estudo contribuiu para ampliar e refinar o protocolo estabelecido uma vez que propõe a inclusão de estudos imuno-histoquímicos para pesquisa de IVS e IVL (CD34 e D2-40), proliferação celular (Ki 67) e superexpressão da proteína Her-2/neu. Desta forma são fornecidas, todas as informações atualmente possíveis que possam ser extraídas do produto de DES aprimorando o estadiamento da neoplasia. Introduction: Recently, it has been proposed the study of prognostic factors in malignant neoplasms of the gastrointestinal tract (GIT) submitted to endoscopic submucosal dissection (ESD) investigated by immunohistochemical studies, such as lymphatic (D2-40) and blood vascular invasion (CD 34), overexpression of Her-2/neu protein and measurement of proliferative activity by immunohistochemical staining of Ki 67. Objective: Our objective was to determine the role of immunohistochemical study in the staging of specimens of endoscopic submucosal dissection: analysis comparing the detection of BVI and LVI , the HE and immunohistochemistry (IHC) with dialing D2-40 and CD34 in a series of DES products, with cell proliferation by Ki 67 labeling and Her-2/neu protein overexpression, and correlate them with other prognostic factors. Material and Methods: The study was performed IHC in serial sections, using markers D2-40 (lymphatic endothelium) and CD34 (pan-endothelial) in 30 consecutive cases of DES products with histological diagnosis of carcinoma to assess the presence of LVI and BVI . We also used markers Ki 67 (cell proliferation) and Her-2/neu. The results obtained by the analysis were compared with IHC detection of LVI and BVI by HE, and correlated with other prognostic factors, as well as the rate of cell proliferation and overexpression of Her-2/neu. Results: Detection of LVI was considerably higher than that of IVS. The presence of IVL was detected in 6/30 cases (20%) and by HE in 9/30 cases (30%) by IHC. Of the 6 cases with LVI HE, 3 were false positives at IHC. The LVI IHC detected 6 cases that were considered negative for HE. The BVI was observed in 5/30 cases (16.7%) by HE and IHC in only 1 case (3.3%). Were identified by analyzing the IHC, 5 false-positive and 1 false-negative for IVS. The comparison between the detection of LVI and BVI by both methods showed no significant difference. The diagnostic agreement between methods was weak for LVI (Kappa = 0.211) and poor for BVI (Kappa = 0.167). The clinicopathological factors related to the presence of LVI was the depth of tumor layers m1 (p = 0.031) and m3 (p = 0.047). In contrast, all other variables showed no correlation with the presence of IVS. When analyzing the rate of cell proliferation detected by immunohistochemical examination (Ki 67), we did not identify a statistically significant relationship with the variables analyzed. All cases proved negative for overexpression of Her-2/neu protein. Conclusion: Our results indicated that the histopathological analysis of DES products exclusively performing routine HE staining, as usually happens, does not allow the proper evaluation of the presence of LVI or BVI. This study helped to extend and refine the established protocol as proposing the inclusion of immunohistochemical studies researching for BVI and LVI (CD34 and D2-40), cell proliferation (Ki 67) and Her-2/neu overexpression of the protein. This way is submitted, all information currently possible that could be extracted from the product DES improving the staging of the neoplasm.