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[抄録]背景 : 運動負荷心筋シンチグラフィー検査（負荷シンチ）および運動負荷心エコー検査（負荷エコー）は心筋虚血の判定に広く利用されている. これまでの研究報告において, 両者の心筋虚血検出感度は同等と報告されているが, 末梢病変や分枝病変を含む複雑症例における心筋虚血検出能は不明である. 一方, 近年の実臨床においては薬剤溶出性ステント（DES）の再狭窄減少効果のために, 従来は適応できなかった小血管や分枝病変にも冠動脈インターベンションの適応が拡大している. このような現況において, 冠動脈治療後の心筋虚血検出能における負荷シンチ, 負荷エコーの比較研究は少なく, 従来の報告と同様かは不明である. 目的 : DES時代の実臨床における冠動脈疾患症例を対象として, 負荷シンチと負荷エコーの両検査における心筋虚血検出能を比較検証する. 方法 : 当院にて2005年1月から2013年12月にかけて, 虚血評価目的にて負荷シンチと負荷エコーを同時期に施行し, その後に冠動脈造影検査を行った症例を後ろ向きに解析した. 冠動脈狭窄はAHA分類の75%以上を有意狭窄とし, 90%以上の高度狭窄病変と75%狭窄以上の病変に分けて解析した. 結果 : 冠動脈造影による高度狭窄病変（n=54）を対象とした解析において, 負荷シンチの方が負荷エコーより検査感度に優れていた（37.0% vs 14.8% , p=0.0033） . 中等度以上（高度+中等度）の狭窄病変（n=161）を対象とした解析においても同様であった（27.3% vs 15.5% , p=0.0061） . 高度狭窄病変の側枝病変（n=29）においても負荷シンチの方が感度良好であった（34.5% vs 10.3% , p=0.0233） . また虚血領域が小さい病変（n=43）においても同様に負荷シンチにて感度良好であった（32.6% vs 11.6% , p=0.0077） . 結語 : DES時代の冠動脈疾患における末梢および小潅流域病変に対する虚血評価は, 負荷シンチの方が負荷エコーよりも感度において優れている.

経皮的冠動脈インターベンション（percutaneous coronary intervention；PCI）は1981年に本邦第一例が施行されてから30年以上が経過し，その大きな課題であった再狭窄の問題は薬剤溶出性ステント（drug eluting stent；DES）の登場にて概ね解決された．しかし，超遅発性ステント血栓症（very late stent thrombosis；VＬST）に代表されるような新たな問題も出現した．今後は，生体吸収性スキャフォールド（bioresorbable scaffold；BRS）をはじめとした新しいデバイスの登場により，金属性のステントに頼らないPCIへと大きく変革していくことが予想される．

目的:虚血性心疾患に対する経皮的冠動脈形成術(Percutaneous coronary intervention:PCI)は有用な治療法として確立されている.薬剤溶出性ステント(Drug-eluting stent:DES)により,大きな問題であった再狭窄は減少したが,完全には克服されていない.最近糖尿病の前段階としてインスリン抵抗性が注目されており,再狭窄に影響を及ぼすことが示唆されている.今回我々はHomeostasis Model Assessment 指数(HOMA-IR)を用いてインスリン抵抗性の程度とDES 留置後の再狭窄の関連を検討した.方法:2007 年5 月から2010 年10 月までに待機的にPCI を施行しDES を留置した248 例について,HOMAIRより高度インスリン抵抗性を有する群(H 群:n=75)と中等度インスリン抵抗性を有する群(M 群:n=64)およびインスリン抵抗性を有さない群(L 群:n=109)に分類し,定量的冠動脈造影を用いて再狭窄率および再狭窄関連因子について検討した.結果:再狭窄率はH 群で有意に高かった(p=0.0005).慢性期最小血管径はH 群で他の2 群と比較して有意に小さかった(H:1.62±1.02 mm,M:2.42±0.48 mm,L:2.17±0.70 mm, p=0.0086).さらに%狭窄率はH 群で他の2 群と比較して有意に大きく(H:40.1±34.7%,M::14.7±10.4%,L:22.7±21.6%, p=0.0092),晩期損失径もH 群で他の2 群と比較して有意に大きかった(H:0.87±0.90 mm,M:0.19±0.17 mm,L:0.41±0.62 mm, p=0.0097).結論:高度インスリン抵抗性は,DES 留置後再狭窄の危険因子となりえると考えられた., INTRODUCTION: Percutaneous coronary intervention (PCI) has beenwidely adopted as an effective treatment strategy for patientswith ischemic heart disease;especially, restenosis issuppressed after drug-eluting stent (DES) implantation.However, coronary artery restenosis after DES implantationstill appear now and then. The aim of this study was toclarify the factors associated with coronary artery restenosisafter DES implantation and evaluate the homeostasismodel assessment of insulin resistance (HOMA-IR) indexas a predictor of restenosis.METHODS: We reserched the clinical records of 248 patients who hadbeen subjected to elective PCI and DES implantation betweenMay 2007 and December 2010. We divided these patientsby the value of HOMA-IR into three groups(GroupH;HOMA-IR≧5 . 0 , Group M;2 . 5≦HOMA-IRHOMA-IR), and examined the relationshipbetween coronary artery restenosis and HOMA-IR.RESULTS: The rate of restenosis was significantly higher in GroupH (26.7 %) than in the other two groups (M;7.8 % andL;8.3%, p=0.0005 %). Follow up MLD was significantlylower in Group H (H;1.62±1.02 mm v.s. M;2.42±0.48 mm v.s. L;2.17±0.70 mm, p=0.0086). Furthermore, %stenosis and late lumen loss was significantly higher inGroup H (H;40.1±34.7%, M;14.7±10.4%, L;22.7±21.6%, p=0.0092, and H;0.87±0.9 mm v.s. M;0.19±0.17 mmv.s. L;0.41±0.62 mm, P=0.0097). Logistic analysis showedthat the only independent predictor of restenosis was HOMA-IR over 5.0( OR 2.87;p=0.004).CONCLUSION: The results suggested that severe insulin resistance wasa predictor of restenosis after drug-eluting stent implantation;furthermore, that improvement of insulin resistancemay contribute to prevent coronary restenosis after drugelutingstent implantation.

冠動脈インターベンション（PCI）のアキレス腱である再狭窄を克服すべく，薬剤溶出性ステント（DES）が導入されて約10 年が経過する．DES は今や，世界的に普及し，PCI の主軸をなしている．広く臨床応用されるDES の現状，また問題点，さらには展望をここで述べる．

(目的)虚血性心疾患の治療において経皮的冠動脈形成術は有用な治療であるが再狭窄が問題である.これに対し,近年薬剤溶出性ステント(Drug eluting stent:DES)が臨床応用され再狭窄は減少してきているが依然として認めている.現在数種類のDES が臨床使用されているが,病態によりどのDES を選択するか明確な指標はない.主に使用されているシロリムス溶出性ステント(sirolimus-eluting stent:SES)とパクリタキセル溶出性ステント(paclitaxel-eluting stent:PES)では塗布されている薬剤の作用機序が異なる.以前我々はDES 留置後においてもインスリン抵抗性が内膜増殖に関与していると報告してきた.本研究の目的は作用機序の異なるこれら2 つのDES において,内膜増殖とインスリン抵抗性の関与を比較検討することである.(方法)2007 年5 月から2009 年12 月までにPCI を施行しDES を留置した212 例をSES 留置例とPES 留置例それぞれで,インスリン抵抗性を認める群(P 群)と認めない群(N 群)に分けて再狭窄を検討した.(結果)再狭窄はSES 留置例,PES 留置例ともにP 群とN 群とで有意差を認めなかった.QCA 解析をするとPES 留置例では,最小血管径(minimum lumen diameter:MLD),%狭窄率(% stenosis),晩期損失径(late lumen loss)に有意差を認めなかったが,SES 留置例では最小血管径で2.18±0.77, 2.61±0.53(p=0.028),晩期損失径で0.36±0.56, 0.13±0.22 mm( p=0.048)と有意差を認め,%狭窄率では20.36±24.44,12.2±6.86(p=0.098)とP 群で狭窄率が高い傾向を認めた.(結語)PES 留置後は慢性期の内膜増殖にインスリン抵抗性の影響を受けないが,SES 留置後はインスリン抵抗性が内膜増殖に関与している., Percutaneous coronary intervention(PCI) has been widely adopted as an effective treatmentstrategy for patients with ischemic heart disease. However,the rate of coronary artery restenosis is still high. Drugelutingstent( DES) have been implanted in clinical practiceand reduced the incidence of restenosis. Nevertheless, restenosisof coronary artery still occurs in DES patients. Twotypes of DES, sirolimus-eluting stent:SES and paclitaxelelutingstent:PES are widely applied. Previously we reportedthat insulin resistance is one of the factors for stentrestenosis. The aim of this study is to investigate the diferenceof intimal hyperplasia in insulin resistant patients withthe two types of DES implantation.METHODS:We studied the 320 patients who underwentPCI to a new lesion using DES between May 2007 andDecember 2009.We divided these patients by presence ofinsulin resistance into Group P (positive:n=120) andGroup N( negative:n=92). Furthermore, we divided thesepatients into implantation of SES and PES. We measuredthe minimal lumen diameter( MLD) and late loss by quantitativecoronary angiography( QCA).RESULTS:In SES implantation Group and PES implantationGroup, the rate of restenosis was no difference betweenGroup P and Group N. In PES implantation Group,MLD and Late Loss had no difference. However in SES implantationGroup, MLD was significantly lower ( 2.18±0.77vs 2.61±0.53 mm, p

2010年はまれにみる猛暑であり、全国で熱中症の患者数が3万人を上回った。熱中症と心筋梗塞は全く異なる疾患であり、併存するとの認識は少ない。今回我々は熱中症と間違われた急性冠症候群(ACS)の2症例を経験したため、若干の考察を加え報告する。熱中症による一例は2010年7月5日心肺停止で搬入され、救急外来で蘇生が可能であったが、低酸素脳症を併発しうる可能性があった。急性心筋梗塞(AMI)による心室細動と考えられたため、緊急心臓カテーテル検査を施行した。左冠動脈Seg.6に完全閉塞病変が存在し、今回の致死性eventの責任病変と思われたため、引き続き冠動脈形成術(primary stenting)を施行し、再灌流(TIMI3)に成功、大動脈内バルーンパンピング(IABP)を挿入し血行動態は落ち着いた。しかし、低酸素脳症に伴う脳幹障害による多臓器不全のため死亡された。もう一例は高齢の女性で典型的な胸痛発作はなく、全身倦怠感が主訴であったため近医で猛暑による脱水症として加療され、心不全を起こした時点で当院紹介となった。救急外来にて亜急性心筋梗塞およびうっ血性心不全(CHF)と診断し、2010年8月12日入院の上、CHFに対する内科薬物療法を優先施行した。CHF軽快後の心臓カテーテル検査にて左回旋枝Seg.11に完全閉塞病変を認め、冠動脈形成術(planned stenting)を施行し、軽快退院となった。ACSに対する経皮的冠動脈形成術(PCI)は20年以上の歴史を持ち、その院内死亡率は5%未満となり、発症早期に行なえばその有効性は更に増し、ACSの第1選択治療としてすでに確立している。いずれの症例も熱中症からACSに発展したものと考えられ、熱中症の診断においてはこのような致死性の心疾患も念頭に置いた鑑別診断が必要と思われ、また、診断治療の迅速性がその予後に大きく影響を与えると思われた。(著者抄録)

[抄録]薬剤溶出性ステント(drug eluting stent ; DES)留置後の晩期ステント血栓性閉塞はしばしば致死的であり，臨床的問題となっている. しかし発生機序として新生内膜が被覆不充分で、あることが問題となっているものの，その組織性状分析は，病理検討でしかなされていない. 我々は光干渉断層計(intravascular optical coherence tomography ; OCT)を用いDES留置後の新生内膜性状をベアメタルステント(baremetal stent ; BMS)留置後と対比し検討した.対象は慢性期にステント留置部をOCTで観察できた患者36例(留置から観察まで7.5±2.1カ月). 41ステント(DES 21例. BMS 20例)であった. OCT画像を分析し，新生内膜性状を表層側と深層側でわけ，シグナルの輝度を高輝度(high signal ; H ). 低輝度(low ; L) に分けて，表層・深層がともに高輝度なHH. 表層が高輝度・深層が低輝度なHL，.表層が低輝度・深層が高輝度のLH， 表層・深層ともに低輝度なLLの4パターンに分類した. この4パターンの分布をDES群，BMS群で比較したところ，DES群はHH14.3％，HL19.0％， LL66.7％，BMS群ではHH45％，HL45％，LL 10％であった(p＜0.01). 本検討から新生内膜組織性状はBMSとDESで差異があることを明らかにした.

背景：薬剤溶出性ステント（DES）は，2004年8月より日本においても一般的に使用されるようになった．DESは，ステント再狭窄に対する予防効果が認められている一方で，慢性期にステント血栓症を起こすことが報告されている．方法と結果：当院で2004年6月から2007年6月にDESを留置した1,573症例のうち，6ヶ月以上経過し，遅発性及び晩期ステント血栓症により急性心筋梗塞を起こした4症例について検討した．4症例の平均年齢は72.8±8歳で，男性は3症例（75％）であった．リスクファクターとしては，高血圧が3例，糖尿病が3例，喫煙が3例，高脂血症が2例であり，病変部位としては，LADが3例，LCXが1例であった．4症例の平均DES留置期間は17.5ヶ月で，3例が消化管出血や術前であるという事由で抗血小板薬を中止していた．結論：DES留置例では，抗血小板療法中止に際しては，ヘパリンの使用が必要であり，致死的な出血でない限り，抗血小板薬の継続が望ましいと考えられた．