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Introduction : après un AVC, la spasticité du triceps sural entraine une gêne fonctionnelle à la marche. L’efficacité du traitement par injection intra musculaire de toxine botulique de type A a été prouvée. La réalisation d’une rééducation assistée robotisée dans les suites de l’injection semble améliorer l’équilibre et la marche mais les données sont peu nombreuses. L’objectif de cette étude est de comparer l’efficacité sur les capacités de marche du traitement combiné par injection de toxine botulique de type A dans le triceps sural et rééducation assistée robotisée par Lokomat (BoNT-A + Lokomat) versus injection de BoNT-A dans le triceps sural et rééducation conventionnelle à la marche (BoNT-A + RC), chez des patients en phase chronique d’AVC porteur d’une hémiparésie spastique.Matériel et méthode : il s’agit d’un essai clinique unicentrique, prospectif, ouvert, contrôlé, randomisé en deux bras parallèles. Les sujets présentant une gêne fonctionnelle à la marche en raison d’une hémiparésie spastique, séquellaire d’un premier AVC hémisphérique unilatéral, datant de plus de 6 mois, et bénéficiant d’un traitement local de la spasticité du triceps sural par injection de BoNT-A, étaient inclus. Tous les sujets bénéficiaient de 2 semaines de Lokomat puis 2 semaines de RC avec une période de wash-out de 2 semaines. Le critère de jugement principal était l’amélioration de la distance au test de marche de 6 minutes (D-TM6). L’hypothèse principale était une amélioration d’au moins 20 mètres de la distance de marche après Lokomat versus RC.Résultats : 15 patients ont été inclus. L’augmentation moyenne de la D-TM6 après BoNT-A + Lokomat est de 36.5m (écart type 41.2). L’augmentation moyenne de la D-TM6 après BoNT-A + RC est de 2.7m (écart type 22.6). La corrélation entre les deux évaluations est de -0.23 (p=0.469). L’augmentation de la D-TM6 après le traitement combiné par BoNT-A + Lokomat versus BoNT-A + RC est en moyenne de 33.8m (écart-type 51.3) ; résultat statistiquement non significatif avec p=0.054 (IC95% -0.67 + 68.3).Conclusion : les premiers résultats montrent une tendance à l’amélioration de l’endurance à la marche (D-TM6), plus importante après traitement combiné par BoNT-A + Lokomat qu’après BoNT-A + RC, chez les patients en phase chronique d’AVC présentant une hémiparésie spastique. Cette amélioration est cliniquement pertinente mais elle n’est pas statistiquement significative. Les inclusions vont être poursuivies pour augmenter le nombre de sujet et améliorer la puissance statistique.

Thèse présentée sous la forme d'une "Thèse Article"; Introduction : La spasticité post-AVC est responsable de difficultés à la marche et accessible au traitement par toxine botulique. Les exosquelettes robotisés (dont le Lokomat) pourraient permettre une rééducation orientée vers une tâche et plus intensive que la rééducation conventionnelle. L’objectif de cette étude est d’étudier l’effet d’un traitement combiné par toxine botulique dans le triceps sural et rééducation robotisée par Lokomat versus toxine botulique et kinésithérapie conventionnelle, sur les troubles de la marche et de l’équilibre chez les patients en phase chronique d’un AVC, en fonction des phénotypes cliniques des patients. Matériels et méthodes : Il s’agit d’une série de cas avec une inclusion prospective et une randomisation en 2 bras parallèles avec traitement séquentiel (rééducation robotisée et kinésithérapie conventionnelle) après une période de wash-out. Cette étude précède une étude prospective de plus grande ampleur, ouverte, contrôlée, randomisée, selon le même schéma. Les principaux paramètres étudiés sont la distance au test de marche de 6minutes (TM6), le temps au test de marche de 10mètres (TM10), le temps au Timed Up and Go Test (TUGT), le score à l’échelle de Berg (BBS), le score d’Ashworth modifié (MAS) sur le triceps sural. Résultats : 3 phénotypes cliniques ont été établis sur la base de la vitesse (v) confortable au TM10 : les marchants d’intérieurs (MI) de v < 0,40 m/s, les marchants d’extérieurs limités (MEL) de v comprise entre 0,40 et 0,80m/s et les marchants d’extérieur non limités (MENL) de v > 0,80m/s. 4 patients ont été inclus : 2 MI, 2 MEL, 0 MENL. Des améliorations cliniquement pertinentes ont été retrouvées concernant : -le score à la BBS chez tous les patients ( +4 à +13 pts). Les MI ont des gains plus élevés. -le temps au TUGT chez un patient MI (-39% et -41% à S4 et S8)-la vitesse au TM10 chez deux patients (MEL et MI) ( +0,06 à + 0,19m/s)-la distance au TM-6 chez un patient MEL (+68 et +71m à S4 et S8)Dans leur quotidien, 3 patients sur 4 ont modifié leurs aides techniques au profit d’options moins contraignantes. Conclusion :Les phénotypes MI et MEL semblent réagir différemment à une rééducation robotisée. Les MI semblent gagner en équilibre et peu en endurance, contrairement au MEL qui paraissent tirer bénéfices du Lokomat sur leur endurance. Le gain en endurance post-Lokomat pourrait être corrélé à un travail rééducatif en faible allègement corporel et faible assistance motrice. Les améliorations retrouvées sur les paramètres quantitatifs de marche et d’équilibre semblent se traduire dans le quotidien des sujets, par une modification de l’aide technique usuelle. Ces tendances nécessiteront d’être confirmées par l’étude finale de plus grande ampleur par le biais d’analyses statistiques objectives.