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Introdução: A Burkholderia é gênero de bactérias gram negativas não fermentadoras que naturalmente são resistentes à maioria dos betalactâmicos, podendo estar associadas a colonização de frascos de clorexidina em surtos de infecção hospitalar. Objetivo: Descrição de surto de Burkholderia spp. em pacientes de equipe de cirurgia vascular e neurocirurgia de hospital terciário, suas medidas de controle e desdobramentos. Método: Em período de 45 dias, foram identificadas culturas de tecidos e partes moles retirados de 8 pacientes cirúrgicos, sendo encontradas as espécies B. cepacea (3 pacientes) e B. contaminas (5 pacientes). Resultados: Apenas três pacientes tiveram sintomas com necessidade de tratamento. Foi iniciada investigação assim que os primeiros casos surgiram, realizando auditoria de cirurgias, procurando sinais de infecção cruzada; investigação em sala de angiografia e sala de curativos da enfermaria, unidade de terapia intensiva e ainda avaliação de produtos utilizados. Foram encontradas diversas almotolias com mais de sete dias de abertura e materiais de curativos armazenados inadequadamente no setor. Realizadas culturas de frascos de clorexidina das salas de angiografia, centro cirúrgico e enfermaria, com resultados negativos. Não houve detecção de profissional único que estivesse relacionado aos casos, apenas de equipe como todo. Foram realizadas intervenções nos locais investigados, com retirada de materiais inadequados. Orientações foram realizadas para as equipes médica, de limpeza e de enfermagem. Houve ainda reforço com equipe de limpeza nas concorrentes e terminais pós procedimentos. Após as medidas de conscientização, controle de materiais e auditorias, houve desaparecimento de novos casos. Discussão: Apesar de não identificado foco do surto, o conjunto de medidas o bloqueou e houve melhora do padrão descrito. Mesmo não tendo sido a única medida de controle proposta, a presença de almotolias de clorexidina abertas e inadequadas nas salas de curativos e de angiografia da equipe pode ter contribuído para o aparecimento das bactérias, pois é descrito seu crescimento neste tipo de material. Conclusão: A detecção precoce de surtos representa desafio a equipes executoras de controle de infecção e a instalação de medidas de controle mobilizando diversas equipes é fundamental para evitar aumento de infecções relacionadas a assistências de saúde.