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Resume De plus en plus de parturientes ont recours a une analgesie peridurale pour l’accouchement. Plusieurs facteurs de realisation difficile ont ete mis en evidence : un indice de masse corporel eleve, une palpation difficile des reperes osseux anatomiques, des anomalies structurales du rachis et une incapacite a adopter une position convexe du rachis lombaire. Ces 3 derniers facteurs ont ete compiles dans un score de 0 a 4, afin d’anticiper les difficultes a venir. De plus, la consistance du ligament jaune (limite posterieure de l’espace peridural) peut etre modifiee au cours de la grossesse et de fausses pertes de resistance peuvent percues. La resonnance acoustique et la transmission de la resistance opposee par le ligament jaune par compression de fluide semblent bien identifier l’entree dans l’espace peridural. L’echographie determine de facon fiable le niveau de ponction, l’inclinaison des processus epineux ainsi que la distance entre la peau et l’espace peridural. Elle peut egalement permettre de confirmer la bonne mise en place du catheter d’analgesie. Enfin, la peri-rachianesthesie combinee ou la realisation d’une « dural puncture epidural » (ou DPE, consistant a faire une rachicenthese, avec une ponction durale seule, sans injection intrathecale) pourraient permettre de verifier, par reflux de liquide cephalo-rachidien, le caractere median de l’abord peridural.

Resume En raison d’une mortalite maternelle importante et malgre des progres therapeutiques manifestes, l’hypertension pulmonaire (HTP) reste une contre-indication formelle a la grossesse. Des strategies de prevention de la grossesse incluant la prise d’une contraception adequate doivent etre proposees a toute patiente porteuse d’une HTP. Toute grossesse impose une prise en charge dans un centre de reference de l’HTP. Une interruption therapeutique de grossesse doit etre systematiquement proposee et pratiquee le plus tot possible. Si la grossesse est poursuivie, un suivi multidisciplinaire regulier est necessaire afin d’adapter le traitement de fond, depister les complications respiratoires, hemodynamiques et obstetricales. L’accouchement par voie basse ou par cesarienne requiert la presence d’une equipe dediee et doit etre programme. La cesarienne, realisee entre 34 et 36 semaines d’amenorrhee, reste le mode d’accouchement preferentiel car elle permet de s’affranchir des contraintes hemodynamiques liees a la douleur pendant le travail et aux efforts expulsifs. L’accouchement par voie basse est neanmoins possible sous certaines conditions de monitorage et de surveillance et permet de diminuer le risque de saignement, d’infection et de maladie veineuse thromboembolique par rapport a la cesarienne. L’anesthesie locoregionale est a privilegier, independamment de la voie d’accouchement, car l’anesthesie generale est probablement associee a une surmortalite. Une surveillance etroite, en unite de soins continu ou en reanimation, est necessaire durant plusieurs jours en post-partum du fait du risque de decompensation.