Search

International audience

In a recent Viewpoint in the Lancet , some of us shared our experience of censorship in donor-funded evaluation research and warned about a potential trend in which donors and their implementing partners use ethical and methodological arguments to undermine research.1 Reactions to the Viewpoint—and lively debate at the 2018 Global Symposium on Health Systems Research —suggest that similar experiences are common in implementation and policy research commissioned by international donors to study and evaluate large-scale, donor-funded health interventions and programmes, which are primarily implemented in low resource settings. ‘We all have the same stories’, was one of the first comments on the Viewpoint, followed by many private messages divulging instances of personal and institutional pressure, intimidation and censorship following attempts to disseminate unwanted findings. Such pressure comes from major donors and from international non-governmental organisations (NGOs) obliged to have an external assessment but who then maintain a high degree of confidentiality and control. That such experiences are widespread reflects the deeply political nature of the field of ‘global health’ and the interconnections between priority setting, policy making and project implementation, which sit within a broader set of deeply entrenched power structures.2 3 Researchers in this field routinely find themselves working within—and studying—complex power relations and so experience challenges in negotiating their own position between interests of commissioning agencies and funders, implementers and country governments, as well as those of their own research institutions and their partnerships with other researchers spanning high-income, middle-income and low-income countries.4–7 They often receive research funding from major donor agencies like the UK Department of International Development (DFID), the US Agency for International Development (USAID), the Agence Francaise de Developpement (AFD), UNITAID and the Bill and Melinda Gates Foundation,8 who commission evaluations for their own funded projects, even though they have …

Problématique : Dans les pays africains où les soins de santé sont encore payants au point de service, la barrière financière est un des obstacles majeurs au recours aux soins. Les indigents, qui sont les plus démunis, en sont les plus affectés. Pour faire face à ce défi, certains pays ont entrepris l’élaboration de programmes de santé ciblant les indigents pour leur permettre d’avoir un meilleur recours aux soins de santé par l’intermédiaire d’une exemption du paiement. Mais il existe un réel défi à identifier les indigents. De plus, peu d’études ont évalué l’impact de programmes d’exemption du paiement sur leur recours aux soins. Les indigents sont en majorité des personnes âgées avec des besoins importants en santé. Les personnes âgées en Afrique consultent très peu les professionnels de santé et les déterminants de leur recours aux soins sont peu connus. Pourtant, leur proportion est en augmentation dans les pays à faibles et moyens revenus. Ils sont en perte d’autonomie, ont de faibles revenus et présentent une prévalence élevée de maladies chroniques et d’incapacités fonctionnelles. Ces affections surviennent de façon précoce surtout chez les femmes. Objectifs : Cette thèse a pour objectifs : i) de déterminer le caractère équitable d’un processus de sélection communautaire des indigents au Burkina Faso qui vise à les faire bénéficier d’une exemption du paiement des soins; ii) de mesurer l’impact de ce programme d’exemption sur le recours aux soins de santé des indigents ; iii) d’analyser les facteurs associés au recours aux soins de santé par les personnes âgées au Nigéria. Méthode : Le cadre conceptuel de cette étude est le modèle d’Andersen et Newman qui regroupe les déterminants de l’utilisation des soins de santé en facteurs prédisposants (âge, sexe, état matrimonial, occupation), en facteurs facilitants (revenu, existence d’un recours à une aide financière, alimentaire ou instrumentale, cohabitation) et en besoins (présence de maladies chroniques et de limites de la vision, de la force musculaire et de la mobilité). Dans un premier temps, pour déterminer le caractère équitable d’une sélection communautaire des indigents, nous avons réalisé une étude transversale en 2010 dans le district de Ouargaye au Burkina Faso. Au cours de cette enquête, 1687 indigents ont été interrogés. La variable dépendante est la possession de la carte d’exemption du paiement des soins. Des analyses bivariées et une régression logistique ont été réalisées. Dans un deuxième temps, à partir d’un devis quasi expérimental pré/post, nous avons évalué les effets de ce programme d’exemption du paiement des soins sur le recours aux soins de santé des personnes en situation d’indigence au Burkina Faso. Au cours de cette recherche, 1224 indigents ont été interrogés en 2010 sur leur recours aux soins de santé. Parmi eux, 540 ont été sélectionnés et ont reçu une carte d’exemption du paiement des soins. Un an plus tard, un suivi a été réalisé avec un taux de rétention de 55,3%. Des analyses bivariées et une régression logistique ont été réalisées. Dans un troisième temps, à partir des données d’une étude transversale nationale, le General Household Survey de 2012-2013 du Nigéria qui couvre toutes les régions du pays, nous avons étudié le recours aux soins de 3587 personnes âgées dont 850 ont déclaré avoir été malades. Nous avons tenté d’identifier les facteurs qui y sont associés. Des analyses pondérées bivariées et une regression de Poisson pondérée ont été effectuées. Résultats : Au Burkina Faso, l’exemption du paiement des soins a été accordée en majorité aux veufs (ves) (OR=1,40 IC 95% [1,10-1,78]), à ceux qui ne bénéficient pas d’aide financière de leur ménage pour recourir aux soins de santé (OR=1,58 IC 95% [1,26-1,97], qui vivent seuls (OR=1,28 IC 95% [1,01-1,63]), qui vivent avec leurs époux/se (OR=2,00 IC 95% [1,35-2,96], qui ont des troubles de la vision (OR=1,45 IC 95% [1,14-1,84]), qui ont une faible force musculaire et une bonne mobilité (OR=1,73 IC 95% [1,28-2,33]). Le processus de sélection communautaire des indigents n’est pas parfaitement équitable, car très restrictif, bien qu’il ait permis de sélectionner les plus démunis. Il existe des différences de genre concernant les déterminants du recours aux soins chez les indigents. Être veufs (OR=0,53 IC 95% [0,33-0,81]) et avoir des troubles de la vision (OR=0,42 IC 95% [0,28-0,63]) freinent le recours aux soins chez les hommes, mais pas chez les femmes. Les maladies chroniques demeurent un obstacle commun aux hommes (OR=4,05 IC 95% [2,84-5,77]) et aux femmes (OR=2,14 IC 95% [1,54 – 2,97]). Le fait d’être exempté du paiement des soins n’est pas associé à l’augmentation de l’utilisation des services de santé (OR=1,1 IC 95% [0,80-1,51]). Qu’ils aient bénéficié ou pas de l’exemption du paiement des soins, les indigents qui ont un âge supérieur à 69 ans (OR=1,66 IC 95% [1,05-2,64]), qui appartiennent au genre masculin (OR=1,44 IC 95% [0,99-2,08]), qui appartiennent à un ménage à faible revenu (OR=1,71 IC 95% [1,15-2,54]) et ceux qui ont recours à l’aide financière familiale pour accéder aux soins de santé (OR=1,59 IC 95% [1,1-2,28]), sont les plus susceptibles d’augmenter leur utilisation des soins de santé. Au Nigéria, seulement 53% des personnes âgées ont consulté un agent de santé suite à un épisode de maladie. L’absence de scolarisation (PR = 0.73, 95% CI [0.6 0–0.8]), la faiblesse du revenu de ménage (PR = 0.75, 95% CI [0.5–0.9]), et le fait de résider dans les zones du Sud-Sud (PR = 0.59 95% CI [0.4–0.7]) et du Sud-Ouest (PR = 0.60 95% CI [0.4–0.7]), constituent des freins à la consultation d’un agent de santé. Conclusion La sélection communautaire est une des méthodes qui semble avoir permis de sélectionner les indigents avec une prévalence élevée de besoins en santé et d’obstacles économiques au recours aux soins. Cependant, l’exemption du paiement des soins n’est pas suffisante pour améliorer leur recours aux soins. Les déterminants de leur recours aux soins différent selon le genre, mais les maladies chroniques constituent un motif commun. Les personnes âgées et les indigents ont des caractéristiques communes telles que l’âge avancé, mais certains facteurs qui déterminent leurs recours aux soins diffèrent. Le déterminant commun est le facteur financier, soit la capacité contributive de ces personnes dans un contexte où l’utilisateur des services de santé est le payeur. En attendant la couverture universelle de soins, il serait approprié que les interventions pour améliorer le recours aux soins ciblent en premier lieu les populations ayant des besoins importants telles que les indigents et les personnes âgées en ôtant la barrière financière. Pour les indigents par contre, il faudrait y ajouter des mesures additionnelles comme, par exemple l’accompagnement, le transport et les frais d’hébergement. Enfin, les interventions doivent aussi considérer les différences de genre qui existent dans les facteurs qui déterminent leur recours aux soins., Problem In African countries with point-of-service healthcare user fees, financial barriers are one of the major obstacles to healthcare-seeking behaviour, and the indigent, the poorest members of society, are the most affected. To address this issue, some countries have begun developing health programs targeting indigent people to help them gain better access to healthcare by waiving healthcare fees. Unfortunately, it is a genuine challenge to identify those who are indigent. In addition, few studies have assessed the impact of user fees exemption programs on healthcare-seeking behaviour. The majority of indigent people are older with significant health needs. Older people in Africa do not often consult health professionals. The determinants regarding healthcare-seeking behaviour by older people is little-known, although proportionately, their numbers are increasing in low- and middle- income countries. They are losing their autonomy, have little income and have a high prevalence of chronic diseases and functional disabilities. These problems occur early on, especially among women. Objectives The objectives of this thesis are as follows: (i) to determine the equitable nature of a community-based selection process for indigent people in Burkina Faso that aims to exempt them from paying healthcare user fees; (ii) to measure the impact of this user fees exemption program on healthcare-seeking behaviour among indigent people; (iii) to analyze the factors associated with healthcare-seeking behaviour by older people in Nigeria. Method The conceptual framework of this study is based on the model developed by Andersen and Newman, which groups healthcare use determinants into predisposing factors (age, gender, marital status, occupation), enabling factors (income, means and know-how to access financial, food or instrumental assistance, social relationships), and needs (presence of chronic disease and vision, muscle strength and mobility limitations). To determine the equitable nature of a community-based selection of indigent people, we carried out a cross-sectional study in 2010 in the Ouargaye District of Burkina Faso, in which 1687 indigent people were interviewed. The dependent variable was possession of an exemption card. Bivariate analyses and logistic regression were performed. Next, using a quasi-experimental before/after approach, we assessed the effects of this user fees exemption program on healthcare-seeking behaviour by indigent people in Burkina Faso. To that end, 1224 indigent people were interviewed in 2010 about their healthcare-seeking behaviour. Among them, 540 were selected and received an exemption card. One year later, a follow-up was conducted, with a 55.3% retention rate. Bivariate analyses and logistic regression were performed. Finally, using data from a national cross-sectional study, the Nigerian 2012–2013 General Household Survey, which covers all the country’s regions, we studied healthcare-seeking behaviour by 3587 older people, of whom 850 stated that they were ill. We attempted to identify the associated factors. Weighted bivariate analyses and a weighted Poisson regression were performed. Results In Burkina Faso, healthcare payment waivers were mainly granted to widows or widowers (OR=1.40 IC 95% [1.10–1.78]), to those who do not receive financial support from their household for healthcare (OR=1.58 IC 95% [1.26–1.97], or those who live alone (OR=1.28 IC 95% [1.01–1.63]), or with their spouse (OR=2.00 IC 95% [1.35-2.96], who have vision impairment (OR=1.45 IC 95% [1.14–1.84]), who have limited muscle strength and good mobility (OR=1.73 IC 95% [1.28–2.33]). The community-based selection process of indigent people is not completely equitable, although it did enable the most needy to be selected. There are gender differences concerning healthcare-seeking behaviour determinants among indigent people. Being a widower (OR=0.53 IC 95% [0.33–0.81]), and having vision impairment (OR=0.42 IC 95% [0.28–0.63]) were factors limiting healthcare-seeking behaviour among men but not among women. Chronic diseases remain a common obstacle among men (OR=4.05 IC 95% [2.84–5.77]) and women (OR=2.14 IC 95% [1.54–2.97]). User fees exemption is not associated with an increased use of healthcare services (OR=1.1 IC 95% [0.80–1.51]). Whether they received or did not receive exemption cards, indigent people over the age of 69 (OR=1.66 IC 95% [1.05–2.64]), who were male (OR=1.44 IC 95% [0.99–2.08]), who belong to a low-income household (OR=1.71 IC 95% [1.15–2.54]), and those who had financial assistance from family to access healthcare (OR=1.59 IC 95% [1.1–2.28]), are more likely to increase their use of healthcare. In Nigeria, only 53% of older people consulted a health practitioner after an episode of illness. Lack of education (PR = 0.73, 95% CI [0.60–0.8]), low household income (PR = 0.75, 95% CI [0.5–0.9]), and residence in Nigeria’s South South (PR = 0.59 95% CI [0.4–0.7]) and South West zones (PR = 0.60 95% CI [0.4–0.7]) constituted limitations to consulting a health practitioner. Conclusion Community-based selection is one method that appears to have made it possible to select indigent people with a high prevalence of health needs and obstacles to seeking healthcare. Healthcare payment waivers are not sufficient to increase their healthcare-seeking behaviour. Healthcare use determinants differ according to gender, but chronic disease constitutes a common theme. Elderly and indigent people have common characteristics, such as advanced age, but some factors that determine their healthcare-seeking behaviour differ. The common determinant is the financial factor, i.e., the contributory capacity of these people in a context where the user pays. Until there is universal healthcare coverage, it would be appropriate to ensure that activities to improve healthcare-seeking behaviour primarily target populations with significant needs, such as indigent and elderly people, by removing financial barriers. For indigent people, however, additional measures must be included, such as accompaniment, transportation and accommodation expenses. And activities must also take existing gender differences into account among the factors determining their healthcare-seeking behaviour.

L’accès financier limité aux soins de santé a suscité l’instauration de politiques sanitaires de subvention des soins en Afrique. Au Burkina Faso, une ONG, en complémentarité avec la politique sanitaire nationale subventionne à 100% depuis septembre 2008 les soins et les médicaments pour les enfants de moins de cinq ans dans le district sanitaire de Dori. L’intervention regroupe formation du personnel soignant, supervisions et suppression de paiement des soins et des médicaments. L’objectif de l’étude est d’analyser l’effet de cette intervention sur l’adéquation des prescriptions médicales. Neuf centres de santé ont été pris en compte. Au total 14956 ordonnances d’enfants de moins de cinq ans ciblés par l’intervention ont été sélectionnées par échantillonnage systématique à partir des registres de consultation un an avant et un an après l’instauration de l’intervention. Quatorze prescripteurs ont été interviewés. Les prescriptions ont été analysées par comparaison au référentiel de l’OMS ainsi qu’au référentiel national. Le discours des prescripteurs a été analysé en vue de comprendre leur perception de leur changement de pratiques depuis de début de la subvention. L’intervention a eu pour effet de diminuer l’utilisation des injections (Rapport de cote (RC) =0,28; p, The limited financial access to health care has encouraged the creation of health policies for subsidizing care in Africa. In Burkina Faso, an NGO, in line with the national health policy has been subsidizing care and medicines for children under five years in the health district of Dori since September 2008. The program includes training of health workers, supervision and removal of fees for health care and medication. The aim of the study was to analyze the effect of this free care program on the adequacy of drugs prescriptions. Nine health centers were taken into account. A total of 14,956 prescriptions of the target group of children under five years were collected from consultation records a year before and after the introduction of free care program. In addition, fourteen prescribers were interviewed. The prescriptions were analyzed in comparison to the WHO and the national reference. The prescribers’ responses were analyzed to understand their perception of their change in practice since the introduction of the free care program. The study showed that the free care program had an effect by decreasing the use of injections (Odds Ratio (OR) =0.28, p < 0.005) in acute respiratory infections (ARI) cases. It also led to decrease in inappropriate use of antibiotics in the case of malaria (OR=0.48, p