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Purpose: To evaluate early tumour control capabilities of Stereotactic Radiosurgery (SRS) in the treatment of brain metastasis and the role of follow-up MR imaging. Methods and Materials: MR imaging of 54 metastases in 31 patients treated with SRS who underwent follow-up MR imaging within 12 months were retrospectively reviewed. Tumours were characterized as either enlarged (>20% volume increase), stable (follow-up volume ±20% of the initial volume), or decreased (> 0% volume decrease). Results: Within the first 6 weeks following SRS a decrease was observed in 25 (52%) of the tumours in the extent of 63% in size. Tumour reduction varied according to histopathological subtype with 38% of non-small cell lung carcinomas, 41% of breast carcinomas, 14% renal cell carcinoma and 8% of melanomas. At 9 weeks, 7 out of the 25 lesions had a transient tumour volume increase followed by tumour regression at 12 weeks. At 12 months 19 (37%) of lesions increased in volume in the extent of 41% in size. There was a significant higher tumour reduction in those carcinoma types that are considered as radiation sensitive. The best timing for follow-up imaging is at 6, 9 and 12 weeks to provide clinicians useful information. Conclusion: Stereotactic radiosurgery provide volume reduction in many brain metastases and it may be used alone or before whole brain radiation therapy to early tumour control. Follow-up MR imaging provide clinicians useful patient information aimed to make treatment decisions.

SCOPO DEL LAVORO: Lo scopo di questo lavoro è documentare un caso di Amnesia Globale Transitoria (Transient Global Amnesia, TGA) in un paziente emicranico di sesso maschile di 52 anni con anamnesi negativa per epilessia, disturbi psichiatrici, traumi ed abusi di sostanze. Saranno inoltre effettuati dei cenni sull’epidemiologia e i meccanismi fisiopatologici oggi più accreditati nella letteratura scientifica più recente di questa controversa sindrome neurologica. MATERIALI E METODI: Poco dopo un forte stress emotivo il paziente non ricordava cosa avesse fatto durante il giorno e ripeteva incessantemente le stesse domande a cui erano comunque state date più volte delle risposte dai colleghi presenti sul luogo di lavoro. L’esame obiettivo neurologico ha evidenziato un’amnesia anterograda e retrograda senza altri segni e sintomi neurologici di accompagnamento; l’elettroencefalogramma inoltre era negativo. Il caratteristico quadro clinico, risoltosi completamente entro 24 ore, ha fatto porre l’ipotesi diagnostica di TGA: sindrome neurologica benigna descritta per la prima volta da Bender e, successivamente, da Guyotat e Courjon. Dopo una prima valutazione in PS il paziente è stato sottoposto a TC dell’encefalo (Siemens SOMATOM Definition AS+ - 128 strati) e, successivamente, ad esame RM con apparecchiatura da 1,5T (GE Signa HDxt) mediante sequenze FSE, FLAIR, GRE e DWI effettuando anche una valutazione dopo somministrazione di mdc ev. RISULTATI: Lo studio TC e le sequenze convenzionali dello studio RM non hanno evidenziato alterazioni di rilievo ad eccezione di pochi esiti gliotici di pregressi microinsulti vascolari in sede giunzionale frontale e parietale bilaterale compatibili con la storia clinica del paziente. Nelle immagini pesate in diffusione si sono tuttavia apprezzati due millimetrici spot iperintensi in sede ippocampale destra di verosimile restrizione della diffusione delle molecole d’acqua. Il disturbo mnesico si è risolto nell’arco delle 24 ore successive e, ad un nuovo controllo RM effettuato a 2 settimane di distanza dall’episodio acuto, si è documentata la scomparsa di tali reperti. CONCLUSIONI: L’utilizzo di sequenze pesate in diffusione (Diffusion Weighted Imaging, DWI) specie utilizzando elevati valori di b (b=2000s/mm2) e spessori di acquisizione sottili (

SCOPO Presentiamo un caso di encefalite virale con lesione reversibile dello splenio del corpo calloso (SCC) in un ragazzo di 16 anni con mononucleosi infettiva da coinfezione Epstein-Barr Virus (EBV) e Citomegalovirus (CMV). MATERIALI E METODI Il paziente, a causa della comparsa improvvisa di stato confusionale, irrigidimento e movimenti involontari alternati a tremori in corso di mononucleosi infettiva, giungeva in PS, dove eseguiva una TC encefalo (Siemens SOMATOM Definition AS+ - 128 strati) in condizioni di base ed in tecnica sequenziale, che non evidenziava reperti significativi. Veniva quindi ricoverato con il sospetto di encefalite virale e, il giorno successivo, veniva sottoposto ad un approfondimento diagnostico mediante RM encefalo con apparecchiatura da 1,5 Tesla (GE Signa HDxt), in tecnica FSE, FLAIR e DWI sui piani assiale, sagittale e coronale prima e dopo mdc e.v. Si intraprendeva terapia antivirale, cortisonica ed antibiotica. Nelle giornate successive le condizioni generali del paziente miglioravano gradualmente. La comparsa di anticorpi anti virus capsidico di classe IgM (VCA IgM) e la presenza di DNA di CMV (CMV-DNA 250 copie/ml) consentivano di formulare la diagnosi di mononucleosi infettiva da coinfezione EBV-CMV. Un nuovo controllo RM veniva eseguito a quattro giorni di distanza dal precedente. RISULTATI La prima RM encefalo evidenziava la presenza di una lesione ovalariforme a carico dello SCC, modicamente rigonfio, caratterizzata da iperintensità di segnale nelle ponderazioni a lungo TR, da restrizione della diffusività dell’acqua in DWI, in assenza di impregnazione post-contrastografica. Nella seconda RM encefalo lo SCC non appariva più rigonfio e la lesione precedentemente descritta non era più apprezzabile. CONCLUSIONI Il quadro neuroradiologico e clinico-laboratoristico del paziente ci permettono di classificare il nostro caso tra le lesioni reversibili dello SCC. Tali lesioni sono state già descritte in letteratura ma non ci risulta sia mai stato presentato un caso da coinfezione EBV-CMV. Svariate sono infatti le condizioni che possono causare lesioni reversibili dello SCC; le più frequenti sono rappresentate da encefaliti virali, tossicità o rapida sospensione dei farmaci antiepilettici ed encefalopatia ipoglicemica. L’iperintensità di segnale in DWI, correlata a restrizione della diffusività delle molecole d’acqua nelle mappe ADC, rappresenta il reperto di semeiotica RM più significativo di tali lesioni ed è verosimilmente riconducibile, in accordo con quanto riportato in letteratura, ad una condizione di edema eccitotossico intramielinico da aumento delle concentrazioni di glutammato nello spazio extracellulare, sebbene non possano essere del tutto escluse altre ipotesi etiopatogenetiche.

SCOPO DEL LAVORO Presentiamo un caso di una paziente di 24 anni che giunge alla nostra attenzione per la comparsa di disartria come quadro clinico d’esordio di una forma aggressiva di malattia demielinizzante di cui si valuta l’atipica evoluzione neuroradiologica delle lesioni pseudotumorali che la caratterizzano e le possibili diagnosi differenziali. MATERIALI E METODI La paziente dopo una prima valutazione in PS è stata sottoposta a TC encefalo, ricoverata presso l’U.O. di Neurologia, sottoposta a controlli RM seriati (anche con tecniche avanzate); durante la degenza è stata inoltre effettuata una biopsia stereotassica. RISULTATI La TC ha rilevato almeno tre lesioni ipodense: a sinistra, nella sostanza bianca sottocorticale frontale e nella sostanza bianca parietale profonda, a destra, in sede paratrigonale. Le ultime due, ad un approfondimento diagnostico con esame RM, mostravano un aspetto leggermente rigonfio, segnale elevato nelle sequenze a lungo TR ed un cercine di enhancement incompleto dopo contrasto. L’area lesionale frontale, invece, notevolmente più estesa delle altre, mostrava un segnale più disomogeneo nelle pesature a lungo TR (come costituita da più lesioni focali tendenti alla confluenza), restrizione della diffusione in ADC in assenza di enhancement dopo contrasto. Quest’ultima lesione, ai successivi controlli si è infine appalesata, intorno al primo mese dall’esordio clinico, come una grossa lesione pseudotumorale con enhancement tuttavia atipico per malattia demielinizzante. CONCLUSIONI La clinica di presentazione, la rachicentesi e la semeiotica RM delle lesioni di dimensioni minori erano compatibili con un quadro di malattia demielinizzante; tuttavia, non è stato possibile escludere che la grossa lesione in sede frontale sinistra potesse avere altra natura. L’ipotesi diagnostica di una forma di malattia demielinizzante nel nostro caso fu confermata dalla biopsia stereotassica, eseguita in considerazione della mancata risposta alla terapia medica steroidea e della peculiare severità del quadro clinico inesorabilmente ingravescente. All’esame istologico, nei frammenti di tessuto cerebrale bioptizzato, sono state individuate aree di demielinizzazione, negative per la proteina basica della mielina (MBP), isolati linfociti T (CD3+) ed astrocitosi reattiva. Le lesioni demielinizzanti pseudotumorali pongono non pochi problemi di diagnosi differenziale. Il nostro caso, appare eccezionale in letteratura per la singolare evoluzione della lesione di maggior dimensioni, che da un aspetto iniziale di lesione “stroke-like”, in un periodo non superiore ad un mese, si appalesa nei successivi controlli come una lesione pseudotumorale con enhancement atipico, verosimile espressione di una atipica presentazione di una variante di sclerosi multipla (Marburg?).

PURPOSE: We present a case of transient global amnesia (TGA) onset in a 52-year-old male with a medical history of migraine. METHODS: Patient was taken to ER by his colleagues which reported that after an emotional stress he suddenly appeared perplexed and started asking repetitive questions. In ER a neurological examination excluded other neurological signs or symptoms and it was confirmed that cognitive impairment was limited to the amnesia domain; electroencephalography was unremarkable and he had no history of epileptic seizures or head trauma. At the neurologic examination Capland and Hodges criteria were fulfilled and the diagnostic hypothesis of TGA was placed. He underwent to a brain CT (Siemens SOMATOM Definition AS+ 128) and later he underwent to a brain MRI (GE Signa HDxt 1,5T). MRI protocol includes sagittal and axial T2w Fast Recovery Fast Spin Echo (FRFSE), axial and coronal T2w FLuid attenuated Inversion Recovery (FLAIR), axial T1w Fast Spin Echo (FSE), axial T2*w Gradient Echo (GE) and axial Echo-Planar Diffusion Weighted Imaging (EP-DWI, using a b value of 0 and 1000s/mm2). RESULTS: Brain CT and conventional MRI sequences did not show any relevant pathological findings but diffusion weighted imaging (DWI) showed two small areas of restricted diffusion in the right hippocampus. The amnesic syndrome resolved spontaneously within 24h; in a brain MRI follow-up performed two week later those findings were no more appreciable. CONCLUSION: DWI is very sensitive identifying the typical TGA lesions especially when a high b value (b > 1000s/mm2) is used combined to a thin section thickness (

Neuroimaging, an important diagnostic tool frequently used in the evaluation of patients with epilepsy, has mainly the aim to identify structural abnormalities needing a treatment and to contribute to the definition of the aetiology. Brain magnetic resonance imaging (MRI) in epilepsy is more sensitive than computerized tomography (CT) scan for detecting abnormalities. Status epilepticus (SE) and repeated incoming seizures may determine extensive and transient or long lasting pronounced MRI changes. We describe a case of a 41-year-old woman with a history of brain neoplasm, whose contrast-enhanced MRI images following repeated and incoming seizures were characterized either by reversible and irreversible abnormalities.

Common carotid artery occlusion (CCAO) is a rare phenomenon associated with the development of neurological symptoms. In CCAO, diversion of blood flow from the external carotid artery (ECA) to the internal carotid artery (ICA) via the carotid bulb (CB) may occur. This pathway activation has been called "carotid steal". Starting from a particular case we describe the ECD finding of a complete occlusion of CCA with patency of ICA and ECA. In case of occlusion of CCA, inversion of the ECA flow may occur, towards the ICA, and it can be damped by a significant stenosis crossed in retrograde direction that may concur to maintain the pressure balance between the two circulations. Usually, this particular compensation can guarantee normal flow velocities in middle cerebral arteries without signs of activation of anterior collateral pathways. In this review we underline the protective role of ECA and we propose a new definition for this phenomenon. The ECA may provide blood to the cerebral circulation through several anastomotic secondary channels. Finally, only with an extensive knowledge of hemodynamic information of all intracranial and extracranial arteries, including ECA, we can estimate cerebral ischemic risk of the patient and choose the correct management of this occlusion.

Listeria monocytogenes (LM) bacterium is a cause of central nervous system (CNS) infection and the most common cause of rhombencephalitis in immunocompetent elderly. A prompt identification of this condition should be always desirable, since its clinical manifestations are often unspecific with prodromal symptoms leading to high rates of morbidity and mortality if underestimated. CNS listeriosis magnetic resonance imaging (MRI) findings are generally not specific. However, in the appropriate clinical setting, focal brainstem hyperintensity on T2-weighted pulse sequences associated with ring-enhancement pattern after i.v. contrast media injection should be suspicious of LM abscess. The diagnosis cannot exempt from anamnestic-clinical-investigation data correlation to exclude mimicking. We report the case of a 72-year-old man with fever, headache, vomiting, and persistent hiccups with an increasing walking difficulty. A progressive worsening of the state of consciousness led him to a stupor state. Brain MRI examination detected multiple rhombencephalic abscesses. Among these, one was with atypical hemorrhagic presentation. The presence of hemorrhage, uncommon for listeria abscesses, may further complicate their detection, with consequent delayed treatment. The diagnostic hypothesis was confirmed by cerebrospinal fluid examination, which was confident with LM infection. Clinical and neuroradiological state improved after antibiotic therapy.

Background: Dumbbell tumors are typically benign schwannomas, neurofibromas, and meningiomas and only rarely there are malignant variants of these lesions or other malignant histotypes. Here, a 34-year-old male presented with a thoracic spinal dumbbell metastatic neuroendocrine carcinoma of unknown primary origin. Case Description: A 34-year-old male presented with 2 months of thoracic pain and progressive mid thoracic sensory loss. A post contrast thoracic MRI showed a dumbbell tumor localized between the T7 and T9 levels with extension laterally into the T7-T8 and T8-T9 foramina. The patient underwent a laminectomy for tumor resection following which his pain and gait improved. Histopathologically, the tumor demonstrated multiple rounded small cells with a Ki67 level around 30%, suggesting a malignant metastatic neuroendocrine tumor of unknown etiology. Conclusion: We successfully treated a 34-year-old male with a T7-T9 malignant spinal dumbbell neuroendocrine tumor of unknown etiology utilizing a decompressive laminectomy.

Purpose The purpose of this study was to assess the accuracy of susceptibility-weighted imaging (SWI), compared with T2*-weighted gradient echo (GRE) imaging in assessing cerebral cavernous malformations. Materials and methods We retrospectively evaluated 21 patients with a familial form of cavernous malformation. Magnetic resonance (MR) protocol included non-enhanced and contrast-enhanced fast-spin echo (FSE) T1-weighted sequences, FSE T2-weighted sequences, fluid-attenuated inversion-recovery (FLAIR), GRE T2*-weighted and SWI sequences. Images were reviewed in consensus by two expert neuroradiologists to assess the location, number, size and conspicuity of the lesions on T2*-weighted GRE and SWI sequences. Statistical differences in the number, size and conspicuity of the lesions seen on the SWI images and the T2*-weighted GRE images were assessed with the nonparametric Wilcoxon signed rank test. Results The number of cavernous malformations was significantly higher ( p Conclusions The SWI sequence, being more sensitive to substances which distort the local magnetic field than the GRE T2*W sequence, showed a higher sensitivity in identifying cerebral cavernous malformations. Thus, routine clinical neuroimaging protocol should contain SWI sequences to evaluate patients with (or suspected) cerebral cavernous malformations.

Erdheim-Chester disease is a rare non-Langerhans cell histiocytosis with multiorgan involvement and a specific tropism for perivascular and fatty connective tissue, of unclear origin, with poor response to therapy. Its identification is difficult because of the variable clinical presentation and its lack of knowledge. We report the case of a 63-years-old woman, with a history of bilateral orbital pseudotumor, who comes to our attention because of progressively worsening asthenia, vomiting and systemic inflammation. Total body computerized tomography scan showed a volumetric increase of choroid plexus of the temporal horn of the left lateral ventricle, presence of solid retrobulbar tissue at the level of both maxillary sinuses, lung fibrosis, and retroperitoneal and peri-aortic infiltration. The association of these signs addressed to a diagnosis of Erdheim- Chester disease. Thus, although extremely rare, the diagnosis of Erdheim-Chester disease must be considered in the case of bilateral retro-orbital tumors and multisystemic involvement.

SCOPO DEL LAVORO Presentiamo il caso di una donna di 63 anni con storia di pseudotumor orbitae e diagnosi tardiva di Malattia di Erdheim-Chester (MEC) con coinvolgimento multisistemico e rare localizzazioni a livello splancno- ed intracranico. MATERIALI E METODI La paziente, a causa della comparsa di astenia progressivamente ingravescente, vomito e disfagia per i solidi veniva condotta al PS dove eseguiva ECG ed esami ematochimici e veniva ricoverata con la diagnosi di disidratazione e squilibrio elettrolitico. L’esame obiettivo evidenziava pallore e disidratazione di cute e mucose, ipotrofia muscolare e proptosi bulbare bilaterale da pseudotumor orbitario infiammatorio cronico con evidenti secrezioni purulente. La paziente veniva quindi sottoposta a Esofago-Gastro-Duodenoscopia (che non ha mostrato significativi reperti) e TC total body (Siemens SOMATOM Definition AS+ - 128 strati). Nel sospetto di una patologia sistemica a carattere fibrosclerotico-istiocitario, veniva richiesta una rivalutazione immunoistochimica su un prelievo bioptico eseguito, oltre un anno addietro, nel seno mascellare destro, che aveva evidenziato tessuto fibrovascolare con infiltrato flogistico linfocitario e raccolte di istiociti schiumosi. Venivano inoltre eseguite RM encefalo con apparecchiatura da 1,5 Tesla (GE Signa HDxt) prima e dopo mdc e.v. e PET total body con ¹⁸F-FDG. Durante la degenza è stata somministrata antibioticoterapia sistemica e topica oculare con aminoglicoside, steroidi a basse dosi ed analgesici, con progressivo miglioramento del quadro infiammatorio locale orbitario e degli indici sistemici di flogosi. RISULTATI La TC total body ha evidenziato segni di diffuso interessamento del distretto cranio-encefalico, di rimaneggiamento osseo diffuso e di coinvolgimento polmonare e retroperitoneale. La RM encefalo mostrava la presenza di tessuto di intensità intermedia in T1 e bassa in T2, dotato di intensa impregnazione post-contrastografica, a localizzazione transcompartimentale splancno- ed intra-cranica (meningi, ependima, plessi corioidei, seno cavernoso, spazi perivasali, orbite e seni paranasali): in particolare a livello orbitario erano interessati bulbi oculari, nervi ottici, muscolatura estrinseca e ghiandole lacrimali; di rilievo inoltre il coinvolgimento, a livello intracranico, dei plessi corioidei in corrispondenza del corno temporale del ventricolo laterale di sinistra e dei recessi del IV ventricolo e, a livello dello splancnocranio, del canale carotideo, del foro lacero posteriore e l’infiltrazione perivasale intorno alla carotide interna nei suoi tratti intrapetroso ed intracavernoso. La PET meglio definiva l’interessamento multisistemico. La valutazione immunoistochimica degli elementi istiocitari risultava positiva al CD68 e negativa al CD1a/S100. CONCLUSIONI I dati dell’analisi immunoistochimica hanno permesso di confermare la diagnosi di MEC, una rara istiocitosi a cellule non-Langerhans, caratterizzata da infiltrazione tissutale di istiociti schiumosi e coinvolgimento multisistemico. La diagnosi di ECD è spesso insidiosa e tardiva, nonostante la presenza di alcuni tipici segni clinici e radiologici, non sempre riconosciuti e ricondotti a questa patologia. In particolare l’interessamento del SNC si riscontra in circa il 50% dei pazienti affetti. Nel nostro caso la paziente è giunta alla nostra osservazione in uno stadio ormai avanzato di malattia con localizzazioni infrequenti a livello intracranico: in particolare estremamente rari risultano le caratteristiche del coinvolgimento orbitario, l’infiltrazione perivasale e la localizzazione nei plessi corioidei.

AIM To evaluate brain metastases volume control capabilities of stereotactic radiosurgery (SRS) through serial magnetic resonance (MR) imaging follow-up. METHODS MR examinations of 54 brain metastases in 31 patients before and after SRS were reviewed. Patients were included in this study if they had a pre-treatment MR examination and serial follow-up MR examinations at 6 wk, 9 wk, 12 wk, and 12 mo after SRS. The metastasis volume change was categorized at each follow-up as increased (> 20% of the initial volume), stable (± 20% of the initial volume) or decreased (< 20% of the initial volume). RESULTS A local tumor control with a significant (P < 0.05) volume decrease was observed in 25 metastases at 6-wk follow-up. Not significant volume change was observed in 23 metastases and a significant volume increase was observed in 6 metastases. At 9-wk follow-up, 15 out of 25 metastases that decreased in size at 6 wk had a transient tumor volume increase, followed by tumor regression at 12 wk. At 12-wk follow-up there was a significant reduction in volume in 45 metastases, and a significant volume increase in 4 metastases. At 12-mo follow-up, 19 metastases increased significantly in size (up to 41% of the initial volume). Volume tumor reduction was correlated to histopathologic subtype. CONCLUSION SRS provided an effective local brain metastases volume control that was demonstrated at follow-up MR imaging.

Purpose. The aim of this study was to compare computed tomography angiography (CTA) sliding-thin-slab (STS) multiplanar reformatting (MPR), STS maximum intensity projection (MIP) and three-dimensional (3D) volume rendering (VR) reformatting techniques in the evaluation of cervicocranial arteries. Materials and methods. Twenty patients examined with multislice CT were included in this study. CTA images were reformatted as STS-MIP, STS-MPR and 3DVR in orthogonal planes and in the oblique-coronal plane. Images were evaluated in consensus by two radiologists, with a third radiologist to resolve discordances in grading image quality parameters. The Spearman correlation analysis was performed to compare results and to obtain the correlation between scores resulting from the evaluation of parameters considered with the different techniques used (STSMIP,STS-MPR and 3DVR). Results. STS-MIP images were significantly superior to STSMPR images for all parameters considered (p

We present a case of an elderly woman with no history of audiological disease with sudden onset of visual and hearing deficits associated with systemic clinical signs. On examination she had impairment of right CNs from V to X. CT and MR imaging demonstrated a cystic vestibular schwannoma with a rare intralesional fluid-fluid level correlated to a recent bleed. We include high quality MR images to show the acute impairment of the cranial nerves next to the tumour after acute bleeding. Our case report includes a voxel-based morphometry (VMB) analysis of the tumour that, as far as we know, has never been done before for such a tumour. VBM analysis was performed to calculate the hypothesized volume changes after the acute bleed which likely resulted in a sudden increase in the overall size of the tumour resulting in atypical clinical signs and symptoms due to the establishment of a mechanical conflict with the adjacent cranial nerves.