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Perianal dermatitis (anal eczema, perianal eczema) is one of the most common proctological conditions. It may occur as a sequela or a presenting symptom of various proctological, dermatological, allergic or pathogen-induced disorders. The three main types of anal eczema are irritant-toxic, atopic and allergic contact dermatitis. Adequate and successful treatment requires a comprehensive diagnostic workup to determine disease etiology and includes treatment/elimination of causative factors as well as nonpharmacological interventions (avoidance of aggravating factors). In addition, adjuvant topical anti-inflammatory and/or specific symptomatic treatment may be required. The present guidelines contain recommendations for the diagnostic and therapeutic management of perianal dermatitis. Target users of these guidelines are clinicians in the fields of dermatology and proctology, as well as all other specialties involved in the management of patients with perianal dermatitis, both in hospital and office-based settings.

Der Sinus pilonidalis ist eine erworbene Erkrankung. Haare spielen bei der Pathogenese eine wichtige Rolle. Das Ziel dieser Leitlinie ist, die Vor- und Nachteile verschiedener Behandlungsverfahren aufzuzeigen und eine optimale evidenzbasierte Therapieempfehlung abzugeben. Es wurde ein systematisches Review der Literatur vorgenommen. Die Aussagen der Leitlinie wurden auf einer Konsensuskonferenz verabschiedet. Es konnen 3 Erscheinungsformen des Sinus pilonidalis differenziert werden: der blande Befund ohne stattgehabte Exsudation, der akut abszedierende und der chronische Sinus pilonidalis. Die haufigste Erscheinungsform des Pilonidalsinus ist das chronische Stadium mit intermittierenden Absonderungen. Zurzeit existiert keine Therapieoption, die alle Anforderungen an eine einfache, schmerzfreie Behandlung mit schneller Wundheilung und geringer Rezidivrate erfullt. Ein blander Sinus pilonidalis bedarf keiner Therapie. Bei der akut abszedierenden Form ist eine primare Exzision moglich, der Vorteil des komplikationsarmen Verfahrens wird durch den Nachteil einer langen Wundheilung und moglicherweise hoheren Rezidivrate erkauft. Es gibt Hinweise darauf, dass zunachst eine Abszessexzision und eine sekundare Versorgung des Sinus pilonidalis durch eine der weiter unten beschriebenen Behandlungsmethoden vorteilhaft sind. Die Ergebnisse einer primaren Rekonstruktion bereits im abszedierten Stadium sind aufgrund einer hohen Komplikationsrate nicht zufriedenstellend. Beim chronischen Sinus stellt die Exzision derzeit die Basisbehandlung dar. Die offene Wundbehandlung mit sekundarer Wundheilung ist hinsichtlich der Komplikationsrate ein sicheres Verfahren, das aber mit einer langen Wundheilungsdauer einhergeht. Die minimal-invasive Technik – das sog. Pit-Picking – stellt ebenfalls eine Behandlungsoption fur die chronische Erscheinungsform dar, wobei mit einer hoheren Rezidivrate im Vergleich zu den Exzisionstechniken gerechnet werden muss. Die Anwendung des Mittellinienverschlusses zur primaren Wunddeckung ist in keiner Hinsicht zufriedenstellend und sollte vermieden werden. Alternativ sollten die plastischen (asymmetrischen) Techniken und Verschiebelappen verwendet werden. Ein eindeutiger Vorteil fur eine dieser Techniken besteht nicht, wobei Limberg- und Karydakis-Lappen die derzeit am haufigsten angewendeten Verfahren sind.

Background: Fistula-in-ano of cryptoglandular origin is a common disease with an incidence of 2 per 10,000 inhabitants per year and the peak incidence is in young male adults. Inadequate treatment can have adverse effects on the quality of life and in particular lead to a reduction of fecal continence. Methods: A new systematic review of the literature was performed based on the S3 guidelines published in 2011 in order to develop updated guidelines for anal fistulas. Results: Relevant randomized studies are rare and the level of evidence is generally low. The classification and diagnostics of anal fistulas are still based on the unchanged recommendations from the previous publication. The therapy of anal fistulas can be performed by one of the following operative procedures: fistulotomy or lay-open technique, drainage seton, plastic surgery reconstruction techniques including suturing of the sphincter or occlusion with biomaterials. The new ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) technique was presented in several studies. The results with respect to healing rates and continence disorders largely correspond to those of plastic reconstruction techniques. The assessment of other new techniques, such as laser, video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) and over the scope (OTS) clips, is currently not possible due to a lack of representative literature. The lay-open technique should only be performed in cases of superficial fistulas. The risk of postoperative incontinence increases with the amount of sphincter muscle incised. In cases of high anal fistulas a sphincter preserving procedure should be preferred. The results of the various reconstruction techniques are relatively similar. Using biomaterials for occlusion the healing rate is much lower than originally reported. An assessment of the importance of new materials, such as plugs, collagen and autologous stem cells, is also not possible due to a lack of evidence. Conclusion: These revised S3 guidelines provide evidence-based protocols and recommendations for the diagnostics and treatment options of cryptoglandular fistula-in-ano based on the currently available literature.

Rektovaginale Fisteln stellen eine seltene Erkrankung dar. Die Mehrzahl der rektovaginalen Fisteln ist traumatischer Genese. Die wichtigsten Ursachen sind Entbindungstraumata, lokale Infektionen und Eingriffe am Rektum. Rektovaginale Fisteln bei chronisch-entzundlichen Darmerkrankungen werden in dieser Leitlinie nicht behandelt. Die Diagnose einer rektovaginalen Fistel ergibt sich aus Anamnese und klinischer Untersuchung. Andere pathologische Veranderungen sollten durch Zusatzuntersuchungen (Endoskopie, Endosonographie, Schichtuntersuchung) ausgeschlossen werden. Eine Beurteilung der Sphinkterfunktion ist fur die Planung des operativen Vorgehens (Frage der simultanen Sphinkterrekonstruktion) sinnvoll. Eine persistierende rektovaginale Fistel kann i. d. R. nur durch eine Operation zur Ausheilung gebracht werden. Es wurden verschiedene Operationsverfahren mit niedrigem Evidenzniveau beschrieben. Am haufigsten ist das transrektale Vorgehen mit endorektaler Naht. Der transperineale Zugang kommt in erster Linie bei simultaner Schliesmuskelrekonstruktion zur Anwendung. Bei rezidivierenden Fisteln kann durch die Interposition von korpereigenem Gewebe (Martius-Lappen, M. gracilis) ein Verschluss erzielt werden. In neuen Studien wurde ein Verschluss durch Einbringen von Biomaterialien vorgestellt. Bei hoher gelegenen Fisteln kommen auch abdominelle Verfahren zur Anwendung. Haufiger als bei der Behandlung von Analfisteln ist bei der rektovaginalen Fistel eine Stomaanlage erforderlich. Je nach Atiologie (v. a. Rektumresektion) wurde bei einem Teil der Patientinnen bereits ein Stoma im Rahmen der Primaroperation angelegt. Die Indikation zur Stomaanlage sollte sich in erster Linie nach dem Ausmas des lokalen Defekts und der daraus resultierenden Belastung der betroffenen Frau richten. Aufgrund des niedrigen Evidenzniveaus kann die vorliegende Leitlinie nur einen deskriptiven Charakter haben. Empfehlung fur Diagnostik und Therapie beruhen uberwiegend auf den klinischen Erfahrungen der Leitliniengruppe und konnen nicht durch die vorhandene Literatur komplett abgedeckt werden.

Analabszesse sind relativ haufig, v. a. bei jungen mannlichen Erwachsenen. Aufbauend auf der S3-Leitlinie aus dem Jahr 2011 wurde erneut ein systematisches Review der Literatur vorgenommen. Die neue Literatur ermoglicht wenige neue Schlussfolgerungen fur den diagnostischen und therapeutischen Bereich. Es wird zwischen subanodermalen, intersphinktaren, ischioanalen und supralevatorischen Abszessen unterschieden, die von den Proktodealdrusen des Intersphinktarraums ausgehen. Anamnese und klinische Untersuchung sind als Diagnostik ausreichend. Weiterfuhrende Untersuchungen (Endosonographie, Magnetresonanztomographie) sollten bei Rezidivabszessen oder supralevatorischen Abszessen erwogen werden. Der Zeitpunkt der operativen Intervention wird v. a. durch die Symptomatik bestimmt, wobei der akute Abszess grundsatzlich eine Notfallindikation darstellt. Die Therapie des Analabszesses ist operativ. Der Zugang (transrektal oder perianal) richtet sich nach der Abszesslokalisation. Ziel der Operation ist eine groszugige Drainage des Infektionsherds unter Schonung der Schliesmuskelstrukturen. Eine intraoperative Fistelsuche sollte allenfalls sehr vorsichtig erfolgen, ein Fistelnachweis nicht erzwungen werden. Die Wunde soll regelmasig gespult werden (Ausduschen mit Leitungswasser). Die Anwendung von lokalen Antiseptika birgt die Gefahr der Zytotoxizitat. Eine Antibiotikatherapie ist nur in Ausnahmefallen erforderlich. Das Risiko einer Reabszedierung oder sekundaren Fistelbildung ist insgesamt gering, die Ursache kann in einer unzureichenden Drainage bestehen. Eine primare Fistelspaltung soll nur bei oberflachlichen Fisteln durch einen erfahrenen Operateur erfolgen. Bei unklaren Befunden oder hohen Fisteln soll die Sanierung in einem Zweiteingriff erfolgen. In diesen klinischen S3-Leitlinien werden anhand der aktuellen Literatur Richtlinien fur die Diagnostik und Therapie des anorektalen Abszesses vorgestellt.

Kryptoglandulare Analfisteln sind mit 2 auf 10.000 Einwohner/Jahr eine haufige Erkrankung mit einem Haufigkeitsgipfel bei jungen mannlichen Erwachsenen. Die fehlerhafte Behandlung kann zu einer Beeintrachtigung der Lebensqualitat, insbesondere durch Beeintrachtigung der Stuhlkontinenz fuhren. Es wurde eine systematische Literaturrecherche durchgefuhrt. Relevante randomisierte Studien sind selten, so dass der Evidenzlevel insgesamt niedrig ist. Die Klassifikation der Analfisteln orientiert sich nach der Beziehung des Fistelgangs zum Schliesmuskel. Fur die Operationsindikation sind Anamnese und klinische Untersuchung ausreichend. Zusatzlich sollte intraoperativ eine Sondierung und/oder Anfarbung des Fistelgangs erfolgen. Endosonographie und Magnetresonanztomographie (MRT) sind in ihrer Aussage gleichwertig und konnen bei komplexen Fisteln als erganzende Untersuchungen eingesetzt werden. Als Therapie der Analfistel stehen folgende operative Verfahren zur Verfugung: Fistelspaltung, Fadendrainage, plastische Rekonstruktion mit Sphinkternaht sowie Okklusion mit Biomaterialien. Eine Spaltung sollte nur bei oberflachlichen Fisteln erfolgen. Die Gefahr der postoperativen Kontinenzstorung steigt mit der Menge des durchtrennten Sphinkteranteils. Bei allen hohen Analfisteln soll ein Schliesmuskel schonendes Verfahren zur Anwendung kommen. Die Ergebnisse der verschiedenen Techniken zur plastischen Rekonstruktion in Bezug auf Heilungs- und Inkontinenzraten sind weitgehend identisch. Fur die Okklusion mit Biomaterialien ist insgesamt eine geringere Heilungsrate zu konstatieren. In dieser S3-Leitlinie werden erstmals im deutschen Raum evidenzbasierte Richtlinien fur die Diagnostik und Therapie der kryptoglandularen Analfisteln zusammengestellt.

Hemorrhoidal disease results from the pathological enlargement and distal displacement of the upper hemorrhoidal plexus. This disorder is very widespread in modern industrial society. Hereditary predisposition, malnutrition with constipation and abnormal bowel habits seem to be the most relevant causes for pathogenesis. The exact classification of hemorrhoids according to the degree of prolapse as well as the correct evaluation of accompanying anal diseases are very important in order to choose the appropriate conservative or surgical treatment with the goal of long-term avoidance of recurrence.

In der proktologischen Sprechstunde ist das Analekzem eine der am haufigsten gestellten Diagnosen. Entsprechend der Atiopathogenese werden 3 Ekzemformen unterschieden: das am haufigsten vorkommende irritativ-toxisch bedingte Kontaktekzem, das konstitutionelle (atopische) Ekzem und das allergische Kontaktekzem. Nur die korrekte diagnostische Einordnung fuhrt zu einer kausalen und damit letztlich wirksamen Therapie. Differenzialdiagnostisch mussen benigne und maligne Erkrankungen abgegrenzt werden, die ein Analekzem simulieren konnen. Bei therapieresistenten ekzemartigen Krankheitsbildern sollte immer eine histologische Abklarung erfolgen.

Perianal dermatitis is one of the most common proctological disorders. The anatomy of the anal region provides suitable conditions for the development of dermatitis. In the diagnostic work-up and the management of patients with perianal dermatitis, three types need to be distinguished: irritant contact dermatitis, atopic dermatitis, and allergic contact dermatitis. Each type has its aetiological and pathogenetic factors, which will provide clues to the diagnosis and subsequent management of the condition. In the differential diagnosis of the condition, consideration should be given to inflammatory diseases of the perianal region which may produce eczema-like patterns.

Condylomata acuminata sind die klinische Manifestation einer Infektion mit humanen Papillomaviren und bereiten im Genitoanalbereich oftmals grose therapeutische Schwierigkeiten. Obwohl ein breites Spektrum an konservativen und operativen Behandlungsmoglichkeiten zur Verfugung steht, ist die „Rezidivfreudigkeit“ dieser Erkrankung ein ungelostes Problem. Da im Fall eines Neuauftretens von Kondylomen nicht zwischen einem Rezidiv und einer Reinfektion unterschieden werden kann, ist die Evaluation von Therapieverfahren immer mit Unsicherheiten behaftet. Die Autoren evaluierten die in ihrer Klinik besonders haufig durchgefuhrte wasserunterstutzte elektrokaustische Abtragung als eine therapeutische Alternative mittels eines retrospektiven Fragebogens an 100 im Zeitraum von 1997 bis 1999 mit dieser Methode behandelten Patienten. Bei dieser operativen Masnahme werden die Kondylome unter konstanter Zufuhr von H2O mit einer elektrokaustischen Schlinge oder Kugel oberflachlich abgetragen. Im Fragebogen wurden erfasst: Art und Anzahl der Vorbehandlungen (zumeist auswarts durchgefuhrt), Grad der postoperativen Schmerzen, Zufriedenheit der Patienten, Nachsorgezeitraum, Anzahl der Rezidive und Art der Nachbehandlung. Mit Ausnahme von acht Patienten hatten alle Patienten (n = 100; durchschnittliches Alter 36 Jahre) zuvor frustrane Therapieversuche mit diversen Externa, Kryotherapie oder auswartige Voroperationen (bis zu sieben Mal) hinter sich, so dass davon auszugehen ist, dass es sich bei dem vorliegenden Kollektiv um tendenziell ausgedehnte, therapieresistente Falle handelte. Postoperative Schmerzen wurden als „niedrig“ eingestuft. Es zeigten sich keine Wundheilungsstorungen, keine Kontinenzprobleme und keine Stenosen. Wahrend einer durchschnittlichen postoperativen Nachbeobachtungszeit von 15 Monaten wurde eine Rezidivrate von 38% ermittelt. Rezidive traten zumeist in den ersten 2 Wochen nach Operation auf. Sie wurden uberwiegend mit topischen Therapeutika, insbesondere Imiquimod, nachbehandelt; die klinische Kontrolle wurde in kurzen Intervallen fortgesetzt. Nach 1 Jahr waren > 85% der Patienten rezidivfrei. Bei ausgedehnten Befunden von Condylomata acuminata ist die wasserunterstutzte elektrokaustische Operation bei korrekter oberflachlicher Durchfuhrung eine relativ nebenwirkungsarme und effiziente therapeutische Masnahme. Das Risiko einer Narben- oder Strikturbildung sowie Inkontinenz ist nach Erfahrung der Autoren zu vernachlassigen. Das Ziel einer dauerhaften Elimination der Kondylome wird allerdings nicht in allen Fallen mit einer einmaligen Operation erreicht. Es bedarf daher einer engmaschigen konsequenten Nachsorge mit ggf. sofortiger therapeutischer Intervention.