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Resume Depuis le milieu du XXe siecle, plusieurs groupes se sont efforces de preciser la nature des facteurs de risque impliques dans les maladies cardiovasculaires (CV) et certaines maladies ou perturbations metaboliques (diabete, dyslipidemies). Les etudes epidemiologiques, comme celle de Framingham, ont permis de detecter certains facteurs de risque des maladies CV, mais la presence d’une association entre deux maladies ne signifie pas pour autant qu’il existe un lien de causalite entre elles. C’est pour cette raison que l’epidemiologie a du etre couplee avec - ou completee par - des etudes d’intervention randomisees de longue duree au cours desquelles il a fallu demontrer que la reduction ou la disparition specifique du facteur de risque potentiel entrainait une reduction du risque d’evenements CV. C’est a cette condition que le facteur de risque peut etre designe sous le qualificatif d’independant. Pour l’hyperglycemie chronique qui definit les etats diabetiques, le statut de facteur de risque independant reste encore conteste par certains professionnels de sante. Cette position s’appuie sur le fait que, dans la plupart des etudes interventionnelles, aucune baisse du risque CV n’a ete observee a la fin de la periode test quand les groupes de patients assujettis a un traitement intensif ont ete compares a ceux qui avaient poursuivi un traitement conventionnel. Ce sont les etudes post hoc de suivi a long terme des etudes d’intervention randomisees dans le diabete de type 2 (VADT, UKPDS) ou dans le diabete de type 1 (DCCT/EDIC) qui ont permis de demontrer que l’hyperglycemie chronique, egalement designee sous le terme d’hyperglycemie « ambiante », est en partie a l’origine des complications CV au cours du diabete, une affection qui peut etre consideree non seulement comme un facteur de risque independant, mais comme une maladie chronique. Le suivi a long terme des etudes interventionnelles a montre un effet « memoire » du bon controle glycemique, meme si cet effet est transitoire dans certaines etudes (VADT). Toutefois, pour que le risque CV des patients ayant un diabete converge vers celui de la population generale, il est indispensable de controler tous les autres facteurs ou marqueurs de risque : augmentation du LDL cholesterol, hypertension arterielle, albuminurie, consommation de tabac. Il semble maintenant bien etabli qu’une prise en charge multifactorielle intensive des facteurs de risque est indispensable pour prevenir la progression et le developpement des complications macrovasculaires.

Resume L’amelioration de l’esperance de vie et la lutte contre les complications du diabete passent par une normalisation de la glycemie et de la pression arterielle. La definition des normes et l’etablissement des objectifs therapeutiques ont fait l’objet de recommandations qui ne sont pas toutes identiques. Enfin, ces objectifs ont evolue a la suite de la publication de grandes etudes, mais certains points demeurent imprecis. Neanmoins, normes et objectifs therapeutiques necessitent d’etre bien connus et adaptes a chaque patient, de facon a ameliorer la prise en charge de ces malades qui doivent etre directement impliques dans les soins.

Resume Les recommandations en termes d’objectifs et de traitements des dyslipidemies du patient diabetique n’ont jamais cesse d’evoluer au cours des dernieres decennies. Cette evolution a ete le fruit du progres de nos connaissances basees sur des etudes epidemiologiques et sur des essais interventionnels randomises dans lesquels l’impact des statines sur des criteres « durs », tels que la mortalite globale ou par accident cardiovasculaire, a ete largement etudie. Des etudes tronquees ou des effets de mode peuvent parfois entrainer des enthousiasmes ou des desillusions excessives. Ces effets qui peuvent « polluer » les donnees scientifiques basees sur la medecine factuelle devraient etre bannis, ou au moins amortis, afin de donner une information aussi precise que possible aux professionnels de sante. La quarantaine d’annees qui ont permis de passer des recommandations assez approximatives a des recommandations claires, justifie le titre de cet article : « Ars longa… iudicium difficile ».

Resume Les traitements dietetiques, avec une mention particuliere pour les regimes hypocaloriques, soulevent la question de leur observance sur le long terme. L’echec des cures d’amaigrissement chez de nombreux sujets en surcharge ponderale ou obeses est en partie/en majorite lie a la mauvaise acceptation du regime, principalement en raison de sa mauvaise palatabilite. La solution de ce probleme repose sur une lutte soutenue contre les frustrations generees par la reduction des apports alimentaires en quantite et en qualite. Pour ameliorer la palatabilite du regime, plusieurs mesures peuvent etre mises en place. En premier lieu, les regimes hypocaloriques ne devraient pas etre trop restrictifs en graisses afin de maintenir une sensation de plaisir au niveau de la sensation en bouche, laquelle est habituellement associee a l’onctueux des aliments ayant une teneur elevee en graisses. Pour eviter un exces d’apport en graisses saturees, on peut utiliser des aliments alleges dans lesquels la composante lipidique est limitee en lui substituant des proteines ou des amidons modifies (sauces, assaisonnements, desserts glaces). L’eau est habituellement utilisee comme substance de remplacement dans la fabrication des beurres et des margarines alleges en graisses (« pâtes a tartiner »). Toutefois, la reduction des apports en graisses saturees, qui resulte de l’utilisation de ces produits alimentaires, devrait, pour maintenir un apport lipidique suffisant, etre normalement compensee par l’usage d’huiles vegetales, comme l’huile d’olive. Cette derniere permet d’obtenir un apport de 20% des calories totales sous forme de graisses monoinsaturees quand elle est donnee a dose suffisante. L’huile d’olive a le meme caractere onctueux que les autres huiles, mais, de surcroit, elle a un gout agreable lie a sa richesse en polyphenols. En second lieu, les edulcorants intenses artificiels (aspartame) ou naturels (stevioside, isole de la stevia rebaudiana) et les edulcorants de charge, comme les sucres alcools, sont actuellement largement utilises comme agents de substitution aux sucres ajoutes. Leur Dose Journaliere Admissible (DJA) est maintenant bien etablie, et leur securite a ete documentee par de nombreuses etudes de toxicologie. La derniere possibilite, qui n’est pas la moindre, est de donner davantage de consideration aux aromes normalement presents dans de nombreuses plantes odorantes, dans certains legumes et fruits. Il doit etre egalement note que de nombreux aromes peuvent etre produits pendant les traitements culinaires en utilisant les reactions de brunissement (reaction de Maillard), comme celles qui se produisent lors de la caramelisation (pour les sucres), la torrefaction (pour les graines de cacao ou de cafe), la fabrication de toasts (pour le pain) et, enfin, la grillade (pour la viande ou le poisson). De plus, les aromes peuvent etre produits a partir des reactions de fermentation (Pasteur) en utilisant des procedes classiques, comme l’affinage des fromages, par exemple. Tous les aromes sont de petits composes volatiles (poids moleculaire

Resume L’histoire naturelle du diabete de type 2 (DT2) est caracterisee par une deterioration progressive de la qualite de l’homeostasie glucidique au cours du temps. Cette evolution vers des stades plus severes est due a une alteration progressive des deux mecanismes qui jouent un role cle dans l’equilibre glycemique : la sensibilite a l’insuline, et la secretion endogene de l’insuline. Bien que la baisse de la fonction β-cellulaire soit lineaire, la deterioration de l’homeostasie glucidique est habituellement marquee par plusieurs etapes successives qui peuvent etre individualisees comme des echecs des traitements suivants : a) les mesures hygieno-dietetiques seules ou en association avec la metformine. b) la multitherapie par antidiabetiques oraux a doses maximales tolerees. c) l’insulinotherapie basale. Aujourd’hui, toutes les organisations recommandent de maintenir les glycemies dans des limites raisonnables et de reduire l’HbA 1c a 7% ou en dessous, afin de prevenir le developpement et la progression a la fois des complications micro- et macrovasculaires. Pour atteindre ces buts, le traitement devrait etre renforce des que possible lorsque les cibles personnalisees du patient ne sont pas correctement atteintes. Pour cette raison, l’escalade therapeutique est une constatation habituelle au cours de l’evolution du DT2. Au cours des quelques dernieres annees, notre arsenal therapeutique s’est enrichi avec la commercialisation de nouveaux medicaments qui permettent de mieux controler le diabete en termes d’efficacite et de securite. Ces nouveaux traitements et ces nouvelles strategies ont ete decrits pendant un congres organise par l’Association Marocaine des medecins diplomes en diabetologie, nutrition et education therapeutique (ADN), qui s’est tenu a la Faculte de Medecine et de Pharmacie de Fes (Maroc), du 15 au 17 octobre 2015. Les donnees presentees a ce congres sont publiees sous la forme d’un dossier thematique qui decrit l’itineraire therapeutique du DT2 au cours de son histoire naturelle.

International audience; Abstinence from eating and drinking from dawn to sunset characterizes the holy month of Ramadan. For the 50 million Muslims worldwide with diabetes who adhere to this religious fast, the practice results in marked changes in glucose homoeostasis. The sunset meal (Iftar) that breaks the fasting state is followed by exaggerated surges in blood glucose and sustained overnight hyperglycaemia in cases of nocturnal overfeeding. The predawn meal (Suhoor) frequently results in prolonged glucose decay over the daylight hours. These glycaemic disturbances are particularly marked in insulin-treated patients, in those with unsatisfactory diabetes control during the pre-Ramadan period and in patients who are poorly compliant with lifestyle recommendations. Whether such patients should be exempt from the Islamic fast remains an open debate, which might be partially resolved by long-term controlled studies using the technology of continuous glucose monitoring in large populations of patients with diabetes

The holy month of Ramadan is characterized by abstinence from eating and drinking from dawn to sunset. This dietary practice entails profound changes in life style habits. The sunset meal (Iftar) that breaks the fasting state is usually followed by exaggerated surges in blood glucose, which can further result in overnight sustained hyperglycemia in case of nocturnal overfeeding. The latter is usually related to additional food intakes that can be provided as either a dinner taken 2 or 3 hours after the sunset meal or intermittent repeated snacks, and sometimes as a combination of both of them. Throughout the nocturnal period, the cumulative consumption of carbohydrates including the predawn meal (Sohour) can reach a level as high as 500 grams. In such situations, it is not surprising that the glycemic control of persons with diabetes, especially of those treated with insulin, shows marked disturbances during Ramadan. In many patients, the exaggerated loads in calories and carbohydrates result in body weight gain. Analyses of marketed food supplies confirm this overconsumption and thus this overfeeding. Consequently, both dietary measures and pharmacological glucose-lowering treatments are not easy to handle during Ramadan. The most appropriate attitude would be to convincing persons with diabetes for being exempted from religious fasting when the following conditions are not fulfilled: compliance to a nutritional program and acceptance/understanding of a structured and personalized therapeutic regimen. Assignment to a tight self-monitoring of blood glucose should be recommended at least in those requiring multiple daily injections of insulin. Patients who do not comply to such requirements are at risk for acute adverse events (severe hyperglycemia and/or hypoglycemia) during the Ramadan period. In addition, there arises the question as to whether a 1-month excess in glucose exposure every year for several decades has or not the potency to exert a deleterious « legacy impact » on the long-term development and/or progression of chronic diabetic complications., Le mois religieux du Ramadan est caractérisé par l’abstention de toute consommation d’aliments ou de liquides du lever au coucher du soleil. Cette pratique modifie de manière considérable les habitudes alimentaires. Le repas de rupture du jeûne (Iftar), souvent riche en glucides rapides, entraîne, chez les patients diabétiques, une brusque montée de la glycémie, qui peut conduire à une hyperglycémie soutenue et chronique sur l’ensemble de la période nocturne si le repas de rupture du jeûne est suivi soit par un dîner consommé 2 à 3 heures après, soit par plusieurs collations, soit par les deux à la fois. Si l’on inclut le repas pris avant l’aube (Sohour), la consommation cumulée de glucides sur la période nocturne peut atteindre les 500 grammes. Dans ces conditions, il n’est pas étonnant que l’équilibre glycémique des patients diabétiques, en particulier de ceux qui sont insulino-traités, soit profondément perturbé pendant le Ramadan. Chez de nombreux patients, l’excès d’apports calorique et glucidique conduit à une prise pondérale. Les évaluations nutritionnelles faites à partir des achats alimentaires réalisés par les ménagères confirment que la consommation calorique est excessive. Compte tenu de ces observations, il apparaît que la gestion des mesures diététiques et, au-delà, du traitement antidiabétique médicamenteux, en particulier de l’insulinothérapie, n’est pas un problème simple au cours du Ramadan. Dès lors, la meilleure attitude serait d’essayer de déconseiller la pratique du Ramadan chez tous les patients diabétiques lorsque les conditions suivantes ne sont pas strictement remplies : observance suffisante d’un programme nutritionnel structuré, acceptation et compréhension d’un schéma thérapeutique personnalisé mais codifié. Une autosurveillance glycémique intensifiée devrait, au minimum, être préconisée chez tous les patients dont l’état de santé nécessite un traitement insulinique par multi-injections. Chez les patients qui n’observent pas ces recommandations, le danger est, dans l’immédiat, la survenue d’événements aigus (hyperglycémies ou hypoglycémies sévères) au cours du Ramadan et, à plus long terme, l’apparition ou la progression de complications chroniques en raison de « l’effet mémoire » d’une exposition excessive au glucose. En effet, même si cette dernière reste limitée à un mois par an, elle peut se révéler délétère par sa répétition annuelle sur plusieurs années.