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Resume Dans une situation d’acces restreint au midazolam, il a ete necessaire de proposer des medicaments de substitution. Les benzodiazepines ont l’avantage d’une grande polyvalence et d’une grande securite d’emploi. Une benzodiazepine pourrait donc remplacer le midazolam. En pratique, l’HAS a publie un guide de substitution proposant des posologies initiales pouvant etre prescrites chez un patient naif de benzodiazepines. Est-il possible de proposer, comme cela avait ete fait pour les opioides, des tables de conversion pour les formes intraveineuses? Une recherche bibliographique a ete menee comparant les ratios dose/effets des benzodiazepines IV dans 4 types de situations qui toutes necessitent un effet sedatif des molecules utilisees : les syndromes de sevrage de l’alcool, les convulsions et les etats de mal epileptique, la sedation anesthesique pour actes brefs et la sedation en reanimation pour les patients intubes ventiles ou agites. Par voie intraveineuse, les equipotences sont 1 mg de midazolam, 2 mg de diazepam ou 0,1 mg de clonazepam. En tenant compte de la biodisponibilite de chaque molecule, les valeurs concordent avec les tables d’equivalence des benzodiazepines per os et les doses preconisees par l’HAS dans les situations d’anxiolyse et de sedation. Cette table d’equipotence permet d’utiliser en soins palliatif des molecules de substitution en se referant a des schema posologiques connus du midazolam.

Resume Le midazolam est le principal agent utilise dans les sedations en soins palliatifs. Mais dans 13 a 17 % des cas, le resultat est considere comme non satisfaisant et un relais avec un autre agent s’impose. Outre le midazolam, les recommandations internationales et francaises mentionnent comme agents de sedation possibles d’autres benzodiazepines, les neuroleptiques, les barbituriques, le propofol, la ketamine, le gamma-OH et depuis peu la dexmedetomidine. Il s’agit plutot d’un consensus d’experts que de medecine fondee sur des preuves. Le but de cette mise au point est d’exposer les raisons de l’inefficacite du midazolam, de souligner l’imperatif d’une reelle evaluation clinique de la sedation, de faire le point sur l’utilisation eventuelle des differents agents sedatifs envisageables comme alternatives therapeutiques au vu d’une double experience d’anesthesistes–reanimateurs et de medecins de soins palliatifs et de presenter les protocoles utilises a Limoges dans ces situations.

Resume Introduction Au cours de differentes interventions en milieu geriatrique, l’equipe mobile de soins palliatifs du centre hospitalier universitaire de Limoges a pu recueillir l’expression d’un sentiment d’incomprehension, d’isolement, voire dans de rares cas d’abandon, de certaines equipes soignantes. Dans ce cadre une enquete a ete menee pour evaluer l’existant, les attentes et les besoins des equipes soignantes d’un hopital geriatrique en matiere de soins palliatifs. Methodologie L’enquete a ete menee a l’hopital Dr-Chastaingt du CHU de Limoges representant 241 lits d’hebergement pour personnes âgees dependantes (dont 32 pour les patients atteints de maladie d’Alzheimer) et 138 de soins de longue duree. Elle reposait sur un questionnaire anonyme essentiellement destine aux soignants, mais pouvant etre rempli par tous les agents. Les questions concernaient la frequence et la prise en charge palliative en fin de vie, les attentes concernant les soins palliatifs, le type de collaboration souhaitee et la connaissance de differents outils pouvant etre utilises en soins palliatifs. Resultats et discussion Il y a eu 94 reponses dont 90 evaluables. Les principaux motifs d’appel de l’equipe mobile de soins palliatifs etaient le patient, surtout s’il etait douloureux et la souffrance des soignants. La famille etait le troisieme motif d’appel. La prise en charge de la douleur de la fin de vie restait la principale attente des soignants sous forme a la fois d’une d’aide technique, d’une formation et d’un appui. Il ressort de ces motifs de recours et des attentes un questionnement sur la fin de vie, un besoin de modelisation afin de predire une bascule du curatif vers le palliatif. Il faut s’efforcer de construire un espace de dialogue entre medecins, soignants, patients et famille pour permettre d’agir ensemble plutot qu’interagir sur un mode parfois conflictuel ou suspicieux. La collaboration souhaitee avec les equipes mobiles de soins palliatifs repose sur la rencontre (reunions, echanges) et une cooperation pratique (prise en charge, prescriptions, visites). L’evaluation de la douleur et de l’autonomie etaient de pratique reguliere mais non systematique en geriatrie et les outils palliatifs pouvant declencher l’appel des equipes mobiles n’etaient pas connus (Pallia-10, Palliative Performans Scale) Conclusions Malgre les efforts entrepris, il reste a bâtir des collaborations basees sur une culture palliative commune. A long terme, l’objectif est de promouvoir l’integration d’une vision palliative dans le cadre du parcours de soin et du projet de vie des personnes âgees.

End of life: belgian, swiss and oregon options. Three bills requesting to legalize euthanasia and assisted suicide were submitted to the National Assembly a few months ago in France. It draws from Belgian legislation about euthanasia, Switzerland and Oregon about assisted suicide. These legislations date respectively from 2002, 2006 and 1997 and results can be assessed to inform our discussion. These approaches are based on the autonomy of the individual dealing with death. Physicians are seriously involved in these practices. They inject deadly product in Belgium, in Switzerland and Oregon they prescribe it and the patients ingest it. Furthermore, it must be noted that increasing drifts under the law are observed. First in Belgium, the conformity assessment procedures are often criticized. Then, beyond autonomy of patients with intellectual abilities, euthanasia is achieved for psychiatric pathologies and dementias. Elderly persons could be affected in the future for economic reasons. In Switzerland, predominantly two associations are managing requests. Conformity assessment procedures are here again criticized. Assisted suicides are carried out for rheumatological diseases and chronic pain syndrome. Elderly persons could be also concerned. In Oregon, prolonged agony and failure are especially reported. Only a positive point: 35 percent of patients holding deadly product don't swallow it. This study can stimulate public debate, which is, for us, not a medical debate but a societal choice.Fin de vie : les options belge, suisse et orégonaise. Trois propositions de loi visant à légaliser l’euthanasie et le suicide assisté ont été soumises à l’Assemblée nationale il y a quelques mois. Elles s’inspirent des législations Belge pour l’euthanasie, Suisse et de l’état de l’Oregon aux États- Unis pour le suicide assisté. Comme elles datent respectivement de 2002, 2006 et 1997 un bilan peut en être dressé afin d’éclairer notre réflexion. Ces trois approches sont fondées sur le principe d’autonomie de l’individu face à la mort. Les médecins sont fortement impliqués dans ces pratiques. Ce sont eux qui injectent le produit léthal en Belgique, ils sont prescripteurs en Suisse ou Orégon et ce sont les patients qui ingèrent le produit mortel. Par ailleurs, force est de constater que ces législations ont conduit à dérives toujours croissantes. En Belgique, tout d’abord, le contrôle de la conformité des pratiques s’avère très discutable. De plus, au-delà du principe d’autonomie des patients jouissant de toutes leurs capacités intellectuelles, l’extension de l’euthanasie aux patients atteints de pathologie psychiatriques ou de démences et le regard purement économique jeté sur les personnes âgées, nous semblent extrêmement préoccupants. En Suisse, où principalement deux associations gèrent les demandes, les contrôles sont également peu rigoureux et des suicides assistés ont été réalisés pour des patients souffrant de maladies rhumatologiques ou de syndromes de douleurs chroniques. Une dérive majeure dans le futur pourrait aussi concerner les personnes âgées. En Oregon, ce sont surtout des agonies prolongées, voire des échecs qui sont relevés. Seul point positif, 35 % des patients détenteurs du produit létal n’en font pas usage. Ces faits contribuent à nourrir un débat qui, selon nous, n’est plus un débat médical mais un véritable choix de société.

Resume Comment analyser cette situation paradoxale qui propose de nos jours la mort comme element essentiel de la qualite de vie ? L’etude de l’anamorphose et des elements symboliques inclus dans le tableau des ambassadeurs d’Holbein sert de toile de fond a cette reflexion. L’impression generale de competence, d’assurance, de puissance et autorite politique du tableau depeint bien le cadre du « bio-pouvoir » ou se situent les enjeux de l’euthanasie quand, au-dela de l’acte meme, le pouvoir medical devient enjeu societal. L’anamorphose du crâne semble une masse indistincte, obeit a une autre perspective, et ne se devoile que sous un certain angle. Elle renvoie a la revendication societale d’un droit a mourir et d’une mort reclamee comme un passage sans epaisseur et sans destination, un changement d’etat ponctuel. Les autres symboles sont nombreux. Le polyedre aux cadrans illustre les trois grandes demandes d’euthanasies : le suicide assiste dans le droit fil d’Epicure et des stoiciens, la reponse a des souffrances insoutenables et enfin la demande par les tiers. La tete de mort sur le beret renvoie a la responsabilite d’une medecine qui profite au patient mais dans laquelle il ne se reconnait plus, a la mort niee. Les deux globes evoquent l’« homme, milieu entre rien et tout », suspendu entre acharnement therapeutique et abandon. Le luth a la corde brisee et son double relegue dans l’ombre peuvent etre vus comme autant d’allusions au handicap, a l’eugenisme et au rejet. Enfin, l’opposition entre les deux livres souleve les questions de l’objection de conscience, des directives anticipees et de la prise en charge simultanee, euthanasique ou palliative, dans les memes lieux de soins.

Summary Context Palliative care provided by family physicians at home for end of life patients is becoming more frequent. During terminal stages, sedation can be a treatment necessitated by acute distress or refractory symptoms. Goals of study Our study aimed to show the elements facilitating or hindering setting up sedation by the treating physician for terminal stage patients at home. A practical goal was to help optimize setting up such care in Haute-Vienne (France), particularly through adapted training. Method We carried out a descriptive study in March 2013. A questionnaire was mailed to all general practitioners in Haute-Vienne. Results of quantitative variables were compared with a Student test and those of qualitative variables through a Chi2 test or a Fisher exact test. Results One hundred and seventy-one questionnaires (42% of contacted physicians) were usable. In our sampling, 54% of physicians had already done a home sedation; 74.69% of physicians who had never done it,were considering it. The three most important facilitating elements were: training for 96.40%, advanced directives for 93.49% and help in setting up a sedation by a mobile palliative care team for 88.27%. The three most important hindering elements were: the difficulty in doing a collegial procedure at home for 78.82%, a sense of lack of mastery for 77.38%,and the coordination difficulties between the various players involved for 49.41%. Only 35% of physicians had already had some palliative care training. Discussion Fundamental problems raised by home sedation have been investigated in particular as concerns the patient's entourage, the coordination of care team members and emergency situations. Conclusion Improvement of care through home sedation could be obtained with training and supervision of such care. The mobile palliative care and home hospitalization teams from the Limoges University Hospital are actors who can facilitate implementing such training.

Medecine palliative - In Press.Proof corrected by the author Available online since mardi 29 avril 2014

Resume Objectifs Evaluer la prescription pour l’infirmiere d’une pompe d’analgesie controlee par le patient (PCA). Materiels et methodes Une enquete, basee sur les recommandations de la Societe francaise d’accompagnement et de soins palliatifs, est realisee aupres des medecins prescripteurs de PCA dans le cadre de la douleur et des soins palliatifs. Resultats Il existe une discordance entre la prescription pour l’infirmiere et les parametres juges indispensables par les prescripteurs eux-memes. On retrouve une prescription des PCA souvent inspiree des prescriptions habituelles des morphiniques, une application insuffisante des recommandations de la Societe francaise d’accompagnement et de soins palliatifs, une meconnaissance des pompes utilisees et une formation largement perfectible. L’information du patient est essentielle. Conclusion Les pompes PCA sont une technique de recours dans les cas difficiles. La formation des medecins prescripteurs doit etre renforcee sur tous les plans. Des referents douleurs ou des equipes mobiles peuvent apporter leur expertise dans ce type de situation et jouent un role-cle dans la formation continue.

Resume Introduction Le poster est un des modes de communication scientifique. Il peut etre vu comme la combinaison du visuel d’une affiche et de la rigueur scientifique en vue de diffuser une information. Mais il ne peut pretendre a l’exhaustivite d’une publication. Pour valoriser ce medium, certains congres organisent des ateliers ou des posters selectionnes sont presentes et discutes. Un autre moyen est d’augmenter le contenu scientifique du poster sans alterer son impact visuel. La technologie du quick response code (QR code) permet cette gageure. Le projet QR code 2013 a pour but d’evaluer l’utilisation des QR codes lorsqu’un poster dedie a cet usage est propose aux congressistes. Materiel et methodes Six abstracts ont ete proposes pour le 19e Congres de soins palliatifs de Lille en 2013. Un abstract concernait l’interet et l’usage des QR codes dans les posters scientifiques. Des QR codes ont ete integres dans chacun des posters acceptes. L’utilisation des QR codes est appreciee par les statistiques de connexion au blog hebergeant les contenus et compares a ceux de 2012. Resultats Deux presentations orales et trois posters ont ete acceptes. Les QR codes ont ete a l’origine de 85 pages vues en 45 connexions, a comparer aux 30 pages vues en 2012. Une amelioration du module statistique des connexions du blog a permis de separer les 45 vues pour 23 visiteurs pendant le congres et les 41 vues pour 22 visiteurs apres le congres jusqu’au 9 juillet 2013. Discussion Les facteurs expliquant l’usage accru des QR codes en 2013 sont detailles et discutes. Le QR code n’est pas depasse par les nouvelles technologies. Gratuit, disponible, puissant et facile d’utilisation, le QR code merite d’etre utilise dans le domaine de la communication scientifique. Il permet une mise en relation rapide et fiable, et ouvre l’imprime au monde d’Internet et ses ressources documentaires. Les applications du QR codes sont actuellement testees dans le domaine pedagogique, universitaire et medical.

Resume Les analgesies locoregionales, techniques developpees en anesthesie-reanimation, offrent une alternative interessante pour soulager les malades en soins palliatifs, lorsque les traitements medicamenteux habituels sont insuffisants. Cependant, l’efficacite des analgesies locoregionales sur la douleur suffit-elle a garantir une amelioration de la qualite de vie des patients ? C’est pour repondre a cette question importante qu’une etude prospective multicentrique a ete lancee par notre equipe. Elle s’adresse aux malades pris en charge en soins palliatifs en raison d’une maladie cancereuse et victimes de douleurs rebelles. Les premiers resultats sont encourageants puisque, si 66,6 % des malades voient leur douleur soulagee, 58,3 % decrivent une reelle amelioration de leur qualite de vie. Mais il est observe une diminution progressive des inclusions dans cette etude, en relation avec une diminution des indications d’analgesie locoregionale. La diffusion de l’analgesie par pompe d’analgesie autocontrolee par le malade et l’apparition des nouvelles galeniques de fentanyl transmuqueux pourraient expliquer ce constat.

Resume Les œdemes des membres inferieurs sont un probleme frequent (19 %) chez le patient cancereux en fin de vie. La prise en charge reste basee sur la physiotherapie et les diuretiques mais s’avere souvent peu efficace. Dans un cadre palliatif, le drainage sous-cutane peut etre propose. La technique est simple mais encore peu connue. Les auteurs rapportent un cas clinique associant diminution du poids, des circonferences des membres inferieurs et du perimetre abdominal et une amelioration de la qualite de vie. Vingt-deux autres observations ont etes retrouves dans la litterature depuis 2004. Les auteurs proposent un protocole pour des etudes ulterieures.

Medecine palliative - In Press.Proof corrected by the author Available online since vendredi 9 aout 2013

Resume La loi relative aux droits de malades et a la fin de vie (loi dite Leonetti) autorise l’arret des traitements maintenant artificiellement la vie lorsque ceux-ci temoignent d’une « obstination deraisonnable ». Si le malade n’est pas en capacite de donner un avis, une « procedure collegiale » est necessaire. Cette procedure est aussi recommandee par la Societe francaise d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) en cas de decision de sedation profonde en phase terminale. Les equipes confrontees a ces decisions difficiles ont souvent besoin de l’aide des equipes de soins palliatifs pour organiser et tracer ces procedures, d’ou l’idee d’une fiche outil. Patients et methodes Depuis octobre 2009, la plupart des procedures collegiales faisant intervenir les equipes des soins palliatifs donnent lieu a l’utilisation d’une fiche outil. Celle-ci a ete modifiee a cinq reprises selon le principe d’amelioration continue de la qualite (roue de Deming) en fonction des avis des utilisateurs. Les evaluations de la fiche se sont deroulees en temps reel lors de chaque utilisation. Apres 12 mois d’utilisation, il a ete decide de decliner cette fiche en deux versions tres proches, destinees aux decisions d’arret des traitements pour l’une et de sedations profondes en phases terminales pour l’autre. Ces deux fiches ont ete validees au niveau institutionnel. Un bilan de cette experience a ete realise en juin 2011 apres 21 mois d’utilisation. Resultats Soixante-quinze fiches ont ete remplies dont 73 exploitables pour 68 malades, 32 hommes, 41 femmes, d’âge moyen 77 ans. Les decisions concernaient un arret ou une non-institution d’une alimentation artificielle dans 35,6 % des cas, un arret ou une non-instauration d’hemodialyse dans 22 % des cas, une sedation en phase terminale dans 17,8 % des cas et diverses autre decisions dans les 24,6 % dossiers restants (allegements therapeutiques, arret de transfusions, etc.). Les utilisateurs jugent a 100 % les fiches utiles ou tres utiles, estiment a 78 % qu’elles apportent une aide a l’organisation de la procedure collegiale et a 69 % qu’elles permettent de mieux faire accepter les decisions par les familles. Discussion Le tres faible nombre de personnes de confiance (9,6 %) et l’absence presque totale de directives anticipees (1,3 %) montrent a l’evidence la meconnaissance, par les professionnels comme par les malades, de la loi dite Leonetti. Bien que les utilisateurs n’emettent que des avis positifs sur la fiche, on remarque aussi sa mauvaise appropriation par les equipes demandeuse habituelles, ce qui contraint les medecins des soins palliatifs a garder le role de depart d’experts consultants.

Resume L’evaluation a modifie les strategies de publication. En France, le logiciel SIGAPS « systeme d’interrogation, de gestion et d’analyse des publications scientifiques » a instaure une norme quasi exclusive. Le but de ce travail est d’evaluer par la prise en main du logiciel la congruence de ce score avec les publications de medecine palliative en general et francophones en particulier. L’item de recherche utilise est « palliative » correspondant aussi bien a medecine palliative qu’a palliative medicine et palliative care. Les resultats montrent une sous-estimation des publications palliatives en general et une non representation des publications francophones d’ou une valorisation moindre. Sur une echelle variant de 1 a 32, la publication en francais rapporte au mieux 24 points et seulement quatre dans les deux revues palliatives francophones. En anglais, le meme article vaudrait entre 16 et 24 points dans les revues palliatives indexees. Par son poids economique via les missions d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovations (MERRI), SIGAPS a impose un monopole de fait sur l’evaluation scientifique medicale francaise. Base sur PubMed et l’impact factor americain, il conforte la domination des revues anglo-saxonnes et defavorise les specialites emergeantes comme la medecine palliative. S’ils ne peuvent ignorer les strategies de publication orientees SIGAPS, les auteurs ne doivent pas pour autant negliger les publications francophones de soins palliatifs qui permettent la creation et la diffusion d’un corpus de connaissances, d’une culture palliative et assurent le necessaire lien entre ses differents acteurs.

Les patients en soins palliatifs souffrent souvent de cruralgies d’origine neoplasique mal calmees par les traite ments habituels. Le bloc iliofascial (BIF) est une solution efficace, sans danger, bien toleree et permettant le retour a domicile. Le BIF est une technique d’analgesie locoregionale tres simple a realiser. A l’image de son utilisation par des praticiens non anesthesistes reanimateurs en medecine d’urgence prehospitaliere, son emploi meriterait d’etre etendu aux medecins prenant en charge des malades en soins palliatifs. Un cas clinique illustre ce propos.

L’idee d’effectuer le stage du diplome universitaire de soins palliatifs ailleurs est nee de l’envie de faire un stage centre sur l’accompagnement dans un contexte moins favorise que celui des pays occidentaux. Le stage au Caire a permis de mettre en evidence les contraintes d’un tel projet reunies sous l’acronyme TABLE : Temps, Autorisations, Budget, Lieu, Etranger. Sans pretendre etre exhaustifs, les auteurs evoquent un certain nombre de pistes pour chaque item et font reference a l’experience vecue. Les enseignements sont nombreux mais l’experience la plus marquante est de se retrouver a l’etranger, de perdre ses reperes professionnels, faire l’apprentissage de l’isolement, de l’imperieuse necessite de solliciter, d’accepter non de donner mais de recevoir. L’autre constat est celui du chemin a parcourir : le systeme de sante egyptien est perfectible, les soins palliatifs sont encore balbutiants en Egypte. Peu d’equipes sont labellisees mais elles travaillent a developper une culture des soins palliatifs par la formation des infirmieres, par la diffusion de referentiels sur la douleur, par la promotion de la prise en charge psychosociale et la lutte contre les idees recues.

Ce travail expose le cas d’une malade atteinte de cancer du sein complique de metastases rachidiennes responsables de douleurs rebelles qui a beneficie de la quasi-totalite de traitements antalgiques actuellement disponibles. Cette observation permet de faire une courte mise au point a visee didactique des differentes techniques et medicaments antalgiques a la disposition de cliniciens en soins palliatifs : PCA oxycodone, TENS, ketamine, samarium, analgesie rachidienne par catheter intrathecal avec administration de morphine puis de ziconotide et enfin methadone.

Resume Un patient suivi pour un mesotheliome pleural tres evolue et en abstention therapeutique a ete victime d’un œdeme pulmonaire lesionnel provoque par l’inhalation de liquide digestif. Des therapeutiques curatives ont alors appliquees. Parallelement, une sedation profonde a ete prescrite pour reduire la souffrance liee a la detresse respiratoire. Malheureusement, aucune amelioration clinique n’a ete observee apres plus de huit heures de traitement. Dans ce contexte, l’oxygenotherapie instauree au moment de la complication nous est apparue comme une obstination deraisonnable. C’est pourquoi son arret a ete decide apres application de la procedure collegiale prescrite par la loi sur les droits de malade et la fin de vie de 2005. Ce travail discute non seulement du contexte legal mais aussi et surtout des questions ethiques soulevees par une telle decision.

Resume Le gout est une sensation percue au niveau principalement buccal, qui comporte cinq saveurs de base : sucre, sale, amer, acide et umami. Il est en relation avec l’olfaction et avec l’etat salivaire. Les troubles sont le plus souvent une dysgueusie ou une hypogueusie. Une agueusie est plus rare et une hypergueusie exceptionnelle. Devant un trouble du gout, il faut mener un entretien approfondi avec le patient pour retrouver si possible une cause. Un examen buccal et ORL, un bilan neurologique, des tests de stimulation chimiques ou electriques sont souhaitables. Les causes de troubles du gout sont tres nombreuses. Physiologiquement, l’avancee en âge, la grossesse et la menopause peuvent s’accompagner de troubles du gout. Un grand nombre de traitement peuvent etre impliques, en particulier la radiotherapie et la chimiotherapie. Des atteintes de la bouche (dents, gencives, langue, etc.) sont souvent incriminees, de meme que des carences en vitamines ou oligoelements, une intoxication alcoolique ou tabagique, un deficit de flux salivaire, des troubles psychiatriques et de nombreuses maladies comme des atteintes neurologiques chroniques ou post-traumatiques, le diabete, la cirrhose, l’insuffisance renale ou des maladies infectieuses. Les troubles du gout alterent la qualite de vie, reduisent l’appetit et sont un facteur de risque de denutrition chez la personne âgee. Leur traitement est delicat. Il passe si possible par une suppression de la cause, ou l’utilisation des exhausteurs de gout ou des conseils dietetiques. Toute denutrition associee doit etre egalement prise en charge.

Le temps n’a pas la meme valeur selon le degre de la maladie. Le sens des choses non plus. La notion de soins d’esthetique passe ainsi, en soins palliatifs, de la futilite a une forme particuliere de la relation humaine entre l’estheticienne et le malade qui devient un echange ou se cotoient une forme de perception d’eternite et un effet miroir.

L’utilisation des techniques d’anesthesie loco-regionales en service de Soins Palliatifs peut permettre d’ameliorer considerablement la prise en charge des douleurs rebelles dont souffrent les malades atteints de pathologies neoplasiques evoluees. Quatre observations illustrent cette demarche prometteuse.

Gestion des acces douloureux aigus prolonges en soins palliatifs : interet de l’association Abstral® et Oxynorm®. A propos d’un cas clinique - De nouvelles formes galeniques du fentanyl transmuqueux, comme l’Abstral ® qui est le premier medicament de cette nouvelle generation mis sur le marche en France, permettent de traiter efficacement les acces douloureux paroxystiques. Malheureusement, leurs durees d’action sont courtes, de l’ordre de 60 a 90 minutes. Par consequent, si l’acces douloureux est prolonge la douleur va reapparaitre. D’ou l’idee, dans ce type de symptomatologie, d’associer, en prise orale simultanee, Abstral® et Oxycodone (Oxynorm® ). Le deuxieme produit va relayer le premier au bout de 60 minutes et pour une duree d’environ 4 heures. Le cas clinique presente illustre ce propos.

Cette observation expose le cas d’un homme de 30 ans souffrant d’hemorragies de la region femorale compliquant des escarres majeures liees a une paraplegie entrainee par une sclerose en plaque. Elle permet de noter que les malades atteints de pathologies graves et/ou leur entourage sont parfois agressifs. Cette attitude doit etre interpretee comme l’expression d’une souffrance morale. Sa prise en compte par une ecoute empathique permet de reduire considerablement les tensions et aussi d’influencer positivement l’evolution de graves problemes somatiques. C’est ainsi qu’apres deux semaines d’hospitalisation en USP, le contexte psychologique et l’etat clinique du patient ont amorce une nette amelioration qui n’a cesse de se renforcer apres son retour a domicile.

Resume Une patiente de 45 ans, gastrectomisee pour un adenocarcinome de l’estomac, sous morphiniques, presente des douleurs retrosternales, post-prandiales, avec un bilan etiologique ne mettant pas en evidence de pathologie cardiopulmonaire. Devant la suspicion d’un spasme œsophagien, un antispasmodique anticholinergique est instaure, sans efficacite. C’est un patch de trinitrine qui va faire ceder la symptomatologie. Deux arrets du traitement chez cette patiente feront reapparaitre les symptomes tandis que chaque reintroduction du traitement par trinitrine permettra l’obtention de l’antalgie.