Search

Protocol for a scoping review on decison-making during childbirth

PhD thesis in Health, medicine and welfare There is a continuous drama going on worldwide, where women are fighting for their lives on the battlefield of childbirth. Every day, 830 mothers are dying during pregnancy and childbirth, or 300 000 mothers annually (WHO, 2016). Out of these deaths, 99% occur in low-resource countries (WHO, 2015b). Of the 830 deaths daily, 250 are dying because of postpartum hemorrhage (PPH) (Afnan-Holmes et al., 2015). For every mother dying, another 20-30 women are suffering from complications causing long-lasting sequelae (UNFPA, 2016). According to WHO, most of the maternal deaths are preventable (WHO, 2015b). There is an inequity regarding access to skilled birth attendance, due to the fact that 78% of the world’s total births have access to less than 42% of the world’s midwives, nurses and doctors (UNFPA, 2014). Two thirds of the mothers who are developing PPH, have no known risk factors. Active management of third stage of labor is expected to contribute to reduced maternal mortality (POPPHI, 2007), including an intramuscular injection of oxytocin 10 international units after the birth of the newborn (Gulmezoglu et al., 2012). However, birth attendants have to be alert and able to identify and treat PPH accordingly. Most studies on clinical outcomes after PPH-training have used estimated blood loss after birth as outcome measure (Shoushtarian, Barnett, McMahon, & Ferris, 2014; Sorensen et al., 2011; Spitzer et al., 2014). Visual estimation is known to be inaccurate and an unreliable measurement, with a tendency of underestimation (Al-Kadri et al., 2014; Bose, Regan, & Paterson-Brown, 2006; Hancock, Weeks, & Lavender, 2015). Different courses have been established in low- and high-resource countries to prepare midwives, nurses and doctors for obstetric emergencies like PPH (Bergh, Baloyi, & Pattinson, 2015; Dao, 2012; Dresang et al., 2015; Evans et al., 2014; Spitzer et al., 2014; The PROMPT Maternity Foundation, 2008). Obstetrical health care is considered a complex system, and an intervention must pay attention to the constantly changing interconnections and relationships (Dekker, Bergström, Amer-Wåhlin, & Cilliers, 2013; van Schaik, Plant, & O'Brien, 2015). Simulation training on PPH was associated with increased confidence level compared to traditional lectures (Andrighetti, Knestrick, Marowitz, Martin, & Engstrom, 2012; Birch et al., 2007). The participants’ previous clinical experiences together with their acquired experiences from simulation training, are likely to influence their self-efficacy, understood as judgment of own exercise of control, and collective efficacy, being the belief in the capability to solve a problem through unified efforts. Perceived efficacy beliefs are important for future performance (Bandura, 1997). Educational interventions have resulted in improved perinatal outcomes (Draycott et al., 2006; Mduma et al., 2015; Spitzer et al., 2014). Literature searches did not identify any educational intervention that led to significant reduction in blood transfusion rates after birth, as an indirect marker for reduced blood loss (Dumont et al., 2013; Sorensen et al., 2011). No follow- up studies were identified exploring the informants’ experiences after participation in an educational intervention on PPH-management. It seemed feasible and timely to investigate whether an educational intervention emphasizing teamwork and reflective practice, could contribute to new knowledge and understanding of crucial learning features and learning outcomes for improved PPH-management and maternal health. The implementation of multi-professional training on PPH-management was carried out in Tanzania and Norway, organized by the local management, faculty and research team. All cadres were involved in the training, which included realistic and relevant PPH-scenarios. The scenarios were followed by debriefing sessions to optimize reflective learning. By combining pedagogical and obstetrical academic traditions with midwifery practice emphasizing the promotion of normal birth, the overall aim was to investigate the effects of this educational intervention. We hypothesized that simulation training would contribute to increased efficacy beliefs and reduction in blood transfusion rate after birth. The investigation included assessment of how this simulation training may influence individual and collective efficacy beliefs. Another aim was to exploreparticipants’ experiences related to learning features and learning outcomes ofthe training in multi-professional teams. An issue discussed throughout the project, was how to measure outcomes from the educational intervention related to maternal health, with valid inference of the findings. Finally, blood transfusion rate as dependent variable was chosen as an indirect measurement of blood loss after birth. Mixed methods design was chosen to investigate staff’s experiences, efficacy beliefs and patient outcomes at four study sites: Stavanger University Hospital, University Hospital of North Norway, Kilimanjaro Christian Medical Centre(KCMC) and Mawenzi Hospital, both Tanzania.

Master's thesis in Health and social sciences Fødselshjelpere møter forventninger fra vordende foreldre og deres familier, myndighetskrav om faglig forsvarlig tjeneste og pasientsikkerhet, arbeidsgivers krav til faglig dyktighet og i tillegg egen mestringsforventning. I akutte situasjoner utfordres fødselshjelpere på ivaretakelsen av brukernes involvering i en situasjon med fare for mors og/eller barnets liv og helse, samtidig som de i tverrfaglige team skal kunne vise ulike former for handlingskompetanse. Hensikten med studien var å besvare hvorfor handlingskompetanse er et godt mål på resultatet av opplæringen ved akutte tilstander. I oppgaven ble handlingskompetanse definert som en kombinasjon av fagkompetanse, ledelseskompetanse, lærings- og metodekompetanse og sosial kompetanse. Konteksten tok blant annet utgangspunkt i de spesifikke kravene som myndighetene stiller til jordmødre og leger tilknyttet norske fødeinstitusjoner, som obligatorisk praktisk trening og teoretisk gjennomgang av akutte situasjoner minimum to ganger per år. Tall fra Norsk Pasientskadeerstatning tilsa at kun 3 % av alle erstatningssøksmål gjaldt fødselshjelp. Likevel utgjorde erstatningsutbetalingene i forbindelse med fødselshjelp nesten 20 % av det totale beløpet. I konteksten beskrev jeg fire akutte tilstander som postpartumblødning, skulderdystoci, eklampsi og nyfødtresuscitering, og i hvilken grad disse tilstandene krever ulik tilnærming i klinisk arbeid og i opplæringsøyemed. Jeg knyttet også aspekter som brukerperspektiv og pasientsikkerhet opp mot de utfordringene de fire tilstandene representerer. Resultatet av litteratursøket ble presentert som tidligere forskning. Ny forskning på tverrfaglig opplæring på akutte tilstander vektla opplæring på både tekniske og ikke-tekniske ferdigheter. Slik regelmessig opplæring gav signifikant effekt på økt kunnskap, signifikant økte ferdigheter som vedvarer inntil et år etter øvelsene, og signifikant effekt på Apgar score og redusert forekomst av hjerneskade hos nyfødte. Opplæringen ble hovedsakelig gitt i tverrfaglige grupper på et læringssenter, men noen av studiene beskrev in situ øvelser med autentiske rammer og ressurser i avdelingene. Bruk av pasientmarkør gav større fokus på pasientrelasjonen enn ved bruk av fødesimulator. Jeg valgte kvalitativ metode med bruk av forskningssamtaler for å kunne besvare hvorfor handlingskompetanse er et godt resultatmål på denne opplæringen. Samtalene med syv skandinaviske informanter gav delvis svar på hvorfor de hadde valgt sine respektive undervisningsopplegg, og hvordan de vurderte utfordringene knyttet til opplæring på akutt fødselshjelp, brukerinvolvering og målet om pasientsikkerhet. En intervjuguide utviklet for formålet var til stor nytte i bestrebelsen på å beholde fokuset på opplæring.. Det syntes som en fordel å ha informanter fra hele Skandinavia, også for å dempe betydningen av min egen forforståelse. Resultatene fra forskningssamtalene viste at skandinaviske fødselshjelpere fikk tilbud om praktiske øvelser på arbeidsplassen ved ferdighetstrening eller simulering, men at øvelsene var avhengig av tydelig ledelsesforankring. I tider med omorganisering eller innsparinger ble opplæringstilbudene svekket. Handlingskompetanse som et mål for opplæringen var i liten grad uttalt. Læremål som fagkompetanse, sosial kompetanse og ledelseskompetanse gav økt fokus på kunnskap, samarbeid, kommunikasjon og ledelse i akutte situasjoner. På spørsmål om hvorvidt handlingskompetanse var et betegnende begrep for hva de ønsket å oppnå med den opplæringen de gav, bekreftet mange av informantene dette. Forskningssamtalene avdekket at brukerinvolvering forblir en utfordring i akutte situasjoner. Dette aspektet ved opplæringen gav mye refleksjon under samtalene, og endte med flere konkrete forslag til tiltak for å fremme brukerinvolvering ved akutte tilstander. Informantene understreket viktigheten av å være ærlige i sin kommunikasjon med foreldrene etter en feil eller uønsket hendelse, uansett hvor vanskelig og krevende det kunne være. Mange av artiklene understreket viktigheten av å måle pasientutkomme som resultat av praktiske øvelser. Få av informantene viste til resultattall som en følge av ferdighetstrening eller simulering. Hvorfor skulle jordmødre og leger med så mye kunnskap og erfaring, ha behov for praktiske øvelser på akutte situasjoner? Informantene hadde mange ulike erfaringer med akutte, kompliserte situasjoner, erfaringer som har fulgt dem på godt og vondt siden. De fortalte om nestenhendelser eller fatale hendelser, og understreket særlig behovet for sosial kompetanse, fag- og ledelseskompetanse. Mange hadde erfaring med kaos på fødestuen, der ansvarlig personell ikke klarte å skape trygghet. Informantene vektla ro på fødestua, god informasjon og tydelig nærvær. Noe av artiklene som beskrev studier på ikke-tekniske ferdigheter, bekreftet inntrykket fra informantene. Informantenes undervisning på akutte situasjoner ivaretok både trening i forkant av en antatt krevende klinisk situasjon ”just in time”, generell trening på akutte situasjoner for å kunne være forberedt ”just in case” og praktiske øvelser med tanke på bedret pasientsikkerhet ”just for sure”. Noen av informantene utrykte ønske om i sterkere grad å kunne ivareta brukerfokuset i opplæringen ”just for you”. Handlingskompetanse er et godt mål på resultatet av opplæringen ved akutte tilstander. Artiklene beskrev intervensjon med kurs som fokuserte både på tekniske og ikke-tekniske ferdigheter. Lukket sirkel-kommunikasjon gav signifikant mer effektive team. Regelmessig trening på akutte situasjoner over tid gav signifikant bedret utkomme for nyfødte, og mengdetrening på skulderdystoci resulterte i signifikant økte tekniske ferdigheter som vedvarte minst et år. Informantene bekreftet den samme opplevelsen. Tverrfaglige øvelser styrket samarbeid og kommunikasjon, og ferdighetstrening gav større trygghet og handlekraft i akutte situasjoner. Studien ender opp med noen anbefalinger som ble utledet av artiklene og forskningssamtalene: bruk felles refleksjon etter akutte situasjoner, innarbeid brukernes informasjonsbehov i prosedyrene, samle brukererfaringer og sett kravene til opplæring i Et trygt fødetilbud i system.