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Este artículo de reflexión presenta tres relatos de individuos que se ubican en momentos biográficos diferentes, pero que comparten un mismo deseo: morir con dignidad, y así liberarse y descansar de una vida en la cual se desdibuja la autonomía y el control del propio ser. Con la intención de que el lector se aproxime de la forma más fiel a las vivencias, sentimientos y experiencias de los que relatan las historias, primero se comparten las tres historias y, acto seguido, se analizan brevemente en el apartado de consideraciones finales, donde se enuncia la importancia de comprender las perspectivas frente a dignidad, autonomía y control, resaltando cómo pueden variar dependiendo de cómo las personas se vean a sí mismas en diferentes momentos biográficos, de cómo sean vistas por los demás e, incluso, de cómo la naturaleza de la enfermedad afecta sus vidas y su identidad, en relación con la capacidad de controlar las funciones físicas en su entorno inmediato.

Background: In Colombia, recent legislation regarding end-of-life decisions includes palliative sedation, advance directives and euthanasia. We analysed which aspects influence health professionals´ decisions regarding end-of-life medical decisions and care for cancer patients.Methods: Qualitative descriptive–exploratory study based on phenomenology using semi-structured interviews. We interviewed 28 oncologists, palliative care specialists, general practitioners and nurses from three major Colombian institutions, all involved in end-of-life care of cancer patients: Hospital Universitario San Ignacio and Instituto Nacional de Cancerología in Bogotá and Hospital Universitario San José in Popayan. Results: When making decisions regarding end-of-life care, professionals consider: 1. Patient’s clinical condition, cultural and social context, in particular treating indigenous patients requires special skills. 2. Professional conditions: training in palliative care and experience in discussing end-of-life options and fear of legal consequences. Physicians indicate that many patients deny their imminent death which hampers shared decision-making and conversations. They mention frequent unclarity regarding who initiates conversations regarding end-of-life decisions with patients and who finally takes decisions. Patients rarely initiate such conversations and the professionals normally do not patients directly for their preferences. Fear of confrontation with family members and lawsuits leads doctors to carrying out interventions such as initiating artificial feeding techniques and cardiopulmonary resuscitation, even in absence of expected benefits. The opinions regarding the acceptability of palliative sedation, euthanasia and use of medications to accelerate death without the patients´ explicit request vary greatly. 3. Conditions of the insurance system: limitations exist in the offer of oncology and palliative care services for important proportions of the Colombian population. Colombians have access to opioid medications, barriers to their application are largely in delivery by the health system, the requirement of trained personnel for intravenous administration and ambulatory and home care plans which in Colombia are rare.Conclusions: to improve end-of-life decision making, Colombian physicians and patients need to openly discuss wishes, needs and care options and prepare caregivers. Promotion of palliative care education and development of palliative care centres and home care plans is necessary to facilitate access to end-of-life care. Patients and caregivers’ perspectives are needed to complement physicians’ perceptions and practices. Key Message: The results highlight the importance of improving access to end-of-life care in Colombia, and diminish the “denial of imminent death” among patients and caregivers to facilitate end-of-life discussions and shared decisions; interventions to prepare caregivers and promote home care.

Resumen Introducción. La nutrición se ha considerado tradicionalmente una necesidad básica y el garantizarla se ha asumido como una responsabilidad médica. Se cuestiona la utilización de procedimientos que permitan la nutrición artificial en situaciones clínicas limítrofes, en las cuales su beneficio puede ser limitado o nulo. En el presente estudio se busca determinar el éxito de un procedimiento quirúrgico, la gastrostomía, desde la perspectiva del beneficio para el paciente y, así, aproximarse a una definición de gastrostomía fútil. Métodos. Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo y analítico, basado en la revisión de las historias clínicas de los pacientes sometidos a gastrostomía abierta o endoscópica en el Hospital Universitario San Ignacio. El grupo de investigadores principales analizaron los datos para determinar si las gastrostomías practicadas fueron fútiles o no lo fueron. Resultados. Se incluyeron 145 pacientes tratados durante el periodo del 2015 al 2018 y en el 53 % de los cuales se cumplieron los criterios para considerar el procedimiento como fútil. Los procedimientos -108 endoscópicos y 37 abiertos-fueron practicados principalmente en pacientes con neoplasias de cabeza y cuello, y enfermedades neurológicas. Si bien no hubo mortalidad asociada con el procedimiento, 26 de los pacientes fallecieron en los primeros 15 días después de la intervención. Discusión. El determinar en qué condiciones se debe considerar la gastrostomía una intervención realmente beneficiosa es un desafío. Es necesario incorporar un análisis ético, antes de ofrecer este procedimiento, con el fin de minimizar las gastrostomías innecesarias que actualmente constituyen un problema global. Abstract Introduction. Nutrition has traditionally been considered a basic need and ensuring it has been assumed as a medical responsibility. The use of procedures that allow artificial nutrition in borderline clinical situations is questioned, in which their benefit may be limited or null. The present study seeks to determine the success of a surgical procedure, gastrostomy, from the perspective of benefit to the patient and, thus, to approximate a definition of futile gastrostomy. Methods. An observational, retrospective and analytical study was carried out, based on the review of the medical records of patients undergoing open or endoscopic gastrostomy at the Hospital Universitario San Ignacio. The group of main researchers analyzed data to determine if the gastrostomies performed were futile or not. Results. Results. A total of 145 patients treated during the period from 2015 to 2018 were included, and 53% of whom met the criteria to consider the procedure as futile. The procedures - 108 endoscopic and 37 open - were practiced mainly in patients with head and neck malignancies, and neurological diseases. Although there was no mortality associated with the procedure, 26 of the patients died in the first 15 days after the intervention. Discussion. Determining under what conditions a gastrostomy should be considered a truly beneficial intervention is challenging. It is necessary to incorporate an ethical analysis, before offering this procedure, in order to minimize unnecessary gastrostomies that currently constitute a global problem.

Resumen El reconocimiento de que la calidad de la comunicación médico-paciente en situaciones críticas puede tener implicaciones a largo plazo para todos los involucrados ha suscitado una reconceptualización de esta competencia y la ha reposicionado como una habilidad clínica fundamental que se puede aprender, desarrollar y medir. La habilidad para comunicar malas noticias a pacientes y familiares no se considera hoy una competencia opcional; por el contrario, subestimar su importancia ha contribuido a la percepción creciente en los últimos años de una medicina deshumanizada. Cualquier trauma al escuchar malas noticias debe relacionarse con las noticias reales y no con la manera en que se imparten. Con el fin de apoyar a médicos, estudiantes y otros profesionales de la salud que manifiestan su inseguridad y angustia al momento de afrontar estas situaciones, se han desarrollado varias estrategias educativas y protocolos que permiten consolidar la competencia del médico en esta competencia, que más que una técnica, se debe considerar un arte. Aplicar las tácticas de comunicación efectiva en combinación con los pasos sugeridos en el modelo SPIKES facilita las conversaciones difíciles propias del quehacer médico e incrementa las competencias que a este respecto debe cultivar un buen profesional, preocupado no solamente por el conocimiento, las habilidades técnicas, las decisiones oportunas, sino también interesado en humanizar el ejercicio de una profesión que guarda en sus entrañas el arte de transmitir compasión y respeto profundo por quien sufre. Abstract The idea of medical communications were related to having “good manners” or the ability to write a medical history, however there has been a re conceptualization of this skill, and it is now considered a fundamental clinical skill that can be developed and measured. The ability to break bad news to patients and relatives is no longer considered an optional skill, on the contrary, undermining its relevance has generated a growing perception of a dehumanized medical care. In order to support doctors, students or other health professionals who undergo anguish or lack of confidence during these situations; new pedagogical strategies and protocols have been developed to strengthen the skills in this matter. Applying effective communication skills together with SPIKES protocol, can facilitate difficult conversations that are inherent to the health practice and improve abilities that all professionals must cultivate, together with knowledge, technical abilities, decision making, but also its concern to provide humanized care practices, which embody the art of compassion and respect for those who suffer.

Con base en los malos resultados de la reanimación cardiopulmonar, hace más de tres décadas se adoptaron en la práctica clínica las órdenes de no reanimación. De manera más actual y dado el desarrollo de las garantías individuales y su adopción en la práctica clínica, se entiende por órdenes de no reanimación las decisiones concertadas entre los médicos y sus pacientes o representantes de no ser sometidos a una reanimación cardiocerebropulmonar en el evento de sufrir un paro cardiaco.Poco a poco se ha ido aceptando la definición de límites en la actividad asistencial en consideración a sus resultados ulteriores en la vida de las personas; sin embargo, aún no es clara la compatibilidad de este tipo de decisiones —calificadas como restrictivas— en pacientes que necesitan algún tipo de tratamiento. El objetivo de este artículo es establecer el marco conceptual de este dilema y ofrecer una respuesta sobre la formulación, consecuencias e implicaciones de una orden de no reanimación.

Introducción: A pesar de los adelantos en la anestesiología actual, aún continúan presentándosenáuseas y vómito en el postoperatorio (NVPO) como una de las complicacionesmás frecuentes con una incidencia que oscila entre el 4,6 % y el 49,0 %. Objetivos:Describir la incidencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio, e identificar posiblesfactores de riesgo y el tratamiento utilizado. Material y métodos: Se diseñó un estudioobservacional, para lo cual se recolectó información de 1191 pacientes mayores de 15años de edad, programados para procedimientos electivos. Resultados: La incidenciade NVPO encontrada fue del 8,1 %, (7,8 % para náuseas y 3,6 % para vómito) y supresentación se relacionó especialmente con el sexo femenino, cirugía laparoscópica ytiempo de anestesia mayor de 180 minutos.

ResumenConocidos los pobres desenlaces derivados de la reanimación cardiopulmonar, se adoptaron, hace varias décadas, las llamadas órdenes de no reanimación, entendidas como las decisiones médicas unilaterales que se adoptaban en situaciones extremas cuando no se esperaba la recuperación o sobrevida de un enfermo. De manera más actual, y dado el desarrollo de las garantías individuales y su adopción en la práctica clínica, se entiende por órdenes de no reanimación las decisiones concertadas entre los médicos y sus pacientes o representantes de no ser sometidos a una reanimación cardiocerebropulmonar en el evento de presentar un paro cardíaco. Poco a poco se ha ido aceptando la definición de límites en la actividad asistencial en consideración a sus resultados ulteriores en la vida de las personas; sin embargo, aún no es clara la compatibilidad de este tipo de decisiones —calificadas como restrictivas— en pacientes que van a ser llevados a procedimientos bajo anestesia. El objetivo de este artículo es establecer el marco conceptual de este dilema y ofrecer una respuesta sobre la formulación, las consecuencias y las implicaciones de una orden de no reanimación en el periodo perianestésico.AbstractGiven the poor results derived from cardio-pulmonary resuscitation (CPR), some decades ago, so-called do not resuscitate orders were established. These include unilateral medical decisions taken in extreme situations when the survival rate or recuperation of the patient is considered nil. Currently, and given the development of individual guaranties and their adoption in clinical practice, do not resuscitate orders are understood as agreements between physicians and patients (or their legal representatives) to not undertake CPR in the case of cardiac arrest. The definition of the clinical practice limits has slowly been accepted in view of the subsequent results in individuals’ lives. However, the compatibility of these decisions —considered restrictive— on patients who will be treated under anesthesia is not yet clear. The purpose of this article is to present a conceptual framework for this dilemma and to provide answers to the formulation, consequences, and implications of do not resuscitate orders in the perianesthesia period.

Given the poor results derived from cardio-pulmonary resuscitation (CPR), some decades ago, so-called do not resuscitate orders were established. These include unilateral medical decisions taken in extreme situations when the survival rate or recuperation of the patient is considered nil. Currently, and given the development of individual guaranties and their adoption in clinical practice, do not resuscitate orders are understood as agreements between physicians and patients (or their legal representatives) to not undertake CPR in the case of cardiac arrest. The definition of the clinical practice limits has slowly been accepted in view of the subsequent results in individuals’ lives. However, the compatibility of these decisions – considered restrictive – on patients who will be treated under anesthesia is not yet clear. The purpose of this article is to present a conceptual framework for this dilemma and to provide answers to the formulation, consequences, and implications of do not resuscitate orders in the perianesthesia period.

Resumen Las órdenes de no reanimación (ONR) surgen luego de la introducción de la reanimación cardiopulmonar (RCP) en la práctica clínica como una alternativa para los pacientes que, por diferentes motivos, no eran candidatos para recibir este tipo de manejo médico. Con el tiempo se han incrementado las decisiones de no reanimar a los pacientes, posiblemente por el envejecimiento de la población, el aumento en la prevalencia de patologías oncológicas o una mayor sensibilización de los médicos en cuanto a los desenlaces de los pacientes que son llevados a una RCP. De acuerdo con lo anterior, se desarrolló este estudio con el objetivo de conocer y describir la frecuencia de las ONR y RCP en los pacientes que murieron en un hospital de cuarto nivel en la ciudad de Bogotá. Igualmente, se describieron las características demográficas de estos pacientes. Abstract After the introduction of the cardiopulmonary resuscitation into clinical practice, non-resuscitation orders emerged as an alternative for those patients that, for several reasons, were not candidates to receive this type of medical treatment. Over time, the non-resuscitation orders have increased in number, possibly due to the aging of the population, an increase in the prevalence of oncological pathologies or greater awareness of the physicians regarding the outcomes of the patients being carried to a CPR. According to the above, this study was developed with the objective of knowing and describing the frequency of DNR and CPR in patients who died in a level 4 hospital in the city of Bogotá. Likewise, the demographic characteristics of these patients were described.

After the introduction of the cardiopulmonary resuscitation into clinical practice, non-resuscitation orders emerged as an alternative for those patients that, for several reasons, were not candidates to receive this type of medical treatment. Over time, the non-resuscitation orders have increased in number, possibly due to the aging of the population, an increase in the prevalence of oncological pathologies or greater awareness of the physicians regarding the outcomes of the patients being carried to a CPR. According to the above, this study was developed with the objective of knowing and describing the frequency of DNR and CPR in patients who died in a level 4 hospital in the city of Bogotá. Likewise, the demographic characteristics of these patients were described.

Resumen En los pacientes con diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño (TRS) no se ha podido asociar ningún hallazgo anatómico a la severidad de la patología que el paciente presenta o a su éxito quirúrgico. Los avances actuales en la tecnología de video han permitido evaluar de manera más fidedigna las medidas de la vía aérea (VA) y trazar un mapa más exacto del sitio específico de obstrucción. La fibronasolaringoscopia es una técnica accesible y económica para la evaluación de la VA en múltiples posiciones en períodos de sueño y vigilia; esta requiere un amplio conocimiento por parte del examinador de la anatomía y fisiología de la vía aérea superior para determinar los sitios exactos de obstrucción y los patrones de colapso que podrían determinar la posibilidad del manejo quirúrgico o no, haciendo de este examen diagnóstico parte fundamental en el estudio de los pacientes con TRS. Abstract In patients diagnosed with sleep-disordered breathing (SDB), no anatomical findings can be associated with the severity ofthe pathology or the surgical success. Current advances in video technology have allowed a more accurate assessment of airway measurements and a more accurate map of the specific site of obstruction. Fibronasolaryngoscopy is an affordable and economical technique for evaluating the airway in multiple positions during sleep and wakeful periods; this requires a thorough understanding of the anatomy and physiology of the upper airway by the examiner to determine the exact sites of obstruction and patterns of collapse that could lead to a possible surgical management of the condition, making this diagnostic examination a fundamental part of the study of patients with SDB.

En los pacientes con diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño (TRS) no se ha podido asociar ningún hallazgo anatómico a la severidad de la patología que el paciente presenta o a su éxito quirúrgico. Los avances actuales en la tecnología de video han permitido evaluar de manera más fidedigna las medidas de la vía aérea (VA) y trazar un mapa más exacto del sitio específico de obstrucción. La fibronasolaringoscopia es una técnica accesible y económica para la evaluación de la VA en múltiples posiciones en períodos de sueño y vigilia; esta requiere un amplio conocimiento por parte del examinador de la anatomía y fisiología de la vía aérea superior para determinar los sitios exactos de obstrucción y los patrones de colapso que podrían determinar la posibilidad del manejo quirúrgico o no, haciendo de este examen diagnóstico parte fundamental en el estudio de los pacientes con TRS. In patients diagnosed with sleep-disordered breathing (SDB), no anatomical findings can be associated with the severity of the pathology or the surgical success. Current advances in video technology have allowed a more accurate assessment of airway measurements and a more accurate map of the specific site of obstruction.Fibronasolaryngoscopy is an affordable and economical technique for evaluating the airway in multiple positions during sleep and wakeful periods; this requires a thorough understanding of the anatomy and physiology of the upper airway by the examiner to determine the exact sites of obstruction and patterns of collapse that could lead to a possible surgical management of the condition, making this diagnostic examination a fundamental part of the study of patients with SDB.

La secuencia de intubación rápida (SIR) es un procedimiento diseñado para minimizar el tiempo necesario en el aseguramiento de la vía aérea mediante la colocación de un tubo endotraqueal en pacientes con alto riesgo de broncoaspiración, especialmente en situaciones de emergencia. Teniendo claro este panorama, es indiscutible la importancia de la educación y el entrenamiento relacionado con la secuencia de intubación rápida que debe hacerse a los médicos responsables de las salas de reanimación, los servicios de urgencias y los paramédicos responsables del manejo de campo en emergencias y desastres. Este documento es una revisión actualizada del tema, cuyo objetivo es servir de guía para todos quienes estén interesados.