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A young, still multimorbid woman aquires infectious endocarditis. Anamnestically severe non-adherence concerning medical advice is reported. Complete cure may only be achieved by performing surgical heart valve replacement, which implies lifelong scrupulous oral anticoagulation postoperatively. Discussion evolves within medical staff, whether surgery should be indicated or not.

ZusammenfassungUnter der Annahme, dass – ähnlich wie in den USA – Irrtümer und Fehlbehandlungen auch bei uns in vielen Fällen als Todesursache angesehen werden müssen, zumindest aber die letzte Lebensphase und das Sterben in einem erheblichen Ausmaß mitbestimmen, stellen der Umgang mit Fehlern und Irrtümern bzw. die Fehlervermeidung auch für die Palliativversorgung eine bedeutsame Herausforderung dar. Da bis zu 90 % aller Patienten in ihrer letzten Lebensphase eine Betreuung bzw. Versorgung unter palliativen Gesichtspunkten benötigen, heißt das zunächst, den Blick auf Fehlbehandlungen zu schärfen, diese als solche zu erkennen und darüber zu kommunizieren. Um die Ursachenanalyse von kritischen Ereignissen und Fehlern in einem auf Vertrauen basierenden Miteinander zu ermöglichen, sollte weniger nach „Schuldigen“, sondern gemeinsam nach Lösungen gesucht werden. Verbesserungsvorschläge sind ernst zu nehmen, zu prüfen und konsequent umzusetzen. Die Prävention von Fehlern und die Identifikation von Schwachstellen sollte durch Schulungen und Einbeziehung des speziellen Wissens aller Beteiligten interdisziplinär und im Team systematisch gefördert werden. Fehlermanagement und Sicherheitskultur in der Palliativversorgung bedeutet, die Bedürfnisse, das Vertrauen und die Sicherheit des Patienten und der ihm Nahestehenden im Blick zu haben und dabei: 1. Wissensfehler, 2. Einstellungs- und Haltungsfehler, 3. prozedurale Verhaltens- und Handlungsfehler sowie 4. strukturelle und organisatorische Fehler zu differenzieren. Anstelle von individuellen Sanktionen bei festgestellten Fehlern oder kritischen Ereignissen sollten mehr Prävention und Verbesserungsmaßnahmen auf struktureller und prozeduraler Ebene angestrebt werden. Die meisten Berichte zu kritischen Ereignissen und Fehlern in der Palliativversorgung erfolgen auf der rein deskriptiven Ebene und beziehen sich auf Medikationsfehler bzw. ungenügende Kommunikation. Wenn kritische Ereignisse in Form von Fallkonferenzen bzw. der Analyse von Meldungen in anonymen Fehlermeldesystemen (CIRS-Systeme) konsequent im Team und ohne personale Schuldsuche und Schuldzuweisung analysiert und im Hinblick auf Fehlervermeidung konstruktiv behandelt werden, können sie als wichtiger Beitrag zur Patientensicherheit bzw. Risikoprävention und zur interprofessionellen Qualitätssicherung in der Medizin angesehen werden.

Chronic and progressive disease represents a significant risk factor for suicidal behavior. Cancer patients have almost twice the rate of suicides compared to the general population. Based on a case report, the suicidal risk factors for cancer patients are presented. It is further investigated to what extent professional support by a mobile palliative care team can affect the wish for assisted suicide or the suicidal behavior generally among patients receiving palliative care. In addition, the mental impact on individuals, who were witnesses of assisted suicide of relatives or close friends are presented. The occurrence of posttraumatic stress disorder (PTSD), depressions, anxiety disorders and complicated grief (CG) in close family members is shown. However, further research will be necessary to develop adequate support for patients (and their relatives), who plan an assisted suicide.

A young, still multimorbid woman aquires infectious endocarditis. Anamnestically severe non-adherence concerning medical advice is reported. Complete cure may only be achieved by performing surgical heart valve replacement, which implies lifelong scrupulous oral anticoagulation postoperatively. Discussion evolves within medical staff, whether surgery should be indicated or not.

Suizidgedanken kommen in palliativen Begleitungen bei etwa 10 % der betreuten Menschen zur Sprache, uber verubte Suizide in diesem Kontext wurde bisher erst vereinzelt berichtet. In einem Fallbeispiel wird von der Begleitung eines Patienten mit Bronchuskarzinom berichtet, der nur wenige Behandlungsvorschlage des begleitenden Palliativdienstes aufnahm und seinem Leben und Leiden durch eine Medikamentenintoxikation ein Ende setzte. Es werden ethische Aspekte arztlichen Handelns besprochen und Varianten der Entscheidungsfindung im Behandlungsprozess erortert.

In this paper ethical questions concerning the limitation and termination of medical treatment of comatose patients will be discussed on the basis of a case study. The team is confronted with extremely high communicative and ethical demands, since every person engaged in the treatment and care of the patient should take part in this decision making process. The final responsibility regarding the medical decisions, however, lies with the doctor in charge. In such cases advance directives or living wills are important and should be taken into consideration.

Sterben und Tod sind in der Offentlichkeit wie auch in vielen Bereichen der Medizin noch immer ein Tabuthema. Der anthroposophisch orientierten Palliativmedizin ist es ein Anliegen, Sterbende nicht nur medizinisch optimal zu betreuen, sondern sich gemeinsam mit dem Patienten auch an die Frage nach Sinn und Wert der letzten Lebensphase heranzutasten und den Ubergang zwischen Leben und Tod wurdig zu gestalten.

The debate on euthanasia that has been started all over Europe, but especially in Germany has been particularly complicated by unclear and inconsistent definitions. Medical decisions in end-of-life care gain increasing importance not only for the time of death but also for the kind and quality of the dying process. Though legal regulations can help to diminish doubts about the permissibility of various measures in end-of-life care, teaching and knowledge of ethical principles, communication skills, respect, transparency and knowledge of palliative care options seem to be the most important factors in accompanying the dying professionally and with dignity and even in achieving a consented compromise when aid in hastening death is asked for.

Arztliches Handeln in sterbenahen Situationen beruht auf ethischen Grundsatzen und moralischen Verpflichtungen, das im Spannungsfeld von Sorge fur den kranken Menschen und Selbstbestimmung des Betroffenen die veranderten Bedingungen, unter denen Sterben und Tod durch die Moglichkeiten der modernen Medizin stattfindet, berucksichtigen muss und mit der Bereitschaft verbunden ist, Verantwortung zu ubernehmen.

Chronic and progressive disease represents a significant risk factor for suicidal behavior. Cancer patients have almost twice the rate of suicides compared to the general population. Based on a case report, the suicidal risk factors for cancer patients are presented. It is further investigated to what extent professional support by a mobile palliative care team can affect the wish for assisted suicide or the suicidal behavior generally among patients receiving palliative care. In addition, the mental impact on individuals, who were witnesses of assisted suicide of relatives or close friends are presented. The occurrence of posttraumatic stress disorder (PTSD), depressions, anxiety disorders and complicated grief (CG) in close family members is shown. However, further research will be necessary to develop adequate support for patients (and their relatives), who plan an assisted suicide.

Angenehm sterben geht nicht. Doch die Palliativmedizin kann den Abschied vom Leben zumindest leichter machen - leichter, als viele schwer kranke Patienten zu hoffen wagen.

Die Medikalisierung des Sterbens hat dazu gefuhrt, dass ein „guter Tod“ zunehmend auch von medizinischen Interventionen erwartet wird. Die Moglichkeiten einer „terminalen Sedierung“ bis zum Tode werden von vielen als Ausweg angesehen, wenn bei unertraglichem Leid und aussichtsloser Prognose der Wunsch nach aktiver Sterbehilfe angesprochen wird. Durch eine Sedierung konnen zwar bei schwerstkranken Patienten schwerste therapierefraktare Leidenszustande effektiv gelindert werden. Diese Therapieoption kann aber auch in der Absicht angewendet werden, den Todeseintritt medizinisch zu beschleunigen, so dass im Zusammenhang mit der Euthanasiedebatte auch das Thema der terminalen Sedierung kontrovers diskutiert wird. Richtlinien zu Indikation, Technik und Dokumentation sind notwendig, um Stellenwert und Grenzen der terminalen Sedierung im Rahmen der palliativen Betreuung am Lebensende zu verdeutlichen und durch Transparenz Fehlentwicklungen zu vermeiden.

Mit dem Begriff »palliativ« verbindet sich ein Grundverstandnis medizinischen und pflegenden Handelns, welches eine lange Tradition hat, aber erst in der 2. Halfte des 20. Jahrhunderts wieder neu entdeckt wurde. Der Begriff palliativ wird in der Regel auf das lateinischen Wort »pallium« ( Mantel, Umhang) bzw. palliare (bedecken, tarnen, lindern,) zuruckgefuhrt. Erste palliative Masnahmen in der Medizin werden schon im 13. Jahrhundert beschrieben. Die Hospizidee ist ahnlich alt wie der palliative Ansatz in der Medizin Die Grundung des St. Christopher Hospice in London durch Cicely Saunders gilt allgemein als der historische Impuls fur die Entwicklung der modernen Hospizbewegung und von Palliative Care. In Deutschland ist nach zogerlichem Beginn in den letzten 20 Jahren eine dynamische Entwicklung in der Palliativversorgung festzustellen. Es kann eine Pionier-, eine Differenzierungs- und eine Integrationsphase unterschieden werden. Palliativmedizin wird aufgrund der demographischen Entwicklung eine zunehmende Bedeutung fur die Versorgung alter und mehrfach kranker Menschen bekommen.

Suicidal thoughts are a common phenomenon in palliative care which can be seen in around 10% of the patients. There is very little knowledge about attempted and committed suicide. This article is a case report about a patient with lung cancer in a terminal state of illness who ingested drugs in a toxic dose while receiving palliative home care. This article deals with ethical issues in medical treatment and various ways of decision-making.

Im 17., 18. und 19. Jahrhundert kann man in der deutschsprachigen Literatur eine Reihe von Literaturstellen finden, in denen das Wort »palliativ« in unterschiedlichen Bedeutungszusammenhangen auftaucht, so z. B. bei Goethe, Claudius, Holderlin, Schiller, Kant oder Ebner-Eschenbach. Die Verwendung des Wortes »palliativ « im Sinne von »dampfend, erleichternd, lindernd, tauschend« war bis ins 19. Jahrhundert in gebildeten Kreisen gelaufig – sie lasst sich auch in englischen und franzosischen Literaturzitaten nachweisen. Eindrucksvoll ist die Verwendung des Wortes palliativ im politischen Kontext. So finden wir das Wort mehrfach bei Karl Marx, spater auch bei Rosa Luxemburg im Sinne von »das Ubel nicht kurierend, nicht ursachlich, bei der Wurzel packend, oberflachlich bleibend«.

The debate on euthanasia that has been started all over Europe, but especially in Germany has been particularly complicated by unclear and inconsistent definitions. Medical decisions in end-of-life care gain increasing importance not only for the time of death but also for the kind and quality of the dying process. Though legal regulations can help to diminish doubts about the permissibility of various measures in end-of-life care, teaching and knowledge of ethical principles, communication skills, respect, transparency and knowledge of palliative care options seem to be the most important factors in accompanying the dying professionally and with dignity and even in achieving a consented compromise when aid in hastening death is asked for.

In this paper ethical questions concerning the limitation and termination of medical treatment of comatose patients will be discussed on the basis of a case study. The team is confronted with extremely high communicative and ethical demands, since every person engaged in the treatment and care of the patient should take part in this decision making process. The final responsibility regarding the medical decisions, however, lies with the doctor in charge. In such cases advance directives or living wills are important and should be taken into consideration.

Background The administration of sedatives in terminally ill patients becomes an increasingly feasible medical option in end-of-life care. However, sedation for intractable distress has raised considerable medical and ethical concerns. In our study we provide a critical analysis of seven years experience with the application of sedation in the final phase of life in our palliative care unit. Methods Medical records of 548 patients, who died in the Palliative Care Unit of GK Havelhoehe between 1995–2002, were retrospectively analysed with regard to sedation in the last 48 hrs of life. The parameters of investigation included indication, choice and kind of sedation, prevalence of intolerable symptoms, patients' requests for sedation, state of consciousness and communication abilities during sedation. Critical evaluation included a comparison of the period between 1995–1999 and 2000–2002. Results 14.6% (n = 80) of the patients in palliative care had sedation given by the intravenous route in the last 48 hrs of their life according to internal guidelines. The annual frequency to apply sedation increased continuously from 7% in 1995 to 19% in 2002. Main indications shifted from refractory control of physical symptoms (dyspnoea, gastrointestinal, pain, bleeding and agitated delirium) to more psychological distress (panic-stricken fear, severe depression, refractory insomnia and other forms of affective decompensation). Patients' and relatives' requests for sedation in the final phase were significantly more frequent during the period 2000–2002. Conclusion Sedation in the terminal or final phase of life plays an increasing role in the management of intractable physical and psychological distress. Ethical concerns are raised by patients' requests and needs on the one hand, and the physicians' self-understanding on the other hand. Hence, ethically acceptable criteria and guidelines for the decision making are needed with special regard to the nature of refractory and intolerable symptoms, patients' informed consent and personal needs, the goals and aims of medical sedation in end-of-life care.