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Purpose Surgical documentation is an important yet time-consuming necessity in clinical routine. Beside its core function to transmit information about a surgery to other medical professionals, the surgical report has gained even more significance in terms of information extraction for scientific, administrative and judicial application. A possible basis for computer aided reporting is phase detection by convolutional neural networks (CNN). In this article we propose a workflow to generate operative notes based on the output of the TeCNO CNN. Methods Video recordings of 15 cholecystectomies were used for inference. The annotation of TeCNO was compared to that of an expert surgeon (HE) and the algorithm based annotation of a scientist (HA). The CNN output then was used to identify aberrance from standard course as basis for the final report. Moreover, we assessed the phenomenon of ‘phase flickering’ as clusters of incorrectly labeled frames and evaluated its usability. Results The accordance of the HE and CNN was 79.7% and that of HA and CNN 87.0%. ‘Phase flickering’ indicated an aberrant course with AUCs of 0.91 and 0.89 in ROC analysis regarding number and extend of concerned frames. Finally, we created operative notes based on a standard text, deviation alerts, and manual completion by the surgeon. Conclusion Computer-aided documentation is a noteworthy use case for phase recognition in standardized surgery. The analysis of phase flickering in a CNN’s annotation has the potential of retrieving more information about the course of a particular procedure to complement an automated report.

The development of assistive technologies will become of increasing importance in the coming years and not only in surgery. The comprehensive perception of the actual situation is the basis of every autonomous action. Different sensor systems can be used for this purpose, of which video-based systems have a special potential.Based on the available literature and on own research projects, central aspects of image-based support systems for surgery are presented. In this context, not only the potential but also the limitations of the methods are explained.An established application is the phase detection of surgical interventions, for which surgical videos are analyzed using neural networks. Through a time-based and transformative analysis the results of the prediction could only recently be significantly improved. Robotic camera guidance systems will also use image data to autonomously navigate laparoscopes in the near future. The reliability of the systems needs to be adapted to the high requirements in surgery by means of additional information. A comparable multimodal approach has already been implemented for navigation and localization during laparoscopic procedures. For this purpose, video data are analyzed using various methods and these data are fused with other sensor modalities.Image-based supportive methods are already available for various tasks and will become an important aspect for the surgery of the future; however, in order to be able to be reliably implemented for autonomous functions, they must be embedded in multimodal approaches in the future in order to provide the necessary security.HINTERGRUND: Die Entwicklung assistiver Technologien wird in den kommenden Jahren nicht nur in der Chirurgie von zunehmender Bedeutung sein. Die Wahrnehmung der Istsituation stellt hierbei die Grundlage jeder autonomen Handlung dar. Hierfür können unterschiedliche Sensorsysteme genutzt werden, wobei videobasierte Systeme ein besonderes Potenzial aufweisen.Anhand von Literaturangaben und auf Basis eigener Forschungsarbeiten werden zentrale Aspekte bildbasierter Unterstützungssysteme für die Chirurgie dargestellt. Hierbei wird deren Potenzial, aber auch die Limitationen der Methoden erläutert.Eine etablierte Anwendung stellt die Phasendetektion chirurgischer Eingriffe dar, für die Operationsvideos mittels neuronaler Netzwerke analysiert werden. Durch eine zeitlich gestützte und transformative Analyse konnten die Ergebnisse der Prädiktion jüngst deutlich verbessert werden. Aber auch robotische Kameraführungssysteme nutzen Bilddaten, um das Laparoskop zukünftig autonom zu navigieren. Um die Zuverlässigkeit an die hohen Anforderungen in der Chirurgie anzugleichen, müssen diese jedoch durch zusätzliche Informationen ergänzt werden. Ein vergleichbarer multimodaler Ansatz wurde bereits für die Navigation und Lokalisation bei laparoskopischen Eingriffen umgesetzt. Hierzu werden Videodaten mittels verschiedener Methoden analysiert und diese Ergebnisse mit anderen Sensormodalitäten fusioniert.Bildbasierte Unterstützungsmethoden sind bereits für diverse Aufgaben verfügbar und stellen einen wichtigen Aspekt für die Chirurgie der Zukunft dar. Um hier jedoch zuverlässig und für autonome Funktionen eingesetzt werden zu können, müssen sie zukünftig in multimodale Ansätze eingebettet werden, um die erforderliche Sicherheit bieten zu können.

Purpose Autonomously self-navigating clinical assistance systems (ASCAS) seem highly promising for improving clinical workflows. There is great potential for easing staff workload and improving overall efficiency by reducing monotonous and physically demanding tasks. However, a seamless integration of such systems into complex human-supervised clinical workflows is challenging. As of yet, guiding principles and specific approaches for solving this problem are lacking. Methods We propose to treat ASCAS orchestration as a scheduling problem. However, underlying objectives and constraints for this scheduling problem differ considerably from those found in other domains (e.g., manufacturing, logistics). We analyze the clinical environment to deduce unique needs and conclude that existing scheduling approaches are not sufficient to overcome these challenges. Results We present four guiding principles, namely human precedence, command structure, emergency context and immediacy, that govern the integration of self-navigating assistance systems into clinical workflows. Based on these results, we propose our approach, namely Auto-Navigation Task Scheduling for Operating Rooms (ANTS-OR), for solving the ASCAS orchestration problem in a surgical application scenario, employing a score-based scheduling strategy. Conclusion The proposed approach is a first step toward addressing the ASCAS orchestration problem for the OR wing. We are currently advancing and validating our concept using a simulation environment and aim at realizing a dynamic end-to-end ASCAS orchestration platform in the future.

Das „magische Dreieck“ in der Chirurgie und anderen Fachern besteht aus der Forderung nach immer schonenderen Therapieformen, gleichzeitiger Kostenreduktion und dem prinzipiellen Primat der Verbesserung der Ergebnisqualitat. Die Digitalisierung der Medizin bietet hierbei, auch im Sinne der „Chirurgie 4.0“, eine aussichtsreiche Chance, dem gerecht zu werden. Ziel ist hier die Schaffung einer kognitiven, kollaborativen Diagnose- und Therapieumgebung zur Unterstutzung des Chirurgen. Die Modellbildung bildet im Sinne eines „Theoriegebaudes“ fur Analyse und Planung den Grundpfeiler einer modernen Therapieplanung. Hier soll vor allem zwischen Patientenmodell und Behandlungsmodell unterschieden werden. Auch der Ablauf der eigentlichen chirurgischen Behandlung kann modelliert werden: Prinzipiell ist es moglich, den Verlauf einer Operation so feingranular zu beschreiben, dass der Operationsablauf bis auf den einzelnen Einsatz einer Pinzette abgebildet und nachvollzogen werden kann. In Grundzugen ist dies bereits jetzt schon verwirklicht. Auch sog. „neuronale Netze“ eroffnen vollig neue Formen des Erkenntnisgewinns, des maschinellen Lernens und der flexiblen Reaktion auf alle fast nur denkbaren Moglichkeiten in hochkomplexen Ablaufen. „Digitalisierung“ stellt eine notwendige Entwicklung in der Chirurgie dar. Sie bietet nicht nur unzahlige Moglichkeiten der Unterstutzung des Chirurgen in seinem Tatigkeitsfeld, sondern auch die Chance der exakteren Datenerfassung im Hinblick auf die akademische Chirurgie. Die Modellbildung ist hierbei unverzichtbarer Bestandteil und muss hierzu stringent durchgefuhrt und weiterentwickelt werden.

Die laparoskopische Cholezystektomie (CHE) ist heute eine hochstandardisierte, wenig traumatisierende und sichere Behandlungsform der Cholelithiasis. Dessen ungeachtet wurde immer wieder nach neueren interventionellen Optionen gesucht. Der Einsatz von mechatronischen Systemen („Roboter“) wurde fur die Kamerafuhrung und sogar fur die Ausfuhrung aller Operationsschritte untersucht. Kamerafuhrungssysteme der 1. und 2. Generation haben sich nicht durchsetzen konnen. Intelligente Gerate der 3. Generation haben kunftig moglicherweise das Potenzial fur eine deutliche Kostenreduktion. Der Einsatz von Telemanipulationssystemen ist heute weder von den Kosten noch durch irgendwelche Vorteile bei der Durchfuhrung der Operation zu rechtfertigen. Dies konnte sich erst andern, wenn wesentlich preisgunstigere, aber leistungsfahigere „kollaborative“ Systeme den operativen Workflow optimieren und das Sicherheitsniveau heben wurden. Modifikationen der laparoskopischen Technik wurden in Form der Reduced-Port- (Einsparung von 1 oder 2 Trokaren) oder der Monoporttechnik untersucht. Der instrumentelle und zeitliche Aufwand ist ebenso wie bei der sog. „Minilaparoskopie“ deutlich hoher, ohne dass ein echter Vorteil fur den Patienten bisher belegt werden konnte. Eine wirklich disruptive Option schien sich vor etwa 10 Jahren mit dem Konzept der narbenlosen CHE abzuzeichnen. Inzwischen ist klar, dass dieser Ansatz – auch in der Variante als sog. „starre“ CHE im Rahmen einer „natural orifice transluminal endoscopic surgery“ (NOTES) bisher noch keinen Durchbruch erzielen konnte. Die inzwischen aber bereits erreichten Fortschritte bei der technischen Realisierung lassen annehmen, dass bald eine uberzeugende neue Option fur die CHE klinisch verfugbar sein wird.

Artificial intelligence procedures will find special fields of application also in general and visceral surgery. These will not only be limited to intraoperative surgical applications but also extend to perioperative processes, education and training as well as to future scientific developments. Major impulses are to be expected in decision support systems, cognitive collaborative interventional environments and in evidence-based knowledge acquisition models; however, the implementation into the daily practice not only requires profound insights into the field of informatics and computer science but also a comprehensive knowledge of the surgical domain. Accordingly, the future implementation of artificial intelligence in surgery requires a new culture of collaboration between surgeons and researchers/computer scientists.

The digitalization process is currently on everyone's lips and sweeping changes in the field of public health and especially in surgery are to be expected within the next few years. Besides general issues, such as electronic health records and medical information systems, artificial intelligence, robotics and model-based surgery will decisively impact on the daily routine. In order to provide the necessary knowledge base, to point out related risks and chances and also to define fields of action for surgery, the German Society of Surgery commissioned a position paper on digitalization. A first appraisal in form of an online survey is the subject of this article.This article is based on an online survey of the members of the German Society of Surgery and selected members of other related societies. The survey asked for the members' personal assessment concerning different aspects of the digitalization process and the respective state of knowledge as well as the impact on the field of surgery.A total of 296 members contributed to this survey. According to their assessment, digitalization in surgery is currently associated with terms such as electronic health records and medical information systems but they also assume a relevant influence on their own activities and on the fields of interventional medicine and surgery. A relevant need for improvement of the current state of knowledge was highlighted, not only for general aspects of digitalization but also for surgically relevant issues in particular. The vast majority of interviewed members saw digitalization more as a chance for improvement than as a risk factor.According to the views of interviewed members of the German Society of Surgery the process of digital transformation will significantly impact the field of surgery. All those involved should feel responsible to contribute to and guide this process in order to maintain the surgically inherent requirements and to protect patient safety. The position paper on digitalization can serve as a basis and should define concrete recommendations for action. In the sense of an academic approach the new possibilities should be critically evaluated with respect to suitability and should be exclusively confined to applications that are beneficial to ourselves and to our patients.

The "magic triangle" in surgery and other disciplines consists of the demand for increasingly gentler forms of treatment, simultaneous cost reduction and the fundamental primacy of improving the quality of results. The digitalization of medicine offers a promising opportunity to do justice to this, also in the sense of "Surgery 4.0". The aim is to create a cognitive, collaborative diagnostics and treatment environment to support the surgeon.In the sense of a "theory building" for analysis and planning, process modeling is the cornerstone for modern treatment planning. The main distinction is made between the patient model and the treatment model. The course of the actual surgical treatment can also be modeled: in principle it is possible to describe the course of an operation in such fine detail that the surgical procedure can be mapped and reproduced down to each single step, such as a single implementation of forceps. Basically, this has already been achieved. So-called neural networks also open up completely new forms of knowledge acquisition, machine learning and flexible reaction to nearly all conceivable possibilities in highly complex processes."Digitalization" is a necessary development in surgery. It offers not only countless possibilities to support the surgeon in the field of activity but also the chance of more precise data acquisition with respect to academic surgery. Modeling is an indispensable part of this and must be rigorously implemented and further developed.

Die Diagnostik osophagealer Funktionsstorungen ist seit vielen Jahren etabliert, allerdings bestehen immer noch erhebliche Wissensdefizite bez. des zirkadianen Motilitatsverhaltens. Bisher stand die sog. High-Resolution-Manometrie (HRM) mit der Moglichkeit einer simultanen Messung der Druckverhaltnisse in der gesamten Speiserohre nur als Kurzzeituntersuchung zur Verfugung. Ein derartiges Verfahren erfasst ein sehr begrenztes Zeitfenster. Es gibt jedoch sichere Hinweise darauf, dass Storungen der Speiserohrenmotilitat auch dann zu extremen Beschwerden fuhren konnen, wenn sie sporadisch auftreten. Mit einer Kurzzeitmessung werden diese nicht detektiert. Daher ist anzunehmen, dass die Langzeitfunktionsanalyse der Speiserohre wertvolle neue Erkenntnisse erbringen wird, die nicht nur zu einer Entwicklung wirkungsvollerer medikamentoser Behandlungsverfahren, sondern auch zu einer verbesserten Indikationsstellung operativer Therapieansatze beitragt. Seit Juni 2014 ist es in unserem Funktionsdiagnostischen Labor moglich, die Osophagusmotilitat in hoher Auflosung uber 24 Stunden zu bestimmen. Es wurden eine Drucksonde mit 36 Sensoren und ein tragbarer Datenlogger eingesetzt. Dieser Artikel beschreibt unsere ersten Erfahrungen im klinischen Einsatz der Langzeit-HR-Manometrie und diskutiert die Aus- und Verwertbarkeit von Langzeit-HR-Messungen im Kontext der zugrundeliegenden osophagogastralen Funktionsstorung.

Digitalization in surgery is gaining attention in the surgical community, with robotics and augmented reality as key issues.The term surgical robot is basically not adequate to describe currently available telesupport and manipulation systems. These are passive tools which have to be activated by the surgeon and only provide relatively low levels of active support. Accordingly, justification of use is currently difficult with respect to the cost-benefit relationship. A real breakthrough will be achieved by upgrading them into genuine intelligent and collaborative support systems and justify the term as the true meaning of robotics.Augmented or enriched reality improves or facilitates normal sensory perception by the integration of additional information of a different nature. Intuitive perception of the surgical site would have the potential to revolutionize surgery, but prior to clinical use, the matching of the real and the virtual world still has to be optimized (referencing); however, AR is now already a valuable tool for training and simulation as well as workflow support in the operating room (OR).The promising new technological development towards the future cooperative surgical OR environment, including both robotic and AR modules, will have a significant impact on surgery, even in the mid-term. Decisive for this is that surgeons actively take part in the evaluation of this process to ensure that future "intelligent" tools will remain mere assistant or supporting systems.

Surgery can only maintain its role in a highly competitive environment if results are continuously improved, accompanied by further reduction of the interventional trauma for patients and with justifiable costs. Significant impulse to achieve this goal was expected from minimally invasive surgery and, in particular, robotic surgery; however, a real breakthrough has not yet been achieved. Accordingly, the new strategic approach of cognitive surgery is required to optimize the provision of surgical treatment. A full scale integration of all modules utilized in the operating room (OR) into a comprehensive network and the development of systems with technical cognition are needed to upgrade the current technical environment passively controlled by the surgeon into an active collaborative support system (surgery 4.0). Only then can the true potential of minimally invasive surgery and robotic surgery be exploited.

Die vorliegende Arbeit befasst sich mit Komplikationen, die im Zusammenhang mit der Durchfuhrung von gastrointestinalen Endoskopien auftreten konnen. Sie beschrankt sich hierbei auf die Darstellung von Komplikationen, die auf geratetechnischen Ursachen basieren. Zunachst wird eine neue 4-Punkte-Klassifikation vorgestellt, die sich auf die oben genannten, primar technikbezogenen Komplikationen erstreckt. Diese Einteilung ermoglicht eine ubersichtliche, exemplarische Darstellung einzelner Komplikationen, welche im Kontext mit der Durchfuhrung von gastrointestinalen Endoskopien auftreten konnen. Im Wesentlichen unterschieden werden soll zwischen „Komplikation durch technischen Funktionsausfall“, „Komplikationen durch unsachgemase Handhabung“, „Komplikationen, die dem Gerat innewohnen“ und „Komplikation(en) aufgrund unvollkommener Konstruktionsmerkmale“. Ziel der Arbeit ist es, durch eine inhaltliche Auseinandersetzung mit den Ursachen und Wirkungen von Technikstorungen dazu beizutragen, mogliche Komplikationen im Zusammenhang mit der Technikanwendung zu vermeiden oder zumindest zahlenmasig zu verringern.

Die stereoskopische Bildgebung in der Medizin erfahrt derzeit eine neuerliche Hochphase, nachdem ein in den 90er-Jahren entstandener Hype zu diesem Thema bereits nach relativ kurzer Zeit wieder abgeebbt war. Die Grunde hierfur lagen in den damals noch vorhandenen technischen Unzulanglichkeiten der stereoskopischen Visualisierungssysteme. Die neuesten 3D-Bildgebungssysteme jedoch bieten, seit sie auf dem Konsumer-Markt angekommen sind, eine signifikant verbesserte Bildqualitat, welche den aktuellen 2D-Displaysystemen nunmehr als ebenburtig gilt. Da routinierte Operateure aber langst gelernt haben, die monokularen Bilder zu interpretieren und die notigen Tiefeninformationen hieraus abzuleiten, ist es auch im Zusammenhang mit der neuerlichen Hochphase bis dato nicht zu einer breiten Akzeptanz der Stereoendoskopie im Bereich der endoskopischen Chirurgie gekommen. Um zu uberprufen, ob die 3D-Visualisierung fur den Anwender wirklich einen messbaren Mehrwert bringt, fuhrten wir die vorliegende prospektive klinische Studie durch, in der die neuesten 3D-Systeme mit einem High-End-2D-Monitorsystem in der Laparoskopie verglichen wurden. Anhand dieser Studie hat sich gezeigt, dass hinsichtlich der operativen Performance nicht nur unerfahrene Anfanger, sondern auch erfahrene Experten von der 3D-Visualisierung profitierten, wobei aber Letztere diese Tatsache subjektiv nicht wahrnahmen. Aufgrund dieser Erkenntnis kann angenommen werden, dass die dreidimensionale Visualisierung zumindest in der laparoskopischen Chirurgie kunftig Standard werden wird. Die interessante Frage, ob diese Erkenntnisse auch fur andere medizinische Bereiche, wie zum Beispiel fur die Gastroenterologie im Rahmen der interventionellen endoluminalen Endoskopie, Relevanz erlangen werden, lasst weitere experimentelle und klinische Studien zu diesem Thema sinnvoll erscheinen.

Bei ausgepragter gastroosophagealer Refluxkrankheit ist die Fundoplikation eine gute Therapieoption, wenn eine Langzeittherapie mit Protonenpumpenblockern nicht in Betracht kommt. Bei der Indikationsstellung ist besondere Sorgfalt geboten: Das Vorliegen einer Refluxkrankheit muss objektiv nachgewiesen sein und die Wahrscheinlichkeit sollte gering sein, dass die betreffenden Patienten funktionelle Nebenwirkungen entwickeln.

Esophageal diverticula are comparatively rare. The majority are Zenker's diverticula but parabronchial and epiphrenic diverticula can also occur. Parabronchial diverticula are of low clinical relevance, whereas Zenker's and epiphrenic diverticula both belong to the group of pulsion diverticula and can become clinically apparent by dysphagia and regurgitation. Approximately 100 years after the first surgical treatment, peroral approaches (e.g. stapler dissection and flexible endoscopic diverticulotomy) have now achieved a certain level of importance. Both approaches are less invasive than the open approach but are evidently more prone to recurrences. Accordingly, traditional open diverticulectomy with cervical myotomy should be recommended to patients with a reasonable life expectancy and an acceptable operative risk. This holds particularly true for Brombart stages I-III of the disease, as complete myotomy cannot be achieved via the peroral access. The classical surgical treatment of epiphrenic diverticula is open or laparoscopic/thoracoscopic diverticulectomy with distal myotomy, mostly combined with an anterior partial fundoplication; however, the leakage rate is high and several alternative options are currently being evaluated.

A comprehensive surveillance and control system integrating all devices and functions is a precondition for realization of the operating room of the future.Multiple proprietary integrated operation room systems are currently available with a central user interface; however, they only cover a relatively small part of all functionalities.Internationally, there are at least three different initiatives to promote a comprehensive systems integration and networking in the operating room: the Japanese smart cyber operating theater (SCOT), the American medical device plug-and-play interoperability program (MDPnP) and the German secure and dynamic networking in operating room and hospital (OR.NET) project supported by the Federal Ministry of Education and Research.Within the framework of the internationally advanced OR.NET project, prototype solution approaches were realized, which make short-term and mid-term comprehensive data retrieval systems probable. An active and even autonomous control of the medical devices by the surveillance and control system (closed loop) is expected only in the long run due to strict regulatory barriers.

Diagnosis of oesophageal motility disorders has been well established for many years now, although circadian gastrointestinal motility is still purely understood. So far, high-resolution manometry (HRM) is only available for short-term measurement in clinical practice to evaluate simultaneous pressure conditions throughout the esophagus. Thus, only a very limited period of time can be investigated. There is evidence that disorders in esophageal motility can cause severe discomfort and symptoms even though they only tend to occur spontaneously. When performing short-term-measurements, these often cannot be detected. Therefore, one can assume that long-term analysis of the esophageal function will provide valuable new insights, which will contribute to more effective medicamenteous and operative treatment in esophageal motility disorders. At our gastrointestinal functional diagnostic laboratory, it has been possible to perform high-resolution manometry over the period of 24 hours since June 2014. We used a manometric probe consisting of 36 pressure sensors which are connected to a mobile recording device for ambulatory measurement. This article describes our experiences in clinical use when performing long-term high-resolution manometry and discusses usability and relevance of the results in the context of the underlying esophageal motility disorder.

Die laparoskopische Myotomie gilt heute als Verfahren der Wahl fur die Therapie der Stadien I und II der Achalasie, sofern es sich bei den Betroffenen um junge Patienten unter 40 Jahren handelt, wahrend bei alteren Patienten primar ein konservativer Behandlungsversuch (ein- bis zweimalige pneumatische Dilatation) infrage kommt. Im eigenen Krankengut wird etwa die Halfte der Patienten interventionell-endoskopisch und die andere Halfte chirurgisch behandelt. Der operative Eingriff der laparoskopischen Myotomie sollte mit einer Antirefluxmasnahme in Form einer Fundoplastik (nach Thal/Dor oder nach Toupet) kombiniert werden, um postoperativem Reflux vorzubeugen. Zudem soll sie narbenbedingte Rezidive verhindern. In der Literatur wird uber eine deutliche Verbesserung der klinischen Symptomatik nach diesem Eingriff in 74 – 95 % der nachuntersuchten Falle berichtet. Unter den Folgewirkungen sind Refluxbeschwerden relevant, die aber mit Protonenpumpenblockern gut behandelbar sind. Beim Stadium III der Achalasie („End-Stage-Achalasie“), das nach langjahrigem Verlauf der Krankheit etwa 5 % der Achalasie-Patienten betrifft, stellt eine Indikation fur ein radikaleres operatives Vorgehen im Sinne einer Osophagektomie dar. Grunde hierfur sind ein ausgedehnter und irreversibler Funktionsverlust der Speiserohre mit Syphonbildung, der durch eine Myotomie nicht mehr beeinflusst werden kann, sowie das deutlich erhohte Risiko, bei langjahrigem Verlauf der Achalasie ein Plattenepithelkarzinom zu entwickeln.

Die lokale endoskopische Therapie von grosen Adenomen und Fruhkarzinomen im Gastrointestinaltrakt ist inzwischen etabliert. Abhangig von der Lokalisation des jeweiligen Befundes (Osophagus, Magen, Duodenum oder Kolorektum), vom Allgemeinzustand des Patienten sowie von der vorhandenen Expertise sollte die Entscheidung zwischen endoskopischer Mukosektomie (unterschiedlicher Methodik), endoskopischer Submukosadissektion und laparoskopisch-endoskopischen Kombinationseingriffen getroffen werden. Die endoskopische Mukosektomie hat den Vorteil, dass solche Eingriffe relativ leicht und sicher sind, wobei eine Abtragung groserer Befunde jedoch nur fragmentiert in „Piecemeal-Technik“ moglich ist. Dieser Nachteil wird durch die Submukosadissektion aufgehoben – dergleichen Eingriffe sind jedoch aufwendig, technisch anspruchsvoll und weisen ein vergleichsweise hohes Perforationsrisiko auf. Rendezvoustechniken sind hingegen mit einem vergleichsweise hohen Material- und Personalaufwand verbunden; bei grosen Befunden besteht nach Entfernung ein Stenoserisiko.

The D-NOTES-group met in June 2009 for an evaluation of ongoing preclinical and clinical activities in natural orifice endoscopic surgery and the further coordination of research in Germany. Different working groups with various topics were formed. Consensus statements among various participants with different scientific and medical background were initiated. In summary, important topics were handled such as the correct handling of bacterial contamination and related complications, the question of the ideal entry point and a secure closure, interdisciplinary cooperation, and matters related to training and education. Furthermore, participants agreed on terminological basics. A to-do-list for medical engineering was formulated.

Gastro-esophageal reflux disease (GERD) is common. Standard treatment includes lifestyle measures and proton pump inhibitors (PPIs). GERD is considered to be refractory to treatment when a standard dose of PPI fails to sufficiently control symptoms within 8 weeks. Severe reflux esophagitis may require a longer period of treatment. In the event of therapy-resistant GERD, a stratified approach is needed if diagnostic errors and therapeutic confusion are to be avoided. Major stumbling blocks are misdiagnosis, inadequate acid suppression, and a pathophysiological situation in which acid plays only a minor role. When other potential esophageal or extra-esophageal causes have been excluded, the first step is to optimise acid inhibition measures. If problems nevertheless persist, a functional diagnostic workup is indicated, preferably using a combination of pH-metry and impedance monitoring. Depending on the outcome, the therapeutic options that are then most likely to be useful are intensification and optimisation of the antisecretory treatment, measures aimed at relaxing the lower esophageal sphincter, modulation of esophageal sensitivity, and surgical reconstruction of the gastro-esophageal antireflux barrier.

The trend towards minimizing the collateral damage is currently evident in all interventional medical disciplines. Therefore, the concept of scarless operations via natural orifices (NOTES) is the next consequent step in this development. Pure NOTES according to the genuine definition, however, still remains a visionary aim and will not be introduced into clinical practice even in midterm course. So called hybrid procedures (combined endocavitary / endoluminal operations or rendezvous surgery) is already clinically established and gain increasing importance. Even pretended clinical NOTES procedures are in reality hybrid surgery. It is the challenge of the coming years to reinforce the endoluminal part of rendezvous procedures in order to reach finally the mid- and long-term goal of pure NOTES.

Hardly ever before in gastroenterology, a new therapeutical concept has attracted such an interest as NOTES. The concept of scarless surgery via natural orifices is omnipresent. Hence, the attitude towards NOTES ranges from unlimited euphoria to unconditional demonization of that method. This review focuses therefore on the current scientific knowledge - based on additional data of our own. Whereas NOTES in humans has been reported only by case reports in the form of laparoscopic-endoscopic hybrid-techniques, there are several reports of different study groups mentioning different indications and techniques performed in the pig model. The common conclusion of all papers published on NOTES is that despite the appeal of the method per se there is an urgent demand for improvement. Cooperation among gastroenterologists, surgeons and technicians is mandatory to solve these problems.

Surgery can only maintain its role in a highly competitive environment if results are continuously improved, accompanied by further reduction of the interventional trauma for patients and with justifiable costs. Significant impulse to achieve this goal was expected from minimally invasive surgery and, in particular, robotic surgery; however, a real breakthrough has not yet been achieved. Accordingly, the new strategic approach of cognitive surgery is required to optimize the provision of surgical treatment. A full scale integration of all modules utilized in the operating room (OR) into a comprehensive network and the development of systems with technical cognition are needed to upgrade the current technical environment passively controlled by the surgeon into an active collaborative support system (surgery 4.0). Only then can the true potential of minimally invasive surgery and robotic surgery be exploited.

Die Kombination eines (minimalinvasiven) operativen Eingriffs mit einer simultanen flexibel-endoskopischen Intervention kann bei vielen Indikationen sinnvoll sein, um das therapeutische Procedere effizienter und sicherer zu machen. Dabei kann das Ausmas bzw. der Beitrag der endoskopischen Unterstutzung erheblich variieren: Man unterscheidet terminologisch zwischen einer alleinigen intraoperativen Endoskopie (z. B. zur Befundlokalisation), einer kombinierten laparoskopisch-endoskopischen Intervention und einem hybriden NOTES-Verfahren. Die kombinierte Intervention zeichnet sich dadurch aus, dass Endoskopie und Laparoskopie gleichberechtigt nebeneinander zum Einsatz kommen.

Die laparoskopische Ultraschalldiagnostik hat das Spektrum der minimal-invasiven Chirurgie deutlich erweitert. Sie ist insbesondere unabdingbar bei Staginguntersuchungen des Abdomens zur Beurteilung der 3. Dimension. Uber die reine Diagnostik hinaus spielt der laparoskopische Ultraschall heute bei der intraoperativen Therapieunterstutzung eine zunehmend wichtige Rolle, z. B. bei der Gallenwegsdiagnostik, wahrend laparoskopischer Eingriffe am biliaren System zur Navigation von thermoablativen oder resektiven Eingriffen an der Leber und anderen parenchymatosen Organen. Im Vergleich zu allen anderen bildgebenden Verfahren weist die Sonographie heute noch das groste Entwicklungspotenzial auf. Besondere Fortschritte werden im Bereich des navigierten Ultraschalls zu erwarten sein.

Surgery is the most important therapeutic discipline for oesophageal cancers and the surgeon has specific questions for the radiologist which can require various imaging procedures. The radiological presentation is, for example, necessary for the topographic imaging of larger space occupying processes, the localization and axial spread of which are important for the surgical procedure chosen. Imaging diagnostics helps with the identification of R0 resectable patients. High resolution computed tomography (CT) of the mediastinum is used to clarify the spatial relationship between oesophageal cancer and the tracheobronchial system. This method also helps demonstrate the presence of fistulas in the tracheobronchial system or mediastinum. Using a neck or thorax CT, or a PET-CT distant metastases can be documented and a second tumour excluded. Imaging procedures gain additional significance for the evaluation of the T stage of the oesophageal tumour or the response to neoadjuvant therapy concepts, for which an earliest possible response evaluation is of great importance. Imaging procedures are also of importance in aftercare as it is sometimes possible and valuable to carry out surgery for local relapses.