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Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) Background: Shoulder impingement syndrome (SIS) is a common cause of shoulder pain complains and numerous treatment strategies are available in the clinic. Questions remain regarding the effects of Thoracic Spinal Manipulation (TSM) on SIS and concerning the efficacy of available techniques on the treatment of this population. Objectives: In a clinical trial, the objective was to evaluate short-term effects of a TSM on pain, function, scapular kinematics and scapular muscle activity in individuals with SIS. In a systematic review, the objective was to summarize current evidence regarding effectiveness of physical therapy to improve pain, function and range of motion in this population. Methods: In the clinical trial, participants were randomly allocated to TSM group (n=30) or sham-TSM group (n=31) and attended 2 intervention sessions over a 1-week period. Shoulder pain, shoulder function (DASH and WORC questionnaires), scapular kinematics and scapular muscle activity were measured. A blinded assessor evaluated the outcomes at day 1, day 2-pre, day 2-post and day 3. In the review, Pubmed, Web of Science, CINAHL Cochrane, Embase, Lilacs, Ibecs and Scielo databases were searched up to April 2015. Randomized controlled trials investigating different modalities of physical therapy in the treatment of patients with SIS on pain, function/disability or range of motion were included. Results: In the clinical trial, TSM group improved pain (1.1 points) and tended to improve function (5.0 points on WORC) over the sham-TSM group after 2 intervention sessions. Scapular upward rotation increased 4.0°, 5.3° and 3.3° at day 2-pre, day 2-post and day 3, respectively, in the TSM group during lowering of the arm. Changes in scapular internal rotation and tilt were not different between groups. Upper and lower trapezius activity decreased in the TSM group and both groups, respectively, during elevation and lowering of the arm. Serratus anterior activity increased in the sham-TSM group. In the review, sixty-two RCTs were included. The majority had a low to moderate risk of bias. Exercise therapy provided high evidence of improvements to the treatment in the short, mid or long-term. Dynamic humeral centering, proprioceptive exercises and manual therapy associated with conventional exercises enhance the improvements in the short-term. Low-level laser, ultrasound, pulsed electromagnetic field and kinesio taping provided moderate and high evidence level towards no benefits to the treatment of SIS. Microwave diathermy, transcutaneous electrical nerve stimulation and isolated manual therapy or acupuncture provided limited evidence of benefits. Conclusion: TSM may be worthy to achieve short-term reduction of shoulder pain, increase of scapular upward rotation and decrease of upper trapezius activity facilitating the application of other movement-based interventions in individuals with SIS. Exercise therapy should be used as the first choice to improve pain, function and range of motion, and the association of manual therapy should be the best choice to accelerate symptoms decrease and progress exercise therapy quickly. Low-level laser therapy, ultrasound, pulsed electromagnetic field and kinesio taping do not provide significant effects to the therapy and therefore could be avoided. More studies are necessary to improve evidence concerning effects of diacutaneous fibrolysis, microwave diathermy, transcutaneous electrical stimulation, acupuncture and isolated manual therapy techniques in the treatment of SIS. Introdução: A Síndrome do Impacto (SI) é uma causa comum de dor no ombro e inúmeras estratégias de tratamento estão disponíveis na clínica. Os efeitos da manipulação torácica e a eficácia de muitas técnicas de tratamento da SI ainda não estão claros na literatura. Objetivos: Em um ensaio clínico, os objetivos foram avaliar os efeitos a curto-prazo de uma manipulação torácica na dor, função, cinematica scapular e atividade muscular em indivíduos portadores de SI. Em uma revisão sistemática, o objetivo foi sintetizar a atual evidência a respeito da efetividade da fisioterapia para melhorar a dor, função e amplitude de movimento nessa mesma população. Métodos: No ensaio clínico, os participantes foram distribuídos aleatoriamente ao grupo manipulação (n=30) ou grupo sham (n=31) e receberam 2 sessões de intervenção durante 1 semana. Foram medidos dor e função do ombro (questionários DASH e WORC), cinematica e atividade muscular da escápula. Um avaliador cego coletou as variáveis no dia 1, dia 2-pré intervenção, dia 2 pós-intervenção e no dia 3. Na revisão sistemática, as buscas foram realizadas nas bases de dados Pubmed, Web of Science, CINAHL Cochrane, Embase, Lilacs, Ibecs e Scielo até abril de 2015. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados controlados que investigaram o efeito de diferentes modalidades fisioterapêuticas no tratamento de pacientes com SI na dor, função e amplitude de movimento. Resultados: No ensaio clínico, o grupo manipulação apresentou diminuição da dor (1.1 pontos) e uma tendência de melhora na função (5.0 pontos no WORC) comparado ao grupo sham após 2 intervenções. A rotação superior da scapula aumentou 4.0°, 5.3° e 3.3° no dia 2 pré-intervenção, dia 2 pós-intervenção e no dia 3, respectivamente durante a descida do braço. As mudanças na rotação interna e na inclinação da scapula não foram diferentes entre os grupos. Atividade do trapézio superior e trapézio inferior diminuiu no grupo manipulação e em ambos grupos, respectivamente. A atividade do serrátil anterior aumentou no grupo sham. Na revisão sistemática, 62 estudos controlados randomizados foram incluídos. A maioria dos estudos apresentou baixo risco de vies. Os exercícios terapêuticos apresentaram alta evidência de melhora no tratamento a curto, médio e longo prazo. Os exercícios proprioceptivos e a terapia manual associada com exercícios convencionais aumentam as melhoras a curto prazo. O laser de baixa intensidade, ultrassom, campo pulsado eletromagnético e o tape proporcionaram evidência moderada e alta de nenhum benefício ao tratamento. As terapias com ondas curtas, estimulação transcutânea eletromagnética, a terapia manual aplicada de forma isolada e a acupuntura apresentaram evidência limitada de benefícios. Conclusão: A manipulação torácica parece proporcionar a curto prazo redução da dor no ombro, aumento da rotação superior da scapula e diminuição da atividade do trapézio superior facilitando a aplicação de outras terapias focadas no restabelecimento do movimento em pacientes com SI. Os exercícios terapêuticos devem ser utilizados como primeira opção para melhorar a dor, a função e a amplitude de movimento, e a associação dos exercícios com a terapia manual deve ser a melhor opção para acelerar a melhora dos sintomas. O laser de baixa intensidade, ultrassom, campo eletromagnético pulsado e o tape não proporcionam efeitos significativos à terapia, portanto, devem ser evitados. Mais estudos são necessaries para aperfeiçoar a evidência a respeito da terapia com ondas curtas, miofibrólise, estimulação elétrica transcutânea, acupuntura e terapia manual aplicada isoladamente no tratamento da SI.

Financiadora de Estudos e Projetos Background: There is a lack of studies that evaluated within day and between day reliabilities of 3-D scapular kinematics during elevation and lowering of the arm in different shoulder conditions, as well as studies about low-amplitude and high-velocity thoracic spine manipulation (TSM) effects on scapular kinematics in subjects with shoulder dysfunctions. Objective: To establish within day and between day reliability of scapular motion during elevation and lowering of the arm and at rest position and to evaluate the immediate effects of a TSM on pain and scapular kinematics during elevation and lowering of the arm, both in subjects with and without shoulder impingement syndrome (SIS). Methods: Kinematic data were collected using Flock of Birds® electromagnetic device. Subjects were divided in 2 groups: control and impingement. For reliability kinematic data were collected during elevation and lowering of the arm and at rest position on 2 different occasions separated by 3 to 5 days. Forty-nine subjects were tested for within day reliability. Forty-three subjects were reassessed for between day reliability. For kinematic evaluation pre- and ppost-manipulation, scapular kinematics was collected during elevation and lowering of the arm before and immediately after the intervention. Numeric pain rating scale was used to assess shoulder pain during arm movement at pre- and post- intervention. Fifty subjects (31.76 ± 10.91 years) with SIS and 47 subjects (25.76 ± 5.01 years) asymptomatic for shoulder dysfunctions were randomly assigned to one of the groups: manipulation or sham. Results: There was very good within day reliability for assessing scapular internal and upward rotations and tilt from both groups during elevation and lowering of the arm (ICC=0.92-0.99). In general, there was good between day reliability for assessing scapular motion during elevation and lowering of the arm from both groups (ICC=0.54-0.88). There was also good and very good between day reliability for assessing scapular rest position in both groups (ICC=0.66-0.95). Study 2: Subjects with SIS experienced reduced shoulder pain (from 3.29 to 2.45, p

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) Introduction: Shoulder pain is a common complaint with multifactorial characteristics that include biomechanical and psychosocial factors. Some interventions for shoulder pain are based on biomechanical changes commonly observed in those patients, such as changes in scapulothoracic muscles activation and scapular kinematics. However, there is no consensus on the efficacy of the biomechanics-based approach on scapular kinematics, scapulothoracic muscles activity, and clinical outcomes. The pain-related fear seems to play an important role in shoulder pain, but more information is needed to verify if it is a common condition for individuals with shoulder pain or if there are subgroups of individuals with distinct characteristics. Furthermore, the measurement properties of the Brazilian versions of two instruments that measure pain-related fear were not established in individuals with shoulder pain. This thesis is composed of four studies: Study 1: Objective: Systematically review the literature about the efficacy of electromyographic biofeedback for improving pain and function of individuals with shoulder pain. Methods: The databases Medline, EMBASE, CINAHL, PEDro, CENTRAL, Web of Science, and SCOPUS were searched in December 2020. Randomized controlled trials that investigated the effects of biofeedback electromyographic in individuals with shoulder pain and assessed pain and function were included. The level of evidence was assessed according to GRADE. Results and conclusion: Five studies were included with a pooled sample of 272 individuals. The biofeedback electromyographic was not superior to the other treatments for improving pain and function. However, the limited number of studies and very low quality of evidence do not support a definitive recommendation on the efficacy of biofeedback electromyographic for treating individuals with shoulder pain. Study 2: Objective: To compare the effects of scapular movement training to standardized exercises in individuals with shoulder pain. Methods: This is a single-blinded randomized controlled trial. Sixty-four individuals with chronic shoulder pain were randomly allocated to scapular movement training or standardized exercises for 8 weeks (2x/week). The primary outcome measure was the three-dimensional scapular kinematics. The secondary outcome measures were muscle activity of upper, middle, and lower trapezius, and serratus anterior, pain intensity, disability, fear-avoidance beliefs, kinesiophobia, and self-perceived health status. The scapular kinematics and muscle activity were assessed at baseline and 8th week, and the self-reported outcomes were collected at baseline, 4th, 8th, and 12th weeks. Results and conclusion: The scapular movement training showed significantly decreased scapular internal rotation in all angles of arm elevation and lowering at sagittal and scapular planes (mean difference [MD]: 2,8 - 4,1°), and at 30o of arm elevation and lowering at frontal plane (MD: 3,4 e 2,4 °, respectively), increased upper trapezius activity during arm lowering at scapular plane (MD: 10,3%), decreased middle trapezius (MD: 60.44%) and serratus anterior (MD: 9.9%) activity during arm lowering at frontal plane and arm elevation at the scapular plane, respectively, compared to standardized exercises. Both groups significantly improved pain, disability, fear-avoidance, kinesiophobia, and self-perceived changes over 4 weeks, which was sustained the remaining assessments. The observed between-group differences in scapular kinematics and muscle activity may not be clinically important. Both groups presented similar improvement over time on pain, disability, fear-avoidance beliefs, kinesiophobia, and self-perceived change in health condition. Study 3: Objective: To identify and describe phenotypes related to kinesiophobia, fear-avoidance, and pain catastrophizing, and determine clinical and demographic characteristics related to each phenotype as a function of self-reported function of the upper limbs in individuals with shoulder pain. Methods: One hundred and seventy-seven individuals with shoulder pain participated in this study. Tampa Scale of Kinesiophobia, Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, Pain Catastrophizing Scale, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH), Numerical Pain of Rating Scale, and the angular onset of pain during the elevation of the arm were measured in all participants. A cluster analysis was performed considering kinesiophobia, fear-avoidance, and pain catastrophizing, then clinical and demographic characteristics of clusters were used to model individual’s chance to belong to one of the clusters as a function of DASH. Results and conclusion: Two clusters were identified based on kinesiophobia, fear-avoidance, and pain catastrophizing. The cluster with worse pain-related fear profile presented (p < 0.05) higher age, worse function and higher pain intensity. This same cluster was also associated with involvement of the dominant side and worse function. Study 4: Objective: To verify the measurement properties of Brazilian versions of Fear-avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and Tampa Scale of Kinesiophobia-11 (TSK) in individuals with shoulder pain. Methods: Individuals with shoulder pain and older than 18 years were included in this study. Structural validity was verified by exploratory and confirmatory factor analysis, which were used to identify dimensionality and to compare different structures of the FABQ and TSK. Test-retest reliability was assessed with intraclass correlation coefficient (3,1) and internal consistency with Cronbach’s alpha. Floor or ceiling effects were also investigated. Responsiveness was verified by effect sizes and area under ROC curve (AUC). Results and conclusion: Exploratory factor analysis identified three and two factors in the FABQ and TSK-11, respectively. All structures tested in this study did not fulfilled the criteria for adequate model fitting. FABQ and TSK-11 presented moderate to substantial reliability. One factor from FABQ and another from TSK-11 did not present adequate internal consistency. The floor effect was present in two factors from FABQ. The FABQ and TSK-11 showed small to large effect sizes and did not show adequate AUC. Therefore, FABQ and TSK-11 are multidimensional instruments, the internal structure was not clear and well-defined. The structural validity, reliability and responsiveness were found to be suboptimal in individuals with shoulder pain. Introdução: A dor no ombro é uma queixa bastante comum, de característica multifatorial, que inclui fatores biomecânicos e psicossociais. Algumas intervenções para o tratamento da dor no ombro são baseadas nas alterações biomecânicas comumente observadas nesses pacientes, como alterações no padrão de ativação dos músculos escapulotorácicos e na cinemática escapular. No entanto, ainda não há consenso sobre a eficácia de abordagens baseadas nessas alterações biomecânicas sobre a cinemática escapular, atividade dos músculos escapulotorácicos e desfechos clínicos. O medo relacionado à dor também parece ter importante papel na dor do ombro, mas mais informações são necessárias para verificar se essa condição é comum em todos os indivíduos com dor no ombro ou se há subgrupos de indivíduos com características clínicas e demográficas distintas. Ainda, as propriedades de mensuração dos instrumentos que avaliam o medo relacionado à dor no português do Brasil não foram estabelecidas em indivíduos com dor no ombro. Essa tese é composta por quatro estudos, apresentados a seguir: Estudo 1: Objetivo: Revisar sistematicamente a literatura sobre eficácia das intervenções por biofeedback eletromiográfico para melhorar a dor e a função de pacientes com dor no ombro. Métodos: As bases de dados Medline, EMBASE, CINAHL, PEDro, CENTRAL, Web of Science e SCOPUS foram pesquisadas em Dezembro de 2020. Foram incluídos ensaios clínicos aleatorizados que investigaram os efeitos do biofeedback eletromiográfico em indivíduos com dor no ombro e que avaliaram a dor e/ou função. O nível de evidência foi avaliado de acordo com o GRADE. Resultados e conclusão: Cinco estudos foram incluídos com uma amostra total de 272 indivíduos. O biofeedback eletromiográfico não foi superior aos outros tratamentos para melhorar a dor e a função do ombro. No entanto, o número limitado de estudos incluídos e a qualidade muito baixa das evidências não apoiam uma recomendação definitiva sobre a eficácia do biofeedback eletromiográfico para tratar indivíduos com dor no ombro, indicando a necessidade de estudos de melhor qualidade metodológica sobre o assunto. Estudo 2: Objetivo: Verificar os efeitos do treino do movimento escapular em comparação aos exercícios padronizados em indivíduos com dor no ombro. Métodos: Este é um ensaio controlado aleatorizado cego. Sessenta e quatro indivíduos com dor crônica no ombro foram aleatoriamente alocados para receber o treino do movimento escapular ou exercícios padronizados durante 8 semanas (2x/semana). O desfecho primário incluiu a cinemática escapular tridimensional. Os desfechos secundários incluíram a atividade muscular do serrátil anterior e trapézio superior, médio e inferior, intensidade da dor, incapacidade, crenças de medo e evitação, cinesiofobia e mudança autopercebida na condição de saúde. A cinemática e a atividade muscular foram mensuradas no início e após o período de tratamento, e as medidas de autorrelato foram mensuradas no início, 4 e 8 semanas e seguimento na 12ª semana. Resultados e conclusão: O treinamento do movimento escapular mostrou redução significativa na rotação interna escapular em todos os ângulos de elevação e descida do braço nos planos sagital e escapular (diferença média [MD]: 2,8 - 4,1°), e em 30º de elevação e descida do braço no plano frontal (MD: 3,4 e 2,4 °, respectivamente), aumento da atividade do trapézio superior durante a descida do braço no plano escapular (MD: 10,3%), diminuição do trapézio médio (MD: 60,44%) e serrátil anterior (MD: 9,9%) durante a descida do braço no plano frontal e elevação do braço no plano escapular, respectivamente, em comparação com exercícios padronizados. Ambos os grupos melhoraram significativamente a intensidade da dor, função, medo e evitação, cinesiofobia e mudança autopercebida nas condições de saúde ao longo de 4 semanas, que foi mantida nas demais avaliações. As diferenças observadas entre os grupos na cinemática escapular e na atividade muscular podem não ser clinicamente importantes. Ambos os grupos apresentaram melhora semelhante ao longo do tempo na dor, incapacidade, crenças de medo e evitação, cinesiofobia e mudança autopercebida no estado de saúde. Estudo 3: Objetivo: Identificar e descrever fenótipos relacionados à cinesiofobia, medo e evitação e catastrofização da dor e determinar as características clínicas e demográficas associadas com cada fenótipo. Métodos: Cento e setenta e sete indivíduos com dor no ombro responderam aos questionários Tampa Scale of Kinesiophobia, Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire, Pain Catastrophizing Scale, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Além disso, a Escala Numérica de Dor e o início angular da dor durante a elevação do braço foram mensurados em todos participantes. Uma análise de cluster foi realizada considerando cinesiofobia, medo e evitação e catastrofização da dor, então as características clínicas e demográficas dos clusters foram usadas para modelar a chance do indivíduo de pertencer a um dos clusters em função do DASH. Resultados e conclusão: Dois grupos foram identificados com base na cinesiofobia, medo e evitação e catastrofização da dor. O fenótipo com pior perfil de medo e evitação apresentou (p