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RESUME Les consequences d’un avis d’expert sur une decision en droit meritent que l’on se penche sur ce qui en est le substrat : la preuve scientifique. La preuve sert a etablir qu’une chose est vraie. La science est la connaissance exacte et approfondie fondee sur des relations objectives verifiables. L’expert, debiteur du vrai, est sollicite par le juge, debiteur du juste. La valeur de la preuve scientifique depend du type de raisonnement scientifique qui pretend la soutenir. Du raisonnement analogique au raisonnement inductif probabiliste, le mecanisme mental qui permet a l’homme d’aboutir a une conclusion a evolue au cours des siecles. La science et l’incertitude sont indissociables. La faillibilite scientifique expertale en est la consequence. Les moyens de pallier doivent etre mis en œuvre pour que d’une verite scientifique decoule une verite judiciaire. De la quasi-infaillibilite, demandee par la loi et la jurisprudence, a l’incertitude scientifique, la marge est parfois etroite. L’honnetete intellectuelle et l’humilite de l’expert doivent regler sa conduite. SUMMARY As expert opinion influences judicial decision-making, it is necessary to look into its substratum: scientific proof. This proof helps to establish the reality of a fact. Science generates exact and thorough knowledge based on objective circumstances that can be verified. The expert, a man of truth, is solicited by the judge, a man of justice. The quality of a scientific proof depends on the scientific reasoning that led to it. The intellectual process used in the decision-making process has greatly evolved through the centuries, from analogical reasoning to inductive reasoning based on probability. Uncertainty is indissociable from science. The fallibility of expert opinion is the consequence of this assumption. Means allowing scientific truth to lead to judicial truth should be considered. The difference between the standard of quasi-infallibility, required by law and tribunals, and scientific uncertainty, can sometimes be very large. The work of an expert requires intellectual honesty and humility.

RESUME La precision de l’echotomographie per-cutanee, investigation diagnostique inoffensive, augmente, quand la sonde emettrice-receptrice se rapproche de l’organe explore, d’ou l’utilisation des voies naturelles (dont vagin et rectum). Ces sondes, fragiles et couteuses, sont engainees et nettoyees apres chaque examen pour eviter toute contamination. Les produits et techniques de desinfection, avec guides de bonnes pratiques, sont regulierement mis a jour. La conference de presse d’une association de patients a Paris le 16 janvier 2009, note une discordance entre opinion de scientifiques etrangers et recommandations du Haut Conseil de Sante Publique (HCSP) sur la desinfection des sondes endo-rectales et endovaginales (rapport (14.12.07) confirme par avis (17.10.08) puis communique (16.01.09). M. Jean-Paul Delevoye, Mediateur de la Republique, s’en inquiete. Sa lettre au Secretaire perpetuel (22.01.09) saisit l’Academie. Elle a deja rapporte sur ces questions. Le groupe de travail constitue, des les premieres de ses vingt auditions, elargit l’analyse a tous les orifices naturels et aux specialites medico-chirurgicales concernees. Un premier chapitre rappelle l’evolution technique et relationnelle de la medecine et definit les mots, sources de polemique. « Endo-cavitaire » oppose les sites naturels « ouverts » commencant la ou la peau cede a la muqueuse, fragile et secretante, qui tapisse l’espace transitoirement rempli ou collabe (tube digestif, voies genitales) ou bien aerique (oreille moyenne, alveoles pulmonaires), avec germes, pathogenes ou non, en gradient decroissant en profondeur (appareil genital feminin, voies aeriennes superieures) aux sites « fermes », steriles (vasculaires cerebro-spinaux, articulaires) non concernes ici. L’equilibre entre pouvoir pathogene des micro-organismes et defenses du sujet se decompense pour differentes raisons, dont celle de l’effraction de la muqueuse, par traumatisme iatrogene ou par geste chirurgical, diagnostique (biopsie prostatique transrectale...) ou therapeutique (ablation de polype...). Les microorganismes penetrent et deviennent pathogenes. Parmi les dispositifs medicaux (DM) introduits, ceux a diagnostic visuel direct (endoscopie ou echographie) respectent la muqueuse, alors que ceux a fonction chirurgicale diagnostique (biopsie) ou therapeutique (exerese) ne sont pas concernes (instruments jetables ou sterilisables). Il faut expliquer au public la relation entre efficacite et dangerosite des techniques, duree d’exposition, nature et concentration des produits utilises... Le poids des mots joue : « haut et bas » niveaux n’ont pas le meme poids s’ils s’appliquent a un risque ou a une action bienfaisante (annexes). Deuxieme chapitre, celui de la reglementation en desinfection des DM, en France et a l’etranger, releve de deux demarches. L’evaluation d’un risque infectieux a trois niveaux (deux seulement aux USA, source de confusions), « haut » (donc sterilisation, circ. DGS/ DHOS (20.10.97), « median » et « bas », mesurant le risque de transmission, selon l’acte medical, le tissu et une possible pathologie infectieuse (dont le risque prion Circ. DGS 14.03.01). Les deux derniers menent a la desinfection, eliminant seulement les micro-organismes « indesirables ». Normalisation : la desinfection, aux niveaux de risques bas et moyen (methodes, arbres decisionnels, procedures et produits utilises) garantit methodologies et reutilisation securisee des DM, avec consensus des societes internationales de specialites. Une labellisation nationale « NF » (normes France, AFNOR, Ass. Fr. de NORmalisation) et europeenne « NF EN » (plus de 25 “european norms”) expliquent la norme « NF EN 14885 (fevrier 2007), precisant proprietes et conformite des temps de contact, temperature, diluant d’un produit a proprietes desinfectantes et utilisation medicale. Nettoyeurs de DM et leurs desinfectants ont leurs normes NF EN et International Standard Organization (ISO 15883). A chaque procedure correspondent des proprietes bactericides, fongicides, virucides, voire sporicides. La distinction d’efficacite se fait sur « l’etat de proprete » de l’instrument apres le premier patient et, non pas, sur le seul spectre anti-microbien. En France, se succedent « Guide des bonnes pratiques de desinfection des DM » du CSHPF (1998), la mise a jour de la Circulaire « agents transmissibles non conventionnels », le rapport « Gaines de protection a usage unique pour DM reutilisables » (HSCP, CTINILS et AFSSAPS, 14.10.07), le rapport de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS, 05.02.08) « Analyse du risque infectieux lie aux echographies endocavitaires en l’absence de protection ou de desinfections des sondes entre patients », suivis, le 17.10.08 par un « avis relatif a La desinfection des sondes a echographie endocavitaire. Recommandations sur l’utilisation de gaines de protection au lieu de la desinfection pour certains dispositifs medicaux », avis puis communique de presse HCSP (16.01.09). L’InVS conclut « Pour chacun des micro-organismes retenus dans cette analyse, les risques (...) sont tres faibles (...), le risque infectieux lie aux echographies endocavitaires sans biopsie (...) inconnu. Aucun cas d’infection lie a ce contexte n’est rapporte dans la litterature (...) ». La classification de Spaulding (Guide 1998), classe les traitements en « niveaux de risque infectieux bas, median ou haut » mais ne definit pas les caracteristiques des desinfectants. La Liste Positive des Desinfectants se base sur trois niveaux de traitement 1, 2 ou 3 avec leurs proprietes bactericides, fongicides, virucides, voire sporicides. L’etat de l’instrument apres le premier patient definit le Niveau 1, « propre » (gaine sans contact ou contact de peau saine, desinfectant NF EN 14885, en conditions de proprete), le Niveau 2 (contact de secretions biologiques ou gaine rompue = protocoles en conditions de salete, pretraitement de nettoyage suivi de trempage (acide peracetique...) ou gaz-plasma). Un traitement sterilisant de niveau 3 est contre-productif sans pretraitement de nettoyage. Niveau 3 : l’instrument doit etre utilise sterile. La « desinfection par rayons UV C », presentee faussement comme de niveau 2 est non fondee, sans norme experimentale, de niveau 1 seul, et necessite un nettoyage prealable. Le chapitre suivant evoque l’affaire exceptionnelle du Dr X, origine de la demande (septembre 2007, 5 cabinets de radiologie du nord de la France). La discussion donne une explication mercantile au materiel a UVC, inefficace. Enfin, trois reponses viennent aux questions resumant la saisine : l’emotion initiale suscitee n’est pas justifiee, meme si elle est explicable, car provoquee par une information incomplete, a l’occasion de l’evenement exceptionnel ci-dessus ; sur les methodes de desinfection, differentes pratiques ne s’opposent pas. Au contraire, les reglementations et normes industrielles convergent, en France, en Europe et aux USA. Depuis 2007, les societes savantes, medicales et chirurgicales, ont applique les recommandations du HCSP a leurs propres recommandations de bonnes pratiques ; la discordance « constatee » entre les recommandations de bonnes pratiques medicales du HCSP et l’opinion des scientifiques rassembles par l’Association de Patients, n’est pas preoccupante. Elle n’est qu’apparente, par une discordance des mots et non des faits.

RESUME La vaccination par le BCG demeure obligatoire en France chez l’enfant avant six ans et dans certaines professions. Le vaccin BCG evite 80 % des formes graves de tuberculose du nourrisson et de l’enfant (meningites et miliaires) et environ 55 % des formes pulmonaires. Il n’empeche pas la circulation du bacille de la tuberculose. Les effets adverses sont des adenites (1/1000 a 5 %), des osteites, et surtout la BCGite disseminee qui survient en general chez des enfants presentant un deficit immunitaire severe (12 cas par an en France) le plus souvent vaccines avant l’âge de six mois. Le remplacement recent de la souche de BCG « Merieux » par la souche « Copenhague », plus reactogene, doit etre pris en compte pour evaluer les effets indesirables. De 1964 a 1997 l’incidence de la tuberculose en France a regulierement diminue. Elle est stable, proche de 10 cas pour 100000 habitants par an depuis 1997. Cette stabilite cache une grande disparite selon les regions et les categories de population, les migrants en provenance de pays a forte prevalence etant les plus touches. L’incidence etait, en 2003, de 5,6/105chez les personnes nees en France, de 31,7/105chez celles nees en Afrique du Nord et de 187,7/105chez les natifs d’Afrique Sub-Saharienne. L’incidence declaree en 2003 depasse 10/105habitants dans trois regions : Ile de France (26,4), Provence- Alpes-Cote d’Azur (10,8) et Alsace (10,3) Les taux d’incidence les plus eleves chez les personnes d’origine etrangere s’observent en Ile de France (114,3/105) avec un taux de 198,9/105a Paris. L’UICTMR a defini en 1993 des criteres pour modifier la politique vaccinale du BCG. La France a atteint ces criteres, en particulier un taux annuel de meningites tuberculeuses chez l’enfant inferieur a 1/107 stable depuis 1996. Plusieurs strategies sont possibles : — suppression totale de la vaccination qui exposerait probablement a une augmentation significative du nombre de cas de tuberculose disseminee chez l’enfant (16 estimes) — maintien de la vaccination generalisee : elle n’est plus justifiee pour la majorite des enfants et le retrait du BCG par multipuncture (Monovax®) en 2006, remplacee par la forme intradermique (ID) du BCG, de technique plus difficile, sera un obstacle a ce choix. une vaccination ciblee sur les nourrissons et les enfants les plus exposes est justifiee par la grande heterogeneite de l’epidemiologie : soit ciblee sur les regions a forte incidence, ce qui omettrait de proteger 15 a 45 % des enfants, soit preferentiellement ciblee sur les enfants a risque, definis par des antecedents personnels ou familiaux de tuberculose, une famille provenant d’une region de forte prevalence, ou la prevision d’un voyage vers une telle region. Le remplacement de l’obligation vaccinale par une vaccination BCG ciblee, ne peut etre acceptable que si la lutte antituberculeuse en France (politique de depistage, de traitement et de surveillance) est revisee en priorite et appliquee avec rigueur a toutes les regions.

RESUME Les infections nosocomiales restent en France un grand enjeu de Sante Publique malgre une legislation contraignante et de nombreux reglements concernant la prevention dans le respect des recommandations europeennes et des principes reconnus depuis la creation du Conseil de l’Europe. L’Academie nationale de medecine a emis a plusieurs reprises depuis vingt ans des avis en accord avec les recommandations du Conseil de l’Europe a propos « des infections contractees a l’hopital » dont la derniere en date R(84)20 reste, a quelques nuances pres, le texte de base de l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales. Constatant que le risque en France ne diminue ni en frequence ni en gravite l’Academie nationale de medecine estime devoir mettre en exergue les causes du danger persistant et les modalites les plus appropriees d’une lutte efficace de prevention. Apres etude approfondie des connaissances etiopathogeniques, physiopathologiques et anatomocliniques, elle considere qu’une amelioration de la situation est possible a court terme par application convenable des recommandations existantes sans accroitre la legislation. L’Academie nationale de medecine envisage successivement : la definition et les caracteristiques des infections nosocomiales. Les facteurs de risque et les moyens securitaires de prevention, en insistant sur l’application reelle des regles d’hygiene et d’organisation (en particulier sur la conception et l’organisation du bâtiment hospitalier), sur la surveillance des infections nosocomiales et leur declaration obligatoire et enfin sur l’information controlee des professionnels de sante, des citoyens et des medias.