Search

Termin compliance wiąże się z prowadzeniem postępowania terapeutycznego, przede wszystkim w odniesieniu do chorób przewlekłych. Jego definicja ewoluowała jednak wraz z rozwojem współczesnej medycyny. W ostatniej dekadzie wizja relacji pomiędzy pacjentem i lekarzem uległa znaczącej zmianie. Coraz większe znaczenie dla odniesienia sukcesu terapeutycznego przypisywane jest indywidualizacji postępowania oraz uwzględnieniu w nim perspektywy i preferencji chorego. Celem niniejszego opracowania jest próba znalezienia współczesnej definicji terminu compliance w cukrzycy oraz określenie elementów mających wpływ na znalezienie indywidualnej drogi współpracy z pacjentem, a w efekcie częstsze osiąganie sukcesów klinicznych. Opracowanie stanowi podsumowanie tematycznej dyskusji autorów, uwzględniającej zarówno dostępne publikacje medyczne odnoszące się do poruszanych tematów, jak i wieloletnie własne doświadczenie kliniczne. In medicine, the term “compliance” is associated with medical practice and guidance, especially in relation to chronic diseases. Its definition has evolved with the development of modern medicine. In the last decade, the relationship between patient and doctor has changed significantly. The increasing importance of therapeutic success is attributed to the personalization of medicine and the consideration of patients’ perspectives and preferences. The purpose of this manuscript is to find a modern definition of the term “compliance” in relation to diabetes and to determine what elements of personalized medicine can be incorporated into patient care to improve overall clinical success. In this article, the authors discuss the topics of “compliance” and personalized medicine in diabetes care taking into account both available medical publications as well as many years of the authors’ own clinical experience.

Zespół stopy cukrzycowej ze względu na swój złożony patomechanizm powinien być leczony z uwzględnieniem wielu elementów: od przyczyn, takich jak czynniki mechaniczne czy infekcje, przez zabiegi chirurgiczne, podiatryczne, aż do innych, zwanych metodami uzupełniającymi. W ciągu ostatnich lat zanotowano mały postęp w zakresie terapii tego schorzenia, choć dominuje stagnacja. W poniższym artykule opisano metody, dzięki którym osiągnięto postęp w leczeniu stopy cukrzycowej, z uwzględnieniem doniesień ze Zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego w Orlando i Zjazdu EASD w Sztokholmie. Diabetic foot syndrome, on account of its complex pathomechanism should be treated with regard to many factors such as mechanical factors, infections, surgical and podiatric treatment and others, so-called complementary. In recent years little progress in the field of therapy of this disease has been noted, which has led to stagnation. The present article discusses some methods which mark advancement in treatment of the diabetic foot, paying attention to reports from Scientific Sessions of American Diabetes Association in Orlando and the EASD Annual Meeting in Stockholm in 2010

W artykule omówiono istotne klinicznie różnice między dwufazowymi insulinami analogowymi a mieszankami insuliny ludzkiej stosowanymi u chorych na cukrzycę z punktu widzenia diabetologa i kardiologa. Wspólnym mianownikiem są hiperglikemia poposiłkowa - jako kluczowy czynnik odpowiedzialny za generowanie późnych powikłań o typie makroangiopatii - oraz hipoglikemia i jej wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Udowodniono związek przyczynowo-skutkowy między szczytowymi wartościami glikemii poposiłkowych a powikłaniami makronaczyniowymi. Dlatego też kontrola hiperglikemii poposiłkowej jest traktowana jako jeden z ważnych celów leczenia u chorych na cukrzycę. W licznych badaniach wykazano, że dwufazowy analog insuliny skuteczniej kontroluje glikemię poposiłkową u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z mieszanką insuliny ludzkiej. Ciężka hipoglikemia może prowadzić do poważnych zaburzeń hemodynamicznych perfuzji wieńcowej, a w konsekwencji - do zawału serca lub udaru mózgu. Wydaje się, że występujące epizody łagodnej i ciężkiej hipoglikemii pogarszają rokowanie u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową w podobnym stopniu jak hiperglikemia. Dwufazowe analogi insuliny wykazują lepszy profil bezpieczeństwa w zakresie ciężkich i nocnych epizodów hipoglikemii, w porównaniu z mieszankami insuliny ludzkiej. Optymalne leczenie chorych na cukrzycę typu 2, a zwłaszcza pacjentów z chorobami układu sercowo- -naczyniowego, powinno się koncentrować na zapobieganiu hiperglikemii poposiłkowej i towarzyszących jej gwałtownym wahaniom glikemii, zaś w szczególności na unikaniu hipoglikemii. W obu tych aspektach dwufazowe analogi insuliny wypadają korzystniej, w porównaniu z mieszankami insuliny ludzkiej; są to różnice o istotnym znaczeniu klinicznym. The article presents two different points of view regarding clinical use of biphasic insulin analogues and premixed human insulin: diabetologist and cardiologist. The common focus areas for both specialities are postprandial hyperglycaemia as a key factor responsible for macrovascular complications and hypoglycaemia and its potential influence on cardiovascular system. The prandial insulin response is an independent risk factor for cardiovascular disease. Recent clinical studies have strengthened the evidence for a causal relationship between postprandial hyperglycaemic peaks and macrovascular disease. PPG is targeted as an important parameter in treatment strategy. In several studies use of biphasic insulin analogues resulted in better postprandial plasma glucose control than similar regimens of premixed human insulin. Severe hypoglycaemia can lead to serious CV events. Episodes of mild and severe hypoglycaemia deteriorate the prognosis in diabetic patients with cardiovascular disorders to the same extent as hyperglycaemia. Biphasic insulin analogues therapy achieved better safety profile with the reduced number of major and nocturnal hypoglycaemic episodes compared to premixed human insulin. The optimal treatment of type 2 diabetic patients, especially these with cardiovascular diseases, should concentrate on avoiding postprandial hyperglycaemia and concomitant rapid glycaemic excursions, especially hypoglycaemia. In both aspects biphasic insulin analogues show clinically significant advantages compared with premixed human insulin

Prewencja zespołu stopy cukrzycowej i jego wczesne wykrywanie pozwoliły znacząco ograniczyć liczbę amputacji kończyn dolnych, jak i inwalidztwa w wyniku tego schorzenia. Istotne elementy prewencji to edukacja pacjenta i dobór stosownego obuwia. Wczesne wykrywanie zespołu jest możliwe po uświadomieniu sobie ciągu zdarzeń prowadzących do uszkodzenia kończyn, czyli poznanie przyczyn, czynników sprawczych i czynników ryzyka. Uwzględniając powyższe elementy, należy przeprowadzić badanie kliniczne, badanie w kierunku neuropatii, ocenić stan naczyń oraz uzyskać dane z wywiadu. Regularnie wykonywane badania stóp pozwalają na wczesne wykrycie zmian prowadzących do owrzodzenia i infekcji stopy. Kolejny krok to zakwalifikowanie chorego do kategorii, czyli grupy ryzyka wystąpienia najistotniejszego powikłania - owrzodzenia lub/i infekcji. Pozwoli to ustalić intensywność obserwacji klinicznej. W podziałach zespołu stopy cukrzycowej PEDIS, Uniwersytetu w Teksasie, Wagnera czy International Working Group in Diabetic Foot 2007 proponuje się klasyfikacje grup ryzyka. Jednak istotnym elementem wczesnego wykrywania zespołu stopy cukrzycowej jest dobrze wyedukowany pacjent i odpowiednio wyedukowany lekarz respektujący zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Prevention and early detection of the diabetic foot syndrome (DFS) may reduce markedly the number of lower limb amputations and diabetes-related disability. Patient education and proper shoe selection is the mainstay of prevention. Early detection of the DFS is feasible if we are aware of the cascade of events leading to limb injury i.e. we understand the etiology, causative factors and risk factors. The next step is clinical assessment including a history, clinical examinations, screening for neuropathy and evaluation of the vessels. Regular foot examinations allow for early detection of lesions that may result in foot ulceration and infection. Then the patient is allocated to a specific risk category for developing complications such as ulcers and/or infection to determine the intensity of case management. The risk of the DFS can be defined according to PEDIS, University of Texas, Wagner or International Working Group on the Diabetic Foot 2007. The key determinant of early detection of the DFS is a well educated patient and a well educated doctor who respects the guidelines of the Polish Diabetological Society.

WSTĘP. W literaturze znana jest rola ultrasonografii w diagnostyce osteoporozy miejscowej i w badaniach przesiewowych. Ponieważ brakuje obecnie danych o roli markerów resorpcji i tworzenia w ocenie dynamiki zmian kostnych w różnych postaciach zespołu stopy cukrzycowej, podjęto pracę, której celem jest ocena markerów kostnych w różnych postaciach zespołu stopy cukrzycowej w przewidywaniu postępu zmian kostnych. MATERIAŁ I METODY. Badaniem objęto 55 chorych na cukrzycę typu 1 (n = 7) i na cukrzycę typu 2 (n = 48), leczonych metodą intensywnej insulinoterapii. Pacjentów podzielono na 4 grupy: grupa 1 — z przewlekłą neuroosteoartropatią Charcota , grupa 2 — z przewlekłą neuroosteoartropatią Charcota z owrzodzeniem, grupa 3 — z ostrą neuroosteoartropatią Charcota oraz grupa 4 – z przewlekłym owrzodzeniem. W grupie 3 monitorowano markery co miesiąc — w pozostałych jednorazowo. Oznaczono następujące markery tworzenia kości — osteokalcynę i frakcję kostną fosfatazy zasadowej (krew), markery resorpcji — N-końcowy telopeptyd kolagenu typu 1 w moczu (NTX). Markery oznaczano metodą immunoenzymatyczną ELISA. Masę kostną oceniono metodą ultradźwiękową z użyciem aparatu Achilles. Oceniono przewlekłe powikłania cukrzycy. WYNIKI. W badaniu uwzględniono następujące powikłania przewlekłe w różnych grupach stopy cukrzycowej: grupa 1 (n = 10): retinopatia nieproliferacyjna — 7, proliferacyjna — 2, nefropatia wczesna — 3, zaawansowana — 0, neuropatia obwodowa — 9, autonomiczna — 1; grupa 2 (n = 18): retinopatia nieproliferacyjna — 7, proliferacyjna — 2, nefropatia wczesna — 2, zaawansowana — 1, neuropatia obwodowa — 10, autonomiczna — 1; grupa 3 (n = 5): retinopatia nieproliferacyjna — 2, nefropatia wczesna — 1, zaawansowana — 1, neuropatia obwodowa — 3, autonomiczna — 0; grupa 4 (n = 17): retinopatia nieproliferacyjna — 8, proliferacyjna — 8, nefropatia wczesna — 6, zaawansowana — 5, neuropatia obwodowa — 16, autonomiczna — 3. Średni czas trwania cukrzycy wynosił: grupa 1 — 15,8 ± ± 9,04 roku; grupa 2 — 12,6 ± 10,4 roku; grupa 3 — 10 ± 6,16 roku; grupa 4 — 12,8 ± 7,78 roku. Średnie stężenie HbA1c było równe: grupa 1 — 6,9 ± 0,78%; grupa 2 — 8,1 ± 1,42%; grupa 3 — 7,75 ± 2,89%; grupa 4 — 8,1 ± 1,11%. Średnia wartość T-score wynosiła odpowiednio: –0,81; –1,94; 0,52; –1,70. Różnice w średnich stężeniach osteokalcyny (p < 0,05) były równe: grupa 1 — 7,16 ± 2,06 ng/ml (n = 10); grupa 2 — 10,3 ± 7,6 ng/ml (n = 18); grupa 3 — 9,7 ± ± 3,05 ng/ml (n = 5); grupa 4 — 6,46 ± 1,27 ng/ml (n = 16). Różnice w średnich stężeniach izoenzymu fosfatazy alkalicznej wynosiły: grupa 1 — 30,16 ± ± 19,2 j./l (n = 11); grupa 2 — 74,8 ± 35,7 j./l (n = 10); grupa 3 — 37,4 j./l ± 0,08 (n = 3); grupa 4 — 20,31 ± ± 7,24 j./l (n = 17). Różnice w średnich stężeniach NTX były równe: grupa 1 — 56,0 ± 22,9 ng/ml (n = 11); grupa 2 — 74,8 ± 35,7 ng/ml (n = 10); grupa 3 — 95,2 ± 33,8 ng/ml (n = 4); grupa 4 — 64,8 ± 31,5 ng/ml (n = 17). WNIOSKI. 1. Stwierdzenie najniższego stężenia markerów tworzenia kostnego i podwyższonego stężenia markerów resorpcji w grupie 2 i 4 przy najniższej masie kostnej (–1,94, –1,7 T-score) wskazuje na przewagę resorpcji nad tworzeniem w przewlekłym owrzodzeniu z neuroosteopatią Charcota i bez niej. 2. Najwyższe stężenie markerów resorpcji kości (NTX 95,2 ng/ml) i podwyższone stężenie markerów tworzenia (fosfataza alkaliczna) przy prawidłowej masie kostnej sugerują ich przydatność w ocenie wzrostu obrotu kostnego (głównie resorpcji) poprzedzającej pojawienie się zmian kostnych. INTRODUCTION. The role of ultrasonographic examination in diagnostics of local osteoporosis and screening is widely confirmed. There is a lack of actual data concerning the role of resorption and creation markers in evaluation of bone changes dynamics in different forms of diabetic foot. Thus, bone markers in different forms of diabetic food were measured to predict a progress of bone changes. MATERIAL AND METHODS. The research included 55 patients with type 1 diabetes (n = 7) and type 2 diabetes (n = 48) treated with intensive insulin therapy. Patients were divided into 4 groups: group 1 — with chronic Charcot neuroosteoarthropathy, group 2 — with chronic Charcot neuroosteoarthropathy with ulceration, group 3 — with acute Charcot neuroosteoarthropathy and group 4 — with chronic ulceration. In group 3 bone turnover markers were monitored each month, in groups 1, 2 and 4 only once. Following markers of bone formation — osteocalcin and bone alkaline phosphatase (blood), as well as marker of bone resorption — NTX, were measured. Markers were estimated by means of immunoenzymatic ELISA method. Bone mass was assessed by ultrasound method using an Achilles device. Chronic complications of diabetes were also evaluated. RESULTS. In the study following chronic complications of diabetes in different groups of diabetic foot were evaluated: group 1 (n = 10): non-proliferative retinopathy — 7, proliferative retinopathy — 2, early-onset nephropathy — 3 and advanced nephropathy — 0, peripheral neuropathy — 9, autonomic neuropathy — 1; group 2 (n = 18): non-proliferative retinopathy — 7, proliferative retinopathy — 2, early-onset nephropathy — 2 and advanced nephropathy — 1, peripheral neuropathy — 10, autonomic neuropathy — 1; group 3 (n = 5): non-proliferative retinopathy — 2, early-onset nephropathy — 1 and advanced nephropathy — 1, peripheral neuropathy — 3, autonomic neuropathy — 0; group 4 (n = 17): non-proliferative retinopathy — 8, proliferative retinopathy — 8, early-onset nephropathy — 6 and advanced nephropathy — 5, peripheral neuropathy — 16, autonomic neuropathy — 3. Average time of diabetes: group 1 — 15.8 ± ± 9.0 years; group 2 — 12.6 ± 10.4 years; group 3 — 10 ± 6.16 years; group 4 — 12.8 ± 7.78 years. Average HbA1c level: group 1 — 6.9 ± 0.78%; group 2 — 8.1 ± ± 1.42%; group 3 — 7.75 ± 2.89%; group 4 — 8.1 ± ± 1.11%. Average T-score: –0.81, –1.94, 0.52, and –1.70 respectively. Differences in the mean osteocalcin levels (p < 0.05) were as follows: group 1 — 7.16 ± 2.06 ng/mL (n = 10); group 2 — 10.3 ± ± 7.6 ng/mL (n = 18); group 3 — 9.7 ± 3.05 ng/mL (n = 5); group 4 — 6.46 ± 1.27 ng/mL (n = 16). Differences in the mean bone alkaline phosphatase values were as follows: group 1 — 30.16 ± 19.2 U/L (n = 11); group 2 — 74.8 ± 35.7 U/L (n = 10); group 3 — 37.4 ± ± 0.08 U/L (n = 3); group 4 — 20.31 ± 7.24 U/L (n = 17). Differences in the mean NTX levels were as follows: group 1 — 56.0 ± 22.9 ng/mL (n = 11); group 2 — 74.8 ± 35.7 ng/mL (n = 10); group 3 — 95.2 ± 33.8 ng/mL (n = 4); group 4 — 64.8 ± ± 31.5 ng/mL (n = 17). CONCLUSIONS. 1. The lowest level of bone formation markers and increased level of bone resorption markers in group 2 and 4 with the lowest value of bone mass (–1.94, –1.7 T-score) indicates the advantage of resorption over formation process in chronic ulceration with or without Charcot neuroosteoarthropathy. 2. The highest level of bone resorption marker (NTX = 95.2 ng/mL) and increased level of bone formation marker (alkaline phosphatase) with normal bone mass, suggest their usefulness in evaluation of increase in bone turnover (mainly resorption) prior to development of bone changes.

Celem analizy było porównanie jakości życia i satysfakcji z terapii przez pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy typu 1 i 2, leczonych za pomocą insuliny aspart lub dwufazowej insuliny aspart w stosunku 30/70, z chorymi, u których zastosowano terapię insuliną ludzką. Analizę jakości życia i satysfakcji z leczenia w cukrzycy typu 1 przeprowadzono na podstawie badań włączonych do systematycznego przeglądu oceniającego efektywność kliniczną insuliny aspart i dwufazowej insuliny aspart w stosunku 30/70, w porównaniu z insuliną ludzką. W wyniku systematycznego przeszukania baz danych, w ramach przeglądu systematycznego odnaleziono 4 badania kliniczne RCT (randomized controlled trial, badanie randomizowane), open-label (badanie otwarte). W celu uzupełnienia tego przeglądu, aby poszerzyć wiedzę o inne stosowane schematy leczenia, do analizy dołączono wyniki badania porównującego omawiane punkty końcowe u pacjentów leczonych insuliną aspart w połączeniu z insuliną protaminową Hadegorna (NPH) z osobami, u których stosowano krótkodziałającą insulinę ludzką, również w połączeniu z NPH. W ocenie satysfakcji z leczenia pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy typu 2 posłużono się wynikami badania obserwacyjnego, w którym porównywano wymienione punkty końcowe u osób leczonych dwufazową insuliną aspart w stosunku 30/70 z kilkoma schematami wcześniej zastosowanego leczenia. Wymienione dwa badania wykraczały poza kryteria włączenia ustalone dla przeprowadzonego przeglądu systematycznego. Dzięki rozszerzonym kryteriom włączenia dla potrzeb tej analizy możliwe było pełniejsze porównanie zarówno jakości życia, jak i satysfakcji z leczenia osiąganych w terapii insuliną aspart lub dwufazową insuliną aspart w stosunku 30/70, w porównaniu z insuliną ludzką w różnych schematach leczenia. Satysfakcję z leczenia oceniano za pomocą skali DTSQ, podskali DSQOLS, natomiast jakość życia - za pomocą specyficznych kwestionariuszy: DSQOLS, DHP, QLsc. Wyniki wszystkich badań odnalezionych w ramach przeglądu systematycznego dowodzą osiągnięcia wyższej jakości życia oraz lepszej satysfakcji z leczenia insuliną aspart w porównaniu z terapią insuliną ludzką w cukrzycy typu 1. Satysfakcja z leczenia insuliną aspart w połączeniu z NPH, w porównaniu z terapią insuliną ludzką z NPH, jest również lepiej oceniana przez pacjentów. Chorzy ocenili korzystniej także terapię dwufazową insuliną aspart, podawaną za pomocą wstrzykiwacza (pen), niż leczenie stosowane przed włączeniem do badania zarówno w odniesieniu do wyniku całkowitego, jak i do części dotyczących wygody, elastyczności, skuteczności klinicznej, jakości życia oraz ogólnych preferencji dotyczących terapii. The aim of this analysis was to compare quality of life and treatment satisfaction of patients with diagnosed type 1 or 2 diabetes mellitus treated with insulin aspart or biphasic insulin aspart 30/70 with those of patients, to whom therapy with human insulin was administered. Quality of life and treatment satisfaction analysis for type 1 diabetes mellitus was based on a systematic review, in which efficacy and safety of insulin aspart and biphasic insulin aspart 30/70 vs. human insulin was evaluated. In addition, database search within a systematic review revealed 4 randomized, open-label clinical trials. In order to supplement the review mentioned above and extend the analysis to other treatment protocols, the results of a study, in which the same endpoints were assessed in patients, in whom insulin aspart in combination with Hagedorn protamin insulin (NPH) was used, vs. patients treated with short-acting human insulin, also in combination with NPH, were taken into account in the analysis. In assessment of treatment satisfaction of patients with type 2 diabetes mellitus the results of another observational study were taken into account, in which the endpoints mentioned above were evaluated in patients treated with biphasic insulin aspart 30/70 as compared with several previously used treatments. The two studies mentioned above exceeded the inclusion criteria assumed for the systematic review. Extension of the inclusion criteria for this analysis made it possible to compare both quality of life and treatment satisfaction achieved with therapy with insulin aspart or biphasic insulin aspart 30/70 as compared to human insulin in different treatment protocols and in a more complete way. Treatment satisfaction was assessed using DTSQ scale/DSQOLS subscale and quality of life with specific questionnaires: DSQOLS, DHP, QLsc. Results of all the studies identified within the systematic review demonstrated higher quality of life and treatment satisfaction achieved with insulin aspart as compared to human insulin in type 1 diabetes mellitus. Treatment satisfaction for insulin aspart in combination with NPH was also higher as compared to human insulin in combination with NPH. Therapy with biphasic insulin aspart administered by means of a pen was also evaluated higher by the patients than the treatment used prior to enrollment; this was true for total score as well as for the parts related to convenience, flexibility, efficacy, quality of life and general preferences with respect to treatment.

W związku z pandemią cukrzycy, bardzo złymi wynikami wyrównania metabolicznego, małą świadomością społeczną tej choroby i jej powikłań, na świecie podejmuje się wysiłki dotyczące poprawy wyników leczenia cukrzycy po to, aby osiągnąć cele terapeutyczne. Kryteria te są określone przez standardy międzynarodowe, modyfikowane przez towarzystwa naukowe poszczególnych krajów. Przedstawiony poniżej projekt Changing diabetes - realizowany w Polsce pod nazwą "Razem zmieniajmy cukrzycę" - jest ogólnoświatowym przedsięwzięciem uwzględniającym wiele aspektów leczenia chorych na cukrzycę. Program ten, którego szczytne cele mogą i powinny zmienić bieg historii cukrzycy, będzie realizowany w Polsce dzięki zaangażowaniu lekarzy klinicznych oraz naukowców, akceptacji międzynarodowych gremiów, wysiłkom lekarzy rodzinnych i specjalistów diabetologów, a także wsparciu finansowemu i organizacyjnemu firmy Novo Nordisk, która po raz pierwszy podejmuje takie medyczne wyzwanie. Część pierwsza niniejszego artykułu wprowadza w założenia i cele projektu. Część druga będzie poświęcona polskiemu projektowi poprawy kontroli glikemii. Because of the diabetes pandemic, poor metabolic control, low social awareness of the disease and its consequences, efforts are made to improve the management of diabetes to achieve better therapeutic outcomes. The criteria are defined in international guidelines that are modified by scientific societies in individual countries. The Changing Diabetes Project is an international project taking into account many aspects of diabetes management. This project with the important goals that can and should change the course of history called diabetes mellitus will be implemented in Poland thanks to the support of clinicians and scientists, approval by international bodies, efforts of family physicians and diabetologists and financial and organizational support by the company Novo Nordisk which undertakes this challenge for the first time. The first part of the paper defines the assumptions and goals of the project. The second part will describe the Polish project of improving glycemia control.

Zarówno Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran, Europejska Grupa Robocza ds. Stopy Cukrzycowej oraz Polskie Towarzystwo Diabetologiczne opracowały standardy i zalecenia dotyczące terapii stopy cukrzycowej. Mimo postępu wiedzy o ranach przewlekłych i stosowania nowych technik leczniczych pewna liczba ran pozostaje niewygojona, spełniając kryteria rany przewlekłej. Najistotniejszym czynnikiem utrudniającym gojenie ran, jak i stanowiącym zagrożenie kończyny dolnej amputacją jest obecność infekcji rany. W niniejszej pracy omówiono czynniki sprzyjające infekcji ran, mechanizmy wpływające na patogenność szczepów bakteryjnych, rodzaje reakcji bakteria-gospodarz. Opisano także obraz kliniczny zainfekowanej stopy cukrzycowej oraz cechy kliniczne pozwalające na ocenę stopnia zakażenia. Dyskusyjnymi problemami pozostają zarówno wiarygodność posiewów z rany, jak i miejscowe stosowanie antybiotyków. Natomiast coraz bardziej oczywiste stają się korzyści ze stosowania antyseptycznych opatrunków zawierających sole srebra lub jodu. Podano również ogólne zasady leczenia przeciwbakteryjnego. The European Wound Association, European Working Group on the Diabetic Foot and Polish Diabetology Society established the guidelines for the diagnosis and treatment of diabetic foot. Despite the growth of our knowledge of wounds and new ways of treatment some wounds remain unhealed fulfilling the criteria of a chronic wound. Wound infection is the most important factor delaying healing process and placing the patient at increased risk of lower limb amputation. The present paper reviews factors leading to wound infection, mechanisms of the pathogenicity of bacterial strains and types of bacteria-host interactions, clinical manifestations of the infected diabetic foot and clinical signs to assess the severity of infection. The reliability of wound culture results and use of topical antibiotic treatment are still controversial issues. In contrast, silver salts and iodine containing antiseptic dressings appear to be of unquestionable value. The paper provides also general principles of antibacterial treatment.

WSTĘP. Z punktu widzenia patogenetycznego obiecującą grupą leków w terapii cukrzycy typu 2 są tiazolidinediony - agoniści receptorów PPARg. Celem badania była ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania rosiglitazonu (AVANDIA) w cukrzycy typu 2. MATERIAŁ I METODY. Do badania włączono 120 chorych na cukrzycę typu 2, w wieku 40-65 lat, u których za pomocą wcześniej stosowanego leczenia nie uzyskano wyrównania metabolicznego. Początkowo zalecano rosiglitazon w dawce 4 mg raz na dobę i ewentualnie podczas kolejnych wizyt zwiększano dawkę do 8 mg na dobę. Oceniano hemoglobinę glikowaną (HbA1c) oraz insulinemię na czczo, wyjściowo i na zakończenie badania, po 6 miesiącach obserwacji. Badanych podzielono na dwie grupy, ze względu na medianę wyjściowej wartości HbA1c: grupa A (n = 45, HbA1c £ 7,51%), grupa B (n = 44, HbA1c > 7,51%). WYNIKI. W grupie A średnia wartość HbA1c zmieniła się z 6,77% na 7,28%, a w grupie B z 9,34% na 9,07%. Stwierdzono statystycznie istotną różnicę między zmianami (D) wartości HbA1c u pacjentów w grupach A i B (p = 0,0012). Obniżenie stężenia HbA1c względem wartości wyjściowych stwierdzono u 8 chorych w grupie A (17,8%) i u 24 chorych w grupie B (54,5%); p = 0,0003. W czasie wizyty końcowej stwierdzono, że w grupie B było więcej osób (n = 27, 61,4%), u których stężenie cholesterolu frakcji LDL było mniejsze od mediany dla tego parametru (LDL £ 125 mg/dl), niż w grupie A (n = 17, 37,8%); p = 0,0224. WNIOSKI. Najlepszych efektów terapii rosiglitazonem należy się spodziewać w grupie otyłych chorych ze źle wyrównaną cukrzycą typu 2 i zaburzeniami lipidowymi. W badaniu nie obserwowano poważnych działań niepożądanych, co potwierdza, że lek ten jest bezpieczny, przy uwzględnieniu znanych przeciwwskazań do jego stosowania. INTRODUCTION. From the pathogenetic point of view thiazolidinediones (PPARg agonists) appear to be the promising group of drugs used in the treatment of type 2 diabetes mellitus. The aim of the study was to analyze the efficacy and safety of rosiglitazone in type 2 diabetes. MATERIALS AND METHODS. We enrolled 120 patients with insufficient control of glycaemia into the study, range of age was 40-65 years. Initially we started treatment with 4 mg of rosiglitazone once daily. The dose was increased on following visits due to unsatisfactory glycaemia. We assessed HbA1c level and fasting insulinaemia at the study entry and at the end of the study, after 6 months. We divided patients into two groups due to median value of initial HbA1c: group A (n = 45, HbA1c £ 7.51%), group B (n = 44, HbA1c > 7.51%). RESULTS. In the group A the mean HbA1c value changed from 6.77% to 7.28%, and in the group B respectively from 9.34% to 9.07%. The difference between the changes of the HbA1c between group A and B was statistically significant (p = 0.0012). The decrease of the HbA1c during the study was observed in 8 patients from the group A (17.8%) and in 24 patients from the group B (54.5%), p = 0.0003. At the final visit we found in the group B significantly more patients (n = 27, 61.4%), with LDL cholesterol below the median value (£ 125 mg/dl), than in the group A (n = 17, 37.8%); p = 0.0224. CONCLUSIONS. The best results of treatment with rosiglitazone can be expected in the patients with poor glycaemic and lipid control. In the study we did not observe significant adverse events, what is consistent with the observation that treatment with rosiglitazone is safe if the known contraindications are respected.

W ostatnich latach coraz więcej mówi się o potrzebie intensyfikacji leczenia cukrzycy typu 2. U większości chorych na cukrzycę typu 2 insulinoterapia za pomocą gotowych mieszanek insuliny ludzkiej w wielu przypadkach nie jest wystarczająca, szczególnie w kontekście zapobiegania powikłaniom makronaczyniowym wynikającym z niewystarczającej kontroli glikemii po posiłkach. Analogi dwufazowe stanowią dobre narzędzie do intensyfikacji leczenia u chorych z niedostatecznie wyrównaną glikemią przy zastosowaniu tradycyjnych mieszanek insulinowych; są łatwe w podawaniu i pozwalają dobrze kontrolować glikemię po posiłkach, nie narażając przy tym pacjentów na zwiększone ryzyko hipoglikemii. Niniejszy artykuł zawiera wskazówki praktyczne oparte na doświadczeniu klinicznym autorów, pomocne przy zmianie leczenia z tradycyjnych mieszanek insulinowych na dwufazowe analogi insuliny aspart. In recent years, the need of intensifying and improving metabolic control in type 2 diabetes is becoming more and more important. The majority of insulin treated type 2 patients in Poland receives human insulin premixes that in many cases are not sufficient to prevent diabetes complications, particularly macroangiopathy as a consequence of inadequate postprandial glycaemic control. Biphasic insulin analogues seem to be a good tool to improve diabetes control in those patients, they are convenient to administer and provide appropriate control the postprandial glycaemia peaks without compromising hypoglycaemia risk. This paper contains practical considerations and guidelines based on authors clinical experience that could be helpful in safe switching type 2 patients from human insulin premixes to biphasic insulin aspart preparations.

Tematem pracy jest omówienie ponad 10-letniej działalności Gabinetu Stopy Cukrzycowej przy Katedrze i Klinice Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. W niniejszej pracy przedstawiono podstawy patofizjologiczne zespołu stopy cukrzycowej, charakter tego schorzenia i najczęściej spotykane obrazy kliniczne. Ponadto, zaprezentowano argumenty uzasadniające taki model opieki nad chorymi, czyli konieczność tworzenia wielodyscyplinarnych zespołów pracowników służby zdrowia. Przedstawiono zarówno zalety takiego modelu, jak i trudności, na jakie napotyka on w obecnym systemie opieki zdrowotnej. Omówiono strukturę, wyposażenie jednostki i wyniki leczenia chorych w ciągu 11 lat działalności. Pokazano również, w jaki sposób zespół leczący zdobywa doświadczenie oraz prowadzi działalność edukacyjno-naukową. O skuteczności tego modelu opieki świadczy duża liczba wyleczeń przy małym procencie amputacji kończyn. Ważne, że istnieje możliwość porozumienia dla dobra chorego nawet mimo braku przychylności ze strony administracji. The paper describes > 10-year activities of the Diabetic Foot Centre of the Department of Metabolic Diseases. The pathophysiology of the diabetic foot syndrome, nature of the disease and most common clinical manifestations have also been presented. The need for a multidisciplinary approach to the management of such patients was emphasized. Advantages of the proposed model and difficulties encountered in our healthcare system were identified. The organizational structure, equipment, and 11-year results were discussed. The way how to gain experience and carry out educational and research activities was also summarized. In conclusion, the main argument for the efficacy of the proposed model is a high rate of cure and low rate of amputation meaning that even without administrative backup it is possible to achieve positive results to the benefit of affected patients.

W niniejszej pracy omówiono dane epidemiologiczne stawu Charcota, historię naturalną schorzenia, etiopatogenezę, zaburzenia, które należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej, oraz objawy kliniczne. Przedstawiono badania umożliwiające zarówno rozpoznanie, jak i wybór sposobu leczenia. Próbowano także podkreślić cechy charakterystyczne i specyfikę tego schorzenia oraz fakt jego nierozpoznania lub rozpoznania na tyle późnego, że kończyna dolna może stracić swoje funkcje podporowe. The paper reviews the epidemiology of Charcot joint, its natural history, etiopathogenesis, differential diagnosis and clinical symptoms. Diagnostic procedures and modes of treatment are also discussed. The paper also focuses on characteristic features and peculiarities of the disease as well as on the fact of its being overlooked or diagnosed late so that the lower limb may loose its supportive function.

WSTĘP. Wieloletnie badania prospektywne dostarczyły dowodów na znaczenie dobrego wyrównania cukrzycy w zapobieganiu przewlekłym powikłaniom i hamowaniu ich progresji. Dobre wyrównanie cukrzycy można uzyskać dzięki insulinom ludzkim syntetyzowanym na podstawie techniki rekombinacji DNA. Gensulin jest pierwszym polskim preparatem rekombinowanej insuliny ludzkiej. CELE. 1. Ocena skuteczności insuliny Gensulin na podstawie badania wpływu leczenia na wyrównanie cukrzycy określane na podstawie dobowego profilu glikemii i stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c). 2. Ocena bezpieczeństwa leku na podstawie badania wpływu terapii na epizody hipoglikemii, weryfikacji parametrów funkcji układu krążenia, wątroby i nerek oraz oceny immunogenności insuliny. 3. Ocena wpływu leczenia na jakość życia dokonana na podstawie wypełnianego przez chorych kwestionariusza. MATERIAŁ I METODY. Badanie otwarte IV fazy docelowo obejmie 60 chorych na cukrzycę typu 1 (DMT1, type 1 diabetes mellitus) i na cukrzycę typu 2 (DMT2, type 2 diabetes mellitus) w okresie 52 tygodni. Obecna wstępna analiza dotyczy 25 chorych - 13 chorych na DMT1 i 12 chorych z DMT2, którzy odbyli wizytę W8, to znaczy przez 28 tygodni otrzymywali Gensulin. Pacjenci z DMT1 otrzymywali Gensulin R i N w modelu 4–5 wstrzyknięć (IT, intensive therapy), chorych z DMT2 leczono modelem IT lub 2 wtrzyknięciami mieszanek Gensulin R i N. WYNIKI I WNIOSKI. W ciągu 28 tygodni stosowania insuliny Gensulin u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 nie stwierdzono istotnych różnic w wyrównaniu cukrzycy, które oceniano na podstawie stężenia HbA1c (odpowiednio: wizyta 1 — 7,6 ± 0,7%/wizyta 8 — 7,5 ± 0,9% w DMT1 i 6,9 ± 0,8%/7,0 ± 0,8% w DMT2). Zarówno u chorych na DMT1, jak i DMT2 stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie dobowych wahań glikemii mierzonych odchyleniem standardowym od średniej glikemii (odpowiednio DMT1: wizyta 1 — 46,3 ± 20,4 mg/dl/wizyta 7 — 34,4 ± 12,8 mg/dl i DMT2: wizyta 1 — 34,9 ± 14,2 mg/dl/wizyta 8 — 20,3 ± 6,6 mg/dl). W obu typach cukrzycy stwierdzono poprawę kontroli glikemii mierzoną wskaźnikiem J. Częstość hipoglikemii podczas leczenia preparatem Gensulin odpowiadała częstości podczas stosowania innych preparatów insuliny (DMT1 — 1,19/osobomiesiąc, DMT2 — 0,13/osobomiesiąc). Insulina Gensulin wykazuje zbliżone cechy kliniczne do innych preparatów insulin ludzkich. INTRODUCTION. Long-term multicentre prospective studies provided evidence for the value of good diabetes control in the prevention of complications and inhibition of their progression. Adequate diabetes control can be achieved with human insulin synthesised by DNA recombination technique. Gensulin is the first Polish recombinant human insulin. AIM. 1. To evaluate the efficacy of Gensulin based upon the effect of treatment on diabetes control measured by 24 hr glycemia and HbA1c levels. 2. To evaluate the safety of Gensulin based upon the effect of treatment on the occurrence of hypoglycemia, cardiovascular function, liver and kidney function and insulin immunogenicity. 3. To evaluate the effect of Gensulin on the quality of life based upon a questionnaire. MATERIAL AND METHODS. It is an open phase IV study designed to recruit 60 patients with DMT1 and DMT2 within 52 weeks. The present preliminary analysis was carried out in 25 patients - 13 with DMT1 and 12 with DMT2, who completed visit 8 i.e. had been receiving Gensulin for 28 weeks. Patients with DMT1 were receiving Gensulin R and N in 4–5 injections (IT), patients with DMT2 were given the IT model or 2 injections of Gensulin R and N. RESULTS AND CONCLUSIONS. Within the first 28 weeks on Gensulin treatment there were no significant differences in diabetes control measured by HbA1c (visit 1 —7.6 ± 0.7%/visit 8 — 7.5 ± 0.9% in DMT1 and 6.9 ± 0.8%/7.0 ± 0.8% in DMT2). In both groups daily variations in glycemia measured by standard deviation of the mean glycemia were significantly lower (DMT1: visit 1 — 46.3 ± 20.4 mg/dl/visit 7 — 34.4 ± 12.8 mg/dl and DMT2: visit 1 — 34.9 ± 14.2 mg/dl/visit 8 — 20.3 ± 6.6 mg/dl). In both types of diabetes glycemia control measured by J index was improved. The frequency of hypoglycemia corresponded to that during treatment with other insulin preparations (DMT1 — 1.19/personmonth, DMT2 — 0.13/personmonth). Gensulin has similar clinical properties to other human insulin preparations.

Celem pracy była ocena skuteczności stosowania insuliny wraz z sulodeksydem (mieszanina 80% pochodnych heparyny i 20% siarczanu dermatanu) w leczeniu owrzodzeń stóp oraz określenie ich wpływu na mikrokrążenie skórne i neuropatię cukrzycową. Chorzy z zaawansowaną neuropatią cukrzycową i owrzodzeniem stopy losowo przydzielono do grupy leczonej insuliną (I) z sulodeksydem (S) (n = 12) lub do grupy kontrolnej leczonej insuliną z placebo (P) (n = 6) przez 10 tygodni. Za pomocą metody dopplerowskiego lasera, oceniano skórny przepływ krwi w stopach (LDF, laser doppler flow) w spoczynku oraz po 30- i 60-sekundowym niedokrwieniu. Ocenie poddano również przewodnictwo nerwowe na podstawie czuciowych i ruchowych potencjałów wywołanych. U chorych na cukrzycę skórny przepływ po niedokrwieniu był 2,5 raza krótszy w kończynie z owrzodzeniem niż w stopie zdrowej. Obserwowano znamienny wzrost przepływów skórnych po 30- i 60-sekundowym niedokrwieniu po zakończeniu terapii (grupa IS, owrzodzenie stopy, LDF - 60 s; od 99,1 ± 14,3 do 218,6 ± 28,6 PU, p < 0,001, grupa IP od 110,5 ± 13,0 do 164,8 ± 15,4 PU, p < 0,05). Czas przekrwienia reaktywnego uległ wydłużeniu w grupie IS (IS: od 30,3 ± 2,9 do 43,9 ± 2,2 s, p < 0,001; IP: od 28,7 ± 3,0 do 33,3 ± 3,3 s, NS). W grupie IS 92% owrzodzeń stóp uległo zagojeniu w ciągu 46,4 dnia, natomiast w grupie IP 83% w ciągu 63,0 dnia. Badania przewodnictwa nerwowego nie wykazały różnic nasilenia neuropatii w obrębie grup i pomiędzy grupami. W stopach z owrzodzeniami sulodeksyd i insulina poprawiają przepływ skórny w odpowiedzi na niedokrwienie, nie wpływając na przewodnictwo nerwowe. Kliniczne efekty działania sulodeksydu, sumując się z działaniami insuliny, mogą istotnie skracać czas niezbędny do całkowitego wyleczenia owrzodzenia. Ostateczne potwierdzenie przedstawionych wstępnych wyników wymaga dalszych badań klinicznych. To assess the efficacy of insulin plus sulodexide (a mixture of 80% heparin-like substances and 20% dermatan sulphate) on diabetic ulcers, and its influence on foot skin microcirculation and diabetic neuropathy. Two groups of diabetic patients, suffering from severe neuropathy and ulceration, were randomly assigned to insulin (I) plus sulodexide (S) (n = 12) or insulin plus placebo (P) (n = 6) therapy, for 10 weeks. Laser Doppler assessment of foot skin flow (LDF), at rest and 30 or 60 s after arterial occlusion, and nerve conduction tests (sensorial evoked and motoric conduction potentials) have been evaluated in both groups. Postischaemic flow was 2.5 times shorter in ulcerated vs. non-ulcerated feet in diabetic patients. A significant increase in flows after 30 and 60 s ischaemia was detected in both groups at the end of therapy (IS group, ulcerated foot, LDF = 60 s: from 99.1 ± 14.3 to 218.6 ± 28.6 PU, P < 0.001. IP group = from 110.5 ± 13.0 to 164.8 ± 15.4 PU, P < 0.05). The length of reactive hyperaemia was higher in IS vs. IP group (IS: from 30.3 ± 2.9 to 43.9 ± 2.2 s, P < 0.001; IP: from 28.7 ± 3.0 to 33.3 ± 3.3 s, ns). Ninety-two percent of ulcers heals in a mean time of 46.4 days (IS group) vs. 83% and 63.0 days, respectively, in IP group. Nerve conduction studies have not demonstrated within- and between-group differences. Sulodexide and insulin improve the postischaemic skin flow in ulcerated feet, without affecting nerve conduction tests. The effect of sulodexide results additive to insulin; it is clinically relevant, in the view of the possibility of reducing the time needed to completely heal ulcers. The ultimate validation of these preliminary results requires extensive trials.

WSTĘP. Celem pracy jest ocena rozkładu podeszwowych nacisków w grupie osób zdrowych i chorych na cukrzycę typu 1 i 2 przy obecności lub braku neuropatii ruchowo-czuciowej. Opisane badania stanowią wstęp do opracowania pierwszego polskiego obuwia profilaktycznego, uwzględniającego odciążenie miejsc wysokiego ryzyka owrzodzenia na stopie. MATERIAŁ I METODY. Przebadano grupę 215 zdrowych osób, 56 osób chorych na cukrzycę typu 1, 61 chorych na cukrzycę typu 2. Badano zaawansowanie przewlekłych powikłań cukrzycy, szczególnie neuropatii, którą oceniano na podstawie skali NDS, NSS i przewodnictwa nerwowego. Pomiar nacisku [N/cm2] wykonano za pomocą systemu Emed-SF V2.1. WYNIKI BADAŃ. Wśród osób zdrowych stwierdzono największe naciski pod 2 (38,8 N/cm2) i 3 głową (33,4 N/cm2) kości śródstopia. Podobne wyniki uzyskano w populacji osób chorych na cukrzycę typu 1. U chorych na cukrzycę typu 2 ciśnienie pod 2 (45,5 N/cm2), 3 (39,6 N/cm2), 4 (31,8 N/cm2) głową kości śródstopia było statystycznie istotnie wyższe w porównaniu z populacją zdrowych osób. Podobnie wysokie ciśnienie stwierdzono pod 3 i 4 głową kości śródstopia w cukrzycy typu 2 powikłanej neuropatią. WNIOSKI. 1. Miejscami największego nacisku u osób zdrowych są: paluch, pięta, 2 i 3 głowa kości śródstopia. 2. U chorych na cukrzycę typu 2 naciski na 2, 3, 4 i 5 głowie kości śródstopia są istotnie statystycznie większe niż u osób zdrowych i chorych na cukrzycę typu 1. 3. U chorych na cukrzycę typu 2 powikłaną neuropatią ruchową i czuciową najwyższe naciski występują na 3 i 4 głowie kości śródstopia i różnią się one istotnie statystycznie od grupy osób zdrowych. 4. Szczególnych zabiegów prewencyjnych w postaci odciążenia główek kości śródstopia wymagają chorzy na cukrzycę typu 2, zwłaszcza powikłaną neuropatią ruchowo-czuciową. OBJECTIVE. To investigate the distribution of plantar pressures in healthy subjects and in patients with type 1 and 2 diabetes with or without sensorimotor neuropathy (SMN). The paper opens a series of studies aiming at the construction of the first Polish prophylactic footwear, which would offload the sites at high risk of plantar foot ulceration. MATERIAL AND METHODS. We studied 215 healthy subjects, 56 patients with type 1 diabetes, and 61 patients with type 2 diabetes. Chronic complications of diabetes were evaluated, especially neuropathy based upon NDS score, NSS score and neural conduction. We used the Emed-SF V2.1 system to measure plantar pressures [N/cm2]. RESULTS. Among the healthy individuals the highest pressures were observed below the second and the third metatarsal head (38,8 N/cm2 and 33,4 N/cm2, respectively). Similar results were found in the group of type 1 diabetes patients. However, the patients with type 2 diabetes mellitus had statistically significant higher pressures below the second, the third, and the fourth metatarsal head when compared with non-diabetic controls (45,5 N/cm2, 39,6 N/cm2, 31,8 N/cm2, respectively). Similar results below the third and fourth metatarsal head were observed in the group of type 2 diabetes patients complicated by diabetic neuropathy. CONCLUSIONS. 1. The highest pressures in healthy subjects were identified under great toe, the second and third metatarsal head. 2. Patients with type 2 diabetes have significantly higher pressures under the second through fifth metatarsal heads as compared with healthy subjects and type 1 diabetics. 3. In patients with type 2 diabetes complicated by SMN the highest pressures are found under the third and fourth metatarsal head, being significantly different from healthy subjects. 4. Special preventive procedures i.e. offloading metatarsal heads are necessary in patients with type 2 diabetes, especially those with concomitant SMN.

Pojęcie wyrównania metabolicznego często utożsamia się przeważnie z odsetkiem hemoglobiny glikowanej. Wielu lekarzy intensyfikuje terapię wyłącznie na podstawie tego parametru. Autorzy omawiają konsekwencje posługiwania się parametrem HbA1c, jego związki z regulacją stężenia glukozy, a także odnoszą się do innych parametrów, które powinno się uwzględnić w przypadku konieczności podjęcia decyzji o intensyfikacji i wyborze modelu leczenia. Do czynników tych należą: dobowy profil glikemii, masa ciała pacjenta, skłonność do hipoglikemii, liczba wstrzyknięć insuliny i jakość życia pacjenta Metabolic control is a term frequently used as a synonym of the percentage of glycated HbA1c. Many physicians intensify the therapy considering this parameter only. Authors review consequences of using HbA1c in clinical practice and also indicate other parameters that should be taken into consideration when decision about intensifying diabetes type 2 therapy should be made. Those parameters include daily glucose concentration profiles, patient body mass, risk of hypoglycaemia, number of injections and quality of life.