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Introduction Le deploiement de la tele-expertise en dermatologie dans les etablissements geriatriques est une piste pour optimiser le diagnostic en reduisant les delais et les deplacements. L’objectif de ce travail est d’etudier le parcours de soins et le profil medicosocial des patients geriatriques adresses pour une tumeur cutanee dans le cadre d’un reseau hospitalier de tele-expertise. Materiel et methodes Les patients hospitalises dans une structure geriatrique pris en charge via un reseau de tele-expertise hospitalier (TLX) entre 09/2016 et 10/2018 pour une tumeur cutanee confirmee histologiquement ont ete inclus. Leurs parcours de soins (biopsie, consultation, chirurgie) ont ete retrospectivement retraces et leurs caracteristiques (âge, sexe, autonomie, marche, parole, antecedents de cancers ou cardiovasculaires, troubles cognitifs, traitement anti-thrombotique, statut palliatif, motif d’hospitalisation) et celles de leurs cancers cutanes (type et topographie de la tumeur, taille Resultats Durant cette periode, 320 TLX ont ete realisees, dont 95 demandes pour suspicion de tumeurs cutanees (30 %). Trente huit patients ont ete inclus, avec 50 cancers confirmes (29 carcinomes epidermoides, 20 carcinomes basocellulaires et 1 porocarcinome) ( Fig. 1 ). Le sex-ratio etait de 3/1, l’âge median 90 ans (72–99). Ils avaient les caracteristiques suivantes : troubles cognitifs (24/36, 67 %) grabataires (11/33, 33 %), traitement anti-thrombotique (14/35, 40 %). L’analyse de leur parcours identifiait trois scenarios : 21 patients (55 %) avec prise en charge chirurgicale (avec ou sans biopsie prealable), 7 (18 %) avec prise en charge medicale (traitement topique, traitement systemique ou radiotherapie) et 10 (26 %) sans suite apres leur biopsie ( Tableau 1 ). Les lesions predominaient sur le visage (29,58 %), 79 % etaient supra-centimetriques, et une minorite etait decrite comme symptomatique (20 % avec douleur et/ou saignement). Le degre de dependance, les troubles cognitifs et le statut non reanimatoire ne differaient pas significativement entre les patients perdus de vus et les autres (p = 0,6 ; 1 et 1). Pour les perdus de vus l’avis dermatologique etait significativement plus demande au decours d’un sejour aigu qu’en soins de suite (p = 0,02). Cinq deces etaient observes. Discussion Plus d’un quart des patients avec une tumeur cutanee par TLX et confirmee histologiquement ne poursuivent pas leur prise en charge. Un defaut de transmission des informations a la sortie d’hospitalisation, un diagnostic juge non prioritaire au vu des comorbidites aigues pourraient expliquer ces interruptions du parcours. Conclusion L’amelioration des delais de prise en charge ou de l’acces au dermatologue grâce a la TLX, ne doit pas faire oublier que la prise en charge des tumeurs cutanees necessite une bonne apprehension du contexte et du benefice attendu pour le patient.

Introduction Dans le contexte de penurie de dermatologues, la detection des tumeurs cutanees pourrait combiner un depistage par des non-dermatologues et l’utilisation de la tele-expertise (TLX). Ces nouvelles pratiques impliquent la formation de professionnels medicaux mais egalement non-medicaux (pharmaciens, infirmiers…). L’objectif de ce travail dans une filiere de TLX en dermatogeriatrie est d’evaluer la capacite des externes en medecine a identifier des tumeurs cutanees, apres une formation prealable combinant un cours presentiel et la mise a disposition d’un atlas iconographique. Materiel et methodes Entre le 01/04/2019 et le 08/04/2019, une campagne de depistage a ete menee dans un service hospitalier de geriatrie. Apres une formation, tous les patients etaient examines par un externe. En presence de lesions cutanees, une fiche etait remplie, les classant benignes, malignes ou douteuses avec hypotheses diagnostiques, puis transmise avec photo pour TLX a 2 dermatologues pour lecture independante. Leur concordance diagnostique sur photographie etait etudiee ainsi que leur prise en charge parmi : abstention, biopsie, exerese chirurgicale, surveillance. La qualite des cliches etait evaluee. Resultats Trente et un patients ont ete examines : 1 refus d’examen, 11 patients sans lesion. Au total 20 patients presentant 31 lesions etaient analyses. Le sex-ratio F/M etait de 2/1 avec un âge median de 87 ans (74–96). La topographie des lesions etait : cephalique n = 9, tronc = 15, membres n = 7. La ( Fig. 1 ) reprend la distribution des lesions : aucune n’etait classee maligne par les externes. Parmi les 20 lesions classees douteuses, 18 etaient jugees benignes par les 2 dermatologues, 1 maligne avec indication de biopsie pour suspicion de carcinome basocellulaire et 1 douteuse avec proposition d’exerese. La ( Fig. 2 ) confronte le diagnostic des externes et des dermatologues pour les 11 lesions etiquetees benignes. On note une difficulte d’identification des lesions pigmentees, qu’elles soient benignes ou malignes : 7 lesions considerees comme melanocytaires etaient des angiomes, 2 etaient des comedons. Les 2 dermatologues etaient confiants dans leur expertise et consideraient les photographies de bonne qualite. Leur concordance etait totale dans la discrimination benin/malin. Lorsque le diagnostic des lesions benignes etait discordant, la prise en charge proposee etait la meme : abstention. Discussion Les externes en debut de formation medicale ne sont probablement pas representatifs des professionnels medicaux non-dermatologues mais leur niveau peut etre comparable a des professionnels formes au depistage. Conclusion L’atlas iconographique et cours semblent insuffisants pour la formation au depistage. Le niveau d’experience visuelle, que n’ont pas les externes, semble preponderant dans la capacite a diagnostiquer les tumeurs cutanees.

Le metrorragie indicano ogni emorragia di origine uterina che si produce al di fuori delle mestruazioni. E, a volte, difficile, quando le metrorragie sono molto abbondanti, distinguere le fasi esatte del ciclo. I sanguinamenti uterini anomali possono essere legati a diverse patologie, la cui frequenza e variabile in funzione dell’eta della paziente. Cosi, la semplice distinzione delle tre grandi categorie di eta delle donne, pazienti prepuberi, donne in periodo di attivita genitale e pazienti in menopausa, permette di orientare facilmente il medico verso alcune eziologie. Al di fuori delle patologie associate alla gravidanza, possono essere facilmente determinate quattro grandi cause: le patologie dell’emostasi, generalmente congenite, le patologie organiche dell’apparato riproduttivo, gli effetti secondari di alcuni farmaci, in particolare di tutte le terapie ormonali, e i sanguinamenti uterini funzionali. In un contesto di gestione in un dipartimento di urgenza, la prima fase e la valutazione delle ripercussioni emodinamiche delle emorragie e la pratica degli eventuali gesti di rianimazione di fronte a uno shock ipovolemico. Una volta stabilizzata la paziente, l’interrogatorio e l’esame clinico minuzioso permettono, nella maggior parte dei casi, un orientamento eziologico. Le terapie, al di fuori della fase acuta, dipenderanno dalle eziologie. Il medico fa, cosi, ricorso a tre grandi classi terapeutiche: gli antifibrinolitici, gli antinfiammatori non steroidei e le terapie ormonali (estroprogestiniche o solo progestative). In alcune circostanze relativamente eccezionali di emorragie catastrofiche, due possibilita possono essere prese in considerazione: la radiologia interventistica con embolizzazione vascolare o la chirurgia. La maggior parte delle pazienti prese in carico inizialmente nel dipartimento di urgenza richiede, una volta superata la fase acuta, una gestione a lungo corso in un centro specializzato ginecologico o, in alcuni casi, da parte di un’equipe pluridisciplinare.

Introduction La prise en charge des tumeurs cutanees malignes implique le dermatologue qui en fait le diagnostic et l’operateur qui en realise l’exerese. Ce parcours pose le probleme de l’identification du site operatoire. En 2012, la Haute Autorite de sante (HAS) a propose l’utilisation d’une fiche de liaison pour faciliter cette localisation. L’objectif de cette enquete etait d’observer les conditions de transmission des informations du site operatoire concernant les patients ayant un cancer cutane. Materiel et methodes Un questionnaire de 10 items a ete envoye en mars 2017 a une centaine de dermatologues du groupe chirurgical de la SFD. Les questions concernaient les themes suivants : dossier medical informatise, lieu et nombre d’interventions par an pour tumeurs cutanees malignes, modalites d’adressage, realisation de biopsies cutanees avant exerese et de consultation preoperatoire, proportion de patients presentant des difficultes a indiquer le site a operer. Resultats Soixante reponses ont ete recues et analysees. La majorite des medecins (80 %, n = 47) disposaient d’un dossier medical informatise a leur cabinet et realisaient entre 200 et 500 interventions pour tumeur maligne par an (36 %, n = 21). Quatre-vingts pour cent (n = 49) des dermatologues operaient dans leur cabinet, 85 % (n = 51) dans une structure de sante. Lorsque le patient etait adresse par un confrere, il n’etait fourni ni photographie, ni schema, ni fiche de liaison HAS dans plus de 70 % des cas. L’absence de document iconographique transmis etait interpretee comme suit par les praticiens : evidence de la lesion d’interet (85 %, n = 51), manque de temps lors de la consultation (73 %, n = 44), fiabilite du patient (52 %, n = 31), courrier suffisamment descriptif (52 %, n = 31), manque d’interet de l’adresseur pour la pathologie (38 %, n = 23). Pour 34 praticiens (58 %), les exereses etaient realisees sans biopsie prealable. La consultation preoperatoire etait quasi systematique pour 39 dermatologues (65 %). Enfin, 55 % (n = 33) des interroges estimaient que moins de 5 % de leurs patients avaient eu des difficultes a indiquer le site a operer. Conclusion La majorite des patients adresses l’ont ete sans document informatif du site operatoire, sans que cela ait empeche l’exerese ou conduit a des erreurs de site. Les cas d’identification compromise semblent se limiter aux cas particuliers comme une lesion difficilement reperable, en lien par exemple avec un delai long entre la biopsie et la chirurgie, ou l’existence d’un obstacle de communication avec le patient. Dans ces situations, le recours a la fiche de liaison HAS aurait son importance. On peut par ailleurs supposer que la consultation preoperatoire, en dehors de son aspect medico-legal, est une etape cle dans le reperage du site a operer. L’utilisation d’un document specifique de liaison serait a evaluer dans la population de chirurgiens non dermatologues, n’ayant pas leur expertise diagnostique.

Introduction Les tritherapies antiretrovirales (HAART) ont divise par 10 l’incidence de la maladie de Kaposi liee au VIH (MKVIH) qui represente encore 38 % des cas de SIDA inaugural. 7 % de MK restent actives malgre un bon controle immuno-virologique amenant a recourir a des chimiotherapies. Nous rapportons notre experience de l’interferon α (IFN) a petite dose, beaucoup mieux tolere que le schema haute dose delivre avant l’arrivee des HAART. Patients et methodes Cette etude retrospective monocentrique a evalue l’efficacite (criteres ACTG) et la tolerance (CTCAE) de l’IFN chez des MKVIH. Tous les patients ayant recu de l’IFN entre 1993 et 2015 ont ete inclus, colliges grâce a une base de donnees de reunion de concertation pluridisciplinaire. Resultats Les donnees de 18 patients, 5 F et 13 H ont ete revues, tous sous HAART, avec un taux de CD4 entre 2 et 1000/mm3 (mediane 302). Il existait 4 cas de maladie de Castleman associee ; la MK etait purement cutanee n = 5, avec atteinte viscerale et/ou ganglionnaire n = 13 ; l’âge moyen etait de 48 ans. Les doses d’IFN α etaient de 3MU × 3/s n = 10 patients, 6 MUI × 3/s n = 1, 3 MU/j n = 1, 1 MU/j 5j/7 n = 1. L’IFN pegyle etait administre chez 7 patients (0,5 a 1,5 μg/kg/s) ; la duree moyenne de traitement etait de 10 mois. Nous avons observe 12 reponses partielles (RP), tant sur les lesions cutaneomuqueuses que le lymphœdeme, 4 stabilisations (SD), 1 progression dans un delai median de 3 mois. Chez les patients repondeurs ou stabilises, 8 progressions ont ete observees a 5, 8, 36 et 60 mois de l’arret du traitement, dont 5 patients controles sur le plan immuno-virologique. Les effets indesirables etaient une asthenie de grade 1 (n = 10), un syndrome depressif de grade 2 regressif sous antidepresseurs (n = 6) avec poursuite du traitement, 2 cas de neutropenie grade 4 non compliquee, 1 cas de lymphopenie grade 4. Un patient est decede d’une mycobacteriose disseminee (lymphopenie profonde et forte replication virale VIH) ; 1 patient a presente un deces suspect de suicide 7 mois apres le debut du traitement sans syndrome depressif prealable. Conclusion Le taux de RP de 67 % dans cette serie de MKVIH est comparable a celui rapporte pour l’IFN dans les MK classiques. L’effet maximal a ete observe dans un delai de 4 a 6 mois. Cet effet est chez 39 % des patients durable a l’arret du traitement avec maintien d’une HAART. Le suivi psychique est primordial avec recours frequent aux antidepresseurs permettant en regle la poursuite du traitement.

Introduction Les panniculites lobulaires lipomembraneuses representent un probleme diagnostique et therapeutique, en raison d’etiologies multiples (infectieuses, enzymatiques, metaboliques…). Nous en proposons une cause originale chez une patiente insuffisante renale terminale. Observation Une femme de 50 ans, portugaise, consultait pour des lesions infiltrees erythemateuses et douloureuses qui avaient debute 4 ans plus tot sur l’abdomen, avec atteinte recente des membres inferieurs et des seins, et une evolution parfois necrotique. Des episodes de fistulisation et d’abcedation avaient motive plusieurs traitements antibiotiques, sans efficacite. Elle etait hemodialysee pour une insuffisance renale chronique liee a une amylose a transthyretine, deja mise en evidence chez sa mere egalement insuffisante renale. Elle etait obese (IMC 33,6), hypertendue et sous anticoagulation curative (3 thromboses de fistule arterioveineuse), avec hyperhomocysteinemie a 33,4 μmol/L (N Discussion La premiere hypothese devant cette panniculite necrotique etait celle d’une calciphylaxie. Cependant, il n’y avait pas de depots calciques macroscopiques en radiologie, ni microscopiques en histologie, et les perfusions de thiosulfate de sodium ou l’intensification de la dialyse n’avaient entraine aucune amelioration. L’evolution sur plusieurs annees etait egalement un argument contre. Nous suggerons un mecanisme vasculaire multifactoriel dans la pathogenese de cette panniculite lobulaire, faisant intervenir une vasculopathie amyloide dans un contexte de surcharge adipeuse importante. L’amylose a transthyretine, ou « amylose des Portugais » est liee a une mutation du gene TTR et est classiquement responsable de polyneuropathies, de cardiomyopathies, et de nephropathies familiales. Si l’indication d’une greffe hepato-renale etait retenue par le centre de reference des amyloses hereditaires, il sera interessant de voir si celle-ci permet la guerison des lesions cutanees, en limitant les depots amyloides. Conclusion Nous suggerons que l’amylose a transthyretine puisse etre un co-facteur d’une vasculopathie responsable d’une panniculite lipomembraneuse chronique.