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RESUMEN Introducción y objetivos: El diagnóstico invasivo de la vasorreactividad y la función microvascular puede resultar de utilidad para optimizar el manejo de los pacientes con signos o síntomas de isquemia miocárdica en ausencia de estenosis coronarias significativas (INOCA). Se analizó la prevalencia de los distintos endotipos y la concordancia entre 2 métodos diagnósticos basados en la termodilución. Métodos: Se incluyeron de forma prospectiva 60 pacientes con INOCA a quienes se realizó un test de vasorreactividad con acetilcolina intracoronaria, medida del flujo absoluto (Q) y la resistencia microvascular mínima (R) por termodilución continua y, por último, se calcularon la reserva de flujo coronario (RFC) y el índice de resistencia microvascular (IRM) por termodilución con bolos. Se consideraron como patológicos los puntos de corte establecidos de RFC 435 UW como el punto de corte óptimo para identificar pacientes con IRM ≥ 25, con un área bajo la curva de 0,67 (IC95%, 0,51-0,82; p = 0,04). Conclusiones: El estudio invasivo de la vasorreactividad y la microcirculación fue factible y seguro. La prevalencia de vasoespasmo y de disfunción microvascular en pacientes con INOCA fue elevada. El análisis conjunto de RFC, IRM y Q permitió desenmascarar un subtipo de disfunción microvascular caracterizado por un flujo coronario basal anormalmente elevado. La concordancia entre la resistencia microvascular obtenida por termodilución continua respecto al método de referencia fue baja, por lo que se requieren futuros estudios para determinar la utilidad de esta técnica.

ABSTRACT Introduction and objectives: Invasive diagnosis of vasoreactivity and microvascular function may be useful to optimize the management of patients with signs and/or symptoms of myocardial ischemia in the absence of significant coronary stenosis (INOCA). We analyzed the prevalence of the different endotypes, as well as the concordance between 2 diagnostic methods based on thermodilution assessment. Methods: We prospectively included 60 patients with INOCA who underwent a vasoreactivity test with intracoronary acetylcholine, and measurement of absolute coronary blood flow (Q) and minimum microvascular resistance (R) using continuous thermodilution assessment. Finally, calculations of the coronary flow reserve (CFR) and index of microcirculatory resistance index (IMR) were made using the bolus thermodilution method considering CFR 435 UW was estimated as the optimal cut-off value to identify patients with IMR ≥ 25 with an area under the curve of 0.67 (95%CI, 0.51-0.82; P = .04). Conclusions: The invasive study of vasoreactivity and microcirculation was feasible and safe. Prevalence of vasospasm and microvascular dysfunction in patients with INOCA was high. The CFR/MRI/Q combined study allowed us to unmask a subtype of microvascular dysfunction characterized by an abnormally high coronary flow at baseline. The concordance seen between the microvascular resistance obtained by continuous thermodilution measurements and the reference method was low so future studies are justified to determine the usefulness of this technique.

CASE PRESENTATION Prosthetic valve thrombosis (PVT) is a complication associated with a high morbimortality rate. Yet despite anticoagulation, the rate of PVT is between 0.5% and 8%.1 The management of this disease depends on various factors like the size and location of the thrombus, the degree of valvular obstruction or dysfunction, the symptoms at presentation, and the patient’s hemodynamic status. Therapeutic options include surgery and fibrinolysis. Both have given good results, but they are not always effective and are associated with a high risk of complications. This is the case of a 55-year-old woman with rheumatic myocardiopathy treated with aortic and mitral valve replacement using the bidisco ATS 27 mechanical heart valve (Medtronic ATS Medical, Inc, Plymouth, Minnesota, United States) and Sorin Overline 29 device (Sorin Biomedica Cardio SpA, Saluggia, Italy), respectively. The patient granted consent to publish her case, respecting her right to privacy and the protection of personal data. Two months after surgery the patient was showing signs of dyspnea (New York Heart Association functional class III) and she was diagnosed with obstructive thrombosis of the prosthetic mitral valve. The transesophageal echocardiography (TEE) performed revealed the presence of a mass compatible with a thrombus attached to the atrial side of...

PRESENTACIÓN DEL CASO La trombosis protésica valvular (TPV) es una complicación que se asocia con una alta morbimortalidad. A pesar de la anticoagulación, la incidencia indicada de TPV varía del 0,5 al 8%. Su tratamiento depende de diversos factores, como el tamaño y la ubicación del trombo, el grado de obstrucción o disfunción de la válvula, los síntomas en la presentación y la condición hemodinámica del paciente. Las opciones terapéuticas actuales incluyen cirugía y fibrinolisis. Ambas han demostrado buenos resultados, pero no siempre son efectivas y están asociadas con un alto riesgo de complicaciones. Presentamos el caso de una mujer de 55 años con cardiopatía reumática, sometida a reemplazo valvular aórtico y mitral con prótesis bidisco ATS 27 (Medtronic ATS Medical, Inc, Plymouth, Minnesota, EE.UU.) y Sorin Overline 29 (Sorin Biomedica Cardio SpA, Saluggia, Italia), respectivamente. La paciente expresó su consentimiento para publicar su caso, respetando su derecho a la privacidad y la protección de datos de carácter personal. Dos meses después de la cirugía presentó disnea (clase III de la New York Heart Association)...

ABSTRACT Introduction and objectives: Regadenoson, a selective agonist of the A2a receptors of adenosine, has been proposed as an alternative for the measurement of fractional flow reserve (FFR). The goal of our study was to assess the utility of regadenoson compared to the use of intracoronary adenosine. Methods: Forty-one intermediate coronary lesions (30%-70%), in which functional assessment with pressure wire was indicated, were included both prospective and consecutively. Each patient was sequentially administered intracoronary adenosine and intravenous regadenoson and hemodynamic data while the adverse effects were recorded with hyperemia induced by both drugs. The differences seen in the final FFR were analyzed using the linear regression model and the clinically relevant discrepancies were identified assuming 0.80 as the cut-off point. Results: The mean of the FFR was significantly lower with regadenoson compared to adenosine (0.838 ± 0.072 vs 0.852 ± 0.073, P = .002) and in 4 cases (9.8%) clinically relevant differences were found. The regression analysis showed a strong linear correlation between the individual values (r = 0.925, P < .001). Both adenosine and regadenoson significantly reduced mean arterial blood pressure and only regadenoson significantly increased baseline heart rate. In 2 cases (4.9%) asystole was recorded > 3 seconds after the administration of adenosine and no complications were observed with regadenoson. Conclusions: The administration of regadenoson through an intravenous single bolus has shown a significant reduction in the value of FFR compared to the administration of intracoronary adenosine boluses and the observed differences may be relevant in the clinical decision-making process.

RESUMEN Introducción y objetivos: El regadenosón, un agonista selectivo de los receptores A2a de la adenosina, se ha propuesto como una alternativa para el cálculo de la reserva fraccional de flujo (RFF). El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad del regadenosón en comparación con el uso de adenosina intracoronaria. Métodos: Se incluyeron de forma prospectiva y consecutiva 41 lesiones coronarias intermedias (30-70%) en las que se indicó valoración funcional con guía de presión. A cada paciente se le administró de forma secuencial adenosina intracoronaria y regadenosón intravenoso, y se registraron los datos hemodinámicos y los efectos adversos con la hiperemia inducida mediante ambos fármacos. Las diferencias en la RFF final se analizaron mediante regresión lineal y se identificaron las discrepancias clínicamente relevantes asumiendo como punto de corte el valor de 0,80. Resultados: La media de la RFF fue significativamente menor con regadenosón que con adenosina (0,838 ± 0,072 frente a 0,852 ± 0,073; p = 0,002), y en 4 casos (9,8%) se encontraron diferencias clínicamente relevantes. El análisis de regresión mostró una fuerte correlación lineal entre los valores individuales (r = 0,925; p < 0,001). Tanto la adenosina como el regadenosón redujeron de forma significativa la presión arterial media, y solo el regadenosón incrementó significativamente la frecuencia cardiaca basal. En 2 casos (4,9%) se registró asistolia > 3 s tras recibir adenosina y no se observó ninguna complicación con regadenosón. Conclusiones: La administración de regadenosón en bolo único intravenoso mostró una significativa reducción en el valor de RFF en comparación con la administración de bolos de adenosina intracoronaria, y las diferencias observadas podrían resultar relevantes en la toma de decisiones clínicas.

Sr. Editor: El abordaje transradial es actualmente la vía de acceso más utilizada tanto en coronariografía como en intervencionismo coronario percutáneo1. Sin embargo, no es excepcional encontrar dificultades anatómicas, tales como espasmo grave, pequeño calibre del vaso, loops o tortuosidades, que no se consiguen superar con las técnicas habituales y fuerzan el cambio a otra vía de acceso2. El intento de avance del catéter en estas situaciones puede provocar la disección o la perforación de la arteria y ser causa de hematomas, e incluso, aunque infrecuente, de síndrome compartimental3. Patel et al.4 identificaron como principal causa de resistencia en el avance del catéter el efecto cuchilla que ejerce el extremo distal del propio catéter sobre la pared del vaso (figura 1A), un mecanismo que se ha confirmado en estudios de coherencia óptica5. Estos mismos autores describieron la técnica de avance asistido con balón (balloon-assisted tracking [BAT])4, que consiste en hinchar un balón de angioplastia sobresaliendo parcialmente a través del extremo distal del catéter para mantener su posición coaxial con la arteria, evitando el efecto cuchilla y proporcionando una mejor navegabilidad (figura 1B). Para ello se cruza la dificultad anatómica con una guía de angioplastia de 0,014 pulgadas de punta blanda, a continuación...

To the Editor, Currently, transradial approach is the most widely used access route both in coronary angiographies and percutaneous coronary interventions.1 However, it is not rare to find anatomical difficulties like severe spasm, small-caliber vessel, loops or tortuosities that cannot be overcome with the usual techniques and lead to access route changes eventually.2 In these situations, the advance of the catheter can dissect or perforate the artery and cause hematomas or even compartmental syndrome, although this entity is rare.3 As the main cause of resistance when advancing the catheter, Patel et al.4 identified the so-called razor effect exerted by the catheter distal border on the vessel wall (figure 1A), a mechanism that has been confirmed in optical coherence tomography studies.5 These same authors described the balloon-assisted tracking (BAT) technique4 that consists of inflating an angioplasty balloon that partially protrudes across the catheter distal border to keep its coaxial position with the artery avoiding the razor effect and providing better maneuverability (figure 1B). Therefore, the anatomical difficulty is crossed using a 0.014 in soft tip angioplasty guidewire. Afterwards, a 1.5 mm to 2.0 mm semicompliant balloon is inflated between 6 and 8 atm at the tip of the catheter and advanced en bloc...