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ObjectivesTo understand identity tensions experienced by health professionals when patient partners join a quality improvement committee.DesignQualitative ethnographic study based on participatory observation.SettingAn interdisciplinary quality improvement committee of a Canadian urban academic family medicine clinic with little previous experience in patient partnership.ParticipantsTwo patient partners, seven health professionals (two family physicians, two residents, one pharmacist, one nurse clinician and one nurse practitioner) and three members of the administrative team.Data collectionData collection included compiled participatory observations, logbook notes and semi-structured interviews, collected between the summer of 2017 to the summer of 2019.Data analysisGhadiri’s identity threats theoretical framework was used to analyse qualitative material and to develop conceptualising categories, using QDA Miner software (V.5.0).ResultsAll professionals with a clinical care role and patient partners (n=9) accepted to participate in the ethnographic study and semi-structured interviews (RR=100%). Transforming the ‘caregiver–patient’ relationship into a ‘colleague–colleague’ relationship generated identity upheavals among professionals. Identity tensions included competing ideals of the ‘good professional’, challenges to the impermeability of the patient and professional categories, the interweaving of symbols associated with one or the other of these identities, and the inner balance between the roles of caregiver and colleague.ConclusionThis research provides a new perspective on understanding how working in partnership with patients transform health professionals’ identity. When they are called to work with patients outside of a simple therapeutic relationship, health professionals may feel tensions between their identity as caregivers and their identity as colleague. This allows us to better understand some underlying tensions elicited by the arrival of different patient engagement initiatives (eg, professionals’ resistance to working with patients, patients’ status and remuneration, professionals’ concerns toward patient ‘representativeness’). Partnership with patients imply the construction of a new relational framework, flexible and dynamic, that takes into account this coexistence of identities.

Le système de santé au Québec a connu, dans la foulée du Plan d’action en santé mentale, des transformations majeures dans les services publics destinés à la santé mentale. Plusieurs patients, autrefois suivis en psychiatrie, se voient désormais orientés et traités en première ligne. Cette réforme fût mise en place alors qu’on connaissait paradoxalement assez peu la pratique et les besoins des omnipraticiens qui prodiguent les soins en santé mentale à une vaste proportion de la population. Les études évaluant leur pratique clinique démontrent une divergence dans l’application des guides de pratique par rapport aux psychiatres et concluent souvent à une compétence moindre sur le plan des compétences diagnostiques. L’objectif de cette étude est de comprendre la nature de la pratique des omnipraticiens en santé mentale, leurs besoins et surtout les limites perçues par eux-mêmes de leurs prises en charge. À l’aide d’une méthodologie qualitative d’analyse de contenu, nous avons analysé 57 demandes de consultation des omnipraticiens envers une équipe spécialisée en santé mentale. Les demandes analysées révèlent certaines particularités de cette pratique : l’incertitude liée au vaste spectre de la normalité, l’aspect longitudinal de la relation et la proximité du soma, et permettent de dégager certains axes autour desquels on peut d’ores et déjà articuler les efforts de collaboration, d’enseignement et d’organisation de soins en santé mentale de première ligne., Background: In Canada and several other countries, large cohorts of patients who used to be followed in psychiatric clinics are now steered toward primary care. To support this new reality, measures have been taken and investments made in service organization, collaborative work arrangements, and teaching geared toward primary care clinicians. However, these initiatives were implemented when little was known about GPs’ needs.Methods: Using a qualitative approach, we analyzed the content of GPs’ statements to explore when, why, and for what concerns GPs are inclined to collaborate with or seek advice from psychiatrists.Results: The results provide an innovative understanding of their practice and its boundaries and suggest that the management of patients with mental health problems in primary care is actually very different from what is done in psychiatry.Conclusion: Uncertainty about the broad spectrum of what is normal, the longitudinal aspect of the relationship, and the proximity of the soma are among the specificities we found that could be helpful in organizing care and educating primary care clinicians and medical students more coherently and efficiently.

In Canada and several other countries, large cohorts of patients who used to be followed in psychiatric clinics are now steered toward primary care. To support this new reality, measures have been taken and investments made in service organization, collaborative work arrangements, and teaching geared toward primary care clinicians. However, these initiatives were implemented when little was known about GPs' needs.Using a qualitative approach, we analyzed the content of GPs' statements to explore when, why, and for what concerns GPs are inclined to collaborate with or seek advice from psychiatrists.The results provide an innovative understanding of their practice and its boundaries and suggest that the management of patients with mental health problems in primary care is actually very different from what is done in psychiatry.Uncertainty about the broad spectrum of what is normal, the longitudinal aspect of the relationship, and the proximity of the soma are among the specificities we found that could be helpful in organizing care and educating primary care clinicians and medical students more coherently and efficiently.

The author explores the concept of reality-testing as a means of assessing the relationship with reality that prevails in dream and in virtual reality. Based on a model developed by Jean Laplanche, she compares these activities in detail in order to determine their respective independence from the function of reality-testing. By carefully examining the concept of hallucination in the writings of Freud and Daniel Dennett, the author seeks to pinpoint the specific modalities of interaction between perceptions, ideas, wishes and actions that converge in the 'belief' and in the 'sense of reality'. The paper's main thesis consists of the distinction that it draws between immediacy-testing and reality-testing, with the further argument that this distinction not only dissipates the conceptual vagueness that generally surrounds the latter of the two concepts but also that it promotes a more precise analysis of the function of reality in dream and in virtual reality.

Dans cet article les auteurs s’interrogent, a la suite de Freud, sur ce qui permet au jeu d’etre une activite “ libre ” a l’egard de l’epreuve de realite. Reprenant de precedents developpements sur la distinction entre une epreuve de realite et une epreuve d’actualite puis s’attardant au concept freudien peu commente d’“ hallucination motrice ”, ils tentent de decouvrir de quelles exigences s’affranchit le jeu et le type de repartition des investissements du moi qui le permet. Une attention considerable se voit accordee tout au long de leur reflexion a la notion d’“ image motrice ”, capitale selon les auteurs, tout autant pour rendre compte de l’efficacite et de la liberte du jeu que pour saisir la maniere dont l’esprit desirant apprehende et se represente le monde exterieur.

Resume — Les auteurs postfreudiens qui se sont penches sur le probleme de l'epreuve de realite ont souvent affirme que les trois formulations que Freud avait successivement proposees (capacite de distinguer le percu du represente ; capacite de distinguer un « a l'interieur » d'un « a l'exterieur » par l'action motrice et enfin jugement d'existence) seraient inconciliables entre elles. On s'est donc cru dans l'obligation de choisir entre l'une ou l'autre des trois formulations. L'Esquisse d'une psychologie scientifique n'est generalement citee qu'a l'appui de la superiorite d'une definition de l'epreuve de realite fondee sur la capacite de distinguer le percu du represente. Cela n'a cependant pas empeche l'eclosion de nombreuses autres definitions et un grand nombre de phenomenes varies furent places sous la rubrique d'epreuve de realite. Les auteurs du present article demontrent, a partir de l'Esquisse et notamment a travers la notion souvent meconnue d'image motrice, la profonde unite des trois versions freudiennes de l'epreuve de realite. Cette unite est retracee a partir d'une distinction proposee par Freud, mais jamais elaboree par la suite, entre « epreuve de realite » et « epreuve d'actualite ».

Alors que la psychanalyse, comme théorie et comme pratique, disparait tranquillement des institutions au Québec, on voit s’y développer et s’affirmer une pratique médicale décisionnaire et consensuelle fondée sur les données probantes. Analysant les discours interprétant le déclin de la psychanalyse, puis la rhétorique entourant l’essor de la médecine fondée sur les données probantes, l’auteure propose qu’il faut voit dans ce changement bien plus qu’un simple mouvement de balancier entre des visions disparates de l’être humain et de la maladie mentale qui auraient coexisté historiquement. Dans le sillage de la psychanalyse, ce sont des pans entiers de la réalité clinique et humaine qui sont actuellement activement ignorés par les courants dominants en psychiatrie, pour des motifs plus consensuels que scientifiques. Selon l’auteure, cet état des choses est sous-tendu par une crise importante du jugement de réalité dans nos institutions.