Search

La cefalea postpunción dural es la complicación mas frecuente tras la anestesia locorregional. El padre de la anestesia epidural, August Bier, presentó en 1899 el primer caso de cefalea pospunción dural atribuyéndola a la perdida de líquido cefalorraquídeo. Debido a su alta incidencia en la practica habitual, el conocimiento de su diagnostico y tratamiento es esencial. La cefalea postpunción dural se define como un dolor de cabeza que empeora con la bipedestación y mejora con el decúbito. La intensidad del dolor e incapacidad en las actividades básicas de la vida diaria determinan el tipo de tratamiento. Este debe ser siempre individualizado según las características clínicas de cada paciente. Para la redacción de este articulo de revisión se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las plataformas PubMed, Elsevier y UpToDate de los artículos de revisión y revisiones sistemáticas publicados durante los últimos diez años, en español y en ingles, con las palabras clave: cefalea, punción, duramadre y epidural. Otras fuentes empleadas son los libros indicados en el apartado de referencias.

Non-obstetric anesthesia in pregnant women is a challenge for medical personnel due to the physiological changes produced in these patients and because not only the well-being of the mother but also the fetus must be taken into account. It is essential to know the physiological changes that occur, especially the cardiovascular ones. For the monitoring of fetal well-being, it is essential to differentiate those fetuses that are viable (less than 23 weeks) from those that are viable (23 weeks or more). Doppler ultrasound before and after surgery is performed on all patients, adding other tests if feasible, such as fetal heart rate. Knowing teratogenic drugs is essential, in addition to being aware of the effects that the drugs we use on a day-to-day basis can produce. To highlight the effect of sevoflurane, since at a MAC of 0.5% it has a tocolytic effect. Regarding anesthetic considerations, whenever possible, surgery should be delayed until the sixth week after delivery. Preventive use of tocolytics is not recommended and supine hypotension is an entity to be taken into account, recommending placing a bedpan on the patient's right side to help prevent it. For the writing of this review article, a search of the available international literature published during the last ten years on the PubMed and Embase platforms has been carried out with the keywords: nonobstetric surgery, pregnancy anesthesia., La anestesia no obstétrica en embarazadas supone un reto para el personal médico debido a los cambios fisiológicos producidos en estas pacientes y porque hay que tener en cuenta no solo el bienestar de la madre sino del feto. Es fundamental conocer los cambios fisiológicos que se producen, especialmente los cardiovasculares. Para la monitorización del bienestar fetal es imprescindible diferenciar aquellos fetos que son previables (menos de 23 semanas) de los viables (23 semanas o más). La realización de ecografía doppler antes y después de la cirugía se realiza a todas las pacientes, añadiendo otras pruebas si son viables como la frecuencia cardiaca fetal. Conocer los fármacos teratógenos resulta imprescindible, además de ser conscientes de los efectos que pueden producir los fármacos que utilizamos en el día a día. A destacar el efecto del sevofluorano, ya que a un MAC de 0’5% posee un efecto tocolítico. Respecto a las consideraciones anestésicas, siempre que podamos se debe retrasar la cirugía hasta la sexta semana tras el parto. No se recomienda el uso de tocolíticos de forma preventiva y la hipotensión supina es una entidad a tener en cuenta, recomendando la colocación de una cuña a la paciente en el lado derecho de la paciente para ayudar a prevenirla. Para la redacción de este artículo de revisión se ha realizado una búsqueda de la literatura internacional disponible publicada durante los últimos diez años en las plataformas PubMed y Embase con las palabras clave: nonobstetric surgery, pregnancy anesthesia.

Nausea and vomiting are common complications in the postoperative period. Patients who suffer this type of adverse events tend to perceive the health care received as deficient. In addition, postoperative nausea and vomiting pose a costly financial burden on the health system. The December 2020 issue of the journal Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology carefully reviews current knowledge about postoperative nausea and vomiting (PONV). Knowledge of its pathophysiology is essential to understand the pharmacological targets used in its prevention and treatment. There are multiple families of drugs in the therapeutic arsenal against PONV. At present, the available evidence appears to relatively strongly support the use of a multimodal pharmacological approach. Risk assessment and stratification are useful to define the attitude towards a specific patient. Specific populations, such as pediatric or obstetric, should receive special considerations in the management of PONV. Furthermore, the significance of these complications beyond the time of hospital discharge should be considered. Regarding the current perspectives for the future, it is necessary to highlight both the incipient development of some new antiemetic drugs, as well as the growing role of personalized medicine through genetics., Las náuseas y los vómitos constituyen una complicación habitual en el periodo postoperatorio. Los pacientes que sufren este tipo de eventos adversos suelen percibir como deficiente la asistencia sanitaria recibida. Además, suponen una costosa carga económica sobre el sistema de salud. El ejemplar de Diciembre de 2020 de la revista Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology revisa de manera minuciosa el conocimiento presente acerca de las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). El conocimiento de su fisiopatología resulta esencial para comprender las dianas farmacológicas empleadas en su prevención y tratamiento. Existen múltiples familias de fármacos en el arsenal terapéutico contra las NVPO. En la actualidad, la evidencia disponible parece apoyar con relativa fuerza el empleo de un abordaje farmacológico multimodal. La evaluación y la estratificación del riesgo resultan de utilidad para definir la actitud ante un paciente determinado. Poblaciones concretas, como la pediátrica o la obstétrica, deben recibir consideraciones especiales en el abordaje de las NVPO. Además, debería considerarse la importancia de estas complicaciones más allá del momento del alta hospitalaria. En cuanto a las perspectivas actuales de cara al futuro, es preciso destacar tanto el desarrollo incipiente de algunos nuevos fármacos antieméticos, como el creciente papel de la medicina personalizada a través de la genética.

Brain death and organ transplantation are concepts that may create doubts among the scientific community and involves personal and medical difficulties to solve and complex situations to deal with. The lack of a definition much of the terms around these concepts complicates the consecution of a consensus in decision making and provoque a constant evolution in determination of their limits through time and places. This article makes a little summary of the concepts related to organ trasplantation and donation, to review brain death diagnostic criteria and to expose some potential ethical conflicts that may appear in these medical situations. For the preparation of this review article it has been done a research within platforms UptoDate and PubMed of the papers and sistematic reviews published during the last twenty years in English and Spanish with the key words: brain death, trasplantation, donation and ethics., La muerte encefálica y el trasplante de órganos son conceptos que, como mínimo, suscitan dudas e involucran situaciones personales y médicas complejas y difíciles de abordar. La falta de definición de muchos de los términos que rodean estos conceptos complica el consenso en la toma de decisiones y conlleva una constante evolución en la determinación de sus límites a lo largo del tiempo y el espacio. En este artículo se realiza un breve repaso de los conceptos relacionados con el trasplante y la donación de órganos repasando el diagnóstico de muerte encefálica y planteando los potenciales conflictos éticos que pueden encontrarse en este ámbito de la medicina. Para la redacción de este artículo de revisión se ha realizado una búsqueda en las plataformas UptoDate y PubMed de los artículos de revisión y revisiones sistemáticas publicados durante los últimos veinte años , en español y en inglés, con las palabras clave: muerte encefálica, trasplante, donante y ética.

Just as Hamlet raised the duality of being at a critical momento, it is necessary to consider the possibility of having a pulmonary thromboembolism or not in each patient who may have some risk factors, since said pathology together with deep vein thrombosis supposes the 3rd most prevalent cardiovascular disease. Given its nonspecific symptoms, its probability must be assessed in order to optimize the use of diagnostic tests. Furthermore, once confirmed, it will be necessary to stratify the risk of mortality for each patient to decide on the best long-term approach. Due to this complexity in its evaluation, a review of it seems necessary, which has been carried out by consulting the books indicated in the References section, together with the search for review articles and systematic reviews on the UpToDate and PubMed platforms in the last 5 years in English and Spanish with the key words: pulmonary embolism, critical care, critical patient and anaesthesia., Igual que Hamlet se planteó la dualidad del ser en un momento crítico, es necesario plantear la posibilidad de estar ante un tromboembolismo pulmonar o no en cada paciente que pueda tener algún factor de riesgo, ya que dicha patología junto con la trombosis venosa profunda supone la 3ª enfermedad cardiovascular más prevalente. Dada su sintomatología inespecífica, es preciso valorar su probabilidad para optimizar el uso de pruebas diagnósticas. Además, una vez confirmada, será necesario estratificar el riesgo de mortalidad de cada paciente para decidir su mejor abordaje a largo plazo. Debido a esta complejidad en su evaluación, parece necesaria una revisión de la misma, la cual se ha realizado mediante la consulta de los libros indicados en el apartado Referencias, junto con la búsqueda de artículos de revisión y revisiones sistemáticas en las plataformas UpToDate y PubMed en los últimos 5 años en inglés y en castellano con las palabras clave: tromboembolismo pulmonar, cuidados críticos, paciente crítico y anestesia.

Informed consent is a crucial and daily part of modern medical practice, reflection of the long path both patients and doctors have traveled in the struggle for respect of patients’ autonomy. It is of great importance to be aware of the current legal framework as there are constant updates of the law and judges often have to rely on case-law to make their decisions. For the writing of this review article, a research was carried out in different BOEs and Pubmed’s platform for articles published in both Spanish and English in the last 5 years with the following keywords: informed consent, anaesthesia, pregnant women, transfusions., El consentimiento informado es un componente fundamental y diario de la práctica médica actual, reflejo del largo camino que tanto pacientes como sanitarios han recorrido en la lucha por el respeto a la autonomía del paciente. Es de gran importancia conocer el marco jurídico presente ya que hay constantes actualizaciones de la ley y en numerosas ocasiones los jueces deben basarse en la jurisprudencia para la toma de sus decisiones. Para la redacción de este artículo de revisión se ha realizado una búsqueda en diferentes Boletines Oficiales del Estado y en la plataforma Pubmed sobre artículos publicados tanto en castellano como en inglés en los últimos 5 años con palabras clave: consentimiento informado, anestesia, embarazadas, transfusiones.

Hyponatremia is the most prevalent electrolyte disorder, so knowledge of its diagnosis and treatment is essential in standard clinical practice. Hypoosmolar hyponatremia is defined as decreased plasma sodium concentration below 135 mEq/L, associated with a decrease in plasma osmolarity. Its speed of development and its symptoms determine the urgency of treatment. Treatment must be individualized and monitored to prevent osmotic demyelination syndrome, the most serious complication of overly rapid correction. For the writing of this review article, a search has been carried out on the UpToDate and PubMed platforms of the review articles and systematic reviews published over the past five years, in Spanish and English, with the keywords: hyponatremia, critically ill, osmolarity and volemia. Books are indicated in the references section., La hiponatremia constituye la alteración electrolítica más frecuente, por lo que el conocimiento de su diagnóstico y tratamiento es esencial en la práctica clínica habitual. La hiponatremia hipoosmolar se define como el descenso de la concentración plasmática de sodio por debajo de 135 mEq/L, acompañado de una disminución de la osmolaridad plasmática. Su velocidad de instauración y su sintomatología determinan la urgencia del tratamiento. Éste debe ser siempre individualizado y monitorizado para evitar una corrección de la natremia demasiado rápida, cuya complicación más grave es el Síndrome de desmielinización osmótica cerebral. Para la redacción de este artículo de revisión se ha realizado una búsqueda en las plataformas UpToDate y PubMed de los artículos de revisión y revisiones sistemáticas publicados durante los últimos cinco años, en español y en inglés, con las palabras clave: hiponatremia, pacientes críticos, osmolaridad y volemia. Otras fuentes empleadas son los libros indicados en el apartado referencias.

El seguimiento de los Algoritmos de Vía Aérea Difícil ayuda a conseguir realizar una valoración y planear un manejo de la Vía Aérea de forma sistematizada, para que no se olvide ningún aspecto de la misma.

La investigación en anestesia está, sin duda, dominada por estudios basados en maniquíes, a pesar de las dudas existentes acerca de la validez de extrapolar sus hallazgos a pacientes reales. Los maniquíes no pueden aún reproducir con total precisión la anatomía de la vía aérea del paciente, careciendo, en particular, de la capacidad de replicar la sensación y la textura de los tejidos humanos, la movilidad de la columna cervical, la variabilidad de las proporciones anatómicas y los cambios patológicos. Todo lo cual resulta en una falta crítica de fidelidad.

La pérdida de la Vía Aérea (VA) de un paciente en cualquier contexto puede ocasionar consecuencias catastróficas. Reflejo de ello y con el objetivo de reducir estos episodios, se ha lanzado una cantidad enorme de dispositivos sin tener en cuenta exigencias regulatorias de calidad, o perfiles de eficacia y seguridad constatados desde la investigación debidamente ejecutada y controlada. Esta disponibilidad ha creado confusión a la hora de clasificar los dispositivos debido a su gran número y modelos. Sin embargo, ha habido intentos de ordenar y clasificar y en este sentido algunos autores recomiendan algunas formas o agrupaciones que resultan interesantes. El dispositivo que se describe a continuación es la Video Máscara Laríngea (VML) Totaltrack que, aunque actualmente no está clasificada en ninguno de los grupos de dispositivos existentes, comparte características de varios de ellos.

En la situación “no intubable, no ventilable” se precisa una rápida recuperación de la ventilación espontánea. Ésta va a depender de la duración de la inconsciencia, la depresión respiratoria y el bloqueo neuromuscular. Se ha sugerido que la reversión del bloqueo inducido por rocuronio con sugammadex permite la recuperación de la mecánica ventilatoria antes de que se produzca una desaturación significativa. Usando modelos de simulación, se compara el resultado de distintos regímenes de inducción en relación con distintos pesos corporales. Tras la aparición del sugammadex se ha sugerido que en secuencias de inducción rápida la administración de rocuronio seguida de una gran dosis de sugammadex es una alternativa más segura que el uso de succinilcolina a la hora de recuperar el bloqueo neuromuscular en una situación “no intubable, no ventilable” (se ha observado una duración 4-5 minutos menor que con succinilcolina) (1). Sin embargo, en los primero minutos tras la inducción existen otros factores que condicionan la recuperación de la ventilación espontánea, como los opioides y los hipnóticos. No existen muchos estudios sobre la duración de la apnea tras la inducción. El objetivo de este estudio es comparar, mediante simulación por ordenador, la duración de la inconsciencia y la depresión respiratoria tras distintos métodos de inducción anestésica y determinar hasta qué punto la reversión con sugammadex puede acelerar la recuperación de la ventilación espontánea.

Las complicaciones más severas en Anestesiología son las relacionadas con la Vía Aérea, y una dificultad de intubación o ventilación del paciente originan una gran mórbida/mortalidad. En los últimos años, para mejorar la seguridad del paciente en este campo, ha habido una evolución muy importante en el manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD). Las Sociedades internacionales más prestigiosas de este campo aconsejan en sus últimos trabajos y guías (ASA [Sociedad Americana de Vía Aérea Difícil] en el algoritmo del 2013, y la DAS [Difficult Airway Society] en el NAP4 y las guías de 2015….) aconsejan que todos los miembros del servicio de Anestesiología sean capaces de poder realizar una intubación con Fibroscopio (FOB) en paciente despierto cuando se precise. Es decir, en aquellos pacientes que tienen una intubación difícil conocida, y en los que administrarles anestesia general para realizar una intubación, perdiendo la respiración espontanea, supone un riesgo muy importante para ellos.

El propósito de la Educación Médica en cualquier campo, prepara al profesional para la adquisición de conocimientos, habilidades y profesionalidad necesaria para aportar un cuidado correcto al paciente. El objetivo de la Educación Médica en el campo del Manejo de la VAD es crear un grupo de alumnos bien equipados en conocimientos, habilidades y con ello poder aplicar un manejo de la VAD correcto y seguro. Con la experiencia ganada de esta educación se conseguirá tomar decisiones acertadas en este campo, lo que permitirá disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes.

La Vía Aérea Difícil (VAD) continúa siendo la primera causa de morbi-mortalidad anestésica, e incluye diferentes situaciones, como la ventilación difícil con mascarilla facial (VDMF), laringoscopia difícil (LD), intubación difícil (ID) y la ventilación e intubación imposible (escenario No intubable /No ventilable). Aunque sigue sin existir actualmente en la literatura consenso en la definición de VAD, la ASA define la ID como aquella situación en la que, con la cabeza en posición neutra y con manipulación laríngea externa, la introducción del tubo en la tráquea precisa más de 10 minutos, requiere más de 2-3 intentos, o material accesorio al laringoscopio de Macintosh (1). La VAD representa el 50% de las complicaciones severas en nuestra especialidad, y es responsable de hasta el 30% de las muertes por causa anestésica (2). La mayoría de los casos se deben a la existencia de una VAD no reconocida previamente, de ahí la gran importancia que adquiere la valoración de la vía aérea (VA) en el periodo preoperatorio, y el que todos los especialistas en disposición de manejar la VA de un paciente deban estar correctamente capacitados con las habilidades necesarias para tal fin.

Todos los profesionales entrenados en el manejo de la vía aérea (VA) encuentran alguna vez a lo largo de su vida una vía aérea difícil (VAD) (fallo en ventilación y/o intubación). Las consecuencias de esto pueden ser devastadoras. Aunque un gran porcentaje de las VAD pueden ser previstas, el porcentaje de imprevistas se sitúa en 1-3% de los pacientes hospitalizados. La tecnología y los nuevos dispositivos han mejorado la capacidad para asegurar una VA. Existe sin embargo un nuevo “error humano” que consiste en la falta de transmisión de la información sobre la VA, las técnicas que fallaron y las que tuvieron éxito. Actualmente existen diversos mecanismos para comunicar una VAD. A continuación se presenta la taxonomía de las bases de datos de VAD, los registros y las prácticas clínicas que han sido utilizados con éxito.

Actualmente no existe una definición exacta de lo que significa “experiencia“ en cuanto al manejo de un dispositivo. Normalmente ésta se ha basado en el tiempo que lleva realizar la técnica y en el éxito de la misma. Según el modelo de Dreyfus (1) la experiencia se clasifica en 3 niveles: Principiante: No tiene la habilidad necesaria para la tarea. Competencia Si tiene la habilidad para realizar la tarea en condiciones ideales. Experto: Tiene la habilidad para realizar la tarea bajo un amplio rango de condiciones. Existe muy poca literatura sobre el proceso de aprendizaje del manejo de un videolaringoscopio. Al respecto sería necesario primero identificar aquellas variables que varían con la experiencia, medirlas y analizarlas y finalmente identificar las que podrían predecir la cantidad necesaria de procedimientos para adquirir el nivel de experto.

Existen muchas Guías prácticas para asistir a los médicos en el manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD). La naturaleza de este manejo no permite comparar unas guías sobre otras, ninguna evidencia las apoya. Pese a ello, juegan un importante papel en la seguridad del paciente, ya que permite al que maneja estos escenarios considerar distintas estrategias y planes para el manejo de la VAD prevista y no prevista. El concepto de Gold Standard data de 1979 y se ha usado muchas veces en la literatura. Se refiere a la mejor práctica disponible. Se entiende como Standards of Care (Estándares de cuidado) como los mínimos estándares que se esperan de un operador médico en una situación clínica determinada. Se determinan a través de grandes Estudios Controlados Randomizados, revisiones sistemáticas y meta-análisis.

Durante las misiones espaciales existe el riesgo de que sucedan eventos médicos que requieran cirugía y técnicas anestésicas y, a diferencia de en la Tierra, es muy posible que estas técnicas tengan ser llevadas a cabo por no anestesistas o incluso por no médicos. La composición exacta del equipo médico para una misión de exploración del espacio puede limitarse a un oficial de sanidad, que no necesariamente tiene porqué ser un médico, o incluso ser ése médico el que esté enfermo o herido. En estas condiciones, debido a las enormes distancias, la asistencia por telemedicina en tiempo real muchas veces no estará disponible, por lo que el personal, con unos conocimientos médicos y entrenamiento limitados, pueden verse obligados a llevar a cabo procedimientos que pueden incluir cirugía y anestesia. A veces bajo tensión extrema.

Las posturas incómodas durante la intubación son causa de patología osteomuscular. Aunque varias publicaciones mencionan el riesgo para los anestesiólogos, no es muy abundante la literatura al respecto. Una postura ergonómica para la intubación es aquella con una mínima flexión de rodillas y mínima flexión de tronco y cuello. El objeto de este estudio es dar las claves para mejorar la postura corporal durante la laringoscopia. Para ello se comparan las diferencias en la técnica entre la intubación con Glidescope y laringoscopia convencional. En comparación con otros estudios publicados (1,2) en este caso se realiza un análisis más completo de todo el procedimiento de la técnica de intubación mediante el método REBA (Rapid Entire Body Assesment) Es una herramienta aceptada y establecida (3) para el análisis de la postura corporal y especialmente diseñada para evaluar riesgos laborales asociados. Considera los ángulos, la fuerza ejercida y el acoplamiento entre el operador y el instrumento para llevar a cabo la intubación. La idea preliminar es que con el Glidescope al no precisar una visión directa de la glotis la postura sería más ergonómica y con puntuaciones inferiores de REBA.

La extubación fallida puede tener múltiples consecuencias para el paciente: neumonía, ingreso prolongado en UCI, traqueostomía o exitus entre otras. Los índices actuales para evaluar el momento de la extubación son poco predictivos. El presente artículo es un estudio retrospectivo de casos de reintubación entre enero de 2005 y diciembre 2009. En este caso se ha definido la reintubación como aquella que se produce desde el momento inmediatamente posterior a la extubación hasta el alta del paciente de la Reanimación. En todos los casos se administró decurarización con neoestigmina de forma rutinaria. Las variables preoperatorias que se tuvieron en cuenta son: edad, sexo, IMC, clasificación ASA, saturación basal de oxígeno y comorbilidades específicas. Otras variables estudiadas son: uso de relajantes musculares, uso de opioides o relajantes musculares 30 minutos antes de extubación, balance de fluidos, temperatura corporal, experiencia del anestesiólogo (> o < de 6 años), tipo de cirugía y duración de la misma. Entre

En esta editorial se nos llama la atención de la importancia de utilizar el manómetro de presión, tras el uso de Mascarilla Laríngea de forma rutinaria. Comentan que cuando se usan los volúmenes de llenado del manguito que recomienda el fabricante, se obtienen presiones por encima de 60 cm. de H2O (Brain aconsejaba nunca superar estas presiones). Va comentando distintos mitos que se hacen con respecto a éste tema y que no son correctos. Esta es una editorial para dar una llamada de atención en nuestra práctica diaria y aconseja que el manómetro de presión debe ser una rutina después de usar mascarillas laríngeas (también con TET (Tubo endotraqueal) y nunca pasar de 60 cm. de H2O y, secundariamente, desviar nuestra percepción de la ML (Mascarilla Laríngea) “in vivo”, teniendo en cuenta que la anatomía supraglótica es blanda y adaptable, y si conocemos esto y lo tenemos en cuenta, se optimizará la función de la ML.

Vamos a comentar con un pequeño resumen los artículos que nos han parecido más interesantes publicados en AnestesiaR en el año 2014 sobre Vía Aérea Difícil (VAD). Esta es una iniciativa que llevamos haciendo desde hace 3 años, es una apreciación puramente subjetiva, considerando los artículos que más nos han aportado para nuestra práctica clínica.

En el año 2010 el Real Colegio de Anestesistas del Reino Unido (RCoA) instauró un módulo obligatorio de formación en el manejo de la Vía Aérea que suele realizarse entre el 5º y el 7º año de formación. Entre las conclusiones que se extraen de estos 5 años de andadura destaca que hay dos elementos necesarios para proporcionar la formación adecuada para usar cualquier equipo. En primer lugar, el equipo debe estar disponible, y en segundo lugar debe haber suficientes entrenadores cualificados con dicho dispositivo. Las publicaciones sobre videolaringoscopia demuestran la eficacia de estos dispositivos ópticos en situaciones de Vía Aérea Difícil Prevista y en los Obesos Mórbidos, donde al compararlos con el laringoscopio estándar Macintosh se han demostrado más fáciles de utilizar para los principiantes, además de útiles en la docencia de la Vía Aérea, ya que el entrenador comparte la visión obtenida por el alumno.

La mayoría de las guías actuales sobre vía aérea se centran solo en la dificultad de intubación. Sin embargo, una valoración de vía aérea difícil debería incluir también la posibilidad de ventilación difícil, sobre todo cuando una de las técnicas es el rescate de la otra. Datos recientes demuestran que los predictores de ventilación difícil son distintos a los de intubación difícil. Se trata de un estudio observacional, en pacientes adultos sometidos a anestesia general en cuatro hospitales distintos entre los años 2006-2012. Se excluyeron aquellos casos en los que no se intentó la ventilación manual o la laringoscopia directa. Para cada paciente se recogieron los datos antropométricos y exploración física de la vía aérea. Se define ventilación manual difícil como grado 3 ó 4. En un grado 3 la ventilación es inadecuada para mantener la oxigenación, o bien se requieren dos anestesiólogos. El grado 4 es ventilación manual imposible. También se recogieron los datos sobre el grado de Cormack, dispositivos utilizados para la intubación, uso de videolaringoscopio y número de intentos de intubación. El resultado principal a analizar fue la existencia combinada de ventilación difícil con intubación difícil. Los resultados secundarios del estudio fueron la técnica de rescate inicial de vía aérea y la técnica de intubación exitosa. En todos los casos, tanto la ventilación manual como la intubación fueron practicadas en primer lugar por un residente o enfermero de anestesia. Estos datos en concreto no figuran específicamente en la recogida de datos.

Desde los años 40 del siglo pasado la laringoscopia directa ha constituido para los anestesiólogos el gold standard para la intubación orotraqueal (IOT). Sin embargo, a finales del siglo pasado surgieron los videolaringoscopios, dispositivos ópticos que se basaban en avances tecnológicos propios de los laringoscopios rígidos de fibra óptica. Desde entonces hasta hoy es imposible saber cuántas intubaciones se llevan diariamente a cabo empleando videolaringoscopios. Las guías internacionales, como por ejemplo la de la ASA, proponen usarlos cuando la ventilación con mascarilla facial es efectiva y se ha realizado un intento previo de intubación con laringoscopio directo. De ahí puede extrapolarse que el porcentaje de uso de los videolaringoscopios sería equivalente al de la intubación difícil en situaciones/escenarios no urgentes, descrito en torno al 5,8% (IC 95%, 4,5-7,5%). Por otra parte, estudios recientes proponen el uso de los videolaringoscopios como primera elección en la IOT de pacientes obesos. Sin embargo, aún no existe consenso para proponer su uso como primera elección en aquellas intubaciones que se presuponen difíciles de forma unánime.

El videolaringoscopio (VDL) Glidescope, clasificado en el grupo de los Videolaringoscopios de pala rígida y angulada, es un dispositivo óptico diseñado para facilitar la intubación endotraqueal bajo visión indirecta. El videolaringoscopio Glidescope es uno de los dispositivos de este grupo más antiguo (2002) y con mayor número de publicaciones. En esta entrada vamos a describir el modelo más actual, el Glidescope Titanium (2014). El dispositivo consiste en una pala y un mango de una sola pieza, similar a un laringoscopio convencional. En la parte distal de la pala se inserta una videocámara y una fuente de luz (a la derecha de la cámara) y se transmite la imagen a un monitor independiente. El más moderno, el modelo Glidescope Titanium (Verathon Medical Bothell, WA, USA), presenta una pala de titanio más estrecha que modelos anteriores, lo que le aporta una mayor maniobrabilidad, siendo más resistente y de menor peso.

La cuestión que se plantea es si deberíamos usar bloqueadores neuromusculares (BNM) y, posteriormente, Ventilar con Mascarilla Facial (VMF) a aquellos pacientes en que se sospeche una posible Ventilación Difícil, o bien ventilar inicialmente sin el uso de bloqueo neuromuscular. Existen múltiples trabajos a favor y en contra de usar BNM en situaciones de probable Ventilación Manual Dificultosa, sin una clara evidencia de su apoyo.   Hasta que Calder plantea en 2008 la posibilidad de cambiar la regla imperante hasta entonces, consistente en que “se debería comprobar siempre que la VMF es posible antes de adminitrar BNM”, nadie se había cuestionado esta práctica. Desde entonces, durante años se ha discutido profundamente el tema y, actualmente, aunque no se ha resuelto la cuestión, hay un mayor número de anestesiólogos que apoyan la regla de Calder de que “se debería administrar BNM siempre antes de iniciar la VMF”.

Los videolaringoscopios (VL) llevan entre nosotros mucho tiempo, pero es en estos últimos 10 años cuando se ha observado un auge en su uso, gracias a los múltiples avances tecnológicos, que han mejorado tanto la calidad de la imagen como la facilidad de uso. En este artículo el autor revisa diferentes situaciones en las que se puede utilizar un VL, y la evidencia científica que existe sobre ellas. En los últimos años en el campo de la vía aérea han aparecido múltiples dispositivos ópticos nuevos que nos facilitan la intubación, ya que son dispositivos que permiten visualizar la glotis de forma indirecta. Con ellos se precisa establecer solamente una línea del eje laríngeo y faríngeo, más fácil de conseguir. Al existir tantos resulta difícil conocer todos, sus ventajas e inconvenientes. Para evitar perderse entre tanto nuevo dispositivo, se agradece una guía que nos aconseje sobre posibles situaciones con un grado de garantía. Este artículo nos ofrece una somera revisión según situaciones, viendo que aporta de nuevo los VL. El autor ha revisado múltiples artículos, pero no ha comparado de forma estadística la bibliografía existente.

En la última década del siglo XX aparecieron una gran cantidad de Dispositivos Supraglóticos (DSG), y actualmente existen por lo menos 20 tipos Mascarillas Laríngeas (ML) desechables y no desechables. En los últimos años han ido apareciendo en el mercado nuevos DSG que merece la pena mencionar. A continuación os comentamos 4 con un breve resumen de cada uno de ello. La clasificación de DSG más didáctica y sencilla es, a nuestro juicio, la publicada por Timmemann en 2011 (1): - 1ª Generación: tubos de vía aérea. Mascarilla Laríngea (ML) clásica, y todas las ML standard, Cobra, Cobra plus. - 2ª Generación: incorporan características de diseño específico para mejorar la seguridad y proteger contra la regurgitación y aspiración, presentando un tubo gástrico y un mejor sellado. ML Proseal, ML Supreme, i-Gel, SLIPA. - Para intubación: permiten la intubación a su través. ML Fastrach y Air-Q. - Bloqueadores esofágicos: se diseñaron inicialmente para manejo de la vía aérea (VA) urgente y extrahospitalaria, para personal que no realizaba intubaciones diariamente. Combitube, Easy Tube, Tubo Laríngeo. - Actualmente se está hablando de DSG de 3ª Generación, dispositivos que no presentan manguito para hinchar la cazoleta y mantienen la presión por sí mismas, ya que son “autopresurizables”. En este grupo destacamos la ML Air-Q SP (selfpressure) y la ML Baska Mask.

Este estudio compara las características de intubación de 2 laringoscopios distintos: el clásico de Macintosh (MAC) y el vídeolaringoscopio Glidescope (GLD), en la colocación de tubos de doble luz (TDL) izquierdos en cirugías que precisaban aislamiento pulmonar. Existen muchos estudios que documentan seguridad y alto porcentaje de éxito de intubación al primer intento con el GLD en pacientes con vía aérea normal o difícil. Sin embargo, en lo que se refiere al uso de GLD con TDL, sólo existe un estudio previo, realizando la misma comparación 1 año antes, si bien en un marco profesional diferente, que explica los resultados antagónicos obtenidos.

La cuestión que se plantea es si deberíamos usar bloqueadores neuromusculares (BNM) y, posteriormente, Ventilar con Mascarilla Facial (VMF) a aquellos pacientes en que se sospeche una posible Ventilación Difícil, o bien ventilar inicialmente sin el uso de bloqueo neuromuscular. Existen múltiples trabajos a favor y en contra de usar BNM en situaciones de probable Ventilación Manual Dificultosa, sin una clara evidencia de su apoyo. Hasta que Calder plantea en 2008 la posibilidad de cambiar la regla imperante hasta entonces, consistente en que “se debería comprobar siempre que la VMF es posible antes de adminitrar BNM”, nadie se había cuestionado esta práctica. Desde entonces, durante años se ha discutido profundamente el tema y, actualmente, aunque no se ha resuelto la cuestión, hay un mayor número de anestesiólogos que apoyan la regla de Calder de que “se debería administrar BNM siempre antes de iniciar la VMF”.

Tanto el American Society of Anesthesiologists (ASA), como la Difficult Aiway Society (DAS) recomiendan en sus algoritmos el uso de mascarilla laríngea (ML) tras varios intentos fallidos de intubación para asegurar la oxigenación y ventilación para proceder después a la intubación preferentemente usando un fibrobroncoscopio óptico (FBO). La ML Supreme, comercializada en 2.007, es considerada superior a la clásica por muchos anestesistas ya que combina las ventajas de otras ML (uso único como la ML clásica, vía gástrica como LMA-ProSeal y curva anatómica como la Fastrach), y evita sus desventajas. Si estamos usando una ML Supreme es posible intubar a su través sin necesidad de retirarla. Sin embargo, para conseguirlo es necesario un introductor, ya que su diámetro limitado no deja pasar un tubo orotraqueal (TOT) a su través. Existen distintas técnicas descritas por varios autores para intubar a través de una Supreme. En este estudio, los autores intubaron a 23 pacientes con intubación difícil mediante la introducción de un catéter de intubación Aintree (Cook Medical) sobre un FBO guiado a través del canal de vía aérea (VA) de la ML Supreme.

La mascarilla laríngea Air-Q o Intubating Laryngeal Airway (ILA) (Cookgas L.L.C, St. Louis, MO, distribuida por Mercury Medical), diseñada por el Dr. Cook, es un dispositivo supraglótico que permite la intubación a su través. Como sabemos, los dispositivos supraglóticos (DSG) juegan un importante papel en el manejo de la vía aérea (VA) y, a diferencia de otras alternativas a la ventilación estándar como los videolaringoscopios o los estiletes, permiten la ventilación y muchas veces la intubación a través de ellos. En 2.011 Timmermam y col. publicaron una nueva clasificación de los DSG: Primera generación: son tubos de VA. Tipos: mascarilla laríngea clásica y todas las de diseño parecido. Segunda generación: incorporan características de diseño específicas para mejorar la seguridad y proteger contra la regurgitación y aspiración. Tienen un tubo gástrico y un sellado mejor. Tipos: mascarilla laríngea Proseal, ML Supreme, i-gel, SLIPA, etc. Para intubación: permiten la intubación a su través. Tipos: ML. Fastrach (reutilizable y desechable), ML Air-Q (reutilizable, desechable y ML Air-Q sp) Bloqueadores esofágicos: se diseñaron inicialmente para el manejo de la VA de urgencia, principalmente extrahospitalario y para personal que no realiza la intubación de forma habitual. Tipos: combitubo, Easy Tubo, Tubo laríngeo (distintas versiones). Según esta clasificación, incluiríamos las ML Air-Q en el tercer grupo, en la de dispositivos supraglóticos para intubación.

Como viene haciendo cada 10 años, la American Society of Anesthesiologists (ASA) ha publicado la actualización de su algoritmo de vía aérea difícil (VAD). Sin demasiadas novedades, nos aporta su recomendación basada en la evidencia. Como era de esperar, no entra a valorar qué dispositivo de entre los que existen en el mercado, es el gold standard, ya que hasta la fecha, no hay estudio randomizado que lo demuestre.

Los ultrasonidos (US) tienen múltiples ventajas: es una técnica segura, rápida, reproducible y que proporciona imágenes dinámicas en tiempo real. Los US son sonidos de más de 20.000 Hz (>2MHz). Las sondas usadas en ecografía tienen frecuencias comprendidas entre los 2-15 MHz. La sonda de ecografía es a la vez emisora y receptora. Los tejidos escaneados tienen distinta impedancia, y la reflexión de las ondas tiene lugar en la interfase entre los tejidos. Algunos tejidos son muy ecogénicos (como la grasa y el hueso) y se denominan hiperecoicos (aparecen blancos en la imagen). En el hueso, debido a la gran absorción de US, aparece una línea hiperecoica y detrás de ella no se ve nada (es lo que se llama sombra acústica posterior). Por el contrario, tejidos como el cartílago son hipoecoicos (de color negro), si bien con la edad pueden calcificarse y aparecer blancos en la imagen. Los músculos y el tejido conectivo son también hipoecoicos, aunque con apariencia más estriada que el cartílago. El aire es un conductor muy débil de US, por lo que se produce una reflexión intensa. Por ello, las estructuras de la faringe posterior no son visibles por el aire de la tráquea. Existen dos modos ecográficos. En el modo B la imagen es un corte del tejido en 2D. En el modo M (motion) la imagen es una secuencia de modos B y nos permite ver movimiento, representando una línea a través del tejido. En las sondas de US a mayor frecuencia del transductor mayor resolución, pero menor penetrancia en tejidos, y viceversa. Para imágenes de vía aérea (VA) lo mejor es un transductor de alta frecuencia. Por otra parte, el transductor microconvex es bueno para ver la pleura entre costillas.

En 1.981, mientras trabajaba como profesor de Anestesiología en el Royal London Hospital con el profesor J. Payne, Brain comenzó a estudiar con mayor profundidad la anatomía y la fisiología de la vía aérea superior. Hasta ese momento, el manejo de la vía respiratoria del paciente anestesiado se limitaba a 2 técnicas básicas: primero, la colocación de un tubo traqueal nasal u oral, y segundo, al uso de una mascarilla, ya fuera oral o nasofaríngea. Esta última técnica requería la asistencia continua de la vía aérea y, aunque se han descrito una amplia variedad de arneses para tratar de producir un sistema de "manos libres", en la mayoría de los pacientes el anestesista tenía que mantener sujeta la máscara.

Esta revisión tiene como objetivos revisar 2 aspectos clave del manejo de la Vía Aérea Difícil (VAD) en cirugía ambulatoria. El proceso de selección de los pacientes con VAD conocida y el equipamiento que necesita el carro de VA para el manejo de una VAD inesperada. El manejo en cirugía ambulatoria de un paciente con VAD documentada debe tener un abordaje multidisciplinario. Muchos factores influenciarán en la decisión, incluyendo la causa y la severidad del problema de la VA, el tipo de procedimiento, la experiencia del equipo perioperatorio y la disponibilidad de los dispositivos para el manejo de la VAD. El rol de la cirugía ambulatoria se ha extendido en los últimos años debido a la presión económica y a mejores técnicas tanto quirúrgicas como anestésicas. El número de pacientes con enfermedades coexistentes se ha ido incrementando. Es necesario predecir el manejo de la VAD en este ámbito. Los efectos adversos relacionados con la dificultad de intubación, la intubación esofágica y las lesiones dentales han sido estimadas en 0,2-0,5% en cirugía ambulatoria. La heterogeneidad de la dificultad de la VA, la falta de fiabilidad en la identificación y el manejo de la VAD, el exceso de dispositivos para el manejo de la VAD y la variación de la habilidad y la experiencia de cada anestesista hacen que sea difícil decidir si pacientes con VAD conocida puedan ser programados sin repercusión en cirugía ambulatoria. Un abordaje estructurado para decidir si un paciente con VAD conocida puede ser manejado en cirugía ambulatoria debe iniciarse con una revisión sistemática de la VA, seguido de un análisis de cuál será el impacto del procedimiento quirúrgico y si los recursos de la unidad de cirugía ambulatoria serán suficientes.

El tema principal de la ceremonia de apertura de los Juegos Olímpicos de Londres 2.012 fue una celebración del Espíritu británico de innovación y progreso. Ese mismo año, las innovaciones del Dr. Archie Brian celebran su 30º aniversario desde el primer estudio piloto de la Mascarilla Laríngea (Laryngeal Mask Airway, LMA, Intavent) y el registro de su primera patente. Su diseño revolucionó la práctica de la anestesia y, junto con la casi simultánea reintroducción del Propofol, la oximetría de rutina y la capnografía, supuso una contribución única a la simplificación del manejo de la Vía Aérea, algo que mejoró a su vez la seguridad del paciente. Algo que van Zundert et al han reconocido en un artículo que rinde un merecido homenaje a Archie Brian y su invento de la LMA. La historia de la anestesia es, en esencia, un continuo de innovaciones e invenciones. Y la anestesia se ha reconocido, en sí misma, como uno de los diez más importantes inventos e hitos en la historia de la medicina. Innovar (del lat. innovāre) se define como mudar o alterar algo, introduciendo novedades. Mientras que Inventar (de invento) hace referencia a hallar o descubrir algo nuevo o no conocido. Aunque Gran Bretana solía destacar por su alta tasa de invenciones en comparación con otros países, en los últimos años esta diferencia es cada vez menor. Hasta el punto que en la actualidad ocupa el puesto 20 de las patentes concedidas por millón de habitantes (69,5), por detrás de Taiwan (356), Japón (353), EE.UU. (340) e Israel (250). A nivel privado, empresas internacionales como Panasonic, Apple y Google pidieron 3.132, 566 y 283 patentes, respectivamente, sólo en 2.010.

Es sabido que la dificultad en la Vía Aérea se asocia con un aumento significativo de morbimortalidad. También es conocida que la estabilización de la columna cervical ante una sospecha de daño cervical se relaciona con una alta tasa de intubaciones fallidas. El ir conociendo las limitaciones de la laringoscopia directa ha llevado al desarrollo de nuevos dispositivos para la intubación que no precisan la visión directa de la glotis. En este estudio se compara videolaringoscopio McGrath Series 5 (Aircaft Medical Ltd, Edimburgh, UK) con el Macintosh. Diversos estudios han demostrado mejoría tanto en la visión como en tasas de éxito en intubaciones difíciles usando el McGrath, pero no existe ninguno que compare el McGrath con el Macintosh en pacientes tratados con maniobras de estabilización cervical. Los objetivos a estudio que se persiguieron fueron: Qué visión se obtenía con ambos dispositivos. Observar la tasa de éxito de la intubación y las posibles complicaciones derivadas de ambas técnicas.

Presentamos el caso de una mujer de 51 años que va a ser intervenida de una timpanoplastia con mastoidectomí­a, para la extirpación de un colesteatoma, a la que se prevee una posibilidad de intubación difí­cil y buena ventilación con mascarilla facial.

Una vez descritas las distintas partes de las que consta un tubo endotraqueal (TET) vamos a ver a continuación las implicaciones clínicas que tienen los tubos descritos en función del dispositivo óptico elegido.

En el manejo de la vía aérea la elección del dispositivo óptico que nos permita obtener una buena visualización glótica se hace de forma minuciosa, analizando las características de cada paciente y el escenario al que nos enfrentamos. Sin embargo, no dedicamos la misma atención al tubo endotraqueal (TET) que es el que nos permitirá acceder a la vía aérea. Este artículo pretende describir las distintas partes de las que consta un tubo endotraqueal. Es necesario conocer las características de los tubos de los que disponemos para poder elegir el más adecuado para cada dispositivo óptico.