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Background and objective: The progression of chronic kidney disease (CKD) involves the development of alterations in mineral metabolism that are closely related to cardiovascular outcomes and bone disease. Hypomagnesemia is associated with more rapid progression of CKD and other comorbidities. Our objective was to analyze in CKD patients stages 3–4 the impact of the administration of magnesium (Mg) carbonate on bone mineral density (BMD) and hemodynamic changes associated with by vascular calcification (VC). Material and methods: Patients with CKD stages 3–4 were randomized into controls (n = 12) or intervention (n = 7) group receiving 360 mg of Mg carbonate daily during a 15-month period. Parameters related to mineral metabolism, BMD, VC, and pulse wave velocity (PWV) were evaluated. Results: Supplementation with Mg produced an increase in the urinary excretion of Mg while serum Mg levels remained stable and no episodes of hypermagnesemia were reported. In addition, no significant changes were found in the degree of VC assessed by Adragao index, however, both serum and urine Mg were significantly associated with a decrease in PWV, suggesting an increase in vascular compliance. Likewise, BMD did not change following treatment, but serum Mg significantly correlated with the levels of N-terminal propeptide of collagen alpha-1(I) chain (PINP), a marker of bone synthesis. Conclusions: In sum, these results suggest a possible beneficial effect of Mg on vascular compliance with no detrimental effects on bone status. In addition, our results highlight the need to consider monitorization of urinary Mg status in CKD patients. Resumen: Antecedentes y objetivos: La progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) supone el desarrollo de alteraciones del metabolismo mineral que están estrechamente relacionadas con eventos cardiovasculares y enfermedad ósea. La hipomagnesemia se asocia con una progresión más rápida de la ERC, así como con otras comorbilidades. Nuestro objetivo fue analizar en pacientes con ERC estadios 3-4 el impacto de la administración de carbonato de magnesio (Mg) sobre la densidad mineral ósea (DMO) y los cambios hemodinámicos asociados a la calcificación vascular (CV). Material y métodos: Los pacientes con enfermedad renal crónica estadios 3-4 se distribuyeron aleatoriamente en los grupos control (n=12) o intervención (n=7), que recibió 360 mg de carbonato de Mg diariamente durante un periodo de 15 meses. Se evaluaron parámetros relacionados con el metabolismo mineral además de la DMO, CV, y velocidad de onda de pulso (VOP). Resultados: La suplementación con Mg produjo un aumento en la excreción urinaria de Mg, mientras que los niveles séricos de Mg permanecieron estables y no se reportaron episodios de hipermagnesemia. Además, no se observaron cambios significativos en cuanto al grado de CV valorado en base al índice de Adragao. No obstante, tanto los niveles séricos como urinarios de Mg se asociaron significativamente con un descenso en la VOP, lo que sugiere un aumento en la distensibilidad vascular. De manera similar, la DMO no se modificó con la administración del tratamiento, pero los niveles séricos de Mg correlacionaron significativamente con los del propétido N-terminal del colágeno tipo I (PINP), un marcador de la síntesis ósea. Conclusiones: En conjunto, estos resultados sugieren un posible efecto beneficioso del Mg sobre la distensibilidad vascular sin efectos negativos a nivel óseo. Además, nuestros resultados subrayan la necesidad de considerar la monitorización del nivel de Mg urinario en pacientes con ERC.

Hemodiafiltration with endogenous reinfusion of the ultrafiltrate (HFR) is a dialysis technique characterized by a resin cartridge with adsorptive properties that combines the mechanisms of diffusion, convection, and adsorption in a single therapeutic regimen. After nearly 20 years of clinical experience with HFR, this article reviews the accumulated evidence with this technique, considering whether adsorption reduction, as a third purification mechanism, should be the next step in the treatment of hemodialysis patients. HFR, beyond producing an extensive removal of uremic toxins, has demonstrated to reduce the loss of nutrients and other physiological components during the dialysis session as compared to online hemodiafiltration, ameliorating the inflammatory state and oxidative stress in this population. In addition to its ease of use, the technique is also highly biocompatible and can be used in patients with a compromised vascular access. Based on these observations, HFR appears to be an especially useful therapy for high-comorbidity patients, including those with frailty, malnutrition, or cardiovascular disease. In this review, we, as a consensus panel of nephrologists experienced with HFR, survey existing literature and summarize our views on when to use this technique, which patients may be best suited for HFR, and how to effectively prescribe and monitor this modality of dialysis in daily clinical practice. Resumen: La hemodiafiltración con reinfusión endógena del ultrafiltrado (HFR) es una técnica de diálisis caracterizada por un cartucho de resina con poder adsorbente que combina los mecanismos difusión, convección y adsorción en un solo esquema terapéutico. Después de cerca de 20 años de experiencia clínica con HFR, el presente artículo revisa la evidencia acumulada con esta técnica, planteando si la adición de la adsorción, como tercer mecanismo depurativo, debería ser el siguiente paso en el tratamiento de los pacientes en hemodiálisis. La HFR, a pesar de producir una extensa eliminación de toxinas urémicas, ha demostrado reducir la pérdida de nutrientes y componentes fisiológicos durante la sesión de diálisis frente a la hemodiafiltración on-line, mitigando el estado inflamatorio y el estrés oxidativo en esta población. Además de su facilidad de uso, la técnica también es altamente biocompatible y puede utilizarse en situaciones de un acceso vascular comprometido. En base a estas observaciones, la HFR parece ser una técnica especialmente útil para pacientes con elevada comorbilidad, incluyendo aquellos con fragilidad, desnutrición o enfermedad cardiovascular. En esta revisión, como panel de consenso de nefrólogos con experiencia clínica en HFR, examinamos la literatura existente y resumimos nuestros puntos de vista sobre cómo usar esta técnica, qué perfil de paciente puede ser más adecuado para la HFR, y cómo prescribir y monitorizar de manera práctica esta modalidad de diálisis.

Resumen: La hemodiafiltración con reinfusión endógena del ultrafiltrado (HFR) es una técnica de diálisis caracterizada por un cartucho de resina con poder adsorbente que combina los mecanismos difusión, convección y adsorción en un solo esquema terapéutico. Después de cerca de 20 años de experiencia clínica con HFR, el presente artículo revisa la evidencia acumulada con esta técnica, planteando si la adición de la adsorción, como tercer mecanismo depurativo, debería ser el siguiente paso en el tratamiento de los pacientes en hemodiálisis. La HFR, a pesar de producir una extensa eliminación de toxinas urémicas, ha demostrado reducir la pérdida de nutrientes y componentes fisiológicos durante la sesión de diálisis frente a la hemodiafiltración on-line, mitigando el estado inflamatorio y el estrés oxidativo en esta población. Además de su facilidad de uso, la técnica también es altamente biocompatible y puede utilizarse en situaciones de un acceso vascular comprometido. En base a estas observaciones, la HFR parece ser una técnica especialmente útil para pacientes con elevada comorbilidad, incluyendo aquellos con fragilidad, desnutrición o enfermedad cardiovascular. En esta revisión, como panel de consenso de nefrólogos con experiencia clínica en HFR, examinamos la literatura existente y resumimos nuestros puntos de vista sobre cómo usar esta técnica, qué perfil de paciente puede ser más adecuado para la HFR, y cómo prescribir y monitorizar de manera práctica esta modalidad de diálisis. Abstract: Hemodiafiltration with endogenous reinfusion of the ultrafiltrate (HFR) is a dialysis technique characterized by a resin cartridge with adsorptive properties that combines the mechanisms of diffusion, convection, and adsorption in a single therapeutic regimen. After nearly 20 years of clinical experience with HFR, this article reviews the accumulated evidence with this technique, considering whether adsorption reduction, as a third purification mechanism, should be the next step in the treatment of hemodialysis patients. HFR, beyond producing an extensive removal of uremic toxins, has demonstrated to reduce the loss of nutrients and other physiological components during the dialysis session as compared to online hemodiafiltration, ameliorating the inflammatory state and oxidative stress in this population. In addition to its ease of use, the technique is also highly biocompatible and can be used in patients with a compromised vascular access. Based on these observations, HFR appears to be an especially useful therapy for high-comorbidity patients, including those with frailty, malnutrition, or cardiovascular disease. In this review, we, as a consensus panel of nephrologists experienced with HFR, survey existing literature and summarize our views on when to use this technique, which patients may be best suited for HFR, and how to effectively prescribe and monitor this modality of dialysis in daily clinical practice.

Anemia is a common complication of chronic kidney disease (CKD) and is associated with a decrease in quality of life and an increased risk of transfusions, morbidity and mortality, and progression of CKD. The Anemia Working Group of the Sociedad Española de Nefrología conducted a Delphi study among experts in anemia in CKD to agree on relevant unanswered questions by existing evidence. The RAND/UCLA consensus methodology was used. We defined 15 questions with a PICO structure, followed by a review in scientific literature databases. Statements to each question were developed based on that literature review. Nineteen experts evaluated them using an iterative Two-Round Delphi-like process. Sixteen statements were agreed in response to 8 questions related to iron deficiency and supplementation with Fe (impact and management of iron deficiency with or without anemia, iron deficiency markers, safety of i.v. iron) and 7 related to erythropoiesis stimulating agents (ESAs) and/or hypoxia-inducible factor stabilizers (HIF), reaching consensus on all of them (individualization of the Hb objective, impact and management of resistance to ESA, ESA in the immediate post-transplant period and HIF stabilizers: impact on ferrokinetics, interaction with inflammation and cardiovascular safety). There is a need for clinical studies addressing the effects of correction of iron deficiency independently of anemia and the impact of anemia treatment with various ESA on quality of life, progression of CKD and cardiovascular events. Resumen: La anemia es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica (ERC) y se asocia con una disminución en la calidad de vida y a un mayor riesgo de transfusiones, de morbimortalidad y de progresión de la ERC. El Grupo de Trabajo en Anemia de la Sociedad Española de Nefrología realizó un estudio Delphi entre expertos en anemia de la ERC para consensuar respuestas a preguntas relevantes que no se hubieran podido resolver con la evidencia existente. Se empleó la metodología de consensos RAND/UCLA. Se definieron 15 preguntas con una estructura PICO, seguida de una revisión en bases de datos de literatura científica. A partir de la evidencia se formularon enunciados. Diecinueve expertos los evaluaron mediante un proceso iterativo tipo Delphi a dos rondas. Se consensuaron 16 enunciados en respuesta a 8 preguntas referidas a la ferropenia y suplementación con Fe (impacto y gestión de ferropenia con o sin anemia, marcadores de ferropenia, seguridad de hierro i.v.) y a 7 relacionadas con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) y/o con estabilizadores del factor inducible por la hipoxia (HIF), alcanzándose consenso en todos ellos (individualización del objetivo de Hb, impacto y gestión de resistencia a AEE, AEE en el periodo inmediato post trasplante y estabilizadores de HIF: impacto sobre la ferrocinética, interacción con inflamación y seguridad cardiovascular). Existe una necesidad de estudios clínicos que aborden los efectos de la corrección del déficit de Fe con independencia de la anemia y el impacto del tratamiento de esta con diversos AEE sobre la calidad de vida, la progresión de ERC y los eventos cardiovasculares.

Resumen: La anemia es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica (ERC) y se asocia con una disminución en la calidad de vida y a un mayor riesgo de transfusiones, de morbimortalidad y de progresión de la ERC. El Grupo de Trabajo en Anemia de la Sociedad Española de Nefrología realizó un estudio Delphi entre expertos en anemia de la ERC para consensuar respuestas a preguntas relevantes que no se hubieran podido resolver con la evidencia existente. Se empleó la metodología de consensos RAND/UCLA. Se definieron 15 preguntas con una estructura PICO, seguida de una revisión en bases de datos de literatura científica. A partir de la evidencia se formularon enunciados. Diecinueve expertos los evaluaron mediante un proceso iterativo tipo Delphi a dos rondas. Se consensuaron 16 enunciados en respuesta a 8 preguntas referidas a la ferropenia y suplementación con Fe (impacto y gestión de ferropenia con o sin anemia, marcadores de ferropenia, seguridad de hierro i.v.) y a 7 relacionadas con agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) y/o con estabilizadores del factor inducible por la hipoxia (HIF), alcanzándose consenso en todos ellos (individualización del objetivo de Hb, impacto y gestión de resistencia a AEE, AEE en el periodo inmediato post trasplante y estabilizadores de HIF: impacto sobre la ferrocinética, interacción con inflamación y seguridad cardiovascular). Existe una necesidad de estudios clínicos que aborden los efectos de la corrección del déficit de Fe con independencia de la anemia y el impacto del tratamiento de esta con diversos AEE sobre la calidad de vida, la progresión de ERC y los eventos cardiovasculares. Abstract: Anemia is a common complication of chronic kidney disease (CKD) and is associated with a decrease in quality of life and an increased risk of transfusions, morbidity and mortality, and progression of CKD. The Anemia Working Group of the Sociedad Española de Nefrología conducted a Delphi study among experts in anemia in CKD to agree on relevant unanswered questions by existing evidence. The RAND/UCLA consensus methodology was used. We defined 15 questions with a PICO structure, followed by a review in scientific literature databases. Statements to each question were developed based on that literature review. Nineteen experts evaluated them using an iterative Two-Round Delphi-like process. Sixteen statements were agreed in response to 8 questions related to iron deficiency and supplementation with Fe (impact and management of iron deficiency with or without anemia, iron deficiency markers, safety of i.v. iron) and 7 related to erythropoiesis stimulating agents (ESAs) and/or hypoxia-inducible factor stabilizers (HIF), reaching consensus on all of them (individualization of the Hb objective, impact and management of resistance to ESA, ESA in the immediate post-transplant period and HIF stabilizers: impact on ferrokinetics, interaction with inflammation and cardiovascular safety). There is a need for clinical studies addressing the effects of correction of iron deficiency independently of anemia and the impact of anemia treatment with various ESA on quality of life, progression of CKD and cardiovascular events.

As in 2011, when the Spanish Society of Nephrology (SEN) published the Spanish adaptation to the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) universal Guideline on Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD–MBD), this document contains an update and an adaptation of the 2017 KDIGO guidelines to our setting. In this field, as in many other areas of nephrology, it has been impossible to irrefutably answer many questions, which remain pending. However, there is no doubt that the close relationship between the CKD–MBD/cardiovascular disease/morbidity and mortality complex and new randomised clinical trials in some areas and the development of new drugs have yielded significant advances in this field and created the need for this update. We would therefore highlight the slight divergences that we propose in the ideal objectives for biochemical abnormalities in the CKD–MBD complex compared to the KDIGO suggestions (for example, in relation to parathyroid hormone or phosphate), the role of native vitamin D and analogues in the control of secondary hyperparathyroidism and the contribution of new phosphate binders and calcimimetics. Attention should also be drawn to the adoption of important new developments in the diagnosis of bone abnormalities in patients with kidney disease and to the need to be more proactive in treating them. In any event, the current speed at which innovations are taking place, while perhaps slower than we might like, globally drives the need for more frequent updates (for example, through Nefrología al día). Resumen: Al igual a como ocurrió en el año 2011, cuando la Sociedad Española de Nefrología (SEN) publicó la adaptación española a las guías universales Kidney Disease Initiative Global Outcomes (KDIGO) sobre alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica (CKD–MBD), este documento contiene una actualización y adaptación a nuestro medio de las guías KDIGO del 2017. En este campo, al igual que en muchos otros nefrológicos, no se ha podido contestar irrefutablemente muchas cuestiones pendientes aún. Sin embargo, no hay duda acerca de la estrecha relación entre el complejo CKD–MBD/patología cardiovascular/morbimortalidad, nuevos ensayos clínicos aleatorizados en algunas áreas o la aparición de nuevos fármacos han proporcionado notables avances en este campo y crearon la necesidad de dicha actualización. Así, destacamos las discretas divergencias que ofrecemos en los objetivos ideales de las alteraciones bioquímicas del complejo CKD–MBD respecto a las sugerencias de las KDIGO (en relación, por ejemplo, con la hormona paratiroidea o fosfato), el papel de la vitamina D nativa y análogos en el control del hiperparatiroidismo secundario, así como la contribución de nuevos captores de fosfato y calcimiméticos. Asimismo, es de destacar la adopción de importantes novedades en el diagnóstico de las alteraciones óseas del paciente renal y la necesidad de tomar actitudes más proactivas en su tratamiento. En cualquier caso, la velocidad a la que acaecen novedades actualmente, aunque menor de la que sería deseable, sí impulsan globalmente la necesidad de actualizaciones con menor demora (por ejemplo, a través de Nefrología al día).

Resumen: Al igual a como ocurrió en el año 2011, cuando la Sociedad Española de Nefrología (SEN) publicó la adaptación española a las guías universales Kidney Disease Initiative Global Outcomes (KDIGO) sobre alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica (CKD-MBD), este documento contiene una actualización y adaptación a nuestro medio de las guías KDIGO del 2017. En este campo, al igual que en muchos otros nefrológicos, no se ha podido contestar irrefutablemente muchas cuestiones pendientes aún. Sin embargo, no hay duda acerca de la estrecha relación entre el complejo CKD-MBD/patología cardiovascular/morbimortalidad, nuevos ensayos clínicos aleatorizados en algunas áreas o la aparición de nuevos fármacos han proporcionado notables avances en este campo y crearon la necesidad de dicha actualización. Así, destacamos las discretas divergencias que ofrecemos en los objetivos ideales de las alteraciones bioquímicas del complejo CKD-MBD respecto a las sugerencias de las KDIGO (en relación, por ejemplo, con la hormona paratiroidea o fosfato), el papel de la vitamina D nativa y análogos en el control del hiperparatiroidismo secundario, así como la contribución de nuevos captores de fosfato y calcimiméticos. Asimismo, es de destacar la adopción de importantes novedades en el diagnóstico de las alteraciones óseas del paciente renal y la necesidad de tomar actitudes más proactivas en su tratamiento. En cualquier caso, la velocidad a la que acaecen novedades actualmente, aunque menor de la que sería deseable, sí impulsan globalmente la necesidad de actualizaciones con menor demora (por ejemplo, a través de Nefrología al día). Abstract: As in 2011, when the Spanish Society of Nephrology (SEN) published the Spanish adaptation to the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) universal Guideline on Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD), this document contains an update and an adaptation of the 2017 KDIGO guidelines to our setting. In this field, as in many other areas of nephrology, it has been impossible to irrefutably answer many questions, which remain pending. However, there is no doubt that the close relationship between the CKD-MBD/cardiovascular disease/morbidity and mortality complex and new randomised clinical trials in some areas and the development of new drugs have yielded significant advances in this field and created the need for this update. We would therefore highlight the slight divergences that we propose in the ideal objectives for biochemical abnormalities in the CKD-MBD complex compared to the KDIGO suggestions (for example, in relation to parathyroid hormone or phosphate), the role of native vitamin D and analogues in the control of secondary hyperparathyroidism and the contribution of new phosphate binders and calcimimetics. Attention should also be drawn to the adoption of important new developments in the diagnosis of bone abnormalities in patients with kidney disease and to the need to be more proactive in treating them. In any event, the current speed at which innovations are taking place, while perhaps slower than we might like, globally drives the need for more frequent updates (for example, through Nefrología al día).

Although phosphorus is an essential element for life, it is not found in nature in its native state but rather combined in the form of inorganic phosphates (PO43−), with tightly regulated plasma levels that are associated with deleterious effects and mortality when these are out of bounds. The growing interest in the accumulation of PO43− in human pathophysiology originated in its attributed role in the pathogenesis of secondary hyperparathyroidism (SHPT) in chronic kidney disease. In this article, we review the mechanisms by which this effect was justified and we commemorate the important contribution of a Spanish group led by Dr. M. Rodríguez, just 25 years ago, when they first demonstrated the direct effect of PO43− on the regulation of the synthesis and secretion of parathyroid hormone by maintaining the structural integrity of the parathyroid glands in their original experimental model. In addition to demonstrating the importance of arachidonic acid (AA) and the phospholipase A2-AA pathway as a mediator of parathyroid gland response, these findings were predecessors of the recent description of the important role of PO43- on the activity of the calcium sensor-receptor, and also fueled various lines of research on the importance of PO43− overload not only for the pathophysiology of SHPT but also in its systemic pathogenic role. Resumen: Aunque el fósforo es un elemento indispensable para la vida, en la naturaleza no se encuentra en estado nativo sino combinado en forma de fosfatos inorgánicos (PO43−), con niveles plasmáticos estrechamente regulados que se asocian a efectos deletéreos y mortalidad cuando estos se encuentran fuera de la normalidad. El interés creciente sobre el acúmulo de PO43- en la fisiopatología humana se originó en el papel que se le atribuyó en la patogenia del hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal crónica. En este artículo revisamos los mecanismos por los cuales se justificaba dicho efecto y conmemoramos la importante contribución de un grupo español liderado por el Dr. M. Rodríguez, ahora hace justo 25 años, cuando demostraron por primera vez el efecto directo del PO43− sobre la regulación de la síntesis y secreción de hormona paratiroidea, manteniendo la integridad estructural de las glándulas paratiroides en su nuevo modelo experimental. Además de demostrar la importancia del ácido araquidónico (AA) y la vía de fosfolipasa A2-AA como mediadora de respuestas en la glándula paratiroidea, estos hallazgos fueron predecesores de la reciente descripción del importante papel del PO43- sobre la actividad del receptor-sensor de calcio y alimentaron asimismo diversas líneas de investigación sobre la importancia de la sobrecarga de PO43− no sólo en la fisiopatología del HPTS sino también en su papel patogénico sistémico.

Resumen: Aunque el fósforo es un elemento indispensable para la vida, en la naturaleza no se encuentra en estado nativo sino combinado en forma de fosfatos inorgánicos (PO43−), con niveles plasmáticos estrechamente regulados que se asocian a efectos deletéreos y mortalidad cuando estos se encuentran fuera de la normalidad. El interés creciente sobre el acúmulo de PO43− en la fisiopatología humana se originó en el papel que se le atribuyó en la patogenia del hiperparatiroidismo secundario a la enfermedad renal crónica. En este artículo revisamos los mecanismos por los cuales se justificaba dicho efecto y conmemoramos la importante contribución de un grupo español liderado por el Dr. M. Rodríguez, ahora hace justo 25 años, cuando demostraron por primera vez el efecto directo del PO43− sobre la regulación de la síntesis y secreción de hormona paratiroidea (manteniendo la integridad estructural de las glándulas paratiroides en su nuevo modelo experimental. Además de demostrar la importancia del ácido araquidónico (AA) y la vía de la fosfolipasa A2-AA como mediadora de respuestas en la glándula paratiroidea, estos hallazgos fueron predecesores de la reciente descripción del importante papel del PO43− sobre la actividad del receptor-sensor de calcio y alimentaron asimismo diversas líneas de investigación sobre la importancia de la sobrecarga de PO43−, no solo en la fisiopatología del hiperparatiroidismo secundario sino también en su papel patogénico sistémico. Abstract: Although phosphorus is an essential element for life, it is not found in nature in its native state but rather combined in the form of inorganic phosphates (PO43−), with tightly regulated plasma levels that are associated with deleterious effects and mortality when these are out of bounds. The growing interest in the accumulation of PO43− in human pathophysiology originated in its attributed role in the pathogenesis of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease. In this article, we review the mechanisms by which this effect was justified and we commemorate the important contribution of a Spanish group led by Dr. M. Rodríguez, just 25 years ago, when they first demonstrated the direct effect of PO43− on the regulation of the synthesis and secretion of parathyroid hormone by maintaining the structural integrity of the parathyroid glands in their original experimental model. In addition to demonstrating the importance of arachidonic acid (AA) and the phospholipase A2-AA pathway as a mediator of parathyroid gland response, these findings were predecessors of the recent description of the important role of PO43− on the activity of the calcium sensor-receptor, and also fueled various lines of research on the importance of PO43− overload not only for the pathophysiology of secondary hyperparathyroidism but also of its systemic pathogenic role.

Resumen: Antecedentes y objetivo: En este estudio presentamos los resultados del subgrupo de pacientes españoles del estudio VERIFIE, primer estudio postautorización prospectivo que evalúa la seguridad y efectividad a largo plazo del oxihidróxido sucroférrico (OHS) en pacientes en diálisis con hiperfosfatemia durante la práctica clínica habitual. Pacientes y métodos: Se incluyeron pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal con indicación de tratamiento con OHS. La duración del seguimiento fue de 12 a 36 meses desde el inicio del tratamiento con OHS. Las variables primarias de seguridad fueron la incidencia de reacciones adversas a medicamentos, eventos médicos de interés especial y variaciones en los parámetros del hierro. La efectividad del OHS se evaluó mediante el cambio en los niveles de fósforo sérico. Resultados: Se reclutaron 286 pacientes y se analizaron los datos de 282. De estos 282 pacientes, 161 (57,1%) abandonaron el estudio de manera prematura y un 52,5% recibieron tratamiento concomitante con otros captores de fósforo. Un 35,1% reportaron reacciones adversas a medicamentos y la mayoría fueron de tipo gastrointestinal (77,1%) y de intensidad leve/moderada (83,7%). Un 14,2% de los pacientes presentaron eventos médicos de interés especial, de los que el 93,7% fueron leves/moderados. Se observó un incremento de la ferritina (386,66 vs. 447,55 ng/mL; p = 0,0013) y saturación de la transferrina (28,07 vs. 30,34%; p = 0,043) desde el inicio hasta la última visita. Los niveles de fósforo sérico disminuyeron progresivamente desde 5,69 mg/dL al inicio hasta 4,84 mg/dL en la última visita (p

Resumen: Presentamos una nueva edición de la Guía de Centros de Hemodiálisis. Se enmarca en el programa de actualización de las Guías Clínicas de la Sociedad Española de Nefrología. Es un documento de consenso en el que han colaborado nefrólogos con amplia experiencia en diálisis y expertos de la enfermería nefrológica. La Guía ha sido corregida por un grupo de evaluadores externos. Se ha informado y se ha tomado en consideración la opinión de los pacientes a través de la Asociación de Enfermos Renales (ALCER). Esta Guía incluye en sus diez capítulos aspectos arquitectónicos, logísticos y organizativos. Hace especial énfasis en las necesidades de recursos humanos y su cualificación. Revisa las modalidades actuales de hemodiálisis, su dosificación y adecuación y la monitorización y seguimiento intra e interdiálisis. La hemodiálisis es una de las formas de tratamiento renal sustitutivo, por lo que menciona la necesidad de la inclusión en lista de espera para trasplante y la relación con las unidades de diálisis peritoneal. La calidad de vida del paciente en hemodiálisis comprende la necesidad de relacionarse y viajar por lo que se revisa y estandariza la atención de los pacientes transeúntes. La gestión de calidad es una herramienta necesaria actualmente para lograr la mejora continua de cualquier procedimiento como la hemodiálisis. Esta Guía pretende ser una ayuda para el buen funcionamiento de las Unidades de Diálisis, para los responsables de las mismas, así como para los gestores sanitarios. Abstract: We present a new edition of the Hemodialysis Center Guide. It is part of the program of updating the Clinical Guides of the Spanish Society of Nephrology. It is a consensus document in which nephrologists with extensive experience in dialysis and experts in nephrological nursing have collaborated. The Guide has been corrected by a group of external evaluators. The opinion of the patients through the kidney diseases patient association (ALCER) has been reported and taken into consideration. This Guide includes in its ten chapters architectural, logistical and organizational aspects. It places special emphasis on human resources needs and their qualification. Review current hemodialysis modalities, dosage and adequacy, and intra and interdialysis monitoring. Hemodialysis is one of the forms of renal replacement therapy, so it mentions the need for transplant waiting list inclusion and the relationship with peritoneal dialysis units. The patient's quality of life on hemodialysis understands the need to relate and travel so care of transitory patients is reviewed and standardized. Quality management is a tool currently needed to achieve continuous improvement of any procedure such as hemodialysis. This Guide is intended to be an aid for the proper functioning of the Dialysis Units, for those responsible for them, as well as for health managers.

Resumen: El hiperparatiroidismo secundario es uno de los componentes integrales de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica (ERC) o complejo chronic kidney disease-mineral bone disorder. Se ha demostrado que en el desarrollo y progresión del hiperparatiroidismo secundario intervienen muchos factores, estrechamente interrelacionados, pero la presencia e importancia de la hiporrespuesta (o resistencia) a la acción de la hormona paratiroidea (PTH) es poco comprendida. En esta revisión analizaremos sus antecedentes, factores que intervienen, así como alguno de los mecanismos moleculares que podrían explicarla. La presencia de resistencia a la acción biológica de la PTH no es única en la ERC, ya que también se presenta para otras hormonas, habiéndose incluso usado el término de «uremia como una enfermedad de receptores». Esta hiporrespuesta a la PTH tiene importantes implicaciones clínicas, dado que no solo permite explicar parte de la patogenia progresiva de la hipersecreción de PTH e hiperplasia paratiroidea, sino también la creciente prevalencia de enfermedad ósea adinámica en la población con ERC. De este modo, subrayamos la importancia de controlar, sin normalizar completamente, los niveles de PTH en los distintos estadios de ERC, dado que un cierto incremento de sus niveles supone inicialmente una adaptación clínica. Futuros estudios a nivel molecular sobre la uremia, o la reciente descripción del efecto directo del fosfato sobre la actividad del receptor sensor de calcio como sensor de fosfato, podrían resultar valiosos incluso más allá de explicar la hiporrespuesta a la PTH en la ERC. Abstract: Secondary hyperparathyroidism (SHPT) is an integral component of the chronic kidney disease–mineral and bone disorder (CKD–MBD). Many factors have been associated with the development and progression of SHPT but the presence of skeletal or calcemic resistance to the action of PTH in CKD has often gone unnoticed. The term hyporesponsiveness to PTH is currently preferred and, in this chapter, we will not only review the scientific timeline but also some of the molecular mechanisms behind. Moreover, the presence of resistance to the biological action of PTH is not unique in CKD since resistance to other hormones has also been described (“uremia as a receptor disease”). This hyporesponsiveness carries out important clinical implications since it explains, at least partially, not only the progressive nature of the pathogenesis of CKD-related PTH hypersecretion and parathyroid hyperplasia but also the increasing prevalence of adynamic bone disease in the CKD population. Therefore, we underline the importance of PTH control in all CKD stages, but not aiming to completely normalize PTH levels since a certain degree of SHPT may represent an adaptive clinical response. Future studies at the molecular level, i.e. on uremia, or the recent description of the calcium-sensing receptor as a phosphate sensor, may become of great value beyond their significance to explain just the hyporesponsiveness to PTH in CKD.

Secondary hyperparathyroidism (SHPT) is an integral component of the chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Many factors have been associated with the development and progression of SHPT but the presence of skeletal or calcemic resistance to the action of PTH in CKD has often gone unnoticed. The term hyporesponsiveness to PTH is currently preferred and, in this chapter, we will not only review the scientific timeline but also some of the molecular mechanisms behind. Moreover, the presence of resistance to the biological action of PTH is not unique in CKD since resistance to other hormones has also been described (“uremia as a receptor disease”). This hyporesponsiveness carries out important clinical implications since it explains, at least partially, not only the progressive nature of the pathogenesis of CKD-related PTH hypersecretion and parathyroid hyperplasia but also the increasing prevalence of adynamic bone disease in the CKD population. Therefore, we underline the importance of PTH control in all CKD stages, but not aiming to completely normalize PTH levels since a certain degree of SHPT may represent an adaptive clinical response. Future studies at the molecular level, i.e. on uremia or the recent description of the calcium-sensing receptor as a phosphate sensor, may become of great value beyond their significance to explain just the hyporesponsiveness to PTH in CKD. Resumen: El hiperparatiroidismo secundario (HPS) es uno de los componentes integrales de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica (ERC) o complejo CKD-MBD («Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder»). Se ha demostrado que en el desarrollo y progresión del HPS intervienen muchos factores, estrechamente interrelacionados, pero la presencia e importancia de hiporrespuesta (o resistencia) a la acción de la hormona paratiroidea (PTH) es poco comprendida. En esta revisión analizaremos sus antecedentes, factores que intervienen, así como alguno de los mecanismos moleculares que podrían explicarla. La presencia de resistencia a la acción biológica de la PTH no es única en la ERC ya que también se presenta para otras hormonas, habiéndose incluso usado el término de “uremia como una enfermedad de receptores”. Esta hiporrespuesta a la PTH tiene importantes implicaciones clínicas, dado que no sólo permite explicar parte de la patogenia progresiva de la hipersecreción de PTH e hiperplasia paratiroidea, sino también la creciente prevalencia de enfermedad ósea adinámica en la población con ERC. De este modo, subrayamos la importancia de controlar, sin normalizar completamente, los niveles de PTH en los distintos estadios de ERC dado que un cierto incremento de sus niveles supone inicialmente una adaptación clínica. Futuros estudios a nivel molecular sobre la uremia o la reciente descripción del efecto directo del fosfato sobre la actividad del receptor sensor de calcio como sensor de fosfato, podrían resultar valiosos incluso más allá de explicar la hiporrespuesta a la PTH en la ERC.

Abstract Background Acute kidney injury (AKI) occurs in 12–20% of multiple myeloma (MM) patients. Several studies have shown a reduction of free light chains (FLC) using hemodialysis with High-Cut-Off membranes. However, this technique entails albumin loss. Hemodiafiltration with ultrafiltrate regeneration is a technique that includes a process of adsorption. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of hemodiafiltration with ultrafiltrate regeneration in reducing FLC levels without causing albumin loss. Methods This is an observational study (2012 to 2018) including nine patients with MM (5 kappa, 4 lambda) and AKI. All patients were treated with chemotherapy and hemodiafiltration with ultrafiltrate regeneration. Blood Samples (pre and post-dialysis) and ultrafiltrate were collected pre and post-resin at 5 min after initiation of the session and 5 min before the end of the procedure. Results The serum levels of kappa and lambda were reduced by a 57.6 ± 10% and 33.5 ± 25% respectively. Serum albumin concentration remained unchanged after the procedure. In the ultrafiltrate, the mean FLC reduction ratio shortly after initiation of the dialysis procedure was: 99.2 and 97.06% for kappa and lambda respectively, and only 0.7% for albumin; and at the end of the session the percent reduction was: 63.7 and 33.62% for kappa and lambda respectively, and 0.015% for albumin. Patients clinical outcome was: 33.3% recovered renal function, 22.2% died during the first year and 44.4% required maintenance dialysis. Conclusions Hemodiafiltration with ultrafiltrate regeneration reduces FLC levels without producing a significant loss of albumin; and, FLC removal is maintained throughout the session. Therefore, hemodiafiltration with ultrafiltrate regeneration may be considered an effective adjunctive therapy in patients with MM.

Abstract In chronic kidney disease (CKD), high serum phosphate concentration is associated with cardiovascular disease and deterioration in renal function. In early CKD, the serum phosphate concentration is normal due to increased fractional excretion of phosphate. Our premise was that high phosphate intake even in patients with early CKD would result in an excessive load of phosphate causing tubular injury and accelerating renal function deterioration. In CKD 2–3 patients, we evaluated whether increased phosphaturia accelerates CKD progression. To have a uniform group of patients with early CKD, 95 patients with metabolic syndrome without overt proteinuria were followed for 2.7 ± 1.6 years. The median decline in eGFR was 0.50 ml/min/1.73 m2/year. Patients with a more rapid decrease in eGFR had greater phosphaturia. Moreover, the rate of decrease in eGFR inversely correlated with the degree of phosphaturia. Additionally, phosphaturia independently predicted renal function deterioration. In heminephrectomized rats, a high phosphate diet increased phosphaturia resulting in renal tubular damage associated with inflammation, oxidative stress and low klotho expression. Moreover, in rats with hyperphosphatemia and metabolic syndrome antioxidant treatment resulted in attenuation of renal lesions. In HEK-293 cells, high phosphate promoted oxidative stress while melatonin administration reduced ROS generation. Our findings suggest that phosphate loading in early CKD, results in renal damage and a more rapid decrease in renal function due to renal tubular injury.

Introduction: Patients on haemodialysis (HD) have a high prevalence of 25-OH-vitamin D (25-OH-D)deficiency. Secondary hyperparathyroidismis a common condition in these patients, which is very important to control. 25-OH-D is involved in regulating calcium homeostasis. As such, appropriate levels of this vitamin could help to control bone mineral metabolism. Objective: To evaluate the effect 25-OH-D repletion in HD patients with 25-OH-D deficiency ( 30 ng/ml and 4 between 20 and 30 ng/ml). Parathyroid hormone levels decreased in 32 of the 45 patients, 23 of which (51%) achieved a >30% decrease from baseline. In terms of concomitant treatment, we observed a significant reduction in the selective vitamin D receptor activator dose, but no changes in calcimimetic or phosphate binders administration. In terms of malnutrition–inflammation status, a decrease in C-reactive protein was noted, although other microinflammation parameters, such as activated monocytes (CD14+/CD16+ and CD 14++/CD16+) were unchanged. No changes were observed in the levels of FGF-23. Conclusions: Correcting 25-OH-D deficiency in HD patients is associated with better secondary hyperparathyroidism control with lower doses of vitamin D analogues, as well as an improvement in inflammatory status. Our results support the recommendation to determine 25-OH-D levels and correct its deficiency in these patients.

Introducción: El déficit de 25-OH-vitamina D (25-OH-D) es común en los pacientes en hemodiálisis (HD). Por otra parte, es bien conocida la elevada incidencia de hiperparatiroidismo secundario en este grupo de pacientes, y lo importante que es su adecuado control. La 25-OH-D está implicada en la regulación de la homeostasis del calcio, por lo que tener niveles adecuados puede contribuir en el control del metabolismo óseo-mineral. Objetivos: Evaluar el efecto de la repleción de 25-OH-D en pacientes en HD con déficit vitamínico (niveles 20 ng/ml (en 23 fueron > 30 ng/ml, y 4 entre 20-30 ng/ml). Las cifras de hormona paratiroidea descendieron en 32 de los 45 pacientes, alcanzando en 23 (51% de tratados) un descenso > 30% respecto al valor basal. En cuanto al tratamiento concomitante, se objetivó un descenso significativo de la dosis de activador selectivo del receptor de vitamina D; sin evidenciarse cambios en la dosis de calcimimético ni de quelantes. Respecto al estado de malnutrición-inflamación, destaca un descenso de la proteína C reactiva, aunque no se modificaron otros parámetros de microinflamación como los monocitos activados (CD14+/CD16+ y CD 14++/CD16+). Tampoco se observaron cambios en los niveles de FGF-23. Conclusiones: La corrección del déficit de 25-OH-D en pacientes en HD se asocia a un mejor control del hiperparatiroidismo secundario con menores dosis de análogos de vitamina D y a una mejoría en el estado inflamatorio de estos pacientes. Nuestros resultados apoyan la recomendación de determinar niveles de 25-OH-D y corregir el déficit en pacientes en HD.

Endothelial aging may be induced early in pathological situations. The uremic toxins indoxyl sulfate (IS) and p-cresol (PC) accumulate in the plasma of chronic kidney disease (CKD) patients, causing accelerated endothelial aging, increased cardiovascular events and mortality. However, the mechanisms by which uremic toxins exert their deleterious effects on endothelial aging are not yet fully known. Thus, the aim of the present study is to determine the effects of IS and PC on endothelial damage and early senescence in cultured human umbilical vein endothelial cells (HUVECs). Hence, we establish an in vitro model of endothelial damage mediated by different passages of HUVECs and stimulated with different concentrations of IS and PC to evaluate functional effects on the vascular endothelium. We observe that cell passage-induced senescence is associated with apoptosis, ROS production and decreased endothelial proliferative capacity. Similarly, we observe that IS and PC cause premature aging in a dose-dependent manner, altering HUVECs’ regenerative capacity, and decreasing their cell migration and potential to form vascular structures in vitro. In conclusion, IS and PC cause accelerated aging in HUVECs, thus contributing to endothelial dysfunction associated with CKD progression.