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Esclerosis múltiple; Brote; Resonancia magnética Esclerosi múltiple; Brot; Imatge per ressonància magnètica Multiple sclerosis; Outbreak; Magnetic resonance imaging Objective To study the clinico-radiological paradox in multiple sclerosis (MS) relapse by analyzing the number and location of gadolinium-enhanced (Gd+) lesions on brain MRI before methylprednisolone (MP) treatment. Methods We analyzed brain MRI from 90 relapsed MS patients in two Phase IV multicenter double-blind randomized clinical trials that showed the noninferiority of different routes and doses of MP administration. A 1.5- or 3-T brain MRI was performed at baseline before MP treatment and within 15 days of symptom onset. The number and location of Gd+ lesions were analyzed. Associations were studied using univariate analysis. Results Sixty-two percent of patients had at least 1 Gd+ brain lesion; the median number was 1 (interquartile range 0–4), and 41% of patients had 2 or more lesions. The most frequent location of Gd+ lesions was subcortical (41.4%). Gd+ brain lesions were found in 71.4% of patients with brainstem-cerebellum symptoms, 57.1% with spinal cord symptoms and 55.5% with optic neuritis (ON). Thirty percent of patients with brain symptoms did not have Gd+ lesions, and only 43.6% of patients had symptomatic Gd+ lesions. The univariate analysis showed a negative correlation between age and the number of Gd+ lesions (p = 0.002). Conclusion Most patients with relapse showed several Gd+ lesions on brain MRI, even when the clinical manifestation was outside of the brain. Our findings illustrate the clinico-radiological paradox in MS relapse and support the value of brain MRI in this scenario. Objetivo Estudiar la paradoja clínico-radiológica en el brote de la esclerosis múltiple (EM) mediante el análisis de lesiones captantes de gadolinio (Gd+) en la RM cerebral antes del tratamiento con metilprednisolona (MP). Métodos Analizamos la RM cerebral basal de 90 pacientes con EM en brote de 2 ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos fase IV que demostraron la no inferioridad de diferentes vías y dosis de MP, realizadas antes del tratamiento con MP y en los 15 días siguientes a la aparición de los síntomas. Se analizaron el número y la localización de las lesiones Gd+. Se estudiaron las asociaciones mediante análisis univariado. Resultados El 62% de los pacientes tenía al menos una lesión Gd+ cerebral y el 41% de los pacientes tenía 2 o más lesiones. La localización más frecuente fue la subcortical (41,4%). Se encontraron lesiones Gd+ cerebrales en el 71,4% de los pacientes con síntomas de tronco cerebral o cerebelo, en el 57,1% con síntomas medulares y en el 55,5% con neuritis óptica. El 30% de los pacientes con síntomas cerebrales no tenían lesiones Gd+ y sólo el 4,.6% de los pacientes tenían lesiones Gd+ sintomáticas. El análisis univariante mostró una correlación negativa entre la edad y el número de lesiones Gd+ (p = 0,002). Conclusiones La mayoría de los pacientes en brote mostraron varias lesiones Gd+ en la RM cerebral, incluso cuando la manifestación clínica fue medular u óptica. Nuestros hallazgos ilustran la paradoja clínico-radiológica en el brote de la EM y apoyan el valor de la RM cerebral en este escenario. This work was supported in part by the Ministry of Health of Spain (grant numbers EC07/90278 and EC11/132) and personal grant Rio Hortega CM19/00042 to LMA.