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Background In patients with acute ischemic stroke, little is known regarding the frequency of abnormal ECG findings other than atrial fibrillation and their association with cardiovascular outcomes. We aim to analyze the frequency and type of abnormal ECG findings, subsequent changes in medical treatment, and their association with cardiovascular outcomes in patients with acute ischemic stroke. Methods and Results In the investigator‐initiated multicenter MonDAFIS (impact of standardized monitoring for detection of atrial fibrillation in ischemic stroke) study, 3465 patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack and without known atrial fibrillation were randomized 1:1 to receive Holter‐ECG for up to 7 days in‐hospital with systematic evaluation in a core cardiology laboratory (intervention group) or standard diagnostic care (control group). Outcomes included predefined abnormal ECG findings (eg, pauses, atrial fibrillation, brady‐/tachycardias), medical management in the intervention group, and combined vascular end point (recurrent stroke, myocardial infarction, major bleeds, or all‐cause death) and mortality at 24 months in both randomization groups. Predefined abnormal ECG findings were detected in 326 of 1693 (19.3%) patients in the intervention group. Twenty of these 326 patients (6.1%) received a pacemaker, and 62 of 326 (19.0%) patients had newly initiated or discontinued β‐blocker medication. Discontinuation of β‐blockers was associated with a higher death rate in the control group than in the intervention group during 24 months after enrollment (adjusted hazard ratio, 11.0 [95% CI, 2.4–50.4]; P =0.025 for interaction). Conclusions Systematic in‐hospital Holter ECG reveals abnormal findings in 1 of 5 patients with acute stroke, and mortality was lower at 24 months in patients with systematic ECG recording in the hospital. Further studies are needed to determine the potential impact of medical management of abnormal ECG findings. Registration URL: https://www.clinicaltrials.gov ; Unique identifier: NCT02204267.

Zusammenfassung Hintergrund Um die Schlaganfallversorgung zu optimieren, wurden in Deutschland in den letzten Jahren verschiedene qualitätsfördernde Maßnahmen (qfM) in regional unterschiedlichem Maß eingeführt. Ob sich diese Maßnahmen über die Jahre flächendeckend etabliert haben, ist unklar. Methode Für die strukturbezogenen Analysen der Schlaganfallversorgung in Deutschland wurden alle relevanten dokumentierten Schlaganfälle (ICD-10) aus den Qualitätsberichten (QB) deutscher Krankenhäuser und eine repräsentative Stichprobe von Krankenversicherungsdaten (AOK) im Zeitraum von 2006 (QB)/2007 (AOK) bis 2017 verwendet. Diese Informationen wurden u. a. durch Angaben zu zertifizierten Stroke Units der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und Daten zur Führung von regionalen Schlaganfall-Registern der Arbeitsgemeinschaft Deutschsprachiger Schlaganfall-Register (ADSR) ergänzt. Zur Verfolgung der Veränderungen des Versor-gungsgeschehens im deutschen Bundesgebiet wurden die Daten mit geografischen Daten (Bundesamt für Kartographie und Geodäsie) verknüpft. Es erfolgten univariate Analysen der Daten und eine Trend-Analyse der verschiedenen qfM im Jahresverlauf (Konkordanzkoeffizient nach Kendall). Ergebnisse Die QB Analysen zeigten einen Anstieg kodierter Schlaganfälle in Krankenhäusern mit qfM um 14–20%. In 2006 wurden 80% der Schlaganfälle (QB) in einem Krankenhaus mit min. einer qfM kodiert, in 2017 95%. Diese Entwicklungen spiegelten sich auch in den AOK-Routinedaten wider, wobei in 2007 89% und in 2017 97% der Patient:innen unter mindestens einer qfM behandelt wurden. Dabei waren in 2007 bei 55% der behandelnden Krankenhäuser qfM vorhanden, in 2017 bei 72%. Schlussfolgerung Patient:innen werden inzwischen signifikant häufiger in Krankenhäusern mit Spezialisierung auf die Schlaganfallversorgung behandelt. Auch die verschiedenen qfM haben sich im Laufe der Jahre im gesamten Bundesgebet verbreitet, jedoch existieren noch Versorgungslücken, die geschlossen werden sollten, damit in Zukunft alle Patient:innen qualitativ hochwertig behandelt werden können.

Um das gesamte neurovaskulare Erkrankungsspektrum auf einem hohen Qualitatsniveau abzubilden, das uber die reine akute Schlaganfallversorgung hinausgeht, hat die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) gemeinsam mit den Fachgesellschaften fur Neurochirurgie und Neuroradiologie ein Zertifizierungsverfahren fur sog. neurovaskulare Netzwerke (NVN) entwickelt. Strukturell setzt sich ein NVN aus einem koordinierenden Zentrum mit mindestens 3 neurovaskularen Netzwerkpartnern mit einer zertifizierten Stroke-Unit zusammen. Nach diesem neuen Standard wurden von 2018 bis 2020 bisher 15 NVN auditiert und zertifiziert. Wie leistungsfahig sind die NVN? Werden hohe Standards eingehalten? Ausgewertet wurden die Auditberichte. Die Datenlage geht auf die Jahre 2017 bis 2019 zuruck. Die 15 NVN behandelten insgesamt 86.510 Schlaganfallpatienten im Erhebungsjahr und waren mit insgesamt 107 Partnerkliniken vernetzt, die durchschnittlich 25 km entfernt vom koordinierenden Zentrum lagen und insgesamt 2726 Patienten verlegten. In den koordinierenden Zentren wurden 2383 Patienten mit nichttraumatischen intrazerebralen Blutungen behandelt und 2463 Thrombektomien durchgefuhrt. Bei 712 Patienten mit akuten aneurysmatischen Subarachnoidalblutungen wurde eine endovaskulare Therapie und bei 401 ein Clipping vorgenommen. Die Auditierung verlief in der Mehrzahl der NVN erfolgreich. Der Zertifizierungsprozess der NVN ist erfolgreich gestartet und die Audits erwiesen sich als gutes Instrument der Qualitatskontrolle und -verbesserung. Die 15 NVN sind leistungsfahig und behandeln mehr als ein Viertel der Schlaganfallpatienten in deutschen Stroke-Units.

Um die Schlaganfallversorgung zu optimieren, wurden in Deutschland in den letzten Jahren verschiedene qualitätsfördernde Maßnahmen (qfM) in regional unterschiedlichem Maß eingeführt. Ob sich diese Maßnahmen über die Jahre flächendeckend etabliert haben, ist unklar.Für die strukturbezogenen Analysen der Schlaganfallversorgung in Deutschland wurden alle relevanten dokumentierten Schlaganfälle (ICD-10) aus den Qualitätsberichten (QB) deutscher Krankenhäuser und eine repräsentative Stichprobe von Krankenversicherungsdaten (AOK) im Zeitraum von 2006 (QB)/2007 (AOK) bis 2017 verwendet. Diese Informationen wurden u. a. durch Angaben zu zertifizierten Stroke Units der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und Daten zur Führung von regionalen Schlaganfall-Registern der Arbeitsgemeinschaft Deutschsprachiger Schlaganfall-Register (ADSR) ergänzt. Zur Verfolgung der Veränderungen des Versor-gungsgeschehens im deutschen Bundesgebiet wurden die Daten mit geografischen Daten (Bundesamt für Kartographie und Geodäsie) verknüpft. Es erfolgten univariate Analysen der Daten und eine Trend-Analyse der verschiedenen qfM im Jahresverlauf (Konkordanzkoeffizient nach Kendall).Die QB Analysen zeigten einen Anstieg kodierter Schlaganfälle in Krankenhäusern mit qfM um 14-20%. In 2006 wurden 80% der Schlaganfälle (QB) in einem Krankenhaus mit min. einer qfM kodiert, in 2017 95%. Diese Entwicklungen spiegelten sich auch in den AOK-Routinedaten wider, wobei in 2007 89% und in 2017 97% der Patient:innen unter mindestens einer qfM behandelt wurden. Dabei waren in 2007 bei 55% der behandelnden Krankenhäuser qfM vorhanden, in 2017 bei 72%.Patient:innen werden inzwischen signifikant häufiger in Krankenhäusern mit Spezialisierung auf die Schlaganfallversorgung behandelt. Auch die verschiedenen qfM haben sich im Laufe der Jahre im gesamten Bundesgebet verbreitet, jedoch existieren noch Versorgungslücken, die geschlossen werden sollten, damit in Zukunft alle Patient:innen qualitativ hochwertig behandelt werden können.In order to optimize stroke care, various quality-enhancing measures (qfM) have been introduced in Germany in recent years to varying degrees across regions, with the aim of achieving the best possible quality of care. It is unclear whether these measures have become established nationwide over the years.For the structural analyses of stroke care in Germany, all relevant documented strokes (ICD-10) from the quality reports (QB) of German hospitals and a representative sample of health insurance data (AOK) for the period from 2006 (QB)/2007 (AOK) to 2017 were used. This information was supplemented by data on certified stroke units from the German Stroke Society (DSG) and data on the maintenance of regional stroke registries from the Working Group of German-Speaking Stroke Registers (ADSR), among others. To track changes in patterns of care in Germany, the data were linked with geographic data (Federal Agency for Cartography and Geodesy). Univariate analyses of the data and a trend analysis of the different qfM over the year (Kendall concordance coefficient) were performed.The analyses (QB) showed an increase in coded strokes in hospitals with qfM between 14-20%. In 2006, 80% of strokes (QB) were coded in hospitals with at least one qfM and 95% in 2017. Comparing years, AOK data showed similar trends: in 2007, 89% of patients were treated in hospitals with at least one qfM and 97% in 2017. In 2007, 55% of treating hospitals had qfM and 72% in 2017.Meanwhile, patients are more often treated in hospitals that specialise in stroke care. In addition, the various qfM have spread across the nation over the years, but there are still gaps in care that should be addressed to ensure quality care for all patients in the future.

Zum 01.10.2018 wurden die aktualisierten Zertifizierungskriterien fur Stroke-Units (SU) in Deutschland wirksam. Aufgrund des hohen Qualitatsniveaus waren an vielen Stellen nur geringe Anpassungen und Prazisierungen notwendig, ein Grosteil der Mindestmerkmale wurde fortgeschrieben. Fur das SU-Pflegepersonal wurde erstmals ein einheitlicher Stellenschlussel von ≥1,75 Vollkraften (VK) pro Monitorbett definiert, was die Versorgungsrealitat besser abbildet. Der evidenzbasierte Prozess der akuten Gefasbildgebung mittels Computertomographie-Angiographie (CTA), alternativ Magnetresonanz-Angiographie (MRA), ist nun mit einer Mindestrate von ≥20 % aller Hirninfarkte definiert. Dadurch soll die zeitnahe Identifizierung geeigneter Kandidaten fur eine endovaskulare Thrombektomie (ET) sichergestellt werden. Die Ultraschalldiagnostik hirnversorgender Arterien bleibt dennoch integraler Bestandteil der Zusatzdiagnostik nach zerebraler Ischamie, da dies erganzende Informationen generiert. Die erweiterte Detektion von Vorhofflimmern (VHF) ist als diagnostischer Mindeststandard neu aufgenommen und erfordert Masnahmen, die uber eine einmalige Langzeit-Elektrokardiographie(EKG) hinausgehen. Um die Zertifizierung telemedizinisch versorgter SU (Tele-SU) zu fordern, wurde der Mindeststandard an Schlaganfallpatienten auf ≥200 pro Jahr abgesenkt. Tele-SU in unmittelbarem Einzugsgebiet einer zertifizierten SU (

ZusammenfassungQualitätsmanagement (QM) ist ein gesetzlich vorgeschriebenes strukturelles Element für Krankenhäuser in Deutschland. Zwar ist das Bestreben nach Qualitätsverbesserungen fester Bestandteil der Medizin, der formale QM-Ansatz wird in der Ärzteschaft dennoch bis heute kontrovers betrachtet. Aufgrund zeitkritischer Aspekte, risikobehafteter Therapiemaßnahmen und der interdisziplinären Herangehensweise besteht zweifelsfrei eine QM-Rationale für die Schlaganfallmedizin. Durch das in Deutschland bereits seit Mitte der 90er Jahre etablierte Zertifizierungsverfahren von Stroke Units (SU) werden qualitative Mindeststandards regelmäßig überprüft und QM-Maßnahmen verbindlich eingefordert. Dies umfasst die gesamte Versorgungskette vom prähospitalen Initialmanagement bis hin zum poststationären Konzept. Allerdings darf die Erlangung eines Zertifikates allein nicht als Endpunkt eines erfolgreichen QM betrachtet werden. Das fortlaufende Bemühen um Qualitätsverbesserungen setzt eine Haltung voraus, die von der Führungsebene glaubhaft vermittelt und in der gesamten Abteilung fest verankert sein muss. Insgesamt stellt die Entwicklung der Schlaganfallmedizin in Deutschland ein überzeugendes Beispiel für gelungenes QM dar.

Background and purpose The aim of this survey was to characterize the current diagnostic and therapeutic strategies for thrombosis of the cerebral sinus and veins (CVT) performed in German stroke units (SU). Methods Between September 2015 and January 2016 all clinical heads of certified SUs in Germany were invited to participate in a standardized online survey. The survey concentrated on the basic characteristics of SUs, diagnostic and therapeutic procedures and was made anonymous if so desired. Frequencies were expressed as percentages and differences between regional stroke units (RSU) and supraregional (i. e. comprehensive) SUs (SRSU) were compared with the χ2-test or Fisher's test RESULTS: A total of 107 SU heads participated (response rate 42.8%) and 55.1% of these were RSUs. In 77.2% the diagnosis is made by magnetic resonance imaging angiography (MR-A, RSU 81.1% vs. SRSU 72.3%; p = 0.29). Of the SUs 79.1% determined d‑dimer if CVT is suspected (79.3% vs. 78.7%; p = 0.94) and 88.5% carried out screening for thrombophilia (89.5% vs. 87.2%; p = 0.72). Intravenous unfractionated heparin (67.2% vs. 70.2%; p = 0.74) or subcutaneous low molecular weight heparin (32.8% vs. 29.8%; p = 0.74) are first line therapy in all SUs. Invasive procedures, such as hypothermia (3.7% vs. 10.6%; p = 0.25), hemicraniectomy (26% vs. 63.9%; p = 0.0001), endovascular techniques (11.1% vs. 40.4%; p = 0.0007) and systemic thrombolysis (5.5% vs. 10.6%; p = 0.47) are performed more frequently in SRSUs. Of the SUs 18.5% already use new oral anticoagulants (10.7% vs. 27.7%; p = 0.027). Most of the SUs organize a follow-up visit (70.9% vs. 76.6%; p = 0.52) with a MRI (94.2% vs. 91.1%; p = 0.7) within the first 6 months. Conclusion The survey revealed substantial homogeneity between RSUs and SRSUs and standards are mostly in line with the guidelines. Non-established procedures, such as invasive therapeutic procedures and the administration of new oral anticoagulants were used significantly more often in SRSUs.

Der OPS 8-981 ermoglicht eine adaquate Abrechnung der Schlaganfallbehandlung auf der Stroke Unit, wenn die erforderlichen Kriterien erfullt sind. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) uberpruft die Einhaltung der Kriterien. Hierdurch entsteht nicht selten ein Konfliktpotenzial. Besonders kritische Punkte sind die Dauer der Behandlung auf der Stroke Unit, insbesondere bei TIAs, die atiologische Diagnostik auf der Stroke Unit sowie die gelegentliche erforderliche Unterbrechung des Monitorings. Der vorliegende Beitrag bemuht sich um eine Klarstellung und Hilfestellung fur die behandelnden Arzte und auch fur die Kostentrager bzw. den MDK. Fur die vielfach umstrittene Dauer der Behandlung auf der Stroke Unit werden mogliche medizinische Kriterien dargestellt.

The regulations for fitness to drive after a cerebrovascular accident in the German Driving License Regulations (FeV) and the German Evaluation Guidelines for Driving Ability (BGL). are not up to date with the current medical knowledge and not consistent with regulations regarding cardiovascular diseases. This position paper presented by six medical and neuropsychological societies in Germany provides a guideline for the assessment of driving ability after diagnosis of a cerebrovascular disease and addresses three major questions: If there is a functional limitation, how can it be compensated for? What is the risk of sudden loss of control while driving in the future? Are there behavioral or personality changes or cognitive deficiencies interfering with safety while driving? Recommendations for the assessment of driving ability in different cerebrovascular diseases are presented. This article is a translation of the position paper published in Nervenarzt: Marx, P., Hamann, G.F., Busse, O. et al. Nervenarzt 90(4): 388–398.

This article describes the revised criteria for certified stroke units (SU) in Germany that will apply from 1 October 2018. Due to the high level of quality only minor adjustments and specifications were necessary in many places and the majority of criteria remained unchanged. For the first time a uniform personnel quota of ≥1.75 full-time staff per monitor bed is defined, which is a better reflection of the treatment reality. The evidence-based process of acute vascular imaging using computed tomography angiography (CTA) and alternatively magnetic resonance angiography (MRA) is now defined as a minimum rate of≥20 % of all brain infarcts. In this way the timely identification of suitable candidates for endovascular thrombectomy (ET) should be accomplished. Ultrasound diagnostics of arteries supplying the brain remain an integral part of additional diagnostics after cerebral ischemia because this generates supplementary information. The extended detection of atrial fibrillation is newly included as a diagnostic minimum standard and necessitates measures that go beyond a single long-term electrocardiograph (ECG). In order to facilitate the certification of telemedically supplied SU (Tele-SU), the minimum standard of stroke patients was reduced to ≥200 per year. A Tele-SU in the immediate catchment area of a certified SU (20 km) must provide proof of a regional treatment need in order for certification to be approved. Quality criteria in the audit reports have now a greater importance. They require a concrete plan of action, which must be tracked within the framework of the interim report and must be presented for the recertification. Furthermore, the SU are called upon not to limit the endeavors for quality only to the minimum requirements.

Der Datensatz Notaufnahme der Deutschen Interdisziplinaren Vereinigung fur Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI) wurde in mehreren Expertensitzungen entwickelt. Ziel ist es, die fruhe innerklinische Dokumentation von Notfallpatienten allumfassend abzubilden. Mittels der Indexerkrankung „akuter ischamischer Insult“ (Schlaganfall) soll uberpruft werden, inwiefern dieser Ansatz erfullt wurde. Anhand nationaler, europaischer und US-amerikanischer Leitlinien wird uberpruft, inwieweit der Datensatz Notaufnahme aktuelle Leitlinien und Empfehlungen von Fachgesellschaften abdeckt. Zusatzlich wird gepruft, ob in dem Datensatz die empfohlenen Messinstrumente/die Qualitatsindikatoren (QI) zum Qualitatsmanagement (QM) enthalten sind. In einem dritten Schritt wird abgefragt, inwieweit nationale Vorgaben zur Abrechnung beinhaltet sind. Dabei wird stets unterschieden, ob die jeweilige Rationale primar, d. h. direkt ersichtlich ist oder ob sie lediglich sekundar durch Fachkenntnisse abgebildet ist. Zusatzlich wird in der Auswertung nach Empfehlungsgrad und weiteren qualitatsrelevanten Kriterien differenziert. Einleitend wird der modulare Aufbau des 676 Felder umfassenden Datensatzes erlautert. 401 einzelne Datenfelder, aufgeteilt auf Basisdokumentation, Uberwachung, Konsil und die fachneurologische Dokumentation, kommen zur Behandlung des Schlaganfallpatienten uberhaupt in Betracht. Davon sind 247 Datenfelder mit einer Rationalen hinterlegt. Sie bilden, z. T. uberlappend, 78,9 % von 214 medizinischen Empfehlungen mehrerer Leitlinien und 85,8 % der ermittelten 106 Qualitatsindikatoren ab. Von den 67 Anforderungen zur Abrechnung von Leistungszahlen sind primar 55,5 % erhebbar. Durch entsprechende Sachkenntnis eines Facharztes fur Neurologie in der Behandlung konnen diese Ergebnisse auf nahezu 100 % angehoben werden. Anhand der Indexerkrankung „Schlaganfall“ wird gezeigt, dass der Datensatz Notaufnahme der DIVI wesentliche medizinische Leitlinien/Empfehlungen abbildet. Der Datensatz eignet sich ebenfalls als Dokumentationsbasis eines QM, beispielsweise zur Teilnahme am Register der „Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register“ (ADSR). Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn er durch einen in der Behandlung des Patienten mit Schlaganfall fachkundigen Arzt (i. A. Facharzt fur Neurologie) angewendet wird. Abschliesend zeigen die Ergebnisse, dass zukunftig medizinische Leitlinien, Empfehlungen zum QM und abrechnungsrelevante Inhalte bereits bei der Entwicklung von Datensatzen zur Dokumentation implementiert werden sollten, um Doppeldokumentation zu vermeiden.

Zum 01.07.2015 werden die aktualisierten Zertifizierungskriterien fur regionale und uberregionale Stroke-Units (SU) in Deutschland wirksam. Aufgrund des vorbestehend hohen Qualitatsniveaus waren an vielen Stellen moderate Anpassungen und Konkretisierungen ausreichend. So wurde ein Grosteil der strukturellen Mindestmerkmale fortgeschrieben. Fur das arztliche Personal wurden erstmals Obergrenzen definiert, ab wann eine personelle Verstarkung notwendig wird. Die aktuellen Studienergebnisse zur endovaskularen Thrombektomie (ET) bestatigen die bereits seit 2012 geltenden Zertifizierungskriterien, wonach an Standorten mit uberregionaler SU (aktuell: 99) mindestens 2 Neurointerventionlisten tatig sein mussen. Damit nehmen die akute Hirngefasdiagnostik sowie die Netzwerkbildung und zeitnahen Transporte zwischen regionalen und uberregionalen SU kunftig verbindlichen Charakter an. Als neues Diagnostikkriterium wurde die Vorhofflimmerdetektion aufgenommen und tragt den neuen Erkenntnissen Rechnung. Die korrekte Umsetzung von Qualitatsverbesserungen und internen Zwischenaudits wird in ihrer Bedeutung angehoben und besitzt kunftig Zertifizierungsrelevanz. Die SU-Teams werden weiterhin dazu aufgerufen, ihre Qualitatsbemuhungen nicht an den Mindestanforderungen allein, sondern an den gesamten Empfehlungen der SU-Kommission auszurichten. Die stetige Weiterentwicklung deutscher SU der letzten Jahre unterstreicht die Bedeutung des Zertifizierungsverfahrens: als Garant fur Mindeststandards und als Motor fur nachhaltige Qualitatsverbesserungen.

Die neurogene Dysphagie gehort zu den haufigsten und zugleich bedrohlichsten Symptomen einer Vielzahl neurologischer Erkrankungen, wie etwa dem Schlaganfall, den Parkinson-Syndromen und verschiedenen neuromuskularen Erkrankungen. Die flexible endoskopische Evaluation des Schluckakts (FEES) stellt heute in Deutschland die wahrscheinlich am haufigsten eingesetzte Methode zur objektiven Beurteilung des Schluckakts dar. Mithilfe der FEES werden die Effektivitat und Sicherheit des Schluckakts beurteilt, geeignete Nahrungskonsistenzen bzw. Ernahrungsformen festgelegt und der Einsatz von therapeutischen Manovern evaluiert. Aus der Datenlage geht zudem hervor, dass die FEES eine sehr gut vertragliche und sichere Untersuchung ist. Trotz des grosen Bedarfs an qualifizierter Dysphagiediagnostik im klinischen Alltag wird diese Untersuchungstechnik bisher nicht systematisch vermittelt. Das in diesem Beitrag vorgestellte strukturierte Ausbildungscurriculum soll diese Lucke schliesen und dazu beitragen, eine hohe FEES-Qualitat sicherzustellen. Da das Dysphagiemanagement weit uber das neurologische Fachgebiet hinausgeht, richtet sich dieses Curriculum auch an andere Mediziner, Logopaden, klinische Linguisten und Sprachtherapeuten mit spezieller Dysphagieexpertise.

Dysphagia occurs in about 50 % of patients with acute stroke, is strongly related to early complications, such as aspiration pneumonia and is a major cause of increased morbidity and mortality in acute stroke. Flexible endoscopic evaluation of swallowing (FEES) has proven to be an easy to use, non-invasive tool for assessment of dysphagia in acute stroke, significantly adding accuracy to the clinical evaluation of dysphagia. With respect to the growing use of FEES in German stroke units this article summarizes recommendations for implementation and execution.A 3-step process is recommended to acquire the relevant knowledge and skills for carrying out FEES. After a systematic training (first step), swallowing endoscopy should be done under close supervision (second step) which is then followed by independent practice coupled with indirect supervision (third step). In principle, FEES should adopt a team approach involving both neurologists and speech language pathologists (SLP) or alternatively speech therapists. The allocation of responsibilities between these two professions should be kept flexible and should be adjusted to the individual level of education. Reducing the role of the SLP to mere assistance work in particular should be avoided. To enhance interprofessional communication and to allow for a smooth and efficient workflow, endoscopic grading of stroke-related dysphagia should adopt a standardized score that also includes protective and rehabilitative measures as well as nutritional recommendations. A major task for the future is to develop an educational curriculum for FEES that takes the specific needs of stroke unit care into account and is applicable to both physicians and SLPs.

Background Neurogenic dysphagia is one of the most frequent and prognostically relevant neurological deficits in a variety of disorders, such as stroke, parkinsonism and advanced neuromuscular diseases. Flexible endoscopic evaluation of swallowing (FEES) is now probably the most frequently used tool for objective dysphagia assessment in Germany. It allows evaluation of the efficacy and safety of swallowing, determination of appropriate feeding strategies and assessment of the efficacy of different swallowing manoeuvres. The literature furthermore indicates that FEES is a safe and well-tolerated procedure. In spite of the huge demand for qualified dysphagia diagnostics in neurology, a systematic FEES education has not yet been established. Results The structured training curriculum presented in this article aims to close this gap and intends to enforce a robust and qualified FEES service. As management of neurogenic dysphagia is not confined to neurologists, this educational programme is applicable to other clinicians and speech–language therapists with expertise in dysphagia as well. Conclusion The systematic education in carrying out FEES across a variety of different professions proposed by this curriculum will help to spread this instrumental approach and to improve dysphagia management.

Stroke-Units (SU) werden seit vielen Jahren durch die Deutsche Schlaganfallgesellschaft (DSG) und die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe (SDSH) zertifiziert. Seit dem Jahre 2009 erfolgt dies in nunmehr 3. Generation mit der LGA InterCert des TUV Rheinland. Mit der vorliegenden Arbeit werden die aktualisierten Zertifizierungskriterien vorgestellt, die ab dem Jahre 2012 gultig sein werden. Es konnten zahlreiche Kriterien und Definitionen weiter konkretisiert, prazisiert und verbliebene Grauzonen und Konfliktfelder reduziert werden. Auch wurde erstmals eine Trennung vorgenommen zwischen zertifizierungsrelevanten Minimalanforderungen und zusatzlichen Empfehlungen der SU-Kommission der DSG. Die Autoren mochten die SU-Betreiber auf diesem Wege ausdrucklich dazu motivieren, die Qualitatsmasnahmen nicht an den Mindestanforderungen auszurichten, sondern gezielt daruber hinauszugehen. Zahlreiche Evidenzen sprechen dafur, dass dadurch nicht nur die Motivation des Personals und die Behandlungsqualitat gesteigert, sondern gleichsam auch die okonomische Situation verbessert werden kann.

Moderne Schlaganfallversorgung findet auf zertifizierten Stroke Units statt. Aufgrund von Veranderungen der Altersstruktur der Bevolkerung und aus wirtschaftlichen Grunden wird sich die zukunftige Stroke-Unit-Landschaft weiter andern. Der „Eckpfeiler der Versorgung” bleibt die zertifizierte Stroke Unit. Diese wird sich allerdings weiter ausdifferenzieren. Neben den regionalen und uberregionalen Stroke Units werden „comprehensive Stroke Units“ gefordert, die den fruhen rehabilitativen Charakter des skandinavischen Behandlungsansatzes besser umsetzen konnen. Spezialambulanzen fur neurovaskulare Erkrankungen werden eine integrierte Versorgung durch ein Expertenteam ermoglichen. In Hausern der Spitzenversorgung werden sich „Neurovaskulare Zentren“ bilden, die auf die noch starkere Einbindung aller Disziplinen ausgerichtet sind, die sich an der Diagnostik und Behandlung zerebrovaskularer Erkrankungen beteiligen. Ziele dieser Zentren sind insbesondere die Bewaltigung komplexerer Falle, die interdisziplinare Festlegung evidenzbasierter Indikationen, die Durchfuhrung groser klinischer Studien sowie die effiziente Versorgung seltener neurovaskularer Krankheiten. Diese Veranderungen werden durch zunehmenden Einsatz moderner Medien unterstutzt, sowohl in der Akutversorgung, beispielsweise durch Telekonsile und Teleradiologie als auch im Monitoring vitaler Patientenparameter durch Datenanalyse uber schnelle Internetverbindungen. Auch die Nachfrage nach neuroradiologischen Interventionen wird zunehmen; hier wird es v. a. darauf ankommen, gesicherte Indikationen zu definieren. Konzepte zur prahospitalen Versorgung, evtl. einschlieslich prahospitaler Lysetherapie von Schlaganfallpatienten, werden davon abhangig sein, wie effektiv sie sind.

Das Konzept der „Erweiterten Stroke-Unit“ beschreibt eine zusatzliche strukturelle Option fur bereits zertifizierte Stroke-Units mit dem Ziel, die stark akuttherapeutisch ausgerichtete Behandlung der Schlaganfallpatienten auf deutschen Stroke-Units in starkerem Mase durch fruhe Mobilisationsbehandlung und neuropsychologische Rehabilitationsmasnahmen zu erganzen. Dieses Konzept wird in vielen europaischen Landern empfohlen. Hintergrund dafur ist die auf hochstem Evidenzlevel nachgewiesene Wirksamkeit dieses kombinierten Behandlungspaketes in mehreren randomisierten Studien. Entsprechend den Forderungen der Helsingborg Deklaration soll dem Schlaganfallpatienten eine kontinuierliche Behandlungskette zur Verfugung stehen. In der Erweiterten Stroke-Unit kann die initial eingeleitete, fruhe Mobilisations- und Rehabilitationsbehandlung ohne Unterbrechung fortgefuhrt werden. Dadurch wird eine Schnittstelle zwischen der bisherigen Stroke-Unit und der Allgemeinstation beseitigt. Die nichtmonitorisierten „Enhanced-Care-Betten“ und die Monitorbetten sind deshalb in ein- und derselben raumlichen Einheit lokalisiert. Die Weiterversorgung eines akuten Schlaganfallpatienten durch dasselbe Team auf derselben Stroke-Unit bedeutet einen Qualitats- und Zeitgewinn und eine bessere Nutzung der Personalressourcen. Die dem Konzept zugrunde liegenden wissenschaftlichen Hintergrunde und seine Vorteile werden dargestellt, ebenso die strukturellen und personellen Voraussetzungen. Die fur Enhanced-Care-Betten besonders geeignete Klientel wird beschrieben und das Leistungsspektrum des Behandlungsteams definiert. Das vorliegende Konzept soll Grundlage einer optionalen Zusatzzertifizierung bereits zertifizierter Stroke-Units werden. Eine wichtige Aufgabe bestand darin, das Konzept so zu gestalten, dass es sich zwanglos in die bereits bestehende Infrastruktur der zertifizierten Regionalen oder Uberregionalen Stroke-Units einfugt. Unter okonomischen Gesichtspunkten kann eine Erweiterte Stroke-Unit voraussichtlich kostenneutral oder mit einem Plus betrieben werden.

BACKGROUND Epidemiological data on frequency and treatment of stroke in routine clinical care provide the basis for assessing population needs and identifying potential for improvements. The paper provides an up-to-date overview on stroke frequency and management of patients in Germany. RESULTS Based on epidemiological studies about 196,000 first-ever and 66,000 recurrent strokes occur in Germany each year (2008). Stroke is the third main cause of death with about 63,000 documented deaths in the routine statistics of 2008. Currently about 180,000 patients from over 600 hospitals are documented within the regional audits of the ADSR per year (2008); quality of acute stroke care is compared between participating hospitals using standardised quality indicators. Intravenous thrombolytic treatment is administered in 7-10 % of ischaemic stroke patients documented within the ADSR registers (2008). In Germany about 160 Stroke Units are certified according to criteria of German Stroke Society and German Stroke Foundation (May 2010). The total number of beds within certified SU is about 950 (mean 5.7; range 4 to 14). It is estimated that between 45 and 50 % of eligible stroke patients receive SU care. Currently data are limited on quality of care after discharge although available information on post-acute stroke care is increasing. CONCLUSIONS In Germany data on stroke frequency and quality of acute care are collected at a high level. However, limited information is available on time trends in incidence and risk in specific subgroups of the population. More data are needed on treatment and management after discharge from acute care hospitals.

Background Atrial fibrillation (AF) is estimated to account for approximately every fifth ischemic stroke. In routine clinical practice, detection of undiagnosed, clinically silent AF represents a major diagnostic challenge, and in up to 30% of patients with ischemic stroke, AF remains undetected. The MonDAFIS study has been designed to quantify the diagnostic yield and clinical relevance of systematic electrocardiogram (ECG) monitoring for patients with acute ischemic stroke during the subsequent in hospital stay. Study Design A prospective randomized multicenter study in 3,470 patients with acute ischemic stroke or transient ischemic attack and without known AF on hospital admission. Over a period of approximately 2 years, patients will be enrolled in about 30 German-certified stroke units and randomized 1:1 to receive either usual stroke unit diagnostic procedures for detection of AF (control group) or usual stroke unit diagnostic procedures plus standardized and centrally analyzed Holter ECG recording for up to 7 days in hospital (intervention group). Results of the ECG core laboratory analysis will be provided to the patients and treating physicians. All patients will be followed up for treatment and cardiovascular outcomes at 6, 12, and 24 months after enrollment. Outcomes The primary outcome of the randomized MonDAFIS study is the proportion of patients who receive anticoagulation therapy 12 months after the index stroke. Secondary outcomes include the number of stroke patients with newly detected AF in hospital and the rate of recurrent stroke, major bleedings, myocardial infarction, or death 6, 12, and 24 months after the index event. MonDAFIS will also explore patient-reported adherence to anticoagulants, the clinical elevance of short atrial tachycardia, or excessive supraventricular ectopic activity as well as cost-effectiveness of prolonged, centrally analyzed ECG recordings. Conclusion MonDAFIS will be the largest study to date to evaluate whether a prolonged and systematic ECG monitoring during the initial in hospital stay has an impact on secondary stroke prevention. In addition, prognosis as well as adherence to medication up to 2 years after the index stroke will be analyzed. The primary results of the MonDAFIS study may have the potential to change the current guidelines recommendations regarding ECG workup after ischemic stroke. (Am Heart J 2016;172:19-25.)

Background and Purpose— Multiple methods to detect paroxysmal atrial fibrillation (pAF) in patients with acute stroke are available. However, it is unknown which approaches are currently used in clinical routine and guidelines remain vague to the extent of cardiac monitoring. We characterize diagnostic efforts for pAF detection on German stroke units (SU). Methods— A standardized anonymous questionnaire was sent to all clinical leads of certified SUs in Germany. The questionnaire focused on basic characteristics of SUs, procedures to detect AF, and estimates on AF detection. Results— One hundred seventy-nine SU leads participated (response rate 71.6%). All patients undergo continuous bedside ECG monitoring. A percentage of 77.6 SUs initiate additional 24-hour Holter ECG in >50% of patients without known AF. Patients with transient ischemic attack are monitored significantly shorter than patients with ischemic stroke. Independent of SU type or size, 67.6% of leads assumed to fail detecting pAF in 5% to 20% of patients. In cryptogenic stroke, additional ECG monitoring is recommended by 90.2% but only 13.8% of SUs perform routine ECG follow-up visits. The use of implanted event recorders is low (1–10 patients/y by 60.7% of SUs; 28.1%: no use). A percentage of 83.9 do not use external event recorders. Conclusions— Our survey demonstrates substantial heterogeneity among German SUs on diagnostic work-up for pAF. Future prospective multicenter studies should systematically evaluate the impact of different methods to uncover pAF.

Das angelsachsische Stroke-Unit-Konzept entwickelte sich zunachst als eine rehabilitative Einrichtung mit akutmedizinischer Versorgung, wahrend in Deutschland beim Aufbau der Stroke Units das multimodale Monitoring des Schlaganfallpatienten als neurovaskularer Notfall und die zunehmende Anwendung der Lysetherapie konzeptionell bestimmend waren. In den angelsachsischen Stroke Units wurde die eindrucksvolle Prognoseverbesserung der Schlaganfallpatienten durch die Stroke-Unit-Behandlung evidenzbasiert bewiesen. Dem therapeutischen Erfolg liegen zwei wesentliche Prinzipien zugrunde, (1) die ausschliesliche Behandlung von Schlaganfallpatienten in dieser Einheit und (2) der Team-Approach, d. h. die multiprofessionelle Expertengruppe als Therapeuten. Beide Prinzipien wurden in den deutschen Stroke Units konsequent umgesetzt. Zwei Entwicklungen in Richtung einer Komplettierung und Vereinheitlichung der Stroke-Unit-Behandlung zeichnen sich inzwischen in Europa ab: In England und Skandinavien wird in den Stroke Units zunehmend akzeptiert, dass das multimodale apparative Monitoring notwendig ist und die Prognose zusatzlich verbessert. In den deutschen Stroke Units wird die Schnittstelle zwischen der 3- bis 4-tagigen Stroke-Unit-Behandlung und der nachbehandelnden Allgemeinstation durch Einbeziehung der bereits vorhandenen Ressourcen in eine “erweiterte Stroke Unit” uberwunden. Diese erweiterte Stroke Unit kommt dem britischen Konzept der “Comprehensive Stroke Unit”, d. h. der Akutbehandlung mit fruh einsetzenden Rehabilitationstherapie aus einer Hand, sehr nahe.

Background: Systemic thrombolysis with tissue plasminogen activator (t-PA) for treatment of acute ischemic stroke was approved in Germany in 2000. Up to now, only data from single centers have been available for the study of the use of thrombolysis in a hospital-based approach outside controlled trials. We therefore sought to determine the frequency of application and complications as well as the patient outcome after t-PA treatment in clinical routine of specialized stroke centers in Germany. Methods: Within the German Stroke Data Bank Collaboration, 6234 consecutive patients with ischemic stroke were prospectively documented in 20 stroke centers between 1998 and 1999. The patients were centrally followed via telephone interview after 3 months and 1 year to assess global functional outcome using the Modified Rankin Scale. Results: 250 patients (4 %) received systemic t-PA treatment during the study period. The baseline characteristics of these patients were comparable to large clinical trials and phase IV studies. Symptomatic and asymptomatic parenchymal hemorrhage occurred in 22 patients (8.8 %) and was fatal in 3 patients. Follow-up data after 3 months were obtained in 82.4 % of all patients, of which 35 % had a favorable functional outcome (mRS ≤ 1), while 23.8 % were severely disabled (mRS ≥ 4) and 17 % had died. Conclusion: The results of our study agree with the assumption that thrombolytic therapy can be performed safely and effectively in daily clinical practice. Nevertheless, the small proportion of patients receiving thrombolysis even in specialized stroke centers calls for further improvement of acute stroke management in Germany.

Background: The German cost-of-illness study of stroke is a multicenter study in 6 departments of internal medicine, 9 departments of general neurology and 15 departments of neurology with an acute stroke unit. The aims of this study are to describe the management patterns, cost of treatment and overall resource utilization after intracerebral hemorrhage (ICH) as well as the major differences to ischemic stroke (IS). Methods: During a 12-month period, 30 participating centers with a special interest in stroke prospectively included 586 patients with ICH which were collected in a joint data bank. About 75% of all patients could be centrally followed up via structured telephone interviews after 3 and 12 months to assess further acute hospital and rehabilitation stays, outpatient resource utilization, functional outcome and quality of life. Results: Mortality after 3 months (33.5%) was markedly higher than in patients with IS from the same hospitals. Accordingly, only 30.9% of patients had regained independent functional status after 3 months. Cumulative cost of treatment amounted to 5,301 EUR for inpatient stay in the documenting hospital and 8,920 EUR for the overall hospital stay including rehabilitation. Mean direct cost after discharge during the first year amounted to 4,598 EUR and the loss of work force was equivalent to 5,537 EUR in all surviving patients. Conclusion: This study provides a comprehensive overview of patient characteristics, treatment strategies and health care cost of ICH from a societal perspective in Germany.

Only very limited data are available concerning patient adherence to antithrombotic medication intended to prevent a recurrent stroke. Reduced adherence and compliance could significantly influence the effects of any stroke prevention strategies. This study from a large stroke data bank provides representative data concerning the rate of stroke victims adhering to their recommended preventive medication. During a 2-year period beginning January 1, 1998, all patients with acute stroke or TIA in 23 neurological departments with an acute stroke unit were included in the German Stroke Data Bank. Data were collected prospectively, reviewed, validated and processed in a central data management unit. Only 12 centers with a follow-up rate of 80% or higher were included in this evaluation. 3,420 patients were followed up after 3 months, and 2,640 patients were followed up one year after their stroke. After one year, 96% of all patients reported still adhere to at least one medical stroke prevention strategy. Of the patients receiving aspirin at discharge, 92.6% reported to use that medication after 3 months and 84% after one year, while 81.6 and 61.6% were the respective figures for clopidogrel, and 85.2 and 77.4% for oral anticoagulation. Most patients who changed medication switched from aspirin to clopidogrel. Under the conditions of this observational study, adherence to stroke prevention strategies is excellent. The highest adherence rate is noticed for aspirin and oral anticoagulation. After one year, very few patients stopped taking stroke preventive medication.

BACKGROUND The upcoming introduction of diagnosis related groups (DRG) as an exclusive base for future calculation of hospital proceeds in Germany requires a thorough analysis of cost data for various diseases. OBJECTIVE To compare the resulting combined cost weights of the Australian Refined DRG system (AR-DRG) with the proceeds based on actual per-day rates in stroke treatment. PATIENTS AND METHODS Between 1998 and 1999, data from 6520 patients (median age 68 years, 43% women) with acute stroke or transient ischemic attack (TIA) were prospectively documented in 15 departments of Neurology with an acute stroke unit, 9 departments of general Neurology and 6 departments of Internal Medicine. Prior to grouping cases into DRGs, all available data were transferred into ICD-10-SGB-V 2.0 or the Australian procedure system (MBS-Extended). Hospital proceeds for the respective cases were calculated based on per-day rates of the documenting hospitals. RESULTS The resulting cost weights demonstrate a good homogeneity compared to the length of stay. When introducing the AR-DRG with a uniform base rate in Germany, a relative decrease of hospital proceeds can be expected in Neurology Departments and for treatment of TIAs. CONCLUSION Preservation of the existing structure of acute stroke care in Germany requires a supplement to a uniform base rate in Neurology departments.

Background and purpose A low-affinity, use-dependent N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) antagonist AR-R15896AR has neuroprotective properties in animal models of ischaemic stroke. The aim of the present study was to examine the safety and tolerability of a new and higher dosage regimen that would enable acute stroke patients to achieve and maintain neuroprotective plasma concentrations. Methods A randomised, multi-centre, double-blind, placebo-controlled, parallel group study was carried out at 19 centres in France, Germany and the Netherlands in patients with a clinical diagnosis of acute ischaemic stroke, and onset of symptoms within 12 hours before start of study drug administration. Two loading doses of 3.5 mg/kg of AR-R15896AR over 60 minutes, followed by a 2.5 mg/kg infusion over the next 120 minutes were given. Eight hours after the start of the loading dose infusion, the first maintenance dose (120 mg) was administered over 60 minutes. Eight further maintenance infusions were administered at intervals of 8 hours over a total treatment period of 3 days. Main variables were safety, tolerability and pharmacokinetics. Follow-up assessments also included the Barthel Index (BI) and the NIH Stroke Scale (NIHSS) at 4–7 days after the end of the last infusion and at 30 days after the onset of stroke. Results 103 patients with acute ischaemic stroke were randomised to either treatment with AR-R15896AR (70 patients) or placebo (33 patients). Mortality was not significantly different in the AR-R15896AR group compared with the placebo group (10 % vs. 6 %). Serious adverse events during treatment due to psychiatric conditions were associated with AR-R15896AR (3 vs. 0). Other side effects were more common in the group treated with AR-R15896AR: vomiting (29 % vs. 9 %), nausea (23 % vs. 12 %), fever (17 % vs. 12 %), agitation (7 % vs. 3 %), dizziness (7 % vs. 0 %), and hallucinations (6 % vs. 0 %). No significant difference between the two groups (with respect to the proportions of patients with favourable outcome) was detected in either the analysis of the BI or the NIHSS. Pharmacokinetic data showed that plasma concentrations of AR-R15896AR were in the expected neuroprotective range. Conclusion In most of the patients with acute stroke receiving AR-R15896AR the intended high plasma levels were reached within a short time period. However, active treatment produced more side effects than placebo, thus indicating safety concerns and tolerability issues for use in high doses in an acute stroke population.

Die vorliegende Studie vergleicht anhand von 3740 Patienten mit akutem ischamischen Schlaganfall die Versorgung in 14 etablierten neurologischen Stroke Units. Durch Nachbefragungen der Patienten nach 3 Monaten wurden auserdem die funktionelle Restitution sowie die Modifikation der Risikofaktoren erhoben. Der Altersmedian aller Patienten lag bei 68 Jahren, und 41,9% waren Frauen. 26% aller Patienten wurden innerhalb von 3 Stunden nach Ereignis aufgenommen, und 4,2% wurden systemisch lysiert. Die mediane Liegedauer aller Patienten auf der Stroke Unit lag bei 3 Tagen, wobei 63% anschliesend auf eine andere Station der dokumentierenden Klinik verlegt wurden. Die mittlere Gesamtliegedauer in der dokumentierenden Klinik lag bei 12 Tagen. In 7 Zentren mit einer Vollstandigkeit der Nachbefragung >80% waren nach 3 Monaten 10,5% aller Patienten verstorben und 56,2% funktionell unabhangig. Die vorliegende Untersuchung zeigt die relativ gute Prognose von Patienten in neurologischen Stroke Units sowie die noch geringe Standardisierung der diagnostischen Abklarung und Behandlung.

Background Stroke patients should be cared for in accordance with evidence-based guidelines. The extent of implementation of guidelines for the acute care of stroke patients in Germany has been unclear to date.

Stroke patients should be cared for in accordance with evidence-based guidelines. The extent of implementation of guidelines for the acute care of stroke patients in Germany has been unclear to date.The regional quality assurance projects that cooperate in the framework of the German Stroke Registers Study Group (Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register, ADSR) collected data on the care of stroke patients in 627 hospitals in 2012. The quality of the acute hospital care of patients with stroke or transient ischemic attack (TIA) was assessed on the basis of 15 standardized, evidence-based quality indicators and compared across the nine participating regional quality assurance projects.Data were obtained on more than 260 000 patients nationwide. Intravenous thrombolysis was performed in 59.7% of eligible ischemic stroke patients patients (range among participating projects, 49.7-63.6%). Dysphagia screening was documented in 86.2% (range, 74.8-93.1%). For the following indicators, the defined targets were not reached for all of Germany: anti-aggregation within 48 hours, 93.4% (range, 86.6-96.4%); anticoagulation for atrial fibrillation, 77.6% (range, 72.4-80.1%); standardized dysphagia screening, 86.2% (range, 74.8-93.1%); oral and written information of the patients or their relatives, 86.1% (range, 75.4-91.5%). The rate of patients examined or treated by a speech therapist was in the target range.The defined targets were reached for most of the quality indicators. Some indicators, however, varied widely across regional quality assurance projects. This implies that the standardization of care for stroke patients in Germany has not yet been fully achieved.

Background: The etiology of spontaneous cervical artery dissection (CAD) is largely unknown. An underlying connective tissue disorder has often been postulated. Objective: To further assess the association of CAD with ultrastructural abnormalities of the dermal connective tissue. Methods: In a multicenter study, skin biopsies of 65 patients with proven nontraumatic CAD and 10 control subjects were evaluated. The ultrastructural morphology of the dermal connective tissue components was assessed by transmission electron microscopy. Results: Only three patients (5%) had clinical manifestations of skin, joint, or skeletal abnormalities. Ultrastructural aberrations were seen in 36 of 65 patients (55%), consisting of the regular occurrence of composite fibrils within collagen bundles that in some cases resembled the aberrations found in Ehlers–Danlos syndrome type II or III and elastic fiber abnormalities with minicalcifications and fragmentation. A grading scale according to the severity of the findings is introduced. Intraindividual variability over time was excluded by a second biopsy of the skin in eight patients with pronounced aberrations. Recurrent CAD correlated with connective tissue aberrations. In addition, similar connective tissue abnormalities were detected in four first-degree relatives with familial CAD. Conclusion: CAD is associated with ultrastructural connective tissue abnormalities, mostly without other clinical manifestations of a connective tissue disease. A structural defect in the extracellular matrix of the arterial wall leading to a genetic predisposition is suggested. The dermal connective tissue abnormalities detected can serve as a phenotypic marker for further genetic studies in patients with CAD and large families to possibly identify the underlying basic molecular defect(s).

Das Stroke-unit-Konzept der Deutschen Gesellschaft fur Neurologie unterscheidet sich von den Schlaganfallstationen skandinavischer und angloamerikanischer Pragung. Es zielt ab auf eine fruhe Aufnahme von Schlaganfallpatienten, die Durchfuhrung einer unmittelbaren Diagnostik und Therapie auf einer spezialisierten Station durch ein multiprofessionelles Team, ein kontinuierliches Monitoring in der akuten Phase und eine fruh einsetzende Rehabilitation. Der Vergleich der Daten zweier Schlaganfallstationen an kommunalen Krankenhausern zeigt eine hohe Ubereinstimmung bezuglich der behandelten Patientenzahl, der Diagnostik und Therapien sowie der aufgetretenen Komplikationen wahrend des stationaren Aufenthaltes. Es zeigt sich bei den Patienten eine niedrige Krankenhausletalitat. Der Datenvergleich dient einer Standortbestimmung und ermoglicht weitere Vergleiche mit ahnlichen oder anderen Konzepten der Akutversorgung von Schlaganfallpatienten.

Surgical intervention (ventricular drainage or decompressive craniotomy) may be necessary in patients with cerebellar infarction if mass effect develops. However, patient selection and timing of surgery remain controversial, and there are few data on clinical signs in the early course that are predictive for outcome. The clinical course and neuroradiological features of 84 patients (aged 22-78, mean 58.5 years) with massive cerebellar infarction confirmed by computed tomography were prospectively observed for 21 days after admission and at 3-month follow-up using a standardized protocol. Data were gathered from 1992 to 1996 in 17 centers. The patients were assigned to three treatment groups depending on the decision of the primary caretaker: 34 underwent craniotomy and evacuation, 14 received ventriculostomy, and 36 were treated medically. Treatment groups differed regarding the level of consciousness, signs of mass effect in computed tomography and signs of brainstem involvement. The overall risk for poor outcome depended on the level of consciousness after clinical deterioration (odds ratio = 2.8). Subgroup analysis of awake/drowsy or somnolent/stupor patients revealed no relationship to treatment. The vascular territory involved did not affect outcome. Surgical treatment for massive cerebellar infarctions was not found to be superior to medical treatment in awake/drowsy or somnolent/stupor patients. Half of all patients deteriorating to coma treated with ventricular drainage or decompressive craniotomy had a meaningful recovery. We were unable to compare surgical versus medical therapy in this subgroup due to lack of control group. This study supports the notion that the level of consciousness is the most powerful predictor of outcome, superior to any other clinical sign and treatment assignment. Deterioration of consciousness typically occurred between days 2 and 4, with a maximum on day 3.