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Proceso publicado en la página web de la Consejería de Salud: www.juntadeandalucia.es/salud (Consejería de Salud / Profesionales / Nuestro Compromiso por la Calidad / Procesos Asistenciales Integrados) Yes En esta nueva edición del Proceso Asistencial Integrado, además de proceder a la actualización de todo el contenido científico de diálisis y trasplante renal incluida en la edición de 2005, se ha renovado la descripción de los componentes, profesionales, actividades y características de calidad de cada fase de desarrollo del proceso asistencial, incorporando elementos de seguridad e información a el/la paciente. Se han revisado los indicadores de calidad en función de su interés clínico y la capacidad para ser objetivados y a medida que los grupos profesionales las identifiquen se establecerán aquellas competencias que deben estar presentes para la implantación del proceso. Los conceptos vertidos en este documento son fruto de la experiencia y están fundamentados en la evidencia científica actual disponible, definiéndose las distintas características de calidad de acuerdo con dicha evidencia y, por consenso cuando ésta no exista.

Introducción y objetivos: Actualmente no existe un registro que muestre en su conjunto y globalidad la realidad de la diálisis peritoneal (DP) en España. Sin embargo, para distintos congresos y reuniones se ha elaborado durante varios años un informe sobre la DP en España a partir de datos comunicados por cada uno de los registros de las comunidades autónomas y regiones. El objetivo fundamental del presente trabajo es analizar todos estos datos en forma agrupada y comparativa, con objeto de conseguir una muestra representativa de la población española en DP en los últimos años, para su análisis y resultados en cuanto a datos demográficos, penetración de la técnica, diferencias geográficas, incidencia y prevalencia, aspectos técnicos, indicadores intermedios, comorbilidad y resultados finales como supervivencia del paciente y de la técnica puedan ser extrapolables a todo el territorio nacional. Diseño, material y métodos: Estudio observacional de cohortes de registros autonómicos de DP, abarcando el mayor porcentaje posible de la población española adulta (mayores de 14 años) en DP, al menos en la última década (1999-2010), y en la mayor área geográfica que nos ha sido posible reclutar. Se ha seguido una estrategia precisa de recogida de información de cada registro autonómico. Una vez recibida la información y depurada, se integran como datos agregados, para su estudio estadístico. Resultados: Los registros autonómicos que han participado representan un área geográfica total que engloba a 32 853 251 habitantes mayores de 14 años, el 84 % de la población española total a partir de esa edad. La tasa anual media de incidentes por millón de habitantes (ppm) es variable (entre los 17,81 ppm de Andalucía y los 29,90 ppm del País Vasco), observándose en los últimos años un discreto y permanente aumento de la incidencia global en la DP en España. La prevalencia media anual por millón de población (ppm) es muy heterogénea (desde 42 a 99 ppm). Se observa un aumento progresivo medio en el uso de la diálisis peritoneal automática (DPA). La tasa de peritonitis es de aproximadamente un episodio cada 25-30 meses/paciente, observándose una ligera disminución en los años más recientes. Las causas de salida del programa de DP se distribuyen, de forma bastante homogénea entre las distintas comunidades, prácticamente en un tercio por muerte del paciente (media 28 %), un tercio por trasplante renal (media 39 %) y un tercio pasan a hemodiálisis (fracaso de la técnica: media 32 %). Las principales comorbilidades fueron la enfermedad cardiovascular (30,2 %) y la diabetes mellitus (24,2 %). La supervivencia global media acumulada ha sido del 92,2 %, 82,8 %, 74,2 %, 64,8 % y 57 %, al año, dos, tres, cuatro y cinco años, respectivamente. Proporcionaron de forma significativa e independiente una peor supervivencia para el paciente una mayor edad, la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, la técnica de diálisis peritoneal continua ambulatoria (frente a DPA), el inicio de la DP antes de 2004 (analizado en Andalucía y Cataluña) y la menor función renal residual al inicio de la DP (analizado en el registro de Levante). De igual forma, actualmente ha mejorado la supervivencia de la técnica, presentando unas cifras promedio superiores al 50 % a los 5 años Conclusiones: La incidencia y la prevalencia de la DP en España están creciendo moderadamente de forma generalizada, si bien siguen manteniendo una distribución por comunidades autónomas irregular. Tanto la supervivencia del paciente como de la técnica es superior al 50 % a los 5 años, habiendo mejorado en los últimos años, y siendo comparable a los países de mejores resultados en este tratamiento. Introduction and objectives: There is currently no registry that gives a complete and overall view of the peritoneal dialysis (PD) situation in Spain. However, a report on PD in Spain was developed for various conferences and meetings over several years from data provided by each registry in the autonomous communities and regions. The main objective of this study is to analyse this data in aggregate and comparatively to obtain a representative sample of the Spanish population on PD in recent years, in order that analysis and results in terms of demographic data, penetration of the technique, geographical differences, incidence and prevalence, technical aspects, intermediate indicators, comorbidity, and outcomes such as patient and technique survival may be extrapolated to the whole country Design, material and method: Observational cohort study of autonomous PD registries, covering the largest possible percentage of the adult Spanish population (over 14 years of age) on PD, at least in the last decade (1999-2010), and in the largest possible geographical area in which we were able to recruit. A precise data collection strategy was followed for each regional registry. Once the information was received and clarified, they were added as aggregate data for statistical study Results: The regional registries that participated represent a total geographical area that encompasses 32,853,251 inhabitants over 14 years of age, 84% of the total Spanish population older than that age. The mean annual rate of incidents per million inhabitants (ppm) was variable (between 17.81ppm in Andalusia and 29.90ppm in the Basque Country), with a discrete and permanent increase in the overall PD incidence in Spain being observed in recent years. The mean annual prevalence per million population (ppm) was very heterogeneous (from 42 to 99ppm). A mean progressive increase in the use of automated peritoneal dialysis (APD) was observed. The peritonitis rate was approximately one episode every 25-30 months/patient, with a slight decrease being observed in recent years. The causes of discontinuing PD were distributed fairly evenly between communities; almost a third was due to patient death (mean 28%), a third was due to renal transplantation (mean 39%) and a third was due to transfer to haemodialysis (technique failure: mean 32%). The main comorbidities were cardiovascular disease (30.2%) and diabetes mellitus (24.2%). The overall accumulated mean survival was 92.2%, 82.8%, 74.2%, 64.8% and 57% after one, two, three, four and five years respectively. There was significantly and independently worse survival for older patients and those with cardiovascular disease, patients with diabetes mellitus, those on continuous ambulatory peritoneal dialysis (vs. APD), those who started PD before 2004 (analysed in Andalusia and Catalonia), and patients with lower residual renal function at the start of PD (analysed in the Levante registry). Similarly, the technique survival has improved, showing a mean figure above 50% after 5 years. Conclusions: The incidence and prevalence of PD in Spain are growing moderately and in a generalised manner and continue to maintain an irregular distribution by autonomous community. Both patient and technique survival were greater than 50% after 5 years, with an improvement being observed in recent years, and are comparable to countries with better results in this treatment.

Antecedentes: A finales del siglo pasado, evidencias científicas de nivel II apoyaban una mayor supervivencia en técnicas de hemodiálisis (HD) alternativas a la HD convencional, cuya expectativa de vida a cinco años, en Europa, era inferior al 40 %. Desde el año 2000 nuestros pacientes incidentes se adscribieron a una estrategia de HD no convencional con el objetivo de evaluar su influencia en la supervivencia. Método: Estudio de cohorte realizado en 183 incidentes en HD entre 2000 y 2010. Al inicio de la HD se evaluaron antecedentes de enfermedad cardiovascular (EFCV) e índice de Charlson (ICh). Desde el año 2000 iniciamos la estrategia de HD no convencional que contenía protocolos de HD biocompatible, de alto flujo, objetivo de peso seco, esquema de tres sesiones semanales de cinco horas (HD 5 h x 3) y desde 2003, coexistiendo con el anterior, se inicia el esquema de sesiones de HD de cuatro horas en días alternos sin descanso de fin de semana (every other day dialysis: EODD) para incidentes de mayor riesgo. Resultados: De los 183 pacientes incidentes en el programa de HD, 84 se dializaron en esquema HD 5 h x 3 y 99 en EODD. La edad media fue de 60,6 ± 13,8 años, el 31,7 % eran mayores de 70 años, diabéticos el 43 %, con EFCV el 58,5 % y el ICh medio era de 4,55. La supervivencia (%) del primero al quinto año fue de 92, 82, 75, 62 y 55, con mediana de 5,65 años (intervalo de confianza [IC] 4,18-7,11) y media de 5,4 (IC 4,75-6,1). Conclusiones: La estrategia de HD no convencional que aplicamos a los pacientes incidentes en la técnica proporciona un buen resultado de supervivencia. Background: At the end of the last century, level II scientific evidence supported higher survival rates for alternative haemodialysis (HD) techniques when compared with conventional HD, whose five-year life expectancy in Europe was below 40%. Our incident patients participated in an unconventional HD strategy from the year 2000, with the aim of assessing its influence on survival. Method: A cohort study on 183 incident HD patients between 2000 and 2010. At the beginning of HD, we evaluated a history of cardiovascular disease (CVD) and Charlson index (ChI). In the year 2000, we began the unconventional HD strategy that included protocols of biocompatible high flux HD, dry weight target, a schedule of three weekly five hour sessions (HD 5h x 3) and from 2003, in combination with the foregoing, we began a schedule of four hour HD sessions on alternate days including weekends (every other day dialysis: EODD) for higher risk incident patients. Results: Of the 183 incident patients in the HD programme, 84 were dialysed in the 5hx3 HD schedule and 99 in EODD. The mean age was 60.6±13.8 years, 31.7% were older than 70, 43% were diabetic, with CVD sufferers at 58.5% and the mean ChI was 4.55. Survival (%) from the first to the fifth year was 92, 82, 75, 62 and 55, with a median of 5.65 years (confidence interval [CI] 4.18-7.11) and a mean of 5.4 (CI 4.75-6.1). Conclusions: The unconventional HD strategy that we applied to incident patients in the technique provided a good survival result.

Introducción: La supervivencia entre la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal (DP) son equivalentes, siendo los factores de comorbilidad asociados los que ejercen más influencia sobre la mortalidad. En los más recientes estudios, el pronóstico de la DP peritoneal ha mejorado proporcionalmente más que el de la HD, aunque esto no ha significado un aumento en la utilización de este tratamiento. Objetivos: Conocer si la DP en nuestro medio ha mejorado en el tiempo con respecto a sus resultados. Conocer la influencia de la comorbilidad y las características del tratamiento en los resultados finales. Métodos: Pacientes incidentes en DP en Andalucía entre 1999 y 2010. La cohorte se ha dividido en dos grupos: antes y después de 2004. Estadística: medias ± desviación estándar, frecuencias, test de χ², t de Student, determinación de riesgos (con intervalo de confianza al 95%), Kaplan-Meyer, log-rank y modelo multivariante de riesgo proporcional de Cox. Resultados: 1464 pacientes incidentes en DP, 537 antes de 2004 y 927 posterior a 2004. Las características basales de ambos grupos (edad, diabetes) eran similares, si bien el primer grupo presentaba más enfermedad cardiovascular y comorbilidad medida por Charlson. En el segundo período se usó más DP automática y soluciones de bicarbonato e icodextrina. La supervivencia global de los pacientes fue 55 meses de mediana y 65 de media. En todos los subgrupos (edad, diabetes, enfermedad cardiovascular, tipo de técnica, diabetes) existe una mejor tendencia para la supervivencia en el segundo período (con significación para tipos de técnica, edad y diabéticos). Fueron factores independientes de riesgo la edad, la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus y ser incidente antes de 2004. Esta última variable pierde significación cuando se incluyen las soluciones de bicarbonato e icodextrina, que sí se muestran como factores independientes de riesgo. La supervivencia de la técnica mostró una mediana de 68 meses y una media de 73 meses. Fueron factores independientes de riesgo para la técnica las soluciones de diálisis y el período de inicio de DP. Conclusiones: La DP ha mejorado sus resultados en los últimos años; probablemente las nuevas soluciones están influyendo positivamente. Por tanto, debería implementarse su uso a través de criterios de eficacia, libre elección, eficiencia, y desarrollarse plenamente las unidades de DP en los Servicios de Nefrología. Introduction: Survival rates between haemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD) are the same but the associated comorbidity factors have a great impact on mortality. In the most recent studies the prognosis for PD has improved more than that for HD, although this has not meant an increase in the use of this treatment. Objectives: To determine whether the PD has improved over time with respect to its outcomes in our community, and determine the influence of comorbidity and treatment characteristics on the final results. Methods: Incident patients undergoing DP in Andalusia between 1999 and 2010. The cohort was divided into two groups: before and after 2004. Statistics: mean ± standard deviation, frequency, chi-square test, Student's t-test, risk determination (95% confidence interval), Kaplan-Meyer, log-rank and multivariate Cox proportional hazards models. Results: 1464 incident patients undergoing DP, 537 before 2004 and 927 after 2004. The baseline characteristics of both groups (age, diabetes) were similar, although the first group had more severe cardiovascular disease and higher Charlson comorbidity index. In the second period, more automatic PD and solutions of bicarbonate and icodextrin were used. The overall survival rate for patients was 55 months median and 65 mean. Within all subgroups (age, diabetes, cardiovascular disease, technique type) there was a greater tendency towards survival in the second period (the technique type, age and diabetes were found to be statistically significant variables). Age, cardiovascular disease, diabetes mellitus and incident cases before 2004 were all independent risk factors. This latter variable lost significance as bicarbonate or icodextrin-based solutions were introduced, which were independent risk factors. Technique survival showed a median of 68 months and a mean of 73 months. Dialysis solutions and the period when the DP was initiated were independent risk factors for the technique. Conclusions: DP has shown improved results in recent years; probably the new solutions are having a positive influence. As such PD should be implemented applying the criteria of effectiveness, free choice, efficiency and PD units should be fully developed within Nephrology Departments.

La Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, con la colaboración de un grupo de profesionales liderado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA, ha elaborado esta guía para que sirva como “Herramienta de ayuda a la toma de decisiones en la enfermedad renal crónica avanzada” (ERCA). La guía pretende que los pacientes atendidos en las consultas de pre-diálisis de los diferentes Servicios de Nefrología de los hospitales andaluces tengan la información suficiente que les facilite la trascendente decisión de elegir la modalidad de tratamiento que le resulte más conveniente. Yes