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We assessed the long-term risk of mortality associated with mechanical and biological aortic valve replacement (AVR).We reviewed articles published during the last decade, with emphasis on large series reporting mortality data and follow up of 5 years or longer. The latest editions of textbooks on cardiology and cardiac surgery were also reviewed. We used mortality analysis methodology, comparing the observed mortality in these series to the expected mortality calculated from country specific life tables, to calculate the risk of mortality expressed as the mortality ratio (MR), values above 100% traducing the excess risk of mortality compared to the general population.After AVR, the MR varied from 120% to 350% for mechanical valve prostheses, and from 100% to 300 for bioprosthetic valves according to age at surgery. MR above 400% was associated with an AVR before the age of 50 years. No significant difference in the MR over age 50 years was found between mechanical and biological AVR. Independent prognostic factors after AVR are age at surgery, New York Heart Association (NYHA) functional class at time of surgery, left ventricular ejection fraction (LVEF), atrial fibrillation, and type and severity of valvular lesion.No difference was found for excess mortality between mechanical and biological AVR. Under the age of 50 years, higher mortality was associated with both mechanical and bioprosthetic AVR.

Les variabilités et changements climatiques et les incapacités pour faire face à leurs risques, à leurs effets et, plus précisément, à gérer les catastrophes hydrométéorologiques (inondation et sécheresse) qui les accompagnent, viennent en ajouter aux vulnérabilités et aux problèmes, qui sont déjà une préoccupation en Afrique Subsaharienne et au Bénin. Face à leurs manifestations de plus en plus récurrentes – la faiblesse des systèmes de financement local de la gestion des catastrophes et le déficit des systèmes de protection sociale, qui témoignent des limites des capacités de transfert des risques de catastrophe – cette étude a identifié la structure (gouvernance-ressources), comme le problème essentiel de la gestion des catastrophes au Bénin. Une étude synthétique, étude de cas multiples avec trois niveaux d’analyse imbriqués, dans une approche qualitative, a permis de mieux comprendre comment, dans un contexte de pauvreté, l’intégration de la micro assurance climatique, modifie la structure, le processus et le résultat de la gestion des catastrophes et assure la performance du système et la résilience des populations. Elle a documenté les différents aspects de la structure et des vulnérabilités des systèmes et des populations et a identifié l’absence d’intégration de la micro assurance climatique aux systèmes de gestion des catastrophes, comme un problème au coeur de la complexité des déterminants de la résilience, aussi confrontée à une autre complexité, celle de la diversité des interconnexions entre les différentes catégories de risques, qui place la santé au coeur de tous les risques. La nécessité d’une gestion holistique du risque global, ou d’une gestion tout risque, telle que retenue par le Cadre d’Action de Hyōgo et le Cadre d’Action de Sendai; et l’importance d’apporter une réponse en accord au contexte et à son profil de risques, qui prend l’option pour la "démocratisation" d’une micro assurance climatique, gouvernée sur la base de fondements idéologiques d’équité et d’efficience, cette recherche a préconisé – pour une gestion plus rationnelle, pertinente, efficace et efficiente des catastrophes – une intégration de trois systèmes : le système de la gestion des catastrophes; le système de protection sociale, y compris celui de la micro assurance climatique, et le système de la santé; tous reconnus outillés pour la gestion des risques. Elle a retenu, qu’une telle approche saurait aussi assurer une gestion efficace du changement qu’induirait l’intégration de la micro assurance climatique à la gestion des catastrophes; de ii même qu’une meilleure utilisation des outils et méthodes de sensibilisation, de prévention, de prévision et d’évaluation des risques et des dommages dont recèlent les pratiques en micro assurance climatique. Elle constate que la réussite de l’intégration de la MAC et son développement sont essentiellement plus déterminés par les acteurs et leurs intérêts, que par les ressources financières, même si elles sont aussi indispensables. Cette recherche préconise qu’à partir de choix de modèles et de modes d’intégration bien étudiés, son intégration ou sa prise en compte dans les différents programmes d’aide et de protection sociale mis en oeuvre au Bénin pourrait être, à travers les subventions de l’État, un moyen de mobilisation de fonds en faveur de son financement et de sa viabilité/durabilité. Ce financement pourra aussi s’appuyer sur les mécanismes traditionnels de financement de l’assurance, de la micro assurance, des changements climatiques et de la réduction des risques de catastrophe au Bénin, en Afrique et dans le monde. C’est pourquoi, en termes de gouvernance, ce travail soutien une restructuration avec une gestion entièrement centrée sur les communes, dans une approche des services de première ligne avec les réseaux de services ; en termes de ressources, il a aussi analysé les conditions et les possibilités de développement d’une micro assurance climatique, qui dépend avant tout de la qualité de la gestion des catastrophes (capacités à réduire les risques et limiter les pertes ou capacités à induire la résilience des systèmes et des populations). Cette approche puise dans les réalités et pratiques endogènes de gestion des catastrophes et surtout de protection sociale ou de transfert de risques ; elle s’inspire des bonnes pratiques d’ailleurs ; elle contribue à instaurer l’équité, comme principe de la gestion intégrée des catastrophes et, au-delà de la résilience, à susciter une convergence des efforts pour l’autonomisation de la structure et des populations, face aux manifestations catastrophiques des inondations et de la sécheresse. Cette recherche pense qu’il faut oser la micro assurance universelle pour la gestion des catastrophes hydrométéorologiques; qu’elle est réalisable ou faisable, même en contexte de pauvreté; et qu’il est aussi possible de combiner micro assurance climatique universelle et assurance médicale universelle, dans une dynamique qui mobilise des approches efficientes et les intérêts., Variabilities and climate changes and the inabilities to cope with their risks, effects and, more specifically, to manage the accompanying hydro meteorological disasters (flood and drought), add to the vulnerabilities and problems that are already a big concern in Sub-Saharan Africa and Benin. In the face of their increasingly recurrent manifestations – the weakness of local funding systems for disaster management and the lack of social protection systems, which reflect the limitations of disaster risk transfer capacities – this study identified the structure (governance and resources) as the essential issue for disaster management in Benin. A synthetic study, multiple case study with three levels of interlinked analysis, in a qualitative approach, provided a better understanding of how, in a poverty context, the integration of climate micro-insurance, changes the structure, process and outcome of disaster management and ensures system performance and population resilience. It documented different aspects of the structure and vulnerabilities of systems and populations and identified the lack of integration of climate micro-insurance into disaster management systems as a problem at the heart of the complexity of the determinants of resilience. This approach faces another complexity: the diversity of interconnections between different risk categories, which places health at the heart of all risks. The need for holistic global risk management, or all-hazards management, as adopted by the Hyogo and the Sendai Frameworks for Action; and the importance of responding in accordance with the context and its risk profile, which takes the option of "democratizing" a climate micro-insurance system governed on the basis of ideological foundations of equity and efficiency, this research recommended - for a more rational, relevant, effective and efficient disaster management - an integration of three systems: the disaster management system; the social protection system, including micro climate insurance, and the health system, all of which are recognized as being well equipped for risks management. It noted that such an approach would also ensure effective management of the change that would result from the integration of climate micro-insurance into disaster management; as well as better use of tools and methods for awareness raising, preventing, predicting and assessing the risks and damages inherent to climate micro-insurance practices. It noted that the success of the iv integration of the MAC and its development are essentially more determined by actors and their interests than by financial resources, even if they are also essential. This research recommends that, based on well-studied models and modes of integration, its integration or consideration in the various social assistance and social protection programmes implemented in Benin could be, through government subsidies, a means of funds mobilization for its financing and sustainability. This financing could also be based on traditional financing mechanisms for insurance, micro-insurance, climate change and disaster risks reduction in Benin, in Africa and the world. This is why, if in terms of governance, this work supports a restructuring with a fully community-oriented management, in a front-line services approach with service networks; in terms of resources, it has also analysed the conditions and possibilities for the development of micro climate insurance, which depends above all on the quality of disaster management (capacities to reduce risks and limit losses or capacities to induce resilience of systems and populations); this approach will draw on endogenous realities and practices in disaster management and, above all, in social protection or risk transfer, based on good practices; this will contribute to establishing equity, as a principle of integrated disaster management and, beyond resilience, to bringing about a convergence of efforts to empower the structure and populations in the face of catastrophic floods and drought events. This research believes that universal micro insurance for hydro meteorological disaster management must be daring; that it is feasible; it is possible to combine universal microclimate insurance and universal medical insurance, in a dynamic that mobilizes efficient approaches and interests.

Le psychiatre, de par son expertise, est fréquemment appelé à évaluer le risque suicidaire présenté par un patient. Il peut, de ce fait, engager sa responsabilité professionnelle et devenir l’objet d’une poursuite civile en cas de décès du patient. Or, bien qu’un nombre important d’outils d’évaluation et de gestion du risque suicidaire aient été développés, la pratique n’est toujours pas standardisée. Cette recherche se veut donc une réflexion sur la prévention du suicide et, plus précisément, sur la responsabilité du psychiatre. Dans un premier temps, nous proposons de présenter le phénomène du suicide, notamment sous l’angle des données épidémiologiques et sous celui de l’étiologie. Ensuite, nous nous penchons plus précisément sur l’évaluation du risque suicidaire et les défis qui y sont associés. Dans une troisième partie, nous exposons les outils pouvant soutenir les praticiens dans ce processus d’évaluation ainsi que leur pertinence. Enfin, en nous basant sur des éléments de jurisprudence, nous étudions la responsabilité civile du psychiatre. Nos recherches montrent que dans la grande majorité des cas, les tribunaux canadiens rendent un verdict en faveur du psychiatre, soulignant que l’absence d’accord scientifique sur une pratique optimale rend difficile la qualification de la conduite du psychiatre comme fautive. Si une « standardisation » de la pratique serait certes souhaitable, cela semble peu réalisable dans un avenir rapproché, le suicide étant un phénomène social particulièrement complexe., The psychiatrist, as an expert, is frequently asked to assess the suicide risk presented by a patient. Therefore, he may have his liability engaged and so, could be sued in the event of the death of the patient. Thus, although a large number of suicide risk assessment and management tools have been developed, the practice is still not standardized. Hence, this research aims to propose a reflection on the prevention of suicide and more specifically, on the responsibility of the psychiatrist. As a first step, we wish to present the phenomenon of suicide regarding epidemiological data and etiology, among other things. Next, we focus on the assessment of the suicide risk and what are the challenges related. In the third section, we expose the tools that can support practitioners in this evaluation process and discuss their relevance. Finally, referring to Canadian court decisions, we explore the issue of the civil responsibility of the practitioner. Our research shows that most of the decisions are in favor of the psychiatrist, considering that the absence of scientific agreement on a single and optimal practice makes it difficult to qualify the psychiatrist’s practice as reprehensible. Thus, if a "standardization" of practice would undoubtedly be well greeted, it seems unlikely in the near future as suicide is a particularly complex social phenomenon.

Pour chacun des cinq cancers, nous avons fait un rappel de l’épidémiologie en Amérique du Nord, des classifications et des facteurs pronostics, la description des études, l’étude commentée de la mortalité, et enfin la conclusion. L’étude du mélanome cutané a montré que les mélanomes sont assurables dès les premières années aux stades IA, IB, IIA et IIIA, aux stades IIB, IIC et IIIB après cinq ans et au stade IIIC après 15ans. L’étude du cancer broncho-pulmonaire a montré que le cancer à petites cellules n’est pas assurable et que les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules pourraient être assurables chez les moins de 65 ans aux stades IA à IIIA après dix ans, et chez les 65 ans et plus au stade IA dès les premières années, aux stades IB et IIA après cinq ans et aux stades IIB et IIIA après dix ans L’étude de la leucémie myéloïde chronique a montré l’assurabilité seulement des sujets de plus de 65 ans dès les premières années et des sujets de 60 à 65 ans après 5 ans. L’étude du lymphome de Hodgkin a montré que chez les sujets de moins de 45 ans le stade IA est assurable dès les premières années, les stades IB et IIA le sont après 5 ans et les stades IIB à IVA le sont après 10 ans. Les sujets de 45 à 64 ans aux stades IA et IIA sont assurables dès les premières années et autres stades après 5 ans. Les sujets de 65 ans et plus sont assurables dès les premières années aux stades IA à IIIA et après 5 ans aux autres stades. L’étude du cancer de l’endomètre montre qu’il n’est assurable les cinq premières années que pour le type I au stade I chez les femmes âgées de 45 ans et plus, au stade II chez les femmes de 55 ans et plus et au stade III chez les femmes de 65 ans et plus ; pour le type II au stade I chez les 65 ans et plus, et au stade II chez les 75 ans et plus ; et pour les tumeurs mullériennes malignes mixtes au stade I chez les 65 ans et plus., For each of the five cancers, we made an epidemiologic summary in North America, and we recalled classifications and prognosis factors; then we made a description of the studies retained, we made a mortality analysis and added comments, and a conclusion. The study of cutaneous melanoma showed that melanomas are insurable in the early years for stages IA, IB, IIA, and IIIA, after five years for stages IIB, IIC and IIIB and after 15 years for stage IIIC. The study of lung cancer showed that small cell cancer is not insurable; non-small cells bronchopulmonary cancers could be insured under 65 years after ten years for stages IA to IIIA; patients 65 years and older could be insured in the early years for stage IA, after five years for stages IB and IIA and after ten years for stages IIB and IIIA. The study of chronic myeloid leukemia showed insurability in the early years for those over 65 years and after 5 years for the patients aged 60 to 65years. The study of Hodgkin lymphoma showed that subjects under 45 years are insurable in the early years for stage IA, after 5 years for stages IB and IIA, and after 10 years for stage IIB to IVA; the subjects of 45-64 years are insurable in the first years for stages IA and IIA and after 5 years for other stages; and subjects aged 65 and over are insurable in the first years for stages IA to IIIA and after 5 years at other stages. The study of endometrial cancer shows that insurability could be offered for type 1 during the first five years for stage I only for women aged 45 years and over; for women at stage II only women 55 years and over; for stage III only for women 65 years and over; for Type II cancers, insurability could be offered only for Stage I for 65 years and over and stage II for women 75 years and over; for malignant mixed Mullerian insurability could be offered only for tumors at stage I for 65 years and older.

L’invalidité attribuable à la douleur représente un problème important en raison de ses coûts personnels, financiers et sociétaux. L’effort scientifique mène à l’identification des facteurs de risque pour l’évolution de la douleur vers un état qui mine la capacité de la personne affligée à vaquer à ses occupations fondamentales. Cet effort met en relief le rôle déterminant que jouent les facteurs psychosociaux à chaque stade de l’évolution vers l’invalidité en raison de la douleur. Parmi les facteurs mis en cause, se trouvent les difficultés psychologiques (dépression, anxiété, somatisation, trouble de la personnalité, catastrophisme et évitement de l’activité), l’insatisfaction au travail et le contexte de réclamation. Forts de cette connaissance, les pays industrialisés se dotent de lignes directrices pour la prise en charge de la douleur aiguë dans le but de réduire les coûts, tant pour la personne que pour la société. Vingt ans après la parution des premiers guides de pratique, et la publication subséquente de dizaines d’autres guides véhiculant essentiellement les mêmes informations, les médecins peinent toujours à appliquer les recommandations. À partir des données probantes issues de la littérature scientifique, le présent ouvrage propose une synthèse critique des résultats pour pousser la réflexion et faire avancer la démarche dans le sens d’une réduction des coûts personnels, financiers et sociétaux., Disability due to pain is a significant problem owing to its personal, financial and societal costs. Scientific efforts are aimed towards the identification of the risk factors for the development of pain leading to a state which undermines the afflicted person’s ability to attend to his/her basic functions. These efforts highlight the key role that psycho-social factors play in each stage of the progression towards disability due to pain. Among the influencing factors are psychological difficulties (depression, anxiety, somatization, personality disorder, catastrophization and activity avoidance), dissatisfaction at work and the compensation context. In light of this awareness, industrialized countries have instituted policies for the management of acute pain with the aim of reducing costs, both for the patient and for society. Twenty years after the appearance of the first clinical practice guidelines and the subsequent publication of numerous other guides propounding essentially the same information, physicians are still struggling to apply the recommendations. Relying on the evidence from the scientific literature, this study proposes a critical synthesis of the results to provoke thought and to advance the process towards a reduction in the personal, financial and societal costs of pain.

Pour arriver à un diagnostic précis, le clinicien doit sélectionner des tests cliniques pertinents et probants. Nous avons effectué une revue des tests utilisés dans l'examen physique du rachis lombaire et vérifié les données probantes à leur sujet. Ces tests servent à confirmer ou infirmer l'impression diagnostique formulée suite à l'anamnèse. L'exercice a mis en évidence l'absence d'un test unique pouvant mener à un diagnostic précis ou exact. La littérature scientifique recommande d'ailleurs d'utiliser plusieurs tests pour valider le diagnostic final. Plus les résultats des tests concordent, plus la sensibilité et la spécificité de l'évaluation augmentent et plus le clinicien a confiance de formuler le bon diagnostic., In order to arrive at the right diagnosis, clinicians must select appropriate and conclusive clinical tests. We have reviewed the evidence-based literature on clinical tests used in the physical exam of the lumbar spine. These tests will confirm or invalidate the diagnostic impression formulated at the end of the clinical interview. In this research, we have found convincing proof that no single test can lead to the correct diagnosis. The research recommends that combinations of tests be used to validate the clinical diagnosis. If the results of the clinical tests are in agreement, the sensitivity and the specificity of the examination improves and the clinician is more confident of achieving the right diagnosis., Les illustrations accompagnant le texte ont été dessinées par monsieur Mathieu Gagnon.

Résumé: Les progrès réalisés dans le domaine médical ont permis un prolongement de l’espérance de vie, l’amélioration de la qualité de vie des patients; ce qui implique aussi des changements dans des domaines comme l’assurance-vie. Le principe de la tarification en assurance-vie est basé sur la comparaison du risque (probabilité) de décès d’un individu candidat à une police d’assurance à celui d’une population de référence la plus proche possible du candidat. C’est ainsi que l’analyse de la littérature médicale est devenue un outil indispensable dans la sélection des risques. L’assurance-vie est présente en Afrique subsaharienne depuis environ deux cents ans, mais les assureurs ne disposaient pas jusqu'à nos jours d’outils de tarification spécifiques au contexte africain. A notre connaissance notre travail est le premier effort de ce type à s’intéresser à ce sujet. Son objectif est d’élaborer un outil de tarification qui tiendra compte des aspects spécifiques de la mortalité et de la morbidité sur le continent africain. Dans une première partie nous avons conduit une revue de la littérature médicale disponible sur différents problèmes de santé; dans une seconde étape nous avons identifié les facteurs de risque de morbidité et de mortalité afin de proposer une sélection des risques pour une tarification. Les résultats montrent que les études de mortalité, et principalement les cohortes de suivi à long terme sont rares en Afrique subsaharienne; la majorité des études sont de courte durée et en plus elles enrôlent un nombre restreint de patients. Ces insuffisances ne permettent pas une analyse actuarielle approfondie et les résultats sont difficiles à extrapoler directement dans le domaine de la tarification. Cependant, l’identification des facteurs d’aggravation de la mortalité et de la morbidité permettra un ajustement de la tarification de base. Le sujet noir africain présente un profil de mortalité et de morbidité qui est sensiblement différent de celui du sujet caucasien, d’où la nécessité d’adapter les outils de tarification actuellement utilisés dans les compagnies d’assurance qui opèrent en Afrique subsaharienne. L’Afrique au sud du Sahara a besoin aujourd’hui plus que jamais de données épidémiologiques solides qui permettront de guider les politiques sanitaires mais aussi servir au développement d’une sélection des risques adaptés au contexte africain. Ceci passera par la mise en place d’un réseau coordonné de santé publique, un système de surveillance démographique fiable et un suivi continu des mouvements de la population. Pour atteindre un tel objectif, une collaboration avec les pays développés qui sont déjà très avancés dans de tels domaines sera nécessaire., Progress in medical research has prolonged life expectancy, improved patient quality of life; these changes translate in such domain as life insurance underwriting. The principle of underwriting in life insurance is based on the comparison of the probability of death of an individual candidate for an insurance policy to the probability of death of a reference population closed to the candidate. A review and analysis then becomes an of the medical literature become an indispensable tool for risk selection. Life insurance has been present in sub-Saharan Africa for approximately two hundred years, but up to date the insurers do not have specific underwriting tools which are adapted to the African context. This work is the first one in our knowledge to explore risk selection for Life insurance in Africa. Its purpose is to elaborate underwriting tools which will take into account specific aspects of mortality and morbidity in sub-Saharan Africa. First, we made a literature review of all available medical publications on different health problems; then, in a second step, we sorted out the risk factors for both morbidity and mortality, in order to suggest algorithms for underwriting risk selection. It appeared rapidly that mortality studies, and mainly long-term follow-ups, are scarce in sub-Saharan Africa. When they exist, they are of short duration, and enrol a limited number of patients. This makes our analysis and extrapolation of risk difficult for underwriting purposes. However identification of morbidity and mortality factors is important to allow some basic underwriting. The black African has a mortality and morbidity profile which are appreciably different from the one of a Caucasian subject. Consequently it will be important to adapt the underwriting tools used for underwriting life insurance in sub- Saharan Africa. Sub-Saharan Africa needs more than ever solid epidemiological data, and health policies implementation for the development of risk selection in insurance medicine. These changes mean the implementation of a coordinated public health network, a reliable demographic monitoring system and a continuous follow-up of the population’s migration. To reach such objectives, the collaboration with developed countries which are already very advanced in these fields will be very useful.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

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Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

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