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CONTEXTO: A enzima Nicotinamide Nucleotide Transidrogenase (NNT) é fundamental para os mecanismos de defesa antioxidante mitocondriais e parece ser essencial para as etapas da esteroidogênese que ocorrem na mitocôndria. Mutações no gene NNT foram recentemente encontradas em pacientes com deficiência familiar de glicocorticoide (DFG). Entretanto, os mecanismos envolvidos são parcialmente conhecidos e não está claro por que a produção de aldosterona não parece ser comprometida. OBJETIVOS: Avaliar como a NNT atua na esteroidogênese adrenal e verificar a importância dessa enzima na esteroidogênese testicular. MÉTODOS: Caracterização da expressão de NNT em tecidos adrenal e testicular por meio de imunoistoquímica. Para determinar o papel específico da NNT na esteroidogênese adrenal, construímos um modelo nocaute (KO) estável do gene NNT na linhagem celular adrenal H295R usando a tecnologia CRISPR/Cas9. Avaliamos o efeito das alterações do NNT no tráfego de Colesterol (NBD-Colesterol) e nos parâmetros mitocondriais, bem como na esteroidogênese adrenal pela produção de cortisol (RIA) e aldosterona (ELISA). Para avaliar a esteroidogênese gonadal em células testiculares MA-10, inibimos a expressão do RNAm de Nnt usando siRNA e avaliamos os parâmetros mitocondriais, bem como a esteroidogênese gonadal avaliando a produção de testosterona (RIA). RESULTADOS: Nos tecidos avaliados NNT foi mais expressa na zona de transição de adrenais fetais. Em adrenais adultas essa proteína é mais expressa na zona fasciculada do córtex adrenal. Em testículos fetais a proteína NNT foi mais expressa em células de Leydig. O clone selecionado após a inibição do NNT pelo sistema CRISPR/Cas9 mostrou aumento da produção de EROs, diminuição na marcação mitocondrial e diminuição do tamanho e densidade de gotículas de colesterol e comprometimento na secreção de cortisol e aldosterona. Em comparação com o tipo selvagem, a variante NNT p.G866D, em homozigose, exibiu um aumento na produção de EROs. A inibição da expressão do gene Nnt na linhagem celular testicular alterou os parâmetros mitocondriais, mas manteve a secreção de testosterona. CONCLUSÕES: Mutações com perda de função da NNT prejudicam os mecanismos antioxidantes por comprometerem o sistema da glutationa redutase, resultando no acúmulo de ROS. Sem NNT as células adrenais diminuem secreção de cortisol e de aldosterona. Por outro lado, em células testiculares, a redução da NNT compromete o mecanismo REDOX, porém não é suficiente para reduzir a produção de testosterona. Juntos, esses dados esclarecem os mecanismos pelos quais as mutações do NNT resultam em insuficiência adrenal primária sem insuficiência gonadal. Context: NNT is essential in the mitochondrial antioxidant defense mechanisms and appears to be crucial to the stages of steroidogenesis that occur in mitochondria. Mutations in the NNT gene have been found in some patients with FGD. It is unknown why zona glomerulosa is not or rarely affected in patients with FGD and nothing is known about the possible impairment of the zona reticularis or gonadal steroidogenesis. OBJECTIVES: To evaluate NNT action on adrenal steroidogenesis and importance of this enzyme in testicular steroidogenesis. METHODS: First we analyzed by IHC NNT expression in the adrenal cortex and testis. To ascertain NNT specific role in adrenal steroidogenesis, we built a stable knockdown model of the NNT gene in the H295R adrenal cell line using CRISPR/Cas9 technology. We evaluated the effect of alterations in NNT on Cholesterol Trafficking (NBD-Cholesterol) and on mitochondrial parameters as well as on adrenal steroidogenesis by measuring cortisol (RIA) and aldosterone (ELISA) production. To evaluated NNT role in gonadal steroidogenesis, we knocked down the Nnt mRNA using siRNA and evaluated mitochondrial parameters as well as gonadal steroidogenesis by testosterone (RIA) in MA-10 testis cell line. Results: In tissues evaluated NNT was more expressed in the transition zone in fetal adrenals. In adult adrenal this protein is more expressed in the zona fasciculata of the adrenal cortex. In fetal testis, NNT protein is expressed in Leydig cells. NNT knockout by the CRISPR/Cas9 system resulted in increased ROS production, decreased mitochondrial stain, and decreased size and density of cholesterol lipid droplets as well as cortisol and aldosterone secretion. Compared to wild type (WT), the homozygous p.G866D NNT variant exhibited increased ROS production. The inhibition of Nnt gene expression in testis cells also impaired several mitochondrial parameters but did not decrease testosterone production. Conclusion: Loss-of-function NNT mutations impair antioxidants mechanisms by affecting the glutathione reductase system, resulting in accumulation of ROS. NNT impairment in adrenal cells decreases cortisol and aldosterone secretion but note testosterone production in the testis. Altogether, these data enlighten the mechanisms by which NNT mutations result in primary adrenal insufficiency without gonadal failure.

Introdução: a Hiperplasia Adrenal Congênita por deficiência da 21-hidroxilase (HAC-21OH) é o mais frequente defeito enzimático adrenal. Nas últimas décadas, estudos demonstram maior prevalência de fatores de risco cardiovascular nesta população. Objetivo: avaliar um grupo de portadores da forma não clássica da Hiperplasia Adrenal Congênita (NC-HAC) por deficiência da 21-hidroxilase quanto a manifestações da doença, presença de fatores de risco cardiometabólico e sensibilidade à insulina por clamp euglicêmico-hiperinsulinêmico (CEH). Métodos: trata-se de uma pesquisa observacional de corte transversal em 30 portadores da NC-HAC e 33 controles sadios pareados para sexo, idade e índice de massa corporal (IMC). Os pacientes foram divididos de acordo com o genótipo da doença em: mutação branda combinada a uma grave ou intermediária (genótipo C/NC) ou duas mutações brandas (genótipo NC/NC), e comparados aos controles. Resultados: ao diagnóstico, pacientes com genótipo C/NC apresentaram maiores níveis de 17OH progesterona basais e após estímulo de ACTH e menor idade de pubarca em comparação ao genótipo NC/NC. Todos os pacientes utilizaram glicocorticoides (tempo médio de 73 meses). O grupo de pacientes com NC-HAC apresentou maior relação cintura-quadril e menor adiponectina; crianças e adolescentes apresentaram pressão arterial elevada e hipertensão em comparação aos controles. Dos 22 pacientes submetidos ao clamp, 13 estavam em uso de glicocorticoide: três estavam usando acetato de cortisona, nove dexametasona e um prednisona (dose média 5,5 mg/m²/dia em equivalente de hidrocortisona). Os pacientes com NC-HAC apresentaram menor sensibilidade à insulina (M/mm 31,3 ± 20,2 vs. 56,8 ± 25,4 µmol.min-1.kg-1, p=0,0004), sem diferença entre os genótipos, e os valores de M/mm foram inversamente correlacionados com a duração do tratamento com glicocorticoides (r=-0,44, p=0,04). Houve associação da resistência à insulina com glicocorticoide de longa duração, mas não com os níveis de androgênios. Conclusão: utilizando-se o clamp CEH, método padrão ouro de avaliação da sensibilidade à insulina, a resistência à insulina foi demonstrada em pacientes com NC-HAC associada ao uso prolongado de glicocorticoides e glicocorticoide de longa ação, como a dexametasona, independentemente do genótipo C/NC ou NC/NC. A resistência à insulina associada a aumento da relação cintura-quadril, maiores níveis pressóricos em crianças e adolescentes e menor adiponectina demonstra a necessidade de acompanhamento regular do maior risco cardiometabólico encontrado nesses pacientes. Introduction: Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-hydroxylase (CAH-21OH) deficiency is the most common adrenal enzimatic deffect. Some studies from the last decade show increased prevalence of cardiovascular risk factors in this population. Objective: Evaluation of clinical presentation, cardiometabolic risk factors and insulin sensitivity evaluation by hyperinsulinemic-euglycaemic clamp in a group of patients with non-classical Congenital Adrenal Hyperplasia (NC-CAH) due to 21-hydroxilase deficiency. Design and Setting: Cross-sectional study with 30 University Hospital outpatient clinics and 33 controls, pared by sex, age and body mass index (BMI). Patients were subdivided into C/NC (compound heterozygous for one classical and one non-classical allele) and NC/NC (two non-classical alleles) genotypes and compared to controls. Results: At diagnosis, C/NC patients presented higher basal and ACTH-stimulated 17OH progesterone levels and earlier pubarche than NC/NC genotype. All patients had used glucocorticoid therapy (mean time of 73 months). The NC-CAH group showed higher waist-to-hip ratio, lower adiponectin and children and teenagers showed higher blood pressure compared to controls. Among the twenty-two patients with successful clamp, thirteen were still receiving glucocorticoid - three patients using cortisone acetate, nine dexamethasone, and one prednisone (hydrocortisone equivalent dose of 5.5 mg/m²/day). The NC-CAH patients presented lower Mffm than controls (31,3 ± 20,2 vs. 56,8 ± 25,4 µmol.min-1.kg-1, p=0,0004), with no difference between different genotypes. The Mffm values were inversely correlated with the duration of glucocorticoid treatment (r=-0.44, p=0.04). There was association of insulin resistance and long-acting glucocorticoid type but not with androgen levels. Conclusion: Using the gold standard method, the hyperinsulinemic-euglycemic clamp, we originally confirmed that NC-CAH patients, independently of the C/NC and NC/NC genotypes, presented insulin resistance that was associated with long-term glucocorticoid use. In addition, insulin resistance was also associated with long-action glucocorticoid such as dexamethasone. Thus, the finding of insulin resistance in addition to other evident metabolic risk components such as higher waist-to-hip ratio, low adiponectin and higher blood pressure in children and teenagers clearly demonstrate the need for a close patient follow up to avoid the increased cardiometabolic risks presented in this disease.

Introdução: A genitália atípica é uma manifestação frequente nos pacientes com diferenças do desenvolvimento sexual (DDS) e a genitoplastia faz parte do tratamento na maioria dos casos . A raridade e a complexidade das patologias que causam genitália atípica e a diversidade nas técnicas cirúrgicas utilizadas ao longo dos anos, resultam em trabalhos, de avaliação a longo prazo, com resultados cirúrgicos muito variáveis, especialmente em relação a Genitoplastia Feminizante (GF). Publicações de avaliações objetivas de função sexual e sensibilidade genital nestes pacientes são escassos na literatura. Objetivo: Avaliar os resultados cirúrgicos a longo prazo da GF em pacientes com DDS, em relação a morfologia, complicações, sensibilidade genital, função sexual e satisfação das pacientes com a cirurgia. Pacientes: Foram avaliadas 60 pacientes com DDS, submetidas a GF, pela equipe de Uropediatria do HC-FMUSP. Trinta e seis (60%) pacientes eram portadoras de DDS 46,XX por hiperplasia adrenal congênita e 24 (40%) eram portadoras de DDS de outras etiologias (16 casos de DDS 46,XY, 3 de anomalias cromossômicas e 5 de DDS 46,XX indeterminado). Todas as pacientes foram submetidas a GF, que consistiu em cirurgia redutora do clitóris em 11 pacientes, redução do clitóris e reparação do seio urogenital (SUG) em 48 casos e apenas reparação do SUG em uma paciente. As técnicas para redução da clitoromegalia utilizadas foram: clitoridectomia em 2 casos, clitoroplastia em 57 pacientes das quais o feixe vásculo-nervoso dorsal foi preservado em 20 pacientes. As técnicas cirúrgicas empregadas para reparação do SUG foram: incisão longitudinal (cut-back) em 4 pacientes; retalho perineal Y-V em 26 casos e retalho perineal com mobilização vaginal em 18 pacientes. A média do seguimento pós-operatório foi de 13,8 ±12 anos. Métodos: A avaliação dos resultados cirúrgicos consistiu em exame físico (com medição do clitóris, introito e profundidade vaginal), teste de sensibilidade genital mediante Quantitative Sensory Testing, aplicação de questionários sobre função sexual e satisfação com a cirurgia. Dados sobre complicações pós-operatórias e reoperações, foram coletados dos prontuários clínicos. Um grupo controle de mulheres sem cirurgia genital, foi avaliado quanto a sensibilidade genital e função sexual. Os resultados foram analisados em relação às técnicas cirúrgicas e a idade no momento da cirurgia. Eventuais associações entre os achados morfológicos, sensibilidade genital e a função sexual foram analisados e comparados com o grupo controle. Resultados e Conclusões: O presente estudo evidenciou que melhores resultados e menor número de complicações foram obtidos com a evolução das técnicas da GF, com retalhos perineais associados a mobilização do SUG e a clitoroplastia com preservação do feixe vásculo-nervoso dorsal. A sensibilidade genital das pacientes com HAC, submetidas a GF, foi semelhante à sensibilidade genital das mulheres do grupo controle, mesmo na ausência do clitóris. No grupo de pacientes com DDS de outras etiologias houve uma menor sensibilidade clitoridiana, quando comparadas ao grupo controle, porém a função sexual destas pacientes, foi igual ao do grupo controle. A maioria das pacientes estão satisfeitas com os resultados da cirurgia e quase a totalidade delas tem preferência pela genitoplastia na infância Introduction: Atypical genitalia are common in Differences of Sex Development (DSD) and genitoplasty is part of the treatment of most of them. Reports of long-term surgical results are dissimilar, especially concerning Feminizing Genitoplasty (GF), due to the low incidence and complexity of the pathologies involved with DSD and the heterogeneity of surgical techniques. There are few publications about objective evaluation of genital sensitivity and sexual function after GF. Objective: Evaluate surgical results of a long-term cohort of DSD patients submitted to GF, regarding genital morphology and sensitivity, sexual function, surgical complications and patients satisfaction. Patients: We evaluated 60 DDS patients submitted to FG in a tertiary center and treated by an interdisciplinary team. 46,XX DSD due to congenital adrenal hyperplasia accounted for 36 (60%) cases and 24 (40%) DSD were secondary to other etiologies (46,XY DSD in 16 cases, sex chromosome DSD in 5 and undetermined 46,XX DSD in 3). All the patients were submitted to FG, which meant only clitoral surgery in 11 cases, one-staged clitoral and urogenital sinus (UGS) repair in 48 and only UGS repair in 1 case. Clitoral hypertrophy was corrected with clitoridectomy in 2 patients, and clitoroplasty in 57. The dorsal neurovascular bundle was preserved in 20 cases of clitoroplasty. UGS repair technics consisted in cut-back incision in 4 cases, perineal flap in 26 and perineal flap with posterior vaginal wall mobilization in 18 patients. The mean time of follow up was 13,8 ± 12 years. Methods: Patients were submitted to examination (measuring clitoral and vaginal size) and to a Quantitative Sensory Testing of the genitalia; sexual function and satisfaction with FG. Clinical records were reviewed for post operative complications. A control group was evaluated in regard to genital sensitivity and sexual function. Results were analyzed in relation to surgical techniques and age at surgery. Eventual associations between morphological and sensorial findings and sexual function were analyzed, and compared with the control group. Results and Conclusions: This study revealed that patients submitted to early FG using current techniques (with preservation of the dorsal clitoral bundle and vaginal mobilization during USG repair) had better results. The genital sensitivity of CAH patients was comparable to control group, even in patients, with unnoticeable clitoris. The group of DSD due to other etiologies showed less sensitive clitoris, when compared with control group, however global sexual function rate was similar in both group of patients and comparable to control group. Patients declared to be satisfied with FG and they preferred to perform surgery early in life

Os países tropicais continuam aumentando o uso de agrotóxicos e fertilizantes, sendo o Brasil considerado um dos maiores consumidores de agrotóxicos do mundo, em termos de quantidade. Agrotóxicos formulados com o imidaclopride e com abamectina são bastante utilizados no Brasil. O imidaclopride além de ser registrado para várias hortaliças, também é para cana-de-açúcar, citros, feijão. A abamectina além de hortaliças, para algodão, citros, café, feijão, sendo o principal produto registrado utilizado na cultura do morango no país. A maioria dos estudos são convencionalmente realizados com ingredientes ativos de agrotóxicos isolados, mas deveriam abranger riscos potenciais com o panorama ambiental em que aparecem vários ingredientes ativos juntos, interagindo simultaneamente expressando o que ocorre na agricultura. O objetivo central deste estudo foi avaliar a toxicidade de dois ingredientes ativos formulados isoladamente e em mistura a embriões de zebrafish (Danio rerio, Hamilton- Buchanam, 1822). Para tanto, utilizou-se o FET test da OECD (2013) para o imidaclopride nas concentrações 0,0001 mg.L-1, 0,001mg.L-1, 0,01 mg.L-1, 0,1 mg.L-1 e 1,0 mg.L-1 e abamectina nas concentrações 0,5 mg.L-1, 1,1 mg.L-1, 2,4 mg.L-1, 5,3 mg.L-1 e 11,7 mg.L-1 testados isoladamente e em misturas com concentrações inferiores a concentração letal a 50% dos embriões (CL50/2, CL50/10, CL50/100 e CL50/1000). Avaliamos os desfechos de mortalidade preconizados pelo FET test, isto é, coagulação dos ovos, falta de formação de somitos, falta de desprendimento da cauda do saco vitelínico e falta de batimento cardíaco. Consideramos como efeitos subletais o atraso no desenvolvimento, malformações e presença de edemas. Os resultados para imidaclopride indicam que a maior mortalidade observada para a substância foi de 40%, prejudicando o cálculo da CL50, sendo que foi observada uma curva de mortalidade em U invertido, ou seja, no decorrer das 96 hpf a mortalidade aumenta até dada concentração e, depois a concentrações mais altas, a mesma diminuiu. Identificamos, pela primeira vez, a possível atividade de desregulação endócrina do imidaclopride, abrindo um novo caminho para futuros experimentos no campo da endocrinologia ambiental. No estudo da abamectina a pesquisa aponta principalmente falta de movimento dos embriões de 24 horas pós fertilização (hpf) até 48 hpf. Na abamectina a mortalidade em geral cresceu com o aumento da concentração no ingrediente ativo, inclusive nas misturas. Tanto nos produtos em estudo individualmente como em mistura foram constatados efeitos subletais, sendo os mais tóxicos atribuídos à abamectina isoladamente, atingindo valores acima de 25% para malformações e edemas. O FET teste apresenta-se como um teste viável para screening inicial de formulações, antes de se recorrer ao zebrafish adulto e animais de maior porte Tropical countries continue to increase their use of pesticides and fertilizers, and Brazil is considered one of the biggest consumers of pesticides in the world, in terms of quantity. Pesticides formulated with imidacloprid and abamectin are widely used in Brazil, mainly with various vegetable crops. Imidacloprid is registered for use on several vegetables, sugarcane, citrus, beans, while abamectin, in addition to several vegetables, is used for cotton, citrus, coffee, beans, and strawberry cultivation, of which abamectin is used the most upon, nationally. Most studies are conventionally carried out with active ingredients of isolated pesticides, but they should analyze potential risks with the environmental scenario in which several active ingredients occur together, interacting simultaneously expressing what happens in agriculture. The main objective of this study was to evaluate the toxicity of two active ingredients formulated individually and as a mixture upon zebrafish embryos (Danio rerio; Hamilton-Buchanam, 1822). For this purpose, the FET test of the OECD (2013) was used for imidacloprid in concentrations of 0,0001 mg.L-1; 0,001 mg.L-1; 0,01 mg.L-1; 0,1 mg.L-1 and 1,0 mg.L-1 and abamectin at concentrations of 0,5 mg.L-1; 1,1 mg.L-1; 2,4 mg.L-1; 5,3 mg.L-1 and 11,7 mg.L-1 tested alone and as mixtures with concentrations below the lethal concentration at 50% of the embryos (LC50/2, LC50/10, LC50/100, and LC50/1000). Mortality outcomes were evaluated as recommended by the FET test, that is, egg coagulation, lack of somite formation, lack of yolk sac tail detachment, and lack of heartbeat. Sublethal effects were defined as delays in development, malformations, and the presence of edema. The results for imidacloprid use indicate that the highest level of mortality observed for the substance was 40%, impairing the calculation of the LC50. An \"inverted U\" mortality curve was observed, that is, during 96 hpf mortality increases to a certain extent concentration and then, at higher concentrations it decreased. We identified, for the first time, the possible endocrine disrupting activity of Imidacloprid, opening a new path for future experiments in the field of environmental endocrinology. In abamectin study, research mainly points to lack of movement of embryos from 24 hours post-fertilization (hpf) to 48 hpf. For abamectin pesticide, toxicity generally increased with increasing concentrations of the active ingredient, including mixtures. In the products under study, both individually and in mixtures, sublethal effects were identified, the most toxic being attributed to abamectin alone, reaching values above 25% for malformations and edema. The FET test is a viable test for initial screening of formulations, before resorting to adult zebrafish and larger animals

Introdução: Hipopituitarismo congênito (HPC) é definido como a deficiência de um ou mais hormônios hipofisários. O HPC pode apresentar-se na forma de deficiência isolada do hormônio de crescimento (DIGH) ou combinada com a deficiência de outros hormônios hipofisários - deficiência hipotálamohipofisária múltipla (DHHM) e apresenta uma prevalência de um a cada 3.500 a 10.000 nascimentos. O GH exerce efeitos biológicos nos perfis metabólicos e no sistema cardiovascular (CV). Embora pacientes adultos com DGH de origem adquirida estejam frequentemente associados a um maior risco CV, em adultos com DGH de origem congênita o risco CV é raramente relatado e as consequências da terapia de reposição de GH (TRGH) permanecem não esclarecidas. Objetivos: Avaliar o impacto da TRGH, subcutânea e diária, nos parâmetros vasculometabólicos em adultos com HPC. Pacientes e Métodos: Estudo transversal realizado em um único centro. Noventa e um indivíduos foram divididos em três grupos: (1) HPC com TRGH: 32 pacientes (17 mulheres), idade média = 35,8 ± 7,6 anos e com TRGH na idade adulta por 5,6 anos (1-21 anos); (2) HPC sem TRGH: 27 pacientes (15 mulheres), idade média = 38,4 ± 7,8 anos, sem TRGH por 11 anos (1-24 anos) e (3) Controles: 32 indivíduos saudáveis (17 mulheres), idade média = 37 ± 8,9 anos. Parâmetros antropométricos, perfis metabólicos, composição corporal por densitometria corpórea total e propriedades estruturais e funcionais arteriais (espessura médio-intimal carotídea, velocidade da onda de pulso e dilatação mediada por fluxo) foram comparados entre os grupos. Resultados: O percentual de gordura corporal e a relação cintura/estatura (RCE) foram menores nos pacientes com TRGH em comparação com os pacientes sem TRGH (30,7 ± 10,4 vs. 40,2 ± 10 p

Introdução: A hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21-hidroxilase (HAC) é uma doença de eleição para um programa de triagem neonatal. Entretanto, a implementação triagem para essa doença ainda não é um consenso mundial, devido a escassez de informação sobre a sua custo-efetividade. Objetivo: Determinar o custo-efetividade do programa de triagem neonatal (TN) para HAC no Brasil, avaliando seu benefício no incremento do diagnóstico precoce da doença, na diminuição da taxa de mortalidade e no impacto na redução dos custos em saúde pública em relação à diminuição de sua morbidade em longo prazo. Metodologia: Foi construído um modelo de decisão para comparar as duas estratégias, testado por análise de sensibilidade. Os dados dos pacientes não triados foram extraídos dos prontuários médicos do Hospital das Clínicas-São Paulo e os dados da triagem do Centro de referência de triagem de São Paulo, Instituto Jô Clemente. A perspectiva do custo é a do Sistema Único de Saúde. Os desfechos relacionados ao diagnóstico tardio foram medidos em ambas as coortes e a razão incremental de custo-efetividade (RICE) foi calculada. Pacientes: 195 pacientes clássicos, diagnosticados clinicamente e confirmados por análise hormonal/molecular, e 378.790 recém-nascidos submetidos à TN em 2017. Resultados: Na análise de custo da coorte não triada, na forma perdedora de sal a hospitalização ocorreu em 76% dos pacientes, comprometimento mental em 8,6% e 3% das mulheres foram criadas no sexo masculino. O custo total desses desfechos foi de US$ 86.230/paciente com perda de sal. A leuprorelina foi utilizada em 28% dos pacientes com a forma virilizante simples e o hormônio do crescimento em 14%; 18% das meninas foram criadas no sexo masculino. O custo evitável foi de US $ 4.232,74/paciente com virilização simples. Entre os 378,790 recém-nascidos (RN) triados, 25 eram afetados pela doença (incidência de 1:15.135). A taxa de falso-positivo da triagem foi de 0,22%. A taxa de mortalidade foi calculada em 11% nos não triados, enquanto não foram relatadas mortes pela doença na coorte triada. Comparando a coorte não triada versus a triada, o nível médio de sódio sérico foi de 121,2 mEq/L (118,3 to 124,1) x 131,8 mEq/L (129,3 to 134,5), a idade média no diagnóstico foi de 38,8 x 17 dias e a hospitalização ocorreu em 76% x 58% dos pacientes com a forma perdedora de sal, respectivamente. O custo incremental da triagem neonatal foi de US$ 771.185,82 por morte evitada, o que gera uma RICE de US$ 25.535,95 por anos de vida salvo, considerada custo-efetiva. Conclusão: A realidade brasileira em relação a HAC é de diagnóstico clínico ainda é deficiente e por tanto atrasado, levando a ocorrência de diversos desfechos adversos, que tem impacto econômico para o estado e psicossocial para os pacientes. Considerando esse contexto, a triagem neonatal para HAC é uma estratégia custo-efetiva e através do presente estudo tem respaldo científico para ser implementada em todo território nacional Introduction: Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency (CAH) is a eligible disease for a newborn screening program (NBS). However, the implementation of NBS for this disease is not yet a worldwide consensus, due to the lack of information about its cost- effectiveness. Objective: To determine the cost-effectiveness of the NBS for CAH in Brazil, assessing its benefit in increasing the early diagnosis of the disease, in decreasing the mortality rate and in the impact on reducing public health costs in relation to decreased long-term morbidity. Methodology: A decision model was developed to compare the two strategies, tested by a sensitivity analysis. The data of the unscreened patients were extracted from the medical records of the Hospital das Clínicas-São Paulo and the NBS data from the São Paulo Reference Screening Center, Instituto Jô Clemente. The cost perspective is from the Public Health System. The outcomes related to late diagnosis were measured in both cohorts and the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) was calculated. Patients: 195 classical patients, clinically diagnosed and confirmed by hormonal / molecular analysis, and 378,790 newborns screened in 2017. Results: The cost of illness analysis of the unscreened cohort revealed that in salt wasting form hospitalization occurred in 76% of patients, mental impairment in 8.6% and 3% of females were raised as males. These outcomes\' total cost was US$86,230/salt wasting patient. Leuprorelin was used in 28% of simple-virilizing patients and growth hormone in 14%; 18% of females were raised as males. The preventable cost was US$4,232.74/simple-virilizing patient. Among the 378,790 newborns screened, 25 were affected by the disease (incidence of 1: 15,135). The false-positive rate of the screening was 0.22%. The mortality rate was estimated at 11% in the unscreened, while no deaths from the disease were reported in the screened cohort. Comparing the unscreened versus screened cohort, the mean serum sodium level was 121.2 mEq/L (118.3 to 124.1) x 131.8 mEq/L (129.3 to 134.5), the mean age at diagnosis was 38.8 x 17 days and hospitalization occurred at 76% x 58 % of patients with the salt-wasting form, respectively. The incremental cost of neonatal screening was US$ 771,185.82 for avoided death, which generates an ICER of US$ 25,535.95 for years of life saved, considered cost-effective. Conclusion: The Brazilian reality in relation to CAH is that the clinical diagnosis is still deficient and therefore delayed, leading to the occurrence of several adverse outcomes, which have an economic impact for the state and psychosocial for the patients. Considering this context, NBS for CAH is a cost-effective strategy and through this study has scientific support to be implemented throughout the national territory

Os distúrbios do desenvolvimento sexual (DDS) 46,XY constituem um grupo de doenças com etiologia heterogênea, o que dificulta a análise molecular pela tradicional estratégia de estudo do gene candidato. O diagnóstico molecular é identificado em menos de 50% desses pacientes avaliados pelo sequenciamento por Sanger, especialmente aqueles com disgenesia gonadal (DG). As técnicas de sequenciamento paralelo em larga escala (SPLE), desenvolvidas nos últimos anos, permitem a análise simultânea de múltiplos genes, bem como a identificação de novos genes, como foi o caso do gene DEAH-box helicase 37 (DHX37). Este gene foi previamente identificado em nossa casuística como novo gene candidato à síndrome de regressão testicular embrionária (SRTE), considerada um espectro da DG. Neste contexto, os objetivos deste projeto foram: 1) determinar a etiologia molecular de uma coorte de pacientes com DDS 46,XY, identificando variantes em genes já associados à etiologia dos DDS e também em genes candidatos aos DDS; 2) identificar novos genes candidatos à etiologia dos DDS, utilizando SPLE por painel de genes-alvo e por sequenciamento exômico global, respectivamente. Para confecção do painel, foram incluídas as regiões exônicas de 63 genes já associados ou candidatos aos DDS na literatura, incluindo o DHX37. O sequenciamento foi realizado na plataforma Illumina. Os dados brutos foram analisados utilizando um pipeline para a identificação de variantes de ponto, indels e alteração de número de cópias. As variantes foram classificadas de acordo com os critérios do American College of Medical Genetics. A casuística estudada incluiu 100 casos esporádicos e 14 casos famílias de 7 famílias distintas, sendo 45 casos índices com DG (12 deles com SRTE), 54 casos classificados com DDS de etiologia indeterminada e 8 casos índices com DDS por provável defeito de síntese de andrógenos. Os casos esporádicos foram estudados por SPLE por painel, e os familiais foram estudados em sua maioria por sequenciamento exômico. O diagnóstico molecular foi elucidado em 20.5% dos pacientes, sendo identificadas variantes patogênicas ou possivelmente patogênicas em 6 dos 45 casos índices (13%) com DG, 10 dos 54 índices (18.5%) com DDS de etiologia indeterminada e em 6 dos 8 casos índices (75%) com DDS com suspeita diagnóstica, incluindo variantes no NR5A1, DHX37, WT1, AMH, MAP3K1, SRD5A2 E HSD17B3. Variantes de significado incerto foram identificadas em 12% da casuística, destacando-se as variantes no GATA4, MAP3K1, ESR2, CBX2.2. Em 5% dos pacientes foram identificadas duas variantes, sugerindo herança digênica. As variantes no DXH37 (n=4) foram as mais frequentes sendo identificadas em quatro casos esporádicos e em três casos familiais de duas famílias distintas com fenótipos variados, de SRTE a DG parcial, a maioria deles sem derivados Mullerianos. As variantes estão localizadas em dois domínios conservados da proteína (helicase C-terminal e de ligação ao ATP) e sua frequência foi significativamente superior em pacientes com fenótipo de SRTE (44%) e DG (8%) em relação aos controles (p < 0.001). Os achados desse trabalho reforçam a relevância do SPLE na determinação etiológica dos DDS 46,XY e indicam que variantes no DHX37 são causa frequente de DDS disgenético, em todo o seu espectro, especialmente de SRTE, sendo este gene importante não só na formação como na manutenção testicular Since the genetic etiology of the 46,XY disorders of sex development (DSD) is highly heterogeneous, obtaining a definitive molecular diagnosis by single gene test is challenging. A molecular diagnosis is identified in less than 50% of these patients who are studied by Sanger sequencing, especially those with gonadal dysgenesis (GD). In the last years, massively parallel sequencing (MPS) technologies have been proposed as an efficient sequencing approach by analyzing multiple genes at the same time, as well as allowing the identification of novel genes, as the DEAH-box helicase 37 (DHX37). This gene was previously identified in our cohort as a candidate gene for the embryonic testicular regression syndrome (ETRS), which is considered part of the spectrum of gonadal dysgenesis (GD). In this context, the objectives of this project were: 1) to investigate the molecular etiology of a cohort of patients with 46,XY DSD, identifying variants in genes previously known to be associated with DSD and also in DSD candidate genes; 2) identify novel candidate genes for the DSD etiology, using MPS by panel sequencing and by whole exome sequencing (WES), respectively. We designed an amplicon-based capture panel of 63 genes for targeted sequencing including genes already associated and candidate genes for the DSD etiology, including the DHX37. Sequencing was performed in the Illumina platform. The data was analyzed by an in-house pipeline in order to identify the missense and indels variants and for copy number variations. The variants were classified according to the American College of Medical Genetics. We studied 100 sporadic cases and 14 familial cases from 7 different families, including 45 index-cases with GD (12 of them had ETRS), 54 cases classified as DSD of unknown etiology and 8 cases with androgen synthesis defect. The sporadic cases were studied by target MPS and most of the familial cases were studied by WES. A genetic diagnosis was established in 20.5% of the patients. Pathogenic or likely pathogenic variants were identified in 6 of 45 index-cases (18%) with GD, 10 of 55 index-cases (18.5%) with DSD of unknown etiology and 6 of 8 patients (75%) suspected of having a testosterone synthesis defect, including variants in NR5A1, DHX37, WT1, AMH, MAP3K1, SRD5A2 E HSD17B3 genes. Variants of uncertain significance were identified in 12% of the cohort, highlighting variants in GATA4, MAP3K1, ESR2, CBX2.2. Two variants were identified in 5% of the patients, suggesting a digenic inheritance. The DHX37 variants (n=4) were the most frequent and were identified in four sporadic cases and in three familial cases from two unrelated families with variable phenotypes, including ETRS and partial GD, most of them without Mullerian derivatives. The variants were identified in two conserved domains of the protein (helicase C-terminal and ATP binding domain) and their frequency was enriched among patients with ETRS (44%) and GD (9%) from the cohort in comparison to the frequency of deleterious variants among controls (p < 0.001). The present findings reinforce the relevance of MPS in the 46,XY DSD investigation and indicate that DHX37 variants are a frequent cause of all GD spectrum of, especially for ETRS, being this gene important not only for the development but also for the maintenance of the testicular tissue

Em indivíduos saudáveis, a secreção de cortisol é rigorosamente controlada pelo eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA). O cortisol, fisiologicamente, possui um padrão de secreção diurno e pulsátil, com níveis circulatórios máximos pela manhã e notável decréscimo ao longo do dia (variam de 5 - 24 Micro g/dL). A resposta ao estresse na doença aguda é caracterizada por ativação do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA) e do sistema simpatoadrenal e consequente hipercortisolismo. Em muitos pacientes críticos, entretanto, estas vias podem estar inibidas. Os mecanismos de disfunção do eixo HHA neste contexto são ainda pouco compreendidos. Nota-se uma complexa relação entre produção deficitária de glicocorticoides e resistência tissular a estes hormônios, o que caracteriza a Insuficiência de Corticosteroides Relacionada à Doença Crítica (CIRCI). A real definição, fisiopatología, incidência e implicação prognóstica desta condição ainda são objeto de muita controvérsia. Objetivos: Determinar a incidência e o impacto prognóstico da CIRCI em pacientes com pneumonia comunitária (PAC) grave; identificar um nível de cortisol total discriminante de mortalidade; determinar a expressão de receptores de glicocorticoide [(GR) - isoformas Alfa and Beta] em polimorfonuncleares, os níveis séricos de esfingsina-1-fosfato [(S1P) - um segundo mensageiro da ação do cortisol] e suas associações com morbimortalidade e suas correlações com os níveis séricos de cortisol. Casuística e métodos: Foram incluídos no estudo 149 pacientes com PAC grave (Pneumonia Severity Index >= IV), dos quais 91 não receberam nenhuma dose de glicocorticoide antes da coleta de amostra para análise. Trata-se de uma coorte prospectiva, em que os pacientes incluídos foram divididos em dois grupos: (1) CIRCI (Cortisol 10 Micro g/dL. O desfecho primário foi mortalidade hospitalar. Os defechos secundários foram: sepse, choque séptico, ventilação mecânica invasiva, injúria renal aguda, internação em unidade de terapia intensiva (UTI) e tempo de internação. Resultados: A incidência de CIRCI foi de 12,08% (11/91); a mortalidade dos pacientes com CIRCI foi de 9,09%, e daqueles com Cortisol total > 10 Micro g/dl de 15%, sem, contudo, diferença estatisticamente significante, bem como em relação aos desfechos secundários. Não houve diferença nos níveis de biomarcadores inflamatórios (procalcitonina - PCT - e proadrenomedulina - PROADM), assim como na expressão de GR Alfa e Beta e nas concentrações séricas de S1P. Não se observou correlação entre cortisol total e expressão de GRs, tampouco entre cortisol e S1P. O cortisol total foi mais elevado em pacientes que evoluíram à óbito [23,4 Micro g/dL (VIQ 18,6 - 38,3 Micro g/dL) vs. 16,65 Micro g/dL (VIQ 13,9 - 20,2); p = 0,0038)], com AUROC 0,751 (0,593 - 0,91), comparável à do escore multissistêmico SOFA [(Sequential Organ Failure Assessment) - AUROC 0,747 (0,593 - 0,9)]. Pacientes com Cortisol > 22,75 Micro g/dL apresentaram mortalidade substancialmente maior 39,13% vs. 5,88%; p < 0,01) e foram mais frequentemente internados na UTI (56,52% vs. 27,94%; p = 0,027). O tratamento adjuvante com glicocorticoide se associou a redução dos níveis de IL-6 ([1,499 pg/ml (0,899 - 1,89) vs. 0,698 pg/ml (0,272 - 1,279); p < 0,001]) e de cortisol total [(17,7 Micro g/dL (VIQ 7 - 20,5 Micro g/dL) vs. 12,25 Micro g/dL (VIQ 13,99 - 22,75 Micro g/dL); p = 0,001]. Não há correlação estatisticamente significante entre cortisol total e IL-6 (rho 0,02; p 0,65). Conclusões: O diagnóstico de CIRCI baseado isoladamente em cortisol total 22,75 Micro g/dL apresentam elevada acurácia para predição de óbito e podem ser úteis na indicação judiciosa de UTI. Por meio de mecanismos não esclarecidos e não mediados por alterações da expressão de GR Alfa e Beta, o corticoide exógeno pode suscitar menor atividade celular de glicocorticoide, fenômeno corroborado pela menor concentração de S1P. A redução do nível sérico de cortisol secundário ao tratamento adjuvante não é decorrente da queda de IL-6 (ausência de correlação entre as variáveis) In healthy subjects, cortisol secretion is tightly controlled by the Hypothalamus-Pituitary-Adrenal (HPA) axis. Cortisol, physiologically, has a circadian and pulsatile pattern of secretion, with maximum circulatory levels during the the morning and remarkable decrease in the course of the day. The response to stress in acute disease is characterized by activation of the HPA axis and the sympathoadrenal system and consequent hypercortisolism. In many critical patients, however, these pathways may be inhibited. The mechanisms of HPA axis dysfunction in this context are still poorly understood. A complex relationship between deficient glucocorticoid production and tissue resistance to these hormones is noted, which characterizes Critical Illness Related Corticosteroid Insufficiency (CIRCI). The real definition, pathophysiology, incidence and prognostic implication of this condition are still subject of discussion. Objectives: To determine the incidence and prognostic impact of CIRCI in patients with severe community-acquired pneumonia (CAP); to identify a total cortisol level discriminant of mortality; to determine the expression of glucocorticoids receptors [(GRs) - Alpha and Beta isoforms] in polymorphonunclears, serum sphingosine-1-phosphate [(S1P) - a second messenger of cortisol action] levels and their association with morbidity and mortality and their correlation with serum cortisol levels. Patients and methods: A total of 149 patients with severe CAP (Pneumonia Severity Index >= IV) were included in the study, 91 of whom haven\'t received any glucocorticoid dose before blood sample collection for analysis. This is a prospective cohort, in which the included patients were divided into two groups: (1) CIRCI (Cortisol 10 Micro g/dl. The primary outcome was in-hospital mortality. The secondary outcomes were: sepsis, septic shock, mechanical ventilation, acute kidney injury, hospitalization in intensive care unit (ICU) and duration of hospitalization. Results: The incidence of CIRCI was 12.08% (11/91); The mortality of patients with CIRCI was 9.09%, and of those with total cortisol > 10 Micro g/dl was 15%, with no statistically difference, as well as in relation to secondary outcomes. There was no difference in levels of inflammatory biomarkers (procalcitonin - PCT - and proadrenomedulin - PROADM), GR Alpha and Beta expression and serum S1P. There was no correlation between total cortisol and expression of GRs, neither between cortisol and S1P. Total cortisol levels were superior in patients who died [23.4 Micro g/dl (IQR 18.6 - 38.3 Micro g/dl) vs. 16.65 Micro g/dl (IQR 13.9 - 20.2 Micro g/dl); p = 0.0038)], with AUROC 0.751 (0.593 - 0.910), comparable to the performance of SOFA (sequential organ failure assessment) score [AUROC 0.747 (0.593 - 0.9)]. Patients with Cortisol > 22.75 Micro g/dl had substantially higher mortality (39.13% vs. 5.88%; p < 0.001) and were more often admitted to the ICU (56.52% vs. 27.94%; p = 0.027). Adjuvant treatment with glucocorticoids is associated with reduction in IL-6 [1,499 pg/ml (IQR 0.899 to 1.89 pg/ml) vs. 0.698 pg/ml (IQR 0.272 to 1.279 pg/ml), p < 0,001] and in total cortisol levels [(17.7 Micro g/dl (IQR 7 - 20.5 Micro g / dl) vs. 12.25 Micro g/dl (IQR 13.99 - 22.75 Micro g/dl); p = 0.001]. There was no statistically significant correlation between total cortisol and IL-6 (rho 0.02, p 0.65). Conclusions: The diagnostic of CIRCI based solely on total cortisol 22.75 Micro g/dl have high accuracy for prediction of death and could be useful for the indication of ICU hospitalization. Through unclear mechanisms and certainly not mediated by alterations in GR Alpha and Beta expression, exogenous corticosteroids may cause lower glucocorticoid cellular activity, a phenomenon corroborated by reduction in S1P concentration. The reduction in serum cortisol secondary to GC adjuvant treatment has no relation with the decrease in IL- 6 concentrations (there is no correlation between these variables)

Introdução: O homem transexual (HT) é um indivíduo de sexo genético feminino, com fenótipo feminino normal, que deseja viver e ser aceito como um membro do sexo masculino. O tratamento hormonal que é realizado no processo de redesignação sexual nesses pacientes consiste na administração de testosterona nas suas diversas apresentações, mais comumente ésteres de testosterona de curta ou longa ação. O tratamento hormonal visa induzir virilização, através da produção de um padrão masculino de crescimento dos pelos faciais e corporais, aumento da massa muscular e interrupção dos ciclos menstruais. O efeito da terapia androgênica na saúde cardiovascular de HT é pouco conhecido, principalmente em relação às repercussões em longo prazo. O HT representa um modelo ideal e único para a avaliação das ações da testosterona exógena administrada em doses suprafisiológicas em um organismo geneticamente feminino. Alguns estudos de farmacogenética demonstraram a influência da repetição CAG do gene do receptor androgênico (RA) nos efeitos observados durante terapia com testosterona em homens hipogonádicos e a maioria dos estudos confirmou a modulação desses polimorfismos sobre fatores de risco cardiovascular. Objetivos: avaliar em HT em tratamento androgênico a prevalência de fatores clássicos de risco cardiovascular e as propriedades estruturais e funcionais dos vasos arteriais; correlacionar a distribuição alélica do microssatélite CAG RA com a ocorrência de comorbidades e com as propriedades estruturais e funcionais dos vasos arteriais; comparar os valores das propriedades estruturais e funcionais dos vasos arteriais de HT com uma população controle (feminina e masculina). Pacientes: 46 pacientes com diagnóstico de HT (faixa etária 42 ± 10 anos) acompanhados no Ambulatório da Unidade de Disforia de Gênero do HCFMUSP e em tratamento com ésteres de testosterona há pelo menos um ano (variação de 1 a 38 anos) foram selecionados para o estudo. Métodos: Parâmetros clínicos (IMC, circunferência abdominal, relação cintura quadril, pressão arterial e pressão de pulso, composição corporal por bioimpedância), a presença de comorbidades (hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidade) e vícios (tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas), dados laboratoriais (hematócrito, glicemia de jejum, insulina, índice HOMA IR, hemoglobina glicada, colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol, triglicerídeos e creatinina) e parâmetros vasculares (espessura íntima média da carótida, diâmetro da carótida, percentual da variação sisto-diastólica da carótida e velocidade de onda de pulso dos vasos arteriais) foram avaliados no grupo de HT. Os mesmos parâmetros vasculares também foram avaliados em controles saudáveis masculinos e femininos pareados para idade e IMC com os HT. A distribuição alélica do microssatélite CAG RA foi avaliada em 44 HT através da análise do produto amplificado da região de repetições CAG do exon 1 do gene do RA, utilizando o software GeneMapper. Resultados e Conclusões: Neste grupo de HT em terapia com ésteres de testosterona observamos uma prevalência de dislipidemia de 42%, hipertensão arterial sistêmica de 35%, obesidade de 30%, diabetes de 4% e tabagismo de 20%. HT em tratamento androgênico apresentaram maior velocidade de onda de pulso carotídeo-femoral do que controles masculinos, mas não do que controles femininos, embora no subgrupo >= 42 anos os HT tenham apresentado maior VOP do que controles masculinos e femininos. Não houve diferença de diâmetro, distensão relativa e espessura íntima média carotídea entre HT e controles. Maior diâmetro, maior espessura íntima média e menor distensão relativa da carótida foram observados em HT obesos e hipertensos; e maior velocidade de onda de pulso aórtica em HT hipertensos. Os parâmetros correlacionados à medida funcional da artéria aorta foram a idade, o tempo de tratamento androgênico e a relação cintura-quadril, enquanto que as propriedades estruturais e funcionais da carótida se correlacionaram com idade, parâmetros antropométricos e glicêmicos. Não houve influência do trato CAG RA na comparação entre os HT com e sem comorbidades metabólicas. Repetições CAG RA curtas se associaram com níveis significativamente mais elevados de glicemia de jejum, insulina basal e HOMA IR. Em relação aos parâmetros antropométricos, pressóricos, lipídicos e arteriais, não foi identificada associação com o número de repetições CAG RA. Estes achados sugerem um potencial efeito deletério da terapia androgênica prolongada sobre os vasos arteriais e a necessidade de medidas preventivas em HT Introduction: Transgender men (TM) are 46, XX individuals, with normal female phenotype, who desire to live and be accepted as a male member. Testosterone esters are used in sex reassignment therapy to induce virilization and to adapt the body to the male identity. The effects of androgen therapy on TM cardiovascular function are poorly known, particularly with regard to long-term androgen treatment. TM represents a good model for evaluation of high-dose exogenous testosterone action in biological women. Pharmacogenetic studies have demonstrated the influence of CAG polymorphic tract of the androgen receptor gene (AR) on the androgenic effects observed during testosterone therapy in hypogonadal men, and most studies confirmed the modulation of these polymorphisms on cardiovascular risk factors. Objective: to evaluate the prevalence of cardiovascular risk factors and the structural and functional properties of large arteries in TM on long-term cross sex hormone therapy compared to a male and female healthy control group; to correlate the allelic distribution of CAG AR polymorphic tract with the cardiovascular comorbidities and the structural and functional properties of large arteries in TM. Patients: Forty-six patients with a diagnosis of TM (42 ± 10 years old), followed at the Gender Dysphoria Unit-HCFMUSP, receiving cross-sex hormone treatment with testosterone esters for at least one year (ranging from 1 to 38 years) were selected for the study. Methods: Clinical parameters (BMI, waist circumference, waist-to-hip ratio, blood pressure, pulse pressure, body fat percentage), the presence of cardiovascular comorbidities (hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, obesity) and addictions (smoking, alcohol and drug abuse), laboratory parameters (hematocrit, fasting plasma glucose, basal insulin, HOMA IR index, glycated hemoglobin, total cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triglycerides and creatinine) and vascular parameters (carotid intima-media thickness, carotid diameter, carotid relative distensibility and aortic pulse wave velocity - PWV) were evaluated in the TM group. The same vascular parameters were also evaluated in healthy male and female control group, matched for age and BMI. The allelic distribution of the CAG AR polymorphic tract was evaluated in 44 TM using the GeneMapper software. Results and Conclusions: In the TM group, we observed dyslipidemia in 42%, hypertension in 35%, obesity in 30%, diabetes in 4% and smoking habit in 20%. The mean aortic PWV values in TM was higher than in male healthy controls (p=0.005), but not than in female controls (p=0.640). When categorized by age, considering the median age, TM >= 42 years had higher aortic PWV measures than male (p < 0.001) and female (p = 0.024) controls, regardless of their arterial blood pressure values. There was no difference in carotid diameter, carotid relative distensibility and carotid intima-media thickness between TM and controls. Obese and hypertensive TM presented significantly higher values of carotid diameter and carotid intima-media thickness, and lower values of carotid relative distensibility than healthy transgenders. Hypertensive TM showed higher aortic PWV values than non-hypertensive TM. The aortic stiffness correlated significantly and positively with age, androgen treatment duration and waist-to-hip ratio in TM. Properties of the carotid artery correlated with age, anthropometric parameters and glycemic parameters in TM. Shorter CAG polymorphic tracts of TM were associated with higher levels of fasting plasma glucose, basal insulin and HOMA IR index. There was no influence of the CAG polymorphic tract of TM on the presence of cardiovascular comorbidities, anthropometric, pressure, lipid and arterial parameters. These findings suggest a potential deleterious effect of the long-term testosterone therapy on vessels and the need for preventive measures in TM

A hiperplasia adrenal congênita (HAC), mais comumente causada por deficiência da 21-hidroxilase (21OH), apresenta um espectro de manifestações clínicas, que varia desde virilização da genitália externa de fetos femininos com perda de sal neonatal até manifestações hiperandrogênicas que se iniciam tardiamente. A forma clássica, de maior gravidade, é subdividida em perdedora de sal (PS) e virilizante simples (VS). A doença é elegível para inclusão em programas de triagem neonatal, e o principal problema enfrentado é a taxa elevada de resultados falso-positivos (FP), de até 1%. Cerca de 50-70% destes são atribuídos ao estresse neonatal por doença, à prematuridade e ao baixo peso ao nascimento (PN). Em 7-17% dos FP, a dosagem da 17OHP no teste confirmatório pelo método de radioimunoensaio (RIE) no soro, um dos mais utilizados em nosso país, permanece alterada. A adição da dosagem de outros esteroides como o 21-deoxicorisol (21-DF) e, sobretudo, a utilização de metodologia mais específica, como a cromatografia líquida com detecção por espectrometria de massas (CL-MS/MS), pode aumentar o valor preditivo positivo (VPP). O estudo molecular do gene CYP21A2 também pode ser útil na confirmação diagnóstica, porém com maior custo e complexidade. No final de 2013, a triagem da HAC-21OH foi incluída no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). A eficácia de dosagens hormonais no soro por diferentes metodologias como teste confirmatório não tem sido estudada na literatura. Objetivos: determinar o esteroide adrenal cuja dosagem oferece maior especificidade como teste confirmatório na triagem neonatal da HAC. Determinar os valores de referência da 17OHP e do 21-DF na população brasileira por CL-MS/MS. Casuística: 708.437 recém-nascidos (RN) submetidos à triagem no laboratório da APAE-São Paulo de janeiro de 2014 a dezembro de 2015. Métodos: os RNs que apresentaram 17OHP neonatal acima do valor de referência para o P99,5 para o PN foram convocados para dosagem dos esteroides no soro (RIE e CL-MS/MS). Os RNs com resultados 17OHP >= 10 ng/ml (CL-MS/MS) no soro foram convocados para estudo molecular do CYP21A2. Resultados: O VPP do teste de triagem no papel de filtro (P99,5) foi 3% e a taxa de FP de 0,037%; 65/252 (25%) resultados permaneceram alterados na dosagem 17OHP/RIE (VPP 30%) e 32/289 (11%) continuaram alterados após o teste confirmatório 17OHP/CL-MS/MS (VPP 49%); 58 casos de HAC clássica foram diagnosticados (47PS; 11VS), 57 pela triagem e 1 falso-negativo (forma VS), resultando em incidência de 1:12.200. Outros 32 casos assintomáticos e com 17OHP/CL-MS/MS elevada (indeterminados) foram acompanhados até normalização ou confirmação diagnóstica da forma não clássica da HAC pelo genótipo do CYP21A2. A relação (17OHP+delta4)/cortisol foi a que apresentou maior área sob a curva ROC, e o ponto de corte >= 9,7 detectou todos os portadores de forma clássica (S=100%). Valores entre 9,7 e 24,8 compreenderam pacientes com a forma VS, forma não clássica (NC) e não afetados e o ponto de corte >= 24,9 apresentou VPP de 100% (E=100%) para as formas clássicas da HAC. Em 10 casos com resultados indeterminados da 17OHP, o estudo molecular permitiu a alta do seguimento neonatal (4 portadores da forma NC; 4 sem mutações identificadas e 2 heterozigotos). Conclusão: A dosagem no soro da 17OHP por CL-MS/MS foi superior à dosagem por RIE. A aplicação dos pontos de corte obtidos pela curva ROC dos diferentes testes confirmatórios no soro permitiria a resolução de 30/32 indeterminados, sendo que a relação (17OHP+delta4)/cortisol foi especialmente útil nestes casos. O estudo molecular foi importante, sobretudo, para elucidação dos casos indeterminados Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is most commonly caused by 21- hydroxylase deficiency and clinical presentation depends on the degree of enzyme activity impairment, varying from virilization of external genitalia in females and neonatal salt loss and hyperandrogenic signs in both genders. The classical form is subdivided in salt-wasting (SW) and simple virilizing (SV). The disease is suitable for neonatal screening programs. The high false-positive (FP) result rate, up to 1%, is the main issue, in most cases attributed to either prematurity or neonatal stress caused by coexistence of stress conditions. In serum confirmatory tests, 17-hydroxy-progesterone (17OHP) levels by radioimmunoassay (RIA), one of the main methodologies performed in our country, remains elevated in 7-17% of cases. The addition of other steroids, such as 21-deoxycortisol (21-DF), and the use of a more specific methodology, liquid chromatography followed by tandem mass spectrometry (LC-MS/MS), increase de positive predictive value (PPV) of confirmatory tests. The CYP21A2 genotyping is also useful in diagnosing CAH, although its higher cost and complexity are potential limitations. Objectives: to determine the adrenal steroid with higher specificity to confirm CAH diagnosis in the newborn screening. To determine the reference values of serum 17OHP and 21-DF by LC-MS/MS in the Brazilian population in neonatal period. Patients: 708,437 newborns (NBs) screened in Laboratório da APAE SÃO PAULO between January 2014 and December 2015. Methods: NBs with neonatal 17OHP (N17OHP) on filter paper above the 99.5th percentile were recalled to serum sample collection and steroids dosage by RIA and LC-MS/MS; Molecular CYP21A2 analysis was offered to those with 17OHP >= 10 ng/ml (LC-MS/MS). Results: FP rate on filter paper was 0.037% and these NBs were recalled for serum tests: 65/252 (25%) results of 17OHP by RIA and 32/289 (11%) of 17OHP by LC-MS/MS remained altered. PPV of RIA and LC-MS/MS were 30% and 49%, respectively. Fifty-eight CAH classical cases were diagnosed (47SW;11SV) and other 32 asymptomatic NBs presented increased serum 17OHP by LC-MS/MS and were followed until diagnostic elucidation. In the ROC curves analyses between false and true-positives, 17OHP/LC-MS/MS had the highest accuracy as a single steroid measurement, for which the 48.3 ng/ml cutoff had 100% sensitivity for classical forms. Serum 21DF was not superior than 17OHP/LC-MS/MS. The product of (17OHP+delta4)/cortisol ratio presented the highest accuracy: the cutoff of 24.9 had a PPV of 100% to detect saltwasting form, while values between 9.7-24.8 comprised FP, NC and SV patients and molecular tests could be useful for differential diagnosis in this latter group. Conclusions: Serum 17OHP by LC-MS/MS was superior than 17OHP by RIA. The efficacy of confirmatory tests was improved using 17OHP by LC-MS/MS and, for the asymptomatic NBs with undetermined results, the (17OHP+delta4)/cortisol ratio presented the highest diagnostic efficacy. The CYP21A2 genotyping was particularly useful in asymptomatic NBs with persistently increased serum 17OHP

O envelhecimento é geralmente acompanhado por declínio cognitivo, sintomas depressivos e diminuição das concentrações séricas de esteroides sexuais. No entanto, a influência dos esteroides sexuais sobre a cognição no idoso é ainda controversa; os estudos englobam casuísticas com idosos e adultos e muitos utilizaram testes de rastreio para análise das perdas cognitivas e não avaliaram a função cognitiva individualmente. Objetivo: avaliar o desempenho das funções cognitivas, identificar a presença de sintomas depressivos e correlacioná-los com as concentrações séricas dos esteroides sexuais em casuística compreendendo exclusivamente idosos. Casuística: 60 homenscom idade variando de 62-87 anos (73,5±5,9). Método: O teste Mini Exame do Estado Mental (MEEM) foi usado para análise da cognição e suas funções: orientacão temporal e espacial, memória imediata e de evocação, atencão cálculo, linguagem e capacidade visuoespacial. A Escala de Depressão Geriátrica (GDS) foi usada para identificar sintomas depressivos. As concentrações séricas de testosterona total (TT) e estradiol foram dosadas por eletroquimioluminecência, a concentração de testosterona livre (TL) foi calculada. Os resultados de ambos testes foram correlacionados com idade, escolaridade, índice de massa corpórea (IMC) e concentrações séricas de TT, TL e estradiol. Na análise estatística foram utilizados os testes de Spearman, Mann Whitney e Kruskal-Wallis. Resultados: O tempo médio de escolaridade foi 9,5±4,5 anos, a média do IMC foi 26,9±3,9 kg/m2, a média das concentrações de TT, TL e Estradiol foram de 431,6±179,6 ng/dL, 7,58±2,8 pmol/L e 27,1±9,7 pg/mL, respectivamente. Observou-se correlações negativas da idade com TT (r=-0,36; p=0,003), TL (r=-0,32; p=0,01) e estradiol (r=-0,24; p=0,06). Identificou-se correlação positiva do GDS com a idade (r=0,3; p=0,016) e negativa com as concentrações de TT e TL (r=-0,32;p=0,01; r=-0,27;p=0,03, respectivamente). As concentrações de TT, TL e estradiol não se correlacionaram com a pontuação do MEEM; porém, houve correlação das concentrações de TT com a Orientação Espacial (r=0,26; p=0,04). Adicionalmente, foi encontrada correlação negativa entre o IMC com a pontuação total do MEEM (r=-0,3; p=0,01) e com a função Linguagem (r=-0,25; p=0,04), ressaltamos a correlação negativa do IMC com as concentrações TT (r=-0,45; p=0,0002). Houve correlação positiva da escolaridade com o MEEM (r=0,37; p=0.01). Conclusão: Não identificamos correlação dos esteroides sexuais com o desempenho da cognição em homens idosos, embora observamos influência das concentrações de TT sob a orientação espacial. O IMC teve influência negativa no desempenho do MEEM; no entanto, deverá ser elucidado se decorre de efeito direto da gordura corporal e/ou se representa um efeito indireto das concentrações menores de andrógenos dos indivíduos com IMC maior. A escolaridade parece ter um efeito protetor na manutenção do desempenho cognitivo. Adicionalmente, houve uma influência da idade e das concentrações menores de andrógenos na presença de traços depressivos. Dados deste estudo podem ser úteis na adoção de medidas preventivas, visando melhorar a qualidade de vida do idoso Aging is usually followed by cognitive decline, depressive symptoms and decreasing in serum concentrations of sexual steroids. However, the influence of sexual steroids on cognition in elderly is still controversial,most studies comprisedelderly and adult subjectsand used screening tests to analyze cognitive impairment without assess of each cognitive function. Objective: to evaluate in cohort comprising exclusively elderlythe performance of cognitive functions, the presence of depressive symptoms and to correlate with serum concentrations of sex steroids. Casuistics: 60 males aged 62-87 years old (73.5 ± 5.9). Method: The Mini Mental State Examination (MMSE) was applied to analyze the cognition and its functions: temporal and spatial orientations, immediate and recall memory, attention/calculation, language and visuospatial ability. The Geriatric Depression Scale (GDS) was used to identify depressive symptoms. Serum total testosterone (TT) and estradiol concentrations were measured by electrochemiluminecence, free testosterone concentration (FT) was calculated. The results of both tests were correlated with age, schooling, body mass index (BMI) and serum concentrations of TT, FT and estradiol. In the statistical analysis the Spearman, Mann Whitney and Kruskal-Wallis testswere used. Results: Mean time of schooling was 9.5±4.5 yrs, mean BMI was 26.9±3.9 kg/m2, mean serum concentrations of TT, TL and estradiol was 431.6±179.6 ng/dL, 7.58±2.8 pmol/L and 27.1±9.7 pg/mL, respectively. There were negative correlations between age and TT (r = -0.36, p = 0.003), FT (r = -0.32, p = 0.01) and estradiol (r = -0.24, p = 0, 06). Positive correlation between GDS and age (r = 0.3, p = 0.016) and negative with TT and FT concentrations (r = -0.32, p = 0.01, r = -0.27, p = 0.03, respectively). The TT, FT and estradiol concentrations did not correlated with MMSE score; however, there was a positive correlation between TT concentrations and Spatial Orientation (r = 0.26, p = 0.04). In addition, a negative correlation was found between BMI and MMSE score (r = -0.3, p = 0.01) and language function (r = -0.25, p = 0.04); we emphasized the negative correlation between BMI andserum TT concentrations (r = -0.45; p = 0.0002). There was a positive correlation betweenlevel of schooling and the MMSE (r = 0.37, p = 0.01). Conclusions: We did not identify an influence of sexual steroids on the performance of cognition in elderly men; although, we observed an influence of serum TT concentrations on spatial orientation. The BMI had a negative influence on the performance of MMSE; however, it should be elucidate if it results from a direct effect of body fat and/or an indirect effect of lower androgen levels from patients with higher BMI. Higher Schooling level appears to have a protective effect on the cognitive performance. There was a clear influence of age and lower serum androgen levels in the presence of depressive traits. Data from this study may be useful in the adoption of preventive actionsto improve the quality of life in elderly

Introdução: A deficiência da 21-hidroxilase (21-OHD) é um frequente erro herdado do metabolismo que resulta no comprometimento da síntese do cortisol e/ou aldosterona e aumento da produção de andrógenos. A doença é caracterizada por uma diversidade fenotípica, variando desde virilização pré-natal da genitália externa de fetos femininos e pós-natal em ambos os sexos, com ou sem perda de sal, até quadros assintomáticos. Em seu tratamento é necessária reposição com glicocorticoide para se evitar a insuficiência adrenocortical e os sinais de virilização. Um fino ajuste na dose diária do glicocorticoide é essencial para se evitar sub ou supertratamento, com o objetivo de preservar o potencial de estatura final e fertilidade. Entretanto, tem sido observada maior frequência de obesidade e outras comorbidades metabólicas nestes pacientes; porém, a prevalência destas complicações ainda não é conhecida, bem como se estariam associadas à exposição ao glicocorticoide e/ou com fatores genéticos. Objetivos: avaliar a frequência de obesidade e de síndrome metabólica (SM) em pacientes com 21OHD; caracterizar a distribuição alélica dos polimorfismos dos genes do receptor de glicocorticoide (NR3C1) e da enzima 11beta-hidroxiesteróide desidrogenase tipo I (HSD11B1), e correlacionar a distribuição destes polimorfismos com a presença das complicações metabólicas. Métodos: Foram selecionados 109 pacientes (60 PS/49 VS), sendo 41 crianças e adolescentes (idade média 11,4 ± 3,9 anos) e 68 adultos (idade média 28,4 ± 9 anos) em tratamento com glicocorticoide e com adequado controle hormonal. Pacientes com a forma PS também receberam fludrocortisona. Adequado controle foi caracterizado por concentração normal de atividade plasmática de renina e de andrógenos de acordo com o sexo e idade nos últimos 2 anos. A obesidade nos adultos foi definida pelo IMC >= 30 kg/m² e em crianças e adolescentes pelo IMC acima do percentil 95. Síndrome metabólica foi definida segundo o critério do National Cholesterol Education Program em adultos e crianças. História familiar de hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, obesidade e/ou doença cardiovascular também foi avaliada. Foram mensuradas glicemia, lipoproteínas, triglicérides, colesterol total e insulina. Os alelos BclI, A3669G, ER22/23EK e N363S do gene NR3C1 e o alelo 4436InsA do gene HSD11B1 foram genotipados e as análises de associação com os fenótipos foram realizadas por meio dos testes Chi-quadrado, t-studant e análise de regressão. As análises de correlação foram feitas utilizando o teste de correlação de Pearson. Resultados: Obesidade foi observada em 31,7% das crianças e 23,5% dos adultos. Síndrome metabólica foi observada em 14,6% das crianças e 7,3% dos adultos. A prevalência dos componentes da SM foi maior no grupo dos obesos quando comparada a de pacientes não obesos (crianças e adultos). Não houve correlação significante entre o IMC, sexo, forma clínica da 21-OHD, duração da terapia e dose de GC. História familiar positiva para obesidade, hipertensão, dislipidemia e doença cardiovascular foi mais frequente nos pacientes obesos quando comparada a de pacientes não obesos, em adultos e crianças. Os polimorfismos BclI, A3669G e 4436InsA foram identificados em 23,2%, 9,7% e 14,6% dos alelos das crianças, respectivamente, e nos adultos em 26,4%, 9,6% e 18,4% dos alelos, respectivamente. A variante A3669G foi associada à maiores concentrações de LDL-c em crianças quando comparada aos carreadores do alelo selvagem. Os pacientes adultos carreadores do polimorfismo BclI apresentaram maior IMC, circunferência abdominal e PAS quando comparados aos carreadores do alelo selvagem. Não observamos diferenças estatisticamente significantes no perfil metabólico entre pacientes carreadores e não carreadores do polimorfismo 4436InsA (adultos e crianças). Conclusão: observamos que pacientes 21-OHD possuem maior prevalência de obesidade, e o grupo pediátrico maior prevalência de SM em relação à população de referência, sendo ambas independentes da dose de glicocorticoide e do tempo do tratamento. A presença de perfil metabólico adverso esteve associada à obesidade e à predisposição genética, tais como história familiar e variantes genéticas do receptor de glicocorticoide Introduction: Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency (21OHD) is a common autosomal recessive disorder that leads to decreased glucocorticoid secretion, with or without mineralocorticoid deficiency, and increased androgen production. The disease is characterized by phenotypic variability, including a severe form with prenatal virilization of the external genitalia in female fetuses and postnatal virilization in both sexes, with or without salt loss. Current therapy aims to provide adequate glucocorticoid (GC) replacement and to suppress the abnormal androgen secretion; mineralocorticoid replacement aims to control the renal salt balance to avoid adrenal crisis. Nevertheless, these therapeutic goals are difficult to achieve in practice due to the complexity of replicating the physiologic cortisol circadian rhythm. Increased prevalence of obesity, insulin resistance, hypertension and adverse lipid profile have been observed among CAH patients under GC therapy; however, the extent of its prevalence and also whether it is associated with the GC dose or with genetic factors are not known. Objectives: to evaluate the obesity and metabolic syndrome (SM) frequencies in 21-OHD patients; to characterize the allelic distribution of the NR3C1 and HSD11B1 polymorphisms, and to correlate with the metabolic profile. Methods: One hundred and nine patients (60SW/49SV) were selected, 41 being children and adolescents (mean age 11.4 ± 3.9 yrs) and 68 adults (mean age 28.4 ± 9 yrs) all of whom received GC treatment and had adequate hormonal control. SW patients also received fludrocortisone. Adequate hormonal control was characterized by normal plasmatic rennin activity and androgen levels according to age and sex for at least two years. Blood fasting was used to obtain glucose, lipoproteins, triglycerides, total cholesterol and insulin levels. Obesity in the adult group was defined by BMI >= 30 kg/m², and in the young group by BMI > 95th percentile. Metabolic syndrome was defined by the NCEP ATPIII criteria. Family history of the hypertension, diabetes, dyslipidemia, obesity and/or cardiovascular disease was also evaluated. The BclI, A3669G, ER22/23EK and N363S alleles of the NR3C1 gene and 4436InsA of the HSD11B1 gene were genotyped and association analyses with phenotype were carried out with Chi-square, t-test and regression analysis. Correlation analyses were performed by Pearson correlation test. Results: obesity was observed in 31.7% of children and 23.5% of adults. SM was observed in 14.6% of young and 7.3% of adult patients. SM prevalence was higher in the obese group than the nonobese group (children and adults). There was no significant correlation between GC dose and BMI, sex, clinical form or treatment duration. Prevalence of family history of obesity, hypertension, dyslipidemia and cardiovascular disease was higher in the obese than in non-obese patients (children and adults). The BclI, A3669G and 4436InsA polymorphisms were found in 23.2%, 9.7% and 14.6% of the alleles in children, respectively and in 26.4%, 9.6% and 18.4% of the alleles in adults. The A3669G variant was associated to increased LDL-c levels in comparison with noncarriers in the young group. The BclI adult carriers presented higher BMI, abdominal circumference and systolic blood pressure in comparison with noncarriers. Statistically significant differences were not observed in the metabolic profile between carriers and non-carriers of the 4436InsA polymorphism (children and adults). Conclusion: in the present study, which analyzed the clinical and metabolic profile of 21-OHD patients, high obesity prevalence, independent of GC dose and treatment duration, was observed. Adverse metabolic profile was mainly associated with obesity and genetic predisposition, such as family history and NR3C1 polymorphisms

Introdução: A Hiperplasia Adrenal Congênita por deficiência da 21-hidroxilase (HAC) é uma doença com mortalidade neonatal elevada sendo elegível para programas públicos de Triagem Neonatal (TN). A HAC é causada por mutações no gene CYP21A2, as quais acarretam diferentes comprometimentos da atividade enzimática e resultam em espectro amplo de manifestações clínicas. Apesar da eficiência da TN para diagnosticar os casos graves, a taxa elevada de resultados falso-positivos (RFP), principalmente relacionados à prematuridade, é um dos maiores problemas. Porém, resultados falso-negativos também podem ocorrer em coletas antes de 24 horas de vida. No Brasil, a coleta da amostra neonatal difere entre os municípios, podendo ser no terceiro dia de vida como após. Objetivo: Avaliar se os valores da 17OH-progesterona neonatal (N17OHP) das coletas no terceiro dia de vida diferem significativamente das coletas a partir do quarto dia. Determinar qual percentil (99,5 ou 99,8) pode ser utilizado como valor de corte para a N17OHP, de acordo com o peso ao nascimento e tempo de vida na coleta, a fim de que proporcione taxa menor de RFP. Métodos: Foi avaliada, retrospectivamente, a N17OHP de 271.810 recém-nascidos (Rns) de acordo com o tempo de vida na coleta (G1: 48 - = 72h) e peso ao nascimento (P1: = 2.500g), pelo método imunofluorimétrico. Testes com resultados alterados foram confirmados no soro por Espectrometria de Massas em Tandem - LC-MS/MS. Rns afetados e/ou assintomáticos e com valores persistentemente elevados de 17OHP sérica foram submetidos ao estudo molécular, sequenciamento do gene CYP21A2. Resultados: os valores da N17OHP no grupo G1 foram significativamente menores do que em G2 em todos os grupos de peso (p < 0.001). A taxa de RFP em G1 e G2 foi de 0,2% para o percentil 99,8 e de 0,5% para o percentil 99,5 em ambos os grupos. O percentil 99,8 da N17OHP foi o melhor valor de corte para distinguir os Rns não afetados dos afetados, cujos valores são: G1 (P1: 120; P2: 71; P3: 39 e P4: 20 ng /mL) e em G2 (P1: 173; P2: 90; P3: 66 e P4: 25 ng/mL). Vinte e seis Rns do grupo G1 apresentaram a forma perdedora de sal (PS) (13H e 13M), nestes a N17OHP variou de 31 a 524 ng/mL e vinte Rns no grupo G2 (8H e 12M), nestes a N17OHP variou de 53 a 736 ng/mL. Para ambos os grupos foram encontrados três Rns com a forma virilizante simples (1H e 2M) e os valores da N17OHP variaram de 36 a 51 ng/mL. Resultados falso-negativos não foram relatados. O valor preditivo positivo (VPP) no teste do papel filtro foi de 5,6% e 14,1% nos grupos G1 e G2, respectivamente, ao se utilizar o percentil 99,8, e de 2,3% e 7% nos grupos G1 e G2 ao se utilizar o percentil 99,5. Dentre os casos com TN alterada (RFP), 29 deles também apresentaram 17OHP sérica elevada quando dosada por LC-MS/MS. Os casos assintomáticos foram acompanhados até normalização da 17OHP sérica e/ou submetidos ao estudo molecular, que identificou dois Rns com genótipo que prediz a forma não clássica. Conclusão: a melhor estratégia para otimização do diagnóstico da HAC na triagem neonatal é se padronizar valores de corte da N17OHP em dois grupos de acordo com o tempo de vida na coleta (antes e depois de 72 horas), subdivididos em quatro grupos de peso. A utilização dos valores de corte do percentil 99,8 se mantém eficaz no diagnóstico da HAC-21OH na triagem neonatal, reduzindo de forma significativa a taxa de RFP, sem perda do diagnóstico da forma PS Introduction: Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase is disorder with high mortality rate, being eligible for Public Programs of Newborn Screening (NBS). It is caused by mutations in the CYP21A2 gene leading to different impairments of enzyme activity and consequently to a spectrum of clinical manifestations. Despite the efficacy of NBS in diagnosing the severe clinical forms, the main concern is the high rate of false-positive results (FPR), mainly related to prematurity. False-negative results can also occur due to precocious sample collections, especially before 24 hs of life. Neonatal samples are collected at different times across our country, at third day of life or after. Objective: To determine if the values of neonatal 17OH-progesterone (N17OHP) collected on the third day of life differ significantly to the ones collected after the fourth day. To evaluate the best percentile of N17OHP values, according to birth-weight and age at the sample collection, to be used as a cut-off in NBS, in order to result in lower rate of FPR. Methods: N17OHP of 271,810 newborns (NB) according to sample collection time (G1: 48 - = 72 hs) and birth-weight (P1: 2,500g) were retrospectively evaluated. N17OHP was measured by immunofluorimetric assay. N17OHP tests with altered values were confirmed through serum 17OHP by Tandem Mass Spectrometry - LC-MS/MS. Affected newborns (NB) and those asymptomatic with persistently increased serum 17OHP levels were submitted to molecular analysis, entire CYP21A2 gene sequencing. Results: N17OHP values of G1 on the third day of life were significantly lower than those of G2, in all birth-weight groups (p < 0.001). The FPR rate in G1 and G2 was 0.2% using the 99.8th and 0.5% in G1 and G2 using the 99.5th. The 99.8th percentile of N17OHP values was the best cut-off for distinguishing unaffected from affected NBs: G1 (P1: 120 ng/mL; P2: 71; P3: 39 and P4: 20 ng/mL) and G2 (P1: 173 ng/mL; P2: 90; P3: 66 and P4: 25 ng/mL). Twenty six (13M and 13F) NB were diagnosed with the salt wasting (SW) form, their N17OHP values ranged from 31 to 524 ng/mL. Twenty (8M, 12F) NB were diagnosed with the SW form in G2 group, N17OHP values ranged from 53 to 736 ng/mL. Three NB were diagnosed with the simple virilizing form (1M and 2F) in G1 and G2, their N17OHP values ranged from 36 to 51 ng/mL. False-negative results were not reported. The positive predictive value (PPV) of an altered neonatal test using the 99.8 percentile was 5.6% and 14.1% in G1 and G2, respectively, and using the percentile 99.5 was 2.3% and 7% in G1 and G2, respectively. Among cases with abnormal N17OHP result (RFP), 29 of them still presented with increased serum 17OHP levels through LC-MS/MS. Asymptomatic cases were followed up until normalization of serum 17OHP and/or submitted to molecular analysis, which identified two Rns with genotype that predicts the nonclassical form. Conclusions: the best strategy to optimize the CAH-NBS is to adjust N17OHP levels into two groups according to age at sample collection (before and after 72 hs), subdivided into four birth-weight groups. The use of N17OHP values according to the 99.8th remains effective to perform the CAH diagnosis CAH and significantly reduces the RFP rate without loss of diagnosis of the severe clinical forms

Introdução: Pearlman e colaboradores relacionou a presença de mutações ativadoras no gene MAP3K1 com o desenvolvimento testicular anormal em pacientes com disgenesia gonadal 46,XY familial, embora os estudos em camundongos tenham demonstrado que o gene Map3k1 não é essencial para a determinação testicular. No desenvolvimento gonadal masculino, a ligação do MAP3K1 à proteína RHOA promove uma fosforilação normal de p38 e ERK1/2, o que determina um bloqueio da via da beta-catenina pela MAP3K4. Já no desenvolvimento feminino, ocorre uma hiper fosforilação de p38 e ERK1/2, o que determina a ativação da via da beta-catenina e o bloqueio da via de retroalimentação positiva do SOX9 e o desenvolvimento testicular. Objetivos: Pesquisar a presença de variantes alélicas do gene MAP3K1 em pacientes portadores de distúrbios do desenvolvimento sexual (1) 46,XY por anormalidades do desenvolvimento gonadal e avaliar a repercussão funcional das variantes identificadas. Casuística e Métodos: Quarenta e sete pacientes com disgenesia gonadal 46,XY (17 com a forma completa e 29 com a forma parcial) e uma paciente com DDS 46,XY de causa etiológica não conhecida foram estudados. As regiões codificadoras do gene MAP3K1 foram amplificadas e sequenciadas pelo método de Sanger ou painel customizado de genes-alvo associados ao DDS. Estudo in vitro utilizando o método de detecção colorimétrica In-Cell ELISA com anticorpos específicos para detecção de ERK1/2 e AKT, fosforilado e não fosforilado foi realizado em fibroblastos obtidos por biópsia de pele e mantidos em cultura celular de 3 indivíduos portadores de variantes no MAP3K1. A quantificação da fosforilação de p38 e ERK por ensaio de citometria em células linfoblastóides mutadas foram realizados em amostras de 4 indivíduos portadores de variantes no MAP3K1 em estudo realizado em colaboração. Imunohistoquímica com anticorpos anti Caspase-3 foram realizadas em tecidos gonadais parafinados das pacientes portadoras de variantes alélicas nos genes MAP3K1 e FGFR2. Resultados: Vinte e uma variantes alélicas, sete das quais ainda não descritas na literatura, foram identificadas no gene MAP3K1. Quatro novas variantes alélicas exônicas e não sinônimas (p.Leu639Pro, p.Leu447Trp, p.Thr657Arg e p.Cys691Arg) foram identificadas em heterozigose; todas foram classificadas como deletérias para a proteína nos estudos de predição \"in silico\", não foram identificadas em indivíduos controles brasileiros estudados e não estão descritas nos bancos de dados populacionais. A variante p.Leu639Pro foi identificada em duas irmãs com disgenesia gonadal 46,XY portadoras da variante p.Ser453Leu no gene FGFR2 identificada previamente. A variante intrônica c.834+1G >T identificada em heterozigose foi classificada como deletéria à proteína na análise no site de predição para alteração de \"splicing\". Os ensaios colorimétricos para detecção de ERK1/2 e AKT, fosforilado e não fosforilado foram inconclusivos. Os estudos in vitro de avaliação dos níveis de fosforilação de p38 e ERK evidenciaram uma maior fosforilação nas culturas celulares mutantes para o MAP3K1 quando comparado com a linhagem celular selvagem, resultado estatisticamente significativo ( p < 0,001) e que corrobora com os dados publicados previamente. A imunohistoquímica com anticorpos anti Caspase-3 mostrou uma maior marcação em células germinativas nos tecidos gonadais das pacientes portadoras das variantes no MAP3K1 e FGFR2 do que no tecido testicular normal, porém marcações foram identificadas também em células germinativas de tecidos testiculares de indivíduos com DDS 46,XY de outras etiologias. Conclusões: Os achados sugerem fortemente a participação das mutações identificadas no MAP3K1 na etiologia dos distúrbios do desenvolvimento sexual dos pacientes estudados. Porém, uma melhor compreensão dos mecanismos de participação da via MAPK nas redes gênicas de regulação do processo de determinação testicular humano ainda é necessário Introduction: Pearlman et al. associated the presence of activating mutations in MAP3K1 gene with abnormal testicular development in patients with familial 46,XY gonadal dysgenesis, although studies in mice have shown that the Map3k1 gene is not essential for testicular determination. In male gonadal development, the binding of MAP3K1 to the RHOA protein promotes a normal phosphorylation of p38 and ERK1/2, and a blockade of the beta- catenin pathway is determined by MAP3K4. In the female development, hyperphosphorylation of p38 and ERK1/2 occurs. p38 and ERK1/2 hyperphosphorylated determine the activation of the beta-catenin pathway, the blockade of the positive feedback pathway of SOX9 and the testicular development. Objectives: To investigate the presence of allelic variants of the MAP3K1 gene in patients with 46,XY disorders of sex development (DSD) due to abnormalities of gonadal development and to evaluate the functional repercussion of the identified variants. Patients and Methods: Forty-seven patients with 46,XY gonadal dysgenesis (17 patients with complete form and 29 with partial form) and one patient with 46,XY DSD of unknown cause were studied. The MAP3K1 coding regions were amplified and sequenced by Sanger method or by custom panel of target genes associated with DSD. In-Cell ELISA assay with specific antibodies for the detection of phosphorylated and non-phosphorylated ERK1/2 and AKT was performed on fibroblasts obtained by skin biopsy and kept in cell culture of 3 individuals with MAP3K1 variants. Quantification of p38 and ERK phosphorylation by cytometric assay on mutated lymphoblastoid cells were performed on samples from 4 subjects with MAP3K1 variants in a collaborative study. Immunohistochemistry with anti-Caspase-3 antibodies were performed on paraffinembedded gonadal tissues of patients with MAP3K1 and FGFR2 allelic variants. Results: Twenty-one allelic variants, seven of them have not yet been described in the literature, were identified in the MAP3K1. Four novel exonic and non-synonymous allelic variants (p.Leu639Pro, p.Leu447Trp, p.Thr657Arg and p.Cys691Arg) were identified in heterozygous state; all of them were classified as deleterious in silico prediction sites; they were not identified in Brazilian control subjects and they were not described in the human genetic variation databases. The p.Leu639Pro variant was identified in two sisters with 46,XY gonadal dysgenesis carrying the previously identified FGFR2 variant (p Ser453Leu). The intronic c.834+1G > T variant identified in heterozygous state was classified as deleterious in the prediction sites. Colorimetric assays for the detection of phosphorylated and nonphosphorylated ERK1/2 and AKT were not significant. In vitro studies to evaluate p38 and ERK phosphorylation levels evidenced increased phosphorylation in the MAP3K1 mutant cells when compared to the wild type cells line; a statistically significant result (p < 0.001) that confirmed previously published data. The immunohistochemistry study with anti-Caspase-3 antibodies showed that the gonadal tissues of patients with MAP3K1 and FGFR2 variants exhibited more apoptotic germ ceIls than normal testicular tissue, but stained germ cells were also identified in the testicular tissues of the 46,XY DSD controls.Conclusions: These findings strongly suggest the participation of MAP3K1 mutations in the etiology of the testicular abnormalities of the 46,XY DSD patients of this study. However, a better understanding of the mechanisms of MAPK pathway in the gene regulatory networks of the human testicular determination process is still necessary

A hiperplasia adrenal congênita (HAC) por deficiência da enzima 21-hidroxilase (21OH) é uma doença autossômica recessiva que compromete a síntese de cortisol e/ou aldosterona. É a causa mais frequente de distúrbio da diferenciação sexual 46,XX. Apresenta uma diversidade fenotípica, a qual é decorrente de mutações no gene CYP21A2. Observa-se forte correlação do comprometimento da atividade enzimática predita pelo genótipo com a forma de apresentação clínica e com os valores hormonais; entretanto, esta correlação não é observada com o grau de virilização pré-natal da genitália externa em mulheres com a forma clássica. Supomos que variações inter-individuais na ação, síntese e metabolismo dos andrógenos possam influenciar o fenótipo da virilização. Objetivos: avaliar se variantes alélicas em genes relacionados a ação, síntese ou metabolismo de andrógenos na vida fetal possuem um efeito modulatório na variabilidade fenotípica da virilização genital em mulheres com a forma clássica carreando genótipos 21OH semelhantes. Também serão avaliadas se diferenças na expressão tecidual local dos genes HSD17B5, SRD5A1, SRD5A2 e RA influenciariam esta variabilidade fenotípica da forma clássica. Casuística: foram selecionadas 187 mulheres com a forma clássica da HAC 21OH provenientes de 4 centros médicos. Dados clínicos, hormonais e o grau de virilização genital foram obtidos de forma retrospectiva da análise de prontuários. A intensidade de virilização genital foi classificada de acordo com a escala de Prader (P) e as pacientes foram divididas em 4 grupos: P I+II, P III, P IV e P V. As pacientes também foram agrupadas de acordo com o genótipo 21OH: grupo A carreadoras de mutações que predizem < 2% de atividade enzimática residual (n= 122) e grupo B carreadoras de mutações que predizem 3 a 7% de atividade residual (n= 58). Metodologias: foram amplificadas e re-sequenciadas as regiões que flanqueiam os exons dos genes CYP3A7, PXR e CAR. Para as variantes funcionais, foram re-sequenciados os exons 12-13 do POR e a região promotora do HSD17B5. As variantes V89L e A49T do SRD5A2 foram rastreadas por PCR-RFLP e o nCAG do RA por eletroforese capilar e análise pelo GeneScan. A determinação da expressão gênica em pele genital foi feita por PCR em tempo real utilizando os genes endógenos CYC, PGK1 e B2M. Os testes t-test, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Fisher e regressão linear uni- e múltipla foram utilizados na análise estatística. Resultados: o Prader score no genótipo A variou de II a V (III: III IV) e no genótipo B de I a V (III: II - III) (P< 0,001). Foram encontradas em 2,5% dos alelos a variante CYP3A7*1C, em 24% CYP3A7*2, 31% rs2307424 CAR, 25% A503V POR, 33% -71G HSD17B5, 17% rs2518047 HSD17B5, 31% V89L SRD5A2 e em 1% dos alelos a variante A49T SRD5A2. Foi identificada associação das variantes rs2307424 CAR (P= 0,023 ;r2= 0,253) e rs2518047 HSD17B5 (P= 0,006; r2= 0,144) com o grau de virilização genital, tem sido encontradas em maior frequência no grupo de pacientes com virilização mais intensa. Todas as outras variantes não apresentaram associação com o Prader score (P> 0,05). As diferenças de expressão de todos os genes analisados em amostras de pele genital não foram estatisticamente significantes (P> 0,05), embora observou-se que em 4/7 amostras de pacientes com Prader score IV houve uma super-expressão do gene SRD5A2 em relação a 1/5 pacientes com Prader score III. Conclusão: neste estudo multicêntrico observamos que o genótipo 21OH se correlacionou com a intensidade de virilização genital em mulheres com a forma clássica. A variante rs2307424 do gene CAR, relacionada ao metabolismo pré-natal de andrógenos, e a variante rs2518047 do gene HSD17B5, relacionada à síntese de testosterona, associaram-se à fenótipos de virilização mais intensos. Não identificamos diferenças na expressão tecidual dos genes relacionados à síntese e/ou ação periférica de andrógenos em pacientes com os diferentes graus de virilização Congenital Adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase deficiency (21OH) is an autosomic recessive disorder characterized by an impairment in the cortisol and/or aldosterone synthesis, being the most frequent cause of 46,XX disorder of sex development. The disease presents a wide phenotypic variability resulting from different CYP21A2 gene mutations and a strong correlation has been observed among genotypes, clinical forms and basal hormone levels. However, this correlation is not observed regarding the degree of prenatal external genitalia virilization in females and an interindividual variability in the synthesis, metabolism and/or peripheral action of androgens could corroborate for these findings. Objectives: to evaluate if allelic variants in genes related to the androgen synthesis, metabolism and peripheral action could modulate the genital phenotype in CAH females bearing similar CYP21A2 mutations. Differences in the HSD17B5, SRD5A1, SRD5A2 and RA gene expression in genital skin were evaluated among patients with different degrees of external genital virilization. Patients: were selected 187 CAH females and clinical and hormonal data were retrospectively evaluated. The degree of external genitalia virilization was classified according to Prader (P) scores and patients were divided into 4 groups: P I+II, P III, P IV and P V. Patients were also grouped according to 21OH genotypes: group A bearing mutations predicting < 2% of residual enzymatic activity (n= 122) and group B between 3 to 7% (n= 58). Methodology: the exonic flanking regions of CYP3A7, PXR e CAR genes were PCR amplified and sequenced. The exons 12-13 of POR and the promotor region of HSD17B5 were sequenced to screen the functional polymorphisms. The V89L and A49T SRD5A2 alleles were screened by PCR-RFLP and the CAG polymorphic tract of AR gene by capillary electrophoresis and GeneScan analysis. The differential gene expression in genital skin was evaluated by real time PCR and the CYC, PGK1 e B2M housekeeping genes were used. The t-test, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Fisher and uni- and multiple linear regression tests were used in statistical analysis. Results: Prader score in group A varied from II to V (III: III - IV) and in group B from I to V (III: II - III) (P< 0,001). The CYP3A7*1C allele was identified in 2.5% of alleles, CYP3A7*2 in 24%, rs2307424 CAR in 31%, A503V POR in 25%, -71G HSD17B5 in 33%, rs2518047 HSD17B5 in 17%, V89L SRD5A2 em 31% and A49T SRD5A2 in 1% of alleles. The rs2307424 CAR (P= 0.023; r2= 0.253) and rs2518047 HSD17B5 variants (P= 0.006; r2= 0.144) were associated with the degree of external genitalia virilization, and they were found in a higher frequency in more virilized patients. The remaining variants were not associated with Prader scores (P> 0.05). The HSD17B5, SRD5A1, SRD5A2 and RA gene expressions did not significantly differ between patients presenting Prader score III and IV (P> 0.05); however, 4/7 samples from patients with Prader IV and just 1/5 patients with Prader III presented an increased SRD5A2 expression. Conclusion: In this multicentric study the 21OH genotypes were correlated with the degree of external genitalia virilization in CAH females. The rs2307424 CAR and the rs2518047 HSD17B5 variants, related to the prenatal androgen metabolism and synthesis, respectively, explained some of the interindividual variability of genital phenotype in CAH females bearing similar CYP21A2 mutations. Differences in the expression of genes involved in the peripheral androgen action did not corroborate for the variability of genital phenotype in CAH

A deficiência da 21-hidroxilase é uma freqüente doença autossômica recessiva caracterizada por manifestações hiperandrogênicas, que se iniciam na infância, puberdade ou vida adulta. Observa-se existência de forte correlação do comprometimento da atividade enzimática conferido pelo genótipo com a forma clínica e com as concentrações basais e pós-estímulo da 17OH-progesterona. Entretanto, não se observa a mesma correlação com a intensidade, idade de início das manifestações e com as concentrações séricas de testosterona. Sugere-se que variações individuais na sensibilidade periférica aos andrógenos ou no metabolismo da testosterona poderiam estar implicadas na variabilidade fenotípica desta doença. Porém, os possíveis mecanismos nunca foram estudados na literatura. Os andrógenos têm sua ação mediada pelo receptor de andrógenos (AR), cujo gene apresenta um trato polimórfico de repetições CAG, o qual modula sua atividade de transativação. Em tecidos periféricos a ação androgênica pode ser ainda potencializada pela enzima 5 alfa-redutase, que transforma testosterona em dihidrotestosterona. O seu gene codificador (SRD5A2) possui vários polimorfismos que alteraram esta atividade de biotransformação nos tecidos periféricos. No clearance da testosterona, os citocromos hepáticos P4503a4, P4503a5 p4503a7 e P4502c19 são os principais envolvidos. Além disso, outro citocromo, o P450c17 representa uma enzima chave na via de produção de andrógenos. Para os citocromos P450 tipo 2, tanto da via de clearance como de síntese dos andrógenos, é necessário ainda a interação com o P450 óxido-redutase para realizar suas reações de hidroxilação. São descritos polimorfismos em todos os genes acima referidos, que alteram sua expressão ou a eficiência catalítica e, consequentemente, tem sido envolvidos na etiologia de doenças andrógeno-dependentes. Consideramos que alterações nos genes codificadores das proteínas relacionadas ao metabolismo e/ou ação periférica dos andrógenos possam atuar na modulação do fenótipo da forma não clássica. Objetivos: Correlacionar o nCAG do gene AR e os polimorfismos nos genes CYP3A5, CYP3A7, CYP3A4, CYP2C19 e CYP17A1, POR e SRD5A2 com a idade de aparecimento dos sintomas, score de Ferriman do hirsutismo ao diagnóstico, presença de virilização, com as concentrações séricas basais de testosterona, bem como com a ausência ou presença de sintomas. Casuística: Selecionamos 122 pacientes com diagnóstico de forma não clássica confirmado por 17OH-progesterona basal ou pós-estímulo com ACTH 10 ng/mL. Todos os pacientes tiveram o diagnóstico molecular, ou seja, mutações identificadas nos dois alelos do gene CYP21A2. As pacientes foram divididas de acordo com o comprometimento da atividade da 21-OH predito pelo genótipo em grupos A/C (grave) e C/C (moderado). As pacientes também foram divididas em grupos pediátrico e adulto, início das manifestações antes e após os 12 anos, respectivamente. Metodologia: O DNA foi extraído de leucócitos periféricos. As regiões de repetições CAG foram amplificadas por PCR e os produtos submetidos à eletroforese capilar e análise pelo software GeneScan. Amostras de DNA das pacientes heterozigotas para o número de repetições CAG foram digeridas com a enzima Hpa II e os produtos submetidos à amplificação da região CAG para se determinar o padrão de inativação do cromossomo X. Os genes CYP3A5, CYP3A4, CYP3A7, CYP17A1, CYP2C19, POR e SRD5A2 foram amplificados por PCR e submetidos à reação de seqüenciamento ou à reação de digestão enzimática para rastreamento das variantes alélicas. Os resultados foram comparados com as respectivas seqüências selvagens depositadas no GeneBank. Na análise estatística foram empregados os testes t de Student, ANOVA, Wilcoxon rank-sun, Kruskall Wallis rank e regressão linear. Resultados: Observamos uma frequência significativamente menor de alelos longos (> 26 repetições) do trato CAG do AR no grupo pediátrico em relação ao de adultos com genótipo 21-OH do grupo C/C (p=0,01). Adicionalmente, a média ponderada do trato CAG foi significativamente menor nas pacientes com clitoromegalia (19,1 ± 2,7) em comparação com a de pacientes sem virilização (21,6 ± 2,5), correlação que independeu do genótipo da 21-OH. A mediana das concentrações séricas de testosterona foi significativamente maior nas carreadoras da variante CYP17A1*A2 (145,7 ng/dL, 126-153) em relação às carreadoras da variante selvagem (57 ng/dL, 36-87) com genótipo 21-OH do grupo A/C. As demais variantes não se correlacionaram com os fenótipos clínico e hormonal. Conclusão: Observamos que o trato CAG apresentou efeito na modulação do fenótipo de virilização de mulheres com forma não clássica. Além disso, o trato CAG pode ter contribuído no período de início das manifestações, uma vez que o grupo pediátrico com genótipo C/C teve freqüência menor de alelos longos em relação às adultas. Dentre as variantes alélicas pesquisadas, que alteram a síntese e/ou metabolismo dos andrógenos, identificamos associação do alelo CYP17A1*A2 com concentrações maiores de testosterona. Embora tenhamos avaliado uma casuística expressiva para esta patologia, para as demais correlações com resultados negativos, não podemos afastar um efeito do tamanho da amostra. Introduction: The 21-hydroxylase deficiency is a common autosomal recessive disease characterized by clinical hyperandrogenism, which could begin at childhood, puberty or adulthood. There is a strong correlation among impairment of enzymatic activity conferred by genotypes, clinical forms, basal and post-stimulation 17OH-progesterone (17-OHP) levels. However, we did not observe the same correlation with the intensity, age at onset of manifestations and basal testosterone levels. It is suggested that individual variations in the androgen peripheral sensitivity and/or metabolism could be implicated in the phenotypic variability of this disease. However, potential mechanisms have never been studied before. The androgen action is mediated by the androgen receptor (AR), whose gene has a polymorphic CAG repeat that modulates its transactivation activity. In the peripheral tissues, the androgen action is modified by the 5 alpha-reductase type 2 activity, which converts testosterone into a potent androgen, dihydrotestosterone. Its coding gene (SRD5A2) carries several polymorphisms altering its catalytic activity in the peripheral tissues. Regarding the testosterone clearance, hepatic cytochromes P4503a4, P4503a5 p4503a7 P4502c19 are the most important. In addition, another cytochrome, P450c17, is a key enzyme in the androgen production pathway. For the cytochrome P450 type 2 activities, involved in the androgen clearance and/or synthesis, an interaction with the P450 oxidoreductase is still necessary. Polymorphisms are described in all the aforementioned genes, which change their expression and/or catalytic efficiencies; consequently, they have been implicated in the etiology of androgen-dependent diseases. We supposed that changes in the coding genes for the aforesaid proteins could act in modulating the nonclassical phenotype. Objectives: To compare the nCAG of AR gene and polymorphisms of CYP3A5, CYP3A7, CYP3A4, CYP2C19, and CYP17A1, SRD5A2 and POR genes with the age of onset of symptoms, Ferriman score of hirsutism at diagnosis, presence of virilization, basal testosterone levels, as well as with the absence or the presence of symptoms. Patients: We selected 122 patients with basal or post-ACTH 17-OHP 10 ng/mL. All patients had confirmed nonclassical molecular diagnoses. Patients were divided according to the impairment of 21-OH activity predicted by genotype groups into A/C (severe) and C/C (moderate). Patients were also classified according to the onset of manifestations into pediatric and adult groups, younger than or older than 12 years, respectively. Methods: DNA was extracted from peripheral leukocytes. CAG repeat regions were PCR amplified, products submitted to capillary electrophoresis and analyzed by GeneScan software. DNA samples from CAG heterozygous patients were digested with the Hpa II enzyme and also submitted to PCR, in order to determine X-chromosome inactivation pattern. The CYP3A5, CYP3A4, CYP3A7, CYP17A1, CYP2C19, POR and SRD5A2 genes were PCR amplified and submitted to sequencing or enzymatic assays to screen the allelic variants. The results were compared with their wild sequences in the GenBank. Statistical comparisons employed Student\'s t tests, ANOVA, Wilcoxon rank-sun, Kruskal Wallis rank and linear regression. Results: We observed a significantly lower frequency of longer CAG alleles (> 26 repeats) of AR in the pediatric group compared to the adults carrying the 21-OH genotype from group C/C (p = 0.01). Additionally, the weighted biallelic mean of the CAG tract was considerably lower in patients with clitoromegaly (19.1 ± 2.7) in comparison to patients without it (21.6 ± 2.5), a correlation that was independent of the 21-OH genotype severity. The median of testosterone levels was significantly higher in the CYP17A1*A2 carriers (145.7 ng/dL, 126-153) compared to the ones carrying the wild allele (57 ng/dL, 36-87), from the group A/C of 21-OH genotype. The other variants did not show a correlation with clinical and hormonal phenotypes. Conclusions: We observed that the CAG tract was effective in modulating the phenotype of virilization in nonclassical women as well as influenced the period of onset of manifestations of patients carrying moderate CYP21A2 genotype. Considering the remaining allelic variants, which alter the androgen synthesis or metabolism, we identified the association of CYP17A1*A2 alleles with higher testosterone levels. Although we evaluated a significant number of patients with 21-OHD, we cannot rule out a sample size effect.

O transexualismo é um transtorno da identidade sexual, associado a uma forte e persistente identificação com o sexo oposto. Há poucos estudos referentes à utilização de testes psicológicos para auxiliar no diagnóstico do transexualismo. O objetivo deste estudo foi avaliar os aspectos da psicossexualidade de pacientes autodenominados transexuais através do teste de Szondi: Estudo retrospectivo e prospectivo no quais os pacientes com transtornos da identidade de gênero foram avaliados através de entrevistas livres; com aplicação dos critérios diagnósticos de transexualismo da DMS-IV da Associação Psiquiátrica Americana, seguido da aplicação dos testes projetivos de Szondi e H-T-P. O teste de Szondi foi aplicado por 8 vezes em cada indivíduo para avaliação quantitativa das proporções psicossexuais Dur e Moll. OS pacientes com diagnóstico de transtorno específico da identidade de gênero (transexualismo) foram acompanhados em psicoterapia de grupo por pelo menos 2 anos. Casuística: 105 indivíduos autodenominados transexuais (78 masculinos); grupo controle: 109 indivíduos (55 homens) autodenominados heterossexuais. Após aplicação dos critérios diagnósticos para transtorno da identidade de gênero do DMS-IV da Associação Psiquiátrica Americana e acompanhamento psicoterápico foram definidos como transexuais 41 indivíduos do sexo masculino e 17 indivíduos do sexo feminino. Na análise estatística as variáveis obtidas nos testes Szondi e H-T-P foram avaliadas por testes não paramétricos. Resultados: No grupo masculino, houve predomínio da proporção Moll total assim como na proporção Moll no vetor sexual e no do ego nos transexuais em comparação aos heterossexuais e aos portadores de transtorno da identidade de gênero não especificado (p

A kisspeptina, codificada pelo gene KISS1, é um neuropeptídeo crucial na regulação do início da puberdade. A kisspeptina estimula a secreção hipotalâmica do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) após se ligar ao seu receptor GPR54. Mutações inativadoras do GPR54 são atualmente consideradas como uma causa rara de hipogonadismo hipogonadotrófico isolado (HHI) normósmico. Recentemente, uma mutação ativadora no receptor GPR54 foi implicada na patogênese da puberdade precoce dependente de gonadotrofinas (PPDG). Com base nesses achados, levantamos a hipótese de que alterações no gene KISS1 poderiam contribuir para a patogênese de distúrbios puberais centrais. O objetivo do presente estudo foi investigar a presença de variantes no gene KISS1 em pacientes com PPDG e HHI. Sessenta e sete crianças brasileiras com PPDG (63 meninas e 4 meninos) e 61 pacientes com HHI (40 homens e 21 mulheres) foram selecionados, incluindo casos esporádicos e familiares em ambos os grupos. A população controle consistiu de 200 indivíduos com história de desenvolvimento puberal normal. A região promotora e os 3 exons do gene KISS1 foram amplificados e submetidos a sequenciamento automático. Duas novas variantes no gene KISS1, p.P74S e p.H90D, foram identificadas em duas crianças não relacionadas, portadoras de PPDG idiopática. Ambas as variantes estão localizadas na região amino-terminal da kisspeptina-54 e estavam ausentes em 400 alelos controles. A variante p.P74S foi identificada em heterozigose em um menino que desenvolveu puberdade com um ano de idade. Sua mãe e avó materna, que apresentavam história de desenvolvimento puberal normal, eram portadoras da mesma variante em heterozigose, sugerindo penetrância incompleta e/ou herança sexo-dependente. A variante p.H90D foi identificada em homozigose em uma menina com PPDG, que desenvolveu puberdade aos seis anos de idade. Sua mãe, com história de menarca aos dez anos de idade, era portadora da mesma variante em heterozigose. Células transfectadas estavelmente com GPR54 foram estimuladas com concentrações crescentes de kisspeptina-54 (kp-54) humana selvagem ou contendo as mutações (kp-54 H90D e kp-54 P74S) e o acúmulo de fosfato de inositol (IP) foi medido. Nos estudos in vitro, a kp-54 P74S apresentou uma capacidade de ativação do receptor GPR54 semelhante à kp-54 selvagem. A kp-54 p.H90D mostrou uma ativação da sinalização do receptor significativamente mais potente que a kp-54 selvagem, sugerindo que essa é uma mutação ativadora. No grupo de HHI, uma nova variante (c.588-589insT) foi identificada em heterozigose na região 3 não traduzida do gene KISS1 em um paciente do sexo masculino. O papel dessa variante no fenótipo de HHI permanece indeterminado. Em conclusão, duas mutações no gene KiSS1 foram descritas pela primeira vez em associação com PPDG. Kisspeptin, encoded by the KISS1 gene, is an important regulator of puberty onset. After binding to its receptor GPR54, kisspeptin stimulates gonadotropin-releasing hormone secretion by the hypothalamic neurons. Inactivating GPR54 mutations are a rare cause of normosmic isolated hypogonadotropic hypogonadism (IHH). Recently, a unique GPR54 activating mutation was implicated in the pathogenesis of gonadotropin dependent precocious puberty (GDPP). Based on these observations, we hypothesized that mutations in the KISS1 gene might be associated with central pubertal disorders. The aim of this study was to investigate KISS1 mutations in idiopathic GDPP and normosmic IHH. Sixty-seven Brazilian children (63 girls and 4 boys) with idiopathic GDPP and 61 patients with normosmic IHH (40 men and 21 women) were selected. Familial and sporadic cases were included in both groups. The control population consisted of 200 individuals who had normal timing of puberty. The promoter region and the 3 exons of the KISS1 gene were amplified and automatically sequenced. Two novel KISS1 missense mutations, p.P74S and p.H90D, were identified in two unrelated children with idiopathic GDPP. Both mutations were absent in 400 control alleles and are located in the amino-terminal region of kisspeptin-54. The p.P74S mutation was identified in the heterozygous state in a boy who developed puberty at 1 yr of age. His mother and maternal grandmother, who had normal pubertal development, were also heterozygous for the p.P74S mutation, suggesting incomplete penetrance and/or sex-dependent inheritance. The p.H90D mutation was identified in the homozygous state in a girl with GDPP, who developed puberty at 6 yr of age. Her mother, who had menarche at 10 yr of age, carried the p.H90D mutation in the heterozygous state. CHO cells stably transfected with GPR54 were stimulated with different concentrations of synthetic human wild type or mutant kisspeptin-54 (KP54) and inositol phosphate (IP) accumulation was measured. In vitro studies revealed that the capacity of the p.P74S mutant KP54 to stimulate IP production was similar to the wild type. The p.H90D kisspeptin-54 showed a significantly more potent activation of GPR54 signaling in comparison to the wild type in vitro, suggesting a gain-of-function mutation. In the IHH group, a heterozygous variant in the 3 UTR of the KISS1 gene (c.588-589insT) was identified. The role of this variant in the IHH phenotype remains to be determined. In conclusion, two KiSS1 mutations were described for the first time in association with GDPP.

NTRODUÇÃO: O carcinoma cortical da suprarrenal é uma neoplasia rara com uma incidência estimada em 0,5-2,0 por milhão por ano em adultos. No momento, poucas opções terapêuticas para os pacientes com doença metastática são disponíveis, e novas descobertas sobre a sua patogênese são necessárias. O perfil de expressão gênica dos microRNAs (miRNAs) em tumores humanos tem sido caracterizado por uma redução global da expressão dos miRNAs. A enzima DICER1 e seu cofator TRBP (codificado pelo gene TARBP2) estão envolvidos em uma etapa essencial do processamento dos miRNAs. De forma interessante, a desregulação do processamento dos miRNAs em células cancerosas devido ao silenciamento da DICER1 propiciou a emergência de células com fenótipo mais agressivo, acelerando a progressão tumoral. Recentemente, mutações somáticas missense recorrentes no domínio de clivagem RNase IIIb da enzima DICER1 foram identificadas em 29% tumores de ovários não-epiteliais esteroidogênicos (e em até 60% de tumores ovarianos de células de Leydig). Adicionalmente, mutações inativadoras no éxon 5 do gene TARBP2, com consequente prejuízo da função da DICER1, foram identificadas em linhagens celulares de tumores com instabilidade cromossômica. OBJETIVOS: Determinar a expressão gênica e proteica da DICER1 e TRBP em tumores do córtex da suprarrenal de adultos e crianças; Investigar variantes genéticas no domínio de clivagem RNAse IIIb do gene DICER1; Investigar variantes genéticas no éxon 5 do gene TARBP2; Estudar a expressão dos miR-103 e miR-107, envolvidos na regulação da DICER1, e do miR-497, envolvido na regulação da TRBP. MÉTODOS: A expressão proteica da DICER1 e da TRBP foi avaliada por imunohistoquímica em uma micromatriz tecidual contendo 198 tumores do córtex da suprarrenal [154 em adultos (75 adenomas e 79 carcinomas) e 44 em crianças (38 clinicamente benignos e 6 clinicamente malignos)]. A expressão gênica da DICER1 e TARBP2 foi avaliada em um subgrupo de 84 tumores (61 adultos e 23 pediátricos) e a expressão do miR-103, miR-107 e miR-497 em 82 tumores (59 adultos e 23 pediátricos). O sequenciamento dos genes DICER1 e TARBP2 foi realizado em um subgrupo quase idêntico de 83 tumores. RESULTADOS: Em adultos, uma expressão forte para a DICER1 foi encontrada em 24 de 75 adenomas (32%) e em 39 de 79 carcinomas (51%; X2= 4,8, p= 0,028). Similarmente, a hiperexpressão do gene DICER1 foi encontrada em 15 de 25 carcinomas (60%) e em 7 de 30 adenomas (23%; X2= 7,64, p= 0,006). Dentre os carcinomas de adultos, a imunorreatividade fraca para DICER1 foi significativamente mais frequente em carcinomas metastáticos do que em não metastáticos (66% vs. 31%; X2= 9,3, p= 0,002). Além de mais agressivos, os carcinomas com uma expressão fraca da DICER1 foram diagnosticados em pacientes com uma mediana de idade menor (35 vs. 45 anos, p= 0,02), maior tamanho (12,3 vs. 9 cm, p= 0,001), estadio mais avançado (ENSAT 3 ou 4 em 55% vs. 30%, p= 0,04) e maior escore de Weiss (6 vs. 4, p= 0,02). Adicionalmente, a expressão fraca para a DICER1 se correlacionou com uma significativa redução da sobrevida global (p= 0,004) e livre de doença (p= 0,005). Na análise multivariada, Ki67 >- 10% (p= 0,0001) e expressão proteica fraca para DICER1 (p= 0,048) permaneceram como marcadores significativos de recorrência. No grupo pediátrico, a expressão gênica e proteica da DICER1 não foi diferente entre tumores clinicamente malignos e benignos Não identificamos nenhuma variante genética nos quatro sítios de metais do domínio RNAse IIIb do gene DICER1 tanto em adultos como em crianças. Além disso, a expressão proteica e gênica da DICER1 não se correlacionou com a expressão do miR-103 e miR-107. O miR-107 foi hiperexpresso em carcinomas em relação a adenomas de adultos, mas não apresentou impacto na análise de sobrevida. Em relação ao gene TARBP2, a sua expressão gênica e proteica não teve correlação com parâmetros histopatológicos e clínicos em adultos e crianças. Variantes genéticas no sequenciamento do éxon 5 do gene TARBP2 não foram encontradas nesses tumores. Além disso, o miR-497 não foi expresso em nenhum dos tumores da nossa coorte. CONCLUSÕES: A baixa expressão proteica da DICER1 foi um marcador de prognóstico em pacientes adultos com carcinoma cortical da suprarrenal. A perda da expressão da DICER1 em carcinomas metastáticos não foi causada por mutações inativadoras no domínio RNase IIIb do gene DICER1 e nem por alteração na expressão do miR-103 e miR-107, reguladores da sua expressão em outros tecidos. Apesar do miR-107 ter sido hiperexpresso em carcinomas, a sua expressão não teve importância prognóstica. Por fim, a expressão do gene TARBP2 e da proteína TRBP não apresentou importância prognóstica nos tumores do córtex da suprarrenal INTRODUCTION: Adrenocortical cancer is a rare neoplasia with an estimated incidence of 0.5-2.0/million/year in adults. There are currently few therapeutic options for patients with adrenocortical cancer, and new insights into the pathogenesis of this lethal disease are needed. The microRNA (miRNA) expression profile of human tumors has been characterized by an overall miRNA downregulation. DICER1 enzyme and its cofactor TRBP are a key component of the miRNA processing machinery. It was recently demonstrated that escaping miRNA control in cancer cells due to Dicer downregulation may allow the phenotypic emergence of more aggressive genetic variants, accelerating cancer progression. Recently, DICER1 mutations in the RNase IIIb domain were found in 29% of nonepithelial ovarian tumors, predominantly in Sertoli-Leydig cell tumors (60%). In addition, TARBP2 truncating mutations, causing DICER1 destabilization, were identified in tumor cell lines with microsatellite instability. AIM: To study the mRNA and protein expression of DICER1 and TRBP in adult and pediatric adrenocortical tumors; To investigate DICER1 mutations in metal biding sites located at the RNase IIIb domain; To investigate inactivating mutations in the exon 5 of TARBP2 gene; To determine the expression of miR-103 and miR-107, DICER1 regulators, and miR-497, a TRBP regulator. METHODS: Protein expression of DICER1 and TRBP was evaluated by immunohistochemistry in a tissue microarray with 198 adrenocortical tumors [154 in adults (75 adenomas and 79 carcinomas) and 44 in children (38 clinically benign and 6 malignant)]. Expression of DICER1 and TARBP2 genes was assessed in a subgroup of 84 tumors (61 adults and 23 children) and miRNA expression in 82 tumors (59 adults and 23 children). The DICER1 and TARBP2 gene sequencing was performed in a subgroup of 83 tumors. RESULTS: In adults, a strong DICER1 expression was demonstrated in 39 out of 79 carcinomas (51%) and in 24 out of 75 adenomas (32% X2= 4.8, p= 0.028). Similarly, DICER1 gene overexpression was demonstrated in 15 out of 25 carcinomas (60%) and in 7 out of 30 adenomas (23%; X2= 7.64, p= 0.006). Among adult adrenocortical carcinomas, a weak DICER1 expression was significantly more frequent in metastatic than in non-metastatic adrenocortical carcinomas (66% vs. 31%; X2= 9.3, p= 0.002). Besides being more aggressive, adult adrenocortical carcinomas with a weak DICER expression were diagnosed in younger patients (median 35 vs. 45 yrs, p= 0.02) and had larger size (12.3 vs. 9 cm, p= 0.001), more advanced staging (ENSAT 3 or 4 in 55% vs. 30%, p= 0.04) and higher Weiss score (6 vs. 4, p= 0.02). Additionally, a weak DICER1 expression was significantly correlated with a reduced overall (p= 0.004) and disease-free (p= 0.005) survival. In the multivariate analysis, Ki67 >- 10% (p= 0.0001) and a weak DICER1 expression (p= 0.048) remained as independent predictors of recurrence. In the pediatric group, DICER protein and gene expression was not different between clinically benign and malignant tumors. No variant was identified in the metal binding sites of the RNase IIIb domain of DICER1 gene in both adult and pediatric tumors. Furthermore, DICER1 protein and gene expression did not correlate with miR-103 e miR-107 expression. miR-107 was overexpressed in adult carcinomas compared to adenomas, but it was not a predictor of poor outcome. Regarding TARBP2 gene, its gene and protein expression did not correlate with histopathological and clinical parameters in both children and adults. No variant was identified in exon 5 TARBP2 gene. Additionally, miR-497 was not expressed neither in the normal adrenal cortex and in adrenocortical tumors. CONCLUSION: A weak DICER1 protein expression was significantly associated with poor outcome in adult adrenocortical carcinomas. However, DICER1 deregulation in adult ACCs was not caused by mutations within the RNase IIIb domain and not associated with expression of its regulatory miRNAs. Although miR-107 was overexpressed in adult adrenocortical carcinomas, its expression was not correlated with a reduced survival. Finally, TARBP2 gene and protein expression was not associated with poor outcome in adrenocortical tumors

A qualidade do ar nas áreas urbanas tende a apresentar concentrações indesejáveis de contaminantes provenientes da queima de biomassa, não havendo um sistema abrangente de monitoramento. Achados in vivo mostram que o diesel pode conter compostos que modulam a atividade do estrógeno. Estudos in vitro apoiam essa ideia, como o estudo realizado com cloreto de metileno extraído do diesel que comprova atuar como ativadores de ligação para os receptores de estrógeno. Esse trabalho tem por objetivo avaliar o efeito da exposição à metais presentes nas partículas de exaustao de diesel (PED) na morfologia do ovaário através da histologia, e análise do padrão de expressão dos receptores de estrógeno (ERs) no ovário de zebrafish (Danio rerio) usando a metodologia de PCR em tempo real. Fêmeas adultas de zebrafish foram expostas à concentrações ambientais de combinado de metais (Ni = 0,181 mg/L ; Fe = 0,07455 mg/L ; Pb= 0,05 mg/ L; Cd = 0,029 mg/ L; Cr = 0,161 mg/L ; Cu = 0,017 mg / L) por 3 dias. Em relação a contagem de ovócitos atrésicos a média observada nos animais expostos foi de 1,5 ± 0,4 e nos controles foi de 1,34 ± 0,3. Contudo, não houve diferença significativa entre os grupos (p > 0,05). Na expressão dos três genes receptores de estrógeno (esr1, esr2a, esr2b) as médias foram: 0,68; 1,32; 0,54; respectivamente. No entanto, não houve alteração significativa na expressão desses genes em relação aos controles. Os elementos traços presentes nas PED em concentração ambiental e em exposição aguda na fase adulta não alteram a expressão dos ERs o também não afetam o número de folículos atrésicos nos ovários The air quality in urban areas tends to have undesirable concentrations of contaminants from biomass combustion, without a monitoring system. In vivo findings show that diesel may contain compounds that modulate the activity of estrogen. In vitro studies support this idea, as the study with methylene chloride extract from diesel proves that this substance act as activators binding to the estrogen receptors (ERs). This study aims to evaluate the effect of exposure to metals present in diesel exhaust particles (PED) in ovary morphology through histology, and analysis of expression pattern of ERs in ovary of zebrafish (Danio rerio) using real time PCR metodology. Adult females were exposed to ambient concentrations of combined metals (Ni = 0.181 mg / L, Fe = 0.07455 mg / L Pb = 0,05 mg / L; Cd = 0.029 mg / L; = 0.161 mg Cr / L, Cu = 0.017 mg / L) for 3 days. The mean of atretic oocytes counting observed in animals exposed was 1.5 ± 0.4 and the controls was 1.34 ± 0.3. However, no significant difference between groups was observed (p> 0.05). The expression of the three genes estrogen receptor (esr1, esr2a, esr2b) mean were: 0.68, 1.32, 0.54, respectively. However, no significant change in the expression of these genes in relation to controls was observed. In conclusion, the trace elements present in the PED concentration in environmental and acute exposure in adulthood not alter the expression of ERs and does not affect the number of atretic follicles in the ovary

Diversos genes expressos durante a diferenciação das células germinativas atuam no desenvolvimento ovariano. A diferenciação das células somáticas ovarianas depende do número de células germinativas pré-meióticas que migram para a fenda gonadal. A expressão espaço-temporal de genes envolvidos na diferenciação dessas células e a posterior sobrevivência dos oócitos meióticos são de interesse no estudo dos distúrbios do desenvolvimento sexual (DDS) 46,XX. Entre os genes envolvidos nesses processos estão o NANOS3, BMP15 e STRA8. O NANOS3, uma molécula de ligação ao RNA que bloqueia a via apoptótica, assegura a sobrevivência das células germinativas durante sua migração para o interior da gônada. O STRA8 atua no início da meiose das células germinativas na gônada de embriões XX, sendo o primeiro sinal de dimorfismo gonadal. Por outro lado a subseqüente sobrevivência dos oócitos é controlada por fatores de transformação e crescimento como o BMP15, que promove a diferenciação das células da granulosa que por sua vez participam indiretamente da diferenciação dos oócitos e das células da teca. Neste trabalho pesquisamos a presença de mutações inativadoras nos genes NANOS3 e BMP15 em 45 pacientes com disgenesia gonadal (DG) 46,XX (10 casos familiais) e 40 pacientes com amenorréia secundária sem mutação nos genes FSHR e SF1. Também pesquisamos mutações nas regiões promotora proximal e codificadora do gene STRA8 de 45 pacientes com DG 46,XX, 16 pacientes com DDS ovotesticular 46,XX e 5 pacientes com DDS testicular 46,XX todos SRY negativo nos quais foram afastados defeitos moleculares nos genes DAX1, WNT4 e SOX9. No NANOS3 identificamos a mutação p.E120K em homozigose, a primeira associada ao fenótipo de DG 46,XX. Esta mutação missense foi identificada em duas irmãs com DG 46, XX e está localizada no domínio de ligação do tipo dedo de zinco da proteína. A nova mutação não foi identificada em 200 alelos controles pesquisados. No BMP15, uma nova mutação nonsense p.Q115X foi identificada em homozigose em duas irmãs com DG 46XX e em heterozigose em uma paciente com amenorréia secundária não familial. O códon de parada prematuro está localizado na região do pré-peptídeo da proteína. A nova mutação não foi identificada em 200 alelos controles pesquisados. No gene STRA8, um único polimorfismo previamente descrito na literatura (rs7805859) foi identificado na região codificadora e nenhuma alteração na região promotora proximal foi identificada. Em conclusão, identificamos pela primeira vez uma mutação no gene NANOS3 associado á DG 46,XX e confirmamos a participação do BMP15 neste fenótipo. Distúrbios do desenvolvimento gonadal 46, XX podem ser causados por mutações em genes envolvidos tanto na diferenciação quanto manutenção das células germinativas ovarianas. Several genes expressing during the germ cell differentiation act in ovary development. The differentiation of somatic ovary cells depends of a pool of pre meiotic germ cells migration into the gonad. The space and temporal expression pattern of some genes involved with germ cell differentiation and the subsequently oocyte survival should be investigated in the disorders of sexual development (DSD) 46,XX. Some key genes involved with these processes are: NANOS3, BMP15 and STRA8. The NANOS3, a RNA binding molecule that blocks the apoptotic pathway, ensures the survival during migration into genital ridge. The STRA8 acts in the bigining of germ cells meioses in XX embryos and mark the first sexual gonadal dimorphism. In other hand the subsequently oocyte survival is controlled through transforming growth factor member BMP15, that guarantees granulose cells differentiation that acts indirectly in meiotic oocyte and theca cells differentiation. In this work we searched for the presence of inactivating mutations in NANOS3 and BMP15 in 45 patients with 46XX gonadal dysgenesis (10 familial cases) and 40 patients with secondary amenorrhea without FSHR and SF1 mutation. We also searched for inactivating mutations in coding and proximal promoter region of STRA8 in 45 patients with 46XX gonadal dysgenesis, 16 ovotesticular disorder of sex development (DSD) patients and five 46XX testicular DSD patients all SRY negative and molecular defects in DAX1, WNT4 and SOX9 gene. In NANOS3 we identified the mutation p.E120K in homozygous state, the first associated with DG 46,XX phenotype. This missense mutation was identified in two sisters with 46XX GD and affects a zinc finger domain of the protein. The new variant was absent in 200 control alleles. In BMP15, a new nonsense mutation p.Q115X was identified two sisters in homozygous state and in one sporadic case of secondary amenorrhea in heterozygous state. The premature codon STOP affects the pro-peptide domain of the protein. The new variant was absent in 200 control alleles. In STRA8, only a previously described polymorphism (rs7805859) was identified without any other variation in coding or proximal promoter region. In conclusion, we identified for the fist time mutation in NANOS3 associated with DG 46XX and corroborate the role of BMP15 in this phenotype. Disorders of gonadal development 46,XX may be involved with differentiation and maintenance of ovarian germ cells.

A deficiência da 21-hidroxilase é uma doença genética comum, causada por mutações no gene CYP21A2, que codifica a enzima 21-hidroxilase (P450c21). A deficiência da 21-hidroxilase afeta a síntese de cortisol e aldosterona e promove acúmulo de precursores, que são desviados para a síntese de andrógenos. Observa-se três principais fenótipos: a forma clássica virilizante simples (VS), na qual as meninas nascem com virilização da genitália externa e ambos os sexos apresentam virilização pós-natal; a forma perdedora de sal (PS), na qual além da virilização, ambos os sexos apresentam crise de perda de sal no período neonatal; e a forma não clássica (NC), na qual os sintomas de hiperandrogenismo iniciam-se mais tardiamente, na infância, adolescência ou idade adulta. Os estudos in vitro das mutações do CYP21A2 demonstram que existe uma boa correlação do grau de comprometimento da atividade enzimática conferido pelo genótipo com o fenótipo. Entretanto, existem algumas divergências como: pacientes que apresentam quadro clínico e hormonal de forma não clássica, nos quais mutações não são identificadas em um ou em ambos os alelos do CYP21A2, e pacientes que apresentam o fenótipo mais leve do que o predito pelo genótipo. Essas divergências sugerem a presença de fatores moduladores do fenótipo na deficiência da 21-hidroxilase. A primeira hipótese foi de que houvesse mutações no gene P450 óxido-redutase (POR), que codifica uma flavoproteína que doa elétrons para as enzimas microssomais P450, inclusive a P450c21, passo fundamental para a atividade enzimática das mesmas. A segunda hipótese foi de que outras enzimas P450, que não a P450c21, tivessem a capacidade de realizar a 21-hidroxilação extra-adrenal da progesterona e 17OH-progesterona (17OHP), sendo então capazes de modular o fenótipo da perda de sal e/ou virilização. Os citocromos P450 hepáticos CYP2C19 e CYP3A4, responsáveis pelo metabolismo de drogas, são capazes de realizar 21-hidroxilação da progesterona, porém essa atividade nunca foi comparada com a atividade de 21-hidroxilação da P450c21, a fim de que se possa extrapolar a importância dessa atividade extra-adrenal in vivo. A casuística desse estudo constou de 11 pacientes com a forma NC e genótipo incompleto, e 6 pacientes com fenótipo discordante do genótipo (5 com genótipo predizendo forma PS e manifestando forma VS, e 1 com genótipo predizendo VS e apresentando forma NC). O gene POR foi sequenciado em todos 17 pacientes e 10/30 alelos não relacionados apresentavam o polimorfismo A503V. O estudo funcional foi realizado através da expressão em bactéria do P450c21, do POR selvagem (PORwt) e da variante do POR A503V, e de estudo enzimático in vitro comparando a 21-hidroxilação da P450c21 promovida pela PORwt e POR A503V. Essa comparação foi realizada através de cálculos dos parâmetros que avaliam cinética enzimática (Km, Vmax e Vmax/Km). Apesar da variante POR A503V diminuir significativamente a atividade da P450c17 in vitro, nosso estudo demonstrou que ela não altera a capacidade de 21-hidroxilase da P450c21. Portanto, não existem substituições no POR que justifiquem as discordâncias de fenótipo/genótipo na deficiência da 21-hidroxilase nesta casuística. Para avaliarmos o papel da 21-hidroxilação extra-adrenal, as enzimas P450c21, as enzimas P450 hepáticas CYP2C19 e CYP3A4 e o POR foram expressos em bactéria. A capacidade das enzimas P450c21, CYP2C19 e CYP3A4 de 21- hidroxilar progesterona e 17OHP foram avaliadas in vitro e medidas através dos mesmos parâmetros de cinética enzimática. Comparado com a P450c21, o Vmax/Km da 21-hidroxilação da progesterona pelos CYP2C19 e CYP3A4 foram 17% e 10%, respectivamente. Os citocromos hepáticos não apresentaram atividade de 21-hidroxilação da 17OHP. Considerando que uma atividade residual mínima de 21-hidroxilação da progesterona é satisfatória para produzir quantidades suficientes de aldosterona para se evitar a perda de sal, este estudo sugere que a atividade de 21-hidroxilação extra-adrenal do CYP2C19 e CYP3A4 é capaz de melhorar o fenótipo de perda de sal, mas não o da deficiência de glicocorticóide. O gene CYP2C19, ao contrário do CYP3A4, é extremamente polimórfico, e são descritos vários haplótipos com diferentes atividades enzimáticas, os quais explicam as diferenças no metabolismo de várias drogas utilizadas na prática clínica. O único polimorfismo ultra-metabolizador é o CYP2C19*17, representado por duas substituições na região promotora que aumentam a transcrição do gene em 2-4 vezes. Os indivíduos que apresentam o haplótipo ultra-metabolizador podem ter maior atividade de 21-hidroxilação extraadrenal da progesterona e, dessa forma, não apresentarem a crise de perda de sal. O gene CYP2C19 foi sequenciado nos cinco pacientes com genótipo de forma perdedora de sal e que não desidrataram como predito, e encontramos o haplótipo ultra-metabolizador em homozigose em 1/5 pacientes e em heterozigose em 1/5 pacientes. Heterozigose para o CYP2C19*17 também foi encontrada no grupo controle (indivíduos perdedores de sal com genótipo/fenótipo concordantes). Portanto, o haplótipo CYP2C19*17 em heterozigose é insuficiente para modular a perda de sal e, provavelmente, em homozigose pode evitar a perda de sal. Em conclusão, pela primeira vez descrevemos o efeito modulador de uma variante alélica dos citocromos hepáticos P450 melhorando o fenótipo da forma perdedora de sal; no entanto, os demais casos permanecem com indefinição do genótipo. Estes resultados sugerem que não apenas uma única enzima, mas múltiplas enzimas extra-adrenais estão possivelmente envolvidas na modulação do fenótipo da deficiência da 21-hidroxilase. Adrenal 21-hydroxylase deficiency is a common genetic disorder, caused by mutations in the CYP21A2 gene, which encodes the 21-hydroxylase P450c21. The 21-hydroxylase deficiency disrupts cortisol and aldosterone biosynthesis and leads to accumulation of androgen precursors. There are 3 main phenotypes: the simple virilizing (SV) form, in which girls present with virilized external genitalia at birth and both sexes present with precocious pseudopuberty; the salt wasting (SW) form, characterized by additional salt-wasting crisis in the neonatal period in both sexes; and the nonclassic (NC) form, in which the hyperandrogenic signs occur later in life, during childhood, adolescence or adulthood. In vitro studies show a good correlation between the degree of enzymatic impairment determined by genotype and phenotype. However, there are some discrepancies as: patients with clinical and hormonal profiles of nonclassic form in whom mutations are not found in one or both alleles, and patients with milder phenotype than the ones predicted by genotyping. These discrepancies suggest the existence of modulatory factors in 21- hydroxylase deficiency phenotype. The first hypothesis was that there were mutations in P450 oxidoreductase (POR), a gene which encodes a flavoprotein that donates electrons for all microsomal P450s, including P450c21, an essential step for P450s activity. The second hypothesis was that other enzymes that not P450c21 could perform extra-adrenal 21-hydroxylation of progesterone and 17OHprogesterone (17OHP), modulating salt balance and virilization. Hepatic drugmetabolizing P450 enzymes CYP2C19 and CYP3A4 can 21-hydroxylate progesterone; however, this activity was never compared to 21-hydroxylation performed by P450c21, in order to determine the importance of this extra-adrenal activity in vivo. The present cohort consisted of 11 patients with nonclassic form and incomplete genotype and 6 patients with genotype/phenotype discrepancies (genotype-predicted SW form and manifested SV form, n=5; genotyped-predicted SV form and manifested NC form, n=1). The POR gene was sequenced in these 17 patients, and 10/30 alleles presented the polymorphism A503V. P450c21, PORwt and POR A503V were expressed in bacteria, assayed in vitro, and the kinetics parameters Km, Vmax and Vmax/Km were calculated. Although POR A503V variant decreases the activity of P450c17, our study showed that it does not alter the 21-hydroxylation by P450c21. Therefore, there are no POR variants in this cohort that could explain discrepancies between genotype and phenotype in 21- hydroxylase deficiency. To evaluate the hypothesis of extra-adrenal 21- hydroxylation, P450c21, CYP2C19, CYP3A4, and POR were expressed in bacteria, assayed in vitro, and kinetic parameters assessed. Compared to P450c21, the Vmax/Km of 21-hydroxylation of progesterone by CYP2C19 and CYP3A4 was 17% and 10%, respectively. Neither CYP2C19 nor CYP3A4 were able to 21-hydroxylate 17OHP. Considering that little 21-hydroxylation activity is enough to produce sufficient amount of aldosterone to avoid the dehydration, this study suggests that extra-adrenal 21-hydroxylation by CYP2C19 and CYP3A4 may be able to ameliorate the mineralocorticoid, but not the glucocorticoid deficiency. CYP2C19 is very polymorphic, and some haplotypes can modify enzymatic activity. For example, the unique ultrametabolizer allele CYP2C19*17 has two polymorphisms in the promoter region that increase gene transcription in 2-4 times. Thus, patients harboring the CYP2C19 ultra-metabolizer allele could present an increased extraadrenal 21-hydroxylation of progesterone, and hence be able to avoid salt wasting crisis. CYP2C19 gene was sequenced in the 5 patients who did not present salt wasting crisis as expected, and 1/5 patients was homozygous and 1/5 patients was heterozygous for the CYP2C19*17 allele. Heterozygosity was also present in the control group (patients with salt wasting form and genotype/phenotype concordance). Therefore, heterozygosity for CYP2C19*17 seems to be insufficient to modulate salt balance but homozygosity might be able to avoid salt wasting crisis. In conclusion, we described for the first time the modulatory effect of an allelic variant of an extra-adrenal P450 enzyme ameliorating the salt wasting phenotype in a patient with 21-hydroxylase deficiency. Taken together with the remaining undefined genotypes, these results suggest that multiple extra-adrenal enzymes, rather than a single one, modulate the phenotypic expression of defects in 21-hydroxylase.

Introdução: O hipotireoidismo congênito é a causa mais frequente de retardo mental evitável, cuja prevalência é de 1/3000 crianças nascidas vivas. Pode ser causado por disgenesia tireoideana (80% dos casos) ou por defeitos de síntese hormonal (20% restantes). As disormonogêneses tem sido associadas a mutações nos genes da tireoperoxidase (TPO), tireoglobulina, dual oxidase 2, pendrina, desalogenase e do simportador sódio/iodo. A tireoperoxidase (TPO) é uma glicoproteína de 105 KDa, localizada na membrana apical do tireócito, responsável pela organificação do iodeto. Até o momento 54 mutações, associadas ao hipotireoidismo congênito foram identificadas no gene TPO. Objetivos: Este estudo visou rastrear mutações no gene TPO em pacientes com hipotireoidismo congênito, com defeito total ou parcial de incorporação de iodeto, e associar o defeito genético com o fenótipo do paciente. Casuística e Métodos: Foram estudados 34 pacientes com hipotireoidismo congênito, 13 com DIIT (descarga de iodeto >50%) e 21 com DIIP (descarga de iodeto entre 25 e 50%) por possível defeito no gene TPO. Os métodos empregados foram: extração do DNA genômico de sangue periférico, amplificação por PCR do promotor e dos 17 exons do gene TPO e dos 33 exons do gene DUOX2 , eletroforese em gel de gradiente denaturante (DGGE) e seqüenciamento. Resultados: Foram identificadas 8 novas alterações de seqüências que levam a troca de aminoácidos: Leu68Ile, Gly319Glu, Ala426Gly, Arg584Gln, Val618Met, Pro883Leu, Ala909Thr, A909fsX49; e 4 já descritas na literatura: 396fsX76, Gln660Gly, Arg665Trp, Cys838Ser. Dois pacientes com DTII apresentaram mutações em homozigose, e dois pacientes (um com DTII e um com DPII) eram portadores de alterações em heterozigose composta. Seis pacientes eram portadores de um único alelo da TPO afetado (três com DPII e três com DTII). Foram identificados também 33 polimorfismos (10 novos). Apenas polimorfismos foram identifiados no gene DUOX2. Conclusão: Foi verificada alta freqüência de mutações monoalélicas em pacientes com DIIT e DIIP. Em ambos os grupos as mutações se localizaram ao longo de todo o gene, tanto no domínio extracelular como no intracelular da proteína. Somente duas mutações foram identificadas em mais de um paciente, mostrando a heterogeneidade genotípica da doença nesta população I ntroduction: Congenital Hypothyroidism affects 1/3000 birth, is caused by thyroid gland dysgenesis (80%) or inborn errors of the thyroid hormone biosynthesis (20%). Genetics defects of the genes for thyroid peroxidase, (TPO), thyroglobulin, sodium/iodine simporter, dual oxidase 2, and pendrine have been associated to dyshormonogenesis. TPO is a glycoprotein of 105 KDa situated in the apical membrane of the thyroid cell, responsible for iodide organification. At least 54 mutations have been identified in patients with dyshormonogenesis. Objectives: The aim of the study was to identify TPO gene mutations in patients with congenital hypothyroidism with total (DIIT) and partial (DIIP) iodide organification defects and to associate the genetic defect with the phenotype of the patient. Patients and Methods: Thirty four patients with congenital hypothyroidism, 13 with DIIT (iodide discharge >50%) and 21 patients with DIIP (iodide discharge between 25- 50%) due to possible TPO gene defect. Extraction of genomic DNA from peripheral blood, PCR amplification of the promoter, 17 exons of TPO gene and of the 33 exons of DUOX2 gene, denaturant gradient gel electrophoreses (DGGE) and sequencement were performed. Results: Eight new sequence alterations were identified: Leu68Ile, Gly319Glu, Ala426Gly, Arg584Gln, Val618Met, Pro883Leu, Ala909Thr, A909fsX49; and four previously described mutations: 396fsX76, Gln660Gly, Arg665Trp, Cys838Ser. Homozygous mutations were identified in two patients with DTII. Ttwo patients (one with DTII and one with DPII) were carrying compound heterozygous mutations. TPO monoallelic mutations were identified in six patients (3 with DPII and 3 with DTII). Thirty three polymorphisms had also been identified (10 news). Conclusion: High frequency of TPO monoallelic mutations was detected in patients with DIIT and DIIP. In both groups of patients the mutations were located all throughout the gene, in the extracellular as well as in the intracellular domain. Only two mutations have been identified in more than one patient, indicating the genotypic heterogeneity of the illness in this population

Estudamos 32 crianças com HC devido à agenesia ou ectopia tireoideana para mutações no PAX8 e 30 crianças com hipoplasia da tireóide para mutações no rTSH. Todos os exons de ambos os genes foram amplificados a partir do DNA genômico, seguido por seqüenciamento direto. Encontramos, em dois pacientes com ectopia, duas alterações no gene PAX8, uma no promotor, e outra no exon um. Os outros indivíduos estudados apresentaram as seqüências codificáveis dos genes PAX8 e rTSH normais. Em relação ao caráter funcional e ensaios de luciferase verificamos que no promotor a resposta transcricional diminuiu significativamente na presença de TSH, por um mecanismo dependente de cAMP We studied 32 children with hypothyrodism (CH) from thyroid agenesis or ectopia for PAX8 mutations, and 30 children with thyroid hypoplasia for rTSH mutations. All exons of both genes were amplified from the genomic DNA, then sequenced directly. We found two alterations in the PAX8 gene in two patients, one in the promoter and the other in exon one. The other children had normal sequences in both PAX8 and rTSH genes. In relation to functional character and luciferase assays, we verified that transcriptional response was significantly reduced in the presence of TSH by a cAMP dependant mechanism