Search

[cat] La present tesi doctoral titulada "CORRELACIÓ ENTRE L'ECOGRAFIA I L'ENDOSCÒPIA EN EL DIAGNÒSTIC DE L'ENDOMETRIOSI" neix amb la intenció d'avaluar la correlació existent entre l'ecografia transvaginal i l'endoscòpia en el diagnòstic de l'endometriosi. Està composta per la realització de 3 ESTUDIs que presenten uns objectius específics: 1. Avaluar la precisió de l'ecografia transvaginal en la predicció de la infiltració dels nòduls d'endometriosi a la bufeta i l'afectació del meat ureteral en pacients amb nòduls d'endometriosi vesical per tal de seleccionar quins procediments cistoscòpics es poden evitar en el procés diagnòstic. ESTUDI 1. 2. Descriure l'associació dels nòduls d'endometriosi vesical amb d’altres formes d'endometriosi i adenomiosi, així com la seva simptomatologia i la presència d'hidronefrosi. ESTUDI 1. 3. Avaluar la precisió diagnòstica de l'ecografia transvaginal en el diagnòstic prequirúrgic dels nòduls d'endometriosi profunda als lligaments uterosacres, al torus uterí i al fòrnix vaginal posterior en dones amb sospita d'endometriosi mitjançant la realització d'una maniobra ecogràfica protocol·litzada. ESTUDI 2. 4. Descriure l'associació dels nòduls d'endometriosi als lligaments uterosacres, al torus uterí i al fòrnix vaginal posterior amb la presència d'endometriosi en altres localitzacions, així com amb la seva simptomatologia. ESTUDI 2. 5. Avaluar si la presència d’adenomiosi, diagnosticada per ecografia transvaginal, incrementa el risc de complicacions quirúrgiques en pacients operades d'endometriosi profunda per laparoscòpia. ESTUDI 3. A l'ESTUDI 1, que avalua el compartiment anterior de la pelvis, s’ha demostrat una alta precisió diagnòstica de l'ecografia respecte a la cistoscòpia, tant en la predicció del grau d'infiltració del detrusor, com avaluant l'estat dels meats ureterals. Així doncs, l'ecografia és capaç de diagnosticar nòduls d'endometriosi amb infiltració parcial del detrusor, no visibles per cistoscòpia, que per tant, pot ser evitada. També permet identificar els meats ureterals i la distància dels meats al nòduls, fet amb repercussió quirúrgica. Finalment, l'ecografia, i no la cistoscòpia, permet realitzar un ESTUDI anatòmic complet de la pelvis, tenint en compte que els nòduls vesicals s'associen en pràcticament la totalitat dels casos a altres nòduls d'endometriosi profunda al compartiment posterior, amb adenomiosi i/o endometriomes. A l'ESTUDI 2, que avalua el compartiment posterior, l'ecografia transvaginal demostra de nou, comparada amb la laparoscòpia, una alta precisió diagnòstica en la detecció dels nòduls més freqüents a la pelvis: aquells als lligaments uterosacres. Amb una maniobra protocol·litzada, és possible la detecció de nòduls al torus uterí, lligaments uterosacres i fòrnix vaginal posterior. A causa de l'alta associació dels nòduls en aquestes localitzacions amb els nòduls rectals, la detecció dels primers hauria de ser un senyal d'alerta per a la cerca dels nòduls intestinals, amb un paper similar a l’sliding sign. Els nòduls intestinals, quan requereixen de cirurgia, són un dels factors de risc més importants per a patir complicacions postquirúrgiques. A l'ESTUDI 3, que avalua el compartiment mig de la pelvis, el diagnòstic de l’adenomiosi per ecografia transvaginal ha demostrat ser un factor de risc independent per a les complicacions de la cirurgia laparoscòpica de l'endometriosi. I sembla que la probabilitat de complicacions augmenta amb el nombre de criteris ecogràfics d’adenomiosi presents. De nou, l'ecografia és clau en el diagnòstic prequirúrgic de l'endometriosi, per a planificar la cirurgia i informar correctament a la pacient., [eng] This doctoral thesis entitled "CORRELACIÓ ENTRE L'ECOGRAFIA I L'ENDOSCÒPIA EN EL DIAGNÒSTIC DE L'ENDOMETRIOSI”- CORRELATIONSHIP BETWEEN ULTRASOUND AND ENDOSCOPY IN THE DIAGNOSIS OF ENDOMETRIOSIS is intended to evaluate the correlation between transvaginal ultrasound and endoscopy in the diagnosis of endometriosis. It is composed of three studies: In STUDY 1, which evaluates the anterior compartment of the pelvis, a high diagnostic accuracy of the ultrasound with respect to cystoscopic has been demonstrated, both in predicting the degree of infiltration of the detrusor, and in evaluating the state of ureteral meatus. Thus, ultrasound is able to diagnose endometriosis nodules with partial infiltration of the detrusor, not visible by cystoscopic, which can therefore be avoided. It also allows the identification of ureteral meatus and the distance of the meatus from the nodules, which have surgical impact. Finally, ultrasound, rather than cystoscope, allows a complete anatomical study of the pelvis, since vesical nodules are associated in almost all cases with other deep endometriosis nodules in the posterior compartment, with adenomyosis and/or endometriomas. In STUDY 2, which evaluates the posterior compartment, transvaginal ultrasound again demonstrates, compared to laparoscopic, high diagnostic accuracy in the detection of the most common nodules in the pelvis: those in uterosacral ligaments. With a protocolized technique, it is possible to detect nodules in uterine torus, uterosacral ligaments, and posterior vaginal fornix. Due to the high association of nodules in these locations with rectal nodules, the detection nodules in these three areas should be an alert signal for the search for intestinal nodules, with a role similar to the sliding sign. Intestinal nodules, when required for surgery, are one of the most important risk factors for post-surgical complications. In STUDY 3, which evaluates the mid compartment of the pelvis, the diagnosis of adenomyosis by transvaginal ultrasound has proven to be an independent risk factor for complications in endometriosis laparoscopic surgery. And it seems that the probability of complications increases with the number of ultrasound criteria of adenomyosis present. Again, ultrasound is key in the pre-surgical diagnosis of endometriosis, to plan surgery and correctly inform the patient.

[cat] INTRODUCCIÓ: Els nens infectats per Mycobacterium tuberculosis tenen un major risc d’emmalaltir de tuberculosi i de fer-ho presentant-ne formes greus. La detecció de la infecció latent a través de tests d'immunodiagnòstic és essencial per poder indicar la quimioprofilaxi i disminuir la possibilitat de progressió a malaltia. A més, la positivitat dels tests reforça la sospita de tuberculosi activa, fet important atès que la confirmació microbiològica sovint no és possible en pacients pediàtrics. El test QuantiFeron-Plus (QFT-Plus) es basa en la detecció d’interferó gamma (IFNγ) secretat per limfòcits sensibilitzats. En comparació als seus predecessors, el QFT-Plus té la particularitat de presentar un segon tub reactiu (TB2). Es planteja que el TB2 serviria per avaluar la resposta dels limfòcits CD8, fet que podria ser important en pacients joves i en aquells amb una alta càrrega bacil·lar. El test s’ha avaluat escassament en pacients pediàtrics. Així, la realització d’aquest treball es justifica per la idiosincràsia de la tuberculosi pediàtrica així com per l’escassa evidència prèvia sobre l’ús del QFT-Plus en pediatria. MÈTODES I OBJECTIUS: Els pacients que conformen els quatre treballs de la tesi han estat reclutats transversal i multicèntricament en el si de la pTBred. S’hi van incloure 1751 pacients menors de 18 anys a qui es va fer el test QFT-Plus. El primer estudi tenia com a objectiu estudiar la sensibilitat del QFT- Plus per diagnosticar la malaltia tuberculosa; el segon, avaluar-ne l’especificitat en pacients sotmesos al QFT-Plus per sospita clínica de malaltia però amb un diagnòstic alternatiu al de tuberculosi; el tercer, estudiar la sensibilitat per a tuberculosi i també el rendiment del test en casos d’infecció latent, així com determinar els factors independentment associats que el test presenti un resultat indeterminat; i el quart, avaluar el paper específic del TB2 i determinar com varia en el temps la concentració d’IFNγ en pacients un cop han rebut tractament antituberculós. RESULTATS: La sensibilitat del QFT-Plus per a tuberculosi va resultar del 83%, similar a la del QuantiFeron Gold-in-tube (QFT-GIT), predecessor del QFT-Plus. La sensibilitat va ser major en pacients amb malaltia confirmada. La sensibilitat del PPD va ser similar a la del QFT-Plus. Per contra, la concordança entre ambdós tests va ser moderada. L’especificitat va resultar del 91,5%, similar a la d’estudis que avaluaven l’especificitat del QFT-GIT seguint la mateixa metodologia. D’entre els infants amb infecció latent, la taxa de positivitat del QFT-Plus va ser del 68,2%, essent la concordança entre QFT-Plus i PPD en aquests pacients del 54,7%. Mitjançant una regressió logística, es van identificar com a factors de risc independents de presentar un resultat indeterminat per al test: 1) edat menor de 5 anys; 2) recompte baix de limfòcits; i 3) nivells elevats de proteïna C reactiva. Al quart estudi s’hi van reclutar 295 pacients amb un QFT-Plus positiu. Es va avaluar la diferència de concentració d’IFNγ entre ambdós tubs reactius (DCI) com a marcador subrogat de la resposta dels limfòcits CD8. Ni en el global dels pacients ni en aquells en qui caldria esperar una resposta CD8 més marcada no es va veure una DCI significativa. Estudis citomètrics previs mostraven detecció de resposta CD8 al TB2 però també, i sovint de manera més marcada, al TB1; de manera que el QFT-Plus podria no estar correctament dissenyat per a la detecció de resposta específica CD8. Es va repetir el test a 65 pacients amb un resultat positiu, un cop van finalitzar el tractament antituberculós. Només la meitat dels infants van presentar una disminució marcada dels nivells d’IFNγ, sense que resultés possible la identificació d’un perfil concret de pacient en qui la concentració disminuís més marcadament. Així, no sembla que el test sigui útil per a la monitorització de la resposta al tractament., [eng] INTRODUCTION: Young children infected with Mycobacterium tuberculosis are at increased risk of developing active tuberculosis. Thus, identifying latent tuberculosis infection through immunodiagnostic tests is essential to reduce the risk of disease progression. QuantiFeron-Plus test (QFT-Plus) is based on the detection of released interferon gamma (IFNγ). Distinctively, it has a second reactive tube (TB2), which is meant to be able to evaluate the response of CD8 lymphocytes. However, there is a lack of previous studies evaluating this test in pediatric patients. OBJECTIVES AND METHODS: This thesis includes four articles. Patients were recruited within the pTBred network. Up to 1751 children younger than 18 years tested with QFT-Plus were finally included. The objectives of these articles were: a) to evaluate both the sensitivity and specificity of QFT- Plus; b) to analyze its performance in patients with latent infection; c) to determine independent risk factors to present an indeterminate result; d) to describe the specific role of the TB2; and e) to identify released IFNγ concentration changes after completing tuberculosis treatment. RESULTS: The sensitivity of QFT-Plus was 83% and its specificity was 91.5%, similarly to previously reported results for its predecessor QuantiFeron Gold-in-tube. TST sensitivity was similar to that of QFT- Plus, whereas the concordance between both tests was moderate. Among children with latent infection, the QFT-Plus positivity rate was 68.2%, while the concordance between QFT-Plus and TST in these patients was 54.7%. Using logistic regression, the following independent risk factors for presenting an indeterminate result were identified: 1) age under 5 years; 2) low lymphocyte account; and 3) elevated C- reactive protein levels. In the fourth study, we included 295 patients with a positive QFT-Plus result. The difference in IFNγ concentration (DIC) between both reagent tubes was used as a surrogate marker of CD8 response. We did not observe a significant DIC, nor in the overall of patients neither in those in whom an increased CD8 response would be expected. Sixty-five patients with an initial positive result had the test repeated after completing the treatment. Only half of them presented a significant decrease in IFNγ levels. Thus, QFT-Plus does not appear to be useful for monitoring treatment response.

[cat] La leucèmia limfoblàstica aguda (LLA) és l’expansió clonal de cèl·lules malignes originades a partir de progenitors hematopoètics i és el càncer pediàtric més freqüent. La supervivència dels pacients pediàtrics afectes de LLA ha augmentat de forma important en les últimes dècades, actualment supera el 90% en països de renda alta. La intensitat terapèutica dels règims quimioteràpics actuals ha arribat al límit de la tolerància. D’aquesta manera, per a millorar el pronòstic és més important disminuir-ne la toxicitat, més que incrementar-ne la intensitat. L’asparaginasa (ASP) és un quimioteràpic essencial en el tractament de la LLA però s’associa a toxicitats freqüents i a vegades greus, com hipersensibilitat i pancreatitis, que poden tenir un impacte en la supervivència. En la pràctica clínica s’utilitzen 3 formulacions d’ASP, dues derivades d’E. coli (una nativa i una pegilada: E. coli-ASP nativa, PEG-ASP) i una d’Erwinia chrysanthemi (Erwinia-ASP), amb un patró similar de toxicitat excepte una potencial menor immunogenicitat de PEG-ASP respecte E. coli-ASP nativa. La hipersensibilitat és la toxicitat més freqüent i pot manifestar-se com al·lèrgia real (clínica d’al·lèrgia amb inactivació del fàrmac), pseudoal·lèrgia (clínica d’al·lèrgia sense inactivació del fàrmac) i inactivació silent (IS) (inactivació del fàrmac sense cap simptomatologia associada). S’han relacionat certs polimorfismes genètics amb la pancreatitis i la hipersensibilitat associades a ASP. Per a avaluar l’efectivitat de l’ASP, la tècnica gold stantard és la determinació d’activitat d’asparaginasa en sèrum (AAS). Un nivell ≥ 100 UI/L defineix una AAS en rang terapèutic. Partint d’aquest context, en aquest treball de tesi vam plantejar les següents hipòtesis: l’anàlisi de polimorfismes genètics relacionats amb toxicitat a ASP podria identificar els pacients amb major risc de pancreatitis o al·lèrgia; la incidència d'al·lèrgia en pacients pediàtrics que reben un esquema seqüencial d’ASP (E. coli nativa-ASP seguida de PEG-ASP) podria ser major a la dels que reben únicament PEG-ASP dins del mateix protocol i, finalment; que amb la dosi més baixa de PEG-ASP (1.000 UI/m2) es podrien aconseguir nivells d’AAS suficients per a una correcta efectivitat clínica. Per a donar resposta a aquestes hipòtesis, vam enfocar els següents objectius: estudiar la correlació entre els polimorfismes en el gen de l’asparagin-sintetasa (ASNS) relacionats amb toxicitat a ASP en una sèrie de pacients pediàtrics afectes de LLA i comparar la incidència d’al·lèrgia clínica en pacients pediàtrics amb LLA que han rebut diferents esquemes d'administració d’ASP dins el mateix protocol terapèutic. En la nostra població d’estudi, els polimorfismes rs3757676 i rs3832526, descrits prèviament com a haplotip de risc i protector del gen ASNS enfront al·lèrgia i pancreatitis, no van tenir una relació clara amb l’aparició d’aquestes toxicitats. El risc de presentar al·lèrgia a ASP es va associar tant amb el fet de rebre un protocol d’alt risc de recaiguda com el fet de pertànyer a l’ètnia llatinoamericana. El risc de presentar pancreatitis secundària a ASP es va associar amb el fet de tenir una edat ≥ 10 anys en el moment del diagnòstic. En el nostre protocol de tractament LAL/SEHOP-PETHEMA 2013, l’ús de PEG-ASP en primera línia es va associar amb una menor incidència d'al·lèrgia clínica que l'observada en l’ús seqüencial d’E. coli-ASP nativa seguida de PEG-ASP. PEG-ASP a una dosi de 1.000 UI/m2 intramuscular va ser eficaç per assolir una AAS suficient en més del 90% dels pacients. La incidència d'inactivació silent en els pacients tractats amb PEG-ASP en primera línia va ser molt baixa. Vam detectar una associació significativa entre els nivells d’AAS i l’increment dels nivells d’amoni sèric, la disminució dels nivells d’albúmina, i l’increment dels nivells de triglicèrids. No es van observar diferències significatives en la incidència de pancreatitis en funció de la formulació d’ASP utilitzada., [eng] Acute lymphoblastic leukaemia (ALL) is the clonal expansion of malignant cells originating from haematopoietic progenitors and is the most common paediatric cancer. Survival of paediatric ALL patients has increased significantly in recent decades, now exceeding 90% in high-income countries. The therapeutic intensity of current chemotherapy regimens has reached the limit of tolerance. Thus, to improve prognosis, it is more important to decrease toxicity than to increase intensity. Asparaginase (ASP) is an essential chemotherapy drug in the treatment of ALL but is associated with frequent and sometimes severe toxicities, such as hypersensitivity and pancreatitis, which can impact survival. In clinical practice, 3 ASP formulations are used, two derived from E. coli (one native and one pegylated: native E. coli-ASP, PEG-ASP) and one from Erwinia chrysanthemi (Erwinia-ASP), with a similar pattern of toxicity except for a potential lower immunogenicity of PEG-ASP compared to native E. coli-ASP. Hypersensitivity is the most common toxicity and can manifest as allergy (clinical allergy with drug inactivation), allergic-like reaction (clinical allergy without drug inactivation) and silent inactivation (SI) (drug inactivation without any associated symptoms). Certain genetic polymorphisms have been linked to ASP-associated pancreatitis and hypersensitivity. To assess the effectiveness of ASP, the gold standard technique is the determination of serum asparaginase activity (SAA). A level ≥ 100 IU/L defines a SAA in therapeutic range. Against this background, we hypothesise that: the analysis of genetic polymorphisms related to ASP toxicity could identify patients at higher risk of pancreatitis or allergy; the incidence of allergy in paediatric patients receiving a sequential ASP scheme (native E. coli-ASP followed by PEG-ASP) could be higher than those receiving only PEG-ASP within the same clinical protocol and, finally, that the lowest dose of PEG-ASP (1,000 IU/m2) could achieve sufficient SAA levels for clinical effectiveness. To answer these hypotheses, we focused on the following objectives: to study the correlation between polymorphisms in the asparagin synthetase gene (ASNS) related to ASP toxicity in a series of paediatric patients with ALL and to compare the incidence of clinical allergy in paediatric patients with ALL who have received different ASP administration schemes in the same therapeutic protocol. In our study population, the rs3757676 and rs3832526 polymorphisms, previously described as risk and protective haplotypes of the ASNS gene for allergy and pancreatitis, were not clearly associated with the occurrence of these toxicities. The risk of ASP allergy was associated with both receiving a high-risk relapse protocol and being of Latin American ethnicity. The risk of pancreatitis was associated with age ≥ 10 years at diagnosis. In our LAL/SEHOP-PETHEMA 2013 treatment protocol, first-line use of PEG-ASP was associated with lower incidence of clinical allergy than that observed with sequential use of native E. coli-ASP followed by PEG-ASP. PEG-ASP at a dose of 1,000 IU/m2 intramuscularly was effective in achieving sufficient SAA in more than 90% of patients. The incidence of silent inactivation in patients treated with PEG-ASP first-line was very low. We detected a significant association between SAA levels and increased serum ammonium levels, decreased albumin levels, and increased triglyceride levels. No significant differences in the incidence of pancreatitis were observed depending on the ASP formulation used.

[cat] Actualment, l'únic tractament potencialment curatiu per a l’hepatocarcinoma és la cirurgia, ja sigui la resecció o el trasplantament hepàtics. La resecció hepàtica presenta principalment dues limitacions, un nombre elevat de recidives tumorals i, associada a una hipertensió portal (CSPH), una elevada morbimortalitat. El trasplantament hepàtic ofereix millors resultats oncològics i tracta també la cirrosi hepàtica, però a expenses d’una llista d'espera per accedir al tractament i els nombrosos inconvenients que s’hi relacionen. S'han produït importants canvis en el tractament dels pacients cirròtics amb un hepatocarcinoma, en part gràcies a un refinament de la tècnica quirúrgica. Encara no s'ha aconseguit un clar consens sobre les noves indicacions de la cirurgia. Tesi en format compendi d’articles: 1. Article 1: Azoulay D, Rams E, Casellas-Robert M, Salloum C, Lladó L, Nadler R, Busquets J, Caula-Freixa C, Mils K, Lopez-Ben S, Figueres J, Lim C. clinically significant portail hypertension. JHEP Rep. 2021;3(1):100190. 2. Article 2: Casellas-Robert M, Lím C, Lopez-Ben S, Lladó L, Salloum C, Codina- Font J, Comes-Cufí M, Rams E, Figueres J, Azoulay D. with and without portal hypertension: A multicentre study. World J Surg. 2020;44(11):3915–22. 3. Article 3: Lim C, Goumard C, Caselles-Robert M, Lopez-Ben S, Lladó L, Busquets J, Salloum C, Albiol-Quer MT, Castro-Gutiérrez E, Rosmorduc O, Feray C, Rams E, Figueres J, Scatton O, Azoulay D. Impact oncological outcomes i intent-to-treat survival de ressection margin per transplantable hepatocellular carcinoma en all-comers i patients s cirrhosis: A multicenter study. World J Surg. 2020;44(6):1966–74. En els 3 casos es tracta d'estudis multicèntric retrospectius. En el primer cas de pacients amb un hepatocarcinoma i CSPH intervinguts on s'analitzen els factors predictors d'una descompensació hepàtica postoperatòria la possibilitat d'aconseguir uns resultats de llibre de text, en el segon estudi es valoren els efectes de la laparoscòpia sobre els resultats quirúrgics dels pacients amb una hepatocarcinoma amb i sense CSPH i en el tercer cas, com afecten els marges quirúrgics en la cirurgia d’un hepatocarcinoma en la recidiva tumoral, la supervivència i la trasplantabilitat de la recidiva . Conclusions: 1. L'hepatocarcinoma en el pacient cirròtic amb CSPH pot ser ressecat quirúrgicament amb taxes acceptables de morbiditat, mortalitat i descompensació hepàtica postoperatòria. Aquests resultats es poden aconseguir en pacients seleccionats amb una funció hepàtica preservada, bon estat general i un romanent hepàtic suficient. 2. És possible aconseguir uns resultats de llibre de text a la cirurgia de l'hepatocarcinoma en el pacient cirròtic amb CSPH. L'únic factor que es correlaciona amb uns resultats de llibre de text és l'abordatge laparoscòpic de la cirurgia. 3. L'abordatge laparoscòpic és factible en pacients seleccionats amb hepatocarcinoma i CSPH, encara que a costa d'un augment significatiu de les complicacions postoperatòries i una estada hospitalària més llarga comparativament amb els pacients sense hipertensió portal. 4. Els marges propers després d'una hepatectomia pel tractament d'un hepatocarcinoma es troben associats amb una taxa de recidiva tumoral més elevada i una menor supervivència lliure de malaltia en els pacients amb hepatocarcinomes inicialment trasplantables. Tot i això, la transplantabilitat de la recidiva i la supervivència global no es veu afectada., [eng] Currently, the only potentially curative treatment for hepatocellular carcinoma (HCC) is surgery, either liver resection or transplantation. Hepatic resection mainly presents two limitations, a high number of tumor recurrences and, associated with portal hypertension (CSPH), a high morbidity and mortality. Liver transplantation offers better oncological results and treats liver cirrhosis, but at the expense of a waiting list to access the treatment and the many disadvantages associated with it. Major changes have occurred in the treatment of cirrhotic patients with hepatocarcinoma, in part thanks to a refinement of surgical technique. A clear consensus has not yet been reached on the new indications for surgery. Thesis as a collection of articles. In all 3 cases, these are retrospective multicentric studies. In the first study we evaluated surgical resections in patients with HCC and CSPH to detect predictive factors of postoperative liver decompensation and analyzed the possibility of achieving textbook outcomes. In the second study, we evaluated the effects of laparoscopy on the surgical outcomes for patients with HCC and with or without CSPH. In the third study, we evaluated how surgical margins after liver resection for HCC affected tumor recurrence, survival, and translatability of the recurrence. Conclusions: 1. HCC in the cirrhotic patient with CSPH can be surgically resected with acceptable rates of morbidity, mortality, and postoperative liver decompensation. These results can be achieved in selected patients with preserved liver function, good general condition and sufficient liver remnant. 2. It is possible to achieve textbook results in HCC surgery in the cirrhotic patient with CSPH. The only factor that correlates with textbook results is the laparoscopic approach to surgery. 3. The laparoscopic approach is feasible in selected patients with HCC and CSPH, although at the cost of a significant increase in postoperative complications and a longer hospital stay compared to patients without portal hypertension. 4. Narrow margins after hepatectomy for the treatment of HCC are associated with a higher rate of tumor recurrence and shorter disease-free survival in patients with initially transplantable HCC. However, recurrence, translatability of the recurrence and overall survival are not affected.

[cat] El càncer infantil és una de les principals causes de mortalitat durant la infància i l’adolescència. Segons l’Associació Espanyola contra el càncer, 1500 nens/es de 0 a 14 anys són diagnosticats anualment d’aquesta malaltia. Els tipus de càncer més freqüent són les leucèmies (28,8%), els tumors del sistema nerviós central (24%), els limfomes (11,2%) i altres tipus (36%). L'augment de la taxa de supervivència dels infants tractats de càncer ha augmentat en les últimes dècades. Aquesta major supervivència ha anat acompanyada d'un increment de les seqüeles en la dentició permanent. A diferència dels adults, el càncer infantil té una incidència molt més baixa, no es pot prevenir ni detectar per cribratge, requereix de teràpies diferents i respon als tractaments de manera molt diversa. El nostre objectiu era correlacionar el tipus de teràpia contra el càncer administrada als pacients durant la primera infància (0-5 anys) versus les seqüeles dentals registrades en supervivents (12-18 anys). Es va dur a terme un estudi de cohorts retrospectiu i unicèntric a l’Hospital Materno- Infantil Sant Joan de Déu (HSJD) de Barcelona. Es va analitzar una mostra de cent nou pacients de 12-18 anys, que havien rebut tractament contra el càncer durant la primera infància (0-5 anys). Van ser examinats aleatòriament i agrupats segons el diagnòstic i la teràpia anticancerosa rebuda. Determinar si el tipus de teràpia es correlacionava amb el nombre i la gravetat de lesions dentals que presentaven en l'adolescència. Vam proposar una nova classificació de les seqüeles dentals basada en la gravetat d’aquestes: i) lesions lleus (defectes del desenvolupament de l’esmalt i taurodontisme), ii) moderades (microdòncia), iii) lesions severes (agenèsia i escurçament radicular de més del 50%). El 85.3% dels pacients mostraven algun tipus de seqüela dental. La microdòncia va ser l'alteració dental més prevalent (52.3%), seguida dels canvis radiculars (45.9%), els defectes del desenvolupament de l’esmalt (31.2%), l’agenèsia (27.5%) i el taurodontisme (17.4%). Els agents alquilants juntament amb els alcaloides vegetals van ser els fàrmacs més administrats. Els pacients tractats amb agents alquilants tenien una major incidència d'agenèsia (p =0.02), alteracions radiculars (p=0.038) i microdòncia (p=0.001). Aquells que van rebre inhibidors de la topoisomerasa i antibiòtics citotòxics van mostrar una proporció més alta d'alteracions radiculars (p=0.039) i agenèsia (p=0.05). El tractament amb agents alquilants va presentar un risc relatiu 3.36 (1.18- 9.60) vegades més alt de presentar lesions moderades i de 2,29 (1,07-4,91) de lesions severes. Els inhibidors de la topoisomerasa i els antibiòtics citotòxics presenten un risc relatiu 1.6 (1.07-2.38) i 2.08 (1.02-4.26) vegades més alts d'alteracions radiculars i agenèsia respectivament. No vam poder demostrar cap correlació significativa entre la dosi de radiació acumulada i el nombre/tipus de lesions dentals. La majoria dels supervivents de càncer durant la primera infància van tenir almenys una seqüela dental. El nombre de lesions dentals disminueix de forma significativa a mesura que augmenta l’edat d’inici del tractament oncològic. Els infants que havien iniciat el tractament pel càncer abans dels 3 anys varen tenir el doble de risc de presentar lesions dentals. L’única alteració dental que va demostrar una associació significativa amb la durada del tractament va ser la microdòncia. El tractament amb agents alquilants juntament amb antibiòtics citotòxics i inhibidors de la topoisomerasa tenen un major risc relatiu de microdòncia, agenèsia i escurçament radicular., [eng] The increase in survival rates in children treated for cancer has been accompanied by a rise in sequelae in the permanent teeth. Our objective was to correlate the type of cancer therapy administered to patients during early childhood (0-5 years) and the dental sequelae recorded in survivors (12-18 years). In this single-center, Hospital Sant Joan de Déu (UB), a retrospective cohort study was performed. 109 patients aged 12-18 years who had received cancer treatment during early childhood (0-5 years) were randomly examined and grouped according to diagnosis and cancer therapy received. The type of therapy was correlated with the number and severity of dental lesions they presented in adolescence, according to a new classification proposed by the authors. Dental sequelae of some kind were present in 85.3% of patients. Microdontia was the most prevalent dental alteration (52.3%), followed by root changes (45.9%), enamel developmental defects (31.2%), agenesis (27.5%) and taurodontism (17.4%). Patients treated with alkylating agents had a higher incidence of agenesis (p =0.02), root changes (p=0.038) and microdontia (p=0.001). Those who received topoisomerase inhibitors and cytotoxic antibiotics showed a higher proportion of root alterations (p=0.03) and agenesis (p=0.05). Treatment with alkylating agents presented a 3.36 (1.18-9.60)-times higher relative risk of presenting moderate lesions and a 2.29 (1.07-4.91) of presenting severe ones. Topoisomerase inhibitors and cytotoxic antibiotics presented a relative risk of 1.6 (1.07-2.38) and 2.08 (1.02-4.26) of root alterations and agenesis respectively. No significant correlation between cumulative radiation dose and number/type of dental lesions could be demonstrated. Most childhood cancer survivors had at least one dental sequela. Treatment with alkylating agents together with cytotoxic antibiotics and topoisomerase inhibitors has a higher relative risk of microdontia, agenesis and root shortening.

[eng] Anti-NMDAR encephalitis is the most frequent antibody-mediated encephalitis known to date, in which patients develop specific antibodies directed against the N-methyl-D-aspartate receptors (NMDARs) in the central nervous system. These antibodies disrupt the function of NMDARs resulting in various psychiatric and neurological symptoms. These antibodies, on the one hand, reduce the density of synaptic NMDARs in brain tissues, particularly in the hippocampus; and on the other hand, cause impairment of cognitive functions, including severe memory problems. The missing link about the memory deficits in anti-NMDAR encephalitis is how the antibody-mediated synaptic changes translate to changes in the neural activity of cells involved in encoding memories, which leads to cognitive and behavioral declines. To fill this knowledge gap, this thesis investigated the dynamics of neuronal activity of hippocampal cells, under the effect of NMDAR antibodies, in an animal model that was developed previously by passive transfer of CSF from patients with anti-NMDAR encephalitis to mice cerebroventricular system. The animal model was combined with repeated calcium imaging of the same population of hippocampal CA1 neurons over three months, along with two behavioral tasks for assessing both retrograde and anterograde memory loss. This thesis mainly investigates the role of hippocampal place-cells in encoding and storing spatial information and memory. Place-cells are chosen because of their hypothesized role as the neural substrate of memory. Place-cells develop spatially-tuned neural activities (place-fields) for encoding preferred spatial locations and retain their neuronal codes over periods of months. At the neural activity level, therefore, re-activation of the same place-fields when the animal visits the same spatial location is a readout of the animals’ memory. It is also known that consolidation of these spatial memories upon stabilization of the place-fields is highly dependent on NMDAR. In this thesis two types of memory processes are studied: i) the recall of old memories which were formed before the immunoablation of the NMDAR and ii) the formation of new memories during and after the immunoablation. Results show that in the mouse model of cerebroventricular transfer of antibodies from patients with anti-NMDAR encephalitis, the antibodies cause memory impairment in forming new spatial memories as well as in recalling previously learned ones, but old memories are less susceptible to antibody-mediated changes than newly learned memories. The primary effect of NMDAR antibodies on the neural firing of hippocampal CA1 cells is hyperactivity due to an excitation-inhibition imbalance that lasts beyond the neurological recovery reported in other studies. The neuronal hyperactivity caused by NMDAR antibodies distorts place-fields, increases the noise in the entire population of CA1 cells, degrades spatial information, and leads to lower stability of mnemonic-related neuronal activity.

[spa] INTRODUCCIÓN: El Hematoma intracerebral espontáneo (HIE) es una causa importante de mortalidad y morbilidad en todo el mundo, por ello es fundamental identificar los pacientes con mayor riesgo de mal pronóstico, para intentar estratificarlos y adaptar terapias invasivas en aquellos de mayor riesgo. OBJETIVOS: Analizar los parámetros cualitativos (signos radiológicos) de la TCCSC que predicen un mal pronóstico funcional al alta y desarrollar un modelo cuantitativo (clasificadores de inteligencia artificial basados en radiómica) para predecir mal pronóstico al alta en pacientes con HIE. MÉTODOS: Estudio observacional retrospectivo en el que se analizaron pacientes con HIE confirmado por TCCSC entre enero 2016 y abril 2018. Se incluyeron pacientes de más de de 18 años y con TCCSC realizado dentro de las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas. Se excluyeron los pacientes con HIE secundario. En el estudio cuantitativo además se excluyeron los pacientes en los que no estaban disponibles los variables de radiómica. En la TCCSC fueron analizados los signos radiológicos (parámetros cualitativos) por dos radiólogos independientes, sin acceso a la información clínica y a la evolución. Los signos radiológicos (parámetros cualitativos) evaluados fueron los siguientes: - Signos individuales: Black hole sign (BH), Blend sign (BS), cualquier hipodensidad, Island sign (IS), Swirl sign (SwS) y la clasificación de barras atendiendo a densidad y morfología. - Nuevos parámetros combinados: combined barras total score (CBTS) y hematoma maturity score (HMS). La variable resultado fue el grado de dependencia al alta según la Escala Modificada de Rankin (mRS): no síntomas o incapacidad muy leve-leve (mRS 0-2); Incapacidad moderada o grave (mRS 3-5) y muerte (mRS 6). En segundo lugar, se analizaron los biomarcadores de imagen cuantitativa (clasificadores de inteligencia artificial basados en radiómica) en la TCCSC. Estos biomarcadores se extrajeron utilizando el módulo “Radiomics” del programa 3D-Slicer con segmentación manual de la TCCSC de cada HIE por un radiólogo cualificado, sin acceso a la información clínica. Después de imputar valores perdidos y valores atípicos, los valores se estandarizaron y normalizaron. La muestra se dividió en una cohorte de entrenamiento y otra de validación (70-30% respectivamente). Se usaron diferentes métodos de selección de variables y clasificadores predictivos, para clasificar el pronóstico funcional del paciente al alta en buen/mal pronóstico(mRS0-2/mRS3-6). Se realizaron 10 iteraciones de validación cruzada estratificada en la cohorte de entrenamiento y se calculó la media de los valores de área bajo la curva (AUC). Una vez entrenados los distintos modelos, se calculó la sensibilidad de cada uno en la cohorte de validación. RESULTADOS: En el estudio cualitativo (signos radiológicos) se incluyeron un total de 114. El estudio multivariable se ajustó según las variables que obtuvieron un resultado p, [eng] OBJECTIVES: The purpose of this study was to analyze the qualitative parameters (radiological signs) of non-contrast CT (NCCT) that predict poor functional prognosis at discharge and to develop a quantitative model (radiomics-based artificial intelligence classifiers) to predict poor prognosis at discharge in patients with intracerebral hemorrhage (ICH). METHODS: Patients with spontaneous ICH who underwent baseline CT scan were retrospectively analyzed. Black Hole Sign(BH), Blend Sign(BS), Island sign(IS), Swirl sign(SwS), Barras classification, any hypodensity, any irregularity and two combined novel indicators, Combined Barras Total Score (CBTS) and Hematoma Maturity Score, were assessed independently by two radiologists blinded to clinical information. Patients were trichotomized depending on the disability or dependency at discharge according to modified Rankin Scale (mRS): mRS 0-2; mRS 3-5 and mRS 6. Biomarkers were extracted using the 3D-Slicer Radiomic-module with a manual segmentation by a certified radiologist. After impute missing values and drop out outliers, radiomics values were standardized and normalized to train different classifiers. Sample was split in 70-30% training-test and validation cohort. A variety of linear, nonlinear, and ensemble predictive classifying models, along with several feature selection methods, were used to classify the binary outcome of good/poor outcome at discharge. Tenfold stratified cross validation method was used, and average AUC was calculated. Sensitivity rate was calculated in validation cohort. RESULTS: 114 patients with spontaneous ICH confirmed in NCCT were included in the qualitative analysis (radiological signs). Multivariable statistical analysis was adjusted for anticoagulation, hematoma volume, ventricular expansion, hypertension, blood glucose level at admission, age and history of atrial fibrillation and demonstrated that any hypodensity (OR 4.768, p 0.006), any irregularity(OR 4.768, p 0.006), CBTS ≥ 4 (OR 3.205, p0.025) and the new Hematoma maturity score (Immature)(OR 5.872, p 0.006) are independent predictors of functional outcome at discharge. Regarding quantitative analysis (radiomics-based artificial intelligence classifiers), Polynomial-SVM, KNN-Euclidean and Random Forest-10 in combination with ANOVA correlation features selection method were the best-performing classifiers in training-test cohort(AUC of 0.798, 0.752 and 0.742 respectively). For the best performing models, the sensitivity rate in validation cohort was 0.892(0.778-1;95%IC), with false negative rate of 0%. CONCLUSIONS: The new concept of Hematoma maturity Score was the radiological sign on NCCT with the highest impact on clinical outcome in comparison with the rest of the evaluated radiological signs. The use of radiomic biomarkers with machine learning methods are a promising diagnostic tool for predict functional outcome at discharge in patients with ICH, with a low false negative rate.

[eng] The main objectives of this thesis are to study the opportunistic infection caused by human cytomegalovirus and SARS-CoV-2 inquiring persistent infection and antiviral resistance. These major objectives can be further divided into: 1. Characterization of mutations associated with antiviral resistance in immunocompromised patients with refractory human cytomegalovirus infection. 1.1. Genotypic antiviral resistance testing of human cytomegalovirus target genes of conventional and new antiviral therapies by Sanger and next generation sequencing. 1.2. Phenotypic studies of uncharacterized mutations found genotypically in clinical samples by bacmid technologies, to determine the antiviral susceptibility and the replicative capacity of each individual mutation. 1.3. Searching for baseline resistant mutations before the administration of new therapies to prevent antiviral treatment failure. 1.4. Determining the incidence of cytomegalovirus antiviral resistance mutations, natural polymorphisms, and uncharacterized genetic variants in immunocompromised patients with clinically resistant cytomegalovirus infection. 2. Quantification of SARS-CoV-2 normalized viral loads in respiratory samples to study the dynamics of total viral RNA. 3. Determination of SARS-CoV-2 replicative capacity during the infection course by the presence of subgenomic RNA, and its broad applicability on the patients’ clinical monitoring. 4. Assessment of patients with persistent SARS-CoV-2 replication and/or severe COVID-19 treated with remdesivir. 5. Search of mutations associated with remdesivir failure by next-generation sequencing in severe COVID-19 patients., [spa] Esta tesis estudia la caracterización genotípica y fenotípica de mutaciones de resistencia a los anvitivirales, asi como la replicación viral persistente, en el paciente inmunocomprometido. En concreto se estudia la infección por citomegalovirus por su alta prevalencia en la población y por su alta mortalidad en pacientes imunocomprometidos, y la infección emergente por SARS-CoV-2 debido a su rápida diseminación causante de la pandemia COVID-19, la cual ha afectado especialmente a este tipo de paciente condicionando a una replicación prolongada, al uso de fármacos antivirales y la aparición de resistencias.

[cat] El càncer colorectal (CCR) representa una de les neoplàsies amb major incidència i mortalitat a escala global. Per aquest motiu els sistemes nacionals de salut europeus han posat en marxa programes de cribratge poblacionals amb l’objectiu d’augmentar la detecció precoç de lesions precursores o del càncer, i així, poder evitar l’aparició de CCR o disminuir-ne la mortalitat. Tanmateix, les modalitats dels programes de cribratge amb prova intermèdia, com la prova FIT (prova immunohistoquímica fecal), tendeixen a tenir un elevat nombre de falsos positius a causa de l’especificitat subòptima d’aquesta prova, el que es tradueix en colonoscòpies innecessàries. Per aquest motiu, és fonamental establir noves estratègies que millorin el rendiment de les actuals. La síndrome de poliposi serrada (SPS) és una entitat clínica caracteritzada per la presència de grans i/o múltiples lesions/pòlips serrats en el còlon i un alt risc a CCR. La causa de la SPS és desconeguda. No obstant una petita proporció de casos podrien ser resultat de factors genètics heretats, sobretot per la multiplicitat de les lesions, el ràpid desenvolupament d’un CCR i les edats joves de diagnòstic. Tanmateix, gran part de la predisposició germinal a la SPS està per determinar. En aquest sentit, pel CCR es coneix que variants genètiques comunes i de baixa penetrància contribueixen a la predisposició germinal a CCR, no obstant, encara no s’ha explorat el paper d’aquest tipus de variants en la predisposició germinal a la SPS. En aquest context, el primer objectiu proposat de la present tesi doctoral va ser identificar quines variants genètiques comunes i de baixa penetrància associades a la predisposició germinal a CCR estan també implicades en la predisposició germinal a SPS. Per contra, el segon objectiu, va ser avaluar si les variants genètiques comunes i de baixa penetrància associades a la predisposició germinal a CCR es poden aplicar en el programa de cribratge actual per optimitzar-lo. Per una banda, per tal d’avaluar si les variants genètiques comunes i de baixa penetrància associades a la predisposició germinal a CCR es poden aplicar en el programa de cribratge actual per optimitzar-lo, es van genotipar 65 variants genètiques germinals associades consistentment a la predisposició germinal del CCR en una cohort de 2.893 participants del programa de detecció precoç del CCR de Barcelona, amb una prova de sang oculta en femta positiva. Posteriorment, es va calcular el PRS per a cada individu. Els resultats obtinguts al comparar la mitjana dels valors del PRS entre casos i controls van assenyalar que els casos tenien valors de PRS més elevats en comparació amb els controls (OR 1,4; IC 95% 1,02-1,06; p-valor < 0,0001). Al comparar el PRS dels individus de l’últim decil amb els del primer decil, s’observava que els de l’últim decil tenien gairebé 2,5 vegades més risc de tenir un CCR o una lesió associada a risc de CCR (OR 2,22; IC 95% 1,59-3,12; p-valor, [eng] Colorectal cancer (CRC) has high incidence and associated mortality worldwide. Screening programs are recommended for men and women over 50. Intermediate screens such as fecal immunochemical testing (FIT) select patients for colonoscopy with suboptimal sensitivity. Additional biomarkers could improve the current scenario. In the other hand serrated polyposis syndrome (SPS) is a clinical entity characterised by large and/or multiple serrated polyps throughout the colon and increased risk for colorectal cancer (CRC). The basis for SPS genetic predisposition is largely unknown. Common, low-penetrance genetic variants have been consistently associated with CRC susceptibility, however, their role in SPS genetic predisposition has not been yet explored. Accordingly, this thesis has two main purposes. The first one was to evaluate the potential of polygenic risk score to improve colorectal cancer screening while the second one was to evaluate if common, low-penetrance genetic variants for CRC risk are also implicated in SPS genetic susceptibility. To assess whether common genetic variants and low penetrance associated with germinal predisposition in CCR can be applied in the current screening program to optimize it, 65 germinal genetic variants associated consistent with the germinal predisposition of the CCR were genotyped in a cohort of 2,893 participants of the Barcelona CCR early detection program with a positive FIT. Subsequently, the PRS was calculated for each individual. To achieve the first objective, all the individuals included in the study were classified as cases when a high-risk lesion for colorectal cancer was detected after colonoscopy, whereas the control group comprised individuals with low-risk or no lesions. 65 colorectal cancer risk genetic variants were genotyped. Polygenic risk score (PRS) and additive models for risk prediction incorporating sex, age, FIT value, and PRS were generated. To achieve the second objective a case-control study was performed in 219 SPS patients and 548 asymptomatic controls analysing 65 CRC susceptibility variants. A risk prediction model for SPS predisposition was developed. The results obtained by comparing the average PRS values between cases and controls noted that risk score was higher in cases compared with controls [per allele OR = 1.04; 95% confidence interval (CI), 1.02–1.06; P < 0.0001]. Moreover, a 2-fold increase in colorectal cancer risk was observed for subjects in the highest decile of risk alleles (≥65), compared with those in the first decile (≤54; OR = 2.22; 95% CI, 1.59–3.12; P < 0.0001). The results obtained by comparing the different risk models showed that the model combining sex, age, FIT value, and PRS reached the highest accuracy for identifying patients with a high-risk lesion [cross-validated area under the ROC curve (AUROC): 0.64; 95% CI, 0.62–0.66]. On the other hand, to identify which common genetic variants and low penetrance associated with germinal predisposition in CCR are also involved in germinal predisposition in SPS a case-control association study was conducted. Therefore, 65 germinal genetic variants associated consistent with germinal CCR predisposition in 219 patients diagnosed with SPS and 548 controls were genotyped. Subsequently, a PRS was calculated to assess whether people with SPS generally had a higher number of risk alleles than those in the control group. The results showed that seven genetic variants were significantly associated to SPS (rs4779584-GREM1, rs16892766-EIF3H, rs3217810-CCND2, rs992157-PNKD1/TMBIM1, rs704017-ZMIZ1, rs11196172-TCF7L2, rs6061231-LAMA5). Moreover, a 4-fold increase in SPS risk was observed when comparing subjects within the highest decile of variants (≥65) with those in the first decile (≤50). Consequently, we could conclude that PRS has capacity for risk stratification of colorectal cancer suggesting its potential for optimizing screening strategies alongside with other biomarkers and that genetic variants for CRC risk are also involved in SPS susceptibility.

[eng] This doctoral thesis is divided in two studies with the commune aim of elucidating the molecular mechanisms of albumin on leukocytes, in the context of advanced liver cirrhosis. The first study is focused in the molecular mechanisms by which albumin exerts its immunomodulatory properties. Human serum albumin (HSA) is an emerging treatment for preventing excessive systemic inflammation and organ failure(s) in patients with acutely decompensated (AD) cirrhosis. Administration of HSA to patients with AD cirrhosis with elevated circulating bacterial DNA rich in unmethylated cytosine- phosphate-guanine dideoxynucleotide motifs (CpG-DNA) was associated with reduced plasma cytokine concentrations. In isolated leukocytes, HSA abolished CpG-DNA– induced cytokine expression and release independently of its oncotic and scavenging properties. Similar anti-inflammatory effects were observed with recombinant human albumin. HSA exerted widespread changes on the immune cell transcriptome, specifically in genes related to cytokines and type I interferon responses. Our data revealed that HSA was taken up by leukocytes and internalized in vesicles positively stained with early endosome antigen 1 and colocalized with CpG-DNA in endosomes, where the latter binds to Toll-like receptor 9 (TLR9), its cognate receptor. Furthermore, HSA also inhibited polyinosinic: polycytidylic acid and lipopolysaccharide-induced interferon regulatory factor 3 phosphorylation and TIR domain–containing adapter- inducing interferon-β–mediated responses, which are exclusive of endosomal TLR3 and TLR4 signaling, respectively. The immunomodulatory actions of HSA did not compromise leukocyte defensive mechanisms such as phagocytosis, efferocytosis, and intracellular reactive oxygen species production. The in vitro immunomodulatory effects of HSA were confirmed in vivo in analbuminemic humanized neonatal Fc receptor transgenic mice. These findings indicate that HSA internalizes in immune cells and modulates their responses through interaction with endosomal TLR signaling, thus providing a mechanism for the benefits of HSA infusions in patients with cirrhosis. The second study is focused on the characterization of albumin lipidome in patients with AD as albumin has high affinity for lipids. Moreover, we explored the albumin effects on the release of fatty acid (FA)–derived lipid mediators by peripheral leukocytes. Lipids and lipid mediators were measured by liquid chromatography–tandem mass spectrometry in albumin-enriched and albumin-depleted plasma fractions separated by affinity chromatography and in leukocyte incubations from 18 patients with AD and 10 healthy subjects (HS). Lipid mediators were also measured in 41 patients with AD included in an albumin therapy trial. The plasma lipidome associated with AD cirrhosis was characterized by generalized suppression of all lipid classes except FAs. In contrast to HS, albumin from patients with AD had lower content of polyunsaturated FAs (PUFAs), especially of the omega-3- PUFA Docosahexaenoic acid. Consistent with this, the PUFA- derived lipid mediator landscape of albumin from patients with AD was dominated by lower content of monohydroxy FA precursors of anti-inflammatory/ pro-resolving lipid mediators (i.e., 15-hydroxyeicosatetraenoic acid [15-HETE]). In addition, albumin from patients with AD was depleted in prostaglandin (PG) E2, suggesting that this proinflammatory PG primarily travels disassociated to albumin in these patients. Incubation of leukocytes with exogenous albumin reduced PG production while inducing 15-lipoxygenase expression and 15-HETE release. Similar effects were seen under lipopolysaccharide plus N-formylmethionyl-leucyl-phenylalanine-stimulated conditions. Finally, PG levels were lower in patients with AD receiving albumin therapy, whereas 15 -HETE was increased after albumin treatment compared with baseline. In conclusion, our findings indicate that the albumin lipid composition is severely disorganized in AD cirrhosis and that administration of exogenous albumin has the potential to redirect leukocyte biosynthesis from pro-inflammatory to pro-resolving lipid mediators., [cat] Aquesta tesi esta dividida en dos estudis englobats sota l’objectiu d’elucidar els mecanismes moleculars de l’efecte de l’albúmina en leucòcits, en el context de la Cirrosis hepàtica avançada. En el primer estudi, es van estudiar els mecanismes moleculars pels quals l’albúmina exerceix les propietats immunomodulatòries. L’albúmina sèrica humana (HSA) s’utilitza com a tractament per prevenir un excés de la inflamació sistèmica i la fallada orgànica en pacients amb cirrosis descompensada (AD). L’administració de HSA en pacients amb AD cirrosis que tenien nivells circulants elevats de ADN bacterià ric en motius CpG, es va associar a una reducció de la concentració de citocines en plasma. En leucòcits aïllats, la HSA va ser capaç d’erradicar l’expressió i l’alliberament de citocines induïdes per CpG independentment de les seves propietats oncòtiques i de segrest. Es van observar efectes antiinflamatoris similars amb albúmina humana recombinant. A més, HSA provoca canvis en el transcriptoma de les cèl·lules immunes, específicament en gens relacionats amb les citocines i la resposta a interferó tipus I. Les nostres dades van revelar que els leucòcits eren capaços de captar HSA i internalitzar-la en vesícules intracel·lulars, en endosomes on HSA colocalitza amb CpG, ja que el seu receptor tipus Toll 9 (TLR9) es troba en aquestes vesícules. A més, HSA també era capaç d’inhibir les respostes inflamatòries induïdes per poly (IC) i LPS, que són exclusives de la senyalització endosomal TLR3 i TLR4, respectivament. Les accions immunomoduladores de HSA no van comprometre els mecanismes defensius dels leucòcits, com la fagocitosi, l'eferocitosi i la producció d'espècies reactives d'oxigen intracel·lular. Els efectes immunomoduladors in vitro de HSA es van confirmar in vivo en ratolins humanitzats analbuminèmics. Aquestes troballes indiquen que HSA s'internalitza a les cèl·lules immunitàries i modula les respostes a través de la interacció amb la senyalització de TLR endosomal, fet que proporciona un mecanisme per als beneficis de les infusions d'HSA en pacients amb cirrosi. Al segon projecte, es va estudiar el lipidoma de l’albúmina en aquests pacients, ja que l'albúmina té una alta afinitat pels lípids. A més vam explorar els efectes de l'albúmina en l'alliberament de mediadors lipídics bioactius per part dels leucòcits. Els mediadors lipídics es van mesurar mitjançant cromatografia líquida unida a espectrometria de masses en tàndem en fraccions de plasma enriquides amb albúmina i empobrides en albúmina separades per cromatografia d'afinitat i en incubacions de leucòcits de 18 pacients amb cirrosi i 10 subjectes sans. El lipidoma plasmàtic associat amb la cirrosi es va caracteritzar per la supressió generalitzada de totes les classes de lípids excepte els àcids grassos (FA). A diferència del que veiem en subjectes sans (HS), l'albúmina dels pacients tenia un contingut més baix de FA poliinsaturats (PUFA), especialment dels omega-3-PUFA. D'acord amb això, el panorama de mediadors lipídics derivats de PUFA de l'albúmina dels pacients va estar dominat per un contingut més baix de precursors de mediadors lipídics antiinflamatoris i pro-resolutius (és a dir, àcid 15- hidroxieicosatetraenoic, 15-HETE ). A més, a l'albúmina dels pacients amb AD la prostaglandina (PG) E2 es trobava en menor concentració, cosa que suggereix que aquesta PG pro inflamatòria viatja principalment dissociada a l'albúmina en aquests pacients. La incubació de leucòcits amb albúmina exògena va reduir la producció de PG mentre induïa l'alliberament de 15-HETE. Finalment, els mediadors de lípids també es van mesurar en 41 pacients amb AD inclosos en un assaig clínic de teràpia amb albúmina. Els nivells de PG van ser més baixos en els pacients amb AD que van rebre tractament amb albúmina, mentre que els nivells de 15-HETE estaven augmentats després del tractament amb albúmina en comparació del valor inicial. Les nostres troballes indiquen que la composició lipídica de l'albúmina està severament desorganitzada a la cirrosi descompensada i que l'administració d'albúmina exògena té el potencial de redirigir la biosíntesi de leucòcits de mediadors lipídics pro inflamatoris a pro-resolutius.

[cat] Les característiques immunomoduladores induïdes per la proteïna plasmàtica humana C4BP(β-) en el model in vitro de Mo-DCs inflamatòries li confereixen potencial terapèutic per al restabliment de la tolerància immunològica i la prevenció o mitigació del dany tissular en malalties autoimmunitàries i inflamatòries. Per això, els objectius d’aquesta tesi són: 1. Avaluar el potencial terapèutic de C4BP(β-) com a tractament in vivo en processos immune-inflamatoris. Per assolir aquest objectiu: ■ Avaluar l’eficàcia terapèutica de C4BP(β-) en els models experimentals de LES amb NL, NZBW F1 i MRL-lpr. ■ Avaluar l’eficàcia terapèutica de C4BP(β-) en el model experimental de CU aguda induïda per DSS. 2. Disseccionar i caracteritzar l’activitat no canònica immunomoduladora de C4BP(β-) generant una nova variant recombinant (PRP6-HO7), basada en la seva estructura però composada exclusivament pel domini immunomodulador CCP6, per avaluar la seva independència funcional i el seu potencial respecte C4BP(β-) en la inducció de tolerogènesi sobre els fagòcits mononuclears i com a tractament en processos immune-inflamatoris.

[cat] La sèpsia és encara freqüent i difícil de detectar a l’inici d’un síndrome febril. Per tant cal seguir endavant amb la recerca en sistemes de detecció, diagnòstic i pronòstic. Des de la implementació de l’eina de cribratge actual, el Codi Sèpsia, s’ha incrementat la consciència de la sèpsia entre el personal sanitari amb el conseqüent augment de detecció i inici precoç del tractament. Tot i així, la quantificació i ponderació de les variables que inclou, fa aquest codi més objectiu i facilita també la seva adhesió com a eina automàtica en el sistema sanitari informatitzat. Un cop feta la validació externa, aquest model predictiu es proposarà com a nova eina de cribratge. Davant un pacient febril amb un cribratge positiu per sèpsia, s’ha d’ampliar l’estudi per poder confirmar el diagnòstic i estratificar la gravetat. Durant les últimes dècades, s’han identificat una gran varietat de biomarcadors en sèpsia i infecció bacteriana. Alguns d’ells, com el percentatge de neutròfils immadurs i la proteïna C reactiva, relacionats amb inflamació, la procalcitonina, relacionada amb inflamació durant infecció bacteriana o el lactat com a marcador d’estrés oxidatiu, han estat ben estudiats i se’n coneixen els avantatges i limitacions. L’adrenomedulina, és un biomarcador més recent amb efecte vasodilatador, metabòlic i immune, i s’han relacionat principalment amb el pronòstic de pacients adults sèptics. En pediatria, la seva elevació sembla estar relacionada amb el pronòstic dels pacients sèptics, més que amb el diagnòstic. La sèpsia és una síndrome sense una prova de diagnòstic estàndard validada, i la seva identificació recau en els criteris diagnòstics de les diferents definicions que han anat apareixent al llarg dels anys i que recullen característiques que poden ser identificades i mesurades en pacients. L’última actualització de les definicions i criteris diagnòstics en pediatria va ser l’any 2005 a la Conferència Internacional de Consens sobre la Sèpsia Pediàtrica. Aquets estan basats en els criteris de resposta inflamatòria sistèmica i no inclouen biomarcadors analítics. Per altre banda, el pronòstic de la sèpsia, i del pacient crític pediàtric en general, ha estat clàssicament assessorat per escores o escales de gravetat. Les més conegudes i utilitzades son el PRISM III, PELOD-2 i recentment el pSOFA. Aquestes escales de puntuació són adaptacions de models per pacients adults, prediuen la mortalitat però no altres tipus de morbiditats, utilitzen dades de les primeres 24 hores d’ingrés que indiquen fallida orgànica, i estan dissenyades per avaluar poblacions i no pacients individuals. Per afrontar el repte del diagnòstic de sèpsia i la seva estratificació o predicció del pronòstic precoç, és necessari l’anàlisi de la combinació ideal de constants vitals, signes clínics i biomarcadors en sang tant aviat com es sospiti la sèpsia. A la tesi es proposa l’escala de puntuació PESERS (PEdiatric SEpsis Recognition and Stratification score) per assolir aquest objectiu. De la mateixa manera que és difícil predir l’evolució a sèpsia d’un pacient febril en un primer moment, també és difícil, una vegada arribat al punt de la fallida multiorgànica, identificar els pacients amb capacitat de revertir la situació amb tècniques de suport “convencional” d’aquells que requeriran tècniques més invasives com l’oxigenació per membrada extracorpòria. Durant els últims anys la supervivència dels pacients sèptics pediàtrics sotmesos a ECMO ha augmentat. En el nostre centre aquesta millora s’ha relacionat amb una evolució més curta de la sèpsia abans d’iniciar la ECMO i el major suport un cop iniciada aquesta teràpia., [eng] Since the implementation of the current screening tool, the Sepsis Code, awareness of sepsis has increased among healthcare personnel, and detection and early initiation of treatment have increased. Nevertheless, the quantification of the variables’ weights makes this code more objective and also facilitates its use as an automatic tool in the computerized healthcare system. During the last decades, a wide variety of biomarkers have been identified in sepsis and bacterial infection. Adrenomedullin is a recent biomarker with a vasodilator, metabolic and immune effect, and has been mainly related to the prognosis of septic adult patients. In paediatrics, its elevation seems to be related to the prognosis of septic patients, rather than to the diagnosis. Sepsis is a syndrome without a validated standard diagnostic test, and its identification lays on the diagnostic criteria of the different definitions that have appeared over the years. The last update of the definitions and diagnostic criteria in paediatrics was in 2005, and do not include analytical biomarkers. On the other hand, the prognosis of sepsis has classically been assessed by scores or severity scales such as PRISM III, PELOD-2 or pSOFA. These scoring scales are adaptations of models for adult patients, predict mortality but not other types of morbidities, and are designed to evaluate populations and not individual patients. To face the challenge of sepsis diagnosis and its early stratification, it is necessary to analyze the ideal combination of vital signs, clinical signs and blood biomarkers as soon as sepsis is suspected. PESERS score scale (PEdiatric SEpsis Recognition and Stratification score) is proposed in this thesis to achieve this goal. It is also difficult, once the point of multi-organ failure has been reached, to identify patients with the ability to reverse the situation with “conventional” supportive techniques of those which will require more invasive techniques such as extracorporeal membrane oxygenation. Over the last few years the survival of pediatric septic patients undergoing ECMO has increased. In our centre this improvement has been related to a shorter evolution of sepsis before starting ECMO and greater support once this therapy has started.

[cat] INTRODUCCIÓ: El suïcidi és un acte voluntari que causa la mort d'un mateix. D'acord amb l'Organització Mundial de la Salut, el suïcidi és un greu problema de salut pública que implica, a nivell mundial, al voltant de 700 mil morts per any (World Health Organitzation. WHO mortality database) (1). El suïcidi consumat generalment es considera com l’extrem final d’un contínuum que també inclou temptatives de suïcidi e ideació suïcida (2). Cada suïcidi és una tragèdia que no sols afecta a l'entorn familiar, sinó que també té repercussions socioeconòmiques a nivell comunitari. Encara que es pot produir a qualsevol edat, en 2016 va ser la segona causa principal de defunció en el grup d'edat de 15 a 29 anys a tot el món i, actualment n’és la quarta causa en aquesta franja d’edat. Generalment el suïcidi no té una única causa, però més d'un 90% de les persones que moren per suïcidi compleixen criteris per a un trastorn psiquiàtric, sent els més freqüents els trastorns afectius, els trastorns per ús de substàncies o els trastorns de personalitat. La majoria d'autòpsies psicològiques indiquen que gran part dels pacients patien algun trastorn mental en el moment de la mort, dels quals la meitat o dos terços de tots els suïcidis són conduïts per persones que tenen trastorns afectius. El trastorn afectiu bipolar està associat a un elevat risc de suïcidi. Estudis de mortalitat indiquen que entre tots els diagnòstics psiquiàtrics, el trastorn bipolar està associat al major risc de suïcidi. En la literatura, hi ha una àmplia aportació de temptatives autolítiques però és escassa en suïcidi consumat en trastorn afectiu bipolar (tipus I o II). És per això que conjuntament amb el meu interès personal cap a la prevenció del suïcidi consumat, em va conduir de la mà de grans professionals a investigar possibles variables de gran repercussió clínica i de gran utilitat per a la pràctica diària. La idea inicial del projecte de tesi va ser identificar variables genètiques associades al suïcidi consumat, però a causa de la situació pandèmica viscuda per la COVID-19 i el canvi d'activitat forçosa dels laboratoris de genètica, ens vam veure amb l'obligació de re-enfocar el projecte cap a la detecció de variables clíniques associades al suïcidi en població amb el diagnòstic de trastorn afectiu bipolar. HIPÒTESI: - El risc de mort per suïcidi en persones amb trastorn bipolar, és més elevat que en la població general. - La taxa de suïcidi consumat difereix entre el trastorn afectiu bipolar tipus I i el tipus II - Certes variables (sociodemogràfiques, clíniques i/o biològiques) estan associades a un major risc de suïcidi consumat en les persones amb trastorn bipolar. - Els episodis afectius més severs i/o amb risc de conducta autolítica requereixen d’hospitalització a una unitat d’aguts de salut mental. OBJECTIU: L'objectiu principal de la present tesi és identificar nous predictors a partir de variables clíniques ja conegudes que siguin útils en la detecció precoç de pacients amb diagnòstic de trastorn afectiu bipolar i amb un elevat risc de morir per suïcidi. MÈTODES: Inicialment es va realitzar una revisió bibliogràfica sobre l'associació entre el suïcidi consumat i el trastorn afectiu bipolar per a tenir present el punt de partida en els següents estudis de camp (3). Els estudis que componen aquesta tesi doctoral es van centrar en estudiar diverses variables clíniques en una cohort de pacients amb trastorn afectiu bipolar que van morir per suïcidi després d'una primera hospitalització (Estudi I) (4), considerant- se que quan es requereix hospitalització és un indicatiu de major severitat i/o d’un elevat risc suïcida. Seguint la mateixa línia, es va estudiar una cohort de pacients amb diagnòstic de trastorn afectiu bipolar tipus II que van morir per suïcidi després d'una primera hospitalització (Estudi II) (5) amb la finalitat de detectar possibles variables clíniques influents en el suïcidi consumat en aquest grup de pacients. RESULTATS: Del total de pacients reclutats (313 pacients amb diagnòstic de trastorn afectiu bipolar), 14 (4.5%), van consumar el suïcidi. La majoria dels pacients, ho van fer durant un episodi depressiu sense simptomatologia psicòtica i mitjançant un acte violent. El tractament psicofarmacològic prescrit amb major freqüència previ al suïcidi van ser els antipsicòtics. En la mostra del primer estudi, en el que s’hi van incloure pacients amb Trastorn Bipolar tipus I i tipus II, es va detectar que certes variables, tals com; el diagnòstic de trastorn afectiu bipolar tipus II, el tractament basal amb antidepressiu o lamotrigina, els antecedents familiars de suïcidi consumat i la realització d'una temptativa autolítica violenta prèvia a la primera hospitalització, estaven significativament associades a un elevat risc de suïcidi consumat. En l'estudi de la cohort de pacients amb trastorn bipolar tipus II, dels 59 reclutats, 6 van morir per suïcidi. També es va detectar que la realització d'una temptativa autolítica violenta prèvia estava significativament associada amb el suïcidi consumat posterior. CONCLUSIONS: Un major coneixement del suïcidi i dels riscos del mateix pot ajudar als clínics a detectar adequadament i així, prevenir els actes suïcides en pacients amb trastorn bipolar. De la mateixa manera, identificant aquests factors (socials i biològics) associats al suïcidi es pot encaminar la detecció de predictors amb valor clínic. Infaustament encara existeix cert estigma entorn als trastorns de salut mental i al suïcidi, la qual cosa dissuadeix buscar ajuda a moltes persones que pensen en el suïcidi o han realitzat algun gest autolític, i no reben el suport que necessiten. Per això és de summa importància augmentar la sensibilitat en la comunitat i promoure que les prioritats sanitàries avancin cap a la prevenció del suïcidi.

[cat] La present tesi està constituïda per dos articles que tenen com a tema central la síndrome d'insuficiència hepàtica aguda sobre crònica (ACLF) i l'estudi d'un nou biomarcador per predir el pronòstic en pacients amb cirrosi descompensada. La cirrosi hepàtica representa l'estadi final de totes les malalties cròniques hepàtiques i s'associa a una elevada morbimortalitat. Els pacients solen presentar complicacions clíniques relacionades amb la disfunció hepàtica de forma recurrent; aquestes complicacions es denominen descompensacions. A vegades, els pacients presenten un episodi de descompensació associat a la disfunció d'altres òrgans i que comporta una mortalitat molt elevada a curt termini. Aquest fet és conegut com síndrome d'insuficiència hepàtica aguda sobre crònica (en anglès, ACLF). El primer estudi d’aquesta tesi té com a objectiu descriure la prevalença de l'ACLF a nivell mundial, i investigar l'existència de possibles diferències en termes de característiques clíniques de la síndrome. Per dur a terme aquest estudi es va realitzar una revisió sistemàtica de la literatura i una metaanàlisi dels articles seleccionats. D'acord amb els resultats, la prevalença de la síndrome i la mortalitat són elevats en les diferents àrees geogràfiques del món, si bé hi ha algunes diferències en els factors desencadenants, així com en els perfils clínics dels pacients que desenvolupen ACLF. L'objectiu del segon estudi d’aquesta tesi és avaluar el paper pronòstic de L-FABP com a biomarcador per als pacients amb cirrosi hepàtica. Els índexs que avaluen el pronòstic dels pacients amb cirrosi descompensada en presenten algunes limitacions. La cirrosi hepàtica descompensada, i en major grau l'ACLF, es associen a una major inflamació sistèmia i a un canvi en el metabolisme, particularment dels lípids. La L-FABP, una proteïna sintetitzada principalment a el fetge, però també en altres teixits, s'ha associat a mal hepàtic en alguns contextos. Per dur a terme aquest estudi es van analitzar dos cohorts independents amb més de 400 pacients en total, es van avaluar els nivells de L- FABP en orina i van correlacionar amb el desenvolupament d'esdeveniments clínics. D'acord amb els resultats de aquest estudi, els nivells de L-FABP en orina es correlacionen amb el pronòstic a 90 dies, a més que prediuen el risc de desenvolupament d'ACLF. Amb els resultats de tots dos estudis, podem afirmar que l'ACLF és una síndrome altament prevalent amb una elevada mortalitat. Establir el pronòstic dels pacients amb cirrosi hepàtica descompensada és necessari per tal d'aplicar noves estratègies que previnguin el desenvolupament de complicacions. L-FABP urinari, semblaria ser un bon biomarcador per predir el pronòstic d'aquests pacients, tant en termes de mortalitat com al desenvolupament de l'ACLF., [eng] This thesis is made up of two articles that have as their central theme the acute-on-chronic liver failure (ACLF) and the study of a new biomarker to predict the prognosis in patients with decompensated cirrhosis. The first study of this thesis aim to describe the prevalence of ACLF worldwide, and to investigate the existence of differences in terms of clinical characteristics of the syndrome acrros the world. According to results, the prevalence of the syndrome and mortality are high in the different geographical areas of the world, although there are some differences in the triggering factors, as well as in the clinical profiles of patients who develop ACLF. The aim of the second study of this thesis is to evaluate the prognostic role of L-FABP as a biomarker for patients with liver cirrhosis. Based on the results of this study, urinary L- FABP levels correlate with 90-day prognosis, as well as predict the risk of developing ACLF. According to the results of both studies, we can affirm that ACLF is a highly prevalent syndrome with a high mortality. Establishing the prognosis of patients with decompensated liver cirrhosis is necessary in order to apply new strategies that prevent the development of complications. Urinary L-FABP would seem to be a good biomarker to predict the prognosis of these patients, both in terms of mortality and the development of ACLF.

[cat] INTRODUCCIÓ: Aproximadament, un 40% dels pacients amb epilèpsia focal son fàrmac-resistents. En aquests casos, la cirurgia de l’epilèpsia pot controlar o reduir significativament les crisis. La zona epileptògena (ZE) és la regió cerebral que la seva resecció implicaria la llibertat de crisis. Malauradament, no hi ha cap prova que determini amb precisió la ZE. HIPÒTESIS: Les alteracions de la DTI que valora la integritat de la substància blanca i les anomalies corticals determinades per la PET-FDG estan relacionades. Per altra banda, el PISCOM té una utilitat similar al SISCOM per detectar la zona d’inici ictal, però evitant la realització de la SPECT interictal. Aquests dos nous processaments de la neuroimatge cerebral permetrien determinar amb major precisió la ZE. OBJECTIUS: Valorar la utilitat de la combinació de la DTI amb la PET-FDG i el PISCOM a l’avaluació pre-quirúrgica de l’epilèpsia fàrmac-resistent. De forma més específica, es pretén determinar la localització de les alteracions de la DTI i la seva relació amb l’hipometabolisme cortical de la PET- FDG i la resecció de la potencial ZE, en pacient adults amb epilèpsia temporal medial amb esclerosi de hipocamp (ETM + EH). En el cas del PISCOM, l’objectiu es valorar la validesa del PISCOM per a identificar la potencial ZE, comparat amb el SISCOM ¡ la PET-FDG, en pacients pediàtrics amb una epilèpsia focal fàrmac-resistent. MÈTODES: De forma retrospectiva, els resultats de la DTI i la PET-FDG en una mostra de 21 pacients adults amb ETM + EH es van comparar amb un grup control sa, i a 18 d’aquests pacients se’ls havia realitzat una cirurgia d’epilèpsia. Respecte al PISCOM, la mostra estava formada per 22 pacients pediàtrics amb epilèpsia focal fàrmac-resistent, majoritàriament extra-temporal. Els resultats del PISCOM es van comparar amb les alteracions determinades pel SISCOM i la PET- FDG, realitzades durant l’avaluació pre-quirúrgica, i amb la ZE determinada per la resecció quirúrgica, la histologia, i el seguiment clínic post-quirúrgic favorable. RESULTATS: Les anomalies determinades per la combinació de la DTI i la PET-FDG van ser extenses, però sent més difuses quan la ETM + EH estava lateralitzada a l’hemisferi esquerre. Segons l’extensió de l’hipometabolisme de la PET-FDG al lòbul temporal epilèptic, es van diferenciar tres grups: anterior, mig i posterior. El grup anterior es relacionava amb alteracions de la DTI més anteriors, a diferència dels altes dos grups on les anomalies de la DTI eren tant anteriors com posteriors. No es va objectivar una relació clara entre les troballes de la DTI i la PET-FDG, i els resultats post-quirúrgics. El PISCOM va localitzar de forma exitosa la ZE en un major número de casos que el SISCOM (86% vs 54%, respectivament), i en una proporció similar a la PET-FDG. La ZE va ser identificada en tots els pacients només sent necessaris els resultats de la PET-FDG i el PISCOM. Es va observar una major concordança global entre observadors a l’analitzar els resultats del PISCOM, comparats amb els de la PET-FDG i el SISCOM. CONCLUSIONS: Els resultats de la combinació de la DTI i la PET-FDG mostren una relació entre ambdues tècniques, permetent identificar diferents xarxes neuronals implicades en una mateixa patologia (ETM + EH), en funció de l’extensió de l’hipometabolisme de la PET-FDG, però sense una clara relació amb el resultats post-quirúrgics. Els resultats del PISCOM suggereixen que podria ser una tècnica complementària per inferir la ZE als casos amb una PET-FDG dubtosa o negativa, substituint al SISCOM i evitant la realització de la SPECT interictal. Ambdues noves tècniques de neuroimatge podrien tenir una utilitat a l’avaluació pre-quirúrgica de l’epilèpsia per ajudar a inferir de forma més precisa la localització de la ZE., [eng] PURPOSE: In drug-resistant epilepsy, surgery can control or significantly reduce seizures. The epileptogenic zone (EZ) is the brain region whose resection would imply freedom from seizures. Unfortunately, there is no evidence to accurately determine EZ. The aim of this study is to determine whether the extent of 18F-FDG-PET hypometabolism combined to DTI abnormalities, and the PISCOM, a new nuclear imaging processing technique, could be useful to try to locate the EZ. METHODS: Twenty-one patients with MTLE-HS underwent comprehensive preoperative evaluation; 18 (86%) of these underwent epilepsy surgery. We analyzed and compared the pattern of white matter (WM) alterations on DTI and cortical hypometabolism on 18F-FDG-PET. Twenty-two children with pharmacorefractory epilepsy, mainly extratemporal, who had undergone presurgical assessment including SISCOM and 18F-FDG-PET and with postsurgical favorable outcome (Engel class I or II) for at least two years, were included. RESULTS: Widespread temporal and extratemporal 18F-FDG-PET and DTI abnormalities were found, involved similar brain regions, being more extensive in the left than the right MTLE-HS. Three groups were determined according to temporal 18F-FDG-PET patterns: hypometabolism restricted to the anterior third, to the middle third, and extending to the posterior third. Patients with anterior temporal hypometabolism showed DTI abnormalities in anterior tracts while patients with posterior hypometabolism showed WM alterations in anterior and posterior tracts. PISCOM concordance with the known EZ was significantly higher than SISCOM (p

[eng] INTRODUCTION: Metabolic syndrome (MetS) is a clustering of different cardiovascular and cardiometabolic risk factors. In developed countries, MetS prevalence has risen to 20- 25% in the adult population, and its incidence is increasing. Public health strategies for MetS treatment and prevention are mainly focused on lifestyle modification, including dietary and physical activity promotion. Aligned with MetS, obesity is a multifactorial complex disease defined by excess of adipose mass, which occurs through adipocyte hypertrophy and hyperplasia. However, while waist circumference is a better predictor for CVD than BMI or body weight, it is an index of total adiposity, and it cannot differentiate visceral from subcutaneous adiposity. The adipose tissue is an endocrine organ that secretes a wide variety of inflammatory adipocytokines, such as TNF-alpha, IL-6, resistin, leptin, and adiponectin. Visceral adiposity is associated with a higher production of these inflammatory adipocytokines, leading to systemic inflammation, insulin resistance, and several obesity-related metabolic disorders. Phenolic compounds, also known as polyphenols, are characterized by the presence of one or more aromatic rings and phenol structural units in its molecules. The main food sources of polyphenols in Mediterranean countries are coffee, fruits, red wine, and vegetable oils, especially olive oil, whereas in non-Mediterranean countries, coffee, tea, fruits, and wine were the main food sources. Moreover, a continuous and prolonged polyphenol intake is related to BP and adiposity lowering effects, improvements in lipid profile, and anti-inflammatory effects, which all act as CVD protectors. OBJECTIVE: The general objective of this thesis project is to evaluate the effect of a high dietary polyphenol intake included in an intensive weight-loss-oriented lifestyle intervention program on adiposity parameters and other cardiovascular risk factors in patients with MetS, as well as the mechanisms involved in these effects. Additionally, we aimed to estimate the dietary polyphenol intake in Spanish population from PREDIMED (PRevención con DIeta MEDiterránea) Plus and validate an updated version of a semi- quantitative food frequency questionnaire. RESULTS: The intake of polyphenol subclasses has been reported to have an impact on MetS components, especially HDL-cholesterol. Total polyphenol intake was not associated with a better profile concerning MetS components, except for high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c), although stilbenes, lignans, and other polyphenols showed an inverse association with blood pressure, fasting plasma glucose, and triglycerides. A direct association with HDL-c was found for all subclasses except lignans and phenolic acids. In the case of type 2 diabetes prevalence, catechins, proanthocyanidins, hydroxybenzoic acids, and lignans were inversely associated with type 2 diabetes. These associations were different depending on sex and BMI, that is, women and overweight participants obtained stronger inverse associations. In this sense, after one year of follow-up, increments in total polyphenol intake and some classes were inversely associated with better glucose levels and HbA1c. In the case of body composition, some classes of polyphenols and body adiposity markers determined by dual-energy X-Ray absorptiometry, mainly visceral adipose tissue, and total fat mass after one year of follow-up. When participants were categorized into tertiles according to changes in VAT after one-year of follow-up, an increase of VAT content, showed significant mean increasement in PAI-1, resistin and leptin levels. When comparing among tertiles of VAT showed significant differences in insulin, PAI-1 and c-peptide. Additionally, a validated food frequency questionnaire showed moderate reliability according to Mediterranean diet adherence and biological markers. CONCLUSIONS: In conclusion, dietary polyphenol intake improves MetS criteria, body composition, and obesity-related inflammatory markers and adipokines levels. Improvements in visceral adipose tissue are associated with improvements in cardiometabolic parameters, compared to body weight. Additionally, visceral adipose tissue reductions improvements in obesity-related inflammatory response., [cat] La síndrome metabòlica (MetS) és un agrupament de diferents factors de risc cardiovasculars i cardiometabòlics. Les estratègies de salut pública pel tractament i la prevenció de la MetS es centren principalment en la modificació de l'estil de vida. Dins del marc de la Dieta Mediterrània, els compostos fenòlics també coneguts com a polifenols, han demostrat que una ingesta contínua i prolongada de polifenols està relacionada amb una reducció del risc cardiovascular, incloent la reducció de la pressió arterial, paràmetres d’adipositat, millores en el perfil lipídic i efectes antiinflamatoris. L'objectiu d'aquesta tesi doctoral va ser avaluar l'efecte d'una ingesta de polifenols elevada, dins d’una intervenció d'estil de vida orientat a la pèrdua de pes, sobre paràmetres d'adipositat i altres factors de risc cardiovascular en pacients amb MetS. Addicionalment, estimar la ingesta dietètica de polifenols en la població de l’estudi PREDIMED (PRevención con DIeta MEDiterránea) Plus i validar una versió actualitzada d'un qüestionari de freqüència d’aliments semi-quantitatiu. Les conclusions d’aquesta tesi doctoral inclouen que la ingesta dietètica de polifenols millora els criteris de la MetS, la prevalença de diabetis tipus 2, i la composició corporal, especialment el teixit adipós visceral. A més, la reducció del teixit adipós visceral millora els nivells de paràmetres inflamatoris i adipoquines. Per últim, la validació d’eines de recollida d’informació nutricional amb marcadors biològics i l’adherència a patrons dietètics saludables, com la Dieta Mediterrània, permet classificar als individus en funció de la seva ingesta dietètica.

[eng] HYPOTHESIS 1: The frequency and the plateau values displayed by OSA-related IH patterns are important to understand the endothelial dysfunction triggered by OSA. AIM 1: A) General: To evaluate the contribution of frequency and magnitude of IH in an in vitro model of aortic wound closure. B) Specific: 1) To build up an in vitro device that enable the modulation of frequency and magnitude of IH. 2) To quantify the wound closure index of a human aortic endothelial monolayer cultured under relevant constant hypoxic and normoxic values. 3) To compare and contrast the effect on the wound closure index of different cycling rates and plateau values of IH cycles and the contribution of the maximum and minimum values. HYPOTHESIS 2: The oxygen gradients observed in the tumor microenvironment could affect the cross-talk between macrophages and tumor cells leading to macrophage recruitment and cancer malignancy by creating an immune-permissive tumor microenvironment. AIM 2: a) General: To study the potential role of the O2 gradient, found in solid tumors, on macrophage recruitment and phenotype and the importance in cancer development. b) Specific: 1) To design and construct a co-culture in vitro model that enable simultaneously culture of two types of cells under a different oxygenation paradigm. 2) To quantify macrophage recruitment and evaluate the polarization of macrophages to M1/M2 phenotypes when co-cultured with tumor cells exposed to differential levels of oxygen. 3) To evaluate the cell growth of cancer cells and quantify the expression of relevant genes related to the macrophages roles in the tumor microenvironment. HYPOTHESIS 3: The biophysical preconditioning of LMSC with physiological lung ECM cues could improve their therapeutic potential for the treatment of ARDS. AIM 3: A) General: To study the effects of biophysically fostered LMSC in a rat ventilator-induced lung injury (VILI) model of ARDS. B) Specific: 1) To build up an in vitro model to culture LMSC on a lung decellularised scaffold and subjected to cyclic stretch. 2) To evaluate the effect of Preconditioned LMSC on respiratory mechanics and pulmonary edema of rats subjected to VILI. 3) To assess the effect of Preconditioned LMSC on lung injury markers and immune cells from the BAL. 4) To study the capacity of Preconditioned LMSC to engraft to the ARDS rat lung after transplantation. Hypothesis 4 Culturing LMSC in 3D within lung ECM-derived hydrogels could provide a more similar biophysical milieu to the native tissue which could improve their therapeutic potential affecting relevant mechanobiology outcomes. Aim 4 General To develop a 3D hydrogel model based on lung ECM cues to study therapeutic relevant outcomes on LMSC with the ultimate purpose of developing improved therapeutic approaches for lung inflammatory diseases. Specific 1) To develop and characterize a material derived from the lung pig ECM to culture LMSC in 3D. 2) To evaluate macroscopically the interaction between the hydrogel and the LMSC. 3) To study cell adhesion and quantify CXCR4 gene expression of LMSC cultured in this 3D model. 4) To evaluate inflammatory markers of LMSC, previously cultured in lung hydrogels, in a co- culture epithelial model of LPS-induced acute lung injury.

[eng] The main goal of this thesis is to study the circuit for working memory maintenance from a mechanistic perspective. To do so, I combine behavioral experiments with neuroimaging techniques and neuronal recordings under the framework of the bump attractor model for visuospatial working memory. The work performed during this thesis is encapsulated in two main chapters, one focusing on describing the topography of the working memory circuit, and the other focusing on how distractors interfere with the working memory content. In the Chapter Topography of the working memory circuit, I test the Sensory Recruitment Theory by evaluating whether encoding and maintenance have the same topographical signatures, as expected if they share the same neural circuit. I provide behavioral, modeling, and electrophysiological data supporting the idea that prefrontal working memory maintenance is separated from encoding processes and mediated by attractor dynamics. Furthermore, I will extend the bump attractor model to cover the radial dimension and provide a mechanistic explanation for the compression of the visual field (foveal bias) with delay. In the Chapter Distractor filtering in the working memory circuit, I evaluate how distractors interfere spatially and temporally with working memory maintenance at the behavioral and fMRI levels. I evaluate the results in the framework of the bump attractor model, and I explore different control strategies to deal with distracting information. Furthermore, in this chapter I re-analyze two electrophysiological datasets (Suzuki & Gottlieb, Nat. Neurosc., 2013 and Qi et al., Cell Reports, 2021) to test some predictions of the model and to mechanistically explain cholinergic improvement of working memory in a distractor-filtering task when stimulating the Nucleus Basalis of Meynert.

[eng] INTRODUCTION: Almost 38 million people were living with HIV at the end of 2020, 73% of whom were estimated to be receiving antiretroviral therapy (ART). The face of HIV has changed greatly since the first highly effective ART regimens were introduced in 1996, and PLHIV who initiate ART at a sufficiently early disease stage have a near-normal life expectancy. Yet their lives are markedly different in some ways from the lives of people without HIV. The prevalence of multimorbidity is higher in PLHIV than in the general population, with a wide range of infectious and noninfectious conditions contributing to the multimorbidity burden. PLHIV report being troubled by uncertainty about the future, and have high levels of depression and anxiety. Furthermore, even among PLHIV who have responded well to ART, some studies have documented poorer health-related quality of life (HRQoL) in comparison to that of the general population. PLHIV also report experiencing a high symptom burden, social isolation and multiple forms of HIV-related stigma. Improving the health and HRQoL of PLHIV in the context of high uptake of ART is the ultimate goal of the group of studies presented in the following thesis, which describes the development and piloting of a novel patient-reported outcome measure (PROM) for use in HIV clinical care in Spain. This work is timely because of the pressing need to rethink conventional approaches to HIV care in Spain and many other countries. From the mid-1990s onward, healthcare providers and public health experts have emphasised the importance of using ART to reduce viremia in PLHIV, while giving less attention to other health-related issues in this population. However, with growing awareness of the high burden and health effects of these other issues, it has become clear that conventional criteria for assessing the effectiveness of HIV care in terms of viral load outcomes and HIV-related mortality are insufficient. There are growing calls by researchers, PLHIV and other stakeholders for the HIV community to recognise the quality of life of PLHIV as a major healthcare concern. This changing paradigm is reflected in the UNAIDS Global AIDS Strategy for 2021–2026, which addresses “optimizing quality of life and well-being across the life-course”. Integrating people-centred healthcare principles and standards into clinical practice is an essential strategy for improving the HRQoL of PLHIV who are engaged in care. Taking a people-centred approach entails giving attention to the health-related issues that matter to individual PLHIV rather than merely focusing on how to halt HIV disease progression. There must be effective communication between patients and healthcare providers in order for patients’ needs and preferences to meaningfully inform their interactions with health systems. Various research findings call into question whether HIV care providers sufficiently understand their patients’ concerns. Studies have documented providers’ lack of awareness of clinically important symptoms in PLHIV patient populations, and PLHIV have reported communication barriers with their providers. There is also evidence that HIV care providers and PLHIV may not be in agreement about healthcare priorities. At the time of this writing, various stakeholders had published recommendations and guidance regarding the health-related needs of PLHIV beyond viral suppression, and the World Health Organization’s draft 2022–2030 strategy on HIV calls on countries to “address chronic care needs of adults and children living with HIV”. Clinical tools are needed to support healthcare providers in implementing this vision. PROMs can make an important contribution to the next chapter of HIV care by providing a structured mechanism for PLHIV to directly express health-related concerns to healthcare providers. PROMs may address a wide range of health-related issues and may be administered via interview, paper-based forms, or digital devices such as touch-screen tablets. Historically, they have had a more prominent role in research than in clinical practice. In recent years, there has been increasing interest in the potential for PROMs to contribute to clinical management across different healthcare fields, in part because of greater awareness of the principles of people-centred healthcare. When PROMS are used effectively in clinical practice, benefits may include greater provider awareness of health issues, improved patient-provider communication, more effective symptom management, and better health and HRQoL outcomes. There is currently an unmet need for short broadly focused PROMs that can give healthcare providers a convenient means of identifying disparate health-related challenges commonly experienced by PLHIV. The general objective of the body of research presented in this thesis is to design and pilot a PROM instrument that can be used in routine clinical practice to identify issues undermining the health-related quality of life of PLHIV in Spain, thus aiding health systems in responding more effectively to the long-term needs of this population beyond antiretroviral therapy. METHODS: The research presented in this thesis is based on three studies, which are presented in four articles. The first study was a policy survey that collected data from one expert in each of six European countries to investigate health system capacity to monitor aspects of healthcare such as mental health and psychosocial services. Findings are reported in Article 1. The second study used an observational cross-sectional ex-post-facto study design to validate the Spanish version of WHOQOL-HIV-BREF, a widely used HIV-specific HRQoL PROM, and to explore the HRQoL of Spanish PLHIV. Findings are reported in Article 2. The third study focused on the development of the CST-HIV in accordance with standard instrument development procedures. Findings from the first two phases of the study process, a literature review and a qualitative investigation of PLHIV and healthcare provider perceptions of issues that undermine the well-being of PLHIV in Spain, are reported in Article 3. Findings from the latter phases, including a Spanish pilot study assessing the psychometric properties of the new instrument, are reported in Article 4. RESULTS: The first article reports on a policy survey that investigated the national monitoring of HIV care issues in six European countries: Estonia, Italy, the Netherlands, Slovenia, Sweden and Turkey. The survey was administered in April–June 2018, with one purposively selected expert in each country providing information about health system monitoring capacity in relation to issues such as comorbidities, HRQoL, psychosocial services, and HIV-related discrimination in healthcare settings. According to respondents, only two countries (Slovenia and Sweden) had the capacity to monitor indicators addressing the screening, diagnosis and treatment of anxiety and depression. None of the respondents reported the use of national- level indicators to monitor the provision of psychosocial services. Respondents from three countries (the Netherlands, Slovenia and Sweden) indicated that their national monitoring systems had the capacity to report on the HRQoL of PLHIV. The second article reports on the validation of WHOQOL-HIV-BREF in a nationally representative sample of PLHIV in Spain (N=1,462) and on the HRQoL of this population. Data were collected between October 2016 and April 2017. Psychometric testing demonstrated that the Spanish version of the instrument has adequate construct, convergent and concurrent validity. Female study participants and heterosexual study participants had poorer HRQoL in comparison to their counterparts, as did people with low socioeconomic status, people who had been living with HIV for a longer period of time, and people older than 50. The third article reports on the literature review findings and focus group discussion findings that informed the early development of the CST-HIV. The literature review documented high prevalence of symptoms such as sleep-related problems, fatigue, and pain in PLHIV populations, and also identified studies that showed symptom burden and other issues such as social support, emotional health and material security to be associated with HRQoL in PLHIV. An analysis of data from the focus group discussions, two with HIV service providers (N=8 per group) and two with PLHIV (N=8 and N=7), identified a number of broad categories of issues impacting the HRQoL of PLHIV. The issues emphasised the most by both categories of focus group participants were social problems including HIV-related stigma and discrimination, sleep-related problems, fatigue, pain, and emotional distress. The fourth article reports on the entire CST-HIV instrument development process, including the definition of domains, development of potential items, expert assessment of items, cognitive debriefing interviews with eight PLHIV, and validation of the instrument in a cohort of 226 PLHIV in Spain. The eight domains chosen for the initial pilot instrument were anticipated stigma, emotional distress, sexuality, social support, material deprivation, sleep/fatigue, cognitive problems, and physical symptoms. Pilot findings confirmed the suitability of these domains, and led to the selection of three items per domain from among the 40 items used in the pilot instrument. The resulting 24-item instrument met standards for content, face, construct, convergent and concurrent validity. DISCUSSION AND CONCLUSIONS: The results of this thesis contribute to ongoing efforts to reorient HIV care to address the wide-ranging physical, emotional and social issues that challenge people who are living with HIV on a long-term basis. The PROM developed through this research, the CST-HIV, shows adequate preliminary validity and is currently undergoing additional validation to strengthen the evidence supporting its use in routine clinical care. To our knowledge, it is one of only three short validated instruments developed specifically to support HIV care providers in identifying a wide range of health-related issues that affect the well-being of PLHIV, and the only such instrument developed in Spain. The CST-HIV was developed through a methodologically rigorous process that closely followed best practices for instrument development. It displayed good psychometric properties in pilot testing, as well as evidence of convergent and concurrent validity. Its brevity and simplicity allow for rapid completion by clinic patients and easy assessment of data by healthcare workers. In light of these considerations, the research team anticipates that the CST-HIV has the potential to meaningfully inform HIV care in Spain, and perhaps also in other countries with similar social, cultural, epidemiological and health system contexts. Methodologically rigorous studies are needed to assess how the use of the CST-HIV affects specific dimensions of the clinical experience such as patient-provider communication, clinical decision-making, and health and HRQoL outcomes. Commonalities and differences can be observed when the CST-HIV is compared to two other short, broadly focused PROMS developed to support the clinical care of PLHIV: the Positive Outcomes PROM, developed in England and Ireland, and the Short-Form HIV Disability Questionnaire, developed in Canada. It is not known how differences among PLHIV and healthcare providers in Spain and these other settings might be reflected in differences across the CST-HIV and these other two instruments. Thus, an open question that should inform future research and practice in this area is whether one instrument or another might be a better “fit” with the self-defined needs of PLHIV and healthcare providers in other countries. In sum, the CST-HIV is a promising new tool for improving healthcare for PLHIV in Spain. Its relevance for HIV care in other countries should be explored. Researchers must engage with policy-makers and affected communities to maximise the potential for PROMs of this nature to contribute to advancing the multidimensional health and HRQoL of PLHIV, consistent with the World Health Organization’s vision of health as “a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”., [spa] INTRODUCCIÓN: Casi 38 millones de personas vivían con VIH a finales del 2020, de los cuales se estima que el 73% estaban recibiendo terapia antirretroviral (TAR). El panorama del VIH ha cambiado enormemente desde que se introdujeron los primeros, altamente efectivos regímenes de TAR en 1996 y las personas con VIH que inician TAR en una etapa suficientemente temprana de la enfermedad tienen una esperanza de vida casi normal. Sin embargo, sus vidas son notablemente diferentes de alguna manera en comparación con las personas sin VIH. La prevalencia de multimorbilidad es mayor en personas con VIH que en la población general, con una amplia gama de enfermedades infecciosas y no infecciosas que contribuyen a la carga de multimorbilidad. Las personas con VIH reportan que se preocupan por la incertidumbre sobre el futuro y tienen altos niveles de depresión y ansiedad. Además, incluso entre las personas con VIH que han respondido bien al TAR, algunos estudios han documentado una peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en comparación con la población general. Las personas con VIH también reportan sentir una alta carga de síntomas, aislamiento social y múltiples formas de estigma relacionado con vivir con VIH. Mejorar la salud y CVRS de personas con VIH en un contexto de alta captación de TAR es el objetivo final del grupo de estudios presentados en la siguiente tesis, la cual describe el desarrollo y pilotaje de una nueva medida de resultado reportado por el paciente (por sus siglas en inglés, PROM - patient-reported outcome measure) para su uso en la atención clínica del VIH en España. Este trabajo es oportuno debido a la necesidad apremiante de repensar el abordaje convencional de la atención del VIH en España y muchos otros países. A partir de mediados de la década de los 90, los proveedores de atención médica y expertos en salud pública han enfatizado la importancia de usar el TAR para reducir la viremia en personas con VIH, prestando menos atención a otros temas relacionados con la salud en esta población. Sin embargo, debido a la conciencia creciente sobre las altas cargas y los efectos de salud de estas otras cuestiones, ha quedado claro que los criterios convencionales para evaluar la efectividad de la atención del VIH en términos únicamente en resultados de carga viral y mortalidad relacionada con el VIH son insuficientes. Hay llamadas crecientes a reconocer la calidad de vida de las personas con VIH como una preocupación importante de atención médica por parte de investigadores, personas viviendo con VIH y otras partes interesadas en la comunidad del VIH. Este paradigma cambiante se refleja en la Estrategia Mundial sobre el Sida 2021-2026 del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA), que aborda "optimizar la calidad de vida y el bienestar a lo largo del curso de la vida". La integración de estos principios y estándares de atención médica centrados en las personas en la práctica clínica es una estrategia esencial para mejorar la CVRS de personas con VIH que están recibiendo cuidado. Un abordaje centrado en la persona conlleva prestar atención a las cuestiones relacionadas con la salud que son importantes para una persona viviendo con VIH en lugar de simplemente centrarse en cómo detener la progresión de la enfermedad del VIH. Debe haber comunicación efectiva entre pacientes y proveedores de atención médica para que las necesidades y preferencias de los pacientes informen de manera significativa sus interacciones con los sistemas de salud. Varios hallazgos de investigación cuestionan si los proveedores de atención del VIH comprenden suficientemente las preocupaciones de sus pacientes. Varios estudios han documentado la falta de conocimiento de los proveedores de los síntomas clínicamente importantes en las poblaciones de pacientes con VIH y personas con VIH han reportado barreras de comunicación con sus proveedores. También hay evidencia de que los proveedores de atención del VIH y las personas con VIH pueden no estar de acuerdo sobre las prioridades de atención médica. En el momento de esta escritura, varias partes interesadas habían publicado recomendaciones y guías con respecto a las necesidades relacionadas con la salud de las personas con VIH, más allá de la supresión viral, y el borrador de la estrategia del 2022-2030 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el VIH llama a que los países "aborden las necesidades de atención crónica de los adultos y niños que viven con VIH". Se necesitan herramientas clínicas para apoyar a los proveedores de atención médica en la implementación de esta visión. Los PROMs pueden contribuir importantemente en el siguiente capítulo de atención del VIH al proporcionar un mecanismo estructurado para que las personas con VIH puedan expresar directamente sus preocupaciones relacionadas con la salud a los proveedores de atención médica. Los PROMs pueden abordar una amplia gama de problemas relacionados con la salud y pueden administrarse a través de entrevistas, formularios de papel o dispositivos digitales, como tabletas de pantalla táctil. Históricamente, los PROMs han tenido un papel más prominente en la investigación que en la práctica clínica. En los últimos años, ha habido un interés creciente en el potencial de la contribución de los PROMs en la gestión clínica en diferentes campos de atención médica, en parte debido a una mayor conciencia de los principios de la atención médica centrada en las personas. Cuando los PROMs se utilizan de manera efectiva en la práctica clínica, los beneficios pueden incluir un mayor conocimiento delos problemas de salud por parte del proveedor, una mejor comunicación entre el proveedor y el paciente, una gestión más efectiva de los síntomas y mejora en los resultados de salud y CVRS. En la actualidad existe una necesidad insatisfecha de PROMs cortas y ampliamente enfocadas que puedan dar a los proveedores de servicios de salud un medio conveniente para identificar los diferentes desafíos relacionados con la salud que comúnmente experimentan las personas que viven con VIH. El objetivo general del cuerpo de investigación presentado en esta tesis es diseñar y pilotar un instrumento de PROM que se pueda usar en la práctica clínica rutinaria para identificar problemas que socavan la CVRS de personas con VIH en España, lo que ayudará a los sistemas de salud al responder más efectivamente a las necesidades a largo plazo de esta población, más allá del TAR. MÉTODOS: La investigación presentada en esta tesis se basa en tres estudios que se presentan en cuatro artículos. El primer estudio fue una encuesta de políticas que recopiló datos de un experto en cada uno de los seis países europeos para investigar la capacidad del sistema de salud para monitorear los aspectos de la atención médica, como la salud mental y los servicios psicosociales. Los hallazgos están reportados en el Artículo 1. El segundo estudio utilizó un diseño de estudio ex post facto transversal observacional para validar la versión española del “WHOQoL-HIV-BREF”, un PROM de CVRS específico para el VIH ampliamente utilizado, y para explorar la CVRS de personas con VIH de España. Los hallazgos están reportados en el Artículo 2. El tercer estudio se centró en el desarrollo del PROM “CST-VIH” de acuerdo con los procedimientos de desarrollo de instrumentos estándar. Los hallazgos de las dos primeras fases del proceso de estudio, una revisión de la literatura y una investigación cualitativa de las percepciones de personas con VIH y proveedores de atención médica sobre problemas que socavan el bienestar de personas con VIH en España, están reportados en el Artículo 3. Los hallazgos de las últimas fases, incluyendo un estudio piloto español que evalúa las propiedades psicométricas del nuevo instrumento, están reportados en el Artículo 4. RESULTADOS: El primer artículo se trata de una encuesta de políticas que investigó el monitoreo nacional de los problemas de atención del VIH en seis países europeos: Estonia, Italia, Holanda, Eslovenia, Suecia y Turquía. La encuesta se administró de abril a junio del 2018, con un experto seleccionado a propósito en cada país que proporciono información sobre la capacidad de monitoreo del sistema de salud en relación con temas como las comorbilidades, la CVRS, los servicios psicosociales y la discriminación relacionada con el VIH en entornos de atención médica. Según los encuestados, solo dos países (Eslovenia y Suecia) tenían la capacidad de monitorear los indicadores que abordan el cribado, diagnóstico y tratamiento de la ansiedad y depresión. Ninguno de los encuestados report el uso de indicadores a nivel nacional para monitorear la provisión de servicios psicosociales. Los encuestados de tres países (Holanda, Eslovenia y Suecia) indicaron que sus sistemas de monitoreo nacional tenían la capacidad para reportar sobre la CVRS de personas con VIH. El segundo artículo informa sobre la validación del WHOQoL-HIV-BREF en una muestra representativa a nivel nacional de personas con VIH en España (n = 1,462) y la CVRS de esta población. Los datos se recopilaron entre octubre del 2016 y abril del 2017. Pruebas psicométricas demostraron que la versión española del instrumento tiene una construcción adecuada y una validez convergente y concurrente. Las mujeres que participaron en el estudio y los participantes heterosexuales tuvieron una peor CVRS en comparación con sus contrapartes, al igual que las personas de estrato socioeconómico bajo, las personas que habían estado viviendo con VIH durante un período de tiempo más largo y las personas mayores de 50 años. El tercer artículo trata sobre todo el proceso de desarrollo de instrumentos CST-VIH, incluida la definición de dominios, el desarrollo de ítems potenciales, la evaluación experta de los ítems, los interrogatorios cognitivos con ocho personas con VIH y la validación del instrumento en una cohorte de 226 personas con VIH en España. Los ocho dominios elegidos para el instrumento piloto inicial fueron el estigma anticipado, la angustia emocional, la sexualidad, el apoyo social, la privación material, el sueño/fatiga, los problemas cognitivos y los síntomas físicos. Los hallazgos del piloto confirmaron la idoneidad de estos dominios, y llevaron a la selección de tres ítems por dominio entre los 40 elementos utilizados en el instrumento piloto. El instrumento resultante de 24 elementos cumplió con los estándares para el contenido, la cara, la construcción y la validez convergente y concurrente. El cuarto artículo informa sobre los hallazgos de la revisión de la literatura y los hallazgos de las discusiones de los grupos de enfoque que informaron el desarrollo temprano del CST- VIH. La revisión de la literatura documentó la alta prevalencia de síntomas, como los problemas relacionados con el sueño, la fatiga y el dolor en las poblaciones de personas con VIH, y también identifico estudios que demostraron que la carga de síntomas y otros asuntos, como el apoyo social, la salud emocional y la seguridad material se asocian con la CVRS en personas con VIH. Un análisis de los datos de las discusiones de los grupos de enfoque, dos con proveedores de servicios de VIH (n = 8 por grupo) y dos con personas con VIH (n = 8 y n = 7), identificó una serie de categorías amplias de problemas que afectan la CVRS de personas con VIH. Las cuestiones más destacadas por ambas categorías de participantes de los grupos de enfoque fueron problemas sociales, incluido el estigma y la discriminación relacionados con el VIH, los problemas relacionados con el sueño, la fatiga, el dolor y la angustia emocional. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: Los resultados de esta tesis contribuyen a los esfuerzos en curso para reorientar la atención del VIH con el fin abordar la amplia gama de problemas físicos, emocionales y sociales que desafían a las personas que viven con VIH a largo plazo. El PROM desarrollado a través de esta investigación, el CST-VIH, demuestra una validez preliminar adecuada y actualmente está siendo validada más allá para fortalecer la evidencia que respalde su uso en la atención clínica rutinaria. Hasta donde sabemos, este es uno de los tres instrumentos concisos y validados, desarrollados específicamente para ayudar a los proveedores de atención del VIH en la identificación de una amplia gama de problemas relacionados con la salud que afectan al bienestar de las personas con VIH y el único instrumento de este tipo desarrollado en España. El CST-VIH se desarrolló a través de un proceso metodológicamente riguroso que siguió de cerca las mejores prácticas para el desarrollo del instrumento. Este demostró buenas propiedades psicométricas en las pruebas piloto, así como validez convergente y concurrente. Su brevedad y simplicidad permiten la finalización rápida por pacientes en las clínicas y una fácil evaluación de los datos por parte de los trabajadores de la salud. A la luz de estas consideraciones, el equipo de investigación anticipa que el CST-VIH tiene el potencial de informar significativamente la atención del VIH en España y quizás también en otros países con contextos similares, epidemiológicos y de salud. Se necesitan estudios metodológicamente rigurosos para evaluar cómo el uso del CST-VIH afecta las dimensiones específicas de la experiencia clínica, como la comunicación entre el proveedor y el paciente, la toma de decisiones clínicas y los resultados de salud y CVRS. Se pueden observar similitudes y diferencias cuando el CST-VIH se compara con otros dos PROMs concisos y ampliamente enfocados desarrollados para respaldar la atención clínica de personas con VIH: el PROM “Positive Outcomes” (“Resultados Positivos”), desarrollado en Inglaterra e Irlanda, y el “Short-Form HIV Disability Questionnaire” (“Cuestionario Corto de Discapacidad del VIH”), desarrollado en Canadá. Aún no se sabe cómo las diferencias entre las personas con VIH y los proveedores de atención médica en España y estos otros entornos pueden reflejarse en las diferencias en el CST-VIH y estos otros dos instrumentos. Por lo tanto, una pregunta abierta que debe informar a futuras investigaciones y prácticas en esta área es si un instrumento u otro podría encajar mejor con las necesidades autodefinidas de las personas con VIH y los proveedores de atención médica en otros países. En resumen, el CST-VIH es una nueva herramienta prometedora para mejorar la atención médica para las personas con VIH en España. Se debe explorar su relevancia dentro de la atención del VIH en otros países. Los investigadores deben interactuar con los responsables de la formulación de políticas y las comunidades afectadas para maximizar el potencial de los PROMs de este tipo, para contribuir a promover la salud multidimensional y CVRS de las personas con VIH, lo cual es consistente con la visión de la salud de la OMS como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

[eng] 1. HYPOTHESES Primary liver cancer is the sixth most commonly diagnosed cancer and the second leading cause of cancer-related death worldwide2,3. Around 90% of cases correspond to hepatocellular carcinoma (HCC)2,3, which arises almost unfailingly in the setting of chronic liver diseases. The worldwide incidence of HCC cases is heterogeneous, reflecting the distribution of risk factors, with Mongolia exhibiting the highest HCC burden worldwide2. Well-established HCC risk factors are hepatitis B virus, hepatitis C virus, and non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Other agents have also been reported to promote hepatocarcinogenesis, including adeno-associated virus (AAV) integration3,4, but more studies are needed to determine in which conditions this virus can induce HCC. Approximately, 50–60% of HCC patients are exposed to systemic therapies in their lifespan, particularly in advanced stages of the disease3. These mostly include multikinase inhibitors such as lenvatinib and immune checkpoint inhibitors (ICI) such as anti-PD1 antibodies. Although ICIs are revolutionizing HCC treatment, monotherapy approaches elicit responses in only 15% of patients, while the majority are primarily resistant5,6. Thus, identifying existing multikinase inhibitors that can effectively synergize with ICI is urgently needed. During the last decade, molecular profiling of tumors using translational approaches has significantly contributed to the understanding of the molecular pathogenesis of HCC3,83. This knowledge has provided important opportunities in clinical oncology by 1) identifying novel genetic and environmental features associated with hepatocarcinogenesis in specific patient populations; and 2) unraveling new treatment strategies. Considering all this, the hypotheses of this thesis are that: 1. Performing a comprehensive analysis of the molecular and immunological features of HCC will provide relevant information about the genetic and molecular determinants associated with HCC in specific populations and will unveil novel potential therapeutic approaches. This could result in fundamental implications for the clinical decision- making in HCC. 2. Assessing the distinct genomic and transcriptomic alterations of Mongolian HCC could provide relevant information that may help unveil the genetic factors and environmental exposures underlying the high incidence in this population. 67 HYPOTHESES AND AIMS 3. Hepatocyte replication in response to liver injury and NAFLD could promote oncogenic AAV integration and HCC development, which could be a concern for the use of AAV gene therapy in patients with chronic liver. 4. The multikinase inhibitor lenvatinib has immune-modulating potential and its combination with anti-PD1 checkpoint inhibitors could improve its anti-tumoral effect in HCC. 2. AIMS. Considering the background and hypotheses exposed above, the specific aims of this doctoral thesis were the following: 1. To provide a molecular characterization of Mongolian HCC and identify its unique genomic features compared to Western HCC. 2. To assess whether NAFLD-associated liver damage increase the risk of AAV integration inducing HCC. 3. To identify the immunomodulatory effects of lenvatinib in combination with anti-PD1 and provide a mechanistic rationale for this treatment in advanced HCC., [cat] INTRODUCCIÓ: El carcinoma hepatocel·lular (CHC) representa un important problema de salut pública degut a la seva elevada incidència i mortalitat1,2. La incidència mundial de CHC és heterogènia, sent Mongòlia el país amb més casos per habitant, gairebé 10 vegades per sobre de la mitjana global2. Els principals factors de risc del CHC són la infecció pel virus de l'hepatitis B o pel virus de l'hepatitis C i la malaltia del fetge gras no alcohòlica (NAFLD, de les seves sigles en anglès). També s’han proposat altres agents que podrien estar associats a hepatocarcinogènesi, inclosa la infecció per virus adenoassociat (VAA)3,4, però és necessària més informació per determinar en quines condicions aquest virus pot promoure el CHC. Al voltant del 40% dels pacients amb CHC són diagnosticats en etapes avançades de la malaltia, en les quals són elegibles per a teràpies sistèmiques incloent inhibidors multiquinases (p. ex., lenvatinib) i inhibidors de punts de control immunitaris (ICI; p. ex., anticossos anti-PD1). Tot i que els ICI estan revolucionant el tractament del CHC, només aconsegueixen respostes en el ~15% dels pacients en monoteràpia5,6. Per contra, noves teràpies combinades estan incrementant la taxa de resposta fins al ~30%. Considerant això, és necessari identificar noves teràpies que puguin fer sinergia amb ICI per tal d’augmentar la supervivència dels pacients. Durant els últims anys, la caracterització molecular i immunològica de tumors mitjançant estudis translacionals ha proporcionat una millor comprensió de la patogènesi molecular del CHC5,6. Aquest coneixement té una gran rellevància clínica, ja que, entre altres coses, permet 1) identificar determinants genètics i moleculars que afavoreixen l'hepatocarcinogènesi en poblacions específiques de pacients; i 2) dissenyar nous tractaments incloent teràpies combinades. HIPÒTESIS: Les hipòtesis d’aquesta tesi són les següents: - L’anàlisi exhaustiva de les característiques moleculars i immunològiques del CHC proporcionarà nova informació sobre els determinants genètics i moleculars associats al CHC en poblacions d’alt risc, afavorint l’estudi de noves estratègies terapèutiques. Aquestes dades podrien tenir implicacions fonamentals per a la presa de decisions clíniques en CHC. - L'avaluació de les alteracions genòmiques i transcripcionals del CHC a Mongòlia pot proporcionar nova informació que ajudi a identificar factors genètics i ambientals propis associats a l’elevada incidència en aquesta població. - La malaltia hepàtica crònica i NAFLD promouen la integració oncogènica del VAA i el desenvolupament de CHC, la qual cosa podria ser un condicionant per a l'ús de la teràpia gènica mitjançant VAA en pacients. - L'inhibidor multiquinasa lenvatinib té potencial immunomodulador i la seva combinació amb ICI anti-PD1 podria incrementar l’efecte anti-tumoral en models experimentals i en pacients amb CHC. OBJECTIUS: Els objectius específics d'aquesta tesi doctoral són: - Realitzar una caracterització molecular del CHC a Mongòlia i identificar trets moleculars específics en comparació amb tumors de pacients occidentals. - Analitzar si el NAFLD incrementa el risc d’integració del VAA en hepatòcits, induint així el CHC. - Investigar l'efecte immunomodulador de lenvatinib en combinació amb l'anticòs anti-PD1 per proporcionar una base racional pel seu ús com a tractament pel CHC avançat. MÈTODES: - Estudi #1 (Torrens et al., en revisió): Un total de 192 mostres de tumors hepàtics CHC de pacients provinents de Mongòlia i 187 mostres de CHC de pacients occidentals (Europa i EEUU) van ser analitzades mitjançant seqüenciació completa d'exoma i d’ARN. Per identificar les característiques moleculars úniques del CHC de Mongòlia, es van comparar les característiques clinico-patològiques dels tumors de pacients mongols i occidentals, així com els seus perfils mutacionals i transcripcionals. - Estudi #2 (Dalwadi et al., Mol Ther 2021): Per tal de determinar si la infecció pel virus VAA dels hepatòcis promou l’hepatocarcinogènesi en condicions de malaltia hepàtica, es va fer servir un model animal murí on ratolins adults i nounats de la soca C57BL/6 van ser infectats amb un vector VAA dirigit contra el locus genètic Rian (VAA-Rian). A continuació, els animals van ser a) alimentats amb una dieta rica en greixos per generar NAFLD o b) sotmesos a hepatectomia parcial per generar dany hepàtic i regeneració. Es va monitoritzar el desenvolupament tumoral i els tumors generats es van caracteritzar mitjançant seqüenciació d'ARN. - Estudi #3 (Torrens et al., Hepatology 2021): Per avaluar l'activitat anti-tumoral de la combinació de l’inhibidor multiquinasa lenvatinib amb anti-PD1 es van generar tres models murins singènics de CHC. L’impacte dels tractaments sobre el perfil molecular i immunitari dels tumors van ser analitzats per citometria de flux i perfilats a nivell transcripcional i immunohistoquímic. Finalment, es va explorar el perfil d'expressió gènica de 228 tumors humans per identificar pacients amb CHC que es podrien beneficiar de la teràpia combinada de lenvatinib i anti-PD1. RESULTATS: - Estudi #1 (Torrens et al., en revisió): Els resultats del nostre estudi indiquen que els tumors CHC de pacients de Mongòlia presenten les següents particularitats: 1. Una elevada taxa de mutacions, que gairebé dobla la taxa de mutacions de la cohort occidental (121 davant de 70 mutacions per tumor). 2. Un perfil mutacional diferent, amb una major freqüència de mutacions de TP53, APOB, TSC2 i la família de gens KMT2. 3. La presència d'una nova firma mutacional (SBS Mongòlia) al 25% dels casos, que està associada a la firma del genotòxic dimetil sulfat derivat de la combustió del carbó. 4. A nivell d’expressió gènica, els tumors de la cohort de Mongòlia es classifiquen en tres classes moleculars (MGL1, MGL2 i MGL3), dues de les quals (MGL2 al 26% dels CHC i MGL3 al 30%) i presenten característiques moleculars i clínico-patològiques no observades en mostres de CHC occidental. - Estudi #2 (Dalwadi et al., Mol Ther 2021): 1. Només el 5% dels ratolins adults infectats amb VAA-Rian van desenvolupar CHC. Per contra, l’elevada proliferació cel·lular en nounats va promoure un increment en la integració viral i generació de tumors en el 100% dels animals. 2. Tant la lesió hepàtica per la dieta rica en greix com la derivada de l’hepatectomia parcial van conduir a un increment en l’aparició de CHC en ratolins adults infectats amb VAA-Rian en comparació amb animals infectats però no sotmesos a estrès hepàtic. 3. L'anàlisi transcriptòmica de tumors de CHC murins de ratolins originats degut a la infecció amb VAA-Rian va revelar similituds moleculars amb tumors de CHC humans amb sobreexpressió del locus Rian, associats amb proliferació, fenotip agressiu i mal pronòstic. 4. El fetge de ratolins alimentats amb una dieta rica en greixos presentaven un perfil immunològic protumorigènic, que podria ser el motiu de l’increment del risc de CHC induït per la infecció de VAA. - Estudi #3 (Torrens et al., Hepatology 2021): 1. La combinació de lenvatinib i anti-PD1 aconsegueix una major taxa de resposta, un temps de resposta més curt i una reducció de la viabilitat del tumor en comparació amb els tractaments administrats en monoteràpia. 2. Lenvatinib exerceix un potent efecte immunomodulador sobre l'infiltrat tumoral caracteritzat per una reducció en la proporció de cèl·lules T reguladores i inhibició de la senyalització immunosupressora mitjançant TGFß. 3. El tractament anti-PD1 modifica l'infiltrat immunològic del tumor augmentant les cèl·lules T i la subpoblació de cèl·lules dendrítiques de tipus 1 al tumor. 4. La combinació de lenvatinib amb anti-PD1 és l’únic dels tractaments avaluats capaç de generar una resposta immune anti-tumoral activada. 5. El 22% dels pacients amb CHC presenten un perfil transcripcional que podria estar associat a resistència primària a anti-PD1 i resposta al règim combinat. Aquests pacients podrien beneficiar-se de l'efecte de reforç del tractament de combinació. CONCLUSIONS: - El CHC a Mongòlia presenta característiques moleculars úniques comparat amb els tumors de pacients occidentals. El seu perfil mutacional podria ser degut a exposició a factors ambientals responsables de l'elevada incidència en aquest país. - La infecció amb el virus VAA promou el desenvolupament de CHC en models murins amb fetge gras degut a un augment en la proliferació d’hepatòcits i a la presència d'un infiltrat protumorogènic. Per tant, la teràpia gènica amb VAA podria resultar oncogènica en pacients amb inflamació hepàtica crònica. - La combinació de lenvatinib i anti-PD1 té un efecte immunomodulador al CHC caracteritzat per la generació d’un perfil immunològic activat. Aquest tractament podria maximitzar el benefici clínic en un subgrup de pacients de CHC. - Els estudis translacionals basats en models preclínics i anàlisis òmiques tenen la capacitat de revelar les característiques moleculars del CHC, potencials factors de risc i nous enfocaments terapèutics.

[spa] INTRODUCCIÓN: El trastorno bipolar es una enfermedad grave y recurrente que puede implicar consecuencias importantes en la vida de quien lo padece. Se ha estimado que un porcentaje elevado de las personas con trastorno bipolar sufren un deterioro significativo del funcionamiento psicosocial global. Se calcula que alrededor de un 40% de los pacientes recuperan su funcionalidad premórbida durante la eutimia. No obstante, la calidad de vida y el bienestar se ven notablemente afectados incluso en estado de eutimia. La sintomatología, incluso cuando es residual (subsindrómica) y especialmente en el caso de sintomatología del polo depresivo, se ha asociado a posteriores recaídas, a un peor funcionamiento psicosocial y una peor calidad de vida. Asimismo, existe una creciente evidencia de que estos pacientes presentan disfunciones neurocognitivas persistentes fundamentalmente en tareas que implican atención, memoria y funciones ejecutivas, que pueden comprometer el pronóstico y el funcionamiento psicosocial. Existen otros factores que pueden contribuir en el funcionamiento de las personas diagnosticadas de trastorno bipolar y que han sido escasamente investigados. La evaluación del funcionamiento resulta compleja, partiendo de la dificultad para definir el concepto de funcionamiento y añadiendo, además, las discrepancias que se obtienen en los resultados de los diferentes estudios y que se derivan de la inclusión de muestras heterogéneas y el uso de medidas o instrumentos de evaluación diferentes, entre otras razones. La investigación acerca de los factores que influyen en el funcionamiento y que puedan ser modificables está generando un cambio de paradigma respecto a la definición de remisión clínica y funcional y esto repercute claramente tanto en la investigación como en el diseño de nuevos tratamientos, de manera que estos no se orienten solamente hacia la prevención de recaídas sino que también se centren en reducir la sintomatología afectiva persistente y al restablecimiento o recuperación funcional, teniendo en cuenta las limitaciones y dificultades de funcionamiento que el paciente presenta en su día a día. OBJETIVOS: Determinar los factores sociodemográficos, clínicos y neurocognitivos asociados a un bajo funcionamiento en una muestra homogénea de pacientes con trastorno bipolar que presenta alteraciones moderadas y/o graves de funcionamiento. Evaluar la eficacia de la rehabilitación funcional en pacientes con trastorno bipolar que presenten síntomas subsindrómicos a los 6 meses post-intervención y a los 12 meses de seguimiento. Identificar variables clínicas, sociodemográficas y neurocognitivas que se asocien a remisión y recuperación funcional en una muestra extensa de pacientes eutímicos con trastorno bipolar. Como objetivos secundarios o específicos, se pretende examinar si la rehabilitación funcional es efectiva para reducir los síntomas subsindrómicos y caracterizar aquellas variables potencialmente modificables que puedan contribuir a mejorar el funcionamiento de las personas con trastorno bipolar. MÉTODOS: Se incluyeron 239 pacientes con trastorno bipolar I o II que habían participado en un ensayo clínico y se analizaron los datos basales para determinar qué factores se asociaban a un peor funcionamiento. En relación a las variables neurocognitivas, se llevó a cabo un análisis de componentes principales (PCA) para agrupar las variables en factores ortogonales. Se realizaron correlaciones bivariadas de Pearson para identificar variables sociodemográficas, clínicas y neurocognitivas (después del PCA) asociadas con funcionamiento evaluado a través de la puntuación total de la FAST. Finalmente se realizó un análisis de regresión múltiple jerárquico para evaluar la contribución de dichas variables en el funcionamiento general (estudio 1). De una muestra total de 239 pacientes incluidos en el estudio 1, se seleccionaron un total de 99 pacientes que presentaban síntomas subsindrómicos para un análisis post-hoc, distribuidos de la siguiente manera: rehabilitación funcional (n=33); psicoeducación (n=37) y tratamiento habitual (n=29). Se recogieron variables clínicas, neurocognitivas y de funcionamiento en la evaluación basal, a los 6 meses inmediatamente después de las intervenciones y a los 12 meses, desde la evaluación basal (estudio 2). En el estudio 3, se incluyeron 420 pacientes eutímicos y se les realizó una evaluación clínica, neurocognitiva y funcional. Se dividió la muestra en dos grupos de acuerdo a la puntuación total en la escala FAST (remisión vs. afectación funcional). Mediante un análisis de regresión logística multivariante se identificaron factores clínicos, demográficos y neurocognitivos asociados a remisión funcional. RESULTADOS: Los resultados indicaron que la combinación de sexo, edad, cociente intelectual (CI) estimado, síntomas subsindrómicos depresivos, número de episodios maníacos junto a los factores neurocognitivos 1 (memoria verbal) y 2 (velocidad de procesamiento, memoria de trabajo y fluidez verbal) explicaban un 29,4% de la varianza observada (estudio 1). En el estudio 2, los análisis de medidas repetidas a los 12 meses de seguimiento revelaron una interacción grupo x tiempo significativa a favor de los pacientes con síntomas subsindrómicos residuales que recibieron la rehabilitación funcional en comparación con el grupo de psicoeducación y el de tratamiento habitual para mejorar el funcionamiento psicosocial. Sin embargo, los síntomas afectivos no experimentaron cambios significativos en ninguno de los tres grupos durante el seguimiento post-intervención. Finalmente, en el estudio 3, la historia de síntomas psicóticos, los síntomas subsindrómicos depresivos y el rendimiento neurocognitivo (memoria verbal y funciones ejecutivas) fueron las variables que contribuyeron de manera significativa en el análisis de regresión logística multivariante. CONCLUSIONES: Las variables que se asociaron al funcionamiento psicosocial fueron las recaídas maníacas, síntomas depresivos residuales, la historia de síntomas psicóticos y alteraciones neurocognitivas. Los pacientes con síntomas subsindrómicos que recibieron rehabilitación funcional mejoraron significativamente su funcionamiento a pesar de la persistencia de los síntomas afectivos residuales. La intervención en personas con trastorno bipolar debería tener en cuenta variables potencialmente modificables como la prevención de síntomas psicóticos como uno de los factores más relevantes para prevenir el declive funcional. Dado que estos síntomas ocurren durante los episodios afectivos, la prevención de recaídas sería un aspecto crucial para garantizar un buen funcionamiento, además de incluir intervenciones más eficaces para tratar los síntomas subdepresivos y las alteraciones neurocognitivas, especialmente memoria verbal, memoria de trabajo y funciones ejecutivas. La clave para la prevención de las alteraciones neurocognitivas y de funcionamiento estaría en realizar una intervención precoz., [eng] INTRODUCTION: Bipolar disorder is a serious, recurrent illness that can involve significant consequences in the life of the person who suffers from bipolar disorder. It has been estimated that a high percentage of people with bipolar disorder show significant impairment in global psychosocial functioning. It is estimated that about 40% of patients recover premorbid functioning during euthymia. However, quality of life and well-being are markedly impaired even in euthymia state. Symptomatology, even when residual (subsyndromic) and especially in the case of depressive pole symptomatology, has been associated with later relapses, poorer psychosocial functioning and poorer quality of life. There is also growing evidence that these patients have persistent neurocognitive dysfunctions which may compromise prognosis and psychosocial functioning. Research into the factors that influence functioning and that can be modifiable is generating a paradigm shift with respect to the definition of clinical and functional remission and this clearly has implications both in research and in the design of new treatments, so that these are not only oriented towards relapse prevention but also focus on reducing persistent affective symptomatology and functional restoration or recovery, taking into account the limitations and difficulties of functioning that the patient presents in their day-to-day life. OBJECTIVES: To determine the socio-demographic, clinical and neurocognitive factors associated with low functioning in a homogeneous sample of patients with bipolar disorder who present moderate and/or severe alterations in functioning. To assess the efficacy of functional remediation in patients with bipolar disorder presenting with subsyndromal symptoms at 6 months post-intervention and at 12 months follow-up. To identify clinical, socio-demographic and neurocognitive variables associated with remission and functional recovery in a large sample of euthymic patients with bipolar disorder. As secondary or specific objectives, we aim to examine whether functional remediation is effective in reducing subsyndromal symptoms and to characterise those potentially modifiable variables that may contribute to improving the functioning of people with bipolar disorder. METHODS: We included 239 patients with bipolar I or II disorder who had participated in a clinical trial and analysed baseline data to determine which factors were associated with worse functioning. For neurocognitive variables, a principal component analysis (PCA) was performed to group variables into orthogonal factors. Bivariate Pearson correlations were performed to identify sociodemographic, clinical and neurocognitive variables (after PCA) associated with functioning assessed through the FAST total score. Finally, a hierarchical multiple regression analysis was performed to assess the contribution of these variables to overall functioning (study 1). From a total sample of 239 patients included in study 1, a total of 99 patients with subsyndromal symptoms were selected for post-hoc analysis, distributed as follows: functional remediation (n=33); psychoeducation (n=37) and treatment as usual (n=29). Clinical, neurocognitive and functioning variables were collected at baseline, at 6 months immediately after the interventions and at 12 months from baseline (study 2). In study 3, 420 euthymic patients were included and underwent clinical, neurocognitive and functional assessment. The sample was divided into two groups according to the total score on the FAST scale (remission vs. functional impairment). Multivariate logistic regression analysis identified clinical, demographic and neurocognitive factors associated with functional remission. Results: Results indicated that the combination of sex, age, estimated IQ, sub-syndromal depressive symptoms, number of manic episodes together with neurocognitive factors 1 (verbal memory) and 2 (processing speed, working memory and verbal fluency) explained 29.4% of the observed variance (study 1). In study 2, repeated measures analyses at 12-month follow-up revealed a significant group x time interaction in favour of patients with residual subsyndromal symptoms who received functional rehabilitation compared to the psychoeducation and treatment as usual group to improve psychosocial functioning. Finally, in study 3, history of psychotic symptoms, subsyndromal depressive symptoms and neurocognitive performance (verbal memory and executive functions) were the significant contributing variables in multivariate logistic regression analysis. CONCLUSIONS: Variables that were associated with psychosocial functioning were manic relapses, residual depressive symptoms, history of psychotic symptoms and neurocognitive disturbances. Patients with subsyndromal symptoms who received functional remediation significantly improved their functioning despite the persistence of residual affective symptoms. Intervention in people with bipolar disorder should take into account potentially modifiable variables such as the prevention of psychotic symptoms as one of the most relevant factors in preventing functional decline. Given that these symptoms occur during affective episodes, relapse prevention would be a crucial aspect to ensure good functioning, as well as including more effective interventions to treat subdepressive symptoms and neurocognitive impairments, especially verbal memory, working memory and executive functions.

[eng] Giant Cell Arteritis (GCA) is an immune-mediated disease affecting large and medium sized arteries. Its pathophysiology is not fully understood and its present treatment relies on glucocorticoids, which have important side effects. Therefore, studying the disease and finding new treatments is an unmet medical need. GCA lesions undergo several changes during the development of the disease. Thickening and remodeling of the vascular wall are due to the aberrant inflammatory infiltrate. These changes promote angiogenesis. Angiogenesis is one of the main consequences of hypoxia, through stabilization and induction of Hypoxia Inducible Factor 1 alpha (HIF1α). Several inflammatory molecules such as IL6, IL1β, TNFα and IFNγ, present in GCA lesions, have been demonstrated to be able to stabilize HIF1α. Moreover, several HIF1α target genes like IL6 and other proinflammatory molecules are present in GCA lesions. Moreover, vascular smooth muscle cells (VSMC) are able to express HIF1α under certain conditions. GM-CSF is an important inflammatory mediator expressed by several inflammatory and vascular resident cells. It downstream pathway includes JAK/STAT activation. Regarding GCA, GM-CSF can be affecting several important points of its pathogenesis, from initial dendritic cells activation to leucocyte recruitment and giant cell formation. Considering all these together, our hypothesis for the present thesis is as follows: HIF1⍺ and GM-CSF play an important role in vascular inflammation and remodeling in GCA, through independent or inter-related mechanisms. The objectives are to determine the presence/absence of HIF1α in GCA lesions as well as triggers and consequences of it. To analyze the effect of anti-cytokine targeted therapies in this pathway. To investigate GM-CSF pathway in GCA and the effect of its blockade with mavrilimumab. In the present thesis we demonstrate the presence of hypoxia in the GCA lesions as well as the presence of HIF1α in the media layer of GCA temporal arteries. We validate that VSMC, the cells present in the media layer of the artery, are able to stabilize HIF1α under an inflammatory microenvironment with an in-vitro model of the disease. Under this inflammatory microenvironment VSMC also increase the expression of GLUT1 and PHD3 transcripts, which are well-described HIF1α target genes indicating HIF1α functional activity in these cells. VSMC modify its transcriptome when HIF1α is stabilized affecting important pathways in GCA pathogenesis. In these cells the migratory capacity is reduced, angiogenic factors are increased (VEGFA, IL6, CXCL8), chemokine expression is imbalanced (CCL2 and CCL5 decreased and CXCL8 increased) and inflammation-relation transcripts were increased (IL6, IL1B, TNFA and CSF2). Inhibiting TNFα, IL1 and GM-CSF in an inflammatory microenvironment was able to reduce HIF1α protein levels in VSMC. GM-CSF and its receptor (GM-CSFRα) are present in GCA lesions, and its downstream pathway (JAK2/STAT5) is activated. Inhibiting GM-CSF effects with mavrilimumab, a monoclonal antibody against GM-CSF receptor alpha chain , in an ex-vivo model of the disease induced the following effects: reduction of lymphocyte and myeloid cell markers; reduction in T cell activation related molecules and Th1 differentiation pathway; decrease of pro-inflammatory cytokines; decrease of mediators of vascular injury; and reduction in tissue angiogenesis. Blocking GM-CSF receptor with mavrilimumab reduces some HIF1α targets (IL6, IL1β, and TNFα) which, including IFNγ, are also identified as stimuli for HIF1α that accumulated in VSMC, supporting the relationship between HIF1α and GM-CSF pathways in the pathogenesis of GCA., [cat] La fisiopatologia de l’arteritis de cèl·lules gegants (ACG) no es coneix amb profunditat i el tractament actual està basat en glucocorticoides amb els seus afectes adversos pel que és necessari seguir estudiant la malaltia i trobar millors teràpies. Les artèries dels pacients amb ACG experimenten un engruiximent i remodelat de la paret degut a un infiltrat inflamatori aberrant. Aquests canvis promouen angiogènesi, una de les principals conseqüències de la hipòxia, mitjançant l’HIF1α. Hi ha diverses molècules inflamatòries presents en les lesions descrites com estabilitzadores de l’HIF1α. A més a més, diverses molècules diana d’aquest factor es troben presents en les lesions. Uns del tipus cel·lulars importants en la fisiopatologia, les cèl·lules muscular llises (VSMC) poden expressar l’HIF1α i durant el desenvolupament de l’ACG adquireixen un fenotip pro-inflamatori. Tot això, fa que una hipòtesi raonable sigui que l’HIF1α té un rol important en la fisiopatologia de l’ACG i en el desenvolupament i manteniment de la inflamació en les lesions. En aquesta tesi es demostra hipòxia i la presencia d’HIF1α en les lesions d’ACG. L’HIF1α es troba principalment en la capa mitja de la paret vascular on es troben les VSMC. També es demostra que les VSMC són capaces d’estabilitzar l’HIF1α quan es troben en un microambient inflamatori; i en aquestes condicions també augmenta l’expressió dels gens diana de HIF1α. Quan estabilitzen in-vitro l’HIF1α en les VSMC aquestes canvien la seva expressió de diversos gens i proteïnes implicats en el remodelat vascular, l’angiogènesi i la quimiotaxi. Sota el microambient inflamatori, quan certes molècules pro-inflamatòries (GM-CSF, IL1β i TNFα) es troben inhibides els nivells d’HIF1α disminueixen. En concret, la inhibició del receptor del GM-CSF mitjançant l’ús del mavrilimumab, disminueix diverses molècules inflamatòries, angiogèniques i de dany vascular. Algunes d’aquestes molècules estan descrites com a inductores i alhora gens diana de l’HIF1α. En resum, es demostra que l’HIF1α juga un paper important en la fisiopatologia de l’ACG, així com el GM-CSF i que ambdós factors es troben estretament relacionats en aquesta malaltia.

HIPÓTESIS: En pacientes con lesiones renales sólidas expansivas, la valoración multiparamétrica utilizando parámetros morfológicos y dinámicos mediante TC permitir la diferenciación entre CCR y oncocitomas. OBJETIVOS: - Determinar qué combinación de parámetros valorados mediante TC (morfológicos y dinámicos) son los más útiles para la diferenciación entre CCR y oncocitomas. - Desarrollar un modelo predictivo que sea capaz de diferenciarlos.

GENERAL AIM: The general aim of this thesis is to understand how mechanical stress depends on pressure, size and shape in fluid-filled curved epithelial sheets. SPECIFIC AIMS: This general aim can be divided in the following specific objectives: 1. To develop a TFM-compatible protocol to generate curved epithelial monolayers with any desired size and shape. 2. To study the effect of size on the mechanical properties of spherical-cap epithelial monolayers. 3. To validate an inference method to map the stress tensor anywhere in the monolayer without assumptions of mechanical properties. 4. To study the effect of anisotropy on the mechanical properties of curved epithelial monolayers with rectangular and ellipsoidal footprints. 5. To study the relationship between stress anisotropy and cellular geometry and alignment in curved epithelial monolayers. 6. To study the relationship between stress anisotropy and nuclear geometry and alignment in curved epithelial monolayers.

The overarching aim of the present thesis project is to implement new testing strategies and develop new tools that will contribute to improve the genetic diagnosis of hereditary cancer, with the ultimate goal of individualizing the risk estimations of patients and their families in order to personalize prevention, follow-up, treatment and prophylactic recommendations. This study has been mainly focused on the two most prevalent HC syndromes: hereditary breast and ovarian cancer and hereditary colorectal cancer, although data on other less prevalent cancer syndromes are also presented. Specific aims 1. To elucidate the role of new candidate cancer-predisposing genes and to devise new genotype-phenotype correlations. 2. To improve the classification of VUS. 3. To increase the mutation detection rate of the studied genes, following two different approaches: 3.1. Implementation of somatic testing in unsolved hereditary cancer patients with two goals: to assess the prevalence of mosaicism and to evaluate the frequency of double somatic hits among Lynch-like syndrome patients. 3.2. Implementation of new testing strategies complementary to DNA-based sequencing to address mutational discovery in previously unexplored regions.

[spa] INTRODUCCIÓN: Implementar la consulta rutinaria de las voluntades anticipadas en los servicios de urgencias y emergencias se ha convertido en algo esencial, dado que éstas constituyen el marco de referencia para la individualización de los cuidados y el respeto a los valores y preferencias de las personas relacionados con la atención sanitaria. Sin embargo, a pesar de observarse en los últimos años una mejora substancial en relación a las directrices y políticas protectoras del principio de autonomía de las personas, la complejidad de la atención sanitaria, especialmente la que se produce en el contexto de la urgencia y la emergencia, ha puesto de relieve la necesidad de analizar en profundidad aspectos concretos sobre la implementación de dichas voluntades a nivel práctico, puesto que se constatan barreras en el entorno clínico real. En la actualidad no existen suficientes estudios que analicen las barreras que dificultan o impiden la consulta sistemática de las voluntades anticipadas en el contexto de la urgencia y de la emergencia, ni tampoco se constatan evidencias que muestren la posible relación entre estos obstáculos y la génesis de conflictos éticos. OBJETIVOS: (I) Identificar las barreras percibidas por los profesionales, pacientes y familiares al implementar la Planificación de Decisiones Anticipadas en el entorno clínico a partir del análisis de la evidencia científica sobre el tema; (I.I) Examinar la importancia de implantar la Planificación de Decisiones Anticipadas en los servicios de urgencias y emergencias como herramienta en la resolución de los problemas éticos surgidos durante la pandemia por COVID- 19, concretamente, en la atención al paciente crónico complejo o con enfermedad crónica avanzada; (II) Explorar las barreras, los facilitadores y los conflictos éticos percibidos por los profesionales de urgencias y emergencias relacionados con la gestión de las voluntades anticipadas y, (III) Analizar el nivel de conocimientos y actitudes de las enfermeras1 y médicos/as2 sobre las Voluntades Anticipadas en servicios de urgencias y emergencias y variables correlacionadas; (III.I) Estudiar la correlación entre los conocimientos y actitudes de los profesionales sobre las voluntades anticipadas y variables socio-demográficas; (III.II) Analizar las variables predictoras de una actitud favorable hacia la consulta y respeto de las voluntades anticipadas. METODOLOGÍA: Para dar respuesta a los objetivos planteados se utilizaron diferentes enfoques metodológicos. En primer lugar, el estudio 1 se ideó para alcanzar el primer objetivo a partir de la identificación de las barreras percibidas por los profesionales, pacientes y familiares al implementar la Planificación de Decisiones Anticipadas en el entorno clínico y analizar la calidad metodológica de la evidencia. Para ello, se realizó una revisión de tipo Umbrella Review en base a las directrices propuestas por Joanna Briggs Institute (JBI) y PRISMA. En segundo lugar, para dar respuesta al objetivo I.I se elaboró una síntesis narrativa con la intención de resumir y exponer, a partir de la literatura actualmente disponible, las estrategias de priorización que aseguraran el respeto a los valores y preferencias de las personas no únicamente en una situación de “normalidad” asistencial sino también en situación de crisis pandémica, centrando especial atención a la importancia de implementar la Planificación de Decisiones Anticipadas en los servicios de urgencias y emergencias como herramienta en la resolución de los problemas éticos. En tercer lugar, el estudio 2 se ideó para alcanzar el objetivo II, mediante una aproximación cualitativa fenomenológica-hermenéutica. Concretamente, en este estudio, se exploraron la percepción de barreras, los aspectos facilitadores y los conflictos éticos en la implementación de las voluntades anticipadas de los pacientes en los servicios de urgencias y emergencias. Por último, para responder a los objetivos III, III.I y 1 En el presente documento se utilizará el término “enfermera” para designar a los profesionales de ambos géneros, de acuerdo con las actuales recomendaciones del Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona y el Consejo Internacional de Enfermeras (Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona, 2004). 2 La Real Academia Española de la Lengua (RAE) recomienda el uso de “médica” para mujeres y el de “médico” para los hombres, por ello, en este documento, se mencionará a ambos cuando se haga referencia a estos profesionales (RAE, 2020). III.II, se realizó el estudio 3 de tipo observacional, descriptivo, correlacional y transversal en el Servicio de Urgencias de un hospital de segundo nivel y en el Sistema de Emergencias Médicas. En este estudio se exploraron los conocimientos y las actitudes de las enfermeras y médicos/as de urgencias y emergencias en relación con las voluntades anticipadas. Para ello se utilizó el cuestionario validado en 2017 por Contreras-Fernández et al., Conocimientos y actitudes de los profesionales sanitarios en el proceso de declaración de voluntades vitales anticipadas. RESULTADOS: En la Umbrella Review se incluyeron catorce revisiones sistemáticas. La calidad metodológica de los estudios incluidos osciló entre el 64% y el 91%. Las enfermeras y los médicos/as informaron cómo principales barreras el desconocimiento y falta de habilidades sobre su realización; el temor y la falta de tiempo para iniciar conversaciones sobre la Planificación de Decisiones Anticipadas. Los pacientes y familiares consideraron cómo principales barreras el temor a deliberar sobre final de vida de sus allegados, la falta de habilidades para realizarla y el desconocimiento de la persona responsable de iniciar las conversaciones sobre la Planificación de Decisiones Anticipadas. Respecto a las barreras concretas de los servicios de urgencias y emergencias, los 24 sujetos que participaron en el estudio cualitativo fenomenológico-hermenéutico expusieron que las principales barreras que dificultan la correcta gestión de las voluntades anticipadas son: las personales y profesionales; las familiares; las organizativas y estructurales y las derivadas del sistema sanitario. Estas barreras les conducen a conflictos éticos y legales y les dificultan la toma de decisiones. Según se explica en la síntesis narrativa, estas barreras han aumentado y han aparecido otras nuevas, derivadas de la crisis pandémica por la COVID-19, lo que ha supuesto una clara amenaza para la autonomía de decisión de las personas y ha expuesto a los profesionales de urgencias y emergencias a mayores conflictos éticos. Finalmente, un total de 173 enfermeras y médicos/as participaron en el estudio transversal. De ellos, el 91,3% consideró que no estaba suficientemente informado sobre las voluntades anticipadas, y el 74% reconoció no haberlas incorporado a su práctica habitual. El análisis multinomial indicó una relación estadísticamente significativa entre la variable servicio de emergencias y tener actitudes más favorables hacia la consulta de las voluntades anticipadas en su aplicación práctica (OR 2,49 [IC 95%: 1,06-5,88]; p = 0,037) y el cumplimiento en escenarios complejos (OR 3,65 [IC 95%: 1,58 -8,41]; p = 0,002). Trabajar en el turno de tarde y noche fueron variables predictoras para obtener una mayor puntuación con respecto a las actitudes en escenarios complejos. CONCLUSIONES: Existen barreras que dificultan la consulta y el correcto manejo de las voluntades anticipadas en los servicios de urgencias y emergencias. Estas barreras generan conflictos éticos en las enfermeras y médicos/as de urgencias y emergencias por la responsabilidad de decidir en unos contextos complejos de actuación y de rápida respuesta. Conocer las barreras relativas a las voluntades anticipadas puede ayudar a cambiar la cultura organizacional, crea nuevas estructuras e introducir nuevas formas de proceder para potenciar el respecto al principio de autonomía de las personas en las decisiones sobre su salud en los servicios de urgencias y emergencias. Asimismo, tener un conocimiento sobre los objetivos y preferencias de cuidados y tratamientos de los pacientes, puede ayudar a tomar decisiones de una forma rápida y ajustada a la voluntad de las personas atendidas y, por consiguiente, puede reducir la conflictividad ética de los profesionales., [eng] INTRODUCTION: It has become a matter of the utmost importance to put into practice the consulting of living will declarations in emergency medical services, given that these are reference documents for the personalization of care and respect for the values and wishes of individuals in relation to their own healthcare. However, despite a notable improvement in recent years in directives and policies designed to protect the principle of individual autonomy, the complexity of healthcare, especially in the emergency attention setting, has highlighted the need to carry out an in-depth analysis of the implementation of living will declarations in actual practice, given that they may represent an obstacle in the reality of clinical practice. Studies to identify the barriers to systematic consultation of living will declarations in the medical emergency setting are lacking. There is also a paucity of evidence available to demonstrate the putative relationship between such obstacles and the creation of ethical conflicts. OBJECTIVES: The aims of the study were to (I) identify the obstacles perceived by professionals, patients, and family members in the implementation of living will declarations in the clinical setting, based upon analysis of the scientific evidence available on the topic; (I.I) examine the importance of implementing living will declarations in the emergency medical services as a putative tool for the resolution of ethical problems that have emerged during the COVID-19 pandemic, particularly in the care given to complex chronic patients and those with advanced chronic illness; (II) explore the obstacles, facilitators, and ethical conflicts perceived by emergency healthcare professionals in relation to the management of living will declarations; (III) analyze the level of knowledge and attitudes of nurses and physicians regarding living will declarations in emergency services, and the correlated variables; (III.I) study the correlation between the knowledge and attitudes of these professionals regarding living will declarations and sociodemographic variables; and (III.II) analyze the variables that predict a favorable attitude towards consulting and then respecting the content of living will declarations. METHODOLOGY: In response to the objectives put forward, a number of methodological approaches were employed. To begin with, study number 1 was conceived to fulfill the first objective, that of identifying the obstacles perceived by the healthcare professionals, the patients, and their family members in the implementation of the living will declaration in the clinical setting, and of analyzing the methodological quality of the evidence. To this end, an umbrella review was carried out based on the directives put forward by the Joanna Briggs Institute (JBI) and PRISMA. Secondly, in response to objective I.I, a narrative synthesis was prepared with the goal of using the currently available literature to summarize and explain the prioritization strategies in order to guarantee that the values and preferences of individuals are respected not only in the ‘normal’ healthcare setting, but also against the backdrop of a pandemic crisis, with a particular focus on the importance of implementing living will declarations in the emergency medical services as a tool for the resolution of ethical problems. Thirdly, study number 2 was conceived to meet objective II, by means of a qualitative phenomenological-hermeneutic approach. Specifically, in this study we explored the perception of the obstacles, the facilitating aspects, and the ethical conflicts implicit in the implementation of the living will declaration for patients in emergency medical service care. Finally, with an eye towards objectives III, III.I, and III.II, study number 3 was designed to be an observational, descriptive, correlational, and cross-sectional study in the emergency medical service of a second level hospital. The study explored the knowledge and attitudes of the nurses and physicians in emergency care in relation to the living will declaration. To carry this out we used the questionnaire validated in 2017 by Contreras-Fernández et al., Conocimientos y actitudes de los profesionales sanitarios en el proceso de declaración de voluntades vitales anticipadas (‘The knowledge and attitudes of health professionals in the living will declaration process’). RESULTS: Fourteen systematic reviews were included in the umbrella review. The methodological quality of the studies ran from 64% to 91%. The nurses and physicians cited as the main obstacles a lack of knowledge about living will declarations and how to carry them out, fear, and the lack of time needed to undertake discussion about them. The patients and their family members cited fear of end-of-life deliberations for their loved ones, the lack of ability in carrying out the declaration, and ignorance about who to turn to in order to initiate planning for a living will declaration. As to the specific obstacles identified in the emergency medical services setting, the 24 subjects who participated in the qualitative phenomenological-hermeneutic study noted the following categories for the main obstacles to proper management of living will declarations: personal and professional, family, organizational and structural, and those deriving from the healthcare system. These obstacles lead to ethical and legal conflicts and make it difficult for them to make decisions. As explained in the narrative synthesis, these obstacles have increased while new ones have also appeared, as a result of the COVID-19 pandemic crisis, which represents a clear threat to the autonomy of individual decision-making while also exposing medical professionals in emergency services to ever greater ethical conflict. Finally, a total of 173 nurses and physicians participated in the cross-sectional study. Of these, 91.3% felt they were not well enough informed about living will declarations, while 74% recognized not having included them in their day-to-day practice. Multinomial analysis revealed a statistically significant relationship between the variable of working in emergency services and holding more favorable attitudes toward consulting living will declarations in their practical application (OR 2.49 [CI 95%: 1.06-5.88]; p = 0.037) and in complying with complex scenarios (OR 3.65 [CI 95%: 1.58 -8.41]; p = 0.002). Working the afternoon or night shifts was a variable predictive of a higher score regarding attitudes in complex scenarios. CONCLUSIONS: There are obstacles that impede the consultation of living will declarations and also their proper application in medical emergency services. These barriers generate ethical conflicts for the nurses and physicians in emergency services related to their responsibility for making decisions in complex situations that require rapid responses on their part. Learning about the obstacles that surround living will declarations can help to drive change in the organizational culture, by creating new structures and introducing new ways to work so as to increase respect for the principle of individual autonomy in healthcare decisions made in the emergency services. As well, being aware of and knowledgeable about the objectives and preferences in the care and treatment of patients may in turn make it possible for decisions to be made rapidly and consistent with the wishes of those being cared for, which is bound to reduce the ethical conflict engendered in those professionals.

[eng] Cell migration is essential to many biological processes. In adult organisms, it is crucial for wound healing, homeostasis, and immune response, whereas aberrant cell migration potentially leads to pathology. For example, the onset of cell migration in cancer cells can lead to metastasis, where cancer cells escape from the primary tumour confinement, intravasate the blood vessels and circulate through the bloodstream to ultimately extravasate and colonize distant organs. In the context of development, processes such as morphogenesis and organogenesis occur because of cell migration: for an embryo to become an adult organism, cells migrate either as single cells or epithelial sheets to give rise to functional organs and recurrent tissue shapes in a very well-orchestrated and reproducible manner both in time and space. Given its relevance, the regulation mechanisms underlying cell locomotion are highly controlled both at a transcriptional, protein localization and functional level. The study of cell migration from a biological perspective provided scientists with knowledge on key molecules, effector proteins and signalling pathways that play a crucial role during this process. However, with the emergence of the field of mechanobiology, the fact that physical parameters were no longer neglected shed light on the mechanics behind cell locomotion and enabled us to convey a more accurate idea of this extremely complex process. That is mainly because no matter which signalling cascade is triggered by whatever myriad of protein-ligand interaction driving cell migration, the end-result is a cell or a collective of cells translocating their bulk to a position different than the original one. Therefore, the simplest consideration of cell migration is a physical phenomenon where cells must be subjected to the most basic laws of physics. Consequently, to fully understand the complexities of cell migration, its study must be tackled both from the molecular biology and physical point of view. In the introduction of this thesis, I will cover the mechanisms regulating cell migration from the molecular to the tissue level, focusing on collective cell migration and durotaxis, the ability of single cells and groups to follow mechanical cues. Next, I will review previous work tackling tissue spreading and migration as a wetting phenomenon, emphasizing on the active gel theory. Finally, although cell migration has been primarily studied when mediated by focal adhesions at the extracellular matrix (ECM) interface, important migratory processes during development or metastasis take place in contexts lacking ECM. Recent studies suggest that E-cadherin, a cell-cell adhesion protein essential to maintain tissue integrity, promote coordination and establish cell polarity, could govern cell migration in ECM-depleted environments. In the last section of this thesis, I will comment on the scarce cadherin-dependent cell migration events published to date, discussing the emerging role of E-cadherin inmediating cell migration.

[spa] ANTECEDENTS: Els orígens de les Unitats de Cures Respiratòries Intermèdies (UCRI) van lligades als inicis de la Ventilació Mecànica no Invasiva (VMNI). Des de llavors han experimentat un creixement. La pandèmia del SARS-COV-2 ha repuntat i accentuat aquest creixement. Analitzem dues UCRI del mateix grup sanitari ubicades a hospitals de diferent nivell de complexitat i ja sigui en situació pandèmica o no pandèmica. HIPÒTESI: (1) Les UCRI són eficaces i eficients. (2) El paper de les UCRI durant la pandèmia ha estat clau i aporta dades que reforcen la primera hipòtesi. (3) Els costos d'una UCRI abans i durant la pandèmia, independentment de la complexitat, són més baixos que els d'una UCI. OBJECTIUS: OBJECTIUS PRIMARIS: Realitzar una anàlisi dels costos d'una UCRI d'alta complexitat i d'una UCRI de baixa complexitat per conèixer la despesa anual associada a la seva complexitat i la seva potencial eficiència referent al cost evitat respecte a les estades a UCI, en un escenari no pandèmic i pandèmic. OBJECTIUS SECUNDARIS: Descriure les característiques epidemiològiques, clíniques i factors pronòstics associats a mortalitat dels pacients hospitalitzats en un UCRI d’alta complexitat abans de la pandèmia per COVID-19 i en una UCRI de baixa complexitat després de la pandèmia per COVID-19. MÈTODES: Estudi observacional retrospectiu de dues UCRI de centres d'alta complexitat en situació no pandèmica (2016 estudi de costs i 2004 a 2017 estudi de la cohort i mortalitat) i baixa complexitat (del 25 de febrer de 2020 al 28 de març del 2020). Es descriuen i comparen les variables sociodemogràfiques, clíniques, comorbiditats, paràmetres analítics i microbiològics, així com els tractaments durant l'ingrés dels pacients. Les variables de procés assistencial es correlacionen i es tracten per estimar els costos derivats per dia d'estada. Per analitzar el cost evitat per la UCRI, es calculen els dies d'estada a la unitat, i se'ls atribueix el cost teòric de llit estimat d'UCI. La relació entre les variables s'analitza mitjançant models de regressió així com la relacio amb la mortalitat. PRINCIPALS RESULTATS: En referència a la primera anàlisi, el d’una UCRI d’un hospital terciari en situació no pandèmica: La UCRI evita un cost a l'hospital de 500.000 € / any en reduir els dies d'estada a la UCI. El cost per dia d'estada a La UCRI va ser de 380 € per pacient. L’anàlisi sobre la cohort del 2016 descriu que els costos s'associen al pes mitjà i mortalitat. L'anàlisi de regressió logística multivariant sobre la cohort de 2004-2017 descriu la freqüència respiratòria, la leucopènia, l'anèmia, la hiperpotasèmia i l'acidosi com les variables que millor s'associen amb la mortalitat. En referència a la segona anàlisi, el d’una UCRI d’un hospital secundari en situació de pandèmia per COVID-19: L’Índex Barthel 75 (SD 8,3), l’Índex de Charlson 3,1 (SD 2,2). La relació significativa respecte a la mortalitat: febre superior o igual a 39 ◦C [OR 5.6; 95% CI (1.2–2.7); p = 0.020], tractament farmacològic protocol·litzat [OR 0,3; 95% CI (0,1– 0,9); p = 0,023] i intubació orotraqueal [O 3,7; 95% CI (1,1–12,3);p = 0,025]. La VMNI va tenir menys impacte negatiu [O 1,8; 95% CI (0,4–8,4); p = 0,423] que la IOT. El total del cost de la UCRI va ascendir a 66.233 €. El cost per dia d'estada a UCRI va ser de 164 € per pacient. El cost total evitat va ser de 214.865 €. CONCLUSIONS: Les UCRI analitzades han demostrat ser eficients en termes de «cost evitat» i estalvi lligat a la complexitat. Els nostres resultats suggereixen que les UCRI són un entorn segur per als pacients al tenir una mortalitat menor que altres unitats similars., [eng] BACKGROUND: Intermediate Respiratory Care Units (UCRI) have experienced growth. We analyze two UCRI from the same health group located in hospitals with different epidemiological situations and level of complexity. HYPOTHESES: (1) UCRI are effective and efficient. (2) UCRI during the pandemic have been key. (3) The costs of a UCRI before and during the pandemic, regardless of complexity, are lower than those of an ICU. OBJECTIVES: To carry out an analysis of the costs of a highly complex UCRI and a low complexity UCRI to know the annual expense associated with the cost avoided with respect to ICU stays, in a non-pandemic and pandemic scenario. Secondary Objectives: To describe the epidemiological, clinical and prognostic factors associated with mortality of hospitalized patients in a UCRI. MAIN RESULTS: In reference to the UCRI of a tertiary hospital in a non-pandemic situation: The UCRI avoids a cost of € 500,000 / year. The cost per day of stay at the UCRI was € 380 per patient. Costs are associated with average weight and mortality. Respiratory rate, leukopenia, anemia, hyperkalemia and acidosis are associated with mortality. In reference to the UCRI of a secondary hospital in a situation of pandemic due to COVID-19: The total cost of the UCRI amounted to € 66,233. The cost per day of stay at UCRI was € 164 per patient. The total cost avoided was €214,865. Relationship with respect to mortality: fever ≥ to 39 ◦C, protocolized pharmacological treatment and IoT. CONCLUSIONS: The UCRI analysed have proven to be efficient in terms of «cost avoided» and effective with respect to mortality

[cat] L'edat avançada o altres comorbiditats no permeten predir amb exactitud quins pacients infectats per SARS-CoV-2 progressaran als estadis més greus de la COVID-19. Calen noves eines que ens permetin entendre millor la gran variabilitat interindividual per emmalaltir greument d’aquesta infecció. La gravetat de la COVID-19 s'ha associat a variants genètiques rares en components immunitaris que intervenen en el reconeixement i la senyalització de la SARS-CoV-2. TLR7 és un receptor de la immunitat innata que reconeix RNA de cadena simple, com el genoma de SARS-CoV-2, i indueix una resposta d'interferons (IFN) ràpida i potent. En el nostre primer estudi hem identificat dues noves variants germinals al gen TLR7 que probablement causen una funció deficient del receptor i que podrien explicar la COVID-19 greu en els pacients portadors de les mateixes. El diagnòstic de deficiència de TLR7 no només obre la porta a nous tractaments personalitzats per als pacients, sinó que també permeten fer proves presimptomàtiques als familiars homes en risc. S'han relacionat formes greus de COVID-19 amb autoanticossos neutralitzants davant dels IFNs de tipus I (NautoAbs), la fenocòpia dels errors innats que senyalitzen per aquests IFNs (p.e. TLR7). Sabem que els NautoAbs podrien ser un bon biomarcador de gravetat si es determinen quan es fa el diagnòstic d'infecció per SARS-CoV-2 però es desconeix la utilitat d'aquests NautoAbs quan els pacients ja han desenvolupat una forma greu de la malaltia. En el nostre segon estudi, una cinquena part dels pacients amb COVID-19 ingressats en cures intensives del HUB tenien autoanticossos enfront IFN-α2 i/o IFN-ω, mostrant en la meitat dels casos activitat bloquejant davant de altes concentracions (10 ng/mL) d'aquests IFNs. En aquests pacients la presència d'aquests autoanticossos neutralitzants davant IFN-I va ser notable i significativament superior en homes, es va associar a valors més elevats de paràmetres de laboratori relacionats amb la gravetat de la COVID-19 i també a un risc més gran de desenvolupar insuficiència renal aguda. Per contra, la mortalitat va ser semblant tant en presència com en absència d'aquests autoanticossos. SARS-CoV-2 té la capacitat d'interferir la producció d'IFNs de l'hoste, mecanisme que permet evadir la resposta immune. Aquest fet podria afectar el rendiment de proves com el QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) basat en la detecció IFN-γ després de l'estimulació in vitro de sang completa. Al nostre tercer estudi un terç dels pacients hospitalitzats per COVID-19 al qual es va demanar la prova QFT-Plus va presentar resultats indeterminats. Aquesta prevalença notablement alta posa en dubte la fiabilitat d'aquesta prova com a screening d'infecció tuberculosa latent en aquests malalts. El nostre estudi indica que una concentració plasmàtica elevada de LDH i l’ús de corticosteroides abans de la realització de la prova QFT-Plus podrien ser predictors d’un resultat indeterminat. Es va documentar també una proporció significativament superior de resultats indeterminats als pacients hospitalitzats per COVID-19 que van ser èxitus. A l'HUB vam realitzar un assaig clínic randomitzat que va concloure que la combinació de polsos de metilprednisolona i tacrolimus, a més de l'Standard of Care, no va millorar significativament el temps fins a l'estabilitat clínica o altres criteris de validació (outcomes) secundaris, en comparació amb el Standard of Care només, en pacients hospitalitzats amb COVID-19 greu. Encara que no va assolir la significació estadística, els pacients que van rebre la teràpia experimental van presentar una mortalitat per totes les causes numèricament inferior que la del grup que només va rebre l'Standard of Care, reforçant els resultats obtinguts prèviament per estudis no aleatoritzats amb inhibidors de la calcineurina., [eng] Advanced age or other comorbidities do not accurately predict which patients infected with SARS-CoV-2 will progress to the most severe stages of COVID-19. Therefore, new tools are needed that allow us to better understand the great inter-individual variability to become seriously ill with this infection. The severity of COVID-19 has been associated with rare genetic variants in immune components that are involved in recognizing and signaling SARS-CoV-2. TLR7 is an innate immune receptor that recognizes ssRNA, such as the SARS-CoV-2 genome, and induces a rapid and powerful IFN response. In our first study, we have identified two new germline variants in the TLR7 gene that probably cause impaired function of the receptor and that could explain severe COVID-19 in patients who carry them. Severe forms of COVID-19 have been related to neutralizing autoantibodies against type I IFNs (NautoAbs), the phenocopy of inborn errors signaled by these IFNs (e.g. TLR7). In our second study, a 9.5% of the patients with COVID-19 admitted to intensive care at the HUB presented these NautoAbs. Mortality was similar both in the presence and absence of these autoantibodies. SARS-CoV-2 has the ability to interfere with the production of IFNs by the host, a mechanism that allows it to evade the immune response. This fact could affect the performance of tests such as the QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus). In our third study, one-third of patients hospitalized for COVID-19 had indeterminate results. This remarkably high prevalence casts doubt on the reliability of this test as a screening test for latent tuberculosis infection in these patients. A significantly higher proportion of indeterminate results was documented in patients hospitalized for COVID-19 who died. Finally, we conducted a randomized clinical trial that concluded that the combination of methylprednisolone and tacrolimus pulses, in addition to Standard of Care, did not significantly improve time to clinical stability or other secondary outcomes, compared to the Standard of Care only, in hospitalized patients with severe COVID-19.

[cat] INTRODUCCIÓ: La lesió renal aguda postcontrast (LRA-PC) es defineix com un increment de la creatinina sèrica (Cr) ≥ 0,3mg/dl (26,5μmol/l) o ≥ 1,5 vegades comparada amb el valor basal de la Cr que apareix entre les 48-72 hores després de l’administració intravascular del contrast iodat. L’existència d’insuficiència renal crònica (IRC) es considera el factor de risc principal associat a l’aparició de la LRA-PC. La hidratació per via intravenosa (i.v.) és en l’actualitat l’única forma de profilaxi efectiva de la LRA-PC. HIPÒTESI: La hidratació per via oral no és inferior a la hidratació per via i.v. com a mesura profilàctica de la LRA-PC en pacients amb IRC estadi IIIb als que se’ls hi realitzi una tomografia computaritzada (TC) administrant contrast iodat i.v. OBJECTIUS: L’objectiu principal d’aquesta tesi és l’avaluació de forma prospectiva i randomitzada de la no inferioritat de la hidratació per via oral comparada amb la hidratació per via i.v. en la prevenció de la LRA-PC en pacients amb IRC estadi IIIb referits per una TC amb contrast iodat. Els objectius secundaris són: 1) l’anàlisi de la necessitat d’hemodiàlisi durant el mes posterior a la realització de la TC amb contrast iodat en el grup d’hidratació oral i en el d’hidratació i.v.; 2) l’anàlisi de la reversibilitat de la LRA-PC 15 dies després de la realització de la TC amb contrast iodat en els dos grups; 3) l’avaluació de la seguretat en ambdós grups d’hidratació; 4) l’avaluació de la no inferioritat de la hidratació via oral versus la hidratació via i.v. en la prevenció de la LRA-PC en el subgrup de pacients oncològics. MATERIAL I MÈTODES: S’ha realitzat un assaig clínic unicèntric, prospectiu, de distribució aleatòria, no emmascarat, amb dos grups paral·lels, de no inferioritat, l’estudi NICIR. Els pacients s’han randomitzat assignant-se 1:1 per rebre una pauta de profilaxi contra la LRA-PC sigui amb hidratació via oral: 500 ml d’aigua dues hores abans i 2000 ml durant les 24 hores després de l’administració de contrast iodat o amb hidratació i.v.; bicarbonat sòdic (166mmol/l) 3 ml/kg/h començant una hora abans i bicarbonat sòdic (166mmol/l) 1 ml/kg/h durant l’hora posterior a la TC amb contrast iodat. Retrospectivament, també hem analitzat aquesta no inferioritat de la hidratació oral respecte a la hidratació i.v. en el subgrup de pacients oncològics, que suposen el 74% dels pacients de l’estudi NICIR. RESULTATS: Dels 228 pacients que es van randomitzar entre el gener del 2018 fins al gener del 2019, 114 van rebre hidratació i.v. i 114 hidratació oral i van ser avaluables. No es van trobar diferències significatives en els factors de risc i les característiques clíniques associades entre les dues branques de l’estudi (p=0.13->0.95). La ràtio de LRA-PC va ser del 4.4% (95%CI: 1.4-9.9%) a la branca d’hidratació oral i del 5.3% (95%CI: 2.0-11.1%) a la branca d’hidratació i.v. La ràtio de LRA-PC no reversible va ser de 1.8% (95%CI: 0.2-6.2%) a les dues branques. Cap pacient va requerir diàlisi durant el mes posterior a la TC i no hi va haver cap efecte advers relatiu al règim d’hidratació. Dels 174 pacients inclosos en la subanàlisi retrospectiva dels pacients oncològics, 82 van rebre hidratació oral i 92 i.v. La ràtio de LRA-PC va ser del 3.7% a la branca d’hidratació oral i del 5.4% en la i.v. La LRA-PC persistent va ser de 1,8% a la branca oral i de 3.3% a la i.v. CONCLUSIONS: L’estudi NICIR demostra que la hidratació per via oral no és inferior a la hidratació per via i.v. com a mesura profilàctica de la LRA-PC en pacients amb IRC estadi IIIb als que se’ls hi realitza una TC amb contrast iodat. Aquesta hipòtesi també queda demostrada al subgrup de pacients oncològics, que aquest estudi ha avaluat específicament de manera retrospectiva., [eng] TITLE: Oral hydration compared to intravenous hydration in the prevention of post-contrast acute kidney injury in patients with chronic kidney disease stage IIIb: A phase III non-inferiority study (NICIR study) OBJECTIVE: To evaluate the non-inferiority of oral hydration compared to intravenous (i.v.) hydration in the prevention of post-contrast acute kidney injury (PC-AKI) in patients with stage IIIb chronic kidney disease (CKD) referred for an elective contrast-enhanced computed tomography (CE-CT). MATERIAL AND METHODS: This is a prospective, randomized, phase 3, parallel-group, open-label, non-inferiority trial. Patients were randomly assigned 1:1 to receive prophylaxis against PC-AKI either with oral hydration: 500 mL of water two hours before and 2000 mL during the 24 h after performing CE-CT or i.v. hydration: sodium bicarbonate (166 mmol/L) 3 mL/kg/h starting one hour before and sodium bicarbonate (166 mmol/L) 1 mL/kg/h during the first hour after CE-CT. 100 mL of non-ionic iodinated contrast was administered in all cases. The primary outcome was the proportion of PC-AKI in the first 48–72 h after CE-CT. Secondary outcomes were persistent PC-AKI, the need for hemodialysis, and the occurrence of adverse events related to prophylaxis. RESULTS: Of 264 patients randomized between January 2018 and January 2019, 114 received oral hydration, and 114 received i.v. hydration and were evaluable. No significant differences were found (p > 0.05) between arms in clinical characteristics or risk factors. PC-AKI rate was 4.4 % (95 %CI: 1.4-9.9 %) in the oral hydration arm and 5.3 % (95 %CI: 2.0-11.1%) in the i.v. hydration arm. The persistent PC-AKI rate was 1.8 % (95 %CI: 0.2-6.2 %) in both arms. No patient required dialysis during the first month after CE-CT or had adverse effects related to the hydration regime. CONCLUSION: In those with stage IIIb CKD referred for an elective CE-CT, we provide evidence of non-inferiority of oral hydration compared to i.v. hydration in the prevention of PC-AKI.

[eng] The immune system comprises cellular and humoral components that protect the organism against external and internal aggressions, such as pathogens and cancer. Therefore, it can distinguish healthy, self structures from exogenous or damaged structures. This is achieved with the so-called pattern recognition receptors (PRR) belonging to several protein superfamilies. These are specialized in the recognition of microbial-associated molecular patterns (MAMP) and damage-associated molecular patterns (DAMP). The present thesis focuses on a superfamily of family PRRs known as scavenger receptors, in particular, the CD5 and CD6 lymphocyte receptors. CD5 and CD6 have extracellular domains with scavenger receptor cysteine-rich (SRCR) structures. They are expressed on all T lymphocytes and a subset of B lymphocytes (B1a) involved in the production of polyreactive natural antibodies. Both receptors bind to the antigen-specific receptor complex of T (TCR) and B (BCR) cells. They transduce signals and modulate intracellular activation and differentiation signals mediated by the TCR and BCR. While the nature of CD5’s endogenous ligand is controversial, it is well known that CD6 binds to the adhesion molecule ALCAM/CD166, as well as to other proteins. CD5 and CD6 also act as PRRs by recognizing MAMPs from bacterial, fungal, viral, and parasitic origin. CD5 and CD6 play relevant roles in inflammatory diseases and cancer, as shown by association of single nucleotide polymorphisms (SNP) from at the CD5 and CD6 loci with the clinical course of lupus, rheumatoid arthritis, multiple sclerosis, psoriasis, melanoma and chronic lymphocytic leukemia. On this basis, it was hypothesized that changes in the expression level or the amino acid sequence of CD5 and CD6 would impact the susceptibility to or the phenotypical characteristics of immune mediated disorders, such as inflammatory diseases and cancer. Therefore, the objective of the present thesis is to assess the immunomodulatory effect of CD5 and CD6 gene expression and variation in experimental models of immune-mediated and in cohorts of immune-mediated disorders patients. To this end, CD5 and CD6 deficient mice were subjected to dextran sulphate sodium (DSS)-induced colitis, a mouse model of inflammatory bowel disease (IBD). Additionally, the effect of CD5, CD6 and CD166/ALCAM SNPs was analyzed on cohorts of IBD (n=1352 in Crohn’s disease and n=1013 in ulcerative colitis), primary Sjögren’s syndrome (n=212) and prostate cancer (n=376) patients by means of generalized linear models. CD5 and CD6 deficiency resulted in attenuated and exacerbated forms, respectively, of DSS-induced colitis, supporting their involvement in this experimental IBD model. Analyses in IBD patient cohorts showed association of CD5 SNPs with Crohn’s disease location (rs2241002) and requirement of biological therapies (rs2241002-rs2229177 haplotypes), and with poor ulcerative colitis prognosis (rs2241002-rs2229177 haplotypes), and association of CD6 SNPs with Crohn’s disease location (rs17824933) and prognosis (rs12360861), ulcerative colitis extent, and IBD extraintestinal manifestations (rs17824933). In primary Sjögren’s syndrome patients, analyses of individual SNPs showed association of CD5 rs2241002 with anti-Ro/La positivity, CD6 rs17824933 with neutropenia, and CD6 rs11230563 with leukopenia, neutropenia and peripheral nervous system involvement. Further analyses showed association of haplotypes from CD5 (rs2241002-rs2229177) with anemia and thrombocytopenia, CD6 (rs17824933-rs11230563-rs12360861) with cutaneous involvement, and CD166/ALCAM (rs6437585-rs579565-rs1044243 and rs6437585-rs579565-rs1044243) with disease susceptibility and several analytical parameters. In prostate cancer patients, the CD6 rs12360861 and CD166/ALCAM rs579565 SNPs were associated with biochemical recurrence, and CD5 rs2241002-rs2229177 haplotypes were associated with International Society of Urological Pathology grade ≥2. In summary, the results obtained in this thesis support a role for the CD5 and CD6 lymphocyte receptors, as well as the CD6 ligand CD166/ALCAM, in the pathogenesis of IBD, primary Sjögren’s syndrome and prostate cancer. These is in line with previous reports and position these receptors as relevant regulators of the immune system., [cat] CD5 i CD6 són receptors transmembrana de tipus scavenger expressats en tots els limfòcits T i un subgrup de limfòcits B (B1a). Transdueixen senyals i modulen les senyals generades pels receptors clonotípics de cèl·lules T (TCR) i cèl·lules B (BCR). Si bé hi ha controvèrsia respecte la natura del lligand endogen de CD5, se sap que CD6 s’uneix a la molècula d’adhesió ALCAM/CD166, així com a altres proteïnes. A més, CD5 i CD6 reconeixen estructures conservades presents en bacteris, fongs, virus i paràsits. CD5 i CD6 juguen papers rellevants en algunes malalties inflamatòries i càncers, com es dedueix de l’associació de polimorfismes dels loci CD5 i CD6 amb el curs clínic del lupus, artritis reumatoide, esclerosi múltiple, psoriasi, melanoma i leucèmia limfàtica crònica. L’objectiu de la tesi és determinar l’efecte immunomodulador de l’expressió i variació de CD5 i CD6 en desordres immunomitjançats. Amb aquesta finalitat, es van sotmetre ratolins deficients en CD5 o CD6 a colitis induïda per dextransulfat de sodi (DSS), un model de malaltia inflamatòria intestinal (MII). A més, es va analitzar l’efecte de polimorfismes de CD5, CD6 i ALCAM/CD166 en cohorts de pacients de MII, síndrome de Sjögren primària i càncer de pròstata. La deficiència de CD5 i CD6 va resultar en formes atenuades i exacerbades, respectivament, de la colitis induïda per DSS, donant suport al seu paper en aquest model experimental de MII. A més, es va observar associació de polimorfismes de CD5 i CD6 amb la localització de la malaltia de Crohn, requeriment de teràpies biològiques, pronòstic de la colitis ulcerosa i presència de manifestacions extraintestinals. En pacients de síndrome de Sjögren primària, polimorfismes de CD5, CD6 i ALCAM/CD166 es van associar amb la susceptibilitat a la malaltia, presència de citopènies hematològiques, afectació nerviosa i cutània, i diversos paràmetres analítics. En càncer de pròstata polimorfismes de CD5, CD6 i ALCAM/CD166 es van associar amb la recidiva bioquímica i el grau ISUP. En resum, aquests resultats donen suport a un paper de CD5, CD6 i el lligand de CD6 CD166/ALCAM en la patogènesi de desordres immunomitjançats i els posicionen com a reguladors rellevants del sistema immunitari.

[cat] La tesi doctoral es centra en la generació i caracterització de les cèl·lules estrellades hepàtiques derivades de cèl·lules mare pluripotents induïdes (iPSCs), anomenades com iPSC-HSCs, pel modelatge in vitro de les malalties hepàtiques i cribratge de fàrmacs anti-fibrogènics. Les iPSC- HSCs són similars a les HSCs primàries a nivell fenotípic, funcional i transcriptòmic, i es poden expandir, criopreservar i co-cultivar amb altres tipus cel·lulars hepàtics demostrant el seu potencial com a nova font de HSCs per realitzar assaigs in vitro. A més, en aquesta tesi doctoral es va determinar que el protocol de diferenciació de les HSCs basat en l'exposició de factors de creixement durant 12 dies, induïa la diferenciació de les iPSCs a una varietat de cèl·lules intermèdies amb característiques proliferatives i mesotelials que finalment donaven lloc a subpoblacions de cèl·lules HSCs. Aquest protocol podria estar mimetitzant el desenvolupament embrionari de les HSCs descrit en models animals. A punt final de la diferenciació, s'obtenen diferents poblacions de HSCs que podrien estar indicant l'heterogeneïtat de les HSCs ja prèviament observada en estudis en models animals i mostres de pacients. Per tant, ajustant el nostre protocol de diferenciació permetria generar HSCs en diferents perfils genètics presents en la fisiologia i fisiopatologia hepàtica. El fet de d’obtenir cèl·lules diferenciades a partir de iPSCs permet establir sistemes de cultius cel·lulars personalitzats, ja que les iPSCs es poden obtenir de pacients específics i a més es poden modificar genèticament generant cèl·lules amb mutacions o polimorfismes associats a malalties hepàtiques. Per aquest motiu, en aquesta tesi doctoral hem generat una línia de iPSCs amb la sobreexpressió d'una variant genètica del gen Hidroxiesteroid 17-Beta Deshidrogenasa 13 (HSD17B13) que té un efecte protector en la progressió de la malaltia de fetge gras no alcohòlica. Les iPSCs es van modificar amb la inserció de la variant del gen HSD17B13 i posteriorment es van diferenciar a hepatòcits i HSCs. Els hepatòcits que presenten la sobreexpressió de HSD17B13 presentaven menys dany hepatocitari que els hepatòcits controls al tractar-se amb medi lipotòxic i per tant, les cèl·lules amb la variant genètica mimetitzen l’efecte protector descrit en la fisiopatologia hepàtica. Així doncs, les iPSCs permeten generar cèl·lules hepàtiques amb o sense polimorfismes per modelar malalties hepàtiques in vitro., [eng] This thesis is focused on the generation and characterization of hepatic stellate cells derived from induced pluripotent stem cells (iPSCs), referred as iPSC-HSCs, for in vitro modeling of liver diseases and screening of anti-fibrogenic drugs. The iPSC-HSCs are similar to primary HSCs at phenotypic, functional and transcriptomic levels and can be expanded, cryopreserved and co-cultured with other liver cell types demonstrating their potential as a new source of HSCs for in vitro assays. Furthermore, we have determined that the HSC differentiation protocol based on the exposure of growth factors during 12 days, induced the differentiation of iPSCs to a variety of intermediate cells with proliferative and mesothelial characteristics that eventually give rise to subpopulations of HSCs cells. This protocol could be mimicking the embryonic development of HSCs described in animal models. At the end of the differentiation, different HSC populations are obtained, which could indicate the heterogeneity of HSCs previously observed in animal models and patient samples studies. Therefore, adjusting our differentiation protocol would allow us to generate HSCs in different genetic profiles present in liver physiology and physiopathology. The fact of obtaining differentiated cells from iPSCs allows the establishment of personalized cell culture systems, since iPSCs can be obtained from specific patients and can also be genetically modified to generate cells with mutations or polymorphisms associated with liver diseases. For this reason, in this thesis we have generated a line of iPSCs with the overexpression of a genetic variant of the gene Hydroxysteroid 17-Beta Dehydrogenase 13 (HSD17B13) that has a protective effect on the progression of nonalcoholic fatty liver disease. The iPSCs were modified with the insertion of the HSD17B13 gene variant and subsequently differentiated into hepatocytes and HSCs. Hepatocytes with HSD17B13 overexpression show less hepatocyte damage than control hepatocytes when treated with lipotoxic media and therefore, cells with the genetic variant mimic the protective effect described in liver pathophysiology. Thus, iPSCs allow the generation of liver cells with or without polymorphisms to model liver diseases in vitro.

[spa] La familia de las NADPH oxidasas ha emergido en los últimos años como una importante fuente de producción de radicales libres de oxígeno (ROS), los cuáles juegan un papel fundamental en situaciones fisiológicas y patológicas. Dentro de la familia, NOX4 presenta características únicas en comparación con el resto de miembros de la familia. Su principal producto es peróxido de hidrógeno (H2O2) y está constitutivamente activa. En el hígado, NOX4 media los efectos del Factor de Crecimiento Transformante beta (Transforming Growth Factor- β, TGF-β) en el desarrollo de fibrosis y carcinogénesis hepática. Por un lado, nuestro grupo y otros han descrito que NOX4 contribuye en la transdiferenciación de las células estrelladas a miofibroblastos. De esta manera, se están desarrollando inhibidores de NOX4 para poder tratar la fibrosis hepática. Por otra parte, NOX4 media los efectos supresores de TGF-β, induciendo apoptosis en hepatocitos. Además, el silenciamiento de NOX4 en células de hepatocarcinoma celular les confiere mayor capacidad proliferativa y migratoria in vitro y mayor potencial tumorigénico in vivo. Además, deleciones en el gen de NOX4 se encontraron en pacientes de hepatocarcinoma celular. La regeneración hepática es la respuesta a la pérdida de tejido hepático, la cual se puede producir por un daño tóxico, en respuesta a infección, o a una resección quirúrgica, entre otros. La hepatectomía parcial es el modelo más extendido para estudiar la regeneración hepática en modelos murinos. Citoquinas, factores de crecimiento y vías metabólicas están implicadas en el proceso regenerativo, aunque la complejidad del proceso conlleva que muchos mecanismos sigan siendo motivo de estudio. De esta manera, poco se conoce sobre el papel de las NADPH oxidasas durante el proceso de regeneración hepática. Resultados previos del grupo demostraron que los niveles de NOX4 disminuyen en situaciones proliferativas del hígado, como la regeneración hepática tras hepatectomía parcial del 70%. Considerando la importante función de NOX4 en enfermedades crónicas del hígado, así como su posible inhibición como tratamiento anti-fibrótico, es importante estudiar cuáles serían las consecuencias de su inhibición durante el proceso de regeneración. Por ello, el objetivo de esta tesis es estudiar el papel potencial de NOX4 durante el proceso de regeneración tras hepatectomía parcial del 70%, usando modelos animales donde la expresión de NOX4 ha sido eliminada en todas las células (NOX4-/-) o específicamente en los hepatocitos (NOX4hepKO). Además, se usaron hepatocitos primarios obtenidos de dichos modelos animales para analizar las posibles diferencias en proliferación, así como la respuesta a TGF-β. Los resultados obtenidos en el estudio in vivo muestran que la deleción de NOX4 en los ratones, tanto en los hepatocitos (NOX4hepKO) como en todas las células del organismo (NOX4-/-), aceleraba la recuperación del ratio masa hepática/masa corporal tras la hepatectomía parcial. Además, la supervivencia tras la intervención era mayor en los ratones que no tenían NOX4 en comparación con los ratones control (WT). Curiosamente, el ratio masa hepática/masa corporal a las 4 semanas después de la hepatectomía no era mayor que el ratio inicial en el modelo NOX4-/-, lo cual sugiere que Nox4 no es imprescindible para la terminación de la regeneración. Por otra parte, estudios histológicos mostraron que el parénquima recuperaba su estructura normal antes y que la esteatosis hepática típica de la regeneración se resolvía más rápidamente en los ratones que no tenían Nox4.

[eng] Breast cancer epidemiological patterns vary in European countries, presenting different incidence rates (49-148 new cases per 100,000 women) with a narrow but still variable range of mortality (15-36 new cases per 100,000 women). In Portugal, female breast cancer incidence is increasing while mortality is gradually decreasing, with 118.5 and 30.4 cases per 100,000 women, respectively. Regarding male breast cancer, a rare disease comprising ~1% of breast cancers, data are generally scant. The reduction in breast cancer mortality is not only due to the early detection of the disease but is, in almost equal parts, the result of both the advances in screening and molecular medicine and the development of new therapies. This study aimed to quantify the actual number of breast cancer present in both genders by determining the prevalence of silent breast cancer in corpses. We quantified the imaging-identified cancers that were not clinically manifested, with the thesis hypothesis that the natural reservoir of silent breast cancer is greater than the actual incidence of the disease, a hypothesis that was not confirmed., [cat] Els patrons epidemiològics del càncer de mama varien als països europeus, presentant taxes d’incidència diferents (49-148 casos nous per cada 100.000 dones) amb un rang de mortalitat estret però variable (15-36 casos nous per cada 100.000 dones). A Portugal, la incidència de càncer de mama femení augmenta, mentre que la mortalitat disminueix gradualment, amb 118,5 i 30,4 casos per cada 100.000 dones, respectivament. Pel que fa al càncer de mama masculí, una malaltia rara que comprèn aproximadament l’1% dels càncers de mama, les dades solen ser escasses. Pel que fa al càncer de mama masculí, una malaltia rara que comprèn aproximadament l’1% dels càncers de mama, les dades solen ser escasses. La reducció de la mortalitat per càncer de mama no només es deu a la detecció precoç de la malaltia, sinó que és, en parts gairebé iguals, el resultat tant dels avenços en cribratge i medicina molecular com del desenvolupament de noves teràpies Aquest estudi tenia com a objectiu quantificar el nombre real de càncer de mama present en ambdós gèneres determinant la prevalença del càncer de mama silenciós en cadàvers. Es van quantificar els càncers identificats per imatge que no es van manifestar clínicament, amb la hipòtesi de la tesi que el dipòsit natural de càncer de mama silenciós és superior a la incidència real de la malaltia, hipòtesi que no es va confirmar.

[eng] BACKGROUND: Anti-N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis is a neuronal antibody-mediated disease that associates with prominent neuropsychiatric symptoms and predominantly affects women of childbearing age. Animal models of this disease have enabled the demonstration that patients’ antibodies are pathogenic as they bind to NMDARs and cause their internalization, resulting in a decrease of synaptic levels of these receptors, impairment of synaptic plasticity, memory deficits, and depressive-like and psychotic-like behaviors. These antibodies are class G immunoglobulins (IgG); thus, they can be transferred across the placenta in pregnant patients with anti-NMDAR encephalitis and potentially be detrimental for the fetus/newborn. On the other hand, novel therapeutic strategies to accelerate patients’ recovery are of interest. OBJECTIVES: 1) Report the effects of anti-NMDAR encephalitis in pregnant patients and their babies, 2) develop an animal model of placental transfer of IgG antibodies from patients with anti-NMDAR encephalitis to determine their potential pathogenic effects in the fetus and offspring, 3) investigate whether treatment with a neonatal Fc receptor (FcRn) inhibitor prevents the placental transfer of patients’ IgG and abrogates the antibody-mediated alterations in the previously developed mouse model, and 4) study the potential therapeutic use of a positive allosteric modulator (PAM) of NMDAR (i.e., SGE-301) in a reported mouse model of cerebroventricular infusion of patients’ cerebrospinal fluid (CSF) antibodies. CONCLUSIONS: My studies have contributed to gain insight into the outcome of babies from pregnant patients with anti-NMDAR encephalitis and to unravel the antibody-mediated synaptic alterations underlying the transient developmental and behavioral impairment using a mouse model of placental transfer of patients’ IgG. Overall, these findings have provided potential therapeutic strategies in antibody-mediated diseases of the CNS during pregnancy (i.e., FcRn inhibitor) or in an adult mouse model of anti-NMDAR encephalitis (SGE-301).

[eng] Clinical pathologists have learned to identify morphological qualitative features to characterise the different normal cells, as well as the abnormal cell types whose presence in peripheral blood is the evidence of serious haematological diseases. A drawback of visual morphological analysis is that is time consuming, requires well-trained personnel and is prone to intra-observer variability, which is particularly true when dealing with blast cells. Indeed, subtle interclass morphological differences exist for leukaemia types, which turns into low specificity scores in the routine screening. They are well-known the difficulties that clinical pathologists have in the discrimination among different blasts and the subjectivity associated with their morphological recognition. The general objective of this thesis is the automatic recognition of different types of blast cells circulating in peripheral blood in acute leukaemia using digital image processing and machine learning techniques. In order to accomplish this objective, this thesis starts with a discrimination among normal mononuclear cells, reactive lymphocytes and three types of leukemic cells using traditional machine learning techniques and hand-crafted features obtained from cell segmentation. In the second part of the thesis, a new predictive system designed with two serially connected convolutional neural networks is developed for the diagnosis of acute leukaemia. This system was proved to distinguish neoplastic (leukaemia) and non-neoplastic (infections) diseases, as well as recognise the leukaemia lineage. Furthermore, it was evaluated for its integration in a real-clinical setting. This thesis also contributes in advancing the state of the art of the automatic recognition of acute leukaemia by providing a more realistic approach which reflects the real-life complexity of acute leukaemia diagnosis.

[spa] ANTECENDENTES: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común, afectando a un 1-2% de la población general. Aunque la FA se ha asociado con numerosas alteraciones electrofisiológicas, moleculares y estructurales, su tratamiento no es eficaz en todos los pacientes. Desde hace una década, diversos estudios de “genome wide association” han asociado varios single nucleotide polymorphisms (SNP)s en las regiones cromosómicas 4q25, 1q21 y 16q22, entre otras, a un mayor riesgo de presentar FA. No obstante, los mecanismos que están detrás de cada uno de ellos todavía son desconocidos. Por otro lado, varios estudios han demostrado que factores como tener enfermedad en la válvula mitral, la edad o la función del ventrículo izquierdo pueden afectar a la homeostasis intracelular del calcio y a la actividad eléctrica en miocitos auriculares humanos. Sin embargo, aunque hay estudios que demuestran que la epidemiología de la FA es diferente entre hombres y mujeres, sólo se ha analizado el efecto del sexo sobre la homeostasis intracelular del calcio en modelos animales. HIPÓTESIS: La asociación específica de los diferentes SNPs con mecanismos moleculares y consecuencias electrofisiológicas concretas podría ser utilizada como biomarcador para la prevención del desarrollo de FA, así como para el tratamiento personalizado de pacientes teniendo en cuenta el efecto del sexo. OBJETIVOS: • Profundizar en los mecanismos moleculares que alteran la homeostasis del calcio en los portadores de múltiples variantes de riesgo de la región 4q25. • Investigar el efecto que tienen las variantes de riesgo de la región 1q21 sobre la corriente SK3 y la actividad eléctrica, así como la influencia de la homeostasis del calcio sobre la corriente SK3 en miocitos auriculares humanos. • Analizar las posibles interacciones que se pueden dar entre las diferentes variantes de riesgo 4q25 y 1q21, y cómo afectarían estas a la función de los miocitos auriculares humanos. • Determinar la influencia del sexo en la homeostasis intracelular del calcio en pacientes con FA. MÉTODOS: Los experimentos se llevaron a cabo en miocitos auriculares humanos aislados. Se utilizó la técnica de patch-clamp (voltaje-clamp o current-clamp en función del protocolo) para medir la corriente de calcio (ICa) y sus características electrofisiológicas, así como las corrientes transitorias de entrada (ITI) o las despolarizaciones espontáneas de membrana. Para visualizar el calcio intracelular se utilizó microscopia confocal. La expresión de proteínas se determinó mediante la técnica de western blot y su distribución se analizó con marcaje inmunofluorescente RESULTADOS: El análisis del efecto de múltiples variantes de riesgo de 4q25 sobre la ICa y la actividad eléctrica en miocitos auriculares humanos, mostró que los pacientes portadores de la variante de riesgo en rs1448818 (la más próxima a PITX2) presentaban una reducción significativa de la ICa, mientras que los pacientes portadores de las variantes de riesgo en rs2200733, rs13143308 y rs10033464 (aproximadamente a 150 kb de PITX2) presentaban un incremento significativo en la frecuencia de ITI. Teniendo en cuenta estos hallazgos en conjunto, el efecto parece estar asociado a la localización en la que se encuentran las variantes de riesgo, sugiriéndose un efecto inhibidor en el extremo de 4q25 en la que se encuentra la variante de riesgo rs1448818, y un efecto estimulador en la región central donde se encuentran las variantes de riesgo rs2200733, rs13143308 y rs10033464. Por otro lado, el análisis del efecto de la alteración en la homeostasis del calcio y de las variantes de riesgo 1q21 sobre la corriente SK3 y la actividad eléctrica en miocitos auriculares humanos mostró que los pacientes con FA, los portadores de la variante de riesgo en rs1448818 de 4q25 y los portadores de la variante rs13376333 de 1q21 presentaban una reducción en la corriente SK sensible a apamina. Además, el bloqueo de los canales SK3 con apamina demostró que una disminución de la función de estos se traducía en un incremento de las despolarizaciones espontáneas de la membrana. Finalmente, aunque la FA se ha asociado con una disminución de la ICa y un aumento de la frecuencia de ITI, el análisis del efecto del sexo sobre la homeostasis intracelular del calcio en miocitos auriculares humanos demostró que la ICa sólo se vio reducida en hombres con FA; mientras que permitió observar una mayor incidencia de ITI y despolarizaciones espontáneas de la membrana únicamente en mujeres, exacerbándose en aquellas con FA. CONCLUSIONES: 1. Las variantes de riesgo de la región 4q25 asociadas a FA tienen un efecto diferencial sobre la regulación del calcio intracelular en función de su localización. • Los pacientes portadores de la variante de riesgo en rs1448818, que se encuentra en el extremo más próximo a PITX2, presentan una reducción de la ICa que favorecería un acortamiento del periodo refractario y la reentrada eléctrica. • Por otro lado, los pacientes portadores de las variantes de riesgo en rs2200733, rs13143308 o rs10033464, situadas a unas 150 kb de PITX2, presentan un incremento en la frecuencia de ITI que favorecería las despolarizaciones espontáneas de la membrana y actividad ectópica. Esto sugiere que la elección del tratamiento para prevenir o tratar la FA debería tener en cuenta las variantes de riesgo que presenta el paciente, ya que sería beneficioso restaurar la ICa en portadores de rs1448818 y reducir la liberación espontánea de calcio en portadores de rs13143308. 2. Las alteraciones en la homeostasis del calcio modifican la corriente SK sensible a apamina. • Así, la reducción de la ICa observada en pacientes con FA o en portadores de la variante de riesgo en rs1448818 reduce la corriente SK sensible a apamina. • Por otro lado, la variante de riesgo rs13376333 de la región1q21, ubicada en el intrón 1 del gen KCNN3, también reduce la corriente SK sensible a apamina. • Los efectos de las variantes de riesgo rs1448818 y rs13376333 no son complementarios. Estas reducciones de la corriente SK3 retrasarían la repolarización de las despolarizaciones espontáneas de membrana, facilitando la inducción de potenciales de acción espontáneos y arritmias inducidas por actividad ectópica. Por tanto, la restauración de la función de los canales SK3 podría ser una terapia farmacológica específica para la prevención o el tratamiento de los pacientes portadores de la variante rs13376333. 3. El sexo es un factor a tener en cuenta ya que tiene un efecto diferencial sobre la ICa y la frecuencia de ITI en miocitos auriculares de pacientes con FA. • La ICa sólo se ve reducida en hombres con FA. • La incidencia de ITI y despolarizaciones espontáneas de la membrana es mayor únicamente en mujeres. Estos resultados sugieren que las terapias dirigidas a reestablecer la ICa serían más efectivas en hombres con FA, mientras que las terapias dirigidas a reestablecer la actividad del RyR2 serían más efectivas en mujeres con FA., [eng] BACKGROUND: Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia, affecting 1-2% of the general population. Although AF has been associated with numerous electrophysiological, molecular and structural alterations, its treatment is not effective in all patients. For a decade, various genome wide association studies have associated several single nucleotide polymorphisms (SNP)s in the chromosomal regions 4q25, 1q21 and 16q22 with an increased risk of developing AF. Nevertheless, the mechanisms behind each of them are still unknown. On the other hand, several studies have shown that clinical factors such as mitral valve disease, age, or left ventricular function can affect intracellular calcium homeostasis and electrical activity in human atrial myocytes. However, although there are studies showing differences in the epidemiology of AF between men and women, the effect of sex on intracellular calcium homeostasis has only been analyzed in animal models. HYPOTHESIS: The specific association of the different SNPs with molecular mechanisms and specific electrophysiological responses could be used as biomarkers for the prevention of AF, as well as for personalized treatment of patients with AF, taking into account the influence of sex. AIMS OF THE THESIS: • Analyze the molecular mechanisms that alter calcium homeostasis in carriers of multiple risk variants of the 4q25 region. • Investigate the effects of 1q21 risk variants on SK3 current and electrical activity, as well as the influence of calcium homeostasis on SK3 current in human atrial myocytes. • Analyze the possible interactions that can occur between the different 4q25 and 1q21 risk variants, and their combined effect on electrophysiological function of human atrial myocytes. • Determine the influence of sex on intracellular calcium homeostasis in patients with AF. METHODS: Experiments were carried out on isolated human atrial myocytes. Patch-clamp technique (voltage-clamp or current-clamp depending on the protocol) was used to measure calcium current and its electrophysiological characteristics, as well as transient inward currents (ITI) or spontaneous membrane depolarizations. Confocal microscopy was used to visualize intracellular calcium. Protein expression was determined using the western blot technique and their distribution was analyzed with immunofluorescent marking. RESULTS: Analysis of the effect of all 4q25 risk variants on ICa and electrical activity in human atrial myocytes showed a significant reduction in ICa amplitude in patients carrying the risk variant in rs1448818 (the variant closest to PITX2), while patients carrying the risk variants in rs2200733, rs13143308 and rs10033464 (approximately located 150 kb upstream from PITX2) presented a significant increase in the ITI frequency. Taking these findings into account, the functional effect seems to be associated with the location of the risk variants, suggesting an inhibitory effect on ion channel activity in the region close to PITX2 where the risk variant rs1448818 is found, and a stimulatory effect in the area further away from PITX2 where the risk variants rs2200733, rs13143308 and rs10033464 are found. On the other hand, analysis of the effect of the alterations in calcium homeostasis and 1q21 risk variants on SK3 current and electrical activity in human atrial myocytes showed that patients with AF, carriers of the risk variant rs1448818 and carriers of the risk variant rs13376333 at 1q21 all exhibited a reduction in apamine-sensitive SK current. Furthermore, blocking the SK3 channels with apamin led to an increase in spontaneous membrane depolarizations. Finally, AF has generally been associated with a decrease in ICa and an increase in ITI frequency, but analysis of the effect of sex on intracellular calcium homeostasis in human atrial myocytes showed that ICa is only reduced in men with AF; while higher frequency of ITI and spontaneous membrane depolarizations is only observed in women and exacerbated in those with AF. CONCLUSIONS: 1. Risk variants in the 4q25 region associated with risk of AF have a differential effect on intracellular calcium regulation depending on their location. • Patients with risk variant at rs1448818, which is closest to PITX2, present a reduction in ICa that would favor a shortening of refractory period and electrical reentry. • On the other hand, patients with risk variants at rs2200733, rs13143308 or rs10033464, located approximately 150 kb upstream from PITX2, present an increase in the ITI frequency that favors spontaneous membrane depolarizations and ectopic activity. This demonstrates that the choice of treatment to prevent or treat AF should take into account the risk variants carried by the patient, suggesting that it would be beneficial to restore ICa in carriers of rs1448818 and to reduce spontaneous calcium release in carriers of rs13143308. 2. Altered calcium homeostasis and 1q21 variants modify the apamine-sensitive current. • The reduction in ICa observed in patients with AF or in carriers of the risk variant in rs1448818 reduces the apamine-sensitive SK current. • The risk variant rs13376333 in the 1q21 region, located in intron 1 of the KCNN3 gene, also reduce the apamine-sensitive current. • The effects of the risk variants rs1448818 and rs13376333 are not complementary. These reductions in SK3 current would delay the repolarization of spontaneous membrane depolarizations, facilitating the induction of spontaneous action potentials and arrhythmias induced by ectopic activity. Therefore, restoration of SK3 channel function might represent a specific therapy for the prevention or treatment of AF in carriers of the rs13376333 risk variant. 3. Sex is also a factor to take into account since it has a differential effect on ICa amplitude and ITI frequency in atrial myocytes of patients with AF. • ICa is only reduced in men with AF. • The incidence of ITI and spontaneous membrane depolarizations is higher in women only and exacerbated in those with AF. These results suggest that therapies aimed at reestablishing ICa would be more effective in men with AF, while therapies aimed at restoring RyR2 activity would be more effective in women with AF.

[spa] La mayoría de los carcinomas escamosos de piel (cSCCs) se tratan con éxito mediante escisión quirúrgica. Sin embargo, el 5-8% de los casos desarrollan recurrencias, las cuales están asociadas a un crecimiento agresivo, progresión de la enfermedad y una limitada supervivencia de los pacientes. Hasta hace unos años, los cSCCs avanzados y/o metastásicos eran tratados con quimioterapia y radioterapia con escasos beneficios clínicos. Sin embargo, recientemente se aprobó el uso de cemiplimab y pembrolizumab (anticuerpos anti-PD-1) para el tratamiento de este tipo de tumores. Estudios previos en otros tipos tumorales indicaron que las características de las células tumorales pueden influenciar el microambiente inmunitario y, a su vez, estas células inmunitarias pueden desempeñar un papel importante en la progresión de la enfermedad, en el desarrollo de la metástasis y en la respuesta a la terapia. El objetivo principal de esta Tesis es identificar el impacto de la plasticidad de las células tumorales en el microambiente inmunitario y en la respuesta a la inmunoterapia, con el fin de establecer las bases para el diseño de nuevas estrategias terapéuticas para los cSCCs avanzados y/o metastásicos. Nuestros estudios realizados en modelos de ratón demuestran que las características de las células tumorales cambian durante la progresión del cSCC, pasando desde estadios en los que conservan rasgos de diferenciación epitelial (en WD-SCC) a estadios completamente mesenquimales (en PD/S SCC), a través de la aparición de estadios híbridos epiteliales-mesenquimales (en MD/PD-SCC). Mediante ensayos de citometria de flujo y de immunohistoquímica, hemos observado que la aparición de las células tumorales híbridas y mesenquimales se correlaciona con un enriquecimiento de células T reguladoras, células mieloides supresoras (MDSCs) y macrófagos con polaridad M2 en muestras de cSCCs de ratón y de pacientes. Este ambiente inmunosupresor se asocia a su vez con un aumento de la infiltración de linfocitos T CD8+ y de células natural killer (NK) inactivos en el tumor, que se caracterizó por un aumento de la expresión de receptores de puntos de control inmunitario (IC) tales como PD-1, TIM-3, LAG-3 y TIGIT. Además, se observó que las células tumorales epiteliales y mesenquimales desarrollan diferentes mecanismos de evasión inmunitaria mediante cambios de la expresión de ligandos de IC, así como a través de la pérdida de la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC-I), el cual es necesario para su reconocimiento por parte de los linfocitos T CD8+. En concreto, mientras que las células tumorales epiteliales expresan mayoritariamente los ligandos PD-L1, MHC-II, Galectina-9 y CD86, las células tumorales mesenquimales reducen la expresión de estos ligandos e inducen la expresión de CD80 y CD155. Estos resultados indican que el patrón de expresión de ligandos de IC podría tener un importante impacto en la respuesta a la inmunoterapia basada en inhibidores de IC por parte de los pacientes con cSCCs avanzados y/o metastásicos.

[eng] Current therapy against colorectal cancer (CRC) is based on DNA-damaging agents that eradicate highly proliferative malignant cells. Whether sublethal chemotherapy affects tumour cell behaviour and impacts on patient outcome is primarily unstudied. We now show that sublethal chemotherapy imposes a non-senescent quiescent-like phenotype (TQL phenotype) to TP53 wildtype human CRC patient derived organoids (PDOs) and cell lines. CRC cells displaying this phenotype exhibit tumour-initiating activity comparable to untreated cells but superior metastatic capacity. Thus, re-entry of TQL cells into the cell cycle could be partially responsible of CRC patients’ relapse and metastasis. The TQL phenotype is linked to the acquisition of foetal traits downstream of YAP1, similar to that observed in intestinal regeneration after damage. Importantly, we have uncovered from TQL cells a foetal intestinal stem cell signature (feISC signature) that is also found in untreated human CRC tumours. Notably, nuclear YAP1 accumulation or detection of this signature predict poor prognosis in untreated CRC patients carrying TP53 wildtype tumours. Collectively, our results uncover a potential deleterious effect of chemotherapy and show that detection of nuclear YAP1 or foetal ISC signatures in tumours could be implemented in the clinical practice to inform about patient candidates for closer follow-up or specific pathway-based therapies, such as inhibition of YAP1., [cat] La teràpia actual contra el càncer colorectal (CRC) està basada en l’ús d’agents que danyen el DNA, els quals eradiquen específicament les cèl·lules malignes molt proliferants. Actualment es disposa de molt poca informació sobre si el tractament amb quimioteràpia subletal afecta el comportament de les cèl·lules tumorals i si té un impacte en l’evolució del pacient. En el present estudi mostrem que la quimioteràpia subletal imposa un fenotip quiescent no senescent (fenotip TQL) en organoids derivats de pacients (PDOs) amb CRC i en línies cel·lulars amb p53 funcional. Les cèl·lules de CRC que mostren aquest fenotip presenten una capacitat d’iniciació de nous tumors comparable a la de les cèl·lules no tractades i una capacitat metastàtica superior. Per tant, la reentrada de les cèl·lules TQL al cicle cel·lular podria parcialment ser responsable de la recaiguda i la metàstasi dels pacients amb CRC. El fenotip TQL està associat amb l’adquisició de trets fetals depenent de YAP1, similar a l’observat en la regeneració de l’intestí danyat. És important destacar que hem descrit a partir de les cèl·lules TQL una signatura de cèl·lules mare intestinals fetals (signatura feISC) que també es troba en tumors CRC humans no tractats. A més, l’acumulació de YAP1 al nucli o la detecció d’aquesta signatura prediu mal pronòstic en tumors amb p53 funcional de pacients amb CRC no tractats. Col·lectivament, els nostres resultats revelen un nou potencial efecte perjudicial de la quimioteràpia i mostren que la detecció de YAP1 nuclear o de signatures feISC en tumors es podria implementar a la pràctica clínica per informar sobre els pacients candidats a un seguiment més proper o a teràpies dirigides específiques, com la inhibició de YAP1., [spa] La terapia actual contra el cáncer colorectal (CRC) está basada en el uso de agentes que dañan el DNA, los cuales erradican específicamente las células malignas muy proliferantes. Actualmente se dispone de muy poca información sobre si el tratamiento con quimioterapia subletal afecta el comportamiento de las células tumorales y si tiene un impacto en la evolución del paciente. En el presente estudio mostramos que la quimioterapia subletal impone un fenotipo quiescente no senescente (fenotipo TQL) en organoides derivados de pacientes (PDOs) con CRC y en líneas celulares con p53 funcional. Las células de CRC que muestran este fenotipo presentan una capacidad de iniciación de nuevos tumores comparable a la de las células no tratadas y una capacidad metastática superior. Por lo tanto, la reentrada de las células TQL al ciclo celular podría parcialmente ser responsable de la recaída y la metástasis de los pacientes con CRC. El fenotipo TQL está asociado con la adquisición de rasgos fetales dependiente de YAP1, similar a lo observado en la regeneración del intestino dañado. Es importante destacar que hemos descrito a partir de las células TQL una signatura de células madre intestinales fetales (signatura feISC) que también se encuentra en tumores CRC humanos no tratados. Además, la acumulación de YAP1 al núcleo o la detección de esta signatura predice mal pronóstico en tumores con p53 funcional de pacientes con CRC no tratados. Colectivamente, nuestros resultados revelan un nuevo potencial efecto perjudicial de la quimioterapia y muestran que la detección de YAP1 nuclear o de signaturas feISC en tumores se podría implementar en la práctica clínica para informar sobre los pacientes candidatos a un seguimiento más cercano o a terapias dirigidas específicas, como la inhibición de YAP1.

[spa] INTRODUCCIÓN: El síndrome antifosfolipídico (SAF) y el lupus eritematoso sistémico (LES) tienen una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular (ECV), pero se desconoce el mecanismo exacto de esta asociación. La forma soluble del receptor endotelial de la proteína C (sEPCR), los haplotipos del gen EPCR (PROCR) y las micropartículas (MPs) circulantes se han relacionado con el desarrollo de ECV. HIPÓTESIS: Los niveles de sEPCR y los haplotipos PROCR, podrían ser un marcador procoagulante en el SAF y en el LES al interferir con el correcto funcionamiento de la vía de la proteína C. Por su parte, las MPs podrían estar implicadas en el desarrollo de arteriosclerosis subclínica acelerada y de ECV en estos pacientes. OBJETIVOS: Analizar la relación entre la patología CV y los niveles del sEPCR, los haplotipos del PROCR y la actividad procoagulante de las MPs en los pacientes con SAF y con LES. METODOLOGÍA: En el primer estudio se seleccionaron 175 pacientes (62 (35,4%) pacientes con SAF primario; 30 (17,1%) con SAF asociado a LES; 40 (22,9%) con LES sin anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) y 43 (24,6%) con LES y AAF pero sin criterios clasificatorios de SAF) y 66 controles sanos. Se estudió la relación entre las trombosis, diagnosticadas mediante métodos objetivos; los niveles de sEPCR, analizados mediante técnica de ELISA; y los haplotipos del PROCR, detectados mediantes sus correspondientes polimorfismos. En el segundo estudio se seleccionaron 87 pacientes con LES: 22 (25,3%) pacientes con LES asociado a SAF, 32 (36,8%) con LES sin AAF y 33 (37,9%) con LES y AAF, pero sin criterios clasificatorios de SAF. Se evaluó la presencia y carga de arteriosclerosis, objetivada mediante ecografía carótidea, y las trombosis, diagnósticadas con exploraciones específicas; en relación a la actividad procoagulante de las MPs, determinada mediante un ensayo funcional con anexina V. RESULTADOS: En el primer estudio se detectó que el haplotipo PROCR H1 fue significativamente menos prevalente en los pacientes con SAF y trombosis arterial (58,0% vs 85,7%, p=0,003; odds ratio: 0,23 [IC 95% 0,08-0,65]). En el análisis multivariante se mantuvo esta asociacion (p, [eng] INTRODUCTION: Antiphospholipid syndrome (APS) and systemic lupus erythematosus (SLE) have a higher prevalence of cardiovascular disease (CVD). Soluble form of endothelial protein C receptor (sEPCR), EPCR gene haplotypes (PROCR), and circulating microparticles (MPs) have been associated with CVD and they could be involved in CVD that occurs in APS and SLE. METHODS: First study: 175 patients (62 (35,4%) with primary APS; 30 (17,1%) with APS associated with SLE; 40 (22,9%) with SLE without antiphospholipid antibodies (aPL) and 43 (24,6%) with SLE and aPL but without APS criteria) and 66 healthy controls were included. The relationship between thrombosis, sEPCR levels and PROCR haplotypes was studied. Second study: 87 patients with SLE (22 (25,3%) with SLE and associated APS, 32 (36,8%) with SLE without aPL and 33 (37,9%) with SLE and aPL without APS criteria) were recruited. The relationship between arteriosclerosis (presence and burden) and thrombosis and the procoagulant activity of MPs was evaluated. RESULTS: First study: The PROCR H1 haplotype was significantly less prevalent in APS patients with arterial thrombosis (58,0% vs 85,7%, p=0,003; odds ratio: 0,23 [95%CI 0,08-0,65]). In the multivariate analysis, this association was maintained (p

Five years ago, I started walking this path that now seems like an entire life. Although everyone around tried to explain how this would feel, none of their explanations could have match what it has been in the end. And this is exactly how living systems are, at all levels. The harder the scientists try to feed our curiosity taking closer looks to them, inspecting the question from a different angle, and despite all the previous knowledge that we could gather; the more they surprise us and reveal new ways of sensing, reacting and adapting to the environment. And I think this is exactly what drove me here. I wanted to understand how this is done. I wanted to “see” it. How is it possible that a cell “understands” what is going on around? Which are the parameters that they sense? Biochemistry alone does not answer the question. In a crowded environment, such as it is our body, cells are exposed to thousands of mechanical stimuli too. And those can be also harnessed and transformed into chemical responses as a way of signalling. While the classical biochemical inputs have long been studied, loads of questions remain open about how cells interpret those physical stimuli around them, and microscopy comes as a powerful technique to try to answer these queries. In that sense, this thesis represents a small approach in trying to unravel how the plasma membrane, the first boundary between the cell and the extracellular media, can receive mechanical stimuli and convert them into biochemical signals amenable for the cell. To try to answer this question, this work starts with an introduction to the structure and physicochemical characteristics of the plasma membrane. An overview of the cortical component of the cytoskeleton, intrinsically interconnected to this structure, is also provided. Next, a summary of the literature available on how the plasma membrane can perceive mechanical stimuli and which are the associated biochemical responses triggered by them is included as well. This part is based on a review article published by my colleague and co-supervisor Dr. Le Roux and myself at Philosophical Transactions B as part of the 2019 issue “Forces in cancer” [1]. After the introduction, chapter 2 describes the objectives of this study, which can be summarised as trying to unravel the way in which cells couple mechanical signals at their plasma membrane to biochemical cascades that mediate a response to those. Following, chapters 3 and 4 compose the main body of this thesis, including the methods and the experimental results coming from this research work. Both sections constitute a scientific article that has been recently submitted for publication. In chapter 3 the simplified model chosen to study the question of how cells sense and integrate mechanical stimuli at their plasma membrane is described. This consisted in submitting fibroblast to a controlled stretch-release cycle, forcing them to quickly adapt their shape, mimmicking a highly-relevant scenario in physiology. Chapter 4 recapitulates the way in which plasma membrane reacted to this mechanical perturbation. In the first place, the structure reacted by passively forming evaginations on the nanometric scale of homogeneous size and shape. These evaginations are next recognised by the I- BAR protein IRSp53, which subsequently organizes a node of actin polymerisation dependent on Rac1 and Arp2/3 that mediates the flattening of the structures. Absence of IRSp53 results, thus, in an impaired recovery of homeostasis after stretch. To reinforce the obtained experimental results, theoretical framework to model the mechanics of the system was generated in collaboration with the group of Dr. Arroyo at the Centre Internacional de Mètodes Numèrics en Enginyeria (CIMNE). The aim of this model was to describe how a network generated by the Arp2/3 complex, until now described to push, is able to generate in-plane forces that mediate the ironing of the evagination. Chapter 5 includes a discussion about the limitations of the technique, the novelty of the presented findings, the possible physiological scenarios where the described mechanochemical pathway can be of relevance and, finally, some exciting and unexplored questions that remained open after this work. Additionally, other scientific production obtained during this thesis consisting in unexplored results or work belonging to other publications, has been added at the end of this manuscript in four appendixes. On the first one, I describe all the efforts made during the first 1 year and a half of the PhD to improve immunostaining technique for plasma membrane bound proteins in order to try to stain endogenous BAR proteins. The second appendix gathers the findings obtained from the silencing assay of BAR candidates likely to recognise the curved shape of the stretch-release generated evaginations. The third appendix contains experimental results part of a different publication from Le Roux et al. now under review in Nature Communications [2]. Here, I studied the response of the N-BAR protein Amphiphysin after mechanical stimulation in cells. A fourth appendix including scanning electron microscopy representative images of stretch-release generated evaginations in other cell lines is also added. Finally, I included two more appendix containing the sequencing of all the IRSp53 plasmids used for the body of the work of this thesis and the MATLAB code used for analysis of evaginations flattening dynamics after stretch.

[eng] X-linked adrenoleukodystrophy (X-ALD) is a rare neurometabolic disease characterized by the loss of function of the peroxisomal transporter ABCD1, which leads to an accumulation of very long-chain fatty acids (VLCFA), inducing the production of mitochondrial reactive oxygen species. Clinical phenotypes in humans range from adrenal insufficiency to fatal inflammatory cerebral demyelination. Abcd1-null mice (Abcd1- mice) develop late-onset axonal degeneration in the spinal cord and locomotor disability resembling the most common phenotype in humans, adrenomyeloneuropathy (AMN). Oxidative stress and mitochondrial dysfunction are key common features in X- ALD patients as well as in Abcd1- mouse. In this thesis, we sought to explore novel therapeutic targets that would contribute to better understand the pathophysiology of the disease, based on the existing knowledge on these common hallmarks of X-ALD. First, we identified a lipidic imbalance in the X-ALD mouse models (Abcd1- and Abcd1-/Abcd2-/- mice), characterized by the presence of lipid droplet (LD) accumulation, due to overactivation of the mTOR/SREBP-1c axis and its target genes (Chapter I). Next, we studied the effect of pharmacological doses of biotin in redox homeostasis and lipid metabolism in the X- ALD mouse models and fibroblasts derived from healthy subjects and X-ALD patients. In a second study, we investigated the role of E2F1, a transcription factor essential for cell cycle and metabolic homeostasis, in X-ALD pathophysiology. To address this objective, we studied E2F1 expression in the X-ALD mouse models. We found out an increase of E2F1, both at mRNA and protein level, in the spinal cord from Abcd1- and Abcd1-/Abcd2-/- mice. Finally, we explored the therapeutic potential of targeting E2F1 in X-ALD mice. We followed a genetic approach by crossing E2F1-deficient mice with the X-ALD mouse models (Chapter II). Both therapeutic strategies, the pharmacological intervention with high-dose biotin and the genetic inactivation of E2F1, led to an amelioration of i) mitochondrial dysfunction, ii) bioenergetic failure, iii) oxidative damage iv) dysregulated inflammatory profile, and most importantly, v) halted axonal degeneration and behavioural abnormalities in X-ALD mice (Chapters I and II). Collectively, these findings reveal an impairment of the mTOR/SREBP-1c axis that controls lipid homeostasis in X-ALD, as well as point to E2F1 as a candidate for the impaired mitochondrial activity and antioxidant response in X-ALD. Finally, the results of this doctoral thesis indicate that therapies based on correcting lipid accumulation and redox imbalance may be valuable strategies to treat X-ALD and other neurodegenerative disorders which share general dysregulation of lipid metabolism, impaired redox homeostasis, mitochondrial dysfunction, and neuroinflammation among their hallmarks., [spa] La adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X (X-ALD) es una enfermedad neurometabólica rara caracterizada por la pérdida de función del transportador peroxisomal ABCD1. Como consecuencia se acumulan ácidos grasos de cadena muy larga, que inducen la producción de especies reactivas de oxígeno en la mitocondria. El fenotipo clínico en humanos es variable, desde la insuficiencia suprarrenal hasta la desmielinización inflamatoria cerebral que suele ser fatal. Los ratones deficientes para el gen Abcd1 (ratones Abcd1-) desarrollan una degeneración axonal de aparición tardía en la médula espinal e incapacidad locomotora, un fenotipo que se asemeja al más común en humanos, la adrenomieloneuropatía (AMN). El estrés oxidativo y la disfunción mitocondrial son características claves en los pacientes con X-ALD, así como en el modelo de ratón. En esta tesis, buscamos explorar nuevas dianas terapéuticas que contribuyan a una mejor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad, basándonos en el conocimiento existente sobre estas alteraciones en X-ALD. En primer lugar, identificamos un desequilibrio lipídico en los modelos de ratón X-ALD (Abcd1- y Abcd1-/Abcd2-/-), caracterizado por la acumulación de gotas lipídicas (o lipid droplets, LD), debido a la sobreactivación del eje mTOR/SREBP-1c y sus genes diana (Capítulo I). Después, estudiamos el efecto que tiene la dosis farmacológica de biotina en la homeostasis redox y el metabolismo de los lípidos en los modelos de ratón X-ALD y en fibroblastos derivados de individuos sanos y pacientes con X-ALD. En un segundo estudio, investigamos el papel de E2F1, un corregulador transcripcional esencial para el ciclo celular y la homeostasis metabólica, en la fisiopatología de X-ALD. Para abordar este objetivo, estudiamos la expresión de E2F1 en el modelo de ratón Abcd1-. Descubrimos un aumento de E2F1, a nivel de mRNA y proteína, en la médula espinal de ratones Abcd1- y Abcd1-/Abcd2-/-. Finalmente, exploramos el potencial terapéutico de la administración de dosis farmacológicas de biotina (Capítulo I)/silenciar E2F1 (Capítulo II) en ratones X-ALD. Para el último abordaje, seguimos una aproximación genética, cruzando ratones deficientes en E2F1 con modelos de ratón X-ALD (Capítulo II). En ambos casos, la intervención terapéutica conllevó a una mejora de i) la disfunción mitocondrial, ii) el fallo bioenergético, iii) el daño oxidativo iv) la perturbación del perfil inflamatorio, y, lo que es más importante, detuvo la degeneración axonal y previno las alteraciones del comportamiento en ratones X-ALD (Capítulos I y II). En conjunto, estos hallazgos revelan un deterioro del eje mTOR/SREBP-1c que controla la homeostasis de los lípidos, y apuntan a E2F1 como candidato plausible para la regulación del metabolismo oxidativo, así como de la respuesta antioxidante en X- ALD. Finalmente, los resultados derivados de esta tesis doctoral indican que las terapias basadas en corregir la acumulación de lípidos y el desequilibrio redox pueden ser estrategias valiosas para tratar la X-ALD y otros trastornos neurodegenerativos que compartan la desregulación general del metabolismo de los lípidos, la homeostasis redox alterada, la disfunción mitocondrial y la neuroinflamación entre sus señas de identidad.

Tesis doctoral presentada para lograr el título de Doctorado en Biomedicina por la Universidad de Barcelona, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud.--2021-06-03.--Excelente, [CAT] INTRODUCCIÓ: El deteriorament cognitiu d’origen vascular, i més concretament la demència vascular (DV), s’associa al compromís persistent del flux sanguini cerebral i representa la segona causa més freqüent de demència al món, després de la malaltia d’Alzheimer. La DV és una malaltia caracteritzada per múltiples i discretes lesions isquèmiques, lesions difuses a la substància blanca (leucoaraiosi) i hemorràgies cerebrals, entre d’altres. S’han dedicat gran quantitat d’esforços en la recerca dels mecanismes fisiopatològics subjacents a aquesta patologia però encara no es coneixen amb precisió. Les tècniques de neuroimatge, com la imatge per ressonància (MRI), van suposar un gran avenç en el diagnòstic d’aquesta patologia. Per aquest motiu, en aquest treball de tesi doctoral s’ha proposat l’estudi longitudinal de canvis estructurals i funcionals vasculars al llarg del temps en animals d’experimentació, en el curs dels símptomes de la malaltia, i sota la influència de diversos factors de risc, mitjançant diferents tècniques de MRI per trobar nous biomarcadors no invasius per la DV, i per avançar en l’estudi de la seva fisiopatologia, així com en el diagnòstic precoç i la monitorització de l’efectivitat de noves teràpies. MATERIAL I MÈTODES: Es van utilitzar un total de 174 ratolins de dues soques, ratolins ApoE-/-, que tenen predisposició a desenvolupar aterosclerosi amb l’edat, i els ratolins control C57Bl6 de tres edats diferents, des de l’adult jove (6 mesos) fins a la vellesa (18 mesos) incloent una edat intermitja (12 mesos). Es va realitzar un seguiment longitudinal amb tècniques de MRI per estudiar diferents característiques de les lesions vasculars, que es van correlacionar proves de comportament. La validació de les tècniques de MRI es va realitzar mitjançant tincions d’immunohistoquímica per MBP i la clarificació de talls gruixuts de cervell (2 mm) per quantificació de la microvasculatura. RESULTATS: Es van detectar alteracions relacionades amb aterosclerosi i hipoperfusió en longitud i tortuositat de les principals artèries que irriguen el cervell mitjançant angiografia TOF. També en relació a la irrigació del cervell, es van trobar canvis en el flux sanguini cerebral mitjançant perfusió ASL, associats a les tres condicions estudiades (envelliment, aterosclerosi i hipoperfusió). Així mateix, les tres condicions experimentals van provocar alteracions en les fibres de mielina, detectades amb l’anàlisi dels diferents components dels tensors de difusió (DTI). Aquests canvis es van trobar a estructures relacionades amb les alteracions en les proves de conducta, com ara en ansietat, 11 memòria de reconeixement, debilitat muscular i pertorbacions en la marxa. D’altra banda, l’índex Q va mostrar menys sensibilitat que l’anàlisi histopatològic per a l’estudi de la densitat microvascular. Tot i això, va servir per detectar canvis en la densitat microvascular associats a l’edat. Els canvis en el gruix de l’escorça cerebral (atròfia cortical) mesurats per MRI va resultar ser un bon biomarcador de la mort neuronal produïda per l’envelliment i la hipoperfusió. CONCLUSIONS: Els resultats d’aquest estudi confirmen la utilitat de la MRI com a eina per avaluar els canvis estructurals i funcionals de la neuropatologia de l’envelliment, l’aterosclerosi i la hipoperfusió en recerca traslacional.

[eng] Clinical pathologists identify visually many morphological features to characterize the different normal cells, as well as the abnormal cell types whose presence in peripheral blood is the evidence of serious diseases. Disadvantages of visual morphological analysis are that it is time consuming, needs expertise to perform an objective review of the smears and is prone to inter-observer variability. Also, most of the morphological descriptions are given in qualitative terms and there is a lack of quantitative measures. The general objective of this thesis is the automatic recognition of normal and dysplastic cells circulating in blood in myelodysplastic syndromes using convolutional neural networks and digital image processing techniques. In order to accomplish this objective, this work starts with the design and development of a Mysql database to store information and images from patients and the development of a first classifier of four groups of cells, using convolutional neural networks as feature extractors. Then, a high- quality dataset of around 17,000 images of normal blood cells is compiled and used for the development of a recognition system of eight groups of blood cells. In this work, we compare two transfer learning approaches to find the best to classify the different cell types. In the second part of the thesis, a new convolutional neural network model for the diagnosis of myelodysplastic syndromes is developed. This model was validated by means of a proof of concept. It is considered among the first models that have been built for diagnosis support. The final work of the thesis is the integration of two convolutional networks in a modular system for the automatic classification of normal and abnormal cells. The methodology and models developed constitute a step forward to the implementation of a modular system to recognize automatically all cell types in a real setup in the laboratory., [spa] Los especialistas de laboratorio identifican visualmente muchas características morfológicas para identificar las diferentes células normales, así como los tipos de células anormales, cuya presencia en sangre periférica es evidencia de enfermedades graves. Algunas de las desventajas del análisis morfológico visual incluyen que toma mucho tiempo, necesita experiencia para realizar una revisión objetiva de los frotis y es propenso a la variabilidad entre observadores. Además, la mayoría de las descripciones morfológicas se proporcionan en términos cualitativos. Debido a lo expuesto anteriormente, es necesario establecer medidas cuantitativas. El objetivo general de esta tesis es el reconocimiento automático de células normales y células displásicas circulantes en sangre en síndromes mielodisplásicos mediante redes neuronales convolucionales y técnicas de procesamiento digital de imágenes. Para lograr este objetivo, este trabajo comenzó con el diseño y desarrollo de una base de datos Mysql para almacenar información e imágenes de pacientes y el desarrollo de un primer clasificador de cuatro grupos de células, utilizando redes neuronales convolucionales como extractores de características. Luego, se compila un conjunto de datos de alta calidad de alrededor de 17.000 imágenes de células sanguíneas normales y se utiliza para el desarrollo de un sistema de reconocimiento de ocho grupos de células sanguíneas. En este trabajo, comparamos dos enfoques de aprendizaje por transferencia para encontrar el mejor para clasificar los diferentes tipos de células. En la segunda parte de la tesis se desarrolla un nuevo modelo de red neuronal convolucional para el diagnóstico de síndromes mielodisplásicos. Este modelo fue validado mediante prueba de concepto. Se considera uno de los primeros modelos que se han construido para apoyar el diagnóstico. El trabajo final de la tesis es la integración de dos redes convolucionales en un sistema modular para la clasificación automática de células normales y anormales. La metodología y los modelos desarrollados constituyen un paso adelante hacia la implementación de un sistema modular para reconocer automáticamente todos los tipos de células en una configuración real en el laboratorio.

[eng] INTRODUCTION. Smoking is one of the major public health problems of our times, killing eight-million people a year from direct tobacco-related diseases. Active smoking has been associated with an increased risk of lung cancer and several other cancers, cardiovascular diseases, including ischaemic heart disease, bronchitis and emphysema, and ante- and perinatal mortality. Non-smokers exposed to second- hand smoke (SHS) are also at an increased risk for developing lung cancer and ischemic heart disease. Many efforts have been made globally to prevent and control tobacco use. Actions, however, have been accelerated by the WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) and the MPOWER package, which includes six cost-effective policies to fight the tobacco epidemic. Effective tobacco control policies denormalise smoking, result in a decrease of smoking prevalence and, in a reduction of tobacco- attributable morbidity and mortality. However, adoption of tobacco control policies and their implementation process has varied widely across countries. Hence, monitoring tobacco control policies, describing socio-political and economical drivers of their implementation and evaluating policies’ effectiveness and impact on tobacco-related indicators is key to continue to reduce the tobacco epidemic and move forward a tobacco-free world. OBJECTIVES. The main aim of this PhD thesis is to evaluate the impact of tobacco control policy implementation in Europe and Latin America (LA). The specific objectives are: a) to assess the use of the Tobacco Control Scale (TCS) as a research tool through a literature review; b) to evaluate the association between country-level implementation of tobacco control policies and smoking prevalence XV and quit ratios in the European Union (EU) over time; c) to assess the association between country-level socioeconomic factors (SES) and tobacco control policy implementation in Europe; d) to evaluate whether the hardening hypothesis can be confirmed at the in the EU and to analyse the determinants of hardcore and light smoking with a multilevel approach; and, finally, e) to monitor tobacco control policies in LA countries by developing and adapting the TCS to the region context. METHODS. This PhD thesis by articles consists of four studies. All studies have an observational design with either ecological (with countries as the unit of analysis) or multilevel (with individual data as first-level unit and country-related data as second-level unit of aggregated information) data. Additionally, a literature review on the topic is included. RESULTS. Our findings suggest that the TCS is a commonly used tool to measure country-level tobacco control policy implementation in research, and to explain potential variation of tobacco-related outcomes (i.e., smoking or exposure to SHS) in association with tobacco control policies. Indeed, our results show that higher TCS score(s) in 2007 are associated with both lower smoking prevalence (rsp=–0.444; p=0.02) and higher quit ratios (rsp=0.373; p=0.06) in 2014. Also, we observed that higher TCS score(s) in 2007 were associated with higher relative decreases in smoking prevalence (rsp=–0.415; p=0.03) between 2006–2014 in EU Member States (MS). Moreover, our results suggest a softening of the population of smokers in this region, since the hardcore smoking prevalence among adult smokers has increased by 0.55 (0.14–0.96) per each additional percentage point in the overall smoking prevalence. The odds of being a hardcore smoker increased over time and were higher in middle-aged men, people with financial difficulties and citizens of countries with lower country-levels of tobacco control policy implementation. However, no associations were found between the selected direct indicators of countries’ SES factors and their implementation level of tobacco control policies according to TCS scores, except for public spending on tobacco control. Cross- country differences in tobacco control efforts in Europe may partly be explained by their male-to-female ratio (used as a proxy of the stage of the epidemic at which countries are) and a geographical component as Western countries scored 15.69 points (pts) less on average in the total TCS than Northern countries (p=0.01). Finally, Panama with 70 pts and Uruguay with 68 pts are the countries that exhibit higher tobacco control policies according to the TCS-LA; while Guatemala (32 pts), Bolivia (30 pts) and Dominican Republic (29 pts) have implemented a lower number of tobacco control policies. Eight countries have implemented at least half of the tobacco control policies measured by the TCS-LA (with a score of 50 pts or more). CONCLUSION. Our findings show that tobacco control policies in Europe have had a positive effect on reducing the smoking prevalence and increasing the quit ratios, which have led to a softening of the population smokers. However, our results also suggest that tobacco control policies could have a differential impact on countries at different stages of the tobacco epidemic and on most vulnerable groups, increasing health inequalities. Hence, further research is needed to better understand the long-term effects of tobacco control policies on tobacco-related outcomes., [spa] INTRODUCCIÓN. El tabaco es uno de los mayores problemas de salud pública de nuestros tiempos, que mata a ocho millones de personas cada año por enfermedades directas relacionadas con su consumo. El consumo activo de tabaco se ha asociado con un mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón y otros tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares, incluidas las cardiopatías isquémicas, la bronquitis y el enfisema, y la mortalidad ante- y perinatal. Las personas no fumadoras expuestas al humo ambiental del tabaco (HAT) también tienen mayor riesgo de cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica. En los últimos años, se han realizado muchos esfuerzos a nivel mundial para prevenir y controlar el consumo de tabaco. Sin embargo, las medidas se han acelerado gracias al Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) y al conjunto de medidas MPOWER, que incluye seis medidas costo-efectivas para luchar contra la epidemia del tabaco. Las políticas de control del tabaco eficaces desnormalizan su consumo y en consecuencia, producen una disminución de la prevalencia de consumo y una reducción de la morbi-mortalidad atribuibles al tabaco. No obstante, la adopción de políticas de control del tabaco y su proceso de aplicación varía mucho entre países. Por tanto, la monitorización de estas políticas, la descripción de los factores sociopolíticos y económicos que impulsan su aplicación y la evaluación de su eficacia y de su impacto en los indicadores relacionados con el consumo de tabaco son fundamentales para seguir reduciendo la epidemia del tabaco y avanzar hacia un mundo sin tabaco. OBJETIVOS. La finalidad de esta tesis es evaluar el impacto de la implementación de las políticas de control del tabaco en Europa y América Latina. Los objetivos específicos son: a) evaluar el uso de la Tobacco Control Scale (TCS) como herramienta de investigación mediante una revisión bibliográfica; b) evaluar la asociación entre la implementación de políticas de control de tabaco a nivel nacional y la prevalencia de consumo de tabaco y la razón de abandono en la Unión Europea (UE) a lo largo del tiempo; c) evaluar la asociación entre los factores socioeconómicos (SES) a nivel de país y la implementación de políticas de control de tabaco en Europa; d) evaluar si la hipótesis del hardening puede confirmarse en la UE y analizar los determinantes de las personas fumadoras recalcitrantes (hardcore smokers) y sociales (light smokers) con un enfoque multinivel; y, por último, e) monitorizar las políticas de control del tabaco en los países de América Latina mediante la elaboración y adaptación de la TCS al contexto de la región. MÉTODOS. Esta tesis doctoral por compilación de artículos consta de cuatro estudios. Todos los estudios tienen un diseño observacional con datos ecológicos (con los países como unidad de análisis) o multinivel (con los datos individuales como unidad de primer nivel y los datos relativos a los países como unidad de segundo nivel de información agregada). Además, se incluye una revisión de la literatura sobre el tema. RESULTADOS. Los resultados sugieren que la TCS es una herramienta de uso común para medir el nivel de implementación de las políticas de control del tabaco a nivel nacional en el ámbito de la investigación y para explicar la variación potencial de los indicadores relacionados con el tabaco (p. ej. la prevalencia de tabaco o la exposición al HAT) como consecuencia de la aprobación de políticas de control del tabaco. De hecho, nuestros resultados muestran que la(s) puntuación(es) más alta(s) de la TCS en 2007 está(n) asociada(s) tanto con una reducción de la prevalencia de consumo de tabaco (rsp=-0,444; p=0,02) como con un incremento de la razón de abandono del tabaco (rsp=0,373; p=0,06) en 2014. Además, las puntuaciones altas en la TCS se asocian con una mayor disminución relativa en la prevalencia del tabaco (rsp=-0,415; p=0,03) entre 2006 y 2014 en los Estados Miembros de la UE. Además, nuestros resultados sugieren un softening, es decir, una mitigación de la adicción de la población de fumadores en UE, puesto que la prevalencia de fumadores hardcore entre los fumadores adultos aumentó en 0,55 (0,14−0,96) por cada punto porcentual adicional en la prevalencia general del tabaco. Las probabilidades de ser un fumador hardcore aumentan con el tiempo y son mayores en los hombres de mediana edad, las personas con dificultades financieras y los ciudadanos de países con un nivel más bajo de implementación de políticas de control del tabaco. No obstante, no se encontraron asociaciones entre los indicadores directos de los factores SES de los países y su nivel de implementación de políticas de control del tabaco en función de su puntuación en la TCS, excepto para el gasto público en control del tabaco. Las diferencias entre países en cuanto a los esfuerzos de control del tabaco en Europa pueden explicarse en parte por la razón de prevalencia hombre/mujer (utilizada como indicador de la etapa de la epidemia de tabaco en la que se encuentran los países) y un componente geográfico, ya que los países de Europa Occidental obtuvieron una puntuación media de 15,69 puntos menos en la TCS total que los países del Norte de Europa (p=0,01). Finalmente, en LA, Panamá con 70 puntos y Uruguay con 68 puntos son los países que presentan mayores políticas de control de tabaco según la TCS-LA; mientras que Guatemala (32 puntos), Bolivia (30 puntos) y República Dominicana (29 puntos) son los países que han implementado un número menor de políticas de control de tabaco. Ocho países han implementado como mínimo la mitad de las políticas de control del tabaco medidas por el TCS-LA (con una puntuación de 50 puntos o más). CONCLUSIÓN. Los resultados muestran que las políticas de control del tabaco en Europa han tenido un efecto positivo en la reducción de la prevalencia de consumo del tabaco y el aumento de la razón de abandono, lo que ha dado lugar a un softening de la población de fumadores. Sin embargo, nuestros resultados también sugieren que las políticas de control del tabaco podrían tener un impacto diferencial en los países en función de las diferentes etapas de la epidemia de tabaco en la que se encuentran y en los grupos más vulnerables, aumentando las desigualdades en materia de salud. Por consiguiente, es necesario seguir investigando para comprender mejor los efectos a largo plazo de las políticas de control del tabaco en los resultados relacionados con el tabaco., [cat] INTRODUCCIÓ. El tabac és un dels majors problemes de salut pública dels nostres temps, que mata a vuit milions de persones a l’any per malalties directament relacionades amb el seu consum. El tabaquisme actiu s’ha associat amb un major risc de patir càncer de pulmó i varis altres tipus de càncer, malalties cardiovasculars, incloses les cardiopaties isquèmiques, la bronquitis i l’emfisema, i la mortalitat ante- i perinatal. Les persones no fumadores exposades al fum ambiental del tabac (FAT) també tenen major risc de càncer de pulmó i cardiopatia isquèmica. En els últims anys, s’han realitzat molts esforços a nivell mundial per prevenir i controlar el consum de tabac. No obstant això, les mesures s’han accelerat gràcies al Conveni Marc de la OMS de Control del Tabac (CMCT) i al conjunt de mesures MPOWER, que inclou sis mesures cost-efectives per a lluitar contra l’epidèmia del tabac. Les polítiques eficaces de control del tabac desnormalitzen el consum de tabac, cosa que comporta una disminució de la prevalença de consum i, en conseqüència, produeixen una reducció de la morbi-mortalitat atribuïbles al consum de tabac. No obstant això, l’adopció de polítiques de control del tabac i el seu procés d’implementació varia molt entre els països. Per tant, el monitoratge d’aquestes polítiques, la descripció dels factors sociopolítics i econòmics que impulsen la seva implementació i l’avaluació de l’eficàcia de les polítiques i el seu impacte en els indicadors relacionats amb el consum de tabac són fonamentals per a continuar reduint l’epidèmia del tabac i avançar cap a un món sense tabac. OBJECTIUS. L’objectiu d’aquesta tesis és avaluar l’impacte de la implementació de les polítiques de control del tabac a Europa i Amèrica Llatina (LA). Els objectius específics són: a) avaluar l’ús de la Tobacco Control Scale (TCS) com a eina de recerca mitjançant una revisió bibliogràfica; b) avaluar l’associació entre la implementació de polítiques de control de tabac a nivell nacional i la prevalença de consum de tabac i la raó d’abandó a la Unió Europea (UE) al llarg del temps; c) avaluar l’associació entre els factors socioeconòmics (SES) a nivell de país i la implementació de polítiques de control de tabac a Europa; d) avaluar si la hipòtesi del hardening pot confirmar-se a la UE i analitzar els determinants de les persones fumadores recalcitrants (hardcore smokers) i socials (light smokers) amb un enfocament multinivell; i, finalment, e) monitoritzar les polítiques de control del tabac als països de LA mitjançant l’elaboració i adaptació de la TCS al context de la regió. MÈTODES. Aquesta tesi doctoral, que es presenta per compilació d’articles, consta de quatre estudis. Tots els estudis tenen un disseny observacional amb dades ecològiques (amb els països com a unitat d’anàlisi) o multinivell (amb les dades individuals com a unitat de primer nivell i les dades relatives als països com a unitat de segon nivell d’informació agregada). A més, s’inclou una revisió de la literatura sobre el tema. RESULTATS. Els resultats suggereixen que la TCS és una eina d’ús comú per a mesurar la implementació de polítiques de control del tabac a nivell nacional en recerca, i per a explicar la variació potencial dels indicadors relacionats amb el tabac (p. ex. la prevalença de consum del tabac o l’exposició al FAT) en associació amb les polítiques de control del tabac. De fet, els nostres resultats mostren que la(es) puntuació(ns) més alta(es) de la TCS l’any 2007 està(n) associada(es) tant amb una menor prevalença de fumadors (rsp=-0,444; p=0,02) com amb majors raons d’abandó (rsp=0,373; p=0,06) el 2014. I, també, amb majors disminucions relatives en la prevalença de fumadors (rsp=-0,415; p=0,03) entre 2006 i 2014 en els Estats Membres de la UE. A més a més, els nostres resultats suggereixen un softening de la població de fumadors a Europa, donat que la prevalença de tabaquisme hardcore entre els fumadors adults augmenta en un 0,55 (0,14-0,96) per cada punt percentual addicional en la prevalença general de fumadors. Les probabilitats de ser un fumador hardcore augmenten amb el temps i son majors en els homes de mitjana edat, les persones amb dificultats financeres i els ciutadans de països amb nivells més baixos d’implementació de polítiques de control del tabac. No obstant això, no es troben associacions entre els indicadors directes dels factors SES dels països i el seu nivell d’implementació de polítiques de control del tabac en funció de la seva puntuació a la TCS, excepte per a la despesa pública en control del tabac. Les diferències entre països quant als esforços de control del tabac a Europa poden explicar-se en part per la raó de prevalença home/dona (utilitzada com un indicador de l’etapa de l’epidèmia en la qual es troben els països) i un component geogràfic, ja que els països de l’Europa Occidental obtenen una puntuació mitjana de 15,69 punts menys en la TCS total que els països del Nord d’Europa (p=0,01). Finalment, Panamà (70 punts) i l’Uruguai (68 punts) són els països que exhibeixen majors polítiques de control de tabac segons la TCS-LA; mentre que Guatemala (32 punts), Bolívia (30 punts) i República Dominicana (29 punts) han implementat un nombre menor de polítiques de control de tabac. Vuit països han implementat com a mínim la meitat de les polítiques de control del tabac previstes a la TCS-LA (amb una puntuació de 50 punts o més). CONCLUSIÓ. Els resultats mostren que les polítiques de control del tabac a Europa han tingut un efecte positiu en la reducció de la prevalença de fumadors i l’augment de la raó de cessació, la qual cosa ha donat lloc a un softening de la població de fumadors. No obstant això, els nostres resultats també suggereixen que les polítiques de control del tabac podrien tenir un impacte diferencial d’acord amb les diferents etapes de l’epidèmia de tabac en que es troben els països i en els grups més vulnerables, augmentant les desigualtats en salut. Per consegüent, és necessari continuar investigant per a comprendre millor els efectes a llarg termini de les polítiques de control del tabac en els resultats relacionats amb el tabac.

[spa] La neuroinflamación sostenida es un factor de riesgo de enfermedades relacionadas con la edad, incluidas las lesiones cerebrovasculares y la enfermedad de Alzheimer (EA). De hecho, los procesos inflamatorios se consideran cada vez más los culpables de la fragilidad y la enfermedad de la población envejecida. Como resultado, se ha intensificado la búsqueda de biomarcadores inflamatorios fiables y objetivos de intervención para combatir la demencia y otras enfermedades discapacitantes. Cada año se registran cerca de 8 millones de nuevos casos de demencia, y se estima que, para el 2050, la demencia afecte a 150 millones de personas. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la más prevalente de las demencias, suponiendo entre un 60 y un 70% de todos los casos de demencia. Esta enfermedad se caracteriza por la pérdida cognitiva y de memoria, junto a la presentación de síntomas conductuales y psicológicos asociados a la demencia (BPSD) que disminuyen de manera drástica la calidad de vida del paciente y sus cuidadores. La neuropatología de la EA se caracteriza por el depósito proteico del péptido amiloide y tau hiperfosforilada que, eventualmente, desembocan en la agregación de placas seniles y ovillos neurofibrilares. Esta patología además, suele ir acompañada de neuroinflamación, aumento del estrés oxidativo y disfunción mitocondrial, alteración neurovascular, pérdida sináptica y neurodegeneración. Actualmente no existe cura para el Alzheimer, por ello, nuevas terapias que aborden su prevención o presenten nuevas vías de investigación son imprescindibles. En esta tesis se ha pretendido evaluar la contribución de la proteína monomérica C-reactiva al desarrollo de demencia de tipo EA. La proteína C-Reactiva (CRP) es una pentraxina, secretada por el hígado en respuesta a la inflamación y ampliamente conocida por ser un marcador de procesos inflamatorios. Así cuando el pentámero que es la CRP se une a las membranas de los tejidos dañados, esta se disocia dando lugar a sus subunidades monoméricas, altamente pro-inflamatorias y poco solubles, que quedan depositadas de manera crónica en la matriz extracelular del tejido afectado. La proteína monomérica C-reactiva es, por lo tanto, una de las subunidades monoméricas de la CRP. Así, la mCRP depositada en la matriz extracelular del tejido dañado favorece un ambiente proinflamatorio crónico que, sumado a su alta capacidad angiogénica favorece el agravamiento de la enfermedad. Estudios recientes han confirmado la presencia de mCRP en el tejido cerebral de enfermos de EA, así como la capacidad de las placas amiloides para disociar CRP generando mCRP. Asimismo, se ha demostrado cómo mCRP favorece la fosforilización de tau in vitro y cómo la tau fosforilada colocaliza a nivel intraneuronal con mCRP en cerebros de pacientes de EA. Por otra parte, estudios previos de nuestro grupo de investigación demostraron que la mCRP inyectada en el hipocampo de ratones inducía pérdida de memoria después de 4 semanas, así como otros rasgos de la EA, como patología amiloide y de tau en neuronas del hipocampo y áreas corticales. Estos estudios también han confirmado a mCRP como un posible vínculo entre el ictus y el posterior desarrollo de demencia que aparece en un tercio de los casos de accidente cerebrovascular. Así, la hipótesis en que se basa esta tesis es que la mCRP, la forma activada de la CRP, contribuye al desarrollo y progresión de la enfermedad de EA. Con el fin de probar esta hipótesis, desarrollamos un modelo de ratón de demencia inducido mediante la infusión bilateral de mCRP en el hipocampo de los ratones. Los animales fueron evaluados tras 1, 3 y 6 meses de tratamiento con mCRP con el fin de caracterizar la pérdida cognitiva y de BPSD de este modelo, así como la neuropatología adyacente.

Tesis doctoral presentada para lograr el título de Doctorado en Biomedicina por la Universidad de Barcelona, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud.--2021-02-15.--Excelente Cum Laude, Cerebral ischaemia induces several inflammatory processes in the brain. Among them, the infiltration of immune cells is a hallmark of the pathology. Dendritic cells (DCs) are usually present in low numbers in the meninges and the choroid plexus, but rarely in the parenchyma. Upon ischaemia, the number of DCs increases, and the cells infiltrate the brain tissue, where they carry out different functions. In an experimental murine model of stroke, we set out to investigate the infiltration of several subsets of DCs to the brain and their functional role. Early after stroke, we show a rapid and significant influx of DCs, especially of conventional type 2 DCs (cDC2), which are the most abundant subset at all time points analysed. Twenty- four hours after stroke, these cells were the major source of IL-23, which was able to stimulate its receptor on γδ T cells, inducing their production of IL-17. In turn, IL-17 is responsible for the stimulation of the production of Cxcl1 by astrocytes, ultimately leading to the infiltration of neutrophils to the ischaemic brain and to the exacerbation of the tissue damage. We demonstrate that the interruption of the IL- 23/IL-17 axis decreases the infarct size and improves the neurological outcome of stroke in mice, suggesting that cDC2 may play a detrimental role in the early phase of the immune response to stroke. The analysis of the infiltration of DCs to the brain in inflammatory conditions has historically been difficult for the absence of univocal markers and for the similarity of their phenotype with other brain cells, especially microglia. The knowledge about the origin, phenotype and functions of brain DCs is therefore underdeveloped. One of the most commonly used markers for the study of DCs is CD11c, which is also expressed by a subset of microglia. The population of CD11c+ cells present in the brain increases after stroke, and we show that CD11c+ cells include proliferating microglia and infiltrating DCs. Despite their similarities, we demonstrate by RNA- Seq analysis that these two cell types exhibit a differential transcriptional profile, with interesting peculiarities in pattern recognition receptor and chemokine receptor expression. DCs extracted from the ischaemic brain outclass microglia in antigen presentation capacity, indicating a functional specialisation. We show that microglia are responsible for the production of chemokines that attract DCs to the brain, especially conventional type 1 DCs (cDC1). This specific subpopulation of DCs appears to have beneficial functions, reducing the infarct size and improving the functional outcome of ischaemic stroke. Altogether, the studies presented in this thesis shed light on the features discriminating DCs from microglia and uncover previously unknown roles of diverse subpopulations of infiltrating DCs in the outcome of ischaemic stroke.