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Aim Osteoporosis is a major risk factor for fractures. Poor persistence with osteoporosis medication hampers outcomes. This study assessed whether encouraging the formation of patient-led follow-up cooperatives between general practitioners (GPs) and community pharmacists improved medication persistence. Methods All consecutive patients who attended an osteoporosis patient education program were invited to participate. They were given a logbook containing questionnaires they would bring to 6-monthly visits to their GP and pharmacist. The effect of this 3-year cooperative follow-up on persistence with medication and lifestyle changes was assessed. Results In total, 121 patients (average age, 67 years; 93% female) participated. Poor cooperation between GPs and pharmacists was noted. Nevertheless, medication persistence ranged from 83% to 91% over the 6 visits. However, since patient drop-out rates were high and questionnaire return rates were low, a post-study medical chart review was performed. This confirmed that persistence was high (74%-83%) at 3 years post-enrollment, even for oral bisphosphonate-treated patients (73%-76%). However, adoption of anti-osteoporosis lifestyle changes was poor throughout the study: one- to two-thirds of the patients did not alter their diet, physical activity, or surroundings to prevent falls. Conclusion One study goal, namely, to encourage GPs and pharmacists to cooperate in patient follow-up, was not achieved. However, high medication persistence was observed. This may reflect the education program, patient empowerment, personalized attention from study personnel, and being in a study. Patient-centered approaches can thus significantly increase medication persistence in osteoporosis. Ongoing education may be needed to improve patient adoption of and persistence with lifestyle changes.

The network of cancer care units in Lorraine area (Oncolor) developed management training for people working in chemotherapy units, and cytotoxic drug preparation. The programme was framed both for staff of executives (pharmacists), and technicians. Firstly, comparison between practices and theoretical recommendations lead to the elaboration of standardized operating procedures. Secondly, we elaborated a specific handbook for this education programme. A series of four-days independent sessions were organized for pharmacists and technicians. Each session combined theoretical and technical teaching for preparing antineoplastic drugs. Participants passing a successful final examination received a certificate from the Oncolor's network attesting their capacity to manage a chemotherapy unit. Four sessions were performed, with 35 participants. Only 31 passed at final examination. This preliminary experience will be enlarged to all members of the network and regularly brought up to date.

La prise en charge des patients atteints de cancer est en grande évolution avec une forte croissance de l'utilisation des anticancéreux oraux. L'utilisation de ces médicaments dispensés en ville fait l'objet essentiellement de deux problématiques : l'observance des patients et la gestion des effets indésirables. Ce virage ambulatoire entraîne l'apparition de parcours patients plus complexes, partagés entre la ville et l'hôpital, et qui demandent une coordination entre les différents professionnels de santé. Les établissements hospitaliers mettent en place des parcours de primo-prescription au moment de l'instauration d'un anticancéreux oral, mais le suivi en ville n'est pas organisé et un manque de lien ville/hôpital existe. Parallèlement, le nombre d'outils connectés et de programmes de suivi proposés, en particulier par les laboratoires pharmaceutiques, explose ces dernières années. Pour développer la relation entre les professionnels hospitaliers et libéraux, la PUI du CHR de Metz-Thionville s'est impliquée dans deux projets qui placent le pharmacien d'officine comme réel acteur du suivi du traitement anticancéreux oral : le programme Connexin et PICTO (Pharmaciens en Interventions Coordonnées pour le suivi des Thérapies Orales anticancéreuses). L'expérimentation PICTO développée par le réseau ONCOLOR, consiste à structurer un parcours patient en ambulatoire avec les pharmaciens d'officine, sous la forme d'entretiens individuels d'Accompagnement Thérapeutique du Patient (ATP) qui se définissent comme des entretiens pharmaceutiques avec une attitude de posture éducative, des outils pédagogiques et d'évaluation empruntés aux programmes d'éducation thérapeutique (ETP). Nous avons participé au comité de pilotage du projet avec ONCOLOR, l'URPS Pharmaciens Grand Est et l'ARS Grand Est. En collaboration avec ONCOLOR, nous avons adapté les outils nécessaires à la mise en place de PICTO. Maintenant que le projet est abouti, une phase test va débuter avec le CHR de Metz-Thionville comme centre hospitalier pilote, avant une possible extension en Grand Est sous condition de financement institutionnel. Les organisations testées au CHR de Metz-Thionville et l'analyse des expériences des autres centres, nous permettent de mettre en évidence les éléments essentiels du parcours des patients sous anticancéreux oraux. Il faut d'une part que les professionnels de premier recours soient confortés dans leur rôle de relais de proximité par des formations, le partage d'informations et de données relatives aux patients et la disponibilité de l'équipe hospitalière en cas de situations cliniques complexes. D'autre part, des structures de coordination doivent être mises en place avec du personnel dédié au suivi des patients et équipés de moyens de communication efficaces.

L'auteur de la thèse a souhaité limiter l'accès aux membres de l'Enseignement supérieur français.; Le circuit des anticancéreux injectables au sein d'un établissement hospitalier est complexe car il se compose d'un grand nombre d'étapes impliquant de multiples intervenants. Ce circuit est soumis à différentes contraintes : centralisation de la préparation des médicaments, maîtrise des risques microbiologique et chimique, stabilité physico-chimique des préparations. L'infrastructure de l'Hôpital Virtuel de Lorraine, inaugurée en janvier 2018, est dédiée à la formation par simulation. Elle disposera entre autres d'une Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) virtuelle permettant de développer des méthodes innovantes de formation. Dans ce contexte, nous nous sommes intéressés à concevoir un parcours de formation basé sur des modules de simulation sur le traitement des patients atteints de cancer par des médicaments anticancéreux injectables. Ce parcours permettrait d'uniformiser la formation tout en mutualisant les ressources régionales existantes. La conception du programme de simulation s'est basée sur le processus défini par la Haute Autorité de Santé dans son guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé. Nous avons défini les objectifs généraux du programme, les thématiques à aborder, les ressources disponibles, les objectifs pédagogiques et les apprenants concernés. Le programme de simulation élaboré est basé sur les étapes du circuit des anticancéreux injectables à l'hôpital. Une cartographie des étapes du circuit a été dressée afin de détailler chaque étape en prenant en compte les différentes dimensions du circuit tant sur le plan clinique que pharmacotechnique. Le programme a pour objectifs généraux la sécurisation du circuit et la gestion des risques chimique et clinique. Il se compose de huit modules de formation. Les apprenants ciblés, le contenu de la formation et les techniques utilisées pour l'évaluation des apprenants ont été détaillés pour chaque module. Des exemples concrets permettent d'illustrer les approches d'apprentissage (théorique, cas pratiques et par simulation) et d'évaluation choisies. Le parcours de formation conçu au cours de ce travail constitue une étape de lancement de l'enseignement par simulation dans le domaine de la pharmacie hospitalière en Lorraine au sein de l'Hôpital Virtuel inauguré en janvier 2018. Le parcours est amené à évoluer au cours du temps, notamment en fonction des évolutions des techniques de simulation électronique. La réalisation de partenariats avec l'Université de Lorraine, le réseau régional de cancérologie Oncolor, des instituts de formation, l'école des préparateurs en pharmacie hospitalière permettra de mutualiser les ressources régionales dans le but d'homogénéiser les pratiques et la formation. La PUI virtuelle est destinée à être reconnue comme centre de simulation ; la réflexion concernant son organisation administrative et opérationnelle est en cours.

Les thérapies ciblées anticancéreuses par voie orale sont des médicaments de développement récent qui visent à bloquer la croissance et/ou la propagation des cellules tumorales en ciblant spécifiquement certaines de leurs anomalies. Parallèlement à ces innovations thérapeutiques, le nombre de patients atteints de cancer augmente et leur mortalité diminue : les maladies oncologiques deviennent chroniques. Dans ce contexte, l'éducation thérapeutique du patient (ETP) prend toute son importance pour garantir une adhésion au traitement, son efficacité optimale et rendre le patient plus autonome tout en améliorant sa qualité de vie. Cela implique de nouvelles modalités de suivi et la création de nouveaux outils adaptés. Au sein du CHR de Metz-Thionville, une équipe de professionnels de santé développe un programme d'ETP sur les médicaments anticancéreux pris en continu par voie orale. L'hôpital de Mercy est le premier site pilote pour la mise en place d'un programme à partir du projet FACE développé par ONCOLOR. Ce travail développe dans un premier temps un référentiel de connaissances pour la conduite des futurs ateliers concernant les hémopathies malignes. Cet ensemble de rappels sur les examens, la physiopathologie et les médicaments va permettre aux animateurs de répondre précisément aux questions des patients. Dans une seconde partie, ces données sont utilisées pour le développement d'outils pédagogiques spécifiques à ces pathologies et ces traitements pour la conduite de séances d'ETP.

La peau est le plus gros organe du corps humain et est originale de par sa structure complexe et savariabilité suivant les individus et les zones du corps. Son analyse est primordiale pour diversdomaines tels la dermatologie, la chirurgie ou encore la cosmétique. Mais encore, la peau constitue unvecteur de sociabilité, dans nos sociétés où l'image est prépondérante. Celles-ci accentuent lesconduites à risques comme l'exposition abusive aux UV, corrélée aux maladies dermatologiques enpleine expansion, à l'image des mélanomes. En effet, de par l’augmentation du nombre de cas chaqueannée, ils représentent aujourd’hui un problème préoccupant de santé publique. Conjointement, deplus de en plus de spécialités anticancéreuses sortent de la réserve hospitalière : à ce jour, lesspécialités Zelboraf® et Tafinlar® sont d’ors-et-déjà disponibles et, par la sorte, on observe unetransition de la prise en charge du mélanome vers un mode ambulatoire, alors qu'il était autrefoisexclusivement traité en milieu hospitalier. Ces transitions de stratégie d’accompagnement nécessitentl’implication des pharmaciens officinaux, qui doivent désormais délivrer des médicaments jusqu’alorspeu manipulés. De plus, au vu du dernier plan cancer 2014-2019, les patients atteints de mélanomepeuvent avoir recours à une prise en charge personnalisée en entrant dans un parcours d’éducationthérapeutique (ETP). Dans ces derniers, le pharmacien tient un rôle primordial et se doit d'avoir desoutils adaptés, d'où l'intérêt de ce travail, à la fois pour lui, mais aussi pour le patient, via les supports'pharmacien' et les supports 'patients' créés. Ces derniers ont été réalisés à l'aide d'études in situ au seindu service de dermatologie de l'hôpital de Bel-Air à Thionville, via des questionnaires patients et deslogiciels de suivi (PMSI et Chimio®). Grâce à ces données de terrain, ces outils de prise en chargeconstituent un précieux allier lors de la dispensation, afin de trouver rapidement des informations cléset lors de l’accompagnement de patients atteints de mélanome. Néanmoins, ce travail devra êtreréactualisé, car il fait nul doute que d’autres anticancéreux per os se rajouteront à la liste desspécialités de ville. De plus, ces outils d'ETP présentés ne sont, aujourd'hui, qu'à l'état de projet etdevront se réaliser concrètement. Aujourd'hui, grâce à ce travail, les professionnels de santé, ainsi queles patients se sentiront moins dépourvus lors d’une prise en charge de mélanome, de l’hôpital àl’officine.

L’ostéoporose post-ménopausique est un enjeu important de santé publique. A l’heure actuelle, nousdisposons de moyens thérapeutiques efficaces permettant d’envisager une meilleure prise en charge,mais l’adhésion du patient à son traitement conditionne le succès thérapeutique. Les patientes peuventintégrer un programme d’éducation thérapeutique et prolonger leur suivi dans le cadre du projetSIOUX (Suivi Intégré de l’Ostéoporose par les URPS-X) au CHR de Metz-Thionville. Le succès duprojet réside dans le circuit de l’information au sein de la triangulation médecin-pharmacien-patient,pour éviter les perdus de vue. Nous avons décidé de mener une étude qualitative, en collaborationmédecin-pharmacien, par entretiens semi-dirigés, afin d’identifier les freins et les leviers d’unerelation de coopération entre médecins généralistes et pharmaciens d’officine participant au projetSIOUX. Les résultats de notre étude mettent en évidence des facteurs favorisants en fonction desprofils individuels de chaque intervenant et les caractéristiques de leur lieu d’exercice, leur fortinvestissement, la définition des rôles de chaque professionnel, et le discours commun tenu par chacundes professionnels médecin généraliste et pharmacien d’officine. Des freins ont été identifiés, tels queles réserves de certains professionnels qui ne se connaissent pas, notamment du fait de l’éloignementgéographique, ou du manque de disponibilité. Les professionnels interrogés s’accordent à dire que lavoie ouverte par le projet SIOUX, avec les différents moyens de communication proposés, favorisentla prise de contact interprofessionnelle et permet une meilleure prise en charge des patients.

L'utilisation des antalgiques morphiniques est courante chez les patients en situation palliative.Cependant, la constipation représente l'un des principaux effets secondaires des traitements par lesopioïdes. Les laxatifs habituels ne suffisent parfois plus pour lutter contre la constipation induite pardes doses croissantes d'opioïdes chez ces patients. En 2009, Relistor® (méthylnaltrexone) a été lepremier antagoniste des récepteurs périphérique des opiacés à être commercialisé, accompagnéd'un plan de gestion de risques. Son mode d'administration par voie sous-cutanée, son schémaposologique adapté à son efficacité, nécessitaient un accompagnement des services utilisateurspour en assurer le bon usage.Notre travail a consisté à mettre en place une étude de suivi de l'utilisation de Relistor® en situationpalliative au CHR de Metz, à partir d'un arbre décisionnel prédéfini.Après quelques rappels concernant la prise en charge de la douleur en cancérologie, ainsi que surles effets indésirables des traitements morphiniques, nous exposerons les résultats de l'étude desuivi de l'utilisation du nouveau traitement laxatif, et nous présenterons la démarche éducativeenvisagée pour les patients dans le cadre de leur retour à domicile.

Dans le cadre de sa politique d'assurance qualité, le secteur UPCC de la pharmacie de l'hôpital Bon Secours de Metz, a fait l'acquisition d'un spectromètre UV-visible-IRTF Multispec® de Microdom. La mise en place de l'activité de contrôle terminal des préparations a nécessité un long travail préparatoire : recueil d'expérience,bibliographie, rédaction d'une feuille de route pour le suivi de l'avancement des différentes étapes. Ces étapes sont : la mise en place, le développement analytique et la montée en charge des dosages, la modification du processus de préparation, la rédaction des documents d'assurance qualité correspondants.Un important travail d'appropriation de la technique a été nécessaire à l'issu duquel nous avons ressenti le besoin de créer un diaporama de formation au Multispec® qui a été testé lors de la formation des pharmaciens. Celle-ci s'est déroulée de la façon suivante : formation initiale sur site, lecture du manuel Microdom® et réponse au test des connaissances, puis lecture du diaporama et nouvelle évaluation des connaissances. Un questionnaire de satisfaction du support a été proposé. L'analyse des résultats a montré une nette amélioration des réponses grâce au diaporama de formation, montrant l'intérêt et la pertinence de ce support. Des améliorations été apportées dans une nouvelle version qui a été validée pour créer un module d'apprentissage.Sur le plan analytique, nous avons validé 12 molécules, ce qui permettrait le dosage de 72% des poches de perfusions préparées. Pour la montée en charge de l'activité nous avons procédé par phases successives de tests.Nous avons d'abord validé la technique de prélèvement de l'échantillon, puis réalisé des campagnes mensuelles de dosage à posteriori de 4 molécules. Nous avons créé une grille de calcul et d'interprétation des résultats d'analyse au regard de la prescription (Excel®).Pour le moment, les résultats des 200 dosages réalisés en 3 mois ont tendance à confirmer nos pratiques. Il apparaît cependant de nouvelles contraintes à gérer.Par exemple, le volume de suremplissage des poches est une variable importante pour l'interprétation des résultats et il varie d'un lot à l'autre. Nous envisageons donc d'harmoniser et de réduire le nombre de poches référencées ainsi que le nombre de livraisons afin d'en diminuer l'impact.Nous constatons une augmentation prévisible du délai de dispensation des préparations qui n'est pas envisageable. Aussi, nous devons envisager d'autres modifications de l'organisation afin de trouver un équilibre entre temps de préparation et temps de contrôle sans retarder la dispensation.

La chronobiologie est une science récente qui apporte une nouvelle manière de voir la médecine. La chronobiologie, grâce aux développements des moyens techniques de mesure physiologique, a contribué à faire d'importants progrès dans les connaissances tant dans le domaine de la physiologie que de la pathologie ou de la thérapeutique. Et son étude dans l'hypertension artérielle semble logique, puisqu'en France cette pathologie touche jusqu'à 20 à 30% de la population adulte, représentant ainsi un problème majeur de santé publique.L'intérêt cette thèse est de montrer les apports de cette science dans l'étude de l'HTA et l'aboutissement vers une application des résultats afin d'optimiser les interventions thérapeutiques, ceci s'effectuant en manipulant les administrations des médicaments antihypertensifs en fonction de la structure temporelle biologique de l'organisme de façon à augmenter les effets recherchés.

Le diagnostique des réactions cutanées allergiques dues aux médicaments peut se faire à l'aide de test épicutanés. Cependant ces tests peuvent manquer de sensibilité pour les anti-inflammatoires non stéroidiens et les bêta-lactamines. Nous allons passer en revue les différents moyens d'améliorer la sensibilité de ces tests et plus particulièrement le rôle important que peuvent jouer les excipients. Nous verrons comment choisir l'excipient le plus adapté en fonction des propriétés physico-chimiques d'une molécule afin d'optimiser le résultat des test épicutanés. Cela nous conduira à retenir les excipients les plus adaptés pour tester les anti-inflammatoires non stéroidiens et les bêta-lactamines.