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National audience; Change management is a recurrent subject in management sciences, exploring how organizations adapt to both internal and external mutations. Literature on change management explores its conduct, but it does not document how the cooperation needed for transformations operates after the emergence of the need for change. In this article, we show how a polycentric approach helps to implement a change desired by organizational actors, by facilitating cooperation in spaces of debate. Using this approach leads to a much wider change within organization. Organization thus, can get into a reflexive dynamic by acquiring a deep understanding of the rule system in force in the day-to-day life of professionals.; Le management du changement est un thème récurrent en sciences de gestion, explorant la façon dont les organisations s’adaptent aux évolutions internes et externes auxquelles elles sont confrontées. La littérature sur le changement se concentre principalement sur sa conduite, mais documente moins comment la coopération nécessaire aux transformations opère après l’émergence du besoin de changement. Dans cet article, nous démontrons comment une approche polycentrique du management du changement, en facilitant la coopération dans des espaces dedébats, favorise la mise en oeuvre d’un changement souhaité par les acteurs d’une organisation. A travers une recherche action portant sur un processus de santé au travail en milieu sapeur-pompier, nous présentons les conditions et les avantages de l’approche polycentrique. Ellepermet de concevoir un changement plus large au sein de l’organisation, qui s’inscrit dans une dynamique réflexive quant au système de règles en vigueur dans le quotidien des professionnels.

International audience; Our article addresses the following research question: how does a polycentric view refine our understanding of interconnections between coordination practices and macro-arrangements in extreme action teams? It examines coordination between French pre-hospital emergency teams. It reveals three main coordination practices and disclose how macro-arrangements provide teams with a permanent template for coordinating in turbulent situations.

Les traitements medicamenteux contre les cancers et les hemopathies malignes ont fortement evolue ces dernieres annees, du fait d’un accroissement de la diversite pharmacologique des molecules disponibles, avec notamment une explosion des formes sous-cutanees ou orales. Ces nouvelles galeniques sont a l’origine d’une modification profonde du parcours de soin du patient, au profit du maintien a domicile. Le rapport de la Haute Autorite de sante (HAS), publie debut 2015, soulignait la valeur ajoutee pour les patients fragiles, et notamment les enfants, les personnes âgees et les patients en phase avancee, de l’administration des traitements au domicile, en particulier lorsque leur administration est courte (perfusion courte ou administration sous-cutanee). Alors que les industriels pharmaceutiques proposent un nombre croissant d’adaptations galeniques aux therapeutiques innovantes, privilegiant les formes orales ou sous-cutanees, c’est un veritable challenge auquel doit s’adapter l’ensemble des professionnels de sante, notamment hospitaliers, pour se coordonner et se reorganiser afin de securiser prescription, administration, et surveillance de ces nouvelles molecules delivrees en dehors de leur lieu d’exercice. Il s’agit moins, aujourd’hui, de choisir entre hopital et domicile, que d’organiser une gradation des possibilites de prise en charge, rendant possible l’administration des traitements a domicile lorsque les conditions de qualite des soins le permettent. L’hematologie est consideree par la HAS comme le secteur prioritaire ou la chimiotherapie a domicile devrait se developper. Ainsi, que ce soit le souci de la qualite de vie des patients fragilises par la maladie, ou les possibilites recemment ouvertes par les nouvelles molecules et leurs formes galeniques facilitant l’administration, les conditions semblent reunies pour faire evoluer la repartition de l’administration des chimiotherapies entre l’hopital et le domicile. Suite a la publication du rapport de la HAS, cet article se propose de faire le point sur les enjeux que representent ces traitements a domicile pour l’hematologie, les contraintes qu’ils generent et les amenagements necessaires dans la tarification pour lui permettre d’evoluer, en particulier dans le contexte du developpement des formes sous-cutanees.

La coordination des differentes tâches a accomplir au sein des equipes evoque une question fondatrice des theories du management et une preoccupation majeure pour le milieu medical. Dans ce domaine, la coordination est avant tout abordee comme une affaire de structures et de professionnels construisant des habitudes de travail devenant des « reflexes » au fil du temps. Pour autant, de nombreuses situations necessitent une approche plus dynamique de la coordination, celle qui est « en train de se faire » et peut bousculer protocoles et structures. Il est interessant d’adopter cette approche, dite « en pratique », de la coordination pour examiner la posture des proches, specifique par rapport a celles des patients traites par les professionnels. Les proches representent le tissu principal du soutien des personnes atteintes d’une maladie. Appeles « proches-aidants », ils sont conduits a devenir assistants de vie, soignants dans certaines circonstances particulieres et/ou gardiens vigilants des signes de deterioration. Leur participation est indispensable a la coordination des parcours de soins des personnes malades. Leur role est pourtant peu etudie sous l’angle de la coordination « en pratique ». Au moyen des resultats d’une etude menee sur les soins de supports en cancerologie, cet article interroge les pratiques de coordination developpees par les proches-aidants dans le parcours de soins des personnes malades. Integrer les proches dans leur caractere ambivalent, a la fois acteurs aidants, mais egalement personnes touchees par les consequences de la degradation de la sante de leurs proches, est une etape fondamentale a un parcours de soins.

International audience

International audience; As our understanding of coordination is still messy and fragmented (Okhuysen and Bechky, 2009), some scholars further investigated coordination within a practice-based view (e.g. Bechky, 2006; Faraj and Xiao, 2006; Jarzabkowski et al., 2012; Peters and Pressey, 2016) to provide important insights into how actors coordinate in their situated activities. Among these practice-based contributions, some privilege extreme fields to investigate how teams actually coordinate when they are confronted to the unexpected. However, this body of research tends to underappreciate the multiple scales of institutional arrangements (Johns, 2006) that teams are daily involved in. The effect of “macro-arrangements” complexities on teams working and coordinating in extreme context is still to be investigated. Ostrom’s contributions on polycentricity appears to be convenient to examine micro-situational interactions in broader field settings. In a polycentric system, individuals that belong to formally independent decision structures get together to achieve joint actions. They are collectively involved in diverse ways of providing outcomes. The Ostrom’s view of polycentricity allows grasping the diverse influences of macro-arrangements on coordination practices in extreme contexts as they expose processes and issues that may remain hidden with a more micro-level analysis. In this article, we aim to dig into polycentricity to contribute with the following research question: how do polycentric systems influence teams’ coordination practices in extreme contexts? We address our question in exploring coordination between pre-hospital emergency teams. Our case involves multiple rescue teams which must coordinate with each other while they do not necessarily report to the same decision centre, neither do they follow the same rules, procedures and norms.

International audience

Contexte Le depistage organise du cancer colorectal a ete generalise en France en 2008 et concerne 16 millions de francais âges de 50 a 74 ans. Le faible taux de participation parmi les populations defavorisees est un facteur d’accroissement des inegalites sociales de sante. Les programmes de « patient navigation », mis en place pour la premiere fois dans les annees 1990 aux Etats-Unis, ont prouve leur efficacite pour promouvoir l’acces au depistage. La caracteristique de ces programmes est que les « navigateurs » sont des « pairs », issus des memes quartiers que la population ciblee et non des professionnels de sante. Methode COLONAV est une etude d’implementation en population dont l’objectif est d’augmenter le taux de participation au depistage du cancer colorectal dans des zones defavorisees. Un essai pragmatique controle randomise en clusters, multicentrique, a ete mene sur une duree de 18 mois aupres d’habitants vivant dans des zones defavorisees et invites a participer au depistage organise du cancer colorectal. Ces zones sont reparties dans cinq departements : l’Ardeche, la Cote-d’Or, la Loire, le Rhone et le Val-de-Marne. Dans ces departements, une zone d’intervention et deux zones de controles ont ete tirees au sort. Cinq navigateurs ont ete recrutes mi 2013 par les comites departementaux de la Ligue contre le cancer. La mission principale des navigateurs etait de contacter les personnes invitees par la structure de depistage et habitant dans une zone d’intervention et de les accompagner a la realisation du test Hemoccult ® , voire d’examens complementaires en cas de test positif. Le critere de jugement principal pour evaluer l’efficacite de l’intervention sera mesure par l’ecart de l’indicateur avant/apres dans les zones d’intervention et controle. L’indicateur sera le taux de participation 18 mois apres le debut de l’intervention dans les zones concernees. Resultats En cours d’analyse, disponibles fevrier 2016.

Background The mass colorectal cancer screening program was implemented in 2008 in France, targeting 16 million French people aged between 50 and 74. The current adhesion is insufficient and the participation rate is even lower among the underserved population, increasing health inequalities within our health care system. Patient Navigation programs have proved their efficiency to promote the access to cancer screening and diagnosis. Methods/Design The purpose of the study is to assess the implementation of a patient navigation intervention that has been described in another cultural environment and another health care system. The main objective of the program is to increase the colorectal cancer screening participation rate among the deprived population through the intervention of a navigator to promote the Fecal Occult Blood Test (FOBT) and complementary exams. We performed a multisite cluster randomized controlled trial, with three groups (one experimental group and two control groups) for 18 months. Discussion The study attempts to give a better understanding of the adhesion barriers to colorectal cancer screening among underserved populations. If this project is cost-effective, it could create a dynamic based on peer approaches that could be developed for other cancer screening programs and other chronic diseases. Trial registration NCT02369757

Item does not contain fulltext OBJECTIVES: Target groups for seasonal influenza vaccination are nationally defined based on several factors. However, few studies have explored the policy-making processes at the country-level. We investigated key differences in the policy-making process for the development of vaccination recommendations between France (FR) and The Netherlands (NL). This paper presents preliminary results on the evidence used in the decision-making process and focuses on the interactions between the experts and stakeholders. METHODS: A documentary analysis identified the stakeholders of this process as governmental authorities, research institutions, associations, and manufacturers. This qualitative study included at least one expert from each stakeholder group. Thirty-three semi-structured interviews were performed in 2013 (16 FR, 17 NL). We used NVivo10(R) to perform a thematic content analysis on the data. RESULTS: National Immunization Technical Advisory Groups (NITAGs) were the key stakeholders in the development of recommendations. There was no systematic standard evaluation of evidence during the decision-making process in both countries. Likewise, voting was not systematic, although it did occur more often in FR. A declaration of interests was obligatory in both countries. Experts with no conflicts of interest were rare because many depend on private funding for their research on influenza vaccination. CONCLUSIONS: The transparency of the NITAGs' procedures for the development of recommendations should be improved. We believe improvements might be achieved by the systematic standard evaluation of evidence, consistent voting, clear declarations of interest, and increased public funding for vaccination research.

International audience; Les inégalités sociales de santé sont un thème récurrent dans la littérature en santé de ces dernières années. Le cancer colorectal touche environ 40 000 personnes par an, 17 526 en sont décédées en 2011. Son dépistage contribue significativement à la baisse de la mortalité, en favorisant une prise en charge précoce. Depuis 2001, les autorités sanitaires françaises ont organisé une incitation systématique de la population des personnes âgées de 50 à 74 ans, dépistage auquel les populations de catégories socio-économiques les moins favorisées sont moins susceptibles de bénéficier.De 2012 à 2014, nous avons participé à l’étude interventionnelle française COLONAV, reproduisant une expérience née aux États Unis appelée « navigation program ». Le dispositif de navigation est une fonction intermédiaire permettant d’accéder à une population que le système de santé lui-même n’arrive pas à atteindre.Le design de ces programmes est décrit de façon sommaire et peu explicité dans ses fondements. Il n’est jamais étudié sur le plan théorique. L’étude approfondie du recrutement des navigateurs exposé dans la littérature américaine et l’expérience COLONAV permet de révéler les éléments qui contingentent le design de ce dispositif, ainsi que les fondements qui en assurent l’efficacité. Dans ce papier, nous étudions cette organisation par le prisme du profil de recrutement de celui qui porte le dispositif de navigation.Ce travail interroge sur la place dans le design du dispositif de cet intervenant supplémentaire. Est-il destiné à servir d’intermédiaire entre un système dont les dysfonctionnements sont nombreux et des personnes peu aptes à les surmonter ? Interroge-t-il sur la capacité de ce système à esquisser un modeste, mais nouveau design du dispositif de dépistage du cancer ? Ayant travaillé selon la perspective de la théorie ancrée (Grounded Theory), nous avons travaillé par abduction à partir des résultats de nos analyses pour identifier des pistes théoriques.Nous montrons comment le dispositif de navigation s’apparente à l’approche des organisations frontières développées à partir des travaux de Peton. Cette analyse théorique permet d’esquisser des pistes de réflexion quant à la manière d’organiser un dépistage accessible aux populations les plus éloignées actuellement des préoccupations qui l’ont fondé.Le dispositif de navigation, et donc par extension les navigateurs, sont une organisation frontière permettant de faire le lien et la traduction des attentes entre les différents organismes qui le composent et la population cible. Ils servent souvent d’intermédiaires entre un système dont les dysfonctionnements sont nombreux et des personnes peu aptes à les surmonter, mais dans le cadre du dépistage, leur fonction la plus intéressante est en amont de la levée des barrières logistiques, dans leur capacité à faire le lien de sens entre des objectifs divergents.

Item does not contain fulltext BACKGROUND: Target groups for seasonal influenza vaccination are defined at the country level and are based on several factors. However, little is known about the national decision-making procedures. OBJECTIVE: The purpose of this study was to compare the evidence used for the development of recommendations and its impact on the choice of target groups in France and the Netherlands. METHODS: A preliminary documentary analysis identified institutions to include in the assessment: governmental authorities, research institutions, associations, and manufacturers. At least one expert from each group was invited to our study. Thirty-three semi-structured interviews were conducted in 2013 (16 France, 17 the Netherlands). We used NVivo10(R) to perform a thematic content analysis. RESULTS: Clinical/epidemiological studies were the evidence most used in both countries. Economic models were increasingly being used; these had greater influence on the decision making in the Netherlands than in France, probably because of the presence of a modeler. Generally, the quality of the evidence used was poor, although no systematic use of standard protocol for its assessment was observed. A general protocol was sometimes used in France; however, the personal judgment of the experts was crucial for the assessment in both countries. CONCLUSIONS: There were differences in the target groups, for example, pregnant women, recommended only in France. France and the Netherlands use similar evidence for developing vaccination recommendations, although different decisions are sometimes made regarding target groups. This could be associated with the lack of systematic standard appraisals, increasing the influence of the experts' judgment on decision making. The development of standards for the appraisal of evidence is recommended.

Two anti-cancer drugs are currently approved for the treatment of HER2-positive metastatic breast cancer (MBC): trastuzumab-based therapy (TBT) administered intravenously as first line therapy until disease progression and lapatinib, an oral self-administered dual therapy with capecitabine (L+C) as second intention for patients who continue to progress despite TBT. In current practice, TBT is still prescribed beyond disease progression. In addition to medical reasons, the difficulty to switch eligible patients to oral drugs may also be explained by economic reasons. Thus, we aimed at comparing the budgetary impact of TBT and L+C for progressing HER2+MBC after TBT from the French Health Insurance perspective.A budget impact analysis was performed on a 3-year time horizon (2012-2014) to simulate a dynamic cohort of 4182 HER2-positive patients with a progressing MBC treated with TBT (73%) and L + C (27%). The model was adjusted on progression-free survival (PFS). Office visits, clinical evaluations, drug acquisition, administration costs, and transportation costs obtained from the literature and published databases were considered.In the base case analysis (2012), the annual treatment cost per patient for TBT (€36,077) was 2-times higher than that of L + C (€17,165). Using L + C for all patients (n = 4182) would avoid €34.8 million of drug administration and transportation costs. Hospital costs represented 1% vs 88%, while community costs represented 99% vs 12% of L + C and TBT treatment costs, respectively. The lack of direct comparison PFS and treatment dosage modification data were the main limitations. However, no major changes from baseline results were observed from sensitivity analyses.Despite a slightly higher acquisition cost, the treatment cost of L + C remains lower than that of TBT, and it is the only approved anti-HER2 treatment for HER2-positive patients with progressing MBC. Based on this, it seems important to consider the potential savings for Health Insurance with the use of oral drug due to the reduction of outpatient hospitalizations. Such reductions may result in a subsequent budget reduction for hospitals, but may also provide those facing acute medical activity with opportunities to better manage other diseases whose treatment cannot be externalized.

Alors que la question des soins à domicile est présentée comme une alternative hospitalière à la fois appréciée des personnes malades et moins coûteuse pour la collectivité, la question de ce qui, dans l’organisation des soins, peut influencer le choix ou l’acceptation des personnes pour l’une ou l’autre des alternatives est peu abordée. Partant de l’hypothèse qu’il serait pertinent de s’interroger sur la nature de la demande de soins ainsi que la façon dont les patients et leur entourage, très présents sur la question du domicile, cette étude investigue la façon dont l’offre et la demande se rencontre sur le terrain des soins de support en cancérologie. Une étude qualitative approfondie a été conduite sur la prise en charge des patients ayant besoin de soins de support. 89 personnes : médecins, infirmières, assistantes sociales, psychologues, bénévoles, patients et proches ont été interrogées sur deux années. Une analyse a été conduite pour identifier les fonctions assurées dans la prise en charge des patients : fonctions médicales et non médicales. Une étude de cohorte a été conduite dans des services de soins de support et palliatif pour apprécier le poids relatif des fonctions non médicales. Une évaluation des coûts de prise en charge a été tentée pour comparer les différentes modalités de prise en charge. Nos résultats nous permettent de documenter quatre résultats. L’analyse des situations, dans lesquelles l’offre de soins et la demande des patients entre en interaction, permet de montrer le rôle du support non médical dans la prise en charge, non pas comme un supplément de prestation par rapport à l’offre de soins médicotechniques, mais comme un élément indissociable de ce dernier. Ceci interroge sur la manière dont l’offre et la demande se rencontrent et sur la nature de la réponse apportée en terme de lieu de soin, qui ne concorde pas toujours avec la demande réelle de soins médicaux. Cette première analyse permet d’argumenter l’impossible comparaison du coût de la prise en charge comparée entre l’hôpital et le domicile sur les bases classiques d’un plateau technique versus une structure que l’on suppose « allégée », la question devant être précédée du contenu de la prise en charge dans tous ses aspects. Seule la liste exhaustive des prestations produites pour la personne malade et sa famille peut permettre de comparer les prestations de différentes institutions. La place des proches, particulièrement importante pour le bien être du patient, mais également pour l’économie d’ensemble de la prise en charge, est à considérer de façon particulière. Ils sont à la fois une ressource essentiel, mais leur capacité à assurer leur rôle dépend également de la manière dont le système de soins les considère, les impliquent, les soulagent. Enfin, l’étude montre les liens entre l’évolution du patient et de sa famille dans la maladie et les préférences pour un lieu ou l’autre, et fait émerger un questionnement sur la gestion de la temporalité de la prise en charge. En particulier, les cultures respectives des soins curatifs et des soins palliatifs semblent s’affronter plutôt que de se compléter dans la phase d’ »entre-deux », lorsque les solutions thérapeutiques ont échoué à obtenir une guérison, mais que le temps n’est pas venu d’entrer dans une logique palliative. Loin d’être une simple question de choix de lieu de soins, l’arbitrage hôpital-domicile s’avère être plus une affaire d’aller-retour entre des lieux dans lesquels au-delà de soins médicaux, les personnes malades ne viennent pas chercher la même prestation.

Background and Purpose— To replace digital subtraction angiography (DSA) in carotid stenosis evaluation, noninvasive imaging techniques have to reach a high concordance rate. Our purpose is to compare the concordance rates of contrast-enhanced MR angiography (CEMRA) and CT angiography (CTA) with Doppler ultrasound (DUS) in clinical routine practice. Methods— We evaluated prospectively with DUS, CEMRA, and CTA 150 patients suspected of carotid stenosis. The overall concordance rates of the 3 techniques were calculated for symptomatic stenosis ≥50% and ≥70%, for asymptomatic stenosis ≥60%, and for occlusion. For the carotid arteries treated by surgery (n=97), the results of each method and combined techniques were recorded, and misclassification rates were evaluated from surgical reports. Results— The overall concordance rates of DUS-CEMRA, DUS-CTA, and CEMRA-CTA were not statistically different. However, the concordance rate of DUS-CEMRA (92.53%) was significantly higher than that for DUS-CTA (79.10%) in the surgical asymptomatic stenosis group ( P =0.0258). CTA considered alone would misclassify the stenosis in a significant number of cases (11 of 64) in the surgical asymptomatic group compared with CEMRA (3 of 67) and DUS (1 of 66) ( P =0.0186 versus MRA, P =0.0020 versus DUS). Conclusions— With the techniques as utilized in our study, the overall concordance rates of combined noninvasive methods are similar for measuring carotid stenosis in clinical routine practice, but in asymptomatic carotid stenosis, the decision making for surgery is significantly altered if DUS and CTA are considered in place of DUS and CEMRA.

Objectives To minimize the medical and societal impact of influenza, most WHO countries recommend seasonal vaccination in targeted populations; however, little is known about the decision-making procedures at a country-level. In Europe, the Netherlands has the highest rate of influenza vaccination and France is not far behind. Our purpose was to analyze differences and similarities in the information used in the decision-making process between these two countries, according to the stakeholders involved. Methods A preliminary documentary analysis identified all stakeholders, at national level in both countries, as decision-makers (governmental authorities), advisors and information providers (research institutions, groups of experts), and vaccine manufacturers. We undertook a qualitative study including at least one actor from each stakeholder group involved in the process. Thirty-three faceto-face or telephone semi-structured interviews were conducted during summer 2013 in France (n= 16), and autumn 2013 in the Netherlands (n= 17). Every interview was recorded and transcribed. NVivo10® was used for the qualitative analysis. Results Stakeholders in France and the Netherlands follow international recommendations. The most relevant information is clinical trials and epidemiological studies. Economic models gained importance after the 2009 influenza pandemic, especially in the Netherlands. In both countries, the advice of experts is crucial. All types of studies are assessed through a standard checklist for public health vaccinations in the Netherlands. In France, the assessment is not standardized, but based on general checklists. Decision-makers are increasingly worried about the quality of studies, due to the lack of standardized methods and influenza uncertainty. When published studies are not generalizable, local studies are required. Conclusions Information used in the decision-making process is similar in both countries, although economic models have greater importance in the Netherlands. The excellence of the process is challenged by the poor quality of influenza data. Efforts should be made on standardization of study methods, together with harmonization of European policy. (aut. ref.)

International audience

PurposeHospital at Home (HAH) is a concept slowly expanding over time. At first this type of organization was used to accomplish low‐technical tasks. The main objective was to increase bed availability in hospitals for new patients. Nowadays, HAH structures are able to undertake more technical complex care such as (but not limited to) end‐of‐life care, chemotherapy and rehabilitation. The purpose of this paper is to propose a new methodology to make an unbiased economic comparison between HAH structures and traditional hospitalization.Design/methodology/approachThis article accomplishes two main objectives: in the first part the authors propose a comprehensive literature review dealing with the comparison between traditional hospital and home care structures from an economic standpoint, showing that results are highly dependent on initial conditions of the study (patient health state, territory settings, bio‐medical parameters); in the second part the authors propose an unbiased economic comparison approach between health care provided in traditional hospital and home care network using formal modelling with Petri nets and discrete event simulation. As an example for the comparison a multi‐session treatment is proposed. Various scenarios are tested to ensure that results will be maintained even if initial conditions change. Relevant performance indicators used for comparison are economic costs from the point of view of the insurance and economic costs related to the consumption of resources.FindingsIt is found that HAHS can be used to control and improve patients flow on hospitals. Decisions about offering a multi‐session treatments at home must be taken, not only because of economic impacts on hospitals, but also because it follows strategic goals of the organization. This decision must be issued following a strategic analysis. Some important questions are: How should newly available beds be used in the hospital? Which territories will be covered? What is the best logistic strategy for delivering the medicines?Originality/valueComparing HAH with traditional hospitalization can provide useful information to healthcare authorities when deciding to create, or not, new HAH structures.

This article presents the healthcare at home (HAH) facility location-allocation problem, introducing new decisions: (i) location of facilities in a region, (ii) assignment of demand to HAH companies, (iii) authorization for delivering some specific care and (iv) allocation of resources. HAH became popular in developed country because they offer flexible services to patients at home while decreasing the number of hospitalized patients. This study is motivated by the two statements: (i) increasing demand for healthcare services such as palliative care due to an ageing population, and (ii) increasing costs in traditional hospitalization due to new economic regulation (fee for service basis, “Tarification a l'activite”). The proposed problem is NP-Hard (multi-period, multi-resource, multi-facility location-allocation problem). Instances derived from real case study (HAH network of Rhone-Alps region) of the problem are solved using the branch and bound procedure of IBM ILOG CPLEX.

International audience; PURPOSE: To evaluate the agreement and diagnostic accuracy of Contrast enhanced magnetic resonance angiography (CE-MRA), Doppler ultrasound (DUS) and Digital subtraction angiography (DSA) in the assessment of carotid stenosis. METHODS: DUS, CE-MRA and DSA were performed in 56 patients included in the Carotide-angiographie par résonance magnétique-échographie-doppler-angioscanner (CARMEDAS) multicenter study with a carotid stenosis ≥ 50%. Three readers evaluated stenoses on CE-MRA and DSA (NASCET criteria). Velocities criteria were used for stenosis estimation on DUS. RESULTS: CE-MRA had a sensitivity and specificity of 96-98% and 66-83% respectively for carotid stenoses ≥ 50% and a sensitivity and specificity of 94% and 76-84% respectively for carotid stenoses ≥ 70%. The interobserver agreement of CE-MRA was excellent, except for moderate stenoses (50-69%). DUS had a sensitivity and specificity of 88 and 75% respectively for carotid stenoses ≥ 50% and a sensitivity and specificity of 83 and 86% respectively for carotid stenoses ≥ 70%. Combined concordant CE-MRA and DUS had a sensitivity and specificity of 100 and 85-90% respectively for carotid stenoses ≥ 50% and a sensitivity and specificity of 96-100% and 80-87% respectively for carotid stenoses ≥ 70%. The positive predictive value of the association CE-MRA and DUS for carotid stenoses ≥ 70% is calculated between 77 and 82% while the negative predictive value is calculated between 97 and 100%. CE-MRA and DUS have concordant findings in 63-72%, and the overestimations cases were recorded only for carotid stenosis ≤ 69%. CONCLUSION: Combined DUS-CE-MRA is excellent for evaluation of severe stenosis but remains debatable in moderate stenosis (50-69%) due to the risk of overestimations.

122P; L'idée de réaliser les chimiothérapies au domicile des patients, administrées par les infirmières libérales de ville, s'est développée dès les années 90 suite à l'effet combiné de l'augmentation des cancers qui saturaient les plateaux techniques de cancérologie et d'une volonté d'externaliser certaines prestations hospitalières pour réduire les coûts de prise en charge. Aujourd'hui, de nombreuses molécules de chimiothérapie peuvent être administrées dans le cadre d'une structure d'Hospitalisation à Domicile (HAD) ou à domicile par des libéraux coordonnés par un réseau de soins. Or, en 2009, la chimiothérapie à domicile représente moins de 1% de près de 2 millions de séances ambulatoires organisées chaque année en France. Cette étude investigue les données relatives aux coûts des alternatives, mais également les stratégies des différents acteurs de soins au regard de cette prestation.

Les personnes âgées, du fait de l'évolution démographique des sociétés développées, représentent une part de plus en plus significative des populations. En valeur absolue aussi, le nombre de personnes âgées augmente et augmentera . Tout ce qui entoure le sujet âgé va donc prendre une grande importance dans l'avenir, avec ce que cela implique en termes de coût et de choix pour l'organisation du système de santé. La question se pose avec acuité dans le domaine du cancer. En effet, le cancer est la première cause de mortalité entre 65 et 79 ans, la deuxième cause après 80 ans, après les maladies cardiovasculaires . Face aux évolutions actuelles et aux enjeux à venir, des initiatives, tant professionnelles que politiques, se donnent pour objectif d'améliorer la prise en charge de cette population et appellent de leurs vœux une prise en charge intégrée, recouvrant les dimensions médicales, paramédicales et sociales. La Société Internationale d'Oncologie Gériatique (SIOG) s'est créée en 2000 et un groupe coopératif de recherche (" Cancer in Elderly Task Force ") s'est formé dans le cadre de l'EORTC (European Organisation for the Research and Treatment of Cancer). Au plan des politiques publiques, le dernier plan national de lutte contre le cancer a fait une priorité de l'amélioration de la prise en charge des personnes âgées. La mesure N°38, intitulée " oncogériatrie ", stipule de " mieux adapter les modes de prise en charge et les traitement aux spécificités des personnes âgées ". Pourtant, malgré ces développements récents, peu d'études empiriques se sont intéressées à l'analyse de la prise en charge de cette population. Ce rapport présente les résultats d'une investigation qualitative approfondie en région lyonnaise sur les conditions de prise en charge, les éléments moteurs et les freins à la mise en place d'une démarche d'oncogériatrie intégrée au système de soins.

Background Oral anticancer drugs (OADs) allow treating a growing range of cancers. Despite their convenience, their acceptance by healthcare professionals and patients may be affected by medical, economical and organizational factors. The way the healthcare payment system (HPS) reimburses OADs or finances hospital activities may impact patients’ access to such drugs. We discuss how the HPS in France and USA may generate disincentives to the use of OADs in certain circumstances. Discussion French public and private hospitals are financed by National Health Insurance (NHI) according to the nature and volume of medical services provided annually. Patients receiving intravenous anticancer drugs (IADs) in a hospital setting generate services, while those receiving OADs shift a part of service provision from the hospital to the community. In 2013, two million outpatient IADs sessions were performed, representing a cost of €815 million to the NHI, but positive contribution margin of €86 million to hospitals. Substitution of IADs by OADs mechanically induces a shortfall in hospital income related to hospitalizations. Such economic constraints may partially contribute to making physicians reluctant to prescribe OADs. In the US healthcare system, coverage for OADs is less favorable than coverage for injectable anticancer drugs. In 2006, a Cancer Drug Coverage Parity Act was adopted by several states in order to provide patients with better coverage for OADs. Nonetheless, the complexity of reimbursement systems and multiple reimbursement channels from private insurance represent real economic barriers which may prevent patients with low income being treated with OADs. From an organizational perspective, in both countries the use of OADs generates additional activities related to physician consultations, therapeutic education and healthcare coordination between hospitals and community settings, which are not considered in the funding of hospitals activities so far. Summary Funding of healthcare services is a critical factor influencing in part the choice of cancer treatments and this is expected to become increasingly important as economic constraints grow. Drug reimbursement systems and hospital financing changes, coupled with other accompanying measures, should contribute to improve equal and safe patient access to appropriate anticancer drugs and improve the management and care pathway of cancer patients.

This thesis studies team coordination and polycentricity by proposing a practical approach to an institutional analysis of coordination. Indeed, the definition of coordination is not easy even if the term is used daily in different areas and especially that of health. Coordination would apply today to actions, actors or elements of an activity. Malone and Crowston (1994) note that coordination is so much present in our daily lives that we only perceive it mainly when it is failing. To refine the understanding of the coordination, studied using organization theory or organizational behavior theory, recent contributions have recognized an analysis of the microsocial, continuous and situated nature of coordination. They examine the coordination practices developed by the actors in the field (e.g. Faraj, Xiao 2006 ; Bechky, 2006; Kellogg and al., 2006; Jarzabkowski, and al., 2012; Harrison and Rouse, 2014; Schakel and al., 2016; BenMenahem and al., 2016; Wolbers and al., 2017 ; Bouty and Drucker-Godard, 2018). The analysis of coordination would thus be part of the examination of the recursive effects between concrete practices of coordination and institutional influences. However, it is clear that the literature struggles to demonstrate these reciprocal influences. The institutional environment is complex, many decision centers can be identified and are interdependent (Ostrom et al, 1961). In order to investigate these environments, Ostrom (2005) propose a polycentric conception of institutional diversity which enables us to understand how we can link the organization of the means to achieve a collective action, coordinated at institutional level as diverse as it can be, and the practices of the actors within action arenas. This thesis shows that the practical approach of the analysis and institutional development framework (ADI) proposed by Ostrom makes possible the combination of the different coordination analyzes carried out so far in the management literature within the same model. Using a comprehensive qualitative research on the coordination of pre-hospital emergency teams, we propose a coordination analysis framework integrating the different approaches to coordination developed in management sciences. We detail a central element of Ostrom's IAD framework: the action arena which is the place of coordination practices. Taking into account institutional diversity in action, leads us to rethink the team in meta-collective. It is a specific training made of interrelationships between multiple participants of intricate action arenas. The concept of polycentricity in management also allows us to design systems where a relationship to a resource is the basis of a system of vigilant and responsible interrelationships. This thesis also demonstrates the importance of dealing with institutional diversity, to deal with all possible situations in complex contexts, such as pre-hospital emergency relief. We propose to leave the logic of unification as the only possibility of efficiency as the multi-institutional systems are flexible, resilient and safe, especially thanks to the formalized or informal feedback that must be encouraged. However, in these polycentric contexts a robust and adaptable rule system must be preserved. The system can adapt itself by regularly changing the provisions for action. Attention must then be turned to the transition from "rules in use" to the stage of "institutionalized rules" to ensure the reliability of the system., Cette thèse étudie la coordination des équipes et la polycentricité en proposant une approche ératique d’une analyse institutionnelle de la coordination. En effet, la définition de la coordination n’est pas aisée même si le terme est utilisé quotidiennement dans différents domaines et tout particulièrement celui de la santé. La coordination s’appliquerait aujourd’hui aussi bien aux actions, qu’aux acteurs ou aux éléments d’une activité. Malone et Crowston (1994) relèvent que la coordination est tellement présente dans notre quotidien que nous ne la percevons principalement que lorsqu’elle est défaillante. Pour affiner la compréhension de la coordination étudiée à l’aide des théories des organisations et des théories des comportements organisationnels, de récentes contributions ont privilégié une analyse du caractère micro social, continu et situé de la coordination. Elles examinent les pratiques de coordination développées par les acteurs sur le terrain (par exemple, Faraj, Xiao 2006 ; Bechky, 2006; Kellogg et al., 2006; Jarzabkowski, et al., 2012; Harrison et Rouse, 2014; Schakel et al., 2016; Ben-Menahem et al., 2016; Wolbers et al., 2017 ; Bouty et Drucker-Godard, 2018). L’analyse de la coordination s’inscrirait ainsi dans l’examen des effets récursifs entre pratiques concrètes de coordination et influences institutionnelles. Pour autant, force est de constater que la littérature peine à démontrer ces influences réciproques. L’environnement institutionnel est complexe : de nombreux centres de décisions peuvent être identifiés et sont interdépendants (Ostrom V. et al, 1961). Pour investiguer ces environnements, OstromE (2005) proposent une conception polycentrique de la diversité institutionnelle qui permet de comprendre comment l’on peut mettre en lien l’organisation des moyens pour réaliser une action collective, coordonnée au niveau institutionnel aussi divers soit-il, et les pratiques des acteurs au sein d’arènes d’action. Cette thèse montre que l’approche pratique de l’analyse et développement institutionnel (ADI) proposée par Ostrom E. permet de combiner les différentes analyses de la coordination menées jusqu’à présent dans la littérature gestionnaire au sein d’un même modèle. A l’aide d’une recherche qualitative compréhensive de la coordination des équipes du secours d’urgence pré-hospitalier, nous proposons un cadre d’analyse de la coordination intégrant les différentes approches de la coordination développées en sciences de gestion. Nous détaillons ainsi un élément central du cadre ADI d’Ostrom E. : l’arène d’action qui est le lieu de pratiques de coordination. La prise en compte de la diversité institutionnelle en action amène à repenser l’équipe en méta-collectif. Il est une formation spécifique faite d’interrelations entre de multiples participants d’arènes d’action intriquées. La déclinaison du concept de polycentricité en gestion nous permet également de concevoir des systèmes où un rapport à une ressource est la base d’un système fait d’interrelations vigilantes et responsables. Cette thèse montre également l’importance de composer avec la diversité institutionnelle pour faire face à l’ensemble des situations possibles dans des contextes complexes comme ceux du secours d’urgence pré-hospitalier. Nous proposons de sortir de la logique d’unification comme seule possibilité d’efficience tant les systèmes multi-institutionnels sont flexibles, résilients et sûrs notamment grâce aux retours d’expériences formalisés ou informels qu’il faut encourager. Cependant, dans ces contextes polycentriques un système de règles robuste et adaptable doit être préservé. Le système peut s’adapter de lui-même par modification régulière des dispositions pour agir. L’attention doit alors se porter sur le passage de « règles en usages » au stade « règles institutionnalisées » pour assurer la fiabilité du système.

The issue of access to heamthcare is crucial in our modern society. One obvious effect of the augmentation of healthcare services demand is the increasing occupancy rates in hospitals. The main difference between the provision of care at the hospital and at home is as follows: the patient is at hospital and all the resources necessary for its treatment are in the same place, while in the care delivered at home, resources must be moved to the bedside. There are several challenges in order to achieve this change. In this thesis we address three important issues in the design of structures of home care. First, the location of structures minimizing logistics costs, where we develop three models with different features such as traveling costs of resources, changes in demand over time and evolution of freelance resources. These models allow us to provide robust location over time while ensuring maximum coverage and minimizing costs. The second issue is the choice of activities, epidemiological and spatial coverage, taking into account different types of activities and resources, permissions to serve some pathologies and coverage. Two models developed allow us to show the effects on the demand allocation and resources planning induced by changes in the costs of freelance professionals and authorization to serve some pathologies. The third problem is the dimensioning of resources with demand uncertainty (volume, epidemiological and geographical) and the proposed model takes into account the underlying problem of moving resources using an estimate of the routes performed.; La question de l'accès au soin est cruciale dans notre société moderne. Un effet évident de la demande accrue de services de santé est l'augmentation du taux d'occupation dans les hôpitaux. La principale différence entre la dispensation de soins à l'hôpital et au domicile est la suivante: le patient doit se déplacer et toutes les ressources nécessaires à son traitement se trouvent dans le même endroit, tandis que dans les soins délivrés au domicile, les ressources doivent être déplacées au chevet du patient. Il existe plusieurs défis afin de pouvoir réaliser ce changement. Dans cette thèse nous traitons trois problèmes importants dans la conception des structures de soins à domicile. D’abord, la localisation des structures en minimisant les coûts logistiques, où nous développons trois modèles incluant différentes caractéristiques comme du système de santé comme les coûts liés aux déplacements des ressources, la variation de la demande dans le temps et l’existence et évolution des ressource libérales. Ces modèles nous permettent de proposer des localisations robustes dans le temps tout en assurant une couverture maximale et en minimisant les coûts. La deuxième problématique consiste au choix des activités et couverture épidémiologique et spatiale en tenant compte différentes activités et types de ressources, les autorisations pour réaliser les pathologies et la couverture. Deux modèles développés nous ont permis montrer les effets sur l’affectation de la demande et le dimensionnement de ressources induits par changements dans les coûts des libéraux, salaires et d’autorisation de servir la demande. Le troisième problème et celui du dimensionnement de ressources avec incertitudes de demande (volume, épidémiologique et géographique) et le modèle proposé tient compte du problème sous-jacent de déplacement des ressources à l’aide d’une estimation de la tournée réalisée.

The issue of access to heamthcare is crucial in our modern society. One obvious effect of the augmentation of healthcare services demand is the increasing occupancy rates in hospitals. The main difference between the provision of care at the hospital and at home is as follows: the patient is at hospital and all the resources necessary for its treatment are in the same place, while in the care delivered at home, resources must be moved to the bedside. There are several challenges in order to achieve this change. In this thesis we address three important issues in the design of structures of home care. First, the location of structures minimizing logistics costs, where we develop three models with different features such as traveling costs of resources, changes in demand over time and evolution of freelance resources. These models allow us to provide robust location over time while ensuring maximum coverage and minimizing costs. The second issue is the choice of activities, epidemiological and spatial coverage, taking into account different types of activities and resources, permissions to serve some pathologies and coverage. Two models developed allow us to show the effects on the demand allocation and resources planning induced by changes in the costs of freelance professionals and authorization to serve some pathologies. The third problem is the dimensioning of resources with demand uncertainty (volume, epidemiological and geographical) and the proposed model takes into account the underlying problem of moving resources using an estimate of the routes performed., La question de l'accès au soin est cruciale dans notre société moderne. Un effet évident de la demande accrue de services de santé est l'augmentation du taux d'occupation dans les hôpitaux. La principale différence entre la dispensation de soins à l'hôpital et au domicile est la suivante: le patient doit se déplacer et toutes les ressources nécessaires à son traitement se trouvent dans le même endroit, tandis que dans les soins délivrés au domicile, les ressources doivent être déplacées au chevet du patient. Il existe plusieurs défis afin de pouvoir réaliser ce changement. Dans cette thèse nous traitons trois problèmes importants dans la conception des structures de soins à domicile. D’abord, la localisation des structures en minimisant les coûts logistiques, où nous développons trois modèles incluant différentes caractéristiques comme du système de santé comme les coûts liés aux déplacements des ressources, la variation de la demande dans le temps et l’existence et évolution des ressource libérales. Ces modèles nous permettent de proposer des localisations robustes dans le temps tout en assurant une couverture maximale et en minimisant les coûts. La deuxième problématique consiste au choix des activités et couverture épidémiologique et spatiale en tenant compte différentes activités et types de ressources, les autorisations pour réaliser les pathologies et la couverture. Deux modèles développés nous ont permis montrer les effets sur l’affectation de la demande et le dimensionnement de ressources induits par changements dans les coûts des libéraux, salaires et d’autorisation de servir la demande. Le troisième problème et celui du dimensionnement de ressources avec incertitudes de demande (volume, épidémiologique et géographique) et le modèle proposé tient compte du problème sous-jacent de déplacement des ressources à l’aide d’une estimation de la tournée réalisée.